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Pólipos de colon: factores predictivos de displasia
ORIGINALES
Pólipos de colon: factores predictivos de displasia R. Aller de la Fuentea, F. de la Calle Valverde, T. Arranz Santos, L. Fernández Salazar, L. del Olmo Martínez, D. A. de Luis Romána y J. M. González Hernández Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. a Instituto de Endocrinología. Facultad de Medicina. Valladolid.
Objetivo. Analizar la presencia de displasia en los pólipos colónicos visualizados durante la colonoscopia y los factores predictores de displasia de alto grado. Material y métodos. Estudiamos los pólipos observados en las colonoscopias realizadas durante el año 2001. Se analizaron las colonoscopias realizadas a 2.144 pacientes, observándose pólipos en 326 pacientes (edad media: 67 ± 12,6 años, siendo el 63,5% varones). Se analizaron un total de 732 pólipos con una media de 2,27 ± 2 pólipos por paciente. Resultados. El 72% de los pólipos se localizaron distalmente al ángulo esplénico, siendo la localización más frecuente el sigma (34,7%). La mayoría (86%) fueron sesiles. Sólo el 3% fueron mayores de 2 cm, siendo la mayoría (88%) menores de 1 cm. El tipo histológico más prevalente fue el adenoma tubular (36%). Se observó displasia en el 42,2 % (40% de bajo grado y 2,2% de alto grado). El tamaño mayor de 1 cm y la localización proximal al ángulo esplénico fueron las únicas variables con asociación significativa independiente con la displasia de alto grado. Conclusiones. En nuestra población la presencia de displasia de alto grado en los pólipos colónicos depende tanto de su localización en el colon como de su tamaño, siendo el riesgo mayor para los localizados proximalmente y los mayores de 1 cm.
Colonic polyps: dysplasia predictive factors Objective. Analyze the presence of dysplasia in colonoscopy visualized colonic polyps, and the predictive factors for high grade dysplasia. Material and methods. We studied the polyps observed in the colonoscopies carried out during the year 2001. Colonoscopies carried out in 2,144 patients were analyzed, with demonstration of polyps in 326 patients (average age: 67 ± 12,6 years, 63,5% males). 732 polyps were analyzed, with average of 2.27 ± 2 polyps by patient. Results. 72% polyps were located distally to splenic flexure, and sigmoid colon was the most frequent location (34.7%). Most of the polyps (86%) were sessile. Only 3% were > 2 cm, and the majority (88%) was < 1 cm. The most prevalent histological type was tubular adenoma (36%). Dysplasia was observed in 42.2% (low grade in 40% and high grade in 2.2%) Size > 1 cm and location proximal to splenic flexure were the only variables with indendent significant association to high grade dysplasia. Conclusions. The presence of high grade dysplasia in the colonic polyps was related in our cohort both to the location of the polyps in the colon and to its size, so that greater risk was for proximal polyps and for polyps > 1 cm. KEY WORDS: polyps, colon, dysplasia.
PALABRAS CLAVE: pólipos, colon, displasia. Aller de la Fuente R, de la Calle Valverde F, Arranz Santos T, Fernández Salazar L, del Olmo Martínez L, de Luis Román DA, González Hernández JM. Pólipos de colon: factores predictivos de displasia. Rev Clin Esp 2004;204(5):251-4.
Introducción La colonoscopia es la técnica estándar para detectar pólipos colónicos, así como para el seguimiento de los pacientes y para prevenir el cáncer colorrectal 1-4. Los pacientes con hallazgos en la colonoscopia de grandes adenomas, histología vellosa o tubulovellosa, especialmente si son múltiples, presentan un riesgo incrementado para desarrollar malignidad 5-8. Algunos autores han utilizado el tamaño de 1 cm o ma-
yor como indicador de riesgo elevado 6,9,10. En otros estudios se ha expresado que los pacientes con un único adenoma pequeño no tienen más riesgo que la población general y que por tanto no necesitarían seguimiento endoscópico 11. El objetivo de nuestro trabajo fue detectar factores predictores de displasia de alto grado y por tanto mayor riesgo de malignización en los pólipos de colon resecados mediante colonoscopia. Pacientes y métodos
Correspondencia: R. Aller. C./ Los Perales, 16 (urb. Las Aceñas). 47130 Simancas (Valladolid). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 20 de febrero de 2003.
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Se analizaron restrospectivamente las colonoscopias completas hasta ciego realizadas en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid durante el año 2001. De los 2.144 pacientes a los que se realizó colonoscopia completa (colonoscopio Fujinom EC-200MR, Japón) se identificaron póRev Clin Esp 2004;204(5):251-4
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ALLER DE LA FUENTE R, ET AL. PÓLIPOS DE COLON: FACTORES PREDICTIVOS DE DISPLASIA
TABLA 1 Características basales de los pacientes y de los pólipos
derada la variable dependiente. Las asociaciones se expresaron utilizando odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) al 95%. Un IC excluyendo al 1,0 en el modelo de regresión logística multivariable indica una asociación significativa (p < 0,05) de las diferentes variables analizadas con la displasia.
Pacientes n (%) (n = 326)
Características
Edad Sexo Varones Mujeres Número de pólipos 1 2 3 >4 Pólipos Tamaño (cm) < 3 mm 3 mm-1 cm 1-2 cm > 2 cm Anatomía patológica Hiperplásicos Adenoma tubular Adenoma velloso Adenomas con displasia bajo grado Adenomas con displasia alto grado
61,7 ± 12,6 años%
Resultados
207 (63,5) 119 (36,5) 153 (46,9) 84 (25,8) 35 (10,7) 54 (16,5) n (%) (n = 732) 414 (56,6) 185 (25,3) 109 (14,9) 24 (3,2) 42 (12) 262 (75) 45 (12,9) 288 (93,8) 19 (6,2)
lipos en 326 pacientes (15,1%), analizándose un total de 732 pólipos que fueron resecados mediante pinza de biopsia los menores de 3 mm y mediante asa caliente simple el resto. Se excluyeron los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y poliposis adenomatosa familiar. Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, número de pólipos, tamaño del pólipo (categorizado como menores de 3 mm, de 3 mm a 1 cm, de 1 cm a 2 cm y mayores de 2 cm), estimándose el tamaño del pólipo antes de su extirpación (utilizando como referencia de medida la pinza de biopsia), localización de los pólipos (se consideraron proximales los localizados proximalmente a la flexura esplénica y distales y los situados distalmente a la misma), diagnóstico anatomopatológico del pólipo extirpado (remitido al servicio de Anatomía Patológica tras su inclusión en formol) que incluyó el tipo histológico (hiperplásicos, adenoma tubular, adenoma velloso) y la presencia de displasia (de bajo y alto grado), considerándose displasia de bajo grado la leve y moderada y de alto grado a la severa y carcinoma in situ.
Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo expresado como media ± DE (desviación estándar) en las variables cuantitativas y frecuencias relativas en las variables cualitativas. Se realizó análisis de regresión logística para identificar los factores independientes asociados al grado de displasia que fue consi-
Las características basales de los pacientes y de los pólipos se muestran en la tabla 1. En el 2,1% se observó cáncer de colon en la misma colonoscopia. Se observaron una media de 2,27 ± 2 pólipos por persona. El 72% se localizaron en colon distal (distal a ángulo esplénico), siendo la localización más frecuente el sigma (34,7%) seguida por el recto (27,5%) transverso (15,2%), ascendente (incluido el ciego) (12,6%) y descendente (9,7%). El 86% de los pólipos fueron sesiles. El tipo histológico más frecuente fue el adenoma, y en concreto el adenoma tubular (36%), seguido en frecuencia por el tipo hiperplásico (12%). En la tabla 2 se expresan las características de los pólipos agrupados según el tipo histológico. No se observó displasia en el 12% de los pólipos (todos pólipos hiperplásicos); en cuanto a los adenomatosos, el 82,5% presentaron displasia de bajo grado y el 17,5% displasia de alto grado. El 88% de los pólipos fueron menores de 1 cm (56,6% < de 3 mm) y el 3% mayores de 2 cm; en la tabla 3 se describen las características de los pólipos según el tamaño. Los resultados del análisis multivariable se expresan en la tabla 4. Observamos que el riesgo de presentar displasia se incrementa (con respecto a los pólipos menores de 3 mm) por 7 veces para los adenomas entre 1 y 2 cm (p < 0,05) y casi por 15 para los mayores de 2 cm (p < 0,005). Los pólipos localizados a nivel proximal presentaron un riesgo de displasia tres veces superior con respecto a los situados distalmente al ángulo esplénico. No observamos diferencias significativas en cuanto al tipo de base ni tipo histológico (tubular o velloso) ni la coexistencia con un cáncer de colon entre los pólipos situados a nivel proximal y distal. En cambio sí observamos que los pólipos proximales son con mayor frecuencia mayores de 2 cm que los distales (3,2% frente a 1,5%; p < 0,05). También observamos que los pacientes con pólipos situados proximalmente con respecto al ángulo esplénico tienen más edad que los pacientes
TABLA 2 Características de los pólipos en función del tipo histológico Situación
Hiperplásicos (n = 42) Tubulares (n = 262) Vellosos (n = 45)
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Distales: 34 (81%) Proximales: 8 (19%) Distales: 199 (76%) Proximales: 63 (24%) Distales: 38 (84%) Proximales: 7 (16%)
Sésil
Grado displasia
39 (93%) 220 (84%) 25 (56%)
Tamaño
< 1 cm: 100% Bajo grado: 249 (95%) Alto grado: 13 (5%) Bajo grado: 38 (84%) Alto grado: 7 (16%)
Rev Clin Esp 2004;204(5):251-4
< 1 cm: 207 (79%) 1-2 cm: 52 (20%) > 2 cm: 3 (1%) < 1 cm: 15 (33%) 1-2 cm: 10 (22%) > 2 cm: 20 (43%)
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ALLER DE LA FUENTE R, ET AL. PÓLIPOS DE COLON: FACTORES PREDICTIVOS DE DISPLASIA
TABLA 3 Características de los pólipos según el tamaño (n [%]) Situación
Sésil
<3 mm (n = 414)
Distales: 309 (74,6%) Proximales: 105 (25,4%)
393 (95%)
3 mm-1 cm (n = 185)
Distales: 128 (69,2%) Proximales: 57 (31%)
164 (89%)
1-2 cm (n = 109)
Distales: 73 (67%) Proximales: 36 (33%)
56 (1,4%)
> 2 cm (n = 24)
Distales: 20 (85%) Proximales: 4 (15%)
14 (60%)
con pólipos situados distalmente (66 ± 10 frente a 62,5 ± 13; p < 0,0001). Discusión Los pólipos adenomatosos son considerados como precursores del cáncer colorrectal 12. Aunque los estudios son limitados, se ha observado que los pacientes con adenomas con histología vellosa, displasia de alto grado o mayores o iguales a 1 cm de tamaño tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal 13,14. Existen evidencias que relacionan la frecuencia de mortalidad por cáncer colorectal con el screening mediante colonoscopia 15,16. Conocer qué características macroscópicas se asocian con la presencia de displasia es de gran importancia, ya que al ser extirpado eliminamos el riesgo de evolución a cáncer colorrectal 17. Se ha demostrado según el Nacional Polyp Study 18 que los pacientes a los que se realiza colonoscopia con extirpación de todos los pólipos tienen más baja incidencia de cáncer colorrectal en los 6 años siguientes comparado con la población de referencia 15. Nuestro estudio se basa en el análisis de las características de los pólipos observados en 2.144 pacientes a los que se realizó colonoscopia completa con el objetivo de identificar las variables asociadas a displasia de alto grado. Hemos observado que los factores de riesgo de displasia de alto grado son el tamaño mayor de 1 cm, incrementándose el riesgo en los mayores de 2 cm y la localización a nivel del colon proxiTABLA 4 Asociación de las características de los pólipos con el grado de displasia: análisis multivariable* Variables
Situación (referencia distales) Proximales Tamaño (referencia < 3 mm) 3 mm a 1 cm 1-2 cm > 2 cm
Odds ratio
2,9278 2,9629 7,4491 14,6461
1,338 0,5237 1,3974 1,9430
IC 95%
8,2916 16,7005 39,7087 110,3989
* Ni el tipo histológico tubular o velloso ni el tipo de base presentaron asociación independiente con el grado de displasia en el análisis multivariable.
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Histología
Hiperplásicos: 240 (5,8%) Tubulares: 128 (31%) Vellosos: 7 (1,7%) Hiperplásicos: 18 (9,7%) Tubulares: 78 (42%) Vellosos: 5 (2,7%) Hiperplásicos: 0% Tubulares: 51 (46,8%) Vellosos: 21 (19,3%) Hiperplásicos: 0% Tubulares: 6 (25%) Vellosos: 14 (60%)
Grado displasia (en adenomas)
Bajo grado: 407 (98,5%) Alto grado: 7 (1,5%) Bajo grado: 176 (95,2%) Alto grado: 9 (4,8%) Bajo grado: 95 (87,5%) Alto grado: 14 (12,5%) Bajo grado: 18 (76,5%) Alto grado: 6 (23,5%)
mal. De estos resultados se deduce que es necesario realizar colonoscopia completa a todos los pacientes con adenomas distales de cualquier tamaño dado el mayor riesgo de neoplasia proximal avanzada que los pacientes sin adenomas distales 19. De hecho, en nuestro estudio hemos observado que los adenomas proximales tienen mayor riesgo de presentar displasia de alto grado, es decir, mayor riesgo de transformación maligna, siendo estos pólipos significativamente mayores y más frecuentes en pacientes de mayor edad con respecto a los localizados distalmente. Nuestro trabajo puede tener la limitación de no ser un estudio prospectivo, y de las inherentes a la colonoscopia, ya que por diversos factores, entre los que cabe destacar una preparación subóptima, no es posible detectar el total de lesiones polipoideas. Finalmente la efectividad de la colonoscopia depende de la experiencia del endoscopista 20. Nosotros creemos, al igual que otros autores 21,22, que todas las lesiones polipoideas observadas durante la colonoscopia deberían ser extirpadas, ya que, como hemos observado, incluso en los pólipos de menos de 3 mm también es posible encontrar cambios displásicos, lo que tendrá un claro efecto en la prevención de desarrollo de cáncer colorrectal a partir de dichas lesiones polipoideas. En conclusión, los pólipos colónicos mayores de 1 cm y en particular los mayores de 2 cm y los localizados proximalmente a la flexura esplénica tienen mayor riesgo de presentar displasia de alto grado. Conocer estos factores nos permitirá ser más exhaustivos en la resección de los mismos y en el examen completo del colon durante la colonoscopia, incluso en aquellos casos en los que no se detectan lesiones polipoideas distales. BIBLIOGRAFÍA 1. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS, Stenberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopy polypectomy. N Engl J Med 1993;329:1997-81. 2. Winawer SJ, O’Brien MJ, Wayne JD, Kronberg O, Bond J, Fruhmorgen P, et al. Risk and surveillance of individuals whit colorectal polyps. Bull World Health Organ 1990;68:789-95. 3. Mukakami R, Tsukuma H, Kanamori S, Imaniski K, Otani T, Nakanishi K. Natural history of colorectal polyps and the effect of polypectomy on occurrence of subsequent cancer. Int J cancer 1990;46:159-64. 4. Jorgenson OD, Kronberg O, Fenger C. The Funen Adenoma Folow up study: incidence and death from colorectal carcinoma in an adenoma surveillance program. Scand J Gastroenterol 1993;28:869-74.
Rev Clin Esp 2004;204(5):251-4
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5. Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ, Ho MN, Gotlieb I, Stenberg SS, et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. N Engl J Med 1993; 328:901-6. 6. Atkin WS, Morson BC, Curick L. Long term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med 1992;326:658-62. 7. Simons BD, Morrison AS, Lev R, Verhoek-Oftedahl W. Relationship of polyps to cancer of the large intestine. J Nat Cancer Inst 1992;84:962-6. 8. Kronborg O, Fenger C. Prognostic evaluation of planned follow up in patients with colorectal adenomas: an interim report. Int J Colorectal Dis 1987;2:203-7. 9. Stryker SJ, Wolff BG, Clyde EC, Libbe SD, Ilstrup DM, MacMcCarty RL. Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterology 1987:93:1009-13. 10. Williams C, Macrae F. The St Marks neoplastic follow up study. Front Gastrointest Res 1986;10:226-42. 11. Spencer RJ, Melton LJ, Ready RL, Ilstrup DM. Treatment of small colorectal polyps: a population based study of the risk of subsequent carcinoma. Mayo Clin Proc 1984;59:305-10. 12. Bond JH for the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology Position Paper. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with nonfamilial colorectal polyps. Ann Intern Med 1993;119:836-43. 13. Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenoma. N Engl J Med 1992;326:658-62. 14. Spencer RJ, Melton LJ III, Ready RL, Ilstrup DM. Treatment of small colorectal polyps: a population based study of the risk for subsequent carcinoma. Mayo Clin Proc 1984;59:305-10.
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Pólipos de colon: factores predictivos de displasia R. Aller de la Fuentea, F. de la Calle Valverde, T. Arranz Santos, L. Fernández Salazar, L. del Olmo Martínez, D. A. de Luis Romána y J. M. González Hernández Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. a Instituto de Endocrinología. Facultad de Medicina. Valladolid.
Objetivo. Analizar la presencia de displasia en los pólipos colónicos visualizados durante la colonoscopia y los factores predictores de displasia de alto grado. Material y métodos. Estudiamos los pólipos observados en las colonoscopias realizadas durante el año 2001. Se analizaron las colonoscopias realizadas a 2.144 pacientes, observándose pólipos en 326 pacientes (edad media: 67 ± 12,6 años, siendo el 63,5% varones). Se analizaron un total de 732 pólipos con una media de 2,27 ± 2 pólipos por paciente. Resultados. El 72% de los pólipos se localizaron distalmente al ángulo esplénico, siendo la localización más frecuente el sigma (34,7%). La mayoría (86%) fueron sesiles. Sólo el 3% fueron mayores de 2 cm, siendo la mayoría (88%) menores de 1 cm. El tipo histológico más prevalente fue el adenoma tubular (36%). Se observó displasia en el 42,2 % (40% de bajo grado y 2,2% de alto grado). El tamaño mayor de 1 cm y la localización proximal al ángulo esplénico fueron las únicas variables con asociación significativa independiente con la displasia de alto grado. Conclusiones. En nuestra población la presencia de displasia de alto grado en los pólipos colónicos depende tanto de su localización en el colon como de su tamaño, siendo el riesgo mayor para los localizados proximalmente y los mayores de 1 cm.
Colonic polyps: dysplasia predictive factors Objective. Analyze the presence of dysplasia in colonoscopy visualized colonic polyps, and the predictive factors for high grade dysplasia. Material and methods. We studied the polyps observed in the colonoscopies carried out during the year 2001. Colonoscopies carried out in 2,144 patients were analyzed, with demonstration of polyps in 326 patients (average age: 67 ± 12,6 years, 63,5% males). 732 polyps were analyzed, with average of 2.27 ± 2 polyps by patient. Results. 72% polyps were located distally to splenic flexure, and sigmoid colon was the most frequent location (34.7%). Most of the polyps (86%) were sessile. Only 3% were > 2 cm, and the majority (88%) was < 1 cm. The most prevalent histological type was tubular adenoma (36%). Dysplasia was observed in 42.2% (low grade in 40% and high grade in 2.2%) Size > 1 cm and location proximal to splenic flexure were the only variables with indendent significant association to high grade dysplasia. Conclusions. The presence of high grade dysplasia in the colonic polyps was related in our cohort both to the location of the polyps in the colon and to its size, so that greater risk was for proximal polyps and for polyps > 1 cm. KEY WORDS: polyps, colon, dysplasia.
PALABRAS CLAVE: pólipos, colon, displasia. Aller de la Fuente R, de la Calle Valverde F, Arranz Santos T, Fernández Salazar L, del Olmo Martínez L, de Luis Román DA, González Hernández JM. Pólipos de colon: factores predictivos de displasia. Rev Clin Esp 2004;204(5):251-4.
Introducción La colonoscopia es la técnica estándar para detectar pólipos colónicos, así como para el seguimiento de los pacientes y para prevenir el cáncer colorrectal 1-4. Los pacientes con hallazgos en la colonoscopia de grandes adenomas, histología vellosa o tubulovellosa, especialmente si son múltiples, presentan un riesgo incrementado para desarrollar malignidad 5-8. Algunos autores han utilizado el tamaño de 1 cm o ma-
yor como indicador de riesgo elevado 6,9,10. En otros estudios se ha expresado que los pacientes con un único adenoma pequeño no tienen más riesgo que la población general y que por tanto no necesitarían seguimiento endoscópico 11. El objetivo de nuestro trabajo fue detectar factores predictores de displasia de alto grado y por tanto mayor riesgo de malignización en los pólipos de colon resecados mediante colonoscopia. Pacientes y métodos
Correspondencia: R. Aller. C./ Los Perales, 16 (urb. Las Aceñas). 47130 Simancas (Valladolid). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 20 de febrero de 2003.
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Se analizaron restrospectivamente las colonoscopias completas hasta ciego realizadas en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid durante el año 2001. De los 2.144 pacientes a los que se realizó colonoscopia completa (colonoscopio Fujinom EC-200MR, Japón) se identificaron póRev Clin Esp 2004;204(5):251-4
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ALLER DE LA FUENTE R, ET AL. PÓLIPOS DE COLON: FACTORES PREDICTIVOS DE DISPLASIA
TABLA 1 Características basales de los pacientes y de los pólipos
derada la variable dependiente. Las asociaciones se expresaron utilizando odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) al 95%. Un IC excluyendo al 1,0 en el modelo de regresión logística multivariable indica una asociación significativa (p < 0,05) de las diferentes variables analizadas con la displasia.
Pacientes n (%) (n = 326)
Características
Edad Sexo Varones Mujeres Número de pólipos 1 2 3 >4 Pólipos Tamaño (cm) < 3 mm 3 mm-1 cm 1-2 cm > 2 cm Anatomía patológica Hiperplásicos Adenoma tubular Adenoma velloso Adenomas con displasia bajo grado Adenomas con displasia alto grado
61,7 ± 12,6 años%
Resultados
207 (63,5) 119 (36,5) 153 (46,9) 84 (25,8) 35 (10,7) 54 (16,5) n (%) (n = 732) 414 (56,6) 185 (25,3) 109 (14,9) 24 (3,2) 42 (12) 262 (75) 45 (12,9) 288 (93,8) 19 (6,2)
lipos en 326 pacientes (15,1%), analizándose un total de 732 pólipos que fueron resecados mediante pinza de biopsia los menores de 3 mm y mediante asa caliente simple el resto. Se excluyeron los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y poliposis adenomatosa familiar. Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, número de pólipos, tamaño del pólipo (categorizado como menores de 3 mm, de 3 mm a 1 cm, de 1 cm a 2 cm y mayores de 2 cm), estimándose el tamaño del pólipo antes de su extirpación (utilizando como referencia de medida la pinza de biopsia), localización de los pólipos (se consideraron proximales los localizados proximalmente a la flexura esplénica y distales y los situados distalmente a la misma), diagnóstico anatomopatológico del pólipo extirpado (remitido al servicio de Anatomía Patológica tras su inclusión en formol) que incluyó el tipo histológico (hiperplásicos, adenoma tubular, adenoma velloso) y la presencia de displasia (de bajo y alto grado), considerándose displasia de bajo grado la leve y moderada y de alto grado a la severa y carcinoma in situ.
Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo expresado como media ± DE (desviación estándar) en las variables cuantitativas y frecuencias relativas en las variables cualitativas. Se realizó análisis de regresión logística para identificar los factores independientes asociados al grado de displasia que fue consi-
Las características basales de los pacientes y de los pólipos se muestran en la tabla 1. En el 2,1% se observó cáncer de colon en la misma colonoscopia. Se observaron una media de 2,27 ± 2 pólipos por persona. El 72% se localizaron en colon distal (distal a ángulo esplénico), siendo la localización más frecuente el sigma (34,7%) seguida por el recto (27,5%) transverso (15,2%), ascendente (incluido el ciego) (12,6%) y descendente (9,7%). El 86% de los pólipos fueron sesiles. El tipo histológico más frecuente fue el adenoma, y en concreto el adenoma tubular (36%), seguido en frecuencia por el tipo hiperplásico (12%). En la tabla 2 se expresan las características de los pólipos agrupados según el tipo histológico. No se observó displasia en el 12% de los pólipos (todos pólipos hiperplásicos); en cuanto a los adenomatosos, el 82,5% presentaron displasia de bajo grado y el 17,5% displasia de alto grado. El 88% de los pólipos fueron menores de 1 cm (56,6% < de 3 mm) y el 3% mayores de 2 cm; en la tabla 3 se describen las características de los pólipos según el tamaño. Los resultados del análisis multivariable se expresan en la tabla 4. Observamos que el riesgo de presentar displasia se incrementa (con respecto a los pólipos menores de 3 mm) por 7 veces para los adenomas entre 1 y 2 cm (p < 0,05) y casi por 15 para los mayores de 2 cm (p < 0,005). Los pólipos localizados a nivel proximal presentaron un riesgo de displasia tres veces superior con respecto a los situados distalmente al ángulo esplénico. No observamos diferencias significativas en cuanto al tipo de base ni tipo histológico (tubular o velloso) ni la coexistencia con un cáncer de colon entre los pólipos situados a nivel proximal y distal. En cambio sí observamos que los pólipos proximales son con mayor frecuencia mayores de 2 cm que los distales (3,2% frente a 1,5%; p < 0,05). También observamos que los pacientes con pólipos situados proximalmente con respecto al ángulo esplénico tienen más edad que los pacientes
TABLA 2 Características de los pólipos en función del tipo histológico Situación
Hiperplásicos (n = 42) Tubulares (n = 262) Vellosos (n = 45)
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Distales: 34 (81%) Proximales: 8 (19%) Distales: 199 (76%) Proximales: 63 (24%) Distales: 38 (84%) Proximales: 7 (16%)
Sésil
Grado displasia
39 (93%) 220 (84%) 25 (56%)
Tamaño
< 1 cm: 100% Bajo grado: 249 (95%) Alto grado: 13 (5%) Bajo grado: 38 (84%) Alto grado: 7 (16%)
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< 1 cm: 207 (79%) 1-2 cm: 52 (20%) > 2 cm: 3 (1%) < 1 cm: 15 (33%) 1-2 cm: 10 (22%) > 2 cm: 20 (43%)
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ALLER DE LA FUENTE R, ET AL. PÓLIPOS DE COLON: FACTORES PREDICTIVOS DE DISPLASIA
TABLA 3 Características de los pólipos según el tamaño (n [%]) Situación
Sésil
<3 mm (n = 414)
Distales: 309 (74,6%) Proximales: 105 (25,4%)
393 (95%)
3 mm-1 cm (n = 185)
Distales: 128 (69,2%) Proximales: 57 (31%)
164 (89%)
1-2 cm (n = 109)
Distales: 73 (67%) Proximales: 36 (33%)
56 (1,4%)
> 2 cm (n = 24)
Distales: 20 (85%) Proximales: 4 (15%)
14 (60%)
con pólipos situados distalmente (66 ± 10 frente a 62,5 ± 13; p < 0,0001). Discusión Los pólipos adenomatosos son considerados como precursores del cáncer colorrectal 12. Aunque los estudios son limitados, se ha observado que los pacientes con adenomas con histología vellosa, displasia de alto grado o mayores o iguales a 1 cm de tamaño tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal 13,14. Existen evidencias que relacionan la frecuencia de mortalidad por cáncer colorectal con el screening mediante colonoscopia 15,16. Conocer qué características macroscópicas se asocian con la presencia de displasia es de gran importancia, ya que al ser extirpado eliminamos el riesgo de evolución a cáncer colorrectal 17. Se ha demostrado según el Nacional Polyp Study 18 que los pacientes a los que se realiza colonoscopia con extirpación de todos los pólipos tienen más baja incidencia de cáncer colorrectal en los 6 años siguientes comparado con la población de referencia 15. Nuestro estudio se basa en el análisis de las características de los pólipos observados en 2.144 pacientes a los que se realizó colonoscopia completa con el objetivo de identificar las variables asociadas a displasia de alto grado. Hemos observado que los factores de riesgo de displasia de alto grado son el tamaño mayor de 1 cm, incrementándose el riesgo en los mayores de 2 cm y la localización a nivel del colon proxiTABLA 4 Asociación de las características de los pólipos con el grado de displasia: análisis multivariable* Variables
Situación (referencia distales) Proximales Tamaño (referencia < 3 mm) 3 mm a 1 cm 1-2 cm > 2 cm
Odds ratio
2,9278 2,9629 7,4491 14,6461
1,338 0,5237 1,3974 1,9430
IC 95%
8,2916 16,7005 39,7087 110,3989
* Ni el tipo histológico tubular o velloso ni el tipo de base presentaron asociación independiente con el grado de displasia en el análisis multivariable.
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Histología
Hiperplásicos: 240 (5,8%) Tubulares: 128 (31%) Vellosos: 7 (1,7%) Hiperplásicos: 18 (9,7%) Tubulares: 78 (42%) Vellosos: 5 (2,7%) Hiperplásicos: 0% Tubulares: 51 (46,8%) Vellosos: 21 (19,3%) Hiperplásicos: 0% Tubulares: 6 (25%) Vellosos: 14 (60%)
Grado displasia (en adenomas)
Bajo grado: 407 (98,5%) Alto grado: 7 (1,5%) Bajo grado: 176 (95,2%) Alto grado: 9 (4,8%) Bajo grado: 95 (87,5%) Alto grado: 14 (12,5%) Bajo grado: 18 (76,5%) Alto grado: 6 (23,5%)
mal. De estos resultados se deduce que es necesario realizar colonoscopia completa a todos los pacientes con adenomas distales de cualquier tamaño dado el mayor riesgo de neoplasia proximal avanzada que los pacientes sin adenomas distales 19. De hecho, en nuestro estudio hemos observado que los adenomas proximales tienen mayor riesgo de presentar displasia de alto grado, es decir, mayor riesgo de transformación maligna, siendo estos pólipos significativamente mayores y más frecuentes en pacientes de mayor edad con respecto a los localizados distalmente. Nuestro trabajo puede tener la limitación de no ser un estudio prospectivo, y de las inherentes a la colonoscopia, ya que por diversos factores, entre los que cabe destacar una preparación subóptima, no es posible detectar el total de lesiones polipoideas. Finalmente la efectividad de la colonoscopia depende de la experiencia del endoscopista 20. Nosotros creemos, al igual que otros autores 21,22, que todas las lesiones polipoideas observadas durante la colonoscopia deberían ser extirpadas, ya que, como hemos observado, incluso en los pólipos de menos de 3 mm también es posible encontrar cambios displásicos, lo que tendrá un claro efecto en la prevención de desarrollo de cáncer colorrectal a partir de dichas lesiones polipoideas. En conclusión, los pólipos colónicos mayores de 1 cm y en particular los mayores de 2 cm y los localizados proximalmente a la flexura esplénica tienen mayor riesgo de presentar displasia de alto grado. Conocer estos factores nos permitirá ser más exhaustivos en la resección de los mismos y en el examen completo del colon durante la colonoscopia, incluso en aquellos casos en los que no se detectan lesiones polipoideas distales. BIBLIOGRAFÍA 1. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS, Stenberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopy polypectomy. N Engl J Med 1993;329:1997-81. 2. Winawer SJ, O’Brien MJ, Wayne JD, Kronberg O, Bond J, Fruhmorgen P, et al. Risk and surveillance of individuals whit colorectal polyps. Bull World Health Organ 1990;68:789-95. 3. Mukakami R, Tsukuma H, Kanamori S, Imaniski K, Otani T, Nakanishi K. Natural history of colorectal polyps and the effect of polypectomy on occurrence of subsequent cancer. Int J cancer 1990;46:159-64. 4. Jorgenson OD, Kronberg O, Fenger C. The Funen Adenoma Folow up study: incidence and death from colorectal carcinoma in an adenoma surveillance program. Scand J Gastroenterol 1993;28:869-74.
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