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Indicaciones de la punción pulmonar transparietal y transbronquial
INDICACIONES DE LA PUNCIÓN PULMONAR TRANSPARIETAL Y TRANSBRONQUIAL P.M. Ansola Zubiaurre, L. Cancelo Díaz y M. Temprano Gogenola Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Vizcaya.
Punción pulmonar transparietal La punción pulmonar transparietal (PPT)1 se usó por primera vez en 1883 por Leyden en el diagnóstico de neumonías, y 3 años más tarde por Menetrier en el diagnóstico del cáncer de pulmón. Pero no fue hasta los años 60 cuando su uso se generalizó mejorando los resultados con los avances en el diagnóstico citohistológico y en las técnicas de control radiológico.
Tipos de aguja de punción Se puede realizar con dos tipos diferentes de aguja:
la lesión. Pero a veces es difícil visualizar lesiones pequeñas, no siendo posible detectar bullas o estructuras vasculares en el trayecto de la punción y no es recomendable su uso en lesiones centrales. Tomografía axial computarizada Es la más usada en la actualidad. Es muy útil en la biopsia de lesiones centrales distinguiéndolas de estructuras vasculares. No permite ver imágenes en tiempo real excepto con algunos equipos modernos de tomografía axial computarizada (TAC) fluoroscópica. Ecografía Como ventajas presenta la ausencia de radiación, la visión de imágenes en tiempo real y que los aparatos son portátiles. Pero a veces la ventana acústica es deficiente para lesiones profundas. Se suele usar en lesiones de pared o periféricas y en mediastino anterior.
Técnica de control radiológico
La PPT es en general una técnica bien tolerada. En la tabla 1 mostramos las complicaciones más frecuentes. Se puede realizar en la mayoría de los pacientes es-
Fluoroscopia Fue la primera en utilizarse. Como ventajas tiene su bajo coste, su gran disponibilidad y que nos permite ver imágenes en tiempo real y el avance de la aguja hacia
Aunque el uso más habitual de la PPT es el estudio del nódulo pulmonar sus indicaciones se han ampliado en los últimos años (tabla 3):
En general se trata de lesiones neoplásicas y puede ser un primario pulmonar o metástasis de otro origen. La sensibilidad para el diagnóstico de malignidad está entre el 85%-95% en la mayoría de las series, con una especificidad mayor del 95%. Los factores que influyen en la rentabilidad de la PPT son: el tamaño del nódulo TABLA 2 Contraindicaciones de la punción pulmonar transparietal
Complicaciones. Contraindicaciones
Pacientes que no puedan cooperar en la técnica Alteraciones de la coagulación no corregibles Neumonectomía previa contralateral Bullas Estructuras vasculares en el trayecto a la lesión
TABLA 1 Complicaciones de la punción pulmonar transparietal Neumotórax Drenaje pleural Sangrado Reacciones vagales Muerte
Medicine 2002; 8(79):4263-4264
Indicaciones
Estudio del nódulo pulmonar solitario o múltiple
1. Agujas de corte, generalmente de mayor tamaño (16 a 22 gauges [ga]), aunque se tiende a utilizar de tamaño inferior a 19 ga. Se obtiene muestra para diagnóstico histológico con mayor rentabilidad en lesiones benignas o en tumores no epiteliales (linfoma) . 2. Agujas aspirativas, de menor tamaño (2225ga), útiles en el diagnóstico de lesiones infecciosas y en tumores epiteliales.
La elección de la técnica de control radiológico dependerá de la disponibilidad y de la experiencia del personal que la realice, pero existen diferencias entre las tres fundamentales:
tando contraindicada en pacientes no cooperadores, con alteraciones de la coagulación, con neumonectomía contralateral o bullas y si presentan estructuras vasculares en el trayecto de la punción (tabla 2).
Diseminación tumoral
20% (0%-61%) 7% (0%-17%)
TABLA 3 Indicaciones de la punción pulmonar transparietal Estudio del nódulo pulmonar solitario o múltiple
5%
Estudio de lesiones pleurales focales o difusas
<1%
Estudio de masas o adenopatías mediastínicas
0,02% 0,012%
Estudio microbiológico de neumonías en pacientes inmunocomprometidos o con mala respuesta a antibioterapia inicial
4263
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI)
(71% en nódulos menores de 2 cm. contra 94%-97% en mayores), su localización (87% en centrales y 96% en periféricos) o el número de pases en la punción (87% con un pase contra 97% con tres pases)2. También en algún trabajo se ha estudiado la influencia de la presencia in situ del citólogo en la punción, mejorando el rendimiento con su presencia (98% contra 90%)3.
TABLA 4 Diferencias fundamentales de la punción pulmonar transparietal y de la punción transbronquial Punción pulmonar transparietal
Punción transbronquial Características
Agujas aspirativas y de corte
Agujas aspirativas (fundamentalmente)
Control radiológico: tomografía computarizada, ecografía, fluoroscopia
Control fluoroscópico (se puede obviar en punción de adenopatías)
Complicaciones más frecuentes: neumotórax 20%, hemoptisis 5%
Complicaciones escasas (< 1%): neumotórax, hemoptisis Indicaciones fundamentales
Diagnóstico de lesiones pleurales focales o difusas
Nódulos periféricos
Nódulos centrales
Neumonías
Estadiaje N del carcinoma pulmonar
Suele tratarse de lesiones metastásicas. La sensibilidad oscila entre el 70%-81% con agujas de corte para muestra histológica.
Lesiones pleurales
Lesiones peribronquiales
Descripción básica de la técnica Diagnóstico de masas mediastínicas o adenopatías Se usa en el estadiaje ganglionar N de carcinomas (pulmón principalmente) con una sensibilidad en torno al 90% en varias series y en el estudio de las masas mediastínicas, linfoma o timoma habitualmente, con una sensibilidad en torno al 80%, cifra que baja más en las punciones con muestra citológica. Estudio microbiológico de neumonías Se realiza generalmente sin control fluoroscópico y con mínimas complicaciones. Su uso se reserva para casos de pacientes inmunocomprometidos o con mala evolución tras el tratamiento. La sensibilidad está en torno al 50% (35%-90%), siendo el uso de antibioterapia previa el factor que más disminuye su rentabilidad. La especificidad es mayor del 95% con algún caso de falso positivo por contaminación cutánea.
Punción pulmonar transbronquial La punción transbronquial (PTB)4 es una técnica broncoscópica que fue usada por primera vez por un médico argentino, Schiepatti, quien en 1949 publicó sus resultados sobre la punción de adenopatías infracarinales a través del broncoscopio rígido. Y aunque su uso se ha extendido en los últimos 20 años con el desarrollo de la fibrobroncoscopia flexible, sigue siendo poco utilizada como se demostró en una encuesta americana donde sólo el 11,8% de los neumólogos la practicaban. 4264
Para realizarla se utilizan habitualmente agujas metálicas o de plástico de calibre entre 19 y 23 ga que permiten obtener muestras citológicas, aunque también existen agujas de 18-19 ga para obtención de muestras histológicas de más complicado manejo y más útiles en el diagnóstico de linfomas o patología benigna. Se puede realizar sin control radiológico en el estudio de adenopatías, basados en los hallazgos previos de la TAC y en el conocimiento de unos puntos estándar de punción. Pero para el examen de nódulos periféricos se necesita control fluoroscópico o por TAC y en algún estudio también se ha utilizado la ecografía endoscópica. En general es una técnica segura habiéndose descrito e s c a s a s complicaciones (menores del 1%) como neumotórax, neumomediastino, hemoptisis leves o bacteriemias transitorias.
Tumores peribronquiales o con infiltración submucosa Se obtiene una rentabilidad en torno al 70%, mayor que con otras técnicas broncoscópicas. Nódulos pulmonares Se necesita control radiológico y su rentabilidad es menor que la de la PPT, estando entre el 33%-58% para nódulos menores de 2 cm y entre 76%-83% para nódulos mayores de 2 cm. También en la última década se ha desarrollado por parte de los endoscopistas digestivos la punción mediastínica transesofágica con control ecográfico 5 con mínimas complicaciones y buenos resultados en el estadiaje N del cáncer de pulmón (sensibilidad 96% y especificidad 100%) y en el estudio de masas mediastínicas posteriores. En la tabla 4 se exponen las diferencias fundamentales de la PPT y de la PTB.
Indicaciones Las indicaciones de la PTB son: Diagnóstico de adenopatías mediastínicas (2R,2L,4R,4L,7) o masas mediastínicas Habitualmente es para el estadiaje ganglionar N del cáncer de pulmón con una sensibilidad en torno al 55%-60% y una especificidad del 90% (se han descrito falsos positivos por punción de zonas de árbol bronquial con infiltración submucosa). También en ocasiones ha sido útil para el diagnóstico de patología benigna (sarcoidosis, infecciones). Para el diagnóstico de tumores mediastínicos se prefieren muestras histológicas de mayor tamaño.
BIBLIOGRAFÍA 1. Klein JS, Zarka MA. Transthoracic needle biopsy. Radiol Clin North Am. 2000;38(2):235-66. 2. De Gregorio MA, Alfonso ER, Villavieja JL, Torres J, Pina JI, Abós MD, et al. Transthoracic aspiration biopsy of pulmonary and mediastinal lesions. Eur J Radiol 1991;12(2): 98-103. 3. Santambrogio L, Nosotti M, Bellaviti N, Pavoni G, Radice F, Caputo V. CT-guided fine-needle aspiration cytology of solitary pulmonary nodules. A prospective randomized study of inmediate cytologic evaluation. Chest1997;112: 423-5. 4. Disdier C, Rodriguez de Castro F. Punción transbronquial aspirativa. Arch Bronconeumol 2000 Nov; 36(10): 580-93. 5. Wiersema MJ, Vázquez-Sequeiros E, Wiersema LM. Evaluation of mediastinal lymphadenopathy with endoscopic US-guided fine needle aspiration. Radiology 2001; 219:252-7.
Punción pulmonar transparietal La punción pulmonar transparietal (PPT)1 se usó por primera vez en 1883 por Leyden en el diagnóstico de neumonías, y 3 años más tarde por Menetrier en el diagnóstico del cáncer de pulmón. Pero no fue hasta los años 60 cuando su uso se generalizó mejorando los resultados con los avances en el diagnóstico citohistológico y en las técnicas de control radiológico.
Tipos de aguja de punción Se puede realizar con dos tipos diferentes de aguja:
la lesión. Pero a veces es difícil visualizar lesiones pequeñas, no siendo posible detectar bullas o estructuras vasculares en el trayecto de la punción y no es recomendable su uso en lesiones centrales. Tomografía axial computarizada Es la más usada en la actualidad. Es muy útil en la biopsia de lesiones centrales distinguiéndolas de estructuras vasculares. No permite ver imágenes en tiempo real excepto con algunos equipos modernos de tomografía axial computarizada (TAC) fluoroscópica. Ecografía Como ventajas presenta la ausencia de radiación, la visión de imágenes en tiempo real y que los aparatos son portátiles. Pero a veces la ventana acústica es deficiente para lesiones profundas. Se suele usar en lesiones de pared o periféricas y en mediastino anterior.
Técnica de control radiológico
La PPT es en general una técnica bien tolerada. En la tabla 1 mostramos las complicaciones más frecuentes. Se puede realizar en la mayoría de los pacientes es-
Fluoroscopia Fue la primera en utilizarse. Como ventajas tiene su bajo coste, su gran disponibilidad y que nos permite ver imágenes en tiempo real y el avance de la aguja hacia
Aunque el uso más habitual de la PPT es el estudio del nódulo pulmonar sus indicaciones se han ampliado en los últimos años (tabla 3):
En general se trata de lesiones neoplásicas y puede ser un primario pulmonar o metástasis de otro origen. La sensibilidad para el diagnóstico de malignidad está entre el 85%-95% en la mayoría de las series, con una especificidad mayor del 95%. Los factores que influyen en la rentabilidad de la PPT son: el tamaño del nódulo TABLA 2 Contraindicaciones de la punción pulmonar transparietal
Complicaciones. Contraindicaciones
Pacientes que no puedan cooperar en la técnica Alteraciones de la coagulación no corregibles Neumonectomía previa contralateral Bullas Estructuras vasculares en el trayecto a la lesión
TABLA 1 Complicaciones de la punción pulmonar transparietal Neumotórax Drenaje pleural Sangrado Reacciones vagales Muerte
Medicine 2002; 8(79):4263-4264
Indicaciones
Estudio del nódulo pulmonar solitario o múltiple
1. Agujas de corte, generalmente de mayor tamaño (16 a 22 gauges [ga]), aunque se tiende a utilizar de tamaño inferior a 19 ga. Se obtiene muestra para diagnóstico histológico con mayor rentabilidad en lesiones benignas o en tumores no epiteliales (linfoma) . 2. Agujas aspirativas, de menor tamaño (2225ga), útiles en el diagnóstico de lesiones infecciosas y en tumores epiteliales.
La elección de la técnica de control radiológico dependerá de la disponibilidad y de la experiencia del personal que la realice, pero existen diferencias entre las tres fundamentales:
tando contraindicada en pacientes no cooperadores, con alteraciones de la coagulación, con neumonectomía contralateral o bullas y si presentan estructuras vasculares en el trayecto de la punción (tabla 2).
Diseminación tumoral
20% (0%-61%) 7% (0%-17%)
TABLA 3 Indicaciones de la punción pulmonar transparietal Estudio del nódulo pulmonar solitario o múltiple
5%
Estudio de lesiones pleurales focales o difusas
<1%
Estudio de masas o adenopatías mediastínicas
0,02% 0,012%
Estudio microbiológico de neumonías en pacientes inmunocomprometidos o con mala respuesta a antibioterapia inicial
4263
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI)
(71% en nódulos menores de 2 cm. contra 94%-97% en mayores), su localización (87% en centrales y 96% en periféricos) o el número de pases en la punción (87% con un pase contra 97% con tres pases)2. También en algún trabajo se ha estudiado la influencia de la presencia in situ del citólogo en la punción, mejorando el rendimiento con su presencia (98% contra 90%)3.
TABLA 4 Diferencias fundamentales de la punción pulmonar transparietal y de la punción transbronquial Punción pulmonar transparietal
Punción transbronquial Características
Agujas aspirativas y de corte
Agujas aspirativas (fundamentalmente)
Control radiológico: tomografía computarizada, ecografía, fluoroscopia
Control fluoroscópico (se puede obviar en punción de adenopatías)
Complicaciones más frecuentes: neumotórax 20%, hemoptisis 5%
Complicaciones escasas (< 1%): neumotórax, hemoptisis Indicaciones fundamentales
Diagnóstico de lesiones pleurales focales o difusas
Nódulos periféricos
Nódulos centrales
Neumonías
Estadiaje N del carcinoma pulmonar
Suele tratarse de lesiones metastásicas. La sensibilidad oscila entre el 70%-81% con agujas de corte para muestra histológica.
Lesiones pleurales
Lesiones peribronquiales
Descripción básica de la técnica Diagnóstico de masas mediastínicas o adenopatías Se usa en el estadiaje ganglionar N de carcinomas (pulmón principalmente) con una sensibilidad en torno al 90% en varias series y en el estudio de las masas mediastínicas, linfoma o timoma habitualmente, con una sensibilidad en torno al 80%, cifra que baja más en las punciones con muestra citológica. Estudio microbiológico de neumonías Se realiza generalmente sin control fluoroscópico y con mínimas complicaciones. Su uso se reserva para casos de pacientes inmunocomprometidos o con mala evolución tras el tratamiento. La sensibilidad está en torno al 50% (35%-90%), siendo el uso de antibioterapia previa el factor que más disminuye su rentabilidad. La especificidad es mayor del 95% con algún caso de falso positivo por contaminación cutánea.
Punción pulmonar transbronquial La punción transbronquial (PTB)4 es una técnica broncoscópica que fue usada por primera vez por un médico argentino, Schiepatti, quien en 1949 publicó sus resultados sobre la punción de adenopatías infracarinales a través del broncoscopio rígido. Y aunque su uso se ha extendido en los últimos 20 años con el desarrollo de la fibrobroncoscopia flexible, sigue siendo poco utilizada como se demostró en una encuesta americana donde sólo el 11,8% de los neumólogos la practicaban. 4264
Para realizarla se utilizan habitualmente agujas metálicas o de plástico de calibre entre 19 y 23 ga que permiten obtener muestras citológicas, aunque también existen agujas de 18-19 ga para obtención de muestras histológicas de más complicado manejo y más útiles en el diagnóstico de linfomas o patología benigna. Se puede realizar sin control radiológico en el estudio de adenopatías, basados en los hallazgos previos de la TAC y en el conocimiento de unos puntos estándar de punción. Pero para el examen de nódulos periféricos se necesita control fluoroscópico o por TAC y en algún estudio también se ha utilizado la ecografía endoscópica. En general es una técnica segura habiéndose descrito e s c a s a s complicaciones (menores del 1%) como neumotórax, neumomediastino, hemoptisis leves o bacteriemias transitorias.
Tumores peribronquiales o con infiltración submucosa Se obtiene una rentabilidad en torno al 70%, mayor que con otras técnicas broncoscópicas. Nódulos pulmonares Se necesita control radiológico y su rentabilidad es menor que la de la PPT, estando entre el 33%-58% para nódulos menores de 2 cm y entre 76%-83% para nódulos mayores de 2 cm. También en la última década se ha desarrollado por parte de los endoscopistas digestivos la punción mediastínica transesofágica con control ecográfico 5 con mínimas complicaciones y buenos resultados en el estadiaje N del cáncer de pulmón (sensibilidad 96% y especificidad 100%) y en el estudio de masas mediastínicas posteriores. En la tabla 4 se exponen las diferencias fundamentales de la PPT y de la PTB.
Indicaciones Las indicaciones de la PTB son: Diagnóstico de adenopatías mediastínicas (2R,2L,4R,4L,7) o masas mediastínicas Habitualmente es para el estadiaje ganglionar N del cáncer de pulmón con una sensibilidad en torno al 55%-60% y una especificidad del 90% (se han descrito falsos positivos por punción de zonas de árbol bronquial con infiltración submucosa). También en ocasiones ha sido útil para el diagnóstico de patología benigna (sarcoidosis, infecciones). Para el diagnóstico de tumores mediastínicos se prefieren muestras histológicas de mayor tamaño.
BIBLIOGRAFÍA 1. Klein JS, Zarka MA. Transthoracic needle biopsy. Radiol Clin North Am. 2000;38(2):235-66. 2. De Gregorio MA, Alfonso ER, Villavieja JL, Torres J, Pina JI, Abós MD, et al. Transthoracic aspiration biopsy of pulmonary and mediastinal lesions. Eur J Radiol 1991;12(2): 98-103. 3. Santambrogio L, Nosotti M, Bellaviti N, Pavoni G, Radice F, Caputo V. CT-guided fine-needle aspiration cytology of solitary pulmonary nodules. A prospective randomized study of inmediate cytologic evaluation. Chest1997;112: 423-5. 4. Disdier C, Rodriguez de Castro F. Punción transbronquial aspirativa. Arch Bronconeumol 2000 Nov; 36(10): 580-93. 5. Wiersema MJ, Vázquez-Sequeiros E, Wiersema LM. Evaluation of mediastinal lymphadenopathy with endoscopic US-guided fine needle aspiration. Radiology 2001; 219:252-7.