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Indicaciones de la biopsia de piel y de pruebas complementarias en patología dermatológica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de la biopsia de piel y de pruebas complementarias en patología dermatológica C. Eguren Michelena Servicio Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Biopsia de piel El término biopsia proviene de bio y opsis (visión) y se refiere a la obtención de tejido u otros materiales procedentes del organismo vivo, para su examen microscópico con fines diagnósticos. La biopsia cutánea constituye una de las técnicas diagnósticas más valiosas y frecuentemente utilizadas en la práctica dermatológica. Se trata de un instrumento que ayuda a completar la anamnesis y la exploración física. Debemos señalar que el examen microscópico de la piel tiene sus limitaciones y hay que tener en cuenta que depende tanto del conocimiento y habilidad del patólogo que lo valora como de las numerosas reacciones de la piel a los diferentes estímulos a los cuales es sometida. Existen numerosas dermatosis en las que el cuadro histológico no es patognomónico sino únicamente compatible con la impresión clínica. Por ello, se hace necesaria la cooperación del clínico en lo que respecta a la aportación de suficiente información al patólogo (historia clínica, sexo, edad, zona de la biopsia, sospecha diagnóstica clínica …) y establecer una correcta correlación clínico-patológica que nos ayudará a llegar al diagnóstico certero. Cuando el informe anatomopatológico no concuerda con la impresión clínica debe seguir buscándose la correlación clínico-patológica mediante nuevos cortes y reevaluación de la muestra1.
Realización Al igual que ocurre con otros procedimientos, la biopsia debe realizarse con una sospecha clínica y, si es posible, con unos mínimos conocimientos histopatológicos que nos ayudarán a decidir cómo, cuándo y dónde se debe llevar a cabo y de esa manera optimizar la información que podemos obtener de esta técnica diagnóstica. Cómo La biopsia puede ser excisional, cuando se extirpa la lesión en su totalidad, o incisional, cuando se toma una porción de la lesión. Se puede realizar con bisturí o con punch o sacabocados. La biopsia con punch es más fácil y rápida de realizar y resulta adecuada para biopsiar procesos inflamatorios de dermis o epidermis o pequeños tumores. Sin embargo, deberemos evitar el uso del punch cuando la alteración se encuentre en la hipodermis o el tejido celular subcutáneo, pues en estos casos
no llegaremos a obtener la muestra con la profundidad necesaria para su correcto estudio. En lesiones pigmentadas atípicas deberemos realizar una biopsia excisional sin márgenes para así poder calcular correctamente la profundidad de la lesión en caso de que se trate de un melanoma (índice de Breslow), lo cual será determinante en la posterior actuación y pronóstico. En los tumores en los que se realiza biopsia excisional, la histopatología nos permitirá evaluar los bordes quirúrgicos para asegurarnos de si se encuentran o no afectos. Con frecuencia se realizan biopsias por rasurado seccionando de forma transversal la dermis superficial y media. Esta técnica es adecuada para procesos exofíticos benignos como queratosis seborreicas, verrugas vulgares, condilomas acuminados… Cuándo La biopsia se debe tomar de una lesión bien desarrollada y no de una que se está iniciando o de una involución. Sin embargo, en las dermatosis vesículo-ampollosas se requiere una ampolla que tenga pocas horas de evolución (menos de 24) pues en las lesiones más antiguas se observan los fenómenos propios de la regeneración epitelial, lo cual complica el diagnóstico histológico. Dónde La selección del sitio de la biopsia es de gran importancia y debe tomarse una zona representativa de la lesión. En las biopsias incisionales de los tumores es conveniente que la muestra se obtenga de uno de los bordes de la lesión y no del centro, porque en esta zona habitualmente hay necrosis, infección secundaria o menos actividad. En el caso de una alopecia cicatricial es muy difícil que el patólogo realice un diagnóstico preciso si la biopsia se realiza del seno de la placa y no incluye folículos afectos. A la hora de biopsiar una úlcera deberemos hacerlo mediante un ojal que incluya parte del borde de la lesión. Ciertas dermatosis requieren la realización de una biopsia para la realización de inmunofluorescencia directa. En estos casos conviene obtener la muestra del borde activo de la lesión, del área perilesional o de áreas de piel no afecta según la dermatosis de la que se trate2 (tabla 1).
Procesamiento de la muestra La muestra obtenida debe ser colocada inmediatamente en el líquido fijador para evitar la autolisis de los tejidos y estabiMedicine. 2010;10(48):3245-7 3245
Enfermedades de la piel (y II) TABLA 1
Inmunofluorescencia directa. ¿Dónde biopsiar?
Enfermedad
Lupus eritematoso Enfermedad mixta del tejido conectivo Porfiria cutánea tarda
Dónde biopsiar Borde eritematoso de la lesión activa (evitar lesiones antiguas, ulceradas y lesiones en región facial)
vasodilatación, que desaparece al ejercer la presión, y del eritema secundario a extravasación hemática (púrpura) que no blanquea a la presión. También es útil para detectar el color pardo amarillento (“jalea de manzana”) de las lesiones de ciertos procesos granulomatosos como la sarcoidosis, el granuloma anular y la tuberculosis.
Liquen plano Vasculitis Enfermedades ampollosas Pénfigos
Piel eritematosa perilesional (evitar ampollas, erosiones y úlceras)
Penfigoides Dermatosis ampollosa IgA lineal Dermatitis herpetiforme
Piel perilesional no afectada (a 0,5-1 cm)
Fuente: Cita bibliográfica 2. IgA: inmunoglobulina A.
TABLA 2
Indicaciones de la biopsia Confirmación de la evaluación clínica cuando se necesita un diagnóstico definitivo Estudio de los tumores, precisa la estirpe histológica y valora a su vez si éste ha sido o no extirpado en su totalidad Para la aportación de indicios diagnósticos cuando la evidencia clínica no es concluyente
Luz de Wood Se trata de un dispositivo útil para la evaluación clínica de ciertas patologías como los trastornos pigmentarios, las infecciones cutáneas y las porfirias. La melanina absorbe la luz de Wood, con lo cual una lesión melánica aparece más oscura que la piel normal que le rodea. Esta herramienta puede ayudarnos a delimitar mejor los bordes de una lesión pigmentada. En las tiñas producidas por especies de Microsporum produce una fluorescencia verde, en el eritrasma la fluorescencia es rojo coral, en la pitiriasis versicolor es amarillo-naranja y en las infecciones por Pseudomonas aeruginosa es verde. En la porfiria cutánea tarda la luz de Wood puede utilizarse para examinar la presencia de fluorescencia naranja-rosada en la orina.
Tranquilizar al paciente, y a menudo al médico, de que le diagnóstico es correcto a pesar de la respuesta subóptima al tratamiento o evolución atípica Fuente: Scope A, et a4.
lizar las proteínas. El más utilizado es el formol al 10% que tiene la ventaja de ser barato, penetra rápidamente en los tejidos y los fija bien3.
Indicaciones de la biopsia4 Se resumen en la tabla 2.
Pruebas complementarias en dermatología La anamnesis y la exploración física constituyen la base fundamental para llegar a obtener el diagnóstico clínico. Como hemos visto, la biopsia es uno de los instrumentos o pruebas complementarias más empleados pero existen otras técnicas y procedimientos.
Lupa Amplifica la imagen de 2 a 10 veces. La limpieza de la superficie cutánea con alcohol o aceite de inmersión mejora la transparencia del estrato córneo.
Diascopia Se realiza mediante la presión de un portaobjetos en la superficie cutánea y resulta útil para el eritema secundario a 3246 Medicine. 2010;10(48):3245-7
Dermatoscopio Se trata de una técnica no invasiva que mediante la aplicación de una interfase líquida (aceite, agua, alcohol) permite disminuir la reflexión de la luz por parte de la epidermis y también visualizar la imagen de las estructuras anatómicas de la epidermis y la dermis papilar. El dermatoscopio de luz polarizada permite la visualización de esas estructuras sin la necesidad de utilizar un medio líquido de interfase5. Esta técnica facilita la diferenciación de lesiones melanocíticas de otras lesiones pigmentadas no melanocíticas (queratosis seborreicas, hemangiomas y carcinomas basocelulares pigmentados). Se ha desarrollado un algoritmo en dos pasos en el que primero se decide si la lesión es melanocítca o no a través de la presencia o ausencia de ciertas estructuras6. Cuando una lesión se clasifica como melanocítica se decide en un segundo paso si se trata de una lesión con características de malignidad o benignidad, para lo cual existen también diversos algoritmos dermoscópicos (el método de Menzies, la lista de los 7 puntos, el análisis de patrones, la regla ABCD). La aplicación de la técnica de la dermatoscopia requiere entrenamiento y experiencia para que realmente aumente la proporción de aciertos diagnósticos.
Microscopía confocal Es una técnica no invasiva, aún en desarrollo, que nos permite ver in vivo, con una resolución casi similar a la histología, hasta una profundidad aproximada de 0,3 a 1 mm, pudiendo visualizar la epidermis y la dermis superior. Emplea un láser infrarrojo, se calcula la luz dispersada de una fina sección de piel y se obtienen imágenes en blanco y negro que muestran secciones horizontales de la piel. Hasta la fecha, se han des-
Indicaciones de la biopsia de piel y de pruebas complementarias en patología dermatológica
crito las características observadas con la microscopía confocal de multitud de patologías cutáneas, pero sin duda el área principal de aplicación de esta técnica son las lesiones melanocíticas. La sensibilidad y especificidad de esta técnica en las lesiones melanocíticas es de aproximadamente el 90 y 86% respectivamente. Entre las ventajas que aporta la microscopía confocal se encuentran: aumento de la precisión diagnóstica, ayuda a seleccionar in vivo la zona más apropiada para biopsiar, visualización de los márgenes tumorales a la hora de realizar la extirpación quirúrgica y control de la respuesta de la piel en terapias conservadoras7.
Fotografía Nos permite documentar con imágenes el estado de una lesión en un momento dado para evidenciar los cambios que haya podido experimentar pasado un tiempo. También tiene por supuesto una misión didáctica para el posterior estudio y aprendizaje de la clínica dermatológica en la que es esencial aprender a mirar las lesiones.
Tomas de muestras La toma de pelo puede obtenerse mediante tracción o arrancamiento para la evaluación microscópica de infección micótica o alteración del pelo. La lesión vesicular puede ser raspada para realizar el extendido de Tzanck y el exudado mandarlo para cultivo. Las lesiones sospechosas de infección micótica o escabiosis pueden rasparse para la identificación microscópica del organismo patógeno. Los hisopados sirven para obtener cultivos microbianos de superficies cutáneas o mucosas. Para identificar los microorganismos en colecciones líquidas o purulentas de la piel es mejor realizar una biopsia o aspiración4.
Prueba del parche Es el método estándar de referencia para diagnosticar la dermatitis alérgica de contacto. Es una exposición experimental sobre la piel del paciente, generalmente en la zona de la espalda, mediante un parche que contiene una batería estandarizada de alérgenos. El parche está en contacto habitualmente 48 horas para averiguar si se presentan signos detectables de alergia de contacto. A estas baterías estandarizadas pueden añadirse materiales de prueba específicos del paciente para lograr un examen exhaustivo.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Soyer HP, Massone C, Ferrara G, Argenziano G. Limitations of histopa✔ thologic analysis in the recognition of melanoma: a plea for a combined 2. ✔
diagnostic approach of histopathologic and dermoscopic evaluation. Arch Dermatol. 2005;141:209-11. Part 1. General Dermatology. En: Mann MW, Berk DR, Popkin DL, Bayliss SJ. Handbook of Dermatology. A practical manual. 1st ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009.p.3-180. Escalona E, Magaña-Lozano M, Beirana L, Novales J. Bases del diagnóstico clínico en Dermatología. Prensa Med Mex. 1960;25:239-43. Scope A, Halpern AC. Procedimientos y dispositivos diagnósticos. En: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. 7ª ed. New York: Mc Graw-Hill Medical; 2008.p.40-3. Pizarro A. Technique and instruments. En: Malvehy J, Puig S, editors. Principles of Dermoscopy. CEGE; 2002.p.25-35. Puig S, Malvehy J. First step: Melanocytic lesions. En: Malvehy J, Puig S, editors. Principles of Dermoscopy. CEGE; 2002.p.105-12. Hofmann-Wellenhof R, Wurm EM, Ahlgrimm-Siess V, Richtig E, Koller S, Smolle J, et al. Reflectance confocal microscopy-state-of-art and research overview. Semin Cutan Med Surg. 2009;p.28:172-9.
3. ✔ 4. • ✔ 5. ✔ 6. ✔ 7. ✔
Medicine. 2010;10(48):3245-7 3247
Indicaciones de la biopsia de piel y de pruebas complementarias en patología dermatológica C. Eguren Michelena Servicio Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Biopsia de piel El término biopsia proviene de bio y opsis (visión) y se refiere a la obtención de tejido u otros materiales procedentes del organismo vivo, para su examen microscópico con fines diagnósticos. La biopsia cutánea constituye una de las técnicas diagnósticas más valiosas y frecuentemente utilizadas en la práctica dermatológica. Se trata de un instrumento que ayuda a completar la anamnesis y la exploración física. Debemos señalar que el examen microscópico de la piel tiene sus limitaciones y hay que tener en cuenta que depende tanto del conocimiento y habilidad del patólogo que lo valora como de las numerosas reacciones de la piel a los diferentes estímulos a los cuales es sometida. Existen numerosas dermatosis en las que el cuadro histológico no es patognomónico sino únicamente compatible con la impresión clínica. Por ello, se hace necesaria la cooperación del clínico en lo que respecta a la aportación de suficiente información al patólogo (historia clínica, sexo, edad, zona de la biopsia, sospecha diagnóstica clínica …) y establecer una correcta correlación clínico-patológica que nos ayudará a llegar al diagnóstico certero. Cuando el informe anatomopatológico no concuerda con la impresión clínica debe seguir buscándose la correlación clínico-patológica mediante nuevos cortes y reevaluación de la muestra1.
Realización Al igual que ocurre con otros procedimientos, la biopsia debe realizarse con una sospecha clínica y, si es posible, con unos mínimos conocimientos histopatológicos que nos ayudarán a decidir cómo, cuándo y dónde se debe llevar a cabo y de esa manera optimizar la información que podemos obtener de esta técnica diagnóstica. Cómo La biopsia puede ser excisional, cuando se extirpa la lesión en su totalidad, o incisional, cuando se toma una porción de la lesión. Se puede realizar con bisturí o con punch o sacabocados. La biopsia con punch es más fácil y rápida de realizar y resulta adecuada para biopsiar procesos inflamatorios de dermis o epidermis o pequeños tumores. Sin embargo, deberemos evitar el uso del punch cuando la alteración se encuentre en la hipodermis o el tejido celular subcutáneo, pues en estos casos
no llegaremos a obtener la muestra con la profundidad necesaria para su correcto estudio. En lesiones pigmentadas atípicas deberemos realizar una biopsia excisional sin márgenes para así poder calcular correctamente la profundidad de la lesión en caso de que se trate de un melanoma (índice de Breslow), lo cual será determinante en la posterior actuación y pronóstico. En los tumores en los que se realiza biopsia excisional, la histopatología nos permitirá evaluar los bordes quirúrgicos para asegurarnos de si se encuentran o no afectos. Con frecuencia se realizan biopsias por rasurado seccionando de forma transversal la dermis superficial y media. Esta técnica es adecuada para procesos exofíticos benignos como queratosis seborreicas, verrugas vulgares, condilomas acuminados… Cuándo La biopsia se debe tomar de una lesión bien desarrollada y no de una que se está iniciando o de una involución. Sin embargo, en las dermatosis vesículo-ampollosas se requiere una ampolla que tenga pocas horas de evolución (menos de 24) pues en las lesiones más antiguas se observan los fenómenos propios de la regeneración epitelial, lo cual complica el diagnóstico histológico. Dónde La selección del sitio de la biopsia es de gran importancia y debe tomarse una zona representativa de la lesión. En las biopsias incisionales de los tumores es conveniente que la muestra se obtenga de uno de los bordes de la lesión y no del centro, porque en esta zona habitualmente hay necrosis, infección secundaria o menos actividad. En el caso de una alopecia cicatricial es muy difícil que el patólogo realice un diagnóstico preciso si la biopsia se realiza del seno de la placa y no incluye folículos afectos. A la hora de biopsiar una úlcera deberemos hacerlo mediante un ojal que incluya parte del borde de la lesión. Ciertas dermatosis requieren la realización de una biopsia para la realización de inmunofluorescencia directa. En estos casos conviene obtener la muestra del borde activo de la lesión, del área perilesional o de áreas de piel no afecta según la dermatosis de la que se trate2 (tabla 1).
Procesamiento de la muestra La muestra obtenida debe ser colocada inmediatamente en el líquido fijador para evitar la autolisis de los tejidos y estabiMedicine. 2010;10(48):3245-7 3245
Enfermedades de la piel (y II) TABLA 1
Inmunofluorescencia directa. ¿Dónde biopsiar?
Enfermedad
Lupus eritematoso Enfermedad mixta del tejido conectivo Porfiria cutánea tarda
Dónde biopsiar Borde eritematoso de la lesión activa (evitar lesiones antiguas, ulceradas y lesiones en región facial)
vasodilatación, que desaparece al ejercer la presión, y del eritema secundario a extravasación hemática (púrpura) que no blanquea a la presión. También es útil para detectar el color pardo amarillento (“jalea de manzana”) de las lesiones de ciertos procesos granulomatosos como la sarcoidosis, el granuloma anular y la tuberculosis.
Liquen plano Vasculitis Enfermedades ampollosas Pénfigos
Piel eritematosa perilesional (evitar ampollas, erosiones y úlceras)
Penfigoides Dermatosis ampollosa IgA lineal Dermatitis herpetiforme
Piel perilesional no afectada (a 0,5-1 cm)
Fuente: Cita bibliográfica 2. IgA: inmunoglobulina A.
TABLA 2
Indicaciones de la biopsia Confirmación de la evaluación clínica cuando se necesita un diagnóstico definitivo Estudio de los tumores, precisa la estirpe histológica y valora a su vez si éste ha sido o no extirpado en su totalidad Para la aportación de indicios diagnósticos cuando la evidencia clínica no es concluyente
Luz de Wood Se trata de un dispositivo útil para la evaluación clínica de ciertas patologías como los trastornos pigmentarios, las infecciones cutáneas y las porfirias. La melanina absorbe la luz de Wood, con lo cual una lesión melánica aparece más oscura que la piel normal que le rodea. Esta herramienta puede ayudarnos a delimitar mejor los bordes de una lesión pigmentada. En las tiñas producidas por especies de Microsporum produce una fluorescencia verde, en el eritrasma la fluorescencia es rojo coral, en la pitiriasis versicolor es amarillo-naranja y en las infecciones por Pseudomonas aeruginosa es verde. En la porfiria cutánea tarda la luz de Wood puede utilizarse para examinar la presencia de fluorescencia naranja-rosada en la orina.
Tranquilizar al paciente, y a menudo al médico, de que le diagnóstico es correcto a pesar de la respuesta subóptima al tratamiento o evolución atípica Fuente: Scope A, et a4.
lizar las proteínas. El más utilizado es el formol al 10% que tiene la ventaja de ser barato, penetra rápidamente en los tejidos y los fija bien3.
Indicaciones de la biopsia4 Se resumen en la tabla 2.
Pruebas complementarias en dermatología La anamnesis y la exploración física constituyen la base fundamental para llegar a obtener el diagnóstico clínico. Como hemos visto, la biopsia es uno de los instrumentos o pruebas complementarias más empleados pero existen otras técnicas y procedimientos.
Lupa Amplifica la imagen de 2 a 10 veces. La limpieza de la superficie cutánea con alcohol o aceite de inmersión mejora la transparencia del estrato córneo.
Diascopia Se realiza mediante la presión de un portaobjetos en la superficie cutánea y resulta útil para el eritema secundario a 3246 Medicine. 2010;10(48):3245-7
Dermatoscopio Se trata de una técnica no invasiva que mediante la aplicación de una interfase líquida (aceite, agua, alcohol) permite disminuir la reflexión de la luz por parte de la epidermis y también visualizar la imagen de las estructuras anatómicas de la epidermis y la dermis papilar. El dermatoscopio de luz polarizada permite la visualización de esas estructuras sin la necesidad de utilizar un medio líquido de interfase5. Esta técnica facilita la diferenciación de lesiones melanocíticas de otras lesiones pigmentadas no melanocíticas (queratosis seborreicas, hemangiomas y carcinomas basocelulares pigmentados). Se ha desarrollado un algoritmo en dos pasos en el que primero se decide si la lesión es melanocítca o no a través de la presencia o ausencia de ciertas estructuras6. Cuando una lesión se clasifica como melanocítica se decide en un segundo paso si se trata de una lesión con características de malignidad o benignidad, para lo cual existen también diversos algoritmos dermoscópicos (el método de Menzies, la lista de los 7 puntos, el análisis de patrones, la regla ABCD). La aplicación de la técnica de la dermatoscopia requiere entrenamiento y experiencia para que realmente aumente la proporción de aciertos diagnósticos.
Microscopía confocal Es una técnica no invasiva, aún en desarrollo, que nos permite ver in vivo, con una resolución casi similar a la histología, hasta una profundidad aproximada de 0,3 a 1 mm, pudiendo visualizar la epidermis y la dermis superior. Emplea un láser infrarrojo, se calcula la luz dispersada de una fina sección de piel y se obtienen imágenes en blanco y negro que muestran secciones horizontales de la piel. Hasta la fecha, se han des-
Indicaciones de la biopsia de piel y de pruebas complementarias en patología dermatológica
crito las características observadas con la microscopía confocal de multitud de patologías cutáneas, pero sin duda el área principal de aplicación de esta técnica son las lesiones melanocíticas. La sensibilidad y especificidad de esta técnica en las lesiones melanocíticas es de aproximadamente el 90 y 86% respectivamente. Entre las ventajas que aporta la microscopía confocal se encuentran: aumento de la precisión diagnóstica, ayuda a seleccionar in vivo la zona más apropiada para biopsiar, visualización de los márgenes tumorales a la hora de realizar la extirpación quirúrgica y control de la respuesta de la piel en terapias conservadoras7.
Fotografía Nos permite documentar con imágenes el estado de una lesión en un momento dado para evidenciar los cambios que haya podido experimentar pasado un tiempo. También tiene por supuesto una misión didáctica para el posterior estudio y aprendizaje de la clínica dermatológica en la que es esencial aprender a mirar las lesiones.
Tomas de muestras La toma de pelo puede obtenerse mediante tracción o arrancamiento para la evaluación microscópica de infección micótica o alteración del pelo. La lesión vesicular puede ser raspada para realizar el extendido de Tzanck y el exudado mandarlo para cultivo. Las lesiones sospechosas de infección micótica o escabiosis pueden rasparse para la identificación microscópica del organismo patógeno. Los hisopados sirven para obtener cultivos microbianos de superficies cutáneas o mucosas. Para identificar los microorganismos en colecciones líquidas o purulentas de la piel es mejor realizar una biopsia o aspiración4.
Prueba del parche Es el método estándar de referencia para diagnosticar la dermatitis alérgica de contacto. Es una exposición experimental sobre la piel del paciente, generalmente en la zona de la espalda, mediante un parche que contiene una batería estandarizada de alérgenos. El parche está en contacto habitualmente 48 horas para averiguar si se presentan signos detectables de alergia de contacto. A estas baterías estandarizadas pueden añadirse materiales de prueba específicos del paciente para lograr un examen exhaustivo.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Soyer HP, Massone C, Ferrara G, Argenziano G. Limitations of histopa✔ thologic analysis in the recognition of melanoma: a plea for a combined 2. ✔
diagnostic approach of histopathologic and dermoscopic evaluation. Arch Dermatol. 2005;141:209-11. Part 1. General Dermatology. En: Mann MW, Berk DR, Popkin DL, Bayliss SJ. Handbook of Dermatology. A practical manual. 1st ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009.p.3-180. Escalona E, Magaña-Lozano M, Beirana L, Novales J. Bases del diagnóstico clínico en Dermatología. Prensa Med Mex. 1960;25:239-43. Scope A, Halpern AC. Procedimientos y dispositivos diagnósticos. En: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. 7ª ed. New York: Mc Graw-Hill Medical; 2008.p.40-3. Pizarro A. Technique and instruments. En: Malvehy J, Puig S, editors. Principles of Dermoscopy. CEGE; 2002.p.25-35. Puig S, Malvehy J. First step: Melanocytic lesions. En: Malvehy J, Puig S, editors. Principles of Dermoscopy. CEGE; 2002.p.105-12. Hofmann-Wellenhof R, Wurm EM, Ahlgrimm-Siess V, Richtig E, Koller S, Smolle J, et al. Reflectance confocal microscopy-state-of-art and research overview. Semin Cutan Med Surg. 2009;p.28:172-9.
3. ✔ 4. • ✔ 5. ✔ 6. ✔ 7. ✔
Medicine. 2010;10(48):3245-7 3247