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Incident grave de la chaîne transfusionnelle : un signal sonore annuel
Posters / Transfusion Clinique et Biologique 21 (2014) 251–277 P-25
P-27
Chemin clinique et sécurité du processus transfusionnel
Une démarche préventive en transfusion : la visite de risque
P. Coulon ∗ , P. Doutrelant , M. Blondel Centre Oscar Lambret, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Coulon)
Introduction Le chemin clinique décrit le processus de prise en charge du patient pour une pathologie donnée ou une situation de dépendance comme la transfusion sanguine. Dans notre cas, cette méthode est utilisée pour sécuriser les différentes étapes du processus transfusionnel. Matériel et méthode Le chemin clinique est protocolisé, informatisé et renseigné à l’occasion chaque acte transfusionnel. En cas de sortie de chemin clinique, l’IDE réalise une transmission ciblée (Cible, données, action, résultats). Ces cibles prévalentes sont répertoriées et intégrées dans le dossier informatisé du patient. Résultats 2554 concentrés globulaires, 605 concentrés plaquettaires transfusés en 2013. 2 sorties de chemin clinique nécessitant la réalisation de 2 Fiches Effet Indésirable Receveur (FEIR) pour hyperthermie et réaction allergique. Conclusion Ce chemin clinique permet d’avoir une vision globale de la prise en charge complète de cet acte complexe et intègre tous les risques potentiels liés à la transfusion. C’est un outil de planification et de gestion anticipée des risques liés à l’acte transfusionnel et d’analyse des pratiques et des écarts. Il agit en parallèle du système de déclaration du réseau d’hémovigilance (rédaction de FEIR et de Fiche Incident grave (FIG)). Déclaration d’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de conflits d’intérêts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.051 P-26
Incident grave de la chaîne transfusionnelle : un signal sonore annuel
C. Fratti , M.C. Dubois , A. Sauvage , E. Signac , V. Moisset , S. Pujol ∗ , I. Roger , M. Puntous , P. Fialon CHU, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Pujol) La recrudescence et l’analyse a posteriori d’évènements sentinelles relatives à la transfusion a alerté l’Unité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance sur de possibles vulnérabilités dans un service de soins. Pour permettre une vision exhaustive, une Visite de Risque a été proposée à l’équipe. Cette méthode favorise la communication entre professionnels, facilite la recherche de solutions pragmatiques et accroît la culture du risque. L’objectif principal est de prévenir les risques transfusionnels relatifs aux situations dangereuses identifiées. Les objectifs secondaires sont d’évaluer les risques de défaillance dans l’organisation de l’activité et des pratiques, de déterminer la possibilité de survenue de situations à risque, de vérifier le niveau de conformité des pratiques, de dresser l’inventaire et l’analyse des sources d’information, et, de rechercher les barrières de sécurité existantes ou à activer. La méthodologie retenue comprend : l’observation du « parcours patient », des entretiens avec les professionnels, la rédaction d’un rapport de synthèse, la restitution de l’analyse et la recherche de pistes d’amélioration. Huit fiches de recueil sont rédigées pour la séquence observationnelle, 3 pour celle des entretiens. La semaine de visite a été prolongée pour réaliser des observations concernant 6 parcours transfusionnels et 7 entretiens. Les éléments recueillis concernent l’ensemble des étapes du processus transfusionnel. Les défaillances observées sont relatives aux pratiques paramédicales mais aussi médicales dans le domaine de l’information, de la prescription et de l’organisation. La présence de l’observateur permet un échange direct avec les professionnels, une réponse immédiate à leurs questions et un apport d’informations à l’ensemble de l’équipe. Ce type de démarche devrait être proposé prochainement à d’autres services du CHU de Bordeaux.
E. Ducher ∗ , B. Le Corvaisier CHU, Clermont-Ferrant, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Ducher)
Déclaration d’intérêts
Introduction L’incident potentiellement grave de la chaîne transfusionnelle présenté illustre la cascade toxique d’événements ayant conduit au stockage de 4 PFC de groupe A issus du dépôt relais (DR) dans le congélateur d’un dépôt d’urgence vitale (DUV). L’élément déclencheur est un signal sonore de rappel de tâche dont l’originalité est d’être annuelle. L’analyse montrera les défaillances/glissements de procédures associés ainsi que les zones de faiblesses du fonctionnement actuel. Rappel Le DR est dédié aux greffes hépatiques et ne fonctionne que pendant ce temps. Le fonctionnement (mise en stock, délivrance et retour des PSL) est assuré par les IADE d’astreinte de greffes, spécifiquement formés : formation initiale et récurrence tous les 3 ans. Observation Lors d’un week-end prolongé, une greffe hépatique débute à 19 h 15 et se termine le lendemain à 6 heures. 4 PFC n’ont pas été utilisés et devaient être retournés immédiatement à l’EFS (procédure). Par méconnaissance, l’IADE qui n’a pas participé à une greffe depuis 2 ans diffère le retour au lendemain en raison du délai d’attente du transporteur (1 h) et pour ne pas laisser cette tâche à un collègue non-habilité. À 16 h une IADE de SSPI perc¸oit un signal sonore provenant du local du DR : il est émis par le congélateur et correspond à un rappel de tâche (annuel) pour le nettoyage de l’appareil. Démunie, l’agent contacte une collègue en charge du DUV pour obtenir un conseil sur la gestion des PFC et de l’alarme et prévient le technicien de garde. Les 4 PFC A sont alors transférés dans le congélateur du DUV (non-respect de la procédure). Ce jour-là le DUV ne sera pas utilisé. Conclusion Un exemple d’effet papillon. L’analyse identifiera notamment la maîtrise insuffisante de certaines procédures de par la pratique occasionnelle des intervenants (axe d’amélioration). Le défaut d’information/communication est également pointé puisque seuls 2 techniciens connaissaient l’origine de l’alarme.
Sur-prélèvement des donneurs en sang total : point sur les données nationales 2013 et réflexions en cours
Déclaration d’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de conflits d’intérêts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.052
259
Les auteurs n’ont pas transmis de conflits d’intérêts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.053 P-28
I. Sandid ∗ , E. Pouchol , N. Ounnoughene , K. Boudjedir , R. Adda , L. Aoustin , J.C. Haag , I. Pons , N. Bernard , O. Palluy , P. Megessier , A. Allalou , A.C. Sailly , D. Labbe , N. Ferry ANSM, Saint-Denis, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Sandid) Les sur-prélèvements sont des accidents ou erreurs, pouvant entraîner des effets indésirables graves donneurs (EIGD). Ils sont déclarés essentiellement en fiche d’incident grave (FIG). Ce travail expose les premiers constats issus des 364 FIG déclarées en 2013. Ces FIG se répartissent en 4 catégories : – FIG concernant un volume prélevé compris entre 500 et 525 mL. Cette catégorie représente 3 % des FIG concernées. Elles concernent en grande majorité les donneuses qui subissent une double qualification de sur-prélèvement (volume > 500 mL et > 13 % du VST) ; – FIG concernant un volume prélevé compris entre 525 et 550 mL. Cette catégorie représente 3 % des FIG concernées. Elles concernent en grande majorité les donneurs. Les donneuses subissent néanmoins une double qualification de sur-prélèvement (volume > 525 mL et > 13 % du VST) ; – FIG concernant un volume prélevé > 550 mL (551–674). Cette catégorie représente 56 % des FIG concernées. Elles concernent en grande majorité les donneurs ; – FIG concernant un volume prélevé > 13 % du VST (420–500 mL). Cette catégorie représente 38 % des FIG concernées. Elles concernent presque exclusivement les donneuses déclarant peser entre 50 et 55 kg. 14 EID (3 donneurs et 11 donneuses), dont 4 graves, ont été associés aux FIG des 4 catégories ci-dessus. Les facteurs contributifs patents identifiés :
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Chemin clinique et sécurité du processus transfusionnel
Une démarche préventive en transfusion : la visite de risque
P. Coulon ∗ , P. Doutrelant , M. Blondel Centre Oscar Lambret, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Coulon)
Introduction Le chemin clinique décrit le processus de prise en charge du patient pour une pathologie donnée ou une situation de dépendance comme la transfusion sanguine. Dans notre cas, cette méthode est utilisée pour sécuriser les différentes étapes du processus transfusionnel. Matériel et méthode Le chemin clinique est protocolisé, informatisé et renseigné à l’occasion chaque acte transfusionnel. En cas de sortie de chemin clinique, l’IDE réalise une transmission ciblée (Cible, données, action, résultats). Ces cibles prévalentes sont répertoriées et intégrées dans le dossier informatisé du patient. Résultats 2554 concentrés globulaires, 605 concentrés plaquettaires transfusés en 2013. 2 sorties de chemin clinique nécessitant la réalisation de 2 Fiches Effet Indésirable Receveur (FEIR) pour hyperthermie et réaction allergique. Conclusion Ce chemin clinique permet d’avoir une vision globale de la prise en charge complète de cet acte complexe et intègre tous les risques potentiels liés à la transfusion. C’est un outil de planification et de gestion anticipée des risques liés à l’acte transfusionnel et d’analyse des pratiques et des écarts. Il agit en parallèle du système de déclaration du réseau d’hémovigilance (rédaction de FEIR et de Fiche Incident grave (FIG)). Déclaration d’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de conflits d’intérêts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.051 P-26
Incident grave de la chaîne transfusionnelle : un signal sonore annuel
C. Fratti , M.C. Dubois , A. Sauvage , E. Signac , V. Moisset , S. Pujol ∗ , I. Roger , M. Puntous , P. Fialon CHU, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Pujol) La recrudescence et l’analyse a posteriori d’évènements sentinelles relatives à la transfusion a alerté l’Unité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance sur de possibles vulnérabilités dans un service de soins. Pour permettre une vision exhaustive, une Visite de Risque a été proposée à l’équipe. Cette méthode favorise la communication entre professionnels, facilite la recherche de solutions pragmatiques et accroît la culture du risque. L’objectif principal est de prévenir les risques transfusionnels relatifs aux situations dangereuses identifiées. Les objectifs secondaires sont d’évaluer les risques de défaillance dans l’organisation de l’activité et des pratiques, de déterminer la possibilité de survenue de situations à risque, de vérifier le niveau de conformité des pratiques, de dresser l’inventaire et l’analyse des sources d’information, et, de rechercher les barrières de sécurité existantes ou à activer. La méthodologie retenue comprend : l’observation du « parcours patient », des entretiens avec les professionnels, la rédaction d’un rapport de synthèse, la restitution de l’analyse et la recherche de pistes d’amélioration. Huit fiches de recueil sont rédigées pour la séquence observationnelle, 3 pour celle des entretiens. La semaine de visite a été prolongée pour réaliser des observations concernant 6 parcours transfusionnels et 7 entretiens. Les éléments recueillis concernent l’ensemble des étapes du processus transfusionnel. Les défaillances observées sont relatives aux pratiques paramédicales mais aussi médicales dans le domaine de l’information, de la prescription et de l’organisation. La présence de l’observateur permet un échange direct avec les professionnels, une réponse immédiate à leurs questions et un apport d’informations à l’ensemble de l’équipe. Ce type de démarche devrait être proposé prochainement à d’autres services du CHU de Bordeaux.
E. Ducher ∗ , B. Le Corvaisier CHU, Clermont-Ferrant, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Ducher)
Déclaration d’intérêts
Introduction L’incident potentiellement grave de la chaîne transfusionnelle présenté illustre la cascade toxique d’événements ayant conduit au stockage de 4 PFC de groupe A issus du dépôt relais (DR) dans le congélateur d’un dépôt d’urgence vitale (DUV). L’élément déclencheur est un signal sonore de rappel de tâche dont l’originalité est d’être annuelle. L’analyse montrera les défaillances/glissements de procédures associés ainsi que les zones de faiblesses du fonctionnement actuel. Rappel Le DR est dédié aux greffes hépatiques et ne fonctionne que pendant ce temps. Le fonctionnement (mise en stock, délivrance et retour des PSL) est assuré par les IADE d’astreinte de greffes, spécifiquement formés : formation initiale et récurrence tous les 3 ans. Observation Lors d’un week-end prolongé, une greffe hépatique débute à 19 h 15 et se termine le lendemain à 6 heures. 4 PFC n’ont pas été utilisés et devaient être retournés immédiatement à l’EFS (procédure). Par méconnaissance, l’IADE qui n’a pas participé à une greffe depuis 2 ans diffère le retour au lendemain en raison du délai d’attente du transporteur (1 h) et pour ne pas laisser cette tâche à un collègue non-habilité. À 16 h une IADE de SSPI perc¸oit un signal sonore provenant du local du DR : il est émis par le congélateur et correspond à un rappel de tâche (annuel) pour le nettoyage de l’appareil. Démunie, l’agent contacte une collègue en charge du DUV pour obtenir un conseil sur la gestion des PFC et de l’alarme et prévient le technicien de garde. Les 4 PFC A sont alors transférés dans le congélateur du DUV (non-respect de la procédure). Ce jour-là le DUV ne sera pas utilisé. Conclusion Un exemple d’effet papillon. L’analyse identifiera notamment la maîtrise insuffisante de certaines procédures de par la pratique occasionnelle des intervenants (axe d’amélioration). Le défaut d’information/communication est également pointé puisque seuls 2 techniciens connaissaient l’origine de l’alarme.
Sur-prélèvement des donneurs en sang total : point sur les données nationales 2013 et réflexions en cours
Déclaration d’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de conflits d’intérêts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.052
259
Les auteurs n’ont pas transmis de conflits d’intérêts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.053 P-28
I. Sandid ∗ , E. Pouchol , N. Ounnoughene , K. Boudjedir , R. Adda , L. Aoustin , J.C. Haag , I. Pons , N. Bernard , O. Palluy , P. Megessier , A. Allalou , A.C. Sailly , D. Labbe , N. Ferry ANSM, Saint-Denis, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Sandid) Les sur-prélèvements sont des accidents ou erreurs, pouvant entraîner des effets indésirables graves donneurs (EIGD). Ils sont déclarés essentiellement en fiche d’incident grave (FIG). Ce travail expose les premiers constats issus des 364 FIG déclarées en 2013. Ces FIG se répartissent en 4 catégories : – FIG concernant un volume prélevé compris entre 500 et 525 mL. Cette catégorie représente 3 % des FIG concernées. Elles concernent en grande majorité les donneuses qui subissent une double qualification de sur-prélèvement (volume > 500 mL et > 13 % du VST) ; – FIG concernant un volume prélevé compris entre 525 et 550 mL. Cette catégorie représente 3 % des FIG concernées. Elles concernent en grande majorité les donneurs. Les donneuses subissent néanmoins une double qualification de sur-prélèvement (volume > 525 mL et > 13 % du VST) ; – FIG concernant un volume prélevé > 550 mL (551–674). Cette catégorie représente 56 % des FIG concernées. Elles concernent en grande majorité les donneurs ; – FIG concernant un volume prélevé > 13 % du VST (420–500 mL). Cette catégorie représente 38 % des FIG concernées. Elles concernent presque exclusivement les donneuses déclarant peser entre 50 et 55 kg. 14 EID (3 donneurs et 11 donneuses), dont 4 graves, ont été associés aux FIG des 4 catégories ci-dessus. Les facteurs contributifs patents identifiés :