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Protocolo de indicaciones de biopsia sinovial
PROTOCOLO DE INDICACIONES DE BIOPSIA SINOVIAL M. Mínguez Vega y E. Pascual Gómez* Sección de Reumatología. Hospital Universitario de San Juan. *Hospital General Universitario. Alicante.
Introducción
Métodos
El objeto de la biopsia sinovial es establecer un diagnóstico a partir de las características histológicas de la membrana sinovial. En general se realiza para llegar al diagnóstico cuando éste no es posible por medios menos cruentos, y además el resultado de la biopsia vaya a tener trascendencia en el pronóstico, o en el manejo de los pacientes. Es evidente que su utilidad diagnóstica está restringida a aquellas patologías con cambios histológicos en la membrana sinovial suficientemente característicos; es necesario recordar que la mayoría de las enfermedades inflamatorias articulares tienen histología sinovial inespecífica, por lo que la biopsia solamente confirma la existencia de inflamación articular, deducible por los datos clínicos y el análisis del líquido sinovial. En otras enfermedades con hallazgos histológicos específicos, como son la gota o la artritis por cristales de pirofosfato cálcico, el diagnóstico se establece rutinariamente por el procedimiento más simple del análisis del líquido sinovial, y sólo excepcionalmente resulta del estudio de una biopsia sinovial, en general realizada sin que se hubieran considerado estas enfermedades como causa de la patología en estudio. Por tanto, la biopsia sinovial es necesaria en situaciones bien definidas. Es aconsejable avisar a los patólogos del envío de muestras de biopsia sinovial, y de las sospechas diagnósticas, ya que la preparación de la muestra para estudio podrá orientarse adecuadamente.
Para obtener las biopsias sinoviales1,2 pueden utilizarse las siguientes técnicas:
Biopsia por punción a ciegas o percutánea Tiene las siguientes ventajas: no requiere el ingreso hospitalario del paciente ni anestesia general, menor coste económico y un tiempo de realización más corto que con los otros procedimientos. Como inconvenientes encontramos: obtención de las muestras de membrana sinovial a ciegas y de menor tamaño y sólo de la zona más superficial de la membrana, ya que las agujas, en general, obtienen tejido desde su posicionamiento en la cavidad articular.
Guiada por artroscopia Tiene las siguientes ventajas: la obtención de una mayor cantidad de tejido, toma de muestras de aquellas áreas claramente patológicas y poderse observar las características macroscópicas de lesiones localizadas del tejido sinovial (por ejemplo, la sinovitis villonodular o la sinovitis por cuerpo extraño). Como inconvenientes encontramos: necesidad de requerimientos técnicos más complejos y caros, necesidad de más tiempo para realizar el procedimiento artroscópico y ser sólo realizable en articulaciones abordables mediante artroscopia.
conveniente el requerir una intervención quirúrgica reglada. Esta técnica es obligada en vainas tendinosas y bursas, y en articulaciones no abordables mediante técnicas percutáneas.
Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas, pero se deben descartar las alteraciones de la coagulación para corregirlas antes de realizar la biopsia y las infecciones de la piel que cubre la articulación, o infecciones periarticulares.
Complicaciones Generalmente el procedimiento es bien tolerado sin aparecer complicaciones. Las quejas más comunes son: el dolor inicial durante la anestesia y durante los cambios de dirección de la aguja de biopsia y, con mucha menor frecuencia, la rotura de la aguja dentro de la articulación, los hemartros, los hidrartros y la distrofia simpático-refleja.
Enfermedades diagnosticables mediante biopsia sinovial (tabla 1) Diferentes enfermedades pueden mostrar alteraciones más o menos características en su membrana sinovial, entre ellas tenemos:
Enfermedades infecciosas
Medicine 2001; 8(32): 1701-1703
Biopsia mediante artrotomía
Artritis por gérmenes piógenos
Como ventaja tendría la obtención de muestras de tejido abundante, y como in-
Existen abundantes leucocitos polimorfonucleares en la membrana sinovial. El 1701
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VIII) TABLA 1 Indicaciones potenciales de biopsia sinovial
tectar restos del quiste hidatídico en el estudio histológico de la biopsia sinovial.
Tumores de la membrana sinovial
Artritis por espiroquetas
Sinovitis villonodular pigmentada)
En el caso de biopsiar la membrana de una articulación con artritis por sífilis podemos encontrarnos con el goma granulomatoso característico o la presencia de espiroquetas; este problema actualmente es una rareza.
Tanto en su forma localizada como en la difusa, el diagnóstico definitivo lo obtenemos mediante la interpretación histológica de la biopsia sinovial, siendo muy característica la presencia de células epiteloides, células gigantes multinucleadas y el depósito de grasa y hemosiderina.
Artritis infecciosas Artritis reactivas Artritis por cristales Tumores de la membrana sinovial Sinovitis villonodular pigmentada Condrometosis sinovial Artropatía metastásica Enfermedad linfoproliferativa maligna Enfermedades por depósito Amiloidosis
Enfermedad de Whipple
Ocronosis
La biopsia sinovial puede mostrar una discreta sinovitis con un infiltrado histiocitario con las inclusiones características PAS positivas en forma de bastón. El estudio a microscopio electrónico confirmará la presencia del Tropheryma whippelii5.
Hemocromatosis Hemofilia Sarcoidosis Sinovitis por cuerpo extraño Otras artropatías inflamatorias
Artritis reactivas diagnóstico etiológico se alcanza con el crecimiento del germen mediante cultivo. Artritis por micobacterias La característica diferencial en las artritis por micobacterias es la presencia de granulomas caseificantes en su histología3. Procedimientos de crecimiento rápido (técnicas radiométricas o las basadas en la hibridación del ADN o la reacción en cadena de la polimerasa) están relegando la biopsia a un papel accesorio en esta patología. Artritis por hongos Los agentes más prevalentes parecen ser la Candida y el Aspergillus, aunque tampoco debemos olvidar Blastomices, Coccidioides, Criptococcus o Sporotrix4. Su aislamiento es habitual tras cultivo de líquido sinovial, por lo que rara vez se necesita la biopsia sinovial para cultivo y estudio histológico de la membrana. Requieren técnicas de tinción especiales.
Clásicamente el concepto de “reactivas” define la situación por la cual los gérmenes no entran en contacto con las estructuras articulares. Son múltiples las bacterias implicadas, las más frecuentes en nuestro medio son: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella heidelberg y Salmonella choleraesuis. Hoy día sabemos que se pueden encontrar partes de la estructura de estas bacterias dentro del compartimento articular; así, ciertos componentes de clamidia y de las yersinias han sido identificados en el líquido y la membrana sinovial6. Sin embargo la biopsia sólo tiene interés en investigación.
Artritis por cristales Gota Serán identificables en la membrana sinovial cristales de urato monosódico.
Artritis por parásitos Las secciones de la sinovial de los pacientes con artritis pueden mostrar tejido de granulación con células de inflamación aguda y huevos del parásito. En el caso del Echinocoecus granulosus, causante de la hidatidosis, podemos de1702
Pseudogota Serán identificables los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. Ambos tipos de cristales son fácilmente identificables en muestras de líquido sinovial.
Condromatosis sinovial Observaremos los islotes de cartílago intrasinoviales en las muestras histológicas. Artropatía metastásica En cualquier paciente con mono u oligoartritis, especialmente en aquellos casos en los que se conoce la coexistencia de un cáncer, la posibilidad de sinovitis metastásica debe tenerse en mente. El estudio histológico de la biopsia sinovial mostrará la presencia de células malignas. Enfermedad linfoproliferativa maligna Tanto las leucemias como los linfomas pueden producir artritis. En caso de biopsiar, la histología de la sinovial mostrará la infiltración por células atípicas.
Enfermedades por depósito Amiloidosis El diagnóstico de amiloidosis requiere confirmación histológica. El amiloide teñido con rojo Congo o Dylon da una birrefringencia característica verde manzana al observarlo bajo luz polarizada, siendo éste el método diagnóstico estándar, pero esta birrefringencia verde no es específica. Por ello hay técnicas de confirmación de presencia de amiloide más específicas como es la tinción con tioflavina T y el examen con microscopio de fluorescencia. La tinción rojo Congo debe ir seguida de tinciones inmunohistoquímicas del tejido para determinar el tipo de amiloide. Además, el amiloide tiene unas características morfológicas específicas cuando se observa con el microscopio electrónico y también al observarlo mediante difracción
PROTOCOLO DE INDICACIONES DE BIOPSIA SINOVIAL
de rayos X o espectroscopio de infrarrojos. Ocronosis El estudio de la membrana sinovial puede mostrar fragmentos de cartílago ocronótico en su interior. Hemocromatosis En la biopsia sinovial se observa la presencia de hierro en las células sinoviales (primariamente en los sinoviocitos tipo B) mediante las tinciones específicas para hierro.
Hemofilia La membrana sinovial aparece hipertrófica, intensamente vascular e hiperpigmentada por el cúmulo de hemosiderina en los macrófagos.
Sarcoidosis Si la afectada es una articulación, el examen histológico de la biopsia sinovial muestra la existencia de granulomas epiteloides no caseificantes con ausencia de gérmenes.
Sinovitis por cuerpo extraño Los cuerpos extraños más frecuentes son las púas vegetales, las de erizo de mar y espinas de pescado y los fragmentos de metales, cristales, plásticos y grava.
Para el diagnóstico, y en ausencia de historia clara de punción, si el cuadro es persistente, se puede llegar a requerir estudio histológico de la membrana sinovial, la cual al tratarse de una sinovitis local deberá ser dirigida y amplia, mostrando el estudio hiperplasia de los sinoviocitos e infiltración difusa linfoplasmocitaria con cúmulos focales de leucocitos polimorfonucleares. Los granulomas con células gigantes de cuerpo extraño suelen ser prominentes cuando la partícula ha penetrado en la cavidad articular, pero cuando se ubican periarticularmente pueden faltar o ser mínimos. Los fragmentos vegetales y las púas de erizo son intensamente birrefringentes, por lo que la observación de la preparación bajo luz polarizada es de gran utilidad en su identificación7.
Artropatías inflamatorias comunes Artritis reumatoide (AR) espondiloartropatías, lupus o artritis crónicas infantiles tienen una histología que muestra inflamación sin características de especificidad. La biopsia de estas articulaciones carece de objeto fuera de un contexto de investigación.
Conclusiones La biopsia sinovial es un método complementario más para llegar al diagnóstico de algunas artritis, aunque su utilidad práctica está restringida a aquellas enfermedades, que teniendo una histología caracte-
rística, su diagnóstico no es alcanzable mediante técnicas menos invasivas (técnicas de identificación y cultivo de gérmenes, resonancia magnética [RM] etc.). Sólo en aquellos casos en los que creamos que la realización de la artroscopia es necesaria recurriremos a ella, sabiendo lo importante que resulta no sólo la realización técnica de la misma artroscopia, sino todo lo que conlleva después la obtención de la muestra (un correcto procesamiento, el empleo de tinciones específicas y el avisar a los patólogos sobre nuestras sospechas), para poder alcanzar un diagnóstico definitivo.
BIBLIOGRAFÍA 1. Saaibi DL, Schumacher Jr HR. Percutaneous needle biopsy and synovial histology. Baillière´s Clin Rheumatol 1996; 10: 535-554. 2. Moreland LW, Calvo-Alen J, Koopman WJ. Synovial biopsy of the knee joint under visualitation by needle arthroscopy. J Clin Rheum 1995; 1: 103-109. 3. Deprez X, Flipo RM, Duquesnoy B, Delcambre B. Tuberculose osteoarticulaire: apport de la ponction articulaire el de la ponction-biopsie synoviale. Rev Med Interne 1995; 16: 228. 4. Meier JL, Beekmann SE. Mycobacterial and fungal infections of bone and joints. Curr Opin Rheum 1995; 7:329336. 5. Raoult D, Birg ML, La Scola B, Fournier PE, Enea M, Lepidi H, et al. Cultivation of the bacillus of Whipple´s disease. N Engl J Med 2000; 342: 620-625. 6. Gerard HC, Branigan PJ, Schumacher HR, Hudson AP. Synovial Chlamydia tracomatis in patients with reactive arthritis/Reiter’s syndrome are viable but show aberrant gene expression. J Rheumatol 1998; 25: 734-742. 7. Reginato AJ, Ferreiro JL, O’Connor CR, Barbasan C, Arasa J, Bednar J, et al. Clinical and pathologic studies of twenty-six patients with penetrating foreing body injury to the joints, bursae and tendon sheaths. Arthritis Rheum 1990, 33: 1.753-1.762.
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Métodos
El objeto de la biopsia sinovial es establecer un diagnóstico a partir de las características histológicas de la membrana sinovial. En general se realiza para llegar al diagnóstico cuando éste no es posible por medios menos cruentos, y además el resultado de la biopsia vaya a tener trascendencia en el pronóstico, o en el manejo de los pacientes. Es evidente que su utilidad diagnóstica está restringida a aquellas patologías con cambios histológicos en la membrana sinovial suficientemente característicos; es necesario recordar que la mayoría de las enfermedades inflamatorias articulares tienen histología sinovial inespecífica, por lo que la biopsia solamente confirma la existencia de inflamación articular, deducible por los datos clínicos y el análisis del líquido sinovial. En otras enfermedades con hallazgos histológicos específicos, como son la gota o la artritis por cristales de pirofosfato cálcico, el diagnóstico se establece rutinariamente por el procedimiento más simple del análisis del líquido sinovial, y sólo excepcionalmente resulta del estudio de una biopsia sinovial, en general realizada sin que se hubieran considerado estas enfermedades como causa de la patología en estudio. Por tanto, la biopsia sinovial es necesaria en situaciones bien definidas. Es aconsejable avisar a los patólogos del envío de muestras de biopsia sinovial, y de las sospechas diagnósticas, ya que la preparación de la muestra para estudio podrá orientarse adecuadamente.
Para obtener las biopsias sinoviales1,2 pueden utilizarse las siguientes técnicas:
Biopsia por punción a ciegas o percutánea Tiene las siguientes ventajas: no requiere el ingreso hospitalario del paciente ni anestesia general, menor coste económico y un tiempo de realización más corto que con los otros procedimientos. Como inconvenientes encontramos: obtención de las muestras de membrana sinovial a ciegas y de menor tamaño y sólo de la zona más superficial de la membrana, ya que las agujas, en general, obtienen tejido desde su posicionamiento en la cavidad articular.
Guiada por artroscopia Tiene las siguientes ventajas: la obtención de una mayor cantidad de tejido, toma de muestras de aquellas áreas claramente patológicas y poderse observar las características macroscópicas de lesiones localizadas del tejido sinovial (por ejemplo, la sinovitis villonodular o la sinovitis por cuerpo extraño). Como inconvenientes encontramos: necesidad de requerimientos técnicos más complejos y caros, necesidad de más tiempo para realizar el procedimiento artroscópico y ser sólo realizable en articulaciones abordables mediante artroscopia.
conveniente el requerir una intervención quirúrgica reglada. Esta técnica es obligada en vainas tendinosas y bursas, y en articulaciones no abordables mediante técnicas percutáneas.
Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas, pero se deben descartar las alteraciones de la coagulación para corregirlas antes de realizar la biopsia y las infecciones de la piel que cubre la articulación, o infecciones periarticulares.
Complicaciones Generalmente el procedimiento es bien tolerado sin aparecer complicaciones. Las quejas más comunes son: el dolor inicial durante la anestesia y durante los cambios de dirección de la aguja de biopsia y, con mucha menor frecuencia, la rotura de la aguja dentro de la articulación, los hemartros, los hidrartros y la distrofia simpático-refleja.
Enfermedades diagnosticables mediante biopsia sinovial (tabla 1) Diferentes enfermedades pueden mostrar alteraciones más o menos características en su membrana sinovial, entre ellas tenemos:
Enfermedades infecciosas
Medicine 2001; 8(32): 1701-1703
Biopsia mediante artrotomía
Artritis por gérmenes piógenos
Como ventaja tendría la obtención de muestras de tejido abundante, y como in-
Existen abundantes leucocitos polimorfonucleares en la membrana sinovial. El 1701
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VIII) TABLA 1 Indicaciones potenciales de biopsia sinovial
tectar restos del quiste hidatídico en el estudio histológico de la biopsia sinovial.
Tumores de la membrana sinovial
Artritis por espiroquetas
Sinovitis villonodular pigmentada)
En el caso de biopsiar la membrana de una articulación con artritis por sífilis podemos encontrarnos con el goma granulomatoso característico o la presencia de espiroquetas; este problema actualmente es una rareza.
Tanto en su forma localizada como en la difusa, el diagnóstico definitivo lo obtenemos mediante la interpretación histológica de la biopsia sinovial, siendo muy característica la presencia de células epiteloides, células gigantes multinucleadas y el depósito de grasa y hemosiderina.
Artritis infecciosas Artritis reactivas Artritis por cristales Tumores de la membrana sinovial Sinovitis villonodular pigmentada Condrometosis sinovial Artropatía metastásica Enfermedad linfoproliferativa maligna Enfermedades por depósito Amiloidosis
Enfermedad de Whipple
Ocronosis
La biopsia sinovial puede mostrar una discreta sinovitis con un infiltrado histiocitario con las inclusiones características PAS positivas en forma de bastón. El estudio a microscopio electrónico confirmará la presencia del Tropheryma whippelii5.
Hemocromatosis Hemofilia Sarcoidosis Sinovitis por cuerpo extraño Otras artropatías inflamatorias
Artritis reactivas diagnóstico etiológico se alcanza con el crecimiento del germen mediante cultivo. Artritis por micobacterias La característica diferencial en las artritis por micobacterias es la presencia de granulomas caseificantes en su histología3. Procedimientos de crecimiento rápido (técnicas radiométricas o las basadas en la hibridación del ADN o la reacción en cadena de la polimerasa) están relegando la biopsia a un papel accesorio en esta patología. Artritis por hongos Los agentes más prevalentes parecen ser la Candida y el Aspergillus, aunque tampoco debemos olvidar Blastomices, Coccidioides, Criptococcus o Sporotrix4. Su aislamiento es habitual tras cultivo de líquido sinovial, por lo que rara vez se necesita la biopsia sinovial para cultivo y estudio histológico de la membrana. Requieren técnicas de tinción especiales.
Clásicamente el concepto de “reactivas” define la situación por la cual los gérmenes no entran en contacto con las estructuras articulares. Son múltiples las bacterias implicadas, las más frecuentes en nuestro medio son: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella heidelberg y Salmonella choleraesuis. Hoy día sabemos que se pueden encontrar partes de la estructura de estas bacterias dentro del compartimento articular; así, ciertos componentes de clamidia y de las yersinias han sido identificados en el líquido y la membrana sinovial6. Sin embargo la biopsia sólo tiene interés en investigación.
Artritis por cristales Gota Serán identificables en la membrana sinovial cristales de urato monosódico.
Artritis por parásitos Las secciones de la sinovial de los pacientes con artritis pueden mostrar tejido de granulación con células de inflamación aguda y huevos del parásito. En el caso del Echinocoecus granulosus, causante de la hidatidosis, podemos de1702
Pseudogota Serán identificables los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. Ambos tipos de cristales son fácilmente identificables en muestras de líquido sinovial.
Condromatosis sinovial Observaremos los islotes de cartílago intrasinoviales en las muestras histológicas. Artropatía metastásica En cualquier paciente con mono u oligoartritis, especialmente en aquellos casos en los que se conoce la coexistencia de un cáncer, la posibilidad de sinovitis metastásica debe tenerse en mente. El estudio histológico de la biopsia sinovial mostrará la presencia de células malignas. Enfermedad linfoproliferativa maligna Tanto las leucemias como los linfomas pueden producir artritis. En caso de biopsiar, la histología de la sinovial mostrará la infiltración por células atípicas.
Enfermedades por depósito Amiloidosis El diagnóstico de amiloidosis requiere confirmación histológica. El amiloide teñido con rojo Congo o Dylon da una birrefringencia característica verde manzana al observarlo bajo luz polarizada, siendo éste el método diagnóstico estándar, pero esta birrefringencia verde no es específica. Por ello hay técnicas de confirmación de presencia de amiloide más específicas como es la tinción con tioflavina T y el examen con microscopio de fluorescencia. La tinción rojo Congo debe ir seguida de tinciones inmunohistoquímicas del tejido para determinar el tipo de amiloide. Además, el amiloide tiene unas características morfológicas específicas cuando se observa con el microscopio electrónico y también al observarlo mediante difracción
PROTOCOLO DE INDICACIONES DE BIOPSIA SINOVIAL
de rayos X o espectroscopio de infrarrojos. Ocronosis El estudio de la membrana sinovial puede mostrar fragmentos de cartílago ocronótico en su interior. Hemocromatosis En la biopsia sinovial se observa la presencia de hierro en las células sinoviales (primariamente en los sinoviocitos tipo B) mediante las tinciones específicas para hierro.
Hemofilia La membrana sinovial aparece hipertrófica, intensamente vascular e hiperpigmentada por el cúmulo de hemosiderina en los macrófagos.
Sarcoidosis Si la afectada es una articulación, el examen histológico de la biopsia sinovial muestra la existencia de granulomas epiteloides no caseificantes con ausencia de gérmenes.
Sinovitis por cuerpo extraño Los cuerpos extraños más frecuentes son las púas vegetales, las de erizo de mar y espinas de pescado y los fragmentos de metales, cristales, plásticos y grava.
Para el diagnóstico, y en ausencia de historia clara de punción, si el cuadro es persistente, se puede llegar a requerir estudio histológico de la membrana sinovial, la cual al tratarse de una sinovitis local deberá ser dirigida y amplia, mostrando el estudio hiperplasia de los sinoviocitos e infiltración difusa linfoplasmocitaria con cúmulos focales de leucocitos polimorfonucleares. Los granulomas con células gigantes de cuerpo extraño suelen ser prominentes cuando la partícula ha penetrado en la cavidad articular, pero cuando se ubican periarticularmente pueden faltar o ser mínimos. Los fragmentos vegetales y las púas de erizo son intensamente birrefringentes, por lo que la observación de la preparación bajo luz polarizada es de gran utilidad en su identificación7.
Artropatías inflamatorias comunes Artritis reumatoide (AR) espondiloartropatías, lupus o artritis crónicas infantiles tienen una histología que muestra inflamación sin características de especificidad. La biopsia de estas articulaciones carece de objeto fuera de un contexto de investigación.
Conclusiones La biopsia sinovial es un método complementario más para llegar al diagnóstico de algunas artritis, aunque su utilidad práctica está restringida a aquellas enfermedades, que teniendo una histología caracte-
rística, su diagnóstico no es alcanzable mediante técnicas menos invasivas (técnicas de identificación y cultivo de gérmenes, resonancia magnética [RM] etc.). Sólo en aquellos casos en los que creamos que la realización de la artroscopia es necesaria recurriremos a ella, sabiendo lo importante que resulta no sólo la realización técnica de la misma artroscopia, sino todo lo que conlleva después la obtención de la muestra (un correcto procesamiento, el empleo de tinciones específicas y el avisar a los patólogos sobre nuestras sospechas), para poder alcanzar un diagnóstico definitivo.
BIBLIOGRAFÍA 1. Saaibi DL, Schumacher Jr HR. Percutaneous needle biopsy and synovial histology. Baillière´s Clin Rheumatol 1996; 10: 535-554. 2. Moreland LW, Calvo-Alen J, Koopman WJ. Synovial biopsy of the knee joint under visualitation by needle arthroscopy. J Clin Rheum 1995; 1: 103-109. 3. Deprez X, Flipo RM, Duquesnoy B, Delcambre B. Tuberculose osteoarticulaire: apport de la ponction articulaire el de la ponction-biopsie synoviale. Rev Med Interne 1995; 16: 228. 4. Meier JL, Beekmann SE. Mycobacterial and fungal infections of bone and joints. Curr Opin Rheum 1995; 7:329336. 5. Raoult D, Birg ML, La Scola B, Fournier PE, Enea M, Lepidi H, et al. Cultivation of the bacillus of Whipple´s disease. N Engl J Med 2000; 342: 620-625. 6. Gerard HC, Branigan PJ, Schumacher HR, Hudson AP. Synovial Chlamydia tracomatis in patients with reactive arthritis/Reiter’s syndrome are viable but show aberrant gene expression. J Rheumatol 1998; 25: 734-742. 7. Reginato AJ, Ferreiro JL, O’Connor CR, Barbasan C, Arasa J, Bednar J, et al. Clinical and pathologic studies of twenty-six patients with penetrating foreing body injury to the joints, bursae and tendon sheaths. Arthritis Rheum 1990, 33: 1.753-1.762.
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