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Inestabilidad subastragalina y síndrome del seno del tarso
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Inestabilidad subastragalina y síndrome del seno del tarso Y. Abols No siempre es fácil evaluar la responsabilidad de la articulación subastragalina en un cuadro doloroso e inestable del retropié. Cuando este cuadro forma parte de un contexto de laxitud del tobillo, hay que distinguir qué corresponde a la talocrural y qué a la subastragalina. En otros casos no hay una laxitud detectable desde el punto de vista clínico: se habla entonces de síndrome del seno del tarso. El diagnóstico se apoya básicamente en los datos de la anamnesis, ya que la exploración física suele ser pobre. La información proporcionada por las radiografías de estrés es controvertida. La resonancia magnética (RM) puede prestar una gran ayuda si revela lesiones en el seno del tarso. La artroscopia subastragalina puede ser útil, pero es una técnica poco difundida. La decisión terapéutica suele tomarse a partir de un conjunto de argumentos. El síndrome del seno del tarso responde, en la mayoría de los casos, a una o varias infiltraciones. Las ligamentoplastias están indicadas si se asocia una laxitud talocrural. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Tobillo; Inestabilidad; Seno del tarso; Subastragalina
Plan ¶ Introducción
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¶ Sistema ligamentoso de la articulación subastragalina 1 Ligamentos intrínsecos de la articulación astragalocalcánea 1 Ligamentos extrínsecos (ligamentos colaterales del tobillo) 2 ¶ Naturaleza y frecuencia de las inestabilidades subastragalinas
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¶ Clínica
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¶ Pruebas de imagen para las inestabilidades subastragalinas Técnicas para demostrar un bostezo del espacio articular subastragalino Técnicas para demostrar una movilidad anómala Artrografía subastragalina posterior Resonancia magnética Ecografía
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¶ Artroscopia subastragalina
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¶ Tratamiento Tratamiento del síndrome del seno del tarso Tratamiento de las inestabilidades subastragalinas Indicaciones
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¶ Conclusión
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■ Introducción La inestabilidad subastragalina, sola o acompañada de una inestabilidad talocrural, es una afección con numerosos aspectos que todavía están sujetos a controversias. Podología
Al respecto, esta articulación es difícil de explorar, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico. Ante un cuadro de inestabilidad del retropié, siempre debe pensarse en la participación de la subastragalina, aunque esto no sea fácil de confirmar en todos los casos.
■ Sistema ligamentoso de la articulación subastragalina Se distinguen los ligamentos intrínsecos, básicamente situados en el seno del tarso, y los ligamentos extrínsecos, representados por los ligamentos colaterales del tobillo.
Ligamentos intrínsecos de la articulación astragalocalcánea Los elementos ligamentosos del seno del tarso han sido objeto de numerosas descripciones [1-3]. La terminología varía según los autores. Estos diversos elementos ligamentosos se identifican en la práctica clínica gracias a cortes de RM [4-6].
Ligamento astragalocalcáneo interóseo (LACIO) (ligamento «en seto» de Farabeuf) Este ligamento es constante [2, 3]. Está situado en la parte medial del seno del tarso, delante de la subastragalina posterior. Tiene forma achatada, se dispone en el eje del seno del tarso y sus fibras se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia dentro para insertarse en el techo del seno del tarso.
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Figura 1. Ligamentos intrínsecos. Retináculo de los extensores. a. Expansión lateral; b. expansión intermedia; c. expansión medial; d. ligamento cervical; e. ligamento astragalocalcáneo interóseo. 1. Astrágalo; 2. calcáneo.
Para algunos [7-10], este ligamento está formado por dos planos fibrosos: uno posterior, colocado delante de la articulación subastragalina posterior, y otro anterior, situado detrás de la articulación subastragalina anterior. Otros autores describen un ligamento astragalocalcáneo interóseo en un solo plano y, delante de este ligamento, otra estructura ligamentosa situada inmediatamente detrás de la articulación subastragalina anterior y conocida como ligamento capsular [2, 11]. La acción del LACIO es motivo de controversia [1, 3, 11-15]. Se le atribuyen dos funciones principales: mantener la aposición entre las superficies articulares astragalinas y calcáneas en todas las posiciones del pie y limitar la supinación del calcáneo (aunque para Viladot y otros, el LACIO limita la eversión). El corte experimental del LACIO aumenta la amplitud de la subastragalina en 2-4° [12, 13], de manera que puede pensarse que las lesiones aisladas del ligamento interóseo no son detectables en la exploración física.
Ligamento cervical Esta estructura, identificada por algunos autores [1, 3, no está descrita en todos los tratados de anatomía [8-10]. Está situada en la entrada del seno del tarso. La inserción calcánea de este ligamento en el suelo del seno está situada por dentro de la inserción calcánea del músculo pedio y de las inserciones de las expansiones del ligamento anular del tarso. Se dirige oblicuamente hacia arriba para insertarse en la parte inferolateral del cuello del astrágalo (Fig. 1). Su función es limitar la inversión del retropié [1, 15, 18]. Al igual que el LACIO, el corte aislado del ligamento cervical [12] aumenta levemente (1-2°) las amplitudes de la subastragalina en valor absoluto, pero de forma considerable en valor relativo.
11, 16, 17] ,
Expansiones del retináculo inferior de los extensores (ligamento anular anterior del tarso, ligamento frondiforme) El ligamento anular anterior del tarso se extiende por delante del cuello del pie y alcanza la cara lateral del tobillo. A este nivel, presenta tres expansiones: lateral, intermedia y medial [1-3, 11, 16, 17]. La expansión lateral se inserta en la parte más lateral del suelo del seno del tarso y se funde con la vaina de los peroneos. La expansión intermedia se inserta en el suelo del seno del tarso, por dentro de la precedente, y detrás del ligamento cervical. La expansión medial se insinúa en el seno del tarso y se divide en tres ramas, que se insertan en el astrágalo y en el calcáneo [2, 11]. Clásicamente, al retináculo de los extensores se le atribuye un simple papel de polea para los tendones de los músculos extensores de los dedos del pie. Sin embargo, también interviene en la estabilización del
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tarso posterior [1, 19, 20]. Según el caso, esta función puede ser pasiva cuando las expansiones mediales e intermedias se ponen en tensión durante un movimiento de inversión del retropié [1]. La acción también puede ser activa cuando el ligamento frondiforme, tensado por la contracción de los extensores, tira hacia arriba y hacia dentro sus inserciones astragalocalcáneas y el conjunto del tarso posterior, que entonces se dispone en valgo. Por esta razón, gracias al ligamento frondiforme, el extensor común de los dedos del pie puede actuar a la vez sobre el antepié y el retropié [19].
Otros ligamentos de la articulación subastragalina Se han descrito los ligamentos astragalocalcáneos lateral y posterior [9, 11]. El ligamento astragalocalcáneo lateral se inserta en el tubérculo lateral del astrágalo y se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia atrás para insertarse en la cara lateral del calcáneo. Está situado delante del fascículo calcaneoperoneo del ligamento colateral lateral del tobillo y sigue la misma dirección que aquél. Este ligamento es inconstante [16, 21]. Si está presente, podría compensar el efecto de una sección del ligamento calcaneoperoneo [21]. El ligamento astragalocalcáneo posterior se inserta en el tubérculo posterolateral del astrágalo [7, 9]. En presencia de un hueso trígono, el ligamento se inserta en éste [11].
Ligamentos extrínsecos (ligamentos colaterales del tobillo) La función del ligamento colateral lateral con relación a la estabilidad de la articulación subastragalina es controvertida. Algunos estudios [20, 22, 23] le atribuyen un papel principal al fascículo medio calcaneoperoneo para limitar la inversión del calcáneo sobre el astrágalo. Sin embargo, se trata de investigaciones en las que se evalúa el retropié en descarga. En algunos de estos estudios [22, 24] se demuestra un bostezo lateral de la subastragalina posterior, tras el corte del ligamento calcaneoperoneo, cuando sobre el calcáneo se ejerce una fuerza en supinación. Otras investigaciones [25-27], llevadas a cabo en las condiciones más parecidas a las fisiológicas, no revelan ninguna modificación de la cinética de la articulación subastragalina tras la supresión del ligamento colateral lateral. Así, puede pensarse que el ligamento colateral lateral sólo interviene en la cinética de la articulación subastragalina con el pie en carga y posición neutra, pero cumple una función estabilizadora cuando el pie está en supinación. Podología
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Figura 2. Corte esquemático del tobillo en el plano coronal. La disposición del fascículo superficial (1) y profundo (2) del ligamento colateral medial presenta cierta simetría con la disposición del fascículo anterior (4) y medio (5) del ligamento colateral lateral (3). Ligamento astragalocalcáneo interóseo (LACIO).
El ligamento colateral medial desempeña una función en la estabilidad de la articulación subastragalina, en especial para controlar la estabilidad en valgo del retropié [25, 28, 29] . La porción tibiocalcánea del haz superficial del ligamento lateral medial ocupa, en la cara medial del tobillo, una posición simétrica con la del ligamento calcaneoperoneo por fuera (Fig. 2). Se extiende desde el maléolo medial hasta el sustentáculo astragalino, mientras que el fascículo profundo lo hace desde el maléolo medial hasta la cara medial del astrágalo. La infrecuencia de los esguinces mediales hace que, en la práctica, no se tenga muy en cuenta el papel de este ligamento en la estabilidad del tobillo.
■ Naturaleza y frecuencia de las inestabilidades subastragalinas Clásicamente [30], la estabilidad de la subastragalina depende del fascículo calcaneoperoneo del ligamento colateral lateral. Para algunos autores [22, 23], los ligamentos extrínsecos, en especial el fascículo calcaneoperoneo, son los factores principales de la estabilidad; las inestabilidades subastragalinas se expresan por un bostezo de la articulación. Para otros [13, 25, 27, 28, 31], el principal elemento de estabilidad de la articulación subastragalina está constituido por los ligamentos del seno del tarso (LACIO, ligamento cervical y, en menor grado, expansiones del retináculo de los extensores); la inestabilidad subastragalina depende de un aumento de las amplitudes de rotación de esta articulación [20]. Se desconoce la frecuencia de las inestabilidades subastragalinas. Se cree que la mayoría se asocia a una laxitud talocrural [32]. Se estima que el 10-25% de las inestabilidades talocrurales se asocia a una inestabilidad subastragalina [33-35].
■ Clínica El diagnóstico de inestabilidad subastragalina se sospecha a menudo ante un cuadro de inestabilidad dolorosa del retropié. La afección puede presentarse de forma aislada, en cuyo caso corresponde a un síndrome del seno del tarso, o bien de forma asociada a una inestabilidad del tobillo. Ante un cuadro de inestabilidad del tobillo, a menudo resulta difícil separar qué corresponde a la Podología
Punto importante
Síndrome del seno del tarso [36, 37] Inicialmente descrito por O’Connor [37] , el síndrome del seno del tarso es un cuadro doloroso e inestable del retropié, sin laxitud demostrable. La mayoría de las veces es consecutivo a un esguince de tobillo, pero puede tener un origen atraumático. El dolor se localiza de forma típica en la entrada del seno del tarso, en la cara lateral del cuello del pie. El dolor es a veces penetrante o bien se localiza únicamente en la cara medial del tobillo, enfrente de la desembocadura del seno del tarso a este nivel [38] . El dolor es desencadenado por los movimientos de inversión del pie y por la marcha en terreno irregular. El paciente describe una inestabilidad del retropié, sin que en la exploración física se demuestre una laxitud. El dolor se alivia con la infiltración de un anestésico local en el seno del tarso, lo cual sirve también de prueba diagnóstica. Para algunos, este síndrome corresponde a una inestabilidad subastragalina aislada [12]. Según Frey [39] , en una serie de artroscopias de la subastragalina, la lesión más frecuente era una ruptura parcial del LACIO. Para otros [32] , las causas de este cuadro clínico son diversas: lesiones ligamentosas parciales, quistes, lesiones degenerativas de la subastragalina. Para otros autores [38, 40, 41], este síndrome se relaciona con lesiones de los tejidos blandos del seno del tarso (ingurgitación venosa, lesiones de las terminaciones nerviosas situadas en el seno del tarso).
talocrural y qué a la subastragalina. La exploración física de la subastragalina suele ser pobre. Es difícil distinguir las amplitudes de la subastragalina de las correspondientes a las articulaciones adyacentes y del movimiento de los tejidos blandos. Se han descrito maniobras destinadas a demostrar una laxitud subastragalina en la exploración física [42]. En la práctica, la búsqueda de una laxitud anómala es difícil; de todos modos, sería trabajoso distinguirla de una posible laxitud de la talocrural. Esto explica por qué debe recurrirse a las pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. En la exploración física es primordial detectar dos elementos: una anomalía de alineación del retropié en carga y una posible hiperlaxitud constitucional.
■ Pruebas de imagen para las inestabilidades subastragalinas Todavía no hay consenso respecto a la mejor técnica de imagen para demostrar una inestabilidad subastragalina.
Técnicas para demostrar un bostezo del espacio articular subastragalino Para algunos autores, la inestabilidad subastragalina se manifiesta desde el punto de vista radiológico por un bostezo de la subastragalina durante la inversión del retropié.
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Figura 3. Técnica de la incidencia de Broden. El tobillo se dispone en ángulo recto. La pierna está en rotación interna de 30°. Sobre el retropié se aplica una fuerza en varo. 1. Rotación interna de 30°; 2. rayo incidente de 40°; 3. presión en varo.
Laurin et al [43] , en 1968, fueron los primeros en describir la utilidad de la incidencia de Broden [44] para poner de manifiesto un bostezo de la articulación subastragalina con placas de estrés del retropié en varo. En esta incidencia, la pierna se dispone en rotación medial de unos 30-45° y el rayo, centrado en el seno del tarso, toma una dirección oblicua hacia arriba de 30-45° (Fig. 3). En 1990, Heilmann et al [12] , en un estudio con cadáveres, tomaron placas de estrés con la incidencia de Broden. Esta investigación reveló un bostezo mínimo (0-1 mm) cuando el tobillo estaba intacto, mientras que el corte aislado del ligamento calcaneoperoneo producía un bostezo de la articulación subastragalina de unos 5 mm y la sección asociada del ligamento interóseo se acompañaba de un bostezo de unos 7 mm. Para muchos autores [32, 42, 45, 46], ésta es la técnica de referencia para identificar una inestabilidad subastragalina. El interés de la búsqueda de un bostezo con la incidencia de Broden es, sin embargo, discutido por otros autores [47-50] . Algunos [47, 48] no observan ninguna diferencia en la amplitud del bostezo subastragalino entre los pacientes que presentan un tobillo inestable y los pacientes asintomáticos. Otros [49, 50] afirman que, en cortes de tomografía computarizada efectuados en las mismas condiciones de estrés que las placas con incidencia de Broden, no se produce una pérdida de paralelismo de los bordes del espacio articular. Por lo tanto, la correlación entre bostezo subastragalino e inestabilidad subastragalina parece ser mediocre. Quizá algunas inestabilidades subastragalinas se acompañan de un bostezo anómalo del espacio articular. Sin embargo, es probable que en algunos casos esté presente un componente rotatorio que genere amplitudes anómalas de la articulación.
Técnicas para demostrar una movilidad anómala Hay varias técnicas descritas, pero todas se refieren a publicaciones aisladas. No hay ninguna que haya sido mencionada en otro estudio que no fuera el del creador de la técnica. La técnica propuesta por Vidal [30] consiste en una placa anteroposterior del tobillo, con inversión forzada del retropié, después de hacer un cerclaje del talón con hilo metálico. La medida del ángulo astragalocalcáneo proporciona una idea de la laxitud subastragalina. Moyen et al [51] proponen medir la traslación medial del calcáneo debajo del astrágalo mediante placas dinámicas.
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Figura 4. Técnica radiológica de Kato. Se toma una placa en incidencia dorsoplantar en reposo (1) y luego otra con cajón anterior (2). a. Distancia astragalomaleolar; b. distancia calcaneomaleolar; A-a: traslación talocrural; (B-b)-(A-a): traslación subastragalina.
Kato [34] mide la traslación anterior del calcáneo debajo del astrágalo en una incidencia dorsoplantar al aplicar una fuerza anteroposterior en el talón (Fig. 4). Ishii et al [52] miden la traslación del calcáneo debajo del astrágalo en una placa lateral del tobillo en flexión dorsal forzada y supinación del pie. La falta de consenso respecto a una técnica de referencia que permita afirmar la presencia de una inestabilidad subastragalina, hace difícil la comparación de las publicaciones dedicadas al tratamiento de estas inestabilidades.
Artrografía subastragalina posterior Algunos autores han usado la artrografía de la subastragalina posterior [38, 53-55]. En caso de síndrome del seno del tarso, revela el borramiento de los minifondos de saco que moldean el ligamento «en seto» y una falta de penetración del medio de contraste en el seno del tarso [38, 55, 56]. Esta técnica es invasiva y de sensibilidad limitada para la detección de las lesiones ligamentosas subastragalinas [4]. Ha sido sustituida por la RM.
Resonancia magnética Mediante RM es posible estudiar las estructuras ligamentosas normales y patológicas del seno del tarso [4-6] . Las anomalías de señal y la presencia de rupturas ligamentosas son argumentos indirectos a favor de la existencia de una inestabilidad subastragalina. Es la mejor forma de explorar el seno del tarso. Su sensibilidad y especificidad en esta afección no se conocen. Algunos [6, 26] han recomendado efectuar un estudio funcional, en inversión, en caso de sospecharse una inestabilidad subastragalina, pero hasta ahora no se ha comunicado ningún estudio al respecto.
Ecografía Waldecker, en 2001 [57], describió una técnica ecográfica para la medición de la laxitud de la subastragalina. Se trata de un método indirecto que toma como puntos de referencia el peroné y la carilla lateral del calcáneo, frente al canal de los peroneos. El ángulo entre los dos puntos de referencia se calcula en reposo y durante la inversión del retropié.
■ Artroscopia subastragalina
[58-60]
La articulación subastragalina posterior es accesible a una exploración artroscópica. La prueba se efectúa por Podología
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vía externa y hasta ahora se han usado varías vías de acceso. El punto de entrada es estrecho, por lo que se necesitan artroscopios de diámetro reducido y distracción del espacio articular. Es posible visualizar la cara posterior del LACIO y la cara profunda de los ligamentos calcaneoperoneo y astragalocalcáneo lateral, así como las superficies articulares de la subastragalina posterior y los recesos capsulares laterales y posteriores. Hay pocas publicaciones sobre los resultados de esta técnica [39, 58]. La artroscopia subastragalina podría ser la técnica más apropiada para evaluar una inestabilidad subastragalina [39]. Se trata, sin embargo, de una técnica difícil y poco difundida.
■ Tratamiento Tratamiento del síndrome del seno del tarso En la gran mayoría de los casos, un tratamiento conservador permite curar el cuadro doloroso. Una o varias infiltraciones de cortisona en el seno del tarso hacen desaparecer las manifestaciones dolorosas [38, 55]. También se indica fisioterapia y la corrección de los posibles trastornos posturales del pie. En los casos rebeldes, la artroscopia subastragalina permite hacer una valoración precisa y una limpieza artroscópica [39]. Algunos [36-38, 55] han sugerido una escisión a cielo abierto del contenido del seno del tarso. Este «desbridamiento» asocia una escisión del paquete adiposo del seno del tarso, la resección de las lesiones inflamatorias o fibrosas de las expansiones del retináculo de los extensores (y, en ocasiones, del LACIO) y la resección del fondo de saco sinovial anterior de la subastragalina posterior. Los autores informan alrededor del 85% de resultados buenos o excelentes con estas técnicas de escisión.
Tratamiento de las inestabilidades subastragalinas Tratamiento conservador Pese a no contar con ninguna especificidad, debe tenerse en cuenta el tratamiento conservador de las inestabilidades del tobillo. Algunos autores [61] han recomendado tobilleras de contención con banda elástica (strapping) para estabilizar la subastragalina.
Tratamiento quirúrgico Técnicas de estabilización de la talocrural y la subastragalina Aquí están indicadas las técnicas que se usan en las inestabilidades crónicas del tobillo, a las cuales se remite al lector. Varios autores han comunicado sus resultados respecto al tratamiento quirúrgico de las inestabilidades subastragalinas con ayuda de estas técnicas. Karlsson et al [45] emplean una técnica de imbricación y sutura de los ligamentos colaterales laterales del tobillo, reforzada con un colgajo extraído del retináculo de los extensores. Jarde et al [62] usan una plastia de Castaing en pacientes con inestabilidad subastragalina aislada o asociada a una inestabilidad talocrural. Sammarco et al [46] comunican una técnica de encuadre externo del tobillo a la mitad del peroneo corto. Estas series producen un 82-93% de buenos resultados. Sin embargo, esta acción estabilizadora de las plastias externas del tobillo se consigue a menudo al precio de una rigidez de la subastragalina [27, 42, 46]. Podología
Figura 5.
Técnica de Pisani con la mitad del peroneo corto.
Ligamentoplastias destinadas a estabilizar la subastragalina sola Pisani [31] desarrolló una plastia del ligamento cervical con la mitad del peroneo corto (Fig. 5). Kato [34] reconstruyó el LACIO con una bandeleta extraída del tendón de Aquiles y reforzada con un ligamento artificial. El trasplante se colocó a través de un túnel astragalocalcáneo.
Indicaciones Como se ha dicho, la demostración de una laxitud subastragalina es difícil. Las indicaciones terapéuticas dependen entonces del criterio de los cirujanos. Se prefieren las plastias ligamentosas en casos de laxitud grave y de larga data, de fracaso de una intervención previa y laxitud constitucional. Cuando la calidad de las estructuras ligamentosas periarticulares es adecuada, podrá recurrirse a las técnicas de solapamiento y sutura. La indicación de las plastias aisladas de la subastragalina es infrecuente.
■ Conclusión El síndrome del seno del tarso y las inestabilidades subastragalinas, aisladas o asociadas a una inestabilidad talocrural, han sido objeto de numerosas publicaciones que permiten enfocar mejor estas afecciones. Sin embargo, persisten algunas dudas. La principal dificultad reside en la falta de criterios diagnósticos objetivos. El diagnóstico de inestabilidad subastragalina se apoya básicamente en los datos de la anamnesis, mientras que la exploración física suele ser pobre. La información proporcionada por las radiografías de estrés es controvertida. La RM puede ofrecer una ayuda valiosa si demuestra las lesiones en el seno del tarso, pero actualmente no permite hacer un análisis dinámico que ponga de relieve una posible inestabilidad. La artroscopia subastragalina es prometedora, pero sigue siendo una técnica difícil y escasamente difundida. Igual que en materia de inestabilidad talocrural, el tratamiento conservador, la fisioterapia y las ortesis de estabilización del tobillo permiten curar a muchos de estos pacientes. Las indicaciones quirúrgicas son infrecuentes. Ya se trate de una recuperación de la tensión de los tejidos blandos o de ligamentoplastias, deben privilegiarse las técnicas que lleven a una mejor restauración de la anatomía, a fin de limitar el riesgo de rigidez subastragalina.
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Y. Abols ([email protected]). 1, rue du Docteur-Bergouignan, 27000 Évreux, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Abols Y. Instabilité sous-talienne et syndrome du sinus du tarse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-080-A-53, 2009.
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Autoevaluación
Caso clínico
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Inestabilidad subastragalina y síndrome del seno del tarso Y. Abols No siempre es fácil evaluar la responsabilidad de la articulación subastragalina en un cuadro doloroso e inestable del retropié. Cuando este cuadro forma parte de un contexto de laxitud del tobillo, hay que distinguir qué corresponde a la talocrural y qué a la subastragalina. En otros casos no hay una laxitud detectable desde el punto de vista clínico: se habla entonces de síndrome del seno del tarso. El diagnóstico se apoya básicamente en los datos de la anamnesis, ya que la exploración física suele ser pobre. La información proporcionada por las radiografías de estrés es controvertida. La resonancia magnética (RM) puede prestar una gran ayuda si revela lesiones en el seno del tarso. La artroscopia subastragalina puede ser útil, pero es una técnica poco difundida. La decisión terapéutica suele tomarse a partir de un conjunto de argumentos. El síndrome del seno del tarso responde, en la mayoría de los casos, a una o varias infiltraciones. Las ligamentoplastias están indicadas si se asocia una laxitud talocrural. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Tobillo; Inestabilidad; Seno del tarso; Subastragalina
Plan ¶ Introducción
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¶ Sistema ligamentoso de la articulación subastragalina 1 Ligamentos intrínsecos de la articulación astragalocalcánea 1 Ligamentos extrínsecos (ligamentos colaterales del tobillo) 2 ¶ Naturaleza y frecuencia de las inestabilidades subastragalinas
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¶ Clínica
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¶ Pruebas de imagen para las inestabilidades subastragalinas Técnicas para demostrar un bostezo del espacio articular subastragalino Técnicas para demostrar una movilidad anómala Artrografía subastragalina posterior Resonancia magnética Ecografía
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¶ Artroscopia subastragalina
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¶ Tratamiento Tratamiento del síndrome del seno del tarso Tratamiento de las inestabilidades subastragalinas Indicaciones
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¶ Conclusión
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■ Introducción La inestabilidad subastragalina, sola o acompañada de una inestabilidad talocrural, es una afección con numerosos aspectos que todavía están sujetos a controversias. Podología
Al respecto, esta articulación es difícil de explorar, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico. Ante un cuadro de inestabilidad del retropié, siempre debe pensarse en la participación de la subastragalina, aunque esto no sea fácil de confirmar en todos los casos.
■ Sistema ligamentoso de la articulación subastragalina Se distinguen los ligamentos intrínsecos, básicamente situados en el seno del tarso, y los ligamentos extrínsecos, representados por los ligamentos colaterales del tobillo.
Ligamentos intrínsecos de la articulación astragalocalcánea Los elementos ligamentosos del seno del tarso han sido objeto de numerosas descripciones [1-3]. La terminología varía según los autores. Estos diversos elementos ligamentosos se identifican en la práctica clínica gracias a cortes de RM [4-6].
Ligamento astragalocalcáneo interóseo (LACIO) (ligamento «en seto» de Farabeuf) Este ligamento es constante [2, 3]. Está situado en la parte medial del seno del tarso, delante de la subastragalina posterior. Tiene forma achatada, se dispone en el eje del seno del tarso y sus fibras se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia dentro para insertarse en el techo del seno del tarso.
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Figura 1. Ligamentos intrínsecos. Retináculo de los extensores. a. Expansión lateral; b. expansión intermedia; c. expansión medial; d. ligamento cervical; e. ligamento astragalocalcáneo interóseo. 1. Astrágalo; 2. calcáneo.
Para algunos [7-10], este ligamento está formado por dos planos fibrosos: uno posterior, colocado delante de la articulación subastragalina posterior, y otro anterior, situado detrás de la articulación subastragalina anterior. Otros autores describen un ligamento astragalocalcáneo interóseo en un solo plano y, delante de este ligamento, otra estructura ligamentosa situada inmediatamente detrás de la articulación subastragalina anterior y conocida como ligamento capsular [2, 11]. La acción del LACIO es motivo de controversia [1, 3, 11-15]. Se le atribuyen dos funciones principales: mantener la aposición entre las superficies articulares astragalinas y calcáneas en todas las posiciones del pie y limitar la supinación del calcáneo (aunque para Viladot y otros, el LACIO limita la eversión). El corte experimental del LACIO aumenta la amplitud de la subastragalina en 2-4° [12, 13], de manera que puede pensarse que las lesiones aisladas del ligamento interóseo no son detectables en la exploración física.
Ligamento cervical Esta estructura, identificada por algunos autores [1, 3, no está descrita en todos los tratados de anatomía [8-10]. Está situada en la entrada del seno del tarso. La inserción calcánea de este ligamento en el suelo del seno está situada por dentro de la inserción calcánea del músculo pedio y de las inserciones de las expansiones del ligamento anular del tarso. Se dirige oblicuamente hacia arriba para insertarse en la parte inferolateral del cuello del astrágalo (Fig. 1). Su función es limitar la inversión del retropié [1, 15, 18]. Al igual que el LACIO, el corte aislado del ligamento cervical [12] aumenta levemente (1-2°) las amplitudes de la subastragalina en valor absoluto, pero de forma considerable en valor relativo.
11, 16, 17] ,
Expansiones del retináculo inferior de los extensores (ligamento anular anterior del tarso, ligamento frondiforme) El ligamento anular anterior del tarso se extiende por delante del cuello del pie y alcanza la cara lateral del tobillo. A este nivel, presenta tres expansiones: lateral, intermedia y medial [1-3, 11, 16, 17]. La expansión lateral se inserta en la parte más lateral del suelo del seno del tarso y se funde con la vaina de los peroneos. La expansión intermedia se inserta en el suelo del seno del tarso, por dentro de la precedente, y detrás del ligamento cervical. La expansión medial se insinúa en el seno del tarso y se divide en tres ramas, que se insertan en el astrágalo y en el calcáneo [2, 11]. Clásicamente, al retináculo de los extensores se le atribuye un simple papel de polea para los tendones de los músculos extensores de los dedos del pie. Sin embargo, también interviene en la estabilización del
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tarso posterior [1, 19, 20]. Según el caso, esta función puede ser pasiva cuando las expansiones mediales e intermedias se ponen en tensión durante un movimiento de inversión del retropié [1]. La acción también puede ser activa cuando el ligamento frondiforme, tensado por la contracción de los extensores, tira hacia arriba y hacia dentro sus inserciones astragalocalcáneas y el conjunto del tarso posterior, que entonces se dispone en valgo. Por esta razón, gracias al ligamento frondiforme, el extensor común de los dedos del pie puede actuar a la vez sobre el antepié y el retropié [19].
Otros ligamentos de la articulación subastragalina Se han descrito los ligamentos astragalocalcáneos lateral y posterior [9, 11]. El ligamento astragalocalcáneo lateral se inserta en el tubérculo lateral del astrágalo y se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia atrás para insertarse en la cara lateral del calcáneo. Está situado delante del fascículo calcaneoperoneo del ligamento colateral lateral del tobillo y sigue la misma dirección que aquél. Este ligamento es inconstante [16, 21]. Si está presente, podría compensar el efecto de una sección del ligamento calcaneoperoneo [21]. El ligamento astragalocalcáneo posterior se inserta en el tubérculo posterolateral del astrágalo [7, 9]. En presencia de un hueso trígono, el ligamento se inserta en éste [11].
Ligamentos extrínsecos (ligamentos colaterales del tobillo) La función del ligamento colateral lateral con relación a la estabilidad de la articulación subastragalina es controvertida. Algunos estudios [20, 22, 23] le atribuyen un papel principal al fascículo medio calcaneoperoneo para limitar la inversión del calcáneo sobre el astrágalo. Sin embargo, se trata de investigaciones en las que se evalúa el retropié en descarga. En algunos de estos estudios [22, 24] se demuestra un bostezo lateral de la subastragalina posterior, tras el corte del ligamento calcaneoperoneo, cuando sobre el calcáneo se ejerce una fuerza en supinación. Otras investigaciones [25-27], llevadas a cabo en las condiciones más parecidas a las fisiológicas, no revelan ninguna modificación de la cinética de la articulación subastragalina tras la supresión del ligamento colateral lateral. Así, puede pensarse que el ligamento colateral lateral sólo interviene en la cinética de la articulación subastragalina con el pie en carga y posición neutra, pero cumple una función estabilizadora cuando el pie está en supinación. Podología
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Figura 2. Corte esquemático del tobillo en el plano coronal. La disposición del fascículo superficial (1) y profundo (2) del ligamento colateral medial presenta cierta simetría con la disposición del fascículo anterior (4) y medio (5) del ligamento colateral lateral (3). Ligamento astragalocalcáneo interóseo (LACIO).
El ligamento colateral medial desempeña una función en la estabilidad de la articulación subastragalina, en especial para controlar la estabilidad en valgo del retropié [25, 28, 29] . La porción tibiocalcánea del haz superficial del ligamento lateral medial ocupa, en la cara medial del tobillo, una posición simétrica con la del ligamento calcaneoperoneo por fuera (Fig. 2). Se extiende desde el maléolo medial hasta el sustentáculo astragalino, mientras que el fascículo profundo lo hace desde el maléolo medial hasta la cara medial del astrágalo. La infrecuencia de los esguinces mediales hace que, en la práctica, no se tenga muy en cuenta el papel de este ligamento en la estabilidad del tobillo.
■ Naturaleza y frecuencia de las inestabilidades subastragalinas Clásicamente [30], la estabilidad de la subastragalina depende del fascículo calcaneoperoneo del ligamento colateral lateral. Para algunos autores [22, 23], los ligamentos extrínsecos, en especial el fascículo calcaneoperoneo, son los factores principales de la estabilidad; las inestabilidades subastragalinas se expresan por un bostezo de la articulación. Para otros [13, 25, 27, 28, 31], el principal elemento de estabilidad de la articulación subastragalina está constituido por los ligamentos del seno del tarso (LACIO, ligamento cervical y, en menor grado, expansiones del retináculo de los extensores); la inestabilidad subastragalina depende de un aumento de las amplitudes de rotación de esta articulación [20]. Se desconoce la frecuencia de las inestabilidades subastragalinas. Se cree que la mayoría se asocia a una laxitud talocrural [32]. Se estima que el 10-25% de las inestabilidades talocrurales se asocia a una inestabilidad subastragalina [33-35].
■ Clínica El diagnóstico de inestabilidad subastragalina se sospecha a menudo ante un cuadro de inestabilidad dolorosa del retropié. La afección puede presentarse de forma aislada, en cuyo caso corresponde a un síndrome del seno del tarso, o bien de forma asociada a una inestabilidad del tobillo. Ante un cuadro de inestabilidad del tobillo, a menudo resulta difícil separar qué corresponde a la Podología
Punto importante
Síndrome del seno del tarso [36, 37] Inicialmente descrito por O’Connor [37] , el síndrome del seno del tarso es un cuadro doloroso e inestable del retropié, sin laxitud demostrable. La mayoría de las veces es consecutivo a un esguince de tobillo, pero puede tener un origen atraumático. El dolor se localiza de forma típica en la entrada del seno del tarso, en la cara lateral del cuello del pie. El dolor es a veces penetrante o bien se localiza únicamente en la cara medial del tobillo, enfrente de la desembocadura del seno del tarso a este nivel [38] . El dolor es desencadenado por los movimientos de inversión del pie y por la marcha en terreno irregular. El paciente describe una inestabilidad del retropié, sin que en la exploración física se demuestre una laxitud. El dolor se alivia con la infiltración de un anestésico local en el seno del tarso, lo cual sirve también de prueba diagnóstica. Para algunos, este síndrome corresponde a una inestabilidad subastragalina aislada [12]. Según Frey [39] , en una serie de artroscopias de la subastragalina, la lesión más frecuente era una ruptura parcial del LACIO. Para otros [32] , las causas de este cuadro clínico son diversas: lesiones ligamentosas parciales, quistes, lesiones degenerativas de la subastragalina. Para otros autores [38, 40, 41], este síndrome se relaciona con lesiones de los tejidos blandos del seno del tarso (ingurgitación venosa, lesiones de las terminaciones nerviosas situadas en el seno del tarso).
talocrural y qué a la subastragalina. La exploración física de la subastragalina suele ser pobre. Es difícil distinguir las amplitudes de la subastragalina de las correspondientes a las articulaciones adyacentes y del movimiento de los tejidos blandos. Se han descrito maniobras destinadas a demostrar una laxitud subastragalina en la exploración física [42]. En la práctica, la búsqueda de una laxitud anómala es difícil; de todos modos, sería trabajoso distinguirla de una posible laxitud de la talocrural. Esto explica por qué debe recurrirse a las pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. En la exploración física es primordial detectar dos elementos: una anomalía de alineación del retropié en carga y una posible hiperlaxitud constitucional.
■ Pruebas de imagen para las inestabilidades subastragalinas Todavía no hay consenso respecto a la mejor técnica de imagen para demostrar una inestabilidad subastragalina.
Técnicas para demostrar un bostezo del espacio articular subastragalino Para algunos autores, la inestabilidad subastragalina se manifiesta desde el punto de vista radiológico por un bostezo de la subastragalina durante la inversión del retropié.
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Figura 3. Técnica de la incidencia de Broden. El tobillo se dispone en ángulo recto. La pierna está en rotación interna de 30°. Sobre el retropié se aplica una fuerza en varo. 1. Rotación interna de 30°; 2. rayo incidente de 40°; 3. presión en varo.
Laurin et al [43] , en 1968, fueron los primeros en describir la utilidad de la incidencia de Broden [44] para poner de manifiesto un bostezo de la articulación subastragalina con placas de estrés del retropié en varo. En esta incidencia, la pierna se dispone en rotación medial de unos 30-45° y el rayo, centrado en el seno del tarso, toma una dirección oblicua hacia arriba de 30-45° (Fig. 3). En 1990, Heilmann et al [12] , en un estudio con cadáveres, tomaron placas de estrés con la incidencia de Broden. Esta investigación reveló un bostezo mínimo (0-1 mm) cuando el tobillo estaba intacto, mientras que el corte aislado del ligamento calcaneoperoneo producía un bostezo de la articulación subastragalina de unos 5 mm y la sección asociada del ligamento interóseo se acompañaba de un bostezo de unos 7 mm. Para muchos autores [32, 42, 45, 46], ésta es la técnica de referencia para identificar una inestabilidad subastragalina. El interés de la búsqueda de un bostezo con la incidencia de Broden es, sin embargo, discutido por otros autores [47-50] . Algunos [47, 48] no observan ninguna diferencia en la amplitud del bostezo subastragalino entre los pacientes que presentan un tobillo inestable y los pacientes asintomáticos. Otros [49, 50] afirman que, en cortes de tomografía computarizada efectuados en las mismas condiciones de estrés que las placas con incidencia de Broden, no se produce una pérdida de paralelismo de los bordes del espacio articular. Por lo tanto, la correlación entre bostezo subastragalino e inestabilidad subastragalina parece ser mediocre. Quizá algunas inestabilidades subastragalinas se acompañan de un bostezo anómalo del espacio articular. Sin embargo, es probable que en algunos casos esté presente un componente rotatorio que genere amplitudes anómalas de la articulación.
Técnicas para demostrar una movilidad anómala Hay varias técnicas descritas, pero todas se refieren a publicaciones aisladas. No hay ninguna que haya sido mencionada en otro estudio que no fuera el del creador de la técnica. La técnica propuesta por Vidal [30] consiste en una placa anteroposterior del tobillo, con inversión forzada del retropié, después de hacer un cerclaje del talón con hilo metálico. La medida del ángulo astragalocalcáneo proporciona una idea de la laxitud subastragalina. Moyen et al [51] proponen medir la traslación medial del calcáneo debajo del astrágalo mediante placas dinámicas.
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Figura 4. Técnica radiológica de Kato. Se toma una placa en incidencia dorsoplantar en reposo (1) y luego otra con cajón anterior (2). a. Distancia astragalomaleolar; b. distancia calcaneomaleolar; A-a: traslación talocrural; (B-b)-(A-a): traslación subastragalina.
Kato [34] mide la traslación anterior del calcáneo debajo del astrágalo en una incidencia dorsoplantar al aplicar una fuerza anteroposterior en el talón (Fig. 4). Ishii et al [52] miden la traslación del calcáneo debajo del astrágalo en una placa lateral del tobillo en flexión dorsal forzada y supinación del pie. La falta de consenso respecto a una técnica de referencia que permita afirmar la presencia de una inestabilidad subastragalina, hace difícil la comparación de las publicaciones dedicadas al tratamiento de estas inestabilidades.
Artrografía subastragalina posterior Algunos autores han usado la artrografía de la subastragalina posterior [38, 53-55]. En caso de síndrome del seno del tarso, revela el borramiento de los minifondos de saco que moldean el ligamento «en seto» y una falta de penetración del medio de contraste en el seno del tarso [38, 55, 56]. Esta técnica es invasiva y de sensibilidad limitada para la detección de las lesiones ligamentosas subastragalinas [4]. Ha sido sustituida por la RM.
Resonancia magnética Mediante RM es posible estudiar las estructuras ligamentosas normales y patológicas del seno del tarso [4-6] . Las anomalías de señal y la presencia de rupturas ligamentosas son argumentos indirectos a favor de la existencia de una inestabilidad subastragalina. Es la mejor forma de explorar el seno del tarso. Su sensibilidad y especificidad en esta afección no se conocen. Algunos [6, 26] han recomendado efectuar un estudio funcional, en inversión, en caso de sospecharse una inestabilidad subastragalina, pero hasta ahora no se ha comunicado ningún estudio al respecto.
Ecografía Waldecker, en 2001 [57], describió una técnica ecográfica para la medición de la laxitud de la subastragalina. Se trata de un método indirecto que toma como puntos de referencia el peroné y la carilla lateral del calcáneo, frente al canal de los peroneos. El ángulo entre los dos puntos de referencia se calcula en reposo y durante la inversión del retropié.
■ Artroscopia subastragalina
[58-60]
La articulación subastragalina posterior es accesible a una exploración artroscópica. La prueba se efectúa por Podología
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vía externa y hasta ahora se han usado varías vías de acceso. El punto de entrada es estrecho, por lo que se necesitan artroscopios de diámetro reducido y distracción del espacio articular. Es posible visualizar la cara posterior del LACIO y la cara profunda de los ligamentos calcaneoperoneo y astragalocalcáneo lateral, así como las superficies articulares de la subastragalina posterior y los recesos capsulares laterales y posteriores. Hay pocas publicaciones sobre los resultados de esta técnica [39, 58]. La artroscopia subastragalina podría ser la técnica más apropiada para evaluar una inestabilidad subastragalina [39]. Se trata, sin embargo, de una técnica difícil y poco difundida.
■ Tratamiento Tratamiento del síndrome del seno del tarso En la gran mayoría de los casos, un tratamiento conservador permite curar el cuadro doloroso. Una o varias infiltraciones de cortisona en el seno del tarso hacen desaparecer las manifestaciones dolorosas [38, 55]. También se indica fisioterapia y la corrección de los posibles trastornos posturales del pie. En los casos rebeldes, la artroscopia subastragalina permite hacer una valoración precisa y una limpieza artroscópica [39]. Algunos [36-38, 55] han sugerido una escisión a cielo abierto del contenido del seno del tarso. Este «desbridamiento» asocia una escisión del paquete adiposo del seno del tarso, la resección de las lesiones inflamatorias o fibrosas de las expansiones del retináculo de los extensores (y, en ocasiones, del LACIO) y la resección del fondo de saco sinovial anterior de la subastragalina posterior. Los autores informan alrededor del 85% de resultados buenos o excelentes con estas técnicas de escisión.
Tratamiento de las inestabilidades subastragalinas Tratamiento conservador Pese a no contar con ninguna especificidad, debe tenerse en cuenta el tratamiento conservador de las inestabilidades del tobillo. Algunos autores [61] han recomendado tobilleras de contención con banda elástica (strapping) para estabilizar la subastragalina.
Tratamiento quirúrgico Técnicas de estabilización de la talocrural y la subastragalina Aquí están indicadas las técnicas que se usan en las inestabilidades crónicas del tobillo, a las cuales se remite al lector. Varios autores han comunicado sus resultados respecto al tratamiento quirúrgico de las inestabilidades subastragalinas con ayuda de estas técnicas. Karlsson et al [45] emplean una técnica de imbricación y sutura de los ligamentos colaterales laterales del tobillo, reforzada con un colgajo extraído del retináculo de los extensores. Jarde et al [62] usan una plastia de Castaing en pacientes con inestabilidad subastragalina aislada o asociada a una inestabilidad talocrural. Sammarco et al [46] comunican una técnica de encuadre externo del tobillo a la mitad del peroneo corto. Estas series producen un 82-93% de buenos resultados. Sin embargo, esta acción estabilizadora de las plastias externas del tobillo se consigue a menudo al precio de una rigidez de la subastragalina [27, 42, 46]. Podología
Figura 5.
Técnica de Pisani con la mitad del peroneo corto.
Ligamentoplastias destinadas a estabilizar la subastragalina sola Pisani [31] desarrolló una plastia del ligamento cervical con la mitad del peroneo corto (Fig. 5). Kato [34] reconstruyó el LACIO con una bandeleta extraída del tendón de Aquiles y reforzada con un ligamento artificial. El trasplante se colocó a través de un túnel astragalocalcáneo.
Indicaciones Como se ha dicho, la demostración de una laxitud subastragalina es difícil. Las indicaciones terapéuticas dependen entonces del criterio de los cirujanos. Se prefieren las plastias ligamentosas en casos de laxitud grave y de larga data, de fracaso de una intervención previa y laxitud constitucional. Cuando la calidad de las estructuras ligamentosas periarticulares es adecuada, podrá recurrirse a las técnicas de solapamiento y sutura. La indicación de las plastias aisladas de la subastragalina es infrecuente.
■ Conclusión El síndrome del seno del tarso y las inestabilidades subastragalinas, aisladas o asociadas a una inestabilidad talocrural, han sido objeto de numerosas publicaciones que permiten enfocar mejor estas afecciones. Sin embargo, persisten algunas dudas. La principal dificultad reside en la falta de criterios diagnósticos objetivos. El diagnóstico de inestabilidad subastragalina se apoya básicamente en los datos de la anamnesis, mientras que la exploración física suele ser pobre. La información proporcionada por las radiografías de estrés es controvertida. La RM puede ofrecer una ayuda valiosa si demuestra las lesiones en el seno del tarso, pero actualmente no permite hacer un análisis dinámico que ponga de relieve una posible inestabilidad. La artroscopia subastragalina es prometedora, pero sigue siendo una técnica difícil y escasamente difundida. Igual que en materia de inestabilidad talocrural, el tratamiento conservador, la fisioterapia y las ortesis de estabilización del tobillo permiten curar a muchos de estos pacientes. Las indicaciones quirúrgicas son infrecuentes. Ya se trate de una recuperación de la tensión de los tejidos blandos o de ligamentoplastias, deben privilegiarse las técnicas que lleven a una mejor restauración de la anatomía, a fin de limitar el riesgo de rigidez subastragalina.
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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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