Incidence, circonstances et conséquences des chutes chez les patients en rééducation après un premier accident vasculaire cérébral

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Article original

Incidence, circonstances et conséquences des chutes chez les patients en rééducation après un premier accident vasculaire cérébral Incidence, circumstances and consequences of falls in patients undergoing rehabilitation after a first stroke D. Pérennou a,b,*, A. El Fatimi b,c, M. Masmoudi b,d, C. Benaim b, M. Loigerot b, J.P. Didier a, J. Pélissier b a

Service de rééducation neurologique et Inserm ERM207, centre de médecine physique et réadaptation, CHU, 23, rue Gaffarel, 21079 Dijon cedex, France b Unité de rééducation neurologique, centre Hélio-Marin CHU, 30240 Le-Grau-du-Roi c Unité de médecine physique et de réadaptation, pavillon 43, CHU de IBN ROCHD ou Averroès, quartier des hôpitaux, Casablanca, Maroc d Département de médecine physique et de réadaptation, hôpital Habib-Bourguiba, Sfax, Tunisie Reçu le 4 août 2004 ; accepté le 18 octobre 2004

Résumé Objectif. – Préciser l’incidence, les circonstances et les conséquences des chutes chez les patients admis en rééducation dans les suites d’un premier accident vasculaire cérébral. Méthode. – Analyse prospective sur quatre ans de la fréquence et des circonstances des chutes dans un service de rééducation neurologique. Tenue d’un registre des chutes incluant le monitoring des chutes en secteur technique, en secteur hôtelier ainsi qu’en sortie au domicile. Critères d’inclusion : âge ≤ 75 ans, admission en rééducation moins de 45 jours après un premier accident vasculaire cérébral (AVC) dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne ou du tronc cérébral. Nous n’avons pas tenu compte des chutes syncopales ni des chutes survenant lors d’une crise comitiale. Résultats. – Sur les 217 patients admis consécutivement après un premier AVC et répondant aux critères d’inclusion, 34 avaient chuté au moins une fois (15,7 %) et dix avaient chuté deux fois (4,1 %). Rapportées à la durée de séjour, les 43 chutes recensées donnaient une incidence de 2,2 chutes pour 1000 journées de rééducation. La moitié des patients chutait dans les trois semaines qui suivaient leur admission. De très nombreuses chutes impliquaient un transfert autour du fauteuil roulant ou du lit chez un patient ayant des capacités posturales en condition d’exercice, mais non autonome. Une lésion traumatique était notée chez 13 patients, bénigne chez neuf patients, grave chez quatre patients (12 % des chuteurs, 1,8 % de tous les patients). Conclusion. – Cette étude permet de mieux situer l’importance du problème que représentent les chutes en rééducation après AVC. Elle permet d’alimenter la réflexion concernant les mesures à prendre pour une prévention. Nous suggérons une surveillance attentive des patients à risque les premières semaines qui suivent l’admission, surtout si ils sont capables d’effectuer les transferts en condition d’exercice mais ne sont pas encore autonomes. L’implication du fauteuil roulant et les facteurs intrinsèques de risque de chute mériteraient d’être analysés plus avant. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – To describe the incidence, circumstances, and consequences of falls in patients admitted in a rehabilitation ward after a stroke.

* Auteur correspondant. Service de Rééducation Neurologique, Centre de Rééducation-CHU 23, rue Gaffarel, 21034 Dijon, France. Adresse e-mail : [email protected] (D. Pérennou). 0168-6054/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annrmp.2004.10.003

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Methods. – Prospective monitoring of falls over four years in a neurological rehabilitation unit. Use of fall registry. Inclusion criteria: age < 75 years, admission < 45 days after stroke onset, single stroke of 1 cerebral hemisphere (nonlacunar) or of the brain stem. Only falls due to loss of balance were considered; falls caused by a seizure or syncope were not considered. Results. – Of 217 consecutive patients with the inclusion criteria, 34 had fallen at least once (15.7%) and 10 twice (4.1%). Fall incidence, defined as the number of falls per patient per day was 2.2 per thousand. Half of the patients fell the first three weeks after admission. Most falls involved getting to or from the wheelchair or the bed; 1 patient had recovered minimal postural abilities at the gym but was not independent. Traumatic lesions were noted in 13 patients: they were minor in nine and severe in four, including three fractures. Conclusion. – Falls due to loss of balance are a major problem in patients undergoing rehabilitation after a stroke. Getting to and from wheelchairs in the bedroom and bathroom by patients who are not allowed to do so play a key role in many falls. Prevention programs should consider this information. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Accident vasculaire cérébral ; Chute ; Contrôle postural ; PASS ; Fracture ; Rééducation ; Prévention Keywords: Stroke; Fall; Postural control; PASS; Rehabilitation; Prevention

Les chutes résultent de facteurs extrinsèques (liés à l’environnement) et de facteurs intrinsèques parmi lesquels les troubles posturaux et les troubles cognitifs. Les troubles posturaux et les troubles cognitifs sont au premier plan du tableau clinique de nombreuses affections neurologiques, en particulier des accidents vasculaires cérébraux [20,36]. En parallèle à l’évaluation du risque de chute chez les personnes âgées, l’évaluation du risque de chute des patients neurologiques est un sujet d’actualité. Depuis quelques années on assiste à une tendance à évaluer le risque de chute par pathologie, maladie de Parkinson [13], sclérose en plaque, et surtout accident vasculaire cérébral, probablement du fait des spécificités des cibles d’intervention à mettre en place et aussi sans doute de l’individualisation croissante des filières de soins par pathologie. Chez les patients qui ont fait un AVC, la survenue d’une chute apparaît au 4e rang des complications en termes de fréquence, après les troubles vésicosphinctériens, la dépression et la douleur [7,23]. Les études traitant de la chute chez les patients ayant fait un accident vasculaire cérébral sont soient des études de cohorte visant à estimer la prévalence, les circonstances, et les conséquences éventuelles des chutes, ainsi que les caractéristiques des chuteurs [8,11,14,23,26–28,31– 33], soit des études cas témoins visant à tester le lien entre telle ou telle caractéristique des patients ou pratique de soins et la survenue des chutes [5,6,9,10,17,22,24,25,30,34,35]. Les essais d’intervention visant à réduire le risque de chute sont plus rares [4]. Les questions relatives à la chute sont différemment abordées selon que le patient est hospitalisé en soins aigus [2,30], en rééducation [8,18,23,26–28,31,33] ou a regagné son domicile [8,11,14,32,35]. La période de rééducation en service spécialisé est particulière, d’une part parce ce qu’en plus des problèmes médicaux qu’elle peut poser, la chute d’un patient hospitalisé peut aussi poser des problèmes médicolégaux, d’autre part parce que s’il faut inciter le patient à progresser en terme d’autonomie, il faut aussi trouver un compromis entre la facilitation et la sécurité de cette progression. Nous avons particulièrement analysé la littérature concernant les chutes des patients hospitalisés pour rééducation dans les suites d’un AVC. La plupart des cohortes ont été étudiées de façon rétrospective avec des approches méthodologiques

très diverses (analyse de dossier, registre ou même questionnaire), les informations sur le type et la localisation de l’AVC n’étant le plus souvent pas données [8,26,28,31–33]. Ces études rétrospectives évaluent avec une grande incertitude entre 14 et 46 % le nombre de patients qui chutent alors qu’ils se trouvent en rééducation dans les suites d’un AVC (Tableau 1). Cette approche rétrospective trouve également ses limites dans l’analyse des circonstances et des conséquences de la chute. À ce jour seules trois études de cohorte ont analysé de façon prospective la survenue des chutes chez les patients en rééducation dans les suites d’un AVC [18,23,27] (Tableau 1). La prévalence des patients AVC chuteurs est proche de 40 % s’il s’agit de patients très âgés admis dans une unité de rééducation gériatrique [18]. Sinon elle est comprise entre 10 et 12 % [23,27]. Ces deux dernières études concernent tous les types d’AVC, de la lacune aux lésions multiples et récidivantes chez 10 % [23] à 20 % [27] des patients. D’autres points en limitent également la portée. L’étude de Roth et al [23,27] est une étude sur les complications de l’AVC, la chute ne représentant qu’une des 83 complications prédéfinies pour l’étude. Les circonstances et les conséquences de la chute n’y ont donc pas ou peu été analysées. Sze et al. [27] n’ont pas inclus les patients porteurs d’une sonde urinaire en expliquant que le port d’une sonde urinaire peut modifier le risque de chute, le majorer lors des transferts en cas d’accrochage de la sonde, ou bien au contraire le réduire puisque les patients ne vont pas aux toilettes pour uriner. Cette décision peut paraître surprenante si l’on sait que l’incontinence urinaire a été rapportée à plusieurs reprises comme étant un facteur prédictif indépendant de la chute chez les patients AVC hospitalisés [19,31]. La sévérité des déficits n’est pas précisée dans l’étude de Sze et al [27]. On peut aussi remarquer que parmi les trois études prospectives citées plus haut, seule celle réalisée en rééducation gériatrique [18] a analysé le type d’activité réalisée par le patient au moment de sa chute. Une meilleure définition du profil du patient AVC chuteur durant son séjour en rééducation devrait contribuer à optimiser le contrôle du risque de chute, et permettre de jeter les bases de futurs programmes de prévention. C’est pourquoi dès 1996 nous avons ouvert un registre des chutes dans l’unité de rééducation neurologique du Grau du Roi. Nous présen-

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Tableau 1 Prévalence, incidence, et conséquences des chutes après AVC rapportées dans la littérature Auteurs et revue

Caractéristiques de la Population

Études rétrospectives Stein et al n = 264, service de rééducation ˆ ge moyen 69 ans APMR 1995 A Pas de précision sur l’AVC Forster & Young n = 108, hospitalisation + domicile BMJ 1995 Patients âgés (60 à 89 ans) Interview structurée sur les chutes Pas de précision sur l’AVC Tutuarima et al Stroke 1997

Ugur et al JNNP 2000

Teasell APMR 2002 Études prospectives Nyberg et Gustafson Stroke 1995

Roth et al Stroke 2001

Sze et al APMR 2001

Jørgensen et al Stroke 2002

Lamb et al Stroke 2003

n = 720, étude multicentrique sur 1 an Analyse des dossiers médicaux et infirmiers ˆ ge médian 75 ans A AVC non défini pour 6 % des patients n = 293, domicile Questionnaire postal ˆ ge moyen 61 ans A Pas d’information sur le délai depuis l’AVC n = 238 patients, service de rééducation ˆ ge moyen 73 ans A 6 % de lésions multiples n = 161, service de rééducation gériatrique ˆ ge moyen 75,2 ans A Délai entre AVC et inclusion : 23 j 15 patients avaient un TC, une tumeur... n = 1029, service de rééducation Surveillance et monitoring des complications ˆ ge moyen 64 ans A Durée de séjour :28 ± 13,8 j 10 % de lésions cérébrales bilatérales N = 677, service de rééducation 72 % ont plus de 65 ans Durée de séjour : 32,9 jours Tout type d’AVC : lacune (2,5 %) et aussi récidive d’AVC (20 %) des patients n = 111, domicile AVC depuis 10 ans ˆ ge moyen 68 ans A Appariés à des contrôles et suivis 4 mois Pas d’information sur le type d’AVC n = 94, femmes à domicile Tps médian depuis le premier AVC : 4 ans De 1 à 10 AVC, MMS > 18 Questionnaire puis suivies pendant 1 an

Prévalence et incidence des chutes

Conséquences des chutes

268 chuteurs, 400 chutes

Lésion mineure : 18 % des chutes Fractures : 3 pt (1 % des chuteurs)

Chuteurs : 21 % avant l’AVC, 46 % durant l’hospitalisation 73 % pour 270 chutes dans les 6 mois après la sortie 104 chuteurs (14,4 %), 173 chutes Incidence chute : 8,9/1000 p/j

Lésion mineure : 35 % des patients Fracture : 4 patients (1 %des chutes)

Lésion : 25 % des chutes, Fracture : 3 pt (3 % des chuteurs)

44 % des patients ont chuté au moins une fois depuis l’AVC

Non précisé

88 chuteurs (37 %), 188 chutes

Lésion : 22 % des chutes Fracture : 1 pt (1 % des chuteurs)

62 chuteurs (39 %), 153 chutes Incidence chute : 15,9 pour 1000 pj

Lésion mineure : 24 % Fracture : 3 pt (4,8 % des chuteurs) Hématome cérébral :1 patient

La chute est la 4e complication en termes de fréquence 10,5 % ont chuté

Chute responsable de 4 % des mutations dans une autre unité Conséquences non détaillées

78 chuteurs (11,5 %), 82 chutes Incidence chute : 5,5 pour 1000 pj

Lésion mineure : 22 % des pt Fracture : 3 pt (4 % des chuteurs)

AVC : 25 chuteurs (23 %), 62 chutes Contrôles : 16 chuteurs (11 %), 24 chutes

Fracture : 2 pt (5 % des chuteurs)

45 chuteuses (48 %), 127 chutes

Lésion : 28 % des patientes

pj = patients jours (cf texte pour précision sur cet indice); pt = patient(s).

tons ici les premiers résultats du monitoring prospectif sur quatre ans des chutes chez les patients admis après un premier et unique AVC hémisphérique non lacunaire ou du tronc cérébral. 1. Matériel et Méthodes 1.1. Méthodologie générale et critères d’inclusion Un programme de monitoring prospectif des chutes survenant dans une unité de rééducation neurologique a été conduit pendant quatre ans du 1 janvier 1996 au 31 décembre 1999. Toutes les chutes survenues en secteur technique, en secteur

hôtelier ainsi qu’en sortie au domicile pour week-end thérapeutique étaient consignées sur un registre préétabli tenu par le cadre infirmier de l’unité (ML). Nous avons limité le traitement des données aux patients correspondants aux critères d’inclusion suivants : âge ≤ 75 ans, admission en rééducation moins de 45 jours après un premier AVC ischémique ou hémorragique dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) ou du tronc cérébral (TC). Les patients présentant des lésions lacunaires isolées ou en addition d’une lésion unique plus volumineuse n’ont pas été inclus dans cette étude. Les imageries cérébrales (IRM ou TDM) ont été analysées par un opérateur ne connaissant pas le statut des patients relativement à la chute (MM). Nous n’avons pas tenu compte des

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chutes syncopales ni des chutes survenant lors d’une crise comitiale. Nous avons défini la chute, comme tout contact involontaire et inopiné d’une partie du corps au sol en dehors des pieds.

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variable. Les comparaisons de moyennes ont été effectuées par des tests paramétriques. Les analyses de fréquence ont été effectuées par le test du v2. Les données sont exprimées sous la forme moyenne ± erreur standard.

1.2. Analyse des circonstances de chutes Afin de consigner les circonstances de la chute, tout recensement de chute conduisait à une interview structurée du patient lui même lorsque cela était possible (en l’absence aphasie), ainsi que du (de la) voisin(e) de chambre et/ou de la famille. Le responsable du registre des chutes (ML) organisait également une réunion du personnel soignant en charge du patient. Un rapport de chute était systématiquement effectué et une copie du certificat médical de constatation de lésion consignée dans le registre des chutes. L’évolution des lésions potentiellement graves étaient particulièrement surveillée, y compris lorsque le patient avait du être muté dans un autre service. Dans ce cas nous avons distingué la durée de séjour en rééducation de la durée totale d’hospitalisation (rééducation, autre service spécialisé, convalescence). 1.3. Analyse des capacités posturales des patients Les performances posturales du patient dans les jours précédent la chute étaient évaluées par le Postural Assessment Scale for Stroke ou PASS [1], et par l’analyse du statut d’autonomie motrice. Durant toute la durée de l’étude le PASS était réalisé de façon prospective chez tout patient toutes les trois semaines. Le PASS comprend 12 items de difficulté croissante qui évaluent la capacité à maintenir une position donnée et à en changer, en position allongée, assise et debout. Actuellement le PASS est un des meilleurs scores pour évaluer les capacités posturales des hémiplégiques dans les trois ou quatre mois qui suivent l’AVC [16]. Après une chute, le PASS était systématiquement réévalué. Dans les quelques cas où il n’était pas possible de réévaluer le patient après la chute (lésion) et où le PASS précédant la chute datait de plus de sept jours, nous avons inféré à partir du dernier PASS disponible et des progrès effectués par le patient les jours précédant la chute (interview du kinésithérapeute et du personnel soignant). En complément du PASS, l’autonomie motrice de chaque patient en rééducation était aussi évaluée à l’occasion des visites ou des réunions de service. Après synthèse du score au PASS, de l’avis du(des) kinésithérapeute(s), et de l’existence d’une anosodiaphorie, un statut d’autonomie était affecté à chaque patient pour les transferts (non autorisés sans aide, autorisés sous surveillance, autonome) et la marche (marche non autorisée sans aide, marche autorisée sous surveillance, marche autonome). Ce statut était révisé lors des visites hebdomadaires jusqu’à acquisition d’une autonomie motrice complète. Les capacités de marche étaient systématiquement analysées à la sortie par l’échelle de Lindmark et Hamrin [15]. 1.4. Statistiques Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel NCSS. Des statistiques descriptives ont été générées pour chaque

2. Résultats 2.1. Fréquence des chutes Parmi les 217 patients qui répondaient aux critères d’inclusion, 34 avaient chuté au moins une fois (15,7 %). La majorité des chuteurs n’avaient chuté qu’une seule fois (25 patients soit 11,5 %), neuf patients avait chuté deux fois (4,1 % des patients), personne n’avait chuté plus de deux fois. Rapportées à la durée de séjour, les 43 chutes comptabilisées donnaient une incidence des chutes de 2,2 chutes pour 1000 journées de rééducation pour hémiplégie vasculaire. Les chutes survenaient en moyenne 67,8 ± 8,3 jours après l’AVC, avec un minimum de huit jours et un maximum de 189 jours. L’histogramme de distribution des chutes relativement à la date de l’AVC (Fig. 1a) mettait en évidence une décroissance régulière du risque de chute avec le temps. L’histogramme de distribution des chutes relativement à l’admission dans le service de rééducation permettait d’affiner cette analyse en montrant que le risque de chute était particulièrement élevé les trois à quatre semaines suivant l’admission dans le service de rééducation (Fig. 1b). En effet neuf patients (26,5 % des chuteurs) avaient chuté dans la semaine qui avait suivi leur admission, et surtout un chuteur sur deux (17 patients) avait chuté dans les trois semaines qui avaient suivi son admission. 2.2. L’incapacité posturale des chuteurs Le score moyen au PASS les jours précédant la chute était 25,7 ± 1,4 sur 36. Le profil moyen d’un PASS à 26 est le suivant : impossibilité de maintenir l’appui monopodal, difficulté pour ramasser un objet à terre, quelques difficultés pour passer de la position assise à debout et réciproquement. De nombreux patients avaient un PASS assez élevé ce qui atteste de leur capacité à effectuer la plupart des transferts (Fig. 2). Trente et un chuteurs (91,2 %) avaient un PASS ≥ 20 au moment de la chute ce qui atteste de leur capacité à tenir debout. L’analyse de leur autonomie (Tableau 2) permet de nuancer ces résultats en montrant que la moitié des chuteurs n’étaient pas autorisés à se lever seul sans surveillance (passage assis-debout), et que la grande majorité n’avait pas récupéré une marche autonome (sans surveillance) au moment de la chute. Ces résultats signifient que si ces patients avaient des capacités posturales en situation d’exercice sous surveillance, ces capacités restaient limités en vie quotidienne. L’existence d’un comportement à risque (anosodiaphorie, désir de progresser rapidement...) faisaient que la plupart d’entre eux nécessitaient une surveillance voire une aide pour les transferts en vie quotidienne.

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Fig. 2. L’histogramme de distribution des capacités posturales (PASS) chez les chuteurs montre que la chute survient surtout chez des patients qui ont des capacités posturales compatibles avec la réalisation des transferts ou un début de déambulation.

Fig. 1. La Figure 1A représente l’histogramme de distribution des chutes relativement à la date de l’AVC (première chute en cas de multichuteurs). Le risque est maximal dans les cinq à six semaines qui suivent l’AVC, puis décroît progressivement. La Fig. 1B représente l’histogramme de distribution des chutes relativement à la date d’admission en rééducation (première chute en cas de multichuteurs). Le risque est maximal pendant le mois qui suit l’admission dans le service de rééducation.

2.3. Circonstances de survenue des chutes Presque toutes les chutes étaient survenues en secteur hôtelier (42/43 soit 97,7 %). Une chute sans gravité était survenue pendant une séance de rééducation après qu’un patient momentanément sans surveillance ait voulu se lever seul d’un plan de Bobath. L’analyse des circonstances de chute faisait ressortir que dans la majorité des cas, la chute était survenue lors d’une tentative de transfert sans aide ni surveillance (84 % des chutes). Elle impliquait très souvent un transfert autour du fauteuil roulant (58,1 % des chutes), et/ou du lit (27,9 %). Les chutes dans les toilettes–salle de bain (14 %) ou au cours de la marche (12 %) étaient moins fréquentes.

chevelu. La lésion était grave dès la première chute chez quatre patients ayant un AVC hémisphérique (9,3 % des chuteurs) : une fracture du col fémoral (pose d’une prothèse de hanche), une fracture de l’humérus (traitement orthopédique), une fracture du bassin (traitement fonctionnel) et un hématome compressif de cuisse chez un patient sous anticoagulant (exérèse chirurgicale). Une analyse de variance montrait que les durées totales d’hospitalisation (rééducation + autre service spécialisé ± convalescence) augmentaient avec la gravité de la chute {F(2,241) = 17,3 , p < 10-6}. Une analyse post hoc par les comparaisons multiples de Bonferroni montrait que l’hospitalisation était plus longue pour les patients ayant fait une chute grave (199,7 ± 26,3 jours) que pour ceux ayant fait une chute bénigne (124,9 ± 9,6 jours). Chez ces derniers l’hospitalisation étaient plus longue que chez les patients n’ayant pas chuté (82,4 ± 3,9 jours). 2.5. Comparaison chuteurs–non chuteurs Chuteurs et non chuteurs sont comparés dans le Tableau 3. Nous n’avons pas retrouvé de différence en ce qui concerne l’âge, le sexe, ou le côté de l’AVC. En revanche l’incapacité posturale des chuteurs à l’entrée dans le service de rééducation étaient significativement plus sévère que celle des non chuteurs. À la sortie, les capacités de marche des chuteurs et des non chuteurs étaient similaires, au prix d’une durée de séjour plus longue.

2.4. Conséquence des chutes

3. Discussion

Une lésion traumatique était notée chez 13 patients (30,2 % des chuteurs, 6 % des patients de l’étude). Elle était le plus souvent bénigne, sous forme d’ecchymose, d’hématome superficiel ou d’abrasion cutanée chez 9 patients (21 %). Une patiente avait du bénéficier de points de suture sur le cuir

3.1. Fréquence et prévalence des chutes pendant le séjour en rééducation Bien que tous les patients de notre étude présentaient une lésion unique, nous avons retrouvé une prévalence des chu-

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Tableau 2 Pourcentage de patients chuteurs qui étaient autonomes pour tenir assis, tenir debout, se lever ou marcher au moment de la chute Autonomie pour :

Station assise

Station debout

Acquise chez les chuteurs

82,6 %

57,1 %

Tableau 3 comparaison des chuteurs aux non-chuteurs

ˆ ge (ans) A Sex ratio Côté lésion (hémisphérique) PASS entrée (de 0 à 36) Marche sortie (de 0 à 6)

Chuteurs (n = 34) 62,2 ± 2 10F 34H 18D 15G 17,9 ± 1,9 4,3 ± 0,4

Passage assis-debout 45,7 %

Marche avec canne 31,4 %

Marche sans canne 11,4 %

3.2. Les circonstances de chute Non chuteurs (n = 183) 60 ± 0,8 44F 139H 75D 86G 23,4 ± 1,2 4,8 ± 0,2

p 0,27 0,44 0,4 0,02 0,16

teurs (15,7 %) légèrement supérieure (10–12 %) à celle retrouvée dans les deux études prospectives précédentes de patients d’âge comparable [23,27], et aussi à celle retrouvée dans l’étude rétrospective fondée sur le dépouillement des dossiers médicaux et infirmiers [31] (14,4 %). Ceci est sans doute en grande partie lié au fait que nous n’avons pas inclus les AVC de type lacunaire, dont la récupération est souvent rapide et de bonne qualité. Rapportées au nombre de journées d’hospitalisation, les 43 chutes comptabilisées dans notre étude donnaient une incidence de 2,2 pour 1000 journées–patients. Il s’agit de la plus faible incidence rapportée dans la littérature, celle-ci étant respectivement 5,5 et 15,9 pour mille dans les deux études prospectives de patients d’âge comparable [27] et de sujets plus âgés [18] pour lesquelles l’incidence de la chute avait été calculée. En accord avec Sze et al [27] et contrairement à ce qui est rapporté dans les études rétrospectives ou la seule étude prospective de sujets âgés, la majorité des patients ne chutent qu’une seule fois durant leur séjour en rééducation. Dans notre étude aucun patient n’avait chuté plus de deux fois. Des différences dans les critères d’inclusion permettent probablement d’expliquer les différences de prévalence de chuteurs itératifs entre les différentes séries de la littérature.(Tableau 1) . On sait en effet que l’existence d’une pathologie multilacunaire documentée [29] et/ou l’existence de lésions multiples [19] sont des facteurs majeurs de risque de chutes. Dans la mesure ou de nombreux patients qui ont chuté durant leur séjour en rééducation rechuteront à domicile [8], on peut penser que la non récidive de la chute pendant le séjour en rééducation est en grande partie le résultat d’une prévention active de la récidive chez les patients à haut risque, impliquant plus l’équipe de soins que le patient lui même ou son entourage. Les suivis de patients ayant regagné leur domicile montrent qu’à distance de l’AVC (un à dix ans), environ un patient sur deux chute au moins une fois chaque année [11,14], ce taux grimpant jusqu’à plus de 70 % de patients chuteurs dans les six mois qui suivent le retour à domicile pour les patients les plus âgés [8]. Le taux de récidive de la chute chez les patients AVC reste néanmoins inférieur à celui noté dans d’autres pathologies comme les syndromes parkinsoniens.

En accord avec la littérature nous avons mis en évidence une décroissance régulière du nombre de chutes avec le temps passé dans le service [18], le risque maximal se situant dans le premier mois lors des transferts en chambre [18,27,31]. Nous confirmons aussi que la majorité des chutes impliquent le fauteuil roulant [28,31]. Ce résultat suggère que l’apport de certaines modifications technologiques sur les fauteuils pourraient contribuer à diminuer le risque de chute. 3.3. Facteurs intrinsèques de risque de chute après AVC En accord avec la littérature [23,27,28,32], les chuteurs de notre étude étaient ceux dont les incapacités étaient les plus sévères. Il faut néanmoins remarquer que bien qu’ayant des capacités posturales moindre à l’entrée, les chuteurs récupéraient un niveau de marche comparable à celui des nonchuteurs à la sortie, au prix d’une durée de séjour plus longue. 3.4. Conséquences de la chute Il ressort de l’analyse combinée du Tableau 1 et de notre étude que 20 à 30 % des chutes entraînent une lésion, généralement mineure sous forme de contusion ou d’abrasion. La chute n’est responsable que de 2 % des transferts des patients AVC du service de rééducation vers un autre service en raison d’une complication [23]. La conséquence la plus grave de la chute est la fracture. Son incidence est difficile à comparer d’une étude à l’autre car diversement rapportée au nombre du chutes, de chuteurs, de patients inclus, ou encore de complications observées dans l’étude. Lorsque c’était possible, nous avons recalculé cette incidence à partir des données fournies par les auteurs dans leurs articles pour exprimer le taux de fracture par rapport aux nombre de patients chuteurs (Tableau 1) . Quel que soit le type de cohorte étudié (service de rééducation, domicile), 1 à 5 % des chutes de patients AVC entraînent une fracture (Tableau 1) . Nous avons trouvé un taux plus élevé puisque dans notre étude trois patients sur 34 chuteurs avaient présenté une fracture (8,8 %). Ce taux est néanmoins relativement peu élevé parce que les fractures résultent essentiellement d’une chute en position debout alors que la plupart des chutes chez les patients en rééducation pour AVC surviennent lors d’un transfert en chambre, le patient utilisant une main courante, son fauteuil, son lit, son lavabo ou une autre aide comme point d’appui pour amortir sa chute. Ce n’est pas toujours le cas à la sortie du service de rééducation. A contrario l’existence de groupes musculaires parétiques voire flasques protège insuffisamment le squelette en

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cas de chute. En cas d’hypomobilité séquellaire, la fragilité osseuse résultant de l’ostéoporose majore le risque de fracture en cas de chute. Cette perte osseuse peut être rapide. L’association de ces facteurs expliquent que dans l’année qui suit une hospitalisation pour AVC, le risque de présenter une fracture incluant une fracture du col fémoral est sept fois plus élevé que dans la population générale [12]. Ce risque considérable de fracture amène à discuter l’intérêt des traitements préventifs de l’ostéoporose après AVC [21]. Un patient de notre étude sous AVK avait développé un volumineux hématome des parties molles et des masses musculaires de cuisse dans les suites immédiates d’une chute. Cet hématome avait dû être évacué chirurgicalement. Dans la littérature il est rapporté un décès par hématome intracérébral causé par une chute chez un patient sous anticoagulant. La majoration du risque de saignement musculaire, viscéral ou cérébral chez les hémiplégiques qui ont chuté sous anticoagulant est une notion classique quoique non confirmée par une étude réalisée spécifiquement pour répondre à cette question [26]. 3.5. La prévention de la chute Le caractère prospectif de notre étude comme celle de Sze [27] induisait de facto une veille permanente et probablement une identification des patients à risque de chute et une bonne adéquation entre ce risque et les contraignantes mesures de prévention. Ces mesures comprenaient une explication du risque de chute et de ses conséquences au patient et à son entourage, le sanglage du patient à risque à son fauteuil par un système difficilement libérable par le patient lui même, l’interdiction clairement exprimée et écrite dans le dossier de se lever ou de marcher seul pour les patients considérés comme non autonomes. La fiche d’autonomie était mise à jour de façon hebdomadaire à l’occasion des visites, et le caractère transitoire des mesures prises expliqué au patient et à sa famille. L’existence de nombreuses mains courantes dans les couloirs et sanitaires du service permettaient de limiter le nombre de chutes lors de la marche ou lors des transferts dans les toilettes. Dans notre étude comme dans celle de Sze [27], ces mesures expliquaient le faible taux de multichuteurs. 3.6. Limites de notre étude Il est possible que la mise en place de l’étude elle même, qui impliquait l’ensemble du personnel soignant, ait contribué à sensibiliser l’équipe à la prévention du risque de chute après AVC, et par ce à diminuer l’incidence de la chute. Notre intérêt pour l’évaluation, l’analyse et la rééducation des troubles ainsi que l’expertise de notre équipe dans la prise en charge des patients hémiplégiques pourraient également avoir modulé l’incidence des chutes dans notre étude. Ceci expliquerait que nous ayons retrouvé la plus faible incidence des chutes après AVC de la littérature. Il faut néanmoins garder à l’esprit que nous n’avons pas inclus de patients âgés de plus de 75 ans, le grand âge étant un facteur indépendant de chute

[3]. Nous n’avons inclus les patients ayant fait une récidive d’AVC, ou ceux porteurs de lésions cérébrales multiples, la pathologie multilacunaire est une des principales causes de chutes chez les personnes âgées [29]. La prévalence des chuteurs, l’incidence et les conséquences des chutes que nous avons rapportées sont donc probablement inférieures à ce qui est observé dans les services de rééducation neurologique, et ce d’autant plus que n’avons pas retenu les chutes non liées à une perte d’équilibre.

4. Conclusion Cette résultats permettent de mieux situer l’importance du problème que représentent les chutes en rééducation après AVC. Ils permettent d’alimenter la réflexion concernant les mesures à prendre pour une prévention et tendre vers un taux minimal et peut être incompressible de chutes après AVC. Nous suggérons une surveillance attentive des patients à risque les premières semaines qui suivent l’admission, surtout si ils sont capables d’effectuer les transferts en condition d’exercice mais ne sont pas encore autonomes. L’implication du fauteuil roulant et l’analyse des facteurs de risque de chutes en cas de lésion hémisphérique mériteraient d’être analysées plus avant.

Références [1]

Benaim C, Pérennou DA, Villy J, Rousseaux M, Pélissier J. Validation of a standardized assessment of postural control in stroke patient: the PASS. Stroke 1999;30:1862–8. [2] Byers V, Arrington M, Finstuen K. Predictive risk factors associated with stroke patient falls in acute care settings. J Neurosci Nurs 1990; 22:147–54. [3] Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF. Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontol 1989;44:M112–M117. [4] Cheng PT, Wu SH, Liaw MY, Wong AM, Tang FT. Symmetrical body-weight distribution training in stroke patients and its effect on fall prevention. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1650–4. [5] Cheng PT, Liaw MY, Wong MK, Tang FT, Lee MY, Lin PS. The sit-to-stand movement in stroke patients and its correlation with falling. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1043–6. [6] Di Fabio RP, Greany JF, Emasithi A, Wyman JF. Eye-head coordination during postural perturbation as a predictor of falls in communitydwelling elderly women. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:942–51. [7] Dromerick A, Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation. Stroke 1994;25:358–61. [8] Forster A, Young J. Incidence and consequences of falls due to stroke: a systematic inquiry. BMJ 1995;311:83–6. [9] Hyndman D, Ashburn A. Stops walking when talking as a predictor of falls in people with stroke living in the community. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:994–7. [10] Hyndman D, Ashburn A, Stack E. Fall events among people with stroke living in the community: circumstances of falls and characteristics of fallers. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:165–70. [11] Jorgensen L, Engstad T, Jacobsen BK. Higher incidence of falls in long-term stroke survivors than in population controls: depressive symptoms predict falls after stroke. Stroke 2002;33:542–7.

D. Pérennou et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 48 (2005) 138–145 [12] Kanis J, Oden A, Johnell O. Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for stroke. Stroke 2001;32:702–6. [13] Kemoun G, Watelain E, Defebvre L, Guieu JD, Destee A. Postural strategies and falls in elderly and in parkinsonism. Ann Readapt Med Phys 2002;45:485–92. [14] Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falling in home-dwelling older women with stroke: the Women’s Health and Aging Study. Stroke 2003;34:494–501. [15] Lindmark B, Hamrin E. Evaluation of functional capacity after stroke as a basis for active intervention. Presentation of a modified chart for motor capacity assessment and its reliability. Scand J Rehabil Med 1988;20:103–9. [16] Mao HF, Hsueh IP, Tang PF, Sheu CF, Hsieh CL. Analysis and comparison of the psychometric properties of three balance measures for stroke patients. Stroke 2002;33:1022–7. [17] Mayo NE, Korner-Bitensky N, Kaizer F. Relationship between response time and falls among stroke patients undergoing physical rehabilitation. Int J Rehabil Res 1990;13:47–55. [18] Nyberg L, Gustafson Y. Patient falls in stroke rehabilitation. A challenge to rehabilitation strategies. Stroke 1995;26:838–42. [19] Nyberg L, Gustafson Y. Fall prediction index for patients in stroke rehabilitation. Stroke 1997;28:716–21. [20] Pérennou D, Pélissier J, Amblard B. La posture et le contrôle postural du patient cérébrolésé vasculaire : une revue de la littérature. Ann Réadaptation Méd Phys 1996;39:497–513. [21] Poole KE, Reeve J, Warburton EA. Falls, fractures, and osteoporosis after stroke: time to think about protection? Stroke 2002;33:1432–6. [22] Rapport LJ, Webster JS, Flemming KL, Lindberg JW, Godlewski MC, Brees JE, et al. Predictors of falls among right-hemisphere stroke patients in the rehabilitation setting. Arch Phys Med Rehabil 1993;74: 621–6. [23] Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, Heinemann AW, Semik P, Diaz S. Incidence of and risk factors for medical complications during stroke rehabilitation. Stroke 2001;32:523–9. [24] Sackley CM. Falls, sway, and symmetry of weight-bearing after stroke. Int Disabil Stud 1991;13:1–4.

145

[25] Stapleton T, Ashburn A, Stack E. A pilot study of attention deficits, balance control and falls in the subacute stage following stroke. Clin Rehabil 2001;15:437–44. [26] Stein J, Viramontes BE, Kerrigan DC. Fall-related injuries in anticoagulated stroke patients during inpatient rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:840–3. [27] Sze KH, Wong E, Leung HY, Woo J. Falls among Chinese stroke patients during rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1219– 25. [28] Teasell R, McRae M, Foley N, Bhardwaj A. The incidence and consequences of falls in stroke patients during inpatient rehabilitation: factors associated with high risk. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: 329–33. [29] Tell GS, Lefkowitz DS, Diehr P, Elster AD. Relationship between balance and abnormalities in cerebral magnetic resonance imaging in older adults. Arch Neurol 1998;55:73–9. [30] Tutuarima JA, de Haan RJ, Limburg M. Number of nursing staff and falls: a case-control study on falls by stroke patients in acute-care settings. J Adv Nurs 1993;18:1101–5. [31] Tutuarima JA, van der Meulen JH, de Haan RJ, van Straten A, Limburg M. Risk factors for falls of hospitalized stroke patients. Stroke 1997;28:297–301. [32] Ugur C, Gucuyener D, Uzuner N, Ozkan S, Ozdemir G. Characteristics of falling in patients with stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:649–51. [33] Vlahov D, Myers AH, al-Ibrahim MS. Epidemiology of falls among patients in a rehabilitation hospital. Arch Phys Med Rehabil 1990;71: 8–12. [34] Webster JS, Roades LA, Morrill B, Rapport LJ, Abadee PS, Sowa MV, et al. Rightward orienting bias, wheelchair maneuvering, and fall risk. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:924–8. [35] Yates JS, Lai SM, Duncan PW, Studenski S. Falls in communitydwelling stroke survivors: an accumulated impairments model. J Rehabil Res Dev 2002;39:385–94. [36] Yelnik AP. Balance rehabilitation on forceplate after stroke. Ann Readapt Med Phys 2004;47:177–8.