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Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia hepática
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia hepática L. Martín Ramos, P. Iruzubieta Coz y F. Pons Romero Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Biopsia hepática
La biopsia hepática es una técnica diagnóstica invasiva que consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido hepático para su estudio histopatológico. En las últimas décadas, con los avances en los diagnósticos serológicos y por imagen de las enfermedades del hígado, su papel diagnóstico ha disminuido. Sin embargo, actualmente es una herramienta fundamental en el pronóstico y la orientación terapéutica de los pacientes con hepatopatía crónica. Hoy por hoy, con la posibilidad de los diferentes abordajes, percutáneo, transyugular o laparoscópico, la única contraindicación formal es la negativa o falta de colaboración del enfermo. Las antiguas contraindicaciones por alteración en la coagulación sanguínea o por presencia de lesiones vasculares o de otro tipo que se interpongan en el trayecto de la aguja se solventan cambiando la vía de abordaje.
- Ecografía abdominal - Hepatitis - Hepatopatía crónica - Cirrosis - Hepatocarcinoma
Keywords: - Liver biopsy - Abdominal ultrasound - Hepatitis - Chronic liver disease - Cirrhosis - Hepatocellular carcinoma
Abstract Indications and contraindications for liver biopsy Liver biopsy is an invasive diagnostic procedure that consists in taking a small sample of liver tissue for its hystopathologic examination. In the last decades, with the improvement in serological and imaging diagnostic tests for liver diseases, its role has diminished. However, it is still an important tool for the prognosis and therapeutic orientation of chronic liver disease patients. Nowadays, with the several approaches to obtain liver tissue (percutaneous, transjugular or laparoscopic), the only absolute/formal contraindication is the lack of neither patient consent nor cooperation. Impaired coagulation, vascular lesions or other types of lesion that can obstacle the procedure, can be solved by changing the approach.
Introducción La biopsia hepática es una técnica diagnóstica invasiva que consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido hepático, 1/50.000 del total de masa del órgano, para su estudio histopatológico1. En las últimas dos décadas, con el desarrollo de técnicas serológicas y de imagen, ha dejado de ser la “prueba de oro” en el diagnóstico de muchas enfermedades del hígado, para ser una valiosa herramienta que condiciona el manejo clínico del enfermo en determinadas patologías. 620 Medicine. 2012;11(10):620-3
Indicaciones actuales de la biopsia hepática Por ser una exploración invasiva, con posibles complicaciones menores (dolor, cuadro vaso-vagal, bacteriemia transitoria), mayores (hemorragia, punción biliar, neumotórax) e incluso mortalidad (1/10.000), la indicación debe estar bien definida en cada paciente. Así, en las últimas recomendaciones de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, la realización de una biopsia hepática se indica en tres situaciones particulares: con fines diagnós-
Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia hepática
Biopsia hepática
Diagnóstico de enfermedades Anamnesis + serología + radiología no diagnóstica Asegurar sospecha diagnóstica FOD LOE
Pronóstico Enfermedad hepática por depósito graso Hemocromatosis con ferritinemia > 1.000
Orientación terapéutica Hepatitis autoinmune Tras TOH ¿Hepatocarcinoma?
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de la biopsia hepática.
Fig.1.
FOD: fiebre de origen desconocido; LOE: lesión ocupante de espacio; TOH: trasplante ortotópico de hígado.
ticos, con fines pronósticos y para orientar decisiones terapéuticas2 (fig. 1).
Diagnóstico de enfermedades Enfermedades propias del hígado Hoy por hoy, una correcta anamnesis, la solicitud de las pruebas de laboratorio pertinentes y un estudio ecográfico permiten el diagnóstico de enfermedades hepáticas que en tiempos no muy lejanos precisaban una confirmación histológica. Sin embargo, la biopsia sigue siendo el pilar diagnóstico fundamental en la enfermedad de Wilson y en la afectación hepática por déficit de alfa 1 antitripsina para valorar el grado de afectación hepática. En la hepatitis autoinmune, los hallazgos histológicos forman parte de los criterios diagnósticos de la enfermedad. También puede ser importante el estudio histológico cuando coexistan varias posibles etiologías (por ejemplo, mujer obesa con etilismo y anticuerpos antinucleares (ANA) +), o en entidades nosológicas con bases etiopatogénicas comunes (enfermedades de solapamiento entre hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis autoinmune). Alteración de pruebas hepáticas de origen desconocido Permite la confirmación histológica de entidades sospechadas (por ejemplo, alcohol, enfermedad hepática por depósito graso), realización en tejido de marcadores virales (por ejemplo, virus de la hepatitis B [VHB], virus herpes), diagnóstico de enfermedades por depósito (por ejemplo, amiloidosis, glucogenosis), enfermedades granulomatosas y una miscelánea de enfermedades raras. Fiebre de origen desconocido Es útil en el diagnóstico del 15% de las situaciones, fundamentalmente en enfermedades granulomatosas y tumores infiltrativos del hígado3.
Lesiones ocupantes de espacio Sigue siendo fundamental en el diagnóstico de metástasis con tumor primario desconocido y en colangiocarcinoma intrahepático. Se debe evitar la biopsia en lesiones primarias hepáticas si son hipervasculares (angiomas, hiperplasia nodular focal, adenoma). Actualmente el diagnóstico de hepatocarcinoma en un paciente portador de cirrosis se realiza en base al característico “lavado” de contraste en fase arterial, visualizado al realizar una tomografía computadorizada (TC) o resonancia magnética (RM), siendo reservada la biopsia de estas lesiones cuando su comportamiento radiológico no es tan característico4.
Fines pronósticos La cirrosis hepática se define por un patrón histológico característico. Actualmente, dependiendo de la causa, su diagnóstico precoz, previo a la aparición de las complicaciones propias de la enfermedad, se determina cuantificando la fibrosis hepática mediante elastografía de transición. A pesar de esto, en hemocromatosis con ferritinemias superiores a 1.000, enfermedades con depósito graso y de tipo colestásico sigue siendo la prueba diagnóstica fundamental que orienta hacia un seguimiento más o menos exhaustivo del enfermo. Orientación terapéutica Hepatitis crónica por virus de la hepatitis B y C Hay que realizar una valoración de la necesidad de iniciar un tratamiento antiviral contra el VHB en paciente con aparente inmunotolerancia (alta carga viral con transaminasas normales). Actualmente no se aconseja realizar una biopsia hepática con el fin de iniciar un tratamiento antiviral en la hepatopatía por el virus de la hepatitis C (VHC), excepto en Medicine. 2012;11(10):620-3 621
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)
Biopsia percutánea
Transfusión plasma y/o plaquetas Amiloidosis
Alteración coagulación Plaquetas < 50.000 INR > 1,6
Paracentesis evacuadora Ascitis
Biopsia transyugular
Control ecográfico LOE hepática a evitar Quiste hidatídico Lesiones vasculares
Biopsia laparoscópica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Abordaje de la biopsia hepática en situaciones especiales.
INR: índice normalizado de coagulación; LOE: lesión ocupante de espacio pacientes con transaminasas normales que sean portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Hepatitis autoinmune Para valorar tanto el inicio como la supresión del tratamiento inmunosupresor. Trasplante hepático Seguimiento, muchas veces según los protocolos del paciente trasplantado. Hepatocarcinoma En un futuro próximo podría ser útil de nuevo la valoración histológica del hepatocarcinoma, determinando su grado de diferenciación y presencia de marcadores inmunohistoquímicos para realizar tratamientos individualizados5.
Contraindicaciones de la biopsia hepática La biopsia hepática precisa el consentimiento explícito del enfermo ratificado con su firma. Se realiza en régimen de hospital de día, con vigilancia de unas 4-6 horas tras el procedimiento. La extracción de la muestra hepática se efectúa normalmente con punción percutánea en la línea medio axilar derecha, guiada o no con ecografía. Según comentaremos, en ciertos casos se precisan otros accesos como la punción de la vena yugular interna para, a través de la aurícula derecha, acceder a una vena suprahepática y desde ahí extraer la muestra, o mediante punción directa del hígado en el quirófano, realizando una laparoscopia. Así, prácticamente la única contraindicación actual para realizar una biopsia hepática es la 622 Medicine. 2012;11(10):620-3
negativa y falta de colaboración del paciente2. Otras contraindicaciones formales, como la infección global del órgano y la obstrucción biliar extrahepática, se deben resolver con tratamiento apropiado antes de realizar la biopsia hepática. Como se ha señalado, existen ciertas situaciones en las que se debe valorar cómo realizar la biopsia (fig. 2).
Problemas de coagulación Se suspenderá el tratamiento anticoagulante según la pauta adaptada a su condición y retirada de fármacos antiagregantes plaquetarios 7-10 días antes de la biopsia. Los pacientes con déficits hereditarios específicos de factores de coagulación deben ser reemplazados antes de realizar la biopsia. Por la propia hepatopatía no es infrecuente que los enfermos tengan cifras de plaquetas inferiores a 50.000/mm3 y/o tiempo de hemorragia superior a 10 minutos y/o tiempo de protrombina superior a 4 segundos (INR >1,6). En estas situaciones, con mayor riesgo de sangrado, o bien se repone el déficit con transfusión de plaquetas y/o plasma, o bien se realiza la biopsia con acceso transyugular. Este acceso no elimina tampoco de forma absoluta el riesgo de sangrado y el tamaño de la muestra extraída es inferior a la realizada por vía percutánea6.
Lesiones ocupantes de espacio Mediante control guiado con ecografía o realizando la biopsia con laparoscopia, se deben evitar lesiones vasculares (fundamentalmente angiomas) o la punción de un quiste hidatídico.
Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia hepática
Ascitis y abscesos perihepáticos La presencia de ascitis dificulta que la aguja puncione la superficie hepática. Por ello, la biopsia debe realizarse tras efectuar una paracentesis con evacuación completa del líquido o bien por acceso transyugular. También obliga a este acceso la existencia de colecciones organizadas entre la pared abdominal y el hígado.
Amiloidosis Trabajos antiguos mencionaron el mayor riesgo de hemorragia por dislaceración de la superficie hepática en pacientes con amiloidosis y afectación de este órgano. Aunque actualmente no existen datos que lo avalen, se tiende a evitar el acceso percutáneo en estos enfermos.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med. 2001; ✔ 15:344(7):495-500. 2. • Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC,Smith AD. ✔ Liver biopsy. Hepatology. 2009;49(3):1017-44. 3. Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approch ✔ to fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2003;163:545-51. 4. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepato✔ logy. 22011;53:1020-2. 5. •• DuBay D, Sandroussi C, Sandhu L, Cleary S, Guba M, Cattral ✔ MS,���������������������������������������������������������������� et al. Liver transplantation for advanced hepatocellular carcinoma using poor tumor differentiation on biopsy as an exclusión criterion. Ann Surg. 2011;253(3):166-72. 6. Kalambokis G, Manousou P, Vibhakorn S, Marelli L, Cholongitas E, Senzolo M, et al. Transjugular liver biopsy -indications, adequacy, quality of specimens and complications- a systematic review. J Hepatol.2 007;47:284-94.
✔•
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Medicine. 2012;11(10):620-3 623
Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia hepática L. Martín Ramos, P. Iruzubieta Coz y F. Pons Romero Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Biopsia hepática
La biopsia hepática es una técnica diagnóstica invasiva que consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido hepático para su estudio histopatológico. En las últimas décadas, con los avances en los diagnósticos serológicos y por imagen de las enfermedades del hígado, su papel diagnóstico ha disminuido. Sin embargo, actualmente es una herramienta fundamental en el pronóstico y la orientación terapéutica de los pacientes con hepatopatía crónica. Hoy por hoy, con la posibilidad de los diferentes abordajes, percutáneo, transyugular o laparoscópico, la única contraindicación formal es la negativa o falta de colaboración del enfermo. Las antiguas contraindicaciones por alteración en la coagulación sanguínea o por presencia de lesiones vasculares o de otro tipo que se interpongan en el trayecto de la aguja se solventan cambiando la vía de abordaje.
- Ecografía abdominal - Hepatitis - Hepatopatía crónica - Cirrosis - Hepatocarcinoma
Keywords: - Liver biopsy - Abdominal ultrasound - Hepatitis - Chronic liver disease - Cirrhosis - Hepatocellular carcinoma
Abstract Indications and contraindications for liver biopsy Liver biopsy is an invasive diagnostic procedure that consists in taking a small sample of liver tissue for its hystopathologic examination. In the last decades, with the improvement in serological and imaging diagnostic tests for liver diseases, its role has diminished. However, it is still an important tool for the prognosis and therapeutic orientation of chronic liver disease patients. Nowadays, with the several approaches to obtain liver tissue (percutaneous, transjugular or laparoscopic), the only absolute/formal contraindication is the lack of neither patient consent nor cooperation. Impaired coagulation, vascular lesions or other types of lesion that can obstacle the procedure, can be solved by changing the approach.
Introducción La biopsia hepática es una técnica diagnóstica invasiva que consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido hepático, 1/50.000 del total de masa del órgano, para su estudio histopatológico1. En las últimas dos décadas, con el desarrollo de técnicas serológicas y de imagen, ha dejado de ser la “prueba de oro” en el diagnóstico de muchas enfermedades del hígado, para ser una valiosa herramienta que condiciona el manejo clínico del enfermo en determinadas patologías. 620 Medicine. 2012;11(10):620-3
Indicaciones actuales de la biopsia hepática Por ser una exploración invasiva, con posibles complicaciones menores (dolor, cuadro vaso-vagal, bacteriemia transitoria), mayores (hemorragia, punción biliar, neumotórax) e incluso mortalidad (1/10.000), la indicación debe estar bien definida en cada paciente. Así, en las últimas recomendaciones de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, la realización de una biopsia hepática se indica en tres situaciones particulares: con fines diagnós-
Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia hepática
Biopsia hepática
Diagnóstico de enfermedades Anamnesis + serología + radiología no diagnóstica Asegurar sospecha diagnóstica FOD LOE
Pronóstico Enfermedad hepática por depósito graso Hemocromatosis con ferritinemia > 1.000
Orientación terapéutica Hepatitis autoinmune Tras TOH ¿Hepatocarcinoma?
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de la biopsia hepática.
Fig.1.
FOD: fiebre de origen desconocido; LOE: lesión ocupante de espacio; TOH: trasplante ortotópico de hígado.
ticos, con fines pronósticos y para orientar decisiones terapéuticas2 (fig. 1).
Diagnóstico de enfermedades Enfermedades propias del hígado Hoy por hoy, una correcta anamnesis, la solicitud de las pruebas de laboratorio pertinentes y un estudio ecográfico permiten el diagnóstico de enfermedades hepáticas que en tiempos no muy lejanos precisaban una confirmación histológica. Sin embargo, la biopsia sigue siendo el pilar diagnóstico fundamental en la enfermedad de Wilson y en la afectación hepática por déficit de alfa 1 antitripsina para valorar el grado de afectación hepática. En la hepatitis autoinmune, los hallazgos histológicos forman parte de los criterios diagnósticos de la enfermedad. También puede ser importante el estudio histológico cuando coexistan varias posibles etiologías (por ejemplo, mujer obesa con etilismo y anticuerpos antinucleares (ANA) +), o en entidades nosológicas con bases etiopatogénicas comunes (enfermedades de solapamiento entre hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis autoinmune). Alteración de pruebas hepáticas de origen desconocido Permite la confirmación histológica de entidades sospechadas (por ejemplo, alcohol, enfermedad hepática por depósito graso), realización en tejido de marcadores virales (por ejemplo, virus de la hepatitis B [VHB], virus herpes), diagnóstico de enfermedades por depósito (por ejemplo, amiloidosis, glucogenosis), enfermedades granulomatosas y una miscelánea de enfermedades raras. Fiebre de origen desconocido Es útil en el diagnóstico del 15% de las situaciones, fundamentalmente en enfermedades granulomatosas y tumores infiltrativos del hígado3.
Lesiones ocupantes de espacio Sigue siendo fundamental en el diagnóstico de metástasis con tumor primario desconocido y en colangiocarcinoma intrahepático. Se debe evitar la biopsia en lesiones primarias hepáticas si son hipervasculares (angiomas, hiperplasia nodular focal, adenoma). Actualmente el diagnóstico de hepatocarcinoma en un paciente portador de cirrosis se realiza en base al característico “lavado” de contraste en fase arterial, visualizado al realizar una tomografía computadorizada (TC) o resonancia magnética (RM), siendo reservada la biopsia de estas lesiones cuando su comportamiento radiológico no es tan característico4.
Fines pronósticos La cirrosis hepática se define por un patrón histológico característico. Actualmente, dependiendo de la causa, su diagnóstico precoz, previo a la aparición de las complicaciones propias de la enfermedad, se determina cuantificando la fibrosis hepática mediante elastografía de transición. A pesar de esto, en hemocromatosis con ferritinemias superiores a 1.000, enfermedades con depósito graso y de tipo colestásico sigue siendo la prueba diagnóstica fundamental que orienta hacia un seguimiento más o menos exhaustivo del enfermo. Orientación terapéutica Hepatitis crónica por virus de la hepatitis B y C Hay que realizar una valoración de la necesidad de iniciar un tratamiento antiviral contra el VHB en paciente con aparente inmunotolerancia (alta carga viral con transaminasas normales). Actualmente no se aconseja realizar una biopsia hepática con el fin de iniciar un tratamiento antiviral en la hepatopatía por el virus de la hepatitis C (VHC), excepto en Medicine. 2012;11(10):620-3 621
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)
Biopsia percutánea
Transfusión plasma y/o plaquetas Amiloidosis
Alteración coagulación Plaquetas < 50.000 INR > 1,6
Paracentesis evacuadora Ascitis
Biopsia transyugular
Control ecográfico LOE hepática a evitar Quiste hidatídico Lesiones vasculares
Biopsia laparoscópica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Abordaje de la biopsia hepática en situaciones especiales.
INR: índice normalizado de coagulación; LOE: lesión ocupante de espacio pacientes con transaminasas normales que sean portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Hepatitis autoinmune Para valorar tanto el inicio como la supresión del tratamiento inmunosupresor. Trasplante hepático Seguimiento, muchas veces según los protocolos del paciente trasplantado. Hepatocarcinoma En un futuro próximo podría ser útil de nuevo la valoración histológica del hepatocarcinoma, determinando su grado de diferenciación y presencia de marcadores inmunohistoquímicos para realizar tratamientos individualizados5.
Contraindicaciones de la biopsia hepática La biopsia hepática precisa el consentimiento explícito del enfermo ratificado con su firma. Se realiza en régimen de hospital de día, con vigilancia de unas 4-6 horas tras el procedimiento. La extracción de la muestra hepática se efectúa normalmente con punción percutánea en la línea medio axilar derecha, guiada o no con ecografía. Según comentaremos, en ciertos casos se precisan otros accesos como la punción de la vena yugular interna para, a través de la aurícula derecha, acceder a una vena suprahepática y desde ahí extraer la muestra, o mediante punción directa del hígado en el quirófano, realizando una laparoscopia. Así, prácticamente la única contraindicación actual para realizar una biopsia hepática es la 622 Medicine. 2012;11(10):620-3
negativa y falta de colaboración del paciente2. Otras contraindicaciones formales, como la infección global del órgano y la obstrucción biliar extrahepática, se deben resolver con tratamiento apropiado antes de realizar la biopsia hepática. Como se ha señalado, existen ciertas situaciones en las que se debe valorar cómo realizar la biopsia (fig. 2).
Problemas de coagulación Se suspenderá el tratamiento anticoagulante según la pauta adaptada a su condición y retirada de fármacos antiagregantes plaquetarios 7-10 días antes de la biopsia. Los pacientes con déficits hereditarios específicos de factores de coagulación deben ser reemplazados antes de realizar la biopsia. Por la propia hepatopatía no es infrecuente que los enfermos tengan cifras de plaquetas inferiores a 50.000/mm3 y/o tiempo de hemorragia superior a 10 minutos y/o tiempo de protrombina superior a 4 segundos (INR >1,6). En estas situaciones, con mayor riesgo de sangrado, o bien se repone el déficit con transfusión de plaquetas y/o plasma, o bien se realiza la biopsia con acceso transyugular. Este acceso no elimina tampoco de forma absoluta el riesgo de sangrado y el tamaño de la muestra extraída es inferior a la realizada por vía percutánea6.
Lesiones ocupantes de espacio Mediante control guiado con ecografía o realizando la biopsia con laparoscopia, se deben evitar lesiones vasculares (fundamentalmente angiomas) o la punción de un quiste hidatídico.
Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia hepática
Ascitis y abscesos perihepáticos La presencia de ascitis dificulta que la aguja puncione la superficie hepática. Por ello, la biopsia debe realizarse tras efectuar una paracentesis con evacuación completa del líquido o bien por acceso transyugular. También obliga a este acceso la existencia de colecciones organizadas entre la pared abdominal y el hígado.
Amiloidosis Trabajos antiguos mencionaron el mayor riesgo de hemorragia por dislaceración de la superficie hepática en pacientes con amiloidosis y afectación de este órgano. Aunque actualmente no existen datos que lo avalen, se tiende a evitar el acceso percutáneo en estos enfermos.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med. 2001; ✔ 15:344(7):495-500. 2. • Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC,Smith AD. ✔ Liver biopsy. Hepatology. 2009;49(3):1017-44. 3. Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approch ✔ to fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2003;163:545-51. 4. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepato✔ logy. 22011;53:1020-2. 5. •• DuBay D, Sandroussi C, Sandhu L, Cleary S, Guba M, Cattral ✔ MS,���������������������������������������������������������������� et al. Liver transplantation for advanced hepatocellular carcinoma using poor tumor differentiation on biopsy as an exclusión criterion. Ann Surg. 2011;253(3):166-72. 6. Kalambokis G, Manousou P, Vibhakorn S, Marelli L, Cholongitas E, Senzolo M, et al. Transjugular liver biopsy -indications, adequacy, quality of specimens and complications- a systematic review. J Hepatol.2 007;47:284-94.
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Medicine. 2012;11(10):620-3 623