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Indicaciones de la biopsia pleural, pleuroscopia y mediastinoscopia
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de la biopsia pleural, pleuroscopia y mediastinoscopia C. López García-Gallo, M.T. Lázaro Carrasco de la Fuente, A. de Pablo Gafas y B. Gil Marín Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Biopsia pleural La biopsia pleural es una técnica necesaria en el estudio de la mayoría de los derrames pleurales. La muestra se obtiene introduciendo la aguja de biopsia perpendicular a la pared torácica, por encima del borde superior de una costilla, para evitar lesionar los vasos intercostales. Para poder realizar la prueba es necesario tener suficiente cámara pleural para no dañar el tejido pulmonar, por lo que no se debe evacuar nunca un derrame pleural sin realizar previamente una biopsia.
Indicación La biopsia pleural está indicada en el derrame pleural con características de exudado, si la primera toracocentesis no es diagnóstica (fig. 1). Su rentabilidad varía en función de múltiples factores, los más importantes son: la experiencia del médico que realiza la prueba, la enfermedad que ha originado el derrame y el número de muestras obtenidas. El número de tomas recomendado dependerá del tamaño y de la calidad de las muestras, siendo en general mayor el número de muestras necesario para el diagnóstico de un tumor y menor para la tuberculosis1,2. Las complicaciones más frecuentes son: cuadro vagal, dolor e inflamación local, neumotórax y con menor frecuencia hemotórax.
Pleuroscopia La pleuroscopia consiste en la exploración endoscópica de la cavidad pleural, mediante la introducción de una óptica con fuente de luz incorporada, a través de un espacio intercostal. El toracoscopio debe introducirse en una cavidad pleural preexistente, y cuando ésta no existe, se provoca un neumotórax para colapsar el pulmón y obtener biopsias pleurales dirigidas. Las muestras deben tomarse en distintas localiza-
ciones o en las zonas de lesión visible. El rendimiento de la técnica mejora con el incremento de muestras extraídas.
Indicaciones (fig. 1)3 El uso de la pleuroscopia está indicado en los siguientes casos: 1. Diagnóstico de derrames pleurales persistentes no diagnosticados con biopsia pleural cerrada. 2. Tratamiento de los derrames pleurales recidivantes con pleurodesis. 3. Tratamiento de neumotórax recidivante. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia por lesión de un vaso intercostal, la fuga aérea persistente por laceración del parénquima pulmonar y el enfisema subcutáneo.
Mediastinoscopia La mediastinoscopia consiste en la exploración del mediastino superior mediante la introducción de una óptica con fuente de luz a través de una incisión trransversa de unos tres centímetros a nivel del yugulum esternal. Nos va a permitir visualizar una región anatómica y tomar muestras para realizar un estudio anatomopatológico (fig. 2).
Indicaciones La mediastinoscopia está indicada en: 1. Adenopatías en el mediastino superior no diagnosticadas. 2. Masas mediastínicas en las que el material obtenido mediante una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) no es suficiente para el diagnóstico. 3. Valoración del tumor hiliar (T) y estadificación ganglionar mediastínica (N) en el cáncer de pulmón3,4. Medicine. 2006;9(67):4331-4333
4331
Derrame pleural
Toracocentesis
Diagnóstica
No diagnóstica
Tratamiento específico
Repetir toracocentesis
Diagnóstica
No diagnóstica
Biopsia pleural cerrada 2.a biopsia pleural cerrada
Sospecha TBC No diagnóstica
No dx
Pleuroscopia
Sospecha tumor
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico del derrame pleural y posicionamiento de la biopsia pleural y la pleuroscopia.
Fig. 1.
TBC: tuberculosis.
Las complicaciones de la mediastinoscopia son poco frecuentes, siendo las más graves la hemorragia por lesión de los vasos mediastínicos y las infecciones.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1.
Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N, Pleural Diseases Group, •Standars of Care Committee, Brithish Toracic Society. BTS guide-
lines for the management of malignant pleural effusions. Thorax. 2003;58Supl2:ii29-38. 2. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1987-2001. Pearson FG. Staging of the mediastinum. Role of mediastinos3. copy and computed tomography. Chest. 1993;103Supl4:S346-8. 4. Martín de Nicolás JL. Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía. En: Martín Escribano P, Ramos G, Sanchos J, editores. Medicina Respiratoria. 2.a ed. Madrid: Aula Médica; 2006. p. 455-63.
••
4332
Medicine. 2006;9(67):4331-4333
Estadificación del carcinoma broncogénico (CB)
TAC > 1cm/PET+
N2, N3, T4
Mediastinoscopia diagnóstica
Clínica Pruebas de imagen Marcadores tumorales (Ac anti R Ach, β HCG, α FP)
Masas mediastínicas (anterior y medio) Adenopatías
Diagnóstico
Mediastinocopia
No
No
Sí
PAAF ± broncoscopia
Tratamiento específico
Diagnóstico
Sí
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Indicaciones de la mediastinoscopia.
TAC: tomografía axial computarizada; PAAF: punción-aspiración con aguja fina; PET: tomografía por emisión de positrones.
Medicine. 2006;9(67):4331-4333
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Indicaciones de la biopsia pleural, pleuroscopia y mediastinoscopia C. López García-Gallo, M.T. Lázaro Carrasco de la Fuente, A. de Pablo Gafas y B. Gil Marín Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Biopsia pleural La biopsia pleural es una técnica necesaria en el estudio de la mayoría de los derrames pleurales. La muestra se obtiene introduciendo la aguja de biopsia perpendicular a la pared torácica, por encima del borde superior de una costilla, para evitar lesionar los vasos intercostales. Para poder realizar la prueba es necesario tener suficiente cámara pleural para no dañar el tejido pulmonar, por lo que no se debe evacuar nunca un derrame pleural sin realizar previamente una biopsia.
Indicación La biopsia pleural está indicada en el derrame pleural con características de exudado, si la primera toracocentesis no es diagnóstica (fig. 1). Su rentabilidad varía en función de múltiples factores, los más importantes son: la experiencia del médico que realiza la prueba, la enfermedad que ha originado el derrame y el número de muestras obtenidas. El número de tomas recomendado dependerá del tamaño y de la calidad de las muestras, siendo en general mayor el número de muestras necesario para el diagnóstico de un tumor y menor para la tuberculosis1,2. Las complicaciones más frecuentes son: cuadro vagal, dolor e inflamación local, neumotórax y con menor frecuencia hemotórax.
Pleuroscopia La pleuroscopia consiste en la exploración endoscópica de la cavidad pleural, mediante la introducción de una óptica con fuente de luz incorporada, a través de un espacio intercostal. El toracoscopio debe introducirse en una cavidad pleural preexistente, y cuando ésta no existe, se provoca un neumotórax para colapsar el pulmón y obtener biopsias pleurales dirigidas. Las muestras deben tomarse en distintas localiza-
ciones o en las zonas de lesión visible. El rendimiento de la técnica mejora con el incremento de muestras extraídas.
Indicaciones (fig. 1)3 El uso de la pleuroscopia está indicado en los siguientes casos: 1. Diagnóstico de derrames pleurales persistentes no diagnosticados con biopsia pleural cerrada. 2. Tratamiento de los derrames pleurales recidivantes con pleurodesis. 3. Tratamiento de neumotórax recidivante. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia por lesión de un vaso intercostal, la fuga aérea persistente por laceración del parénquima pulmonar y el enfisema subcutáneo.
Mediastinoscopia La mediastinoscopia consiste en la exploración del mediastino superior mediante la introducción de una óptica con fuente de luz a través de una incisión trransversa de unos tres centímetros a nivel del yugulum esternal. Nos va a permitir visualizar una región anatómica y tomar muestras para realizar un estudio anatomopatológico (fig. 2).
Indicaciones La mediastinoscopia está indicada en: 1. Adenopatías en el mediastino superior no diagnosticadas. 2. Masas mediastínicas en las que el material obtenido mediante una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) no es suficiente para el diagnóstico. 3. Valoración del tumor hiliar (T) y estadificación ganglionar mediastínica (N) en el cáncer de pulmón3,4. Medicine. 2006;9(67):4331-4333
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Derrame pleural
Toracocentesis
Diagnóstica
No diagnóstica
Tratamiento específico
Repetir toracocentesis
Diagnóstica
No diagnóstica
Biopsia pleural cerrada 2.a biopsia pleural cerrada
Sospecha TBC No diagnóstica
No dx
Pleuroscopia
Sospecha tumor
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico del derrame pleural y posicionamiento de la biopsia pleural y la pleuroscopia.
Fig. 1.
TBC: tuberculosis.
Las complicaciones de la mediastinoscopia son poco frecuentes, siendo las más graves la hemorragia por lesión de los vasos mediastínicos y las infecciones.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1.
Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N, Pleural Diseases Group, •Standars of Care Committee, Brithish Toracic Society. BTS guide-
lines for the management of malignant pleural effusions. Thorax. 2003;58Supl2:ii29-38. 2. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1987-2001. Pearson FG. Staging of the mediastinum. Role of mediastinos3. copy and computed tomography. Chest. 1993;103Supl4:S346-8. 4. Martín de Nicolás JL. Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía. En: Martín Escribano P, Ramos G, Sanchos J, editores. Medicina Respiratoria. 2.a ed. Madrid: Aula Médica; 2006. p. 455-63.
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Medicine. 2006;9(67):4331-4333
Estadificación del carcinoma broncogénico (CB)
TAC > 1cm/PET+
N2, N3, T4
Mediastinoscopia diagnóstica
Clínica Pruebas de imagen Marcadores tumorales (Ac anti R Ach, β HCG, α FP)
Masas mediastínicas (anterior y medio) Adenopatías
Diagnóstico
Mediastinocopia
No
No
Sí
PAAF ± broncoscopia
Tratamiento específico
Diagnóstico
Sí
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Indicaciones de la mediastinoscopia.
TAC: tomografía axial computarizada; PAAF: punción-aspiración con aguja fina; PET: tomografía por emisión de positrones.
Medicine. 2006;9(67):4331-4333
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