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Índice de Incapacidad Vocal: factores predictivos
Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 101-108
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Índice de Incapacidad Vocal: factores predictivos B. Señaris González1, F. Núñez Batalla1, P. Corte Santos2, C. Suárez Nieto1 Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. 2Unidad de Foniatría del Hospital Cabueñes, Gijón.
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Resumen: Objetivo: Evaluar los factores que pueden influir en la percepción de la disfonía por parte del paciente, cuantificada mediante el Índice de Incapacidad Vocal (VHI). Material y método: Se realiza un estudio prospectivo de 81 registros vocales de pacientes diagnosticados de una patología benigna de las cuerdas vocales. Las variables analizadas para calcular la predicción sobre el VHI son: tiempo máximo de fonación, análisis del espectrograma, jitter, shimmer, HNR, NNE, Fo y el análisis perceptual de la disfonía (GRABS). Resultados: Los parámetros predictivos de la puntuación total del VHI fueron la relación armónico ruido (HNR), la frecuencia fundamental (F0) y los parámetros B y S del sistema GRABS. Conclusiones: La puntuación del VHI se correlaciona con la percepción de la voz aérea y sus atributos acústicos, como la relación señal-ruido. En otros estudios, la percepción de la disfonía por parte del paciente es independiente de muchos factores que se valoran de forma rutinaria en la evaluación de los trastornos de la voz. Parece razonable asumir que el grado de insuficiencia glótica causada por lesiones vocales benignas se relacione con una baja relación señal-ruido y con la voz aérea como su característica perceptual. La subescala física parece ser un elemento independiente. Palabras clave: Disfonía. Índice de Incapacidad Vocal. Trastorno vocal. Análisis acústico vocal.
Factors predicting voice handicap index Abstract: Objective: To assess factors that may be predictive of patient perception of dysphonia severity, as quantified by the Voice Handicap Index (VHI) score. Material and methods: A prospective study is carried out in 81 voice samples from patients diagnosed with benign vocal fold lesions. Variables assessed for predictive value to VHI score are maximum fonation time, narrow band spectrogram, jitter, shimmer, HNR, NNE, F0 and the auditory perceptual evaluation of severity of dysphonia GRABS. Results: HNR, F0 and B and S parameters of GRABS were predictors of total VHI
Correspondencia: Faustino Núñez Batalla. C/ Las Mazas 40-6. 33191 Oviedo. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 15-9-2005 Fecha de aceptación: 10-1-2006
score, functional and emotional subscales. No parameter was found to predict the physical subscale. Conclusions: VHI score is correlated with the perceived breathy voice and its acoustic attributes, such as signal-to-noise ratio. In other studies, patient perception of dysphonia is independent of many factors commonly assessed during the evaluation of voice disorders. It is reasonable to assume that the severity of glottic gap caused by benign vocal folds lesions is related to a low signal-to-noise ratio and the breathy phonation as its perceptual correlate. The physical subscale appears to be an independent element in the assessment of the patient perception of dysphonia. Key words: Dysphonia. Voice Handicap Index, voice disorder. Voice laboratory measurements.
INTRODUCCIÓN La voz es un fenómeno multidimensional que debe ser evaluado por medio de una batería de herramientas que miden distintos parámetros para definir su calidad: las medidas acústicas cuantitativas son las que más frecuentemente se estudian, encontrando valores alterados en la mayoría de los estudios sobre patología vocal; la valoración estroboscópica que ayuda a describir el comportamiento vibrátil de las cuerdas vocales; y la evaluación perceptual de la calidad vocal mediante la escala semiobjetiva GRABS, que varía enormemente en los diferentes trabajos1. Aunque estas medidas acústicas, fisiológicas y perceptuales son parámetros importantes para conocer el estado del sistema fonatorio, no dan información acerca de la percepción de la calidad vocal por parte del propio paciente. Según el Protocolo Básico del Comité de Foniatría de la Sociedad Laringológica Europea (ELS) deben incluirse en la valoración de todo problema vocal los siguientes estudios: videoestroboscopia, análisis perceptual, aerodinámica y eficiencia, análisis acústico y valoración subjetiva por el paciente. Cada ítem tiene su propia relevancia específica de forma que el conjunto genera una visión multidimensional, para la valoración de los resultados terapéuticos se debe buscar la máxima objetividad2. El Índice de Incapacidad Vocal (VHI), es un instrumento desarrollado para permitir que las sensaciones subjetivas del paciente con respecto a su problema vocal orienten al profesional que lo trata en el momento de tomar una determinada actitud terapéutica. Se trata de un método de va-
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loración de los resultados globales obtenidos tras un tratamiento, desde un punto de vista de la sensación de bienestar global percibida por el paciente (bienestar físico, mental y social)3. Aunque se trata de una evaluación subjetiva basada en la percepción del propio paciente, puede proporcionar datos valiosos acerca de los motivos por los que pacientes con disfonía de características objetivamente similares pueden presentar niveles de severidad en su handicap vocal muy diferentes4. El VHI permite a los investigadores obtener información acerca de la percepción subjetiva del paciente y proporciona al clínico datos importantes en la evaluación pre y postoperatoria. Dado que el principal objetivo del tratamiento fonoquirúrgico es la mejora en la satisfacción del paciente con su voz, el VHI es una herramienta de gran importancia dentro del proceso de la toma de decisiones y de valoración de los resultados terapéuticos de una disfonía. El VHI parece ser independiente de los factores comúnmente estudiados dentro de la evaluación de las disfonías: no parece tener relación con la lesión que la origina ni con sus consecuencias físicas y solamente parece tener una relación débil con la relación armónico-ruido y con la valoración auditivo perceptual de la disfonía5. Nosotros planteamos la hipótesis de que el cierre glótico defectuoso, la creación de un flujo aéreo turbulento y los intentos de compensación de la pérdida de la eficiencia vocal por parte del paciente con una lesión tipo masa benigna de las cuerdas vocales están relacionados con la percepción de la disfonía por el mismo. Este estudio pretende evaluar los factores que pueden influir en la puntuación del VHI y sus subescalas física, funcional y emocional por parte del paciente con patología benigna de las cuerdas vocales.
MATERIAL Y MÉTODO Selección de pacientes Se realizó un estudio prospectivo de 81 registros correspondientes a 72 pacientes que acuden a la Consulta de voz del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central de Asturias presentando disfonía secundaria a patología benigna de las cuerdas vocales. En cada paciente se lleva a cabo un protocolo básico de exploración que incluye: laringoestroboscopia, análisis perceptual de la severidad de la disfonía, análisis acústico de la voz, análisis de la eficiencia aerodinámica y percepción del propio paciente.
Estroboscopia El diagnóstico etiológico de la disfonía se realiza mediante laringoestroboscopia, utilizando para ello un endoscopio rígido 90º Karl Storz y una fuente de luz estroboscópica Brüel-Kjaer, con el fin de identificar las posibles lesiones de la cuerda vocal, así como sus características vi-
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bratorias. Se valora en cada paciente la forma del defecto de cierre glótico, la regularidad de la vibración vocal, la onda mucosa y la simetría entre ambas cuerdas. Se clasificaron los hallazgos de la estroboscopia en: lesiones tipo masa (pólipo vocal, nódulos vocales, edema de Reinke), disfonía funcional e insuficiencia glótica. Dentro de la insuficiencia glótica se incluyen lesiones como sulcus vocalis, puentes mucosos y parálisis vocales.
Análisis perceptual de la disfonía (GRABS) En cada paciente se lleva a cabo un análisis perceptual de la severidad de la disfonía por parte de explorador mediante el método GRABS descrito por Hirano6. Mediante la reproducción sonora de cada muestra vocal se califican dichas muestras conjuntamente por dos profesionales con experiencia en patología vocal utilizando el método GRBAS calificando cada uno de los siguientes ítems de 0 a 3 (0 = normal, 1 = leve , 2 = moderado, 3: severo): G (Grado), el grado global de afectación vocal. R (Roughness, Aspereza), la calidad de la voz relacionada con la impresión de pulsos glóticos irregulares, de un componente de ruido de baja frecuencia, de aspereza o vocal fry. B (Breathiness, voz aérea), la voz relacionada con el ruido originado por las turbulencias creadas por una glotis insuficiente. A (Astenia), la impresión auditiva de debilidad en la fonación espontánea. Voz hipocinética o hipofuncional. S (Strain, tensión vocal), la impresión auditiva de excesivo esfuerzo, de tensión asociada con la fonación espontánea.
Análisis acústico y espectrográfico El análisis acústico de la voz se lleva a cabo con el programa informático Doctor Speech, versión 3.0 para Windows 95. La señal acústica se registra mediante el uso de la aplicación Voice Assessment. El ordenador utilizado es un Pentium II a 100 MHz con una memoria RAM de 16 Mb y una tarjeta sonido Sound Blaster 16. La frecuencia de muestreo es de 44.100 Hz y se utiliza un micrófono de alta resolución frecuencial. El micrófono se coloca a 10 centímetros de la boca del paciente mientras realiza la fonación de la vocal /e/, a intensidad y tonos cómodos en una cámara sonoamortiguada. De la emisión realizada, el ordenador capta 3 segundos. Se siguen las recomendaciones del National Center for Voice and Speech7. Una vez digitalizada la señal, el ordenador calcula los parámetros acústicos siguientes: frecuencia fundamental (F0), Jitter o perturbación de la frecuencia (%), Shimmer o perturbación de la amplitud (%), NNE o Energía de Ruido Normalizada, que mide el grado de ruido producido por el escape del aire turbulento a través de la glotis durante la emisión de una vocal y HNR o Harmonic-to-Noise Ratio, relación armónico-ruido. Utilizando la misma muestra de voz digitalizada se realiza un espectrograma de banda estrecha (45 Hz), utilizando la aplicación Speech Analysis del mismo programa. Los espectrogramas obtenidos se agrupan según los criterios de
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Yanagihara8, la presencia de subarmónicos y la desaparición de armónicos en el espectro9. Se califica la presencia de subarmónicos en el espectrograma de 0 a 100 en función del porcentaje de tiempo de su aparición durante los 3 segundos del análisis.
Análisis de la eficiencia aerodinámica Consiste en la medida del tiempo máximo de fonación (TMF) para la vocal /a/, tras instruir al paciente para sostener dicha vocal lo más posible en un tono e intensidad cómodos.
Análisis de la percepción del propio paciente (Índice de Incapacidad Vocal) Los pacientes completan el “Índice de Incapacidad Vocal”3 mediante un formulario de auto-evaluación compuesto por 30 preguntas que exploran tres dominios: funcional, físico y emocional, traducido del original en inglés por uno de los autores (FNB). A cada pregunta se le asigna una puntuación de 0-4 (de menos incapacidad a mayor incapacidad). En cada ítem la puntuación máxima que se puede obtener es de 40 puntos y clasificamos de incapacidad leve (menos de 20 puntos), incapacidad moderada (21-30 puntos) e incapacidad severa (más de 30 puntos). Sumando las tres escalas, la puntuación máxima obtenible es de 120 puntos; y clasificamos de incapacidad vocal leve (menos de 30 puntos), moderada (31-60 puntos), severa (61-90 puntos) y grave (91-120 puntos) (Figura 1).
Método estadístico Los datos obtenidos se recogen en una base de datos del paquete estadístico SPSS 12.0. El análisis estadístico de los datos incluye el estudio descriptivo de medias, desviación standard y rango para todas las variables. Previamente a realizar el análisis de los datos mediante regresión lineal múltiple para valorar la influencia de las diferentes variables analizadas sobre el resultado del Índice de incapacidad vocal, se lleva a cabo el Test de Kolmogorov de bondad de ajuste a la normal. Las variables analizadas para calcular la predicción sobre el VHI son: tiempo máximo de fonación (TMF), análisis del espectrograma (clasificación de Yanagihara, clasificación de falta de armónicos y la presencia de subarmónicos), jitter, shimmer, HNR, NNE, Fo y el análisis perceptual de la disfonía (método GRABS). Se realiza también un análisis mediante correlación de Pearson entre los 3 dominios del VHI y el resultado global.
RESULTADOS De los 72 pacientes incluidos en el estudio, 47 eran mujeres (65,3%) y 25 varones (34,7%), con una media de edad de 39,43 años y un rango comprendido entre 18 y 63 años (desviación estándar: 11,43).
Clasificación etiológica (Videoestroboscopia) La clasificación etiológica de las lesiones se expone en la tabla 1. Se trataba de lesiones tipo masa en el 87,6% de los casos (55,6% pólipos vocales, 16,7% nódulos vocales, 15,3% edema de Reinke), disfonía funcional en el 4,2% e insuficiencia glótica en el 8,4% (2,8% puentes mucosos, 2,8% sulcus vocalis y 2,8% parálisis vocales). En el caso de 6 pacientes con pólipos vocales, 2 pacientes con puente mucoso y 1 paciente con nódulos vocales, se realizó un registro de voz y un estudio del Índice de Incapacidad Vocal en situación previa al tratamiento, en el momento del diagnóstico y un nuevo estudio 3 meses después de haber sido sometidos a tratamiento quirúrgico, por lo que el número total de registros para los que se analizan los factores predictivos del VHI fueron 81.
Análisis perceptual de la disfonía (GRABS) Los resultados de la valoración del análisis perceptivo de la voz se muestran en la tabla 2.
Análisis acústico y espectrográfico Los resultados de los parámetros fonéticos del análisis físico de las muestras de voz registradas se exponen en la tabla 3. Los resultados corresponden a 76 muestras de las 81, debido a la incapacidad del programa informático para analizar 5 de los registros por tratarse de voces extremadamente patológicas. En cuanto a los resultados correspondientes a la clasificación del espectrograma, 26 de los registros (32,1%) correspondían a voces que espectrográficamente cumplían las características necesarias para clasificarse en función de los criterios de Yanagihara 8. Se calificaron como tipo I: 12 (14,8% del total), tipo III: 7 (8,6%), tipo IV: 7 (8,6%). Por otra parte 46 registros (56,8%) presentaban alteraciones manifiestas en forma de ausencia de armónicos en el espectro, vacío de señal en el espectrograma sin sustitución por ruido u otros trazados patológicos9. Se clasificaron en función de la falta de armónicos en tipo I: 8 (9,9% del total), tipo II: 17 (21%), tipo III: 17 (21%), tipo IV: 4 (4,9%). Por último 9 registros (11,1%) se calificaron espectrográficamente como dentro de la normalidad.
Tabla 1: Clasificación etiológica de la disfonía (videoestroboscopia). N total=81 Tipo de lesión
N
Pólipo vocal Nódulos vocales Edema de Reinke Puente mucoso Sulcus vocalis Parálisis vocal Funcional
40 (55,6%) 12 (16,7%) 11 (15,3%) 2 (2,8%) 2 (2,8%) 2 (2,8%) 3 (4,2%)
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Nombre:_______________________________. Historia:______________ Instrucciones: Las siguientes afirmaciones han sido usadas por muchos pacientes para describir sus voces y los efectos de sus alteraciones en la vida diaria. Marque con un círculo la respuesta que indica que usted tiene la misma experiencia. 0 = Nunca
1 = Casi nunca
2 = A veces
3 = Casi siempre
Parte I-F (Funcional) 1. La gente me oye con dificultad debido a mi voz. 2. La gente no me entiende en sitios ruidosos. 3. Mi familia no me oye si la llamo desde el otro lado de la casa. 4. Uso el teléfono menos de lo que desearía. 5. Tiendo a evitar las tertulias debido a mi voz. 6. Hablo menos con mis amigos, vecinos y familiares. 7. La gente me pide que repita lo que les digo. 8. Mis problemas con la voz alteran mi vida personal y social. 9. Me siento desplazado de las conversaciones por mi voz. 10. Mi problema con la voz me hace perder dinero.
4 = Siempre
0 0 0
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2 2 2
3 3 3
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2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
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0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
0
1
2
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4
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3 3
4 4
Parte II-P (Física) 1. Noto perder aire cuando hablo 2. Mi voz suena distinta a lo largo del día. 3. La gente me pregunta ¿Qué te pasa con la voz? 4. Mi voz suena quebrada y seca. 5. Siento que necesito tensar la garganta para producir la voz. 6. La calidad de mi voz es impredecible. 7. Trato de cambiar mi voz para que suene diferente. 8. Me esfuerzo mucho para hablar. 9. Mi voz empeora por la tarde. 10. Mi voz se altera en mitad de una frase. Parte III-E (Emocional) 1. Estoy tenso en las conversaciones por mi voz. 2. La gente parece irritada por mi voz. 3. Creo que la gente no comprende mi problema con la voz. 4. Mi voz me molesta. 5. Progreso menos debido a mi voz. 6. Mi voz me hace sentir minusválido. 7. Me siento contrariado cuando me piden que repita lo dicho. 8. Me siento avergonzado cuando me piden que repita lo dicho. 9. Mi voz me hace sentir incompetente. 10. Estoy avergonzado de mi problema con la voz. Figura 1. Formulario Índice de Incapacidad Vocal.
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Tabla 2: Resultados del análisis perceptual de la disfonía (GRABS) 0 G R A B S
27,2% (22) 74,1% (60) 76,5% (62) 32,1% (26) 92,6% (75)
1
2
3
39,5% (32) 13,6% (11) 12,3% (10) 42% (34) 4,9% (4)
18,5% (15) 9,9% (8) 8,6% (7) 12,3% (10) 2,5% (2)
Total
14,8% (12) 2,5% (2) 2,5% (2) 13,6% (11) 0%
100% (81) 100% (81) 100% (81) 100% (81) 100% (81)
G=grado global de severidad de disfonía, R=voz áspera, A=voz débil, B=voz soplada, S=voz forzada. Puntuación: 0= normal, 1=ligero, 2=moderado, 3=severo.
Se evidenció la presencia de subarmónicos en el espectrograma en 12 de los 81 registros (14,8%). En 5 de los casos (6,2%) el porcentaje de tiempo de aparición durante los 3 segundos de duración de la muestra era menor o igual al 50%, mientras que en 7 de los casos (8,6% del total) se presentaban con una duración mayor del 50%.
Análisis de la eficiencia aerodinámica En cuanto a los resultados de la medida de eficiencia aerodinámica, la media de los resultados del tiempo máximo de fonación (TMF) para la vocal /a/ fue de 12,25 segundos, con un rango comprendido entre 4 y 30 (desviación estándar: 5,60).
Análisis de la percepción del propio paciente (Índice de Incapacidad Vocal) Los resultados correspondientes a la valoración del Índice de Incapacidad Vocal en sus 3 dominios (Funcional, Físico y Emocional) así como en el Global se presentan en la tabla 4. La clasificación de Incapacidad vocal de forma independiente para cada dominio se presenta en la tabla 5 y la clasificación correspondientes a la valoración global como resultado de la suma de las tres subescalas en la tabla 6. En el análisis para valorar la correlación entre las tres subescalas del Índice de Incapacidad Vocal y el total se evidenció una correlación fuerte entre los dominios y entre cada dominio y el total (Tabla 7).
Tabla 3: Resultados de los parámetros fonéticos del análisis acústico de voz Parámetro F0 (Hz) JITTER (%) SHIMMER (%) HNR NNE (dB)
Media
Rango
ST D
198,6330 0,6376 3,9533 19,2058 -5,6767
102,97/324,03 0,11/4,50 0,93/16,64 2,80/30,61 -11,06/1,12
51,8529 0,8478 3,0288 5,9042 3,3253
F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (resultado del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal medio), Shimmer medio relativo (resultado del cociente entre Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energía de ruido normalizada, HNR=relación armónico-ruido.
Análisis de factores predictivos sobre el Índice de Incapacidad Vocal Del análisis estadístico llevado a cabo para calcular la predicción sobre el Índice de Incapacidad Vocal de determinadas variables se obtienen las siguientes ecuaciones de regresión: - Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración espectrográfica (clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagihara, presencia de subarmónicos) y TMF sobre el Índice Incapacidad Vocal Global: VHI GLOBAL= -1,073 x HNR+ 0,106 x F0+37,988 - Predicción de parámetros del análisis perceptual de la voz (G,R,A,B,S) sobre el Índice Incapacidad Vocal Global: VHI GLOBAL= 14,178 x S + 4,406 x B+ 33,151 - Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración espectrográfica (clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagihara, presencia de subarmónicos) y TMF sobre el dominio Funcional del Índice Incapacidad Vocal: VHI FUNCIONAL= -0,500 x HNR + 3,809(-0,2) x F0 + 12,8 - Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración espectrográfica
Tabla 4: Resultados de la valoración del Índice de Incapacidad Vocal Funcional Físico Emocional Global
Media
Rango
ST D
11,38 21,91 5,99 39,28
0/35 0/39 0/22 0/83
8,82 10,24 5,81 20,48
F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (resultado del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal medio), Shimmer medio relativo (resultado del cociente entre Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energía de ruido normalizada, HNR=relación armónico-ruido.
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Tabla 5: Clasificación de la Incapacidad Vocal en los dominios Funcional, Físico y Emocional
Funcional Físico Emocional
Leve
Moderado
Severo
(0-20)
(21-30)
(31-40)
67 (87,2%) 30 (37%) 79 (97,5%)
12 (10,3%) 33 (40,8%) 2 (2,5%)
2 (2,5%) 18 (22,2%) 0%
(clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagihara, presencia de subarmónicos) y TMF sobre el dominio Emocional del Índice Incapacidad Vocal: VHI EMOCIONAL= -0,276 x HNR + 2,717(-0,2) x F0+5,689 - Predicción de parámetros del análisis perceptual de la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Funcional del Índice Incapacidad Vocal: VHI FUNCIONAL= 2,393 x B + 5,795 x S+ 8,241 - Predicción de parámetros del análisis perceptual de la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Emocional del Índice Incapacidad Vocal: VHI EMOCIONAL= 5,450 x S + 5,449 - No existe fórmula de regresión lineal para el dominio Físico del Índice de Incapacidad Vocal.
DISCUSIÓN La salud se define como un concepto multidimensional que incorpora los estados físico, mental y social10. Sin embargo, la concepción médica tradicional tiende a dar más importancia a la condición física de los pacientes, subestimando con frecuencia los estados mental y social. En el caso de los pacientes con disfonía, la mayor parte de los profesionales enfocan el tratamiento hacia los aspectos físicos de la voz. Sin embargo, la disfunción vocal se manifiesta de forma distinta en los diferentes grupos de pacientes en función de las demandas vocales en su vida cotidiana (amas de casa, locutores, profesores...)11. La patología benigna de las cuerdas vocales no supone una amenaza para la vida del paciente y su importancia ra-
Tabla 6: Clasificación de la Incapacidad Vocal en la valoración Global (suma de los resultados en dominios Funcional, Físico y Emocional)
Global
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dica casi exclusivamente en sus efectos sobre la producción de la voz. El principal objetivo del tratamiento y la consideración fundamental a tener en cuenta a la hora de decidir una actitud terapéutica u otra es la mejora de la voz. Debido a que la calidad vocal es subjetiva, la severidad de la disfonía es un elemento de juicio individual y la auto-evaluación de la disfonía por el paciente es un elemento importante en el algoritmo terapéutico de la patología benigna de las cuerdas vocales. Se han realizado diversos trabajos para codificar y medir la autopercepción del paciente de su disfunción vocal en forma de cuestionarios estandarizados como el Índice de Incapacidad Vocal (VHI)5. En 1997 Jacobson y cols 3 desarrollaron este método (VHI) con el fin de medir la severidad de la incapacidad vocal mediante el análisis subjetivo de factores emocionales, físicos y funcionales. Aunque la utilización del Índice de Incapacidad Vocal no está extendida de forma generalizada, su utilidad ha sido demostrada4,11-13 en la valoración de la percepción subjetiva por el paciente de su problema, fundamentalmente dentro de la evaluación previa al tratamiento de los trastornos vocales. Existen otros métodos que han intentado valorar globalmente todos los aspectos de los pacientes disfónicos. Glicklich y cols.14 han propuesto el Voice Outcome Survey (VOS) para evaluar los resultados de un tratamiento en pacientes con parálisis vocal. En su estudio concluyen que el VOS es un método breve, válido, fiable y sensible para valorar los cambios clínicos en pacientes con parálisis unilateral de cuerda vocal. Sin embargo el VOS incorpora únicamente cinco cuestiones, por lo que no puede analizar en profundidad los aspectos físicos, emocionales y funcionales de los trastornos de la voz. En nuestro estudio, al igual que en otros trabajos de la literatura15, se demostró una correlación fuerte entre los diferentes dominios del VHI y de cada uno de ellos con la puntuación global para los pacientes disfónicos. Esto nos indica que los problemas de voz afectan a múltiples aspectos
Tabla 7: Resultados Correlación Pearson entre las 3 subescalas del VHI y el resultado global. **Correlación estadísticamente significativa a nivel 0,01
VHI Global Correlación Pearson N VHI físico Correlación Pearson N VHI funcional Correlación Pearson N
VHI
VHI
VHI
VHI
Global
Físico
funcional
emocional
1,000 81
0,814** 81
0,839** 81
0,819** 81
0,814** 81
1,000 81
0,421** 81
0,469** 81
0,839** 81
0,421** 81
1,000 81
0,699** 81
VHI emocional
Leve
Moderado
Severo
Grave
(0-30)
(31-60)
(61-90)
(91-120)
Correlación Pearson 0,819**
0,469**
0,699**
1,000
26 (32,1%)
41 (50,6%)
14 (17,3%)
0%
N
81
81
81
81
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de la vida de los pacientes, que incluyen los emocionales, físicos, funcionales, económicos y otros. Por lo tanto, los síntomas de un proceso de disfonía incluyen no sólo una voz ronca sino que suelen afectar más en profundidad a la persona, resultando un problema complejo, diferente en cada paciente. La percepción de la disfonía por el paciente proporciona información respecto a la función vocal desde su perspectiva, en cuanto al deterioro en la calidad de vida. Como ocurre en muchos problemas de salud, los pacientes con la misma disfunción laríngea de acuerdo con criterios exclusivamente médicos, pueden percibir la severidad de la disfonía resultante de formas diferentes, experimentando un determinado handicap. Las necesidades comunicativas y las expectativas de cómo debería sonar y funcionar la propia voz, varían considerablemente de unos individuos a otros, influenciando la percepción del menoscabo vocal y transformándolo en un fenómeno complejo que no resulta fácilmente predecible por factores recogidos en la historia clínica o de la exploración física del paciente. Durante muchos años, los profesionales se han apoyado únicamente en las medidas objetivas del laboratorio de voz para valorar las necesidades de los pacientes disfónicos. Mientras que las medidas del laboratorio de voz como Jitter, Shimmer, HNR, NNE y también el TMF proporcionan cierta información para valorar la severidad de la afectación en pacientes disfónicos en relación con las características de las voces normales, no explican porqué pacientes con patología vocal de las mismas características presentan diferentes niveles de severidad de incapacidad vocal4. En el presente estudio se evaluaron los factores que pueden influir en la percepción de la pérdida de eficiencia de la función vocal por parte del propio paciente. Se calculó por un lado la predicción de los parámetros fonéticos del análisis físico (Frecuencia fundamental, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), la valoración espectrográfica y la valoración aerodinámica (TMF) sobre el Índice de Incapacidad Vocal, obteniéndose unas ecuaciones de regresión que muestran que la puntuación total del VHI se relaciona con la relación armónico-ruido (HNR) y la frecuencia fundamental. Las subescalas funcional y emocional del VHI también se relacionan con los mismos parámetros, mientras que no existe fórmula de regresión lineal para la subescala física del VHI. Existen trabajos que no han encontrado relación del VHI con los parámetros analizados habitualmente en el estudio de la disfonía. Hsiung y cols15 estudiaron la correlación entre las medidas del laboratorio de voz y los resultados del VHI en pacientes con disfonía, evidenciando una gran discrepancia entre ambas valoraciones, de lo que deducen que las sensaciones de un paciente acerca de su problema vocal no pueden ser evaluadas mediante medidas objetivas. Este hecho se observa de forma frecuente en las consultas de voz en pacientes que no valoran un tratamiento que se haya realizado como particularmente efectivo a pesar de que pueda presentar unos excelentes resultados postratamiento en las medidas objetivas. Para estos autores
la discrepancia obtenida en sus hallazgos indica que no existen parámetros objetivos que puedan proporcionar un factor pronóstico a la hora de evaluar la percepción subjetiva de un paciente disfónico y proponen el desarrollo de algún nuevo método de evaluación subjetiva por el paciente similar al VHI que incluya tres o más dominios y que presente una correlación fuerte con los parámetros objetivos. El Índice HNR se ha correlacionado en la literatura con el grado de percepción global de la disfonía16 y con la percepción de voz aérea de los análisis perceptuales17. Aunque las medidas acústicas instrumentales como el HNR proporcionan una mayor objetividad en la valoración de la disfonía que los análisis perceptuales como el CAPE V o el método GRABS18 y pueden incluso apoyar la validez del contenido del análisis perceptual, no se ha evidenciado hasta el momento una correlación fuerte con los resultados del VHI. En un estudio llevado a cabo por Behrman y cols5 hallaron una correlación fuerte entre las medidas del HNR del análisis acústico de voz y los resultados del análisis perceptual CAPE V19. Sin embargo no encontraron una correlación estadísticamente significativa entre los resultados del VHI y los valores del HNR. Basándose en los datos publicados que muestran que el HNR y el análisis perceptual proporcionan una información aparentemente similar, la falta de relación estadísticamente significativa entre HNR y VHI resulta consistente según sus hallazgos con la correlación débil que hallaron los mismos autores entre los datos del análisis perceptual CAPE V y la puntuación del VHI. En este sentido los hallazgos de ambos estudios son coincidentes y contradictorios con los obtenidos en el nuestro, en el que la predicción más fuerte de entre los parámetros del análisis físico (incluyendo también análisis espectrográfico) y la valoración aerodinámica para el VHI se objetivó para el HNR y de forma más débil para la frecuencia fundamental. Según los datos de nuestro trabajo, existe una correlación inversa del HNR más potente en la relación con los resultados del VHI global, dicha correlación inversa se mantiene aunque con valores menores en la subescala funcional y aún menores en la subescala emocional. Esta correlación desaparece y no se halla fórmula de regresión lineal para la subescala física. También se calculó la predicción de los parámetros del análisis perceptual GRABS sobre el Índice de Incapacidad Vocal, obteniéndose unas ecuaciones de regresión que muestran que la puntuación total del VHI se relaciona con los parámetros S y B del sistema GRABS. La subescala funcional del VHI también se relaciona con S y B del GRABS, mientras que la subescala emocional del VHI se relaciona únicamente con el parámetro S. Como ocurrió con los parámetros acústicos, tampoco se encontró una fórmula de regresión lineal para la subescala física del VHI. En estudios previos5 se ha evidenciado una correlación débil del análisis perceptual (en este caso el CAPE V19) con el VHI. Las posibles razones que se discuten en la literatura para explicar la discrepancia de los valores son varias: En primer lugar resulta relativamente frecuente que un paciente con disfonía de características perceptualmente significa-
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tivas busque el consejo médico con el único fin de descartar un proceso maligno, más que para mejorar la calidad vocal, para este grupo de pacientes la disfonía no constituye un problema de comunicación. Otro motivo puede constituirlo la naturaleza subjetiva y personal de la valoración de calidad ya que mientras que el profesional juzga la voz del paciente frente a unos estándares internos de normalidad, el paciente utiliza un referente distinto que incluye su memoria histórica acerca de “cómo solía sonar su voz” en algún punto del pasado, habitualmente lejano. Por último otro motivo puede estar en la falta de consenso entre ambos examinadores en cuanto a hallazgos como el esfuerzo vocal, fatiga vocal y molestias en la musculatura cervical. Los pacientes refieren habitualmente estos síntomas como una parte importante en el proceso de la disfonía y debería hallarse una correlación de los mismos con el parámetro S, el hecho de que esta correlación no se halle podría explicarse porque los métodos perceptuales de análisis únicamente capturan la parte audible de este esfuerzo y no la percepción por el paciente de los mismos. En nuestro estudio, sin embargo, sí se ha evidenciado una correlación fuerte directa del parámetro S del análisis perceptual GRABS, que representa la sensación de esfuerzo vocal, con los resultados globales del VHI, así como ligeramente en menor medida con las subescalas funcional y emocional. El parámetro B del análisis perceptual, que representa la percepción de voz aérea relacionada con el ruido originado por las turbulencias creadas por una glotis insuficiente, también se correlaciona tanto con la puntuación global como con la subescala funcional del VHI. Al igual que ocurre al calcular los posibles factores predictivos en cuanto a medidas acústicas y de eficiencia aerodinámica, en este caso tampoco se halla fórmula de regresión lineal para la subescala física. En resumen, nuestros hallazgos relacionan las subescalas funcional y emocional del VHI con la presencia de ruido glótico por un insuficiente cierre y pérdida de la eficiencia vocal que el paciente intenta compensar mediante mecanismos que incrementan la presión subglótica, habitualmente relacionados con la sensación de tensión en la voz, recogida por el parámetro S del sistema GRABS.
CONCLUSIONES La puntuación del VHI se relaciona con la relación armónico-ruido (HNR) y con los parámetros B y S del sistema GRABS. Las subescalas funcional y emocional son las que contribuyen a dicha relación, pero no la física, por lo que esta subescala del VHI es independiente de los parámetros analizados.
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Referencias
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INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Índice de Incapacidad Vocal: factores predictivos B. Señaris González1, F. Núñez Batalla1, P. Corte Santos2, C. Suárez Nieto1 Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. 2Unidad de Foniatría del Hospital Cabueñes, Gijón.
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Resumen: Objetivo: Evaluar los factores que pueden influir en la percepción de la disfonía por parte del paciente, cuantificada mediante el Índice de Incapacidad Vocal (VHI). Material y método: Se realiza un estudio prospectivo de 81 registros vocales de pacientes diagnosticados de una patología benigna de las cuerdas vocales. Las variables analizadas para calcular la predicción sobre el VHI son: tiempo máximo de fonación, análisis del espectrograma, jitter, shimmer, HNR, NNE, Fo y el análisis perceptual de la disfonía (GRABS). Resultados: Los parámetros predictivos de la puntuación total del VHI fueron la relación armónico ruido (HNR), la frecuencia fundamental (F0) y los parámetros B y S del sistema GRABS. Conclusiones: La puntuación del VHI se correlaciona con la percepción de la voz aérea y sus atributos acústicos, como la relación señal-ruido. En otros estudios, la percepción de la disfonía por parte del paciente es independiente de muchos factores que se valoran de forma rutinaria en la evaluación de los trastornos de la voz. Parece razonable asumir que el grado de insuficiencia glótica causada por lesiones vocales benignas se relacione con una baja relación señal-ruido y con la voz aérea como su característica perceptual. La subescala física parece ser un elemento independiente. Palabras clave: Disfonía. Índice de Incapacidad Vocal. Trastorno vocal. Análisis acústico vocal.
Factors predicting voice handicap index Abstract: Objective: To assess factors that may be predictive of patient perception of dysphonia severity, as quantified by the Voice Handicap Index (VHI) score. Material and methods: A prospective study is carried out in 81 voice samples from patients diagnosed with benign vocal fold lesions. Variables assessed for predictive value to VHI score are maximum fonation time, narrow band spectrogram, jitter, shimmer, HNR, NNE, F0 and the auditory perceptual evaluation of severity of dysphonia GRABS. Results: HNR, F0 and B and S parameters of GRABS were predictors of total VHI
Correspondencia: Faustino Núñez Batalla. C/ Las Mazas 40-6. 33191 Oviedo. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 15-9-2005 Fecha de aceptación: 10-1-2006
score, functional and emotional subscales. No parameter was found to predict the physical subscale. Conclusions: VHI score is correlated with the perceived breathy voice and its acoustic attributes, such as signal-to-noise ratio. In other studies, patient perception of dysphonia is independent of many factors commonly assessed during the evaluation of voice disorders. It is reasonable to assume that the severity of glottic gap caused by benign vocal folds lesions is related to a low signal-to-noise ratio and the breathy phonation as its perceptual correlate. The physical subscale appears to be an independent element in the assessment of the patient perception of dysphonia. Key words: Dysphonia. Voice Handicap Index, voice disorder. Voice laboratory measurements.
INTRODUCCIÓN La voz es un fenómeno multidimensional que debe ser evaluado por medio de una batería de herramientas que miden distintos parámetros para definir su calidad: las medidas acústicas cuantitativas son las que más frecuentemente se estudian, encontrando valores alterados en la mayoría de los estudios sobre patología vocal; la valoración estroboscópica que ayuda a describir el comportamiento vibrátil de las cuerdas vocales; y la evaluación perceptual de la calidad vocal mediante la escala semiobjetiva GRABS, que varía enormemente en los diferentes trabajos1. Aunque estas medidas acústicas, fisiológicas y perceptuales son parámetros importantes para conocer el estado del sistema fonatorio, no dan información acerca de la percepción de la calidad vocal por parte del propio paciente. Según el Protocolo Básico del Comité de Foniatría de la Sociedad Laringológica Europea (ELS) deben incluirse en la valoración de todo problema vocal los siguientes estudios: videoestroboscopia, análisis perceptual, aerodinámica y eficiencia, análisis acústico y valoración subjetiva por el paciente. Cada ítem tiene su propia relevancia específica de forma que el conjunto genera una visión multidimensional, para la valoración de los resultados terapéuticos se debe buscar la máxima objetividad2. El Índice de Incapacidad Vocal (VHI), es un instrumento desarrollado para permitir que las sensaciones subjetivas del paciente con respecto a su problema vocal orienten al profesional que lo trata en el momento de tomar una determinada actitud terapéutica. Se trata de un método de va-
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loración de los resultados globales obtenidos tras un tratamiento, desde un punto de vista de la sensación de bienestar global percibida por el paciente (bienestar físico, mental y social)3. Aunque se trata de una evaluación subjetiva basada en la percepción del propio paciente, puede proporcionar datos valiosos acerca de los motivos por los que pacientes con disfonía de características objetivamente similares pueden presentar niveles de severidad en su handicap vocal muy diferentes4. El VHI permite a los investigadores obtener información acerca de la percepción subjetiva del paciente y proporciona al clínico datos importantes en la evaluación pre y postoperatoria. Dado que el principal objetivo del tratamiento fonoquirúrgico es la mejora en la satisfacción del paciente con su voz, el VHI es una herramienta de gran importancia dentro del proceso de la toma de decisiones y de valoración de los resultados terapéuticos de una disfonía. El VHI parece ser independiente de los factores comúnmente estudiados dentro de la evaluación de las disfonías: no parece tener relación con la lesión que la origina ni con sus consecuencias físicas y solamente parece tener una relación débil con la relación armónico-ruido y con la valoración auditivo perceptual de la disfonía5. Nosotros planteamos la hipótesis de que el cierre glótico defectuoso, la creación de un flujo aéreo turbulento y los intentos de compensación de la pérdida de la eficiencia vocal por parte del paciente con una lesión tipo masa benigna de las cuerdas vocales están relacionados con la percepción de la disfonía por el mismo. Este estudio pretende evaluar los factores que pueden influir en la puntuación del VHI y sus subescalas física, funcional y emocional por parte del paciente con patología benigna de las cuerdas vocales.
MATERIAL Y MÉTODO Selección de pacientes Se realizó un estudio prospectivo de 81 registros correspondientes a 72 pacientes que acuden a la Consulta de voz del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central de Asturias presentando disfonía secundaria a patología benigna de las cuerdas vocales. En cada paciente se lleva a cabo un protocolo básico de exploración que incluye: laringoestroboscopia, análisis perceptual de la severidad de la disfonía, análisis acústico de la voz, análisis de la eficiencia aerodinámica y percepción del propio paciente.
Estroboscopia El diagnóstico etiológico de la disfonía se realiza mediante laringoestroboscopia, utilizando para ello un endoscopio rígido 90º Karl Storz y una fuente de luz estroboscópica Brüel-Kjaer, con el fin de identificar las posibles lesiones de la cuerda vocal, así como sus características vi-
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bratorias. Se valora en cada paciente la forma del defecto de cierre glótico, la regularidad de la vibración vocal, la onda mucosa y la simetría entre ambas cuerdas. Se clasificaron los hallazgos de la estroboscopia en: lesiones tipo masa (pólipo vocal, nódulos vocales, edema de Reinke), disfonía funcional e insuficiencia glótica. Dentro de la insuficiencia glótica se incluyen lesiones como sulcus vocalis, puentes mucosos y parálisis vocales.
Análisis perceptual de la disfonía (GRABS) En cada paciente se lleva a cabo un análisis perceptual de la severidad de la disfonía por parte de explorador mediante el método GRABS descrito por Hirano6. Mediante la reproducción sonora de cada muestra vocal se califican dichas muestras conjuntamente por dos profesionales con experiencia en patología vocal utilizando el método GRBAS calificando cada uno de los siguientes ítems de 0 a 3 (0 = normal, 1 = leve , 2 = moderado, 3: severo): G (Grado), el grado global de afectación vocal. R (Roughness, Aspereza), la calidad de la voz relacionada con la impresión de pulsos glóticos irregulares, de un componente de ruido de baja frecuencia, de aspereza o vocal fry. B (Breathiness, voz aérea), la voz relacionada con el ruido originado por las turbulencias creadas por una glotis insuficiente. A (Astenia), la impresión auditiva de debilidad en la fonación espontánea. Voz hipocinética o hipofuncional. S (Strain, tensión vocal), la impresión auditiva de excesivo esfuerzo, de tensión asociada con la fonación espontánea.
Análisis acústico y espectrográfico El análisis acústico de la voz se lleva a cabo con el programa informático Doctor Speech, versión 3.0 para Windows 95. La señal acústica se registra mediante el uso de la aplicación Voice Assessment. El ordenador utilizado es un Pentium II a 100 MHz con una memoria RAM de 16 Mb y una tarjeta sonido Sound Blaster 16. La frecuencia de muestreo es de 44.100 Hz y se utiliza un micrófono de alta resolución frecuencial. El micrófono se coloca a 10 centímetros de la boca del paciente mientras realiza la fonación de la vocal /e/, a intensidad y tonos cómodos en una cámara sonoamortiguada. De la emisión realizada, el ordenador capta 3 segundos. Se siguen las recomendaciones del National Center for Voice and Speech7. Una vez digitalizada la señal, el ordenador calcula los parámetros acústicos siguientes: frecuencia fundamental (F0), Jitter o perturbación de la frecuencia (%), Shimmer o perturbación de la amplitud (%), NNE o Energía de Ruido Normalizada, que mide el grado de ruido producido por el escape del aire turbulento a través de la glotis durante la emisión de una vocal y HNR o Harmonic-to-Noise Ratio, relación armónico-ruido. Utilizando la misma muestra de voz digitalizada se realiza un espectrograma de banda estrecha (45 Hz), utilizando la aplicación Speech Analysis del mismo programa. Los espectrogramas obtenidos se agrupan según los criterios de
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Yanagihara8, la presencia de subarmónicos y la desaparición de armónicos en el espectro9. Se califica la presencia de subarmónicos en el espectrograma de 0 a 100 en función del porcentaje de tiempo de su aparición durante los 3 segundos del análisis.
Análisis de la eficiencia aerodinámica Consiste en la medida del tiempo máximo de fonación (TMF) para la vocal /a/, tras instruir al paciente para sostener dicha vocal lo más posible en un tono e intensidad cómodos.
Análisis de la percepción del propio paciente (Índice de Incapacidad Vocal) Los pacientes completan el “Índice de Incapacidad Vocal”3 mediante un formulario de auto-evaluación compuesto por 30 preguntas que exploran tres dominios: funcional, físico y emocional, traducido del original en inglés por uno de los autores (FNB). A cada pregunta se le asigna una puntuación de 0-4 (de menos incapacidad a mayor incapacidad). En cada ítem la puntuación máxima que se puede obtener es de 40 puntos y clasificamos de incapacidad leve (menos de 20 puntos), incapacidad moderada (21-30 puntos) e incapacidad severa (más de 30 puntos). Sumando las tres escalas, la puntuación máxima obtenible es de 120 puntos; y clasificamos de incapacidad vocal leve (menos de 30 puntos), moderada (31-60 puntos), severa (61-90 puntos) y grave (91-120 puntos) (Figura 1).
Método estadístico Los datos obtenidos se recogen en una base de datos del paquete estadístico SPSS 12.0. El análisis estadístico de los datos incluye el estudio descriptivo de medias, desviación standard y rango para todas las variables. Previamente a realizar el análisis de los datos mediante regresión lineal múltiple para valorar la influencia de las diferentes variables analizadas sobre el resultado del Índice de incapacidad vocal, se lleva a cabo el Test de Kolmogorov de bondad de ajuste a la normal. Las variables analizadas para calcular la predicción sobre el VHI son: tiempo máximo de fonación (TMF), análisis del espectrograma (clasificación de Yanagihara, clasificación de falta de armónicos y la presencia de subarmónicos), jitter, shimmer, HNR, NNE, Fo y el análisis perceptual de la disfonía (método GRABS). Se realiza también un análisis mediante correlación de Pearson entre los 3 dominios del VHI y el resultado global.
RESULTADOS De los 72 pacientes incluidos en el estudio, 47 eran mujeres (65,3%) y 25 varones (34,7%), con una media de edad de 39,43 años y un rango comprendido entre 18 y 63 años (desviación estándar: 11,43).
Clasificación etiológica (Videoestroboscopia) La clasificación etiológica de las lesiones se expone en la tabla 1. Se trataba de lesiones tipo masa en el 87,6% de los casos (55,6% pólipos vocales, 16,7% nódulos vocales, 15,3% edema de Reinke), disfonía funcional en el 4,2% e insuficiencia glótica en el 8,4% (2,8% puentes mucosos, 2,8% sulcus vocalis y 2,8% parálisis vocales). En el caso de 6 pacientes con pólipos vocales, 2 pacientes con puente mucoso y 1 paciente con nódulos vocales, se realizó un registro de voz y un estudio del Índice de Incapacidad Vocal en situación previa al tratamiento, en el momento del diagnóstico y un nuevo estudio 3 meses después de haber sido sometidos a tratamiento quirúrgico, por lo que el número total de registros para los que se analizan los factores predictivos del VHI fueron 81.
Análisis perceptual de la disfonía (GRABS) Los resultados de la valoración del análisis perceptivo de la voz se muestran en la tabla 2.
Análisis acústico y espectrográfico Los resultados de los parámetros fonéticos del análisis físico de las muestras de voz registradas se exponen en la tabla 3. Los resultados corresponden a 76 muestras de las 81, debido a la incapacidad del programa informático para analizar 5 de los registros por tratarse de voces extremadamente patológicas. En cuanto a los resultados correspondientes a la clasificación del espectrograma, 26 de los registros (32,1%) correspondían a voces que espectrográficamente cumplían las características necesarias para clasificarse en función de los criterios de Yanagihara 8. Se calificaron como tipo I: 12 (14,8% del total), tipo III: 7 (8,6%), tipo IV: 7 (8,6%). Por otra parte 46 registros (56,8%) presentaban alteraciones manifiestas en forma de ausencia de armónicos en el espectro, vacío de señal en el espectrograma sin sustitución por ruido u otros trazados patológicos9. Se clasificaron en función de la falta de armónicos en tipo I: 8 (9,9% del total), tipo II: 17 (21%), tipo III: 17 (21%), tipo IV: 4 (4,9%). Por último 9 registros (11,1%) se calificaron espectrográficamente como dentro de la normalidad.
Tabla 1: Clasificación etiológica de la disfonía (videoestroboscopia). N total=81 Tipo de lesión
N
Pólipo vocal Nódulos vocales Edema de Reinke Puente mucoso Sulcus vocalis Parálisis vocal Funcional
40 (55,6%) 12 (16,7%) 11 (15,3%) 2 (2,8%) 2 (2,8%) 2 (2,8%) 3 (4,2%)
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Nombre:_______________________________. Historia:______________ Instrucciones: Las siguientes afirmaciones han sido usadas por muchos pacientes para describir sus voces y los efectos de sus alteraciones en la vida diaria. Marque con un círculo la respuesta que indica que usted tiene la misma experiencia. 0 = Nunca
1 = Casi nunca
2 = A veces
3 = Casi siempre
Parte I-F (Funcional) 1. La gente me oye con dificultad debido a mi voz. 2. La gente no me entiende en sitios ruidosos. 3. Mi familia no me oye si la llamo desde el otro lado de la casa. 4. Uso el teléfono menos de lo que desearía. 5. Tiendo a evitar las tertulias debido a mi voz. 6. Hablo menos con mis amigos, vecinos y familiares. 7. La gente me pide que repita lo que les digo. 8. Mis problemas con la voz alteran mi vida personal y social. 9. Me siento desplazado de las conversaciones por mi voz. 10. Mi problema con la voz me hace perder dinero.
4 = Siempre
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Parte II-P (Física) 1. Noto perder aire cuando hablo 2. Mi voz suena distinta a lo largo del día. 3. La gente me pregunta ¿Qué te pasa con la voz? 4. Mi voz suena quebrada y seca. 5. Siento que necesito tensar la garganta para producir la voz. 6. La calidad de mi voz es impredecible. 7. Trato de cambiar mi voz para que suene diferente. 8. Me esfuerzo mucho para hablar. 9. Mi voz empeora por la tarde. 10. Mi voz se altera en mitad de una frase. Parte III-E (Emocional) 1. Estoy tenso en las conversaciones por mi voz. 2. La gente parece irritada por mi voz. 3. Creo que la gente no comprende mi problema con la voz. 4. Mi voz me molesta. 5. Progreso menos debido a mi voz. 6. Mi voz me hace sentir minusválido. 7. Me siento contrariado cuando me piden que repita lo dicho. 8. Me siento avergonzado cuando me piden que repita lo dicho. 9. Mi voz me hace sentir incompetente. 10. Estoy avergonzado de mi problema con la voz. Figura 1. Formulario Índice de Incapacidad Vocal.
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Tabla 2: Resultados del análisis perceptual de la disfonía (GRABS) 0 G R A B S
27,2% (22) 74,1% (60) 76,5% (62) 32,1% (26) 92,6% (75)
1
2
3
39,5% (32) 13,6% (11) 12,3% (10) 42% (34) 4,9% (4)
18,5% (15) 9,9% (8) 8,6% (7) 12,3% (10) 2,5% (2)
Total
14,8% (12) 2,5% (2) 2,5% (2) 13,6% (11) 0%
100% (81) 100% (81) 100% (81) 100% (81) 100% (81)
G=grado global de severidad de disfonía, R=voz áspera, A=voz débil, B=voz soplada, S=voz forzada. Puntuación: 0= normal, 1=ligero, 2=moderado, 3=severo.
Se evidenció la presencia de subarmónicos en el espectrograma en 12 de los 81 registros (14,8%). En 5 de los casos (6,2%) el porcentaje de tiempo de aparición durante los 3 segundos de duración de la muestra era menor o igual al 50%, mientras que en 7 de los casos (8,6% del total) se presentaban con una duración mayor del 50%.
Análisis de la eficiencia aerodinámica En cuanto a los resultados de la medida de eficiencia aerodinámica, la media de los resultados del tiempo máximo de fonación (TMF) para la vocal /a/ fue de 12,25 segundos, con un rango comprendido entre 4 y 30 (desviación estándar: 5,60).
Análisis de la percepción del propio paciente (Índice de Incapacidad Vocal) Los resultados correspondientes a la valoración del Índice de Incapacidad Vocal en sus 3 dominios (Funcional, Físico y Emocional) así como en el Global se presentan en la tabla 4. La clasificación de Incapacidad vocal de forma independiente para cada dominio se presenta en la tabla 5 y la clasificación correspondientes a la valoración global como resultado de la suma de las tres subescalas en la tabla 6. En el análisis para valorar la correlación entre las tres subescalas del Índice de Incapacidad Vocal y el total se evidenció una correlación fuerte entre los dominios y entre cada dominio y el total (Tabla 7).
Tabla 3: Resultados de los parámetros fonéticos del análisis acústico de voz Parámetro F0 (Hz) JITTER (%) SHIMMER (%) HNR NNE (dB)
Media
Rango
ST D
198,6330 0,6376 3,9533 19,2058 -5,6767
102,97/324,03 0,11/4,50 0,93/16,64 2,80/30,61 -11,06/1,12
51,8529 0,8478 3,0288 5,9042 3,3253
F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (resultado del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal medio), Shimmer medio relativo (resultado del cociente entre Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energía de ruido normalizada, HNR=relación armónico-ruido.
Análisis de factores predictivos sobre el Índice de Incapacidad Vocal Del análisis estadístico llevado a cabo para calcular la predicción sobre el Índice de Incapacidad Vocal de determinadas variables se obtienen las siguientes ecuaciones de regresión: - Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración espectrográfica (clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagihara, presencia de subarmónicos) y TMF sobre el Índice Incapacidad Vocal Global: VHI GLOBAL= -1,073 x HNR+ 0,106 x F0+37,988 - Predicción de parámetros del análisis perceptual de la voz (G,R,A,B,S) sobre el Índice Incapacidad Vocal Global: VHI GLOBAL= 14,178 x S + 4,406 x B+ 33,151 - Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración espectrográfica (clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagihara, presencia de subarmónicos) y TMF sobre el dominio Funcional del Índice Incapacidad Vocal: VHI FUNCIONAL= -0,500 x HNR + 3,809(-0,2) x F0 + 12,8 - Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración espectrográfica
Tabla 4: Resultados de la valoración del Índice de Incapacidad Vocal Funcional Físico Emocional Global
Media
Rango
ST D
11,38 21,91 5,99 39,28
0/35 0/39 0/22 0/83
8,82 10,24 5,81 20,48
F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (resultado del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal medio), Shimmer medio relativo (resultado del cociente entre Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energía de ruido normalizada, HNR=relación armónico-ruido.
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B. SEÑARIS GONZÁLEZ ET AL.
Tabla 5: Clasificación de la Incapacidad Vocal en los dominios Funcional, Físico y Emocional
Funcional Físico Emocional
Leve
Moderado
Severo
(0-20)
(21-30)
(31-40)
67 (87,2%) 30 (37%) 79 (97,5%)
12 (10,3%) 33 (40,8%) 2 (2,5%)
2 (2,5%) 18 (22,2%) 0%
(clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagihara, presencia de subarmónicos) y TMF sobre el dominio Emocional del Índice Incapacidad Vocal: VHI EMOCIONAL= -0,276 x HNR + 2,717(-0,2) x F0+5,689 - Predicción de parámetros del análisis perceptual de la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Funcional del Índice Incapacidad Vocal: VHI FUNCIONAL= 2,393 x B + 5,795 x S+ 8,241 - Predicción de parámetros del análisis perceptual de la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Emocional del Índice Incapacidad Vocal: VHI EMOCIONAL= 5,450 x S + 5,449 - No existe fórmula de regresión lineal para el dominio Físico del Índice de Incapacidad Vocal.
DISCUSIÓN La salud se define como un concepto multidimensional que incorpora los estados físico, mental y social10. Sin embargo, la concepción médica tradicional tiende a dar más importancia a la condición física de los pacientes, subestimando con frecuencia los estados mental y social. En el caso de los pacientes con disfonía, la mayor parte de los profesionales enfocan el tratamiento hacia los aspectos físicos de la voz. Sin embargo, la disfunción vocal se manifiesta de forma distinta en los diferentes grupos de pacientes en función de las demandas vocales en su vida cotidiana (amas de casa, locutores, profesores...)11. La patología benigna de las cuerdas vocales no supone una amenaza para la vida del paciente y su importancia ra-
Tabla 6: Clasificación de la Incapacidad Vocal en la valoración Global (suma de los resultados en dominios Funcional, Físico y Emocional)
Global
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dica casi exclusivamente en sus efectos sobre la producción de la voz. El principal objetivo del tratamiento y la consideración fundamental a tener en cuenta a la hora de decidir una actitud terapéutica u otra es la mejora de la voz. Debido a que la calidad vocal es subjetiva, la severidad de la disfonía es un elemento de juicio individual y la auto-evaluación de la disfonía por el paciente es un elemento importante en el algoritmo terapéutico de la patología benigna de las cuerdas vocales. Se han realizado diversos trabajos para codificar y medir la autopercepción del paciente de su disfunción vocal en forma de cuestionarios estandarizados como el Índice de Incapacidad Vocal (VHI)5. En 1997 Jacobson y cols 3 desarrollaron este método (VHI) con el fin de medir la severidad de la incapacidad vocal mediante el análisis subjetivo de factores emocionales, físicos y funcionales. Aunque la utilización del Índice de Incapacidad Vocal no está extendida de forma generalizada, su utilidad ha sido demostrada4,11-13 en la valoración de la percepción subjetiva por el paciente de su problema, fundamentalmente dentro de la evaluación previa al tratamiento de los trastornos vocales. Existen otros métodos que han intentado valorar globalmente todos los aspectos de los pacientes disfónicos. Glicklich y cols.14 han propuesto el Voice Outcome Survey (VOS) para evaluar los resultados de un tratamiento en pacientes con parálisis vocal. En su estudio concluyen que el VOS es un método breve, válido, fiable y sensible para valorar los cambios clínicos en pacientes con parálisis unilateral de cuerda vocal. Sin embargo el VOS incorpora únicamente cinco cuestiones, por lo que no puede analizar en profundidad los aspectos físicos, emocionales y funcionales de los trastornos de la voz. En nuestro estudio, al igual que en otros trabajos de la literatura15, se demostró una correlación fuerte entre los diferentes dominios del VHI y de cada uno de ellos con la puntuación global para los pacientes disfónicos. Esto nos indica que los problemas de voz afectan a múltiples aspectos
Tabla 7: Resultados Correlación Pearson entre las 3 subescalas del VHI y el resultado global. **Correlación estadísticamente significativa a nivel 0,01
VHI Global Correlación Pearson N VHI físico Correlación Pearson N VHI funcional Correlación Pearson N
VHI
VHI
VHI
VHI
Global
Físico
funcional
emocional
1,000 81
0,814** 81
0,839** 81
0,819** 81
0,814** 81
1,000 81
0,421** 81
0,469** 81
0,839** 81
0,421** 81
1,000 81
0,699** 81
VHI emocional
Leve
Moderado
Severo
Grave
(0-30)
(31-60)
(61-90)
(91-120)
Correlación Pearson 0,819**
0,469**
0,699**
1,000
26 (32,1%)
41 (50,6%)
14 (17,3%)
0%
N
81
81
81
81
ÍNDICE DE INCAPACIDAD VOCAL
de la vida de los pacientes, que incluyen los emocionales, físicos, funcionales, económicos y otros. Por lo tanto, los síntomas de un proceso de disfonía incluyen no sólo una voz ronca sino que suelen afectar más en profundidad a la persona, resultando un problema complejo, diferente en cada paciente. La percepción de la disfonía por el paciente proporciona información respecto a la función vocal desde su perspectiva, en cuanto al deterioro en la calidad de vida. Como ocurre en muchos problemas de salud, los pacientes con la misma disfunción laríngea de acuerdo con criterios exclusivamente médicos, pueden percibir la severidad de la disfonía resultante de formas diferentes, experimentando un determinado handicap. Las necesidades comunicativas y las expectativas de cómo debería sonar y funcionar la propia voz, varían considerablemente de unos individuos a otros, influenciando la percepción del menoscabo vocal y transformándolo en un fenómeno complejo que no resulta fácilmente predecible por factores recogidos en la historia clínica o de la exploración física del paciente. Durante muchos años, los profesionales se han apoyado únicamente en las medidas objetivas del laboratorio de voz para valorar las necesidades de los pacientes disfónicos. Mientras que las medidas del laboratorio de voz como Jitter, Shimmer, HNR, NNE y también el TMF proporcionan cierta información para valorar la severidad de la afectación en pacientes disfónicos en relación con las características de las voces normales, no explican porqué pacientes con patología vocal de las mismas características presentan diferentes niveles de severidad de incapacidad vocal4. En el presente estudio se evaluaron los factores que pueden influir en la percepción de la pérdida de eficiencia de la función vocal por parte del propio paciente. Se calculó por un lado la predicción de los parámetros fonéticos del análisis físico (Frecuencia fundamental, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), la valoración espectrográfica y la valoración aerodinámica (TMF) sobre el Índice de Incapacidad Vocal, obteniéndose unas ecuaciones de regresión que muestran que la puntuación total del VHI se relaciona con la relación armónico-ruido (HNR) y la frecuencia fundamental. Las subescalas funcional y emocional del VHI también se relacionan con los mismos parámetros, mientras que no existe fórmula de regresión lineal para la subescala física del VHI. Existen trabajos que no han encontrado relación del VHI con los parámetros analizados habitualmente en el estudio de la disfonía. Hsiung y cols15 estudiaron la correlación entre las medidas del laboratorio de voz y los resultados del VHI en pacientes con disfonía, evidenciando una gran discrepancia entre ambas valoraciones, de lo que deducen que las sensaciones de un paciente acerca de su problema vocal no pueden ser evaluadas mediante medidas objetivas. Este hecho se observa de forma frecuente en las consultas de voz en pacientes que no valoran un tratamiento que se haya realizado como particularmente efectivo a pesar de que pueda presentar unos excelentes resultados postratamiento en las medidas objetivas. Para estos autores
la discrepancia obtenida en sus hallazgos indica que no existen parámetros objetivos que puedan proporcionar un factor pronóstico a la hora de evaluar la percepción subjetiva de un paciente disfónico y proponen el desarrollo de algún nuevo método de evaluación subjetiva por el paciente similar al VHI que incluya tres o más dominios y que presente una correlación fuerte con los parámetros objetivos. El Índice HNR se ha correlacionado en la literatura con el grado de percepción global de la disfonía16 y con la percepción de voz aérea de los análisis perceptuales17. Aunque las medidas acústicas instrumentales como el HNR proporcionan una mayor objetividad en la valoración de la disfonía que los análisis perceptuales como el CAPE V o el método GRABS18 y pueden incluso apoyar la validez del contenido del análisis perceptual, no se ha evidenciado hasta el momento una correlación fuerte con los resultados del VHI. En un estudio llevado a cabo por Behrman y cols5 hallaron una correlación fuerte entre las medidas del HNR del análisis acústico de voz y los resultados del análisis perceptual CAPE V19. Sin embargo no encontraron una correlación estadísticamente significativa entre los resultados del VHI y los valores del HNR. Basándose en los datos publicados que muestran que el HNR y el análisis perceptual proporcionan una información aparentemente similar, la falta de relación estadísticamente significativa entre HNR y VHI resulta consistente según sus hallazgos con la correlación débil que hallaron los mismos autores entre los datos del análisis perceptual CAPE V y la puntuación del VHI. En este sentido los hallazgos de ambos estudios son coincidentes y contradictorios con los obtenidos en el nuestro, en el que la predicción más fuerte de entre los parámetros del análisis físico (incluyendo también análisis espectrográfico) y la valoración aerodinámica para el VHI se objetivó para el HNR y de forma más débil para la frecuencia fundamental. Según los datos de nuestro trabajo, existe una correlación inversa del HNR más potente en la relación con los resultados del VHI global, dicha correlación inversa se mantiene aunque con valores menores en la subescala funcional y aún menores en la subescala emocional. Esta correlación desaparece y no se halla fórmula de regresión lineal para la subescala física. También se calculó la predicción de los parámetros del análisis perceptual GRABS sobre el Índice de Incapacidad Vocal, obteniéndose unas ecuaciones de regresión que muestran que la puntuación total del VHI se relaciona con los parámetros S y B del sistema GRABS. La subescala funcional del VHI también se relaciona con S y B del GRABS, mientras que la subescala emocional del VHI se relaciona únicamente con el parámetro S. Como ocurrió con los parámetros acústicos, tampoco se encontró una fórmula de regresión lineal para la subescala física del VHI. En estudios previos5 se ha evidenciado una correlación débil del análisis perceptual (en este caso el CAPE V19) con el VHI. Las posibles razones que se discuten en la literatura para explicar la discrepancia de los valores son varias: En primer lugar resulta relativamente frecuente que un paciente con disfonía de características perceptualmente significa-
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B. SEÑARIS GONZÁLEZ ET AL.
tivas busque el consejo médico con el único fin de descartar un proceso maligno, más que para mejorar la calidad vocal, para este grupo de pacientes la disfonía no constituye un problema de comunicación. Otro motivo puede constituirlo la naturaleza subjetiva y personal de la valoración de calidad ya que mientras que el profesional juzga la voz del paciente frente a unos estándares internos de normalidad, el paciente utiliza un referente distinto que incluye su memoria histórica acerca de “cómo solía sonar su voz” en algún punto del pasado, habitualmente lejano. Por último otro motivo puede estar en la falta de consenso entre ambos examinadores en cuanto a hallazgos como el esfuerzo vocal, fatiga vocal y molestias en la musculatura cervical. Los pacientes refieren habitualmente estos síntomas como una parte importante en el proceso de la disfonía y debería hallarse una correlación de los mismos con el parámetro S, el hecho de que esta correlación no se halle podría explicarse porque los métodos perceptuales de análisis únicamente capturan la parte audible de este esfuerzo y no la percepción por el paciente de los mismos. En nuestro estudio, sin embargo, sí se ha evidenciado una correlación fuerte directa del parámetro S del análisis perceptual GRABS, que representa la sensación de esfuerzo vocal, con los resultados globales del VHI, así como ligeramente en menor medida con las subescalas funcional y emocional. El parámetro B del análisis perceptual, que representa la percepción de voz aérea relacionada con el ruido originado por las turbulencias creadas por una glotis insuficiente, también se correlaciona tanto con la puntuación global como con la subescala funcional del VHI. Al igual que ocurre al calcular los posibles factores predictivos en cuanto a medidas acústicas y de eficiencia aerodinámica, en este caso tampoco se halla fórmula de regresión lineal para la subescala física. En resumen, nuestros hallazgos relacionan las subescalas funcional y emocional del VHI con la presencia de ruido glótico por un insuficiente cierre y pérdida de la eficiencia vocal que el paciente intenta compensar mediante mecanismos que incrementan la presión subglótica, habitualmente relacionados con la sensación de tensión en la voz, recogida por el parámetro S del sistema GRABS.
CONCLUSIONES La puntuación del VHI se relaciona con la relación armónico-ruido (HNR) y con los parámetros B y S del sistema GRABS. Las subescalas funcional y emocional son las que contribuyen a dicha relación, pero no la física, por lo que esta subescala del VHI es independiente de los parámetros analizados.
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