Traumatismos del seno frontal



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Traumatismos del seno frontal Y. Pons, E. Ukkola-Pons, A. Crambert, M. Raynal, P. Lepage, M. Kossowski Los traumatismos externos del seno frontal son menos frecuentes en la actualidad gracias al uso del cinturón de seguridad y a la prevención individual y colectiva durante ciertos deportes de riesgo. El problema del tratamiento de las fracturas de los senos frontales es complejo: además de las lesiones cerebrales asociadas, debe tener en cuenta el riesgo estético de las fracturas de la pared anterior, el riesgo funcional por la repercusión de la fractura o de la reparación sobre la función de drenaje y aireación del conducto nasofrontal (origen de complicaciones a corto y largo plazo), así como el riesgo infeccioso vital por la afectación de la pared posterior del seno frontal. En este artículo se describen los principios diagnósticos y terapéuticos de los traumatismos externos del seno frontal. Los traumatismos internos relacionados con la cirugía endonasal no se detallarán. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura; Lesiones cerebrales; Drenaje; Aireación; Conducto nasofrontal; Riesgo estético

 Introducción

Plan ■

Introducción

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Embriología

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Rese˜ na anatómica Pared anterior Pared posterior Pared inferior Pared medial o tabique intersinusal Conducto nasofrontal

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Rese˜ na fisiológica

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Epidemiología

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Estudio de un paciente con un traumatismo facial Tratamiento inmediato de las urgencias vitales Anamnesis Exploración física Estudio radiológico

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Clasificación de las fracturas del seno frontal

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Tratamiento Objetivos Métodos farmacológicos Métodos quirúrgicos Indicaciones quirúrgicas

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Complicaciones Complicaciones precoces Complicaciones tardías

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Consecuencias medicolegales

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EMC - Otorrinolaringología Volume 41 > n◦ 3 > agosto 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(12)62185-7

Un traumatismo del seno frontal puede definirse como la aparición de una fractura y/o de una lesión de las paredes de dicho seno y/o de su conducto nasofrontal. La presencia asociada de una herida cutánea define el traumatismo abierto, a diferencia del traumatismo cerrado. La producción de este traumatismo por un agente lesional externo define el traumatismo externo, a diferencia del traumatismo interno, que suele ser iatrogénico (durante una cirugía endonasal). Este tipo de traumatismo es relativamente frecuente, pues constituye cerca del 5% de las fracturas faciales [1] . Los traumatismos de la cara más graves, que por fortuna son los menos frecuentes, se producen en los politraumatizados. En este caso, las lesiones del seno frontal suelen pasar al segundo plano en un primer momento y su tratamiento específico sólo se realiza una vez estabilizado el paciente. Las fracturas de la pared anterior plantean un problema esencialmente estético que no es imperativo tratar de urgencia. Las fracturas de la pared posterior pueden provocar complicaciones neurológicas. Obligan a realizar pruebas de imagen cerebrales y a tratarlas en colaboración con los neurocirujanos. Por último, la afectación del conducto nasofrontal puede provocar complicaciones a largo plazo, como sinusitis y mucoceles frontales. Los barotraumatismos sinusales se deben a una fisiopatología totalmente distinta y no siempre requieren un tratamiento especializado urgente y mucho menos quirúrgico. No se describen en este artículo.

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Después de exponer un breve recuerdo anatómico, embriológico y epidemiológico, se describirán la clasificación, el estudio y el tratamiento de los traumatismos del seno frontal, antes de detallar las complicaciones posibles y sus consecuencias medicolegales.

 Embriología

[2–4]

El desarrollo del seno frontal comienza hacia la 16.a semana de gestación. Se desarrolla por elongación del infundíbulo y del receso frontonasal o bien por migración ascendente de las celdillas etmoidales anteriores que perforan la porción más baja del hueso frontal entre sus dos tablas. Su neumatización primaria es un proceso muy na bolsa lento y el seno frontal sólo representa una peque˜ no del lactante, cuando ciega hasta el final del primer a˜ comienza la neumatización secundaria. En las pruebas de imagen, los senos frontales sólo son visibles a partir de nos. La neumatización se continúa después hasta el los 8 a˜ final de la adolescencia. En la edad adulta, las variaciones de volumen individuales y entre ambos lados se verían influidas por factores inflamatorios locales. Las anomalías del desarrollo se describen en alrededor del 20% de la población: presencia de un solo seno lateralizado (10%), estructura rudimentaria (5%), ausencia total de seno (45%). Por último, en los ancianos, la reabsorción ósea provocaría un aumento de volumen de la cavidad sinusal.

 Rese˜ na anatómica

[5–7]

El seno frontal es la cavidad sinusal más alta y la más anterior de todos los senos paranasales. Es par y asimétrico y se desarrolla en el interior del hueso frontal, entre sus tablas interna y externa. Presenta numerosas variaciones anatómicas, que oscilan de la agenesia a la neumatización masiva. Su altura varía de 0 a 49 mm, su anchura, de 7 a 50 mm y su profundidad, de 10 a 46 mm. Tiene forma triangular, con una pared anterior o cutánea, una pared posterior o cerebral, una pared medial o tabique intersinusal y una pared inferior u orbitonasal.

Pared anterior Es convexa en sentido anterior, en especial en su porción inferior. Se proyecta sobre la parte inferior de la frente, siguiendo una superficie triangular con vértice inferior, limitada a nivel inferior por la raíz nasal y a nivel superior por el borde orbitario superior. Está formada por tejido esponjoso situado entre dos láminas de hueso compacto (tablas interna y externa). Es la pared más gruesa. Se relaciona con el periostio, el tejido celular donde discurren los elementos vasculonerviosos, dos capas musculares (superficial: músculo frontal y profunda: músculo superciliar), el tejido celular subcutáneo y la piel gruesa y adherida al plano muscular.

Pared posterior Se han descrito dos segmentos: un segmento vertical y cóncavo (anterosuperior) que está en contacto directo con la duramadre y un segmento horizontal (posteroinferior u orbitario). La pared posterior es mucho más delgada que la anterior y está formada por un hueso compacto, de grosor variable de 1-2 mm, por el que discurren los plexos venosos sinusales y extradurales. La hoz del cerebro se inserta en la línea media (denominada cresta frontal interna), donde se unen los dos segmentos verticales. Las dos láminas cribosas se encastran en la escotadura formada en la línea media por los dos segmentos horizontales. La apófisis crista galli separa estas dos estructuras. Se relaciona con la duramadre y el lóbulo frontal.

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Pared inferior Se distinguen dos segmentos: un segmento lateral (orbitario) y un segmento medial (etmoidonasal). El segmento orbitario es triangular y cóncavo: se sitúa a nivel lateral a la sutura del hueso frontal con el hueso lagrimal y la lámina orbitaria del laberinto etmoidal (hueso plano, lámina papirácea), por detrás de la arcada orbitaria. Recubre el contenido orbitario, consistente en el periostio, la polea de reflexión del músculo oblicuo superior, el cono musculoaponeurótico, la cápsula de Tenon y el cojinete adiposo. También se relaciona con la arteria supraorbitaria, el nervio frontal y sus ramos de división (supraorbitario y supratroclear), y en el interior del cono musculoaponeurótico con la arteria oftálmica y el nervio nasal. El segmento etmoidonasal forma un cuadrilátero: está limitado a nivel lateral por el segmento orbitario, a nivel anterior por la raíz nasal, a nivel medial por el tabique intersinusal y a nivel posterior por la escotadura etmoidal del frontal. Se trata de una cubeta limitada a nivel anterior por un hueso grueso, a nivel posterior, por una lámina ósea menos espesa que sobresale lateralmente respecto a las celdillas etmoidales anteriores y a nivel medial, por la lámina cribosa. La abertura del seno frontal se localiza en el punto más declive y posterior de esta cubeta y se relaciona a nivel medial con el extremo anterior del techo de la cavidad nasal.

Pared medial o tabique intersinusal Separa ambos senos frontales. La asimetría es frecuente. Suele ser delgado y a veces incompleto, permitiendo la comunicación entre ambas cavidades. El tabique intersinusal siempre está situado en la línea media en la parte baja, pero con mucha frecuencia está desviado en la parte alta por la protrusión de uno de los dos senos. En ocasiones es horizontal, cuando un seno recubre al otro.

Conducto nasofrontal Constituye la región de drenaje del seno, cercana a la línea media. Se encuentra en la parte superior del surco situado entre la unciforme y la bulla etmoidal, en la mayoría de las ocasiones en posición medial respecto a la raíz no redutabicante de la apófisis unciforme. Tiene un tama˜ cido, de 2-4 mm de diámetro. Esta estructura consta, en sentido descendente, del infundíbulo, el ostium y el receso frontal. El infundíbulo del seno frontal es la hendidura situada en la parte inferior del seno que conduce al ostium: forma un embudo de dirección inferior, posterior y medial. El ostium es redondo u ovalado y se sitúa en la parte posteromedial del seno, en la zona más baja del infundíbulo. El receso frontal es la hendidura situada en el complejo etmoidal anterior, justo por encima del ostium. El receso tiene forma de embudo invertido de dirección inferior y posterior. Se encuentra deformado por la prominencia de las celdillas etmoidales contiguas. En realidad, el drenaje nasofrontal muy pocas veces es un verdadero conducto.

 Rese˜ na fisiológica

[8, 9]

La fisiología normal de los senos paranasales se basa en el drenaje y la ventilación. El drenaje del seno frontal en el meato medio requiere que el ostium sinusal esté permeable y que la mucosa esté sana. Esto precisa un funcionamiento ciliar normal y que las secreciones mucosas tengan una viscosidad y elasticidad también normales. En un seno sano, las glándulas seromucosas y las células caliciformes producen constantemente un revestimiento de moco que consta de dos capas: una capa interna serosa EMC - Otorrinolaringología

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(fase de sol), en la que baten los cilios, y una capa externa viscosa (fase de gel) que es eliminada por el batido ciliar. Los cilios baten de forma sincrónica propulsando la fase de gel durante su movimiento activo y permaneciendo en la fase de sol durante la recuperación. La frecuencia de los batidos ciliares es de 8-20 batidos por segundo. El aclaramiento mucociliar puede verse alterado por muchos factores, como la hipoxia, variaciones de temperatura, deshidratación, alérgenos, etc. La disfunción ciliar puede observarse en distintos síndromes, sobre todo la discinesia ciliar primaria, pero también en la mucoviscidosis y en otras enfermedades sistémicas. El moco se transporta de forma activa en el seno a nivel del techo, las paredes laterales, el piso y después hacia el infundíbulo para llegar al ostium, donde recircula en el tabique intersinusal. Esta recirculación puede producirse varias veces. El moco también puede encontrarse varios obstáculos: crestas óseas, peque˜ nos defectos o edema de la mucosa localizado. En la mayoría de los casos, puede atravesar o evitar estos obstáculos, mientras que en otros puede quedar retenido temporalmente hasta que su tensión superficial, su cohesión o su viscosidad, ayudadas por la gravedad, le permiten superarlos. Después de atravesar el ostium, el moco discurre por el estrecho paso del receso frontal. En esta región, el epitelio ciliado actúa al igual que en el tabique intersinusal adyacente y puede transportar el moco de forma retrógrada hasta el seno frontal.

 Epidemiología

[6, 10–13]

El seno frontal es una estructura ósea muy sólida gracias a su constitución especial que asocia hueso esponjoso y dos bandas corticales, pero también la cavidad aérea intrasinusal. De este modo, el umbral de fractura del seno es elevado, de 400-1.000 kg. Sin embargo, sería más frágil en nas peque˜ nas. las mujeres y las ni˜ Esto explica que las fracturas del seno frontal se deban a traumatismos de energía cinética elevada: accidentes de tráfico, accidentes laborales o relacionados con la práctica deportiva (carreras de automovilismo, esquí, bicina), los traumatismos por arma de fuego, cleta de monta˜ etc. Las fracturas del seno frontal representarían alrededor del 5% de las fracturas faciales. El desarrollo especialmente tardío de los senos frontales explica la escasa incidencia de las fracturas infantiles. Se trata, en cambio, de una patología de adultos jóvenes, nos como promedio y con un predominio menores de 40 a˜ del sexo masculino en las principales series. Las distintas series combinan los traumatismos abiertos y cerrados. Sin embargo, la mayor parte de las fracturas del seno frontal se asocian a lesiones cutáneas, cuya extensión y profundidad son variables. Con independencia de la edad, las fracturas del seno frontal pocas veces aparecen aisladas. En el 80-95% de los casos se asocian a fracturas del macizo facial (80%) o craneales (55%).

 Estudio de un paciente con un traumatismo facial El estudio de un paciente consciente que presenta un traumatismo facial es relativamente simple. Sin embargo, conviene descartar las posibles lesiones asociadas, como los traumatismos del globo ocular, las fugas de líquido cefalorraquídeo (licuorreas) y otros hematomas intracraneales. Por el contrario, el estudio de un paciente politraumatizado que presenta edemas y hematomas graves, en ocasiones intubado, es relativamente difícil y suele ser incompleto. En todos los casos, la urgencia vital preEMC - Otorrinolaringología

valece sobre las lesiones faciales y se debe estabilizar al paciente antes de que se pueda iniciar el tratamiento facial específico.

Tratamiento inmediato de las urgencias vitales [14–16] Se debe realizar una exploración general breve y analizar las constantes para evaluar con rapidez el estado de gravedad del paciente e instaurar las medidas urgentes necesarias, si es preciso.

Identificación del compromiso vital El compromiso vital se evalúa basándose en tres tipos de signos: neurológicos, respiratorios y cardiovasculares. La evaluación de los signos neurológicos de compromiso vital se basa el nivel de conciencia del paciente, determinado con la escala de Glasgow. Por lo general, una puntuación menor de 7 sobre 15 indica un peligro para el mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas superiores (VAS), lo que obliga a realizar una intubación orotraqueal (o una traqueotomía si es preciso). La agitación del paciente también debe hacer que se sospeche una lesión cerebral asociada o una hipercapnia. Los signos respiratorios de compromiso vital son: la polipnea (superior a 20 rpm) e incluso la bradipnea (inferior a 8 rpm) cuando el paciente presenta un estado preanóxico (por ejemplo, cuando deja de luchar contra una obstrucción de las VAS), la diaforesis (reflejo de la hipercapnia), la cianosis (indicativa de hipoxemia) o una saturación arterial de oxígeno menor del 90%. Los signos cardiovasculares de compromiso vital son: el colapso cardiovascular, definido por una presión arterial sistólica inferior o igual a 80 mmHg (que puede ser un estado de shock si la presión no aumenta con la reposición vascular y puede repercutir sobre los órganos hipoperfunnón, el hígado y el corazón), didos como el cerebro, el ri˜ la taquicardia (superior a 90 latidos por minuto [lpm]) e incluso la bradicardia (inferior a 50 lpm) en el estadio que precede a la parada cardiocirculatoria. Si un paciente (sobre todo si está politraumatizado) presenta al menos dos signos de compromiso vital, es obligatorio realizar procedimientos de urgencia para estabilizar su estado antes de continuar la evaluación facial especializada.

Procedimientos urgentes La permeabilidad de las vías aéreas debe asegurarse en todas las circunstancias. Los coágulos sanguíneos dientes nos se retiran con el dedo y mediante y otros cuerpos extra˜ la aspiración de la cavidad bucal y de la orofaringe. Si el paciente está inconsciente, se coloca una cánula de Guedel y se le sitúa en posición lateral de seguridad, respetando bien el eje cabeza-cuello-tronco para no agravar una posible lesión vertebral (los pacientes con traumatismo torácico se deben situar en posición semisentada). Las obstrucciones graves de las vías aéreas se observan en las fracturas complejas de los huesos maxilares o de la mandíbula, en especial las fracturas de Le Fort con hundimiento del macizo facial y en las fracturas biparasinfisarias de la mandíbula con glosoptosis. En estos casos, la colocación de una sutura de tracción lingual permite evitar la traqueotomía. Si fracasan estas maniobras y la situación es de extrema urgencia, una traqueotomía o la inserción de dos catéteres de gran calibre a través de la membrana intercricotiroidea pueden salvar al paciente. Debe instaurarse una oxigenoterapia con mascarilla de alta concentración. Las hemorragias se controlan con vendajes compresivos e incluso mediante pinza bipolar si se dispone de ella. Las epistaxis pueden requerir un taponamiento anterior y/o posterior.

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Hay que colocar una o dos vías venosas periféricas de gran calibre y fijarlas con solidez. Permiten comenzar la reposición (mediante una solución de cristaloides o de coloides en caso de shock cardiovascular), administrar analgesia con paracetamol o en ocasiones con morfina, así como iniciar la profilaxis antibiótica si es preciso (taponamiento nasal, sospecha de licuorrea, en cuyo caso también se administra la vacunación antineumocócica). Las heridas se lavan también con suero fisiológico y se desinfectan con un antiséptico local y después se cubren con un apósito estéril a la espera de suturarlas. Si es preciso, se administra un recuerdo de la vacunación antitetánica.

Anamnesis La anamnesis del paciente, que puede ser difícil e incluso imposible dependiendo de su estado, se debe completar con las informaciones proporcionadas por los allegados, la familia del paciente, los testigos y los primeros intervinientes de los servicios de socorro, sobre todo con los datos recogidos por los servicios de urgencia en los informes de traslado y evacuación. La anamnesis proporciona informaciones muy valiosas: • edad del paciente; • horario, lugar y circunstancias del accidente; • hora de la última comida; • antecedente de pérdida del conocimiento inmediata o diferida (detección de un hematoma extradural); • antecedentes y tratamientos habituales del paciente, así como su estado vacunal (tétanos); • primeros procedimientos realizados por el equipo de socorro que ha recogido al paciente. Mediante la anamnesis del paciente se buscan diversos signos y síntomas: • el dolor, sobre todo su localización e irradiación, que tienen un valor orientativo; • la impotencia funcional: oftalmológica y otorrinolaringológica (ORL); • un posible déficit sensitivo y/o motor asociado.

Exploración física Debe realizarse en todos los pacientes con traumatismos faciales.

Exploración ORL En la exploración local, mediante inspección y palpación, se buscan las deformaciones sugestivas de fracturas visibles en el estadio inicial, pero que enseguida quedan ocultas por el edema. La exploración debe ser lo más precoz posible, bilateral y simétrica. Hay que evaluar la cara y sus límites craneoencefálicos y cervicofaciales. Exploración maxilofacial Exploración exobucal. Inspección. Se realiza de frente, a nivel lateral, desde arriba (con el médico situado detrás del paciente) y con luz rasante, evaluando todos los niveles: tercios superior, medio e inferior en un plano horizontal; tercio medial y tercios laterales en un plano vertical, en reposo y durante la mímica facial. Permite precisar: • el estado cutáneo, en busca de heridas, mordeduras, contusiones, equimosis o hematomas, concretando su localización. • las deformaciones del macizo facial y el punto de impacto quedan enmascarados enseguida por el edema, que provoca asimetría, desviación del eje medio, hundimiento o prominencia de un fragmento óseo bajo la piel, lo que orienta hacia una fractura subyacente; • la salida de sangre, saliva o líquido cefalorraquídeo (LCR) por los orificios naturales o por una herida;

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• las heridas, de las que hay que indicar la localización, no y la dirección. Algunas localizaciones tieel tama˜ nen valor orientativo: el nervio facial y sus ramas de división en las regiones genianas y parotídeas (ramos temporofacial y cervicofacial con sus ramos de división), el conducto de Stenon para las heridas yugales y las vías lagrimales para las heridas del tercio medial de los párpados y la región cantal medial. Hay que recordar que cualquier herida de la mejilla que corte la línea trago-ala nasal obliga a realizar una exploración y reparación quirúrgica inmediata, debido a los riesgos que conlleva para el nervio facial, así como para el conducto salival, que pueden derivar en infección, fístulas y orostomas. Hay que explorar con atención los bordes libres y las líneas de unión cutaneomucosas para apreciar cualquier desviación antiestética, así como para conservar la función mediante una reparación quirúrgica adecuada: papel de protección corneal de los párpados superiores, permeabilidad nasal y papel esencial de los labios en la continencia salival. La descripción de las heridas también tiene que precisar: ◦ su número (única o múltiples en caso de acribillamiento); ◦ la profundidad: superficial (dermoabrasión) o profunda (que puede causar amplias mutilaciones con exposición del hueso, sobre todo en los traumatismos por armas de fuego o en las caídas desde grandes alturas; ◦ la existencia o no de una pérdida de sustancia cutánea, mucosa o muscular, con bordes regulares o contusos e incluso desgarrados en los arrancamientos traumáticos parciales o completos; ◦ el grado de contaminación: cualquier herida está contaminada, por definición, por los proyectiles, restos de tierra y de la ropa, alquitrán y cuerpos extra˜ nos, que pueden provocar complicaciones precoces sépticas o tardías por tatuaje. Por otra parte, la contaminación también pude provenir directamente de la cavidad bucal cuando se comunica con la herida. La función de los músculos orbicular del ojo y orbicular de la boca debe evaluarse de forma sistemática en la exploración para detectar cualquier ruptura parcial o completa. El estudio de la motricidad facial con control de la integridad del VII nervio craneal completa la inspección mediante la exploración de la mímica facial. Hay que pedir al paciente que: • frunza y eleve las cejas: músculos superciliar y frontal; • cierre los ojos: músculo orbicular de los párpados; • sople: músculo buccinador; • silbe: músculo orbicular de los labios; • sonría: músculos cigomáticos menor y mayor. La parálisis facial periférica postraumática por afectación del tronco del facial en las heridas yugales o nasco también proparotídeas o por una fractura del pe˜ voca una desaparición de la motricidad de toda una hemicara con: • signo de Charles Bell: al cerrar los párpados, el ojo se desplaza en sentido superolateral en el lado paralizado; • borramiento de las arrugas y del surco nasogeniano; • lagoftalmia, causante de ulceraciones corneales y de complicaciones oculares; • signo del platisma: se produce una tracción de la boca hacia el lado sano con contracción del músculo platisma durante el descenso del labio superior. En ocasiones, la lesión del nervio facial se sitúa a nivel distal del tronco y se puede producir una parálisis incompleta por afectación del ramo cervicofacial o temporofrontal e incluso a un nivel más distal, sobre una se sus ramificaciones. La rinoscopia anterior puede mostrar una luxación septal o un hematoma del tabique nasal. EMC - Otorrinolaringología

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Respecto a las quemaduras faciales de origen térmico, eléctrico, químico o por radiación, hay que precisar los factores de gravedad: localización, superficie y profundidad. Pueden comprometer el pronóstico vital a corto plazo por el edema de las vías aerodigestivas superiores, que suele asociarse a una inhalación de productos tóxicos que alteran la fisiología del árbol broncopulmonar, así como el pronóstico funcional y estético a medio y largo plazo por sus secuelas graves. Palpación. Debe realizarse con suavidad, de forma bilateral y simétrica, con ambas manos calentadas y protegidas por guantes en caso de herida, utilizando las yemas del pulgar y del índice. La palpación se realiza, por ejemplo, en sentido descendente, palpando los relieves óseos de la frente, los marcos orbitarios, la pirámide nasal, los huesos cigomáticos, el maxilar y la mandíbula. Permite buscar: • la presencia de los relieves óseos normales, ocultos por el edema depresible; • un punto doloroso selectivo, un desplazamiento, un hundimiento o una movilidad anómala, que indican una fractura subyacente; • las maniobras dinámicas específicas: ◦ palpación de los cóndilos por delante del conducto auditivo externo durante los movimientos de abertura-cierre de la boca y de propulsión-diducción para verificar la ausencia de dolor y la persistencia de la movilidad condílea, ◦ búsqueda de movilidad de los huesos propios nasales: la frente se inmoviliza con la palma de una mano y se intenta desplazar la pirámide nasal en el sentido transversal con el pulgar y el índice de la otra mano, ◦ búsqueda de dolor provocado a distancia del punto de apoyo, que orienta hacia una fractura localizada a este nivel: fractura del ángulo mandibular con dolor provocado por la presión anteroposterior sobre el mentón, fractura de la sínfisis mandibular con dolor provocado durante la presión transversal en los ángulos mandibulares; • un enfisema subcutáneo, en especial orbitario, que orienta hacia una fractura del piso de la órbita (comunicación orbitonasal). Se debe informar al paciente de la necesidad de evitar que se suene la nariz; • la presencia de zonas de hipoestesia o anestesia en los territorios cutáneos de los ramos de división del nervio trigémino (V): región labiomentoniana inervada por el nervio alveolar inferior (V3), territorio infraorbitario y hemilabio superior por el nervio infraorbitario (V2) y región suprasuperciliar por el nervio supraorbitario (V1). Exploración endobucal. Articulación dental. Se explora con la boca cerrada y los labios separados. En teoría, el radio de curvatura del maxilar superior es más relevante que el de la mandíbula. Los puntos interincisales superior e inferior están alineados en el plano vertical y el eje del canino superior pasa por detrás del canino inferior. Los problemas postraumáticos de la articulación dental, indicativos de una fractura subyacente, deben evaluarse en los tres planos del espacio. Orientan hacia un foco de fractura con desplazamiento: transversal con desplazamiento, vertical con mordida abierta o contacto prematuro y anteroposterior con aspecto de seudoprognatismo mandibular. Exploración con la boca abierta. En la inspección, se observa: • el estudio de la cinética mandibular: movilidad espontánea, abertura-cierre, propulsión-retropulsión, diducción derecha e izquierda; • la amplitud de la abertura bucal: normal cuando mide alrededor de dos dedos del paciente; • el estado de las mucosas: presencia de equimosis, hematomas, heridas de las mucosas o mordeduras; EMC - Otorrinolaringología

• el estado dental: fractura coronaria, luxación, avulsión, caries, prótesis ocasionales, etc. La integridad, la movilidad y la vitalidad de todos los dientes deben analizarse de forma sistemática y anotarlas en el certificado médico inicial, sobre todo para facilitar la reparación de la lesión corporal sufrida y la indemnización del paciente. La exploración se completa con la palpación endobucal, que muestra un dolor agudo y localizado sobre el foco de fractura, así como un desplazamiento con deformación de la articulación en las fracturas alveolodentales. Hay que evaluar las anomalías de la movilidad maxilofacial y craneofacial: • búsqueda de una fractura mandibular, sujetando cada hemimandíbula entre el pulgar y el índice e imprimiéndola movimientos suaves y en sentido inverso en el plano vertical; • búsqueda de una disyunción craneofacial con movilidad anómala del hueso maxilar en el sentido transversal, vertical y/o anteroposterior; la frente se inmoviliza con la palma de una mano y, con el pulgar y el índice de la otra, el médico busca una movilidad anteroposterior, vertical o transversal de las estructuras óseas del tercio medio facial, manteniendo la arcada dental superior entre el pulgar y el índice. Algunas anomalías son características: • una mordida abierta incisiva por contacto molar prematuro, asociada a un retroceso de la arcada superior sugiere una fractura oclusofacial de tipo Le Fort; • una diastasis incisiva superior sugiere una disyunción intermaxilar; • el desplazamiento del borde oclusal de una arcada sugiere una fractura parcial o total del maxilar homolateral. La movilidad del bloque incisivo superior respecto al resto del cráneo caracteriza la disyunción craneofacial y permite clasificar el nivel de la fractura oclusofacial: • Le Fort I: arcada superior móvil; estabilidad de las regiones nasal y frontocigomática; • Le Fort II: arcada superior móvil; región nasal móvil y región frontocigomática inmóvil; • Le Fort III: arcada superior móvil; movilidad de las regiones nasal y frontocigomática. La realización de fotografías pre y postoperatorias con varias proyecciones y, si es posible, siempre las mismas (frontal, lateral, desde arriba, oblicua y con la boca abierta) completa la exploración física y proporciona datos de referencia que son útiles para el tratamiento posterior, al igual que la realización de modelos de estudio de las arcadas dentales de yeso o moldes realizados cada vez que sea necesario. Búsqueda de lesiones craneales asociadas Exploración del cuero cabelludo. Se realiza para buscar alguna herida, cuya sutura rápida reduce la pérdida de sangre. Otoscopia. En caso de otorragia, los conductos auditivos deben limpiarse. La sangre que se encuentra en el conducto auditivo externo (CAE) puede provenir de una herida superficial, pero también hay que identificar las nasco o hemorragias relacionadas con una fractura del pe˜ del hueso timpánico. nasco, la presencia de sangre en la En las fracturas del pe˜ caja hace que el tímpano aparezca azulado y abombado. En ocasiones, a través de una perforación se observa la salida de LCR más o menos mezclado con sangre. Exploración oftalmológica. Si es posible, la exploración inicial la realiza un oftalmólogo. A continuación, deben evaluarse los reflejos pupilares directos y consensuados, así como los reflejos de acomodación. Las equimosis y el edema aparecen enseguida después del traumatismo. Por tanto, hay que separar los párpados con suavidad para observar el ojo.

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El médico debe asegurarse siempre de la conservación de la agudeza visual y de la percepción luminosa. La disminución de la agudeza visual indica una compresión intraorbitaria (por el edema y/o el hematoma), que provoca un verdadero síndrome compartimental, con sufrimiento del nervio óptico (que se manifiesta a menudo por la midriasis asociada). La descompresión del nervio óptico por liberación de la periórbita (descendiendo el piso de la órbita) debe realizarse sin demora (se trata de una urgencia terapéutica). Si el estado palpebral lo permite, se evalúa la estática del globo ocular, buscando una posición anómala en el sentido vertical (descenso), horizontal (doble desplazamiento vertical y horizontal) y anteroposterior (enoftalmos o exoftalmos). El exoftalmos, asociado a edema o a un hematoma intraorbitario, suele desaparecer en los días posteriores al traumatismo. Si no existen modificaciones de la agudeza visual, no constituye una urgencia terapéutica. El enoftalmos debe hacer que se sospeche de entrada un hundimiento del piso de la órbita. Suele ser difícil de evaluar en el estadio inicial, cuando los párpados están hinchados por el edema. En tal caso, hay que valorar el nivel pupilar colocándose a la cabecera del paciente y elevándole los párpados superiores con suavidad. El enoftalmos suele ser más fácil de evaluar cuando se reabsorbe el edema inicial, pero si no existe en la exploración inicial (si se ha realizado adecuadamente), no aparece en una segunda fase. Se debe sobre todo a las fracturas de la parte anterior del piso de la órbita y/o con una pérdida de sustancia considerable. En estos casos, es difícil distinguir entre un trastorno de la movilidad ocular relacionado con el edema o el hematoma y un bloqueo musculoaponeurótico o una afectación neurógena. El estudio de la dinámica ocular se realiza en las nueve posiciones de la mirada, que muestra la alteración del lado afectado. En las fracturas del piso de la órbita se han descrito tres aspectos clásicos: • la limitación de la elevación de la mirada en el lado afectado; el globo puede estar desviado hacia abajo; • la limitación del descenso de la mirada en el lado afectado; la elevación sigue siendo posible. Este caso es menos frecuente y traduciría las lesiones más posteriores del piso; • la limitación simultánea del descenso y de la elevación; en ocasiones se producen lesiones cicatrizales cerca del vértice del cono muscular. El estudio de la diplopía puede efectuarse mediante una exploración con el dedo, completada con una prueba de Hess-Lancaster y una medición del campo de fusión binocular. La existencia de una limitación de los movimientos verticales (elevación y descenso) con diplopía en estas direcciones, pero sobre todo la elevación dolorosa del globo ocular deben hacer que se sospeche una incarceración del músculo recto inferior, que es una urgencia diagnóstica y terapéutica.

Exploración general Completa la exploración facial, para no pasar por alto una lesión asociada craneoencefálica, raquídea, visceral, torácica o esquelética. Exploración neurológica El nivel de conciencia se evalúa con la escala de Glasno y la reactividad de las pupilas gow, mientras que el tama˜ constituyen el elemento básico de monitorización del estado neurológico y de la búsqueda de signos focales. La asociación de cefalea y náuseas/vómitos repetidos en escopetazo debe hacer que se sospeche una hipertensión intracraneal y que se busque su causa mediante la realización de pruebas de imagen encefálicas.

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Exploración de la columna cervical En todos los pacientes con traumatismos faciales, debe considerarse que existe un traumatismo de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Se debe realizar un estudio radiológico con proyecciones estándar (frontal, lateral, oblicua y con la boca abierta) ante la mínima duda y se debe completar después con radiografías dinámicas, tras consultar con un especialista. Lo ideal es efectuar una tomografía computarizada (TC) inicial, que permite estudiar las lesiones raquídeas al mismo tiempo que se explora la cara. La inmovilización con un collarín cervical debe mantenerse hasta que se haya finalizado la evaluación y que se haya descartado cualquier lesión inestable. Exploración toracoabdominal y de los miembros Como mínimo, debe realizarse una auscultación cardiopulmonar cuidadosa, una palpación abdominal, así como una palpación y movilización de los miembros. Esta exploración se completa con pruebas de imagen y con una consulta especializada si se duda sobre una afectación general.

Estudio radiológico [17–24] Proyecciones radiográficas estándar Su utilidad es limitada después de la aparición de la TC multicorte, que permite un estudio rápido, completo y exhaustivo de las lesiones. A veces permiten un cribado de las lesiones, si no se dispone de TC. La proyección de Blondeau (o de la cara baja) y la de Waters permiten explorar los arcos orbitarios, los pisos de las órbitas, los senos maxilares y los arcos cigomáticos. Las proyecciones de Hirtz o del «contorno mayor» permiten un análisis comparativo de los dos arcos cigomáticos, pero requieren una desviación cefálica y no se pueden realizar hasta haber descartado lesiones de la columna cervical. La radiografía panorámica dental es útil para evaluar los traumatismos mandibulares, dentales y alveolares.

Tomografía computarizada Es el patrón oro de las pruebas de imagen en los traumatismos faciales. Permite un estudio rápido y preciso de las lesiones faciales y de la mayor parte de las lesiones asociadas (cuando se sospechan), sin movilizaciones intempestivas del paciente. Esta prueba de imagen es suficiente para el estudio de las lesiones y no requiere radiografías simples complementarias para la traumatología facial. Se debe realizar en cortes axiales milimétricos, desde la base del cráneo al hueso hioides, en ventanas ósea y parenquimatosa, con reconstrucciones en los planos frontal y sagital, si es posible con reconstrucción 3D. Estas imágenes 3D son muy útiles para la evaluación preoperatoria de las fracturas de la pared anterior del seno frontal. Además, permite realizar cortes craneoencefálicos y raquídeos, si es preciso, en busca de lesiones cefálicas asociadas.

Otras pruebas de imagen Algunos equipos han utilizado la ecografía en el estudio inicial de las fracturas faciales con un cierto éxito [25] . La ecografía parece adecuada para el diagnóstico de las fracturas del tercio medio facial. Presenta la ventaja de no irradiar al paciente, pero se utiliza poco en la práctica corriente. EMC - Otorrinolaringología

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 Clasificación de las fracturas del seno frontal

[11, 26–29]

Las fracturas de la pared anterior plantean un problema esencialmente estético y no siempre se tratan de extrema urgencia. Las fracturas de la pared posterior pueden provocar complicaciones neurológicas. Obligan a realizar pruebas de imagen cerebrales y han de tratarse con ayuda de los neurocirujanos. Por último, la afectación del conducto nasofrontal puede causar complicaciones a largo plazo, como las sinusitis y los mucoceles frontales. Se han descrito muchas clasificaciones, que tratan de abarcar las implicaciones terapéuticas que se acaban de enumerar, aunque no lo logran por completo. Por este motivo, se han sucedido diversos intentos de clasificación. La primera fue la clasificación de Rowe y Killey, en 1970, que se basa en la afectación de las paredes anterior y posterior, así como del conducto nasofrontal. No obstante, esta clasificación se limita a las fracturas aisladas del seno frontal. Después se elaboró la clasificación de Newman et al (1973) y la de Stanley et al (1989), que tiene en cuenta las fracturas complejas, lo que permite deducir más fácilmente las implicaciones terapéuticas. Sin embargo, esta clasificación omitía las fracturas aisladas de la pared posterior, que algunos autores ponen en entredicho. Gonty et al, en 1999, publicaron una clasificación que distinguía cuatro tipos de fracturas: • tipo I: fracturas de la pared anterior: ◦ a: fracturas aisladas de la pared anterior, ◦ b: fracturas asociadas a una fractura del borde orbitario, ◦ c: fracturas asociadas a una fractura del complejo nasoetmoidal; • tipo II: fracturas de las paredes anterior y posterior: ◦ a: fracturas lineales: transversas o verticales, ◦ b: fracturas conminutas: que afectan a las dos paredes o asociadas a una fractura del complejo nasoetmoidal; • tipo III: fracturas de la pared posterior; • tipo IV: fracturas totales. Por último, Ioannides et al publicaron poco después una clasificación muy parecida: • tipo I: fracturas de la pared anterior: ◦ IA: sin luxación, ausencia de afectación del conducto nasofrontal, ◦ IB: fractura alta con luxación, ausencia de afectación del conducto nasofrontal, ◦ IC: fractura con pérdida tisular, ausencia de afectación del conducto nasofrontal, ◦ ID: fractura baja con afectación del conducto nasofrontal, ◦ IE: fractura de toda la pared anterior con afectación del conducto nasofrontal; • tipo II: fracturas de la pared posterior: ◦ IIA: ausencia de luxación y de licuorrea, ◦ IIB: luxación y/o pérdida ósea, sin licuorrea, ◦ IIC: luxación y licuorrea, ◦ IID: fractura extensa y conminuta de la pared posterior con licuorrea, seno grande; • tipo III: ◦ IIIA: tipo I + IIA o IIB, ◦ IIIB: tipo I + IIC o IID; • tipo IV: fracturas conminutas de toda la región nasofrontal.

 Tratamiento

[14, 30]

Objetivos [14, 31] El objetivo del tratamiento de las fracturas del seno frontal consiste en: EMC - Otorrinolaringología

• la prevención de las infecciones meníngeas en caso de fractura de la pared posterior y de licuorrea. Para ello deben tratarse las rupturas osteomeníngeas causadas por las fracturas de la pared posterior; • la restauración anatómica de los relieves de la cara. Por tanto, la reconstrucción facial debe procurar recuperar los volúmenes normales de la cara. Hay que restablecer la continuidad de la pared anterior del seno frontal; • prevenir las complicaciones a largo plazo, como las sinusitis y los mucoceles frontales. Para ello, se debe mantener o de restablecer la permeabilidad del conducto nasofrontal.

Métodos farmacológicos Recomendaciones [32] Los pacientes que presenten un traumatismo del seno frontal deben evitar de forma sistemática las maniobras de Valsalva o equivalentes (estornudos con la boca cerrada, sonarse la nariz, levantar cargas pesadas).

Antibioticoterapia [32–37] La utilización de una profilaxis antibiótica es controvertida. Su objetivo sería prevenir la aparición de una sinusitis y/o de una infección intracraneal, en especial de una meningitis. La incidencia de las meningitis después de una fractura de la base del cráneo es del 9,2-17,8% y puede llegar al 50% si existe una licuorrea demostrada. Se han utilizado muchos antibióticos dirigidos contra neumococo, Haemophilus y meningococo (amoxicilina asociada al ácido clavulánico, ceftriaxona, ceftazidima, cefazolina e incluso metronidazol para cubrir los anaerobios). La duración de su administración sería de 15 días como mínimo, sobre todo en caso de fractura abierta o de licuorrea. Sin embargo, los metaanálisis y los estudios más recientes no han validado la profilaxis antibiótica en caso de fractura de la base del cráneo, salvo en los casos de gran conminución con múltiples fracturas abiertas.

Vacunaciones [38] La vacunación antineumocócica no se recoge en ningún estudio de la literatura anglosajona, pero en otros países, como Francia, está justificada en caso de licuorrea, ante el predominio del neumococo en las meningitis secundarias. Algunos equipos vacunan también contra Haemophilus y meningococos A y C a los pacientes con rupturas osteomeníngeas, pero no existen datos científicos de un nivel adecuado al respecto, ni tampoco pruebas ni justificación clínica evidente.

Métodos quirúrgicos [14] Sutura de las heridas [33] Se realiza después de la limpieza, desinfección, retirada nos y desbridamiento conservador, si es de cuerpos extra˜ preciso. En ocasiones se efectúa de forma diferida cuando la herida sirve de vía de acceso a un foco de fractura o si debe explorarse en busca de una lesión vasculonerviosa subyacente. Las suturas se realizan por planos, de la profundidad a la superficie. Se aplican puntos cutáneos evertidos, que no se aprietan para evitar la isquemia y para no marcar la piel en forma de escalera (los puntos dejan una marca parecida a los barrotes de una escalera de mano). Resulta útil hilvanar los colgajos para colocarlos en su posición adecuada. Se deben utilizar los hilos de sutura más finos posibles: monofilamentos 5/0 o 6/0 con puntos evertidos o con una sutura intradérmica. Las cicatrices se dejan a continuación al aire libre. Hay que aplicar vaselina con regularidad y retirar los puntos pronto, hacia el 5.◦ día, tras lo que se sustituyen por tiras

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adhesivas estériles. Se debe evitar el sol durante los primeros 3 meses y hay que aplicar masajes a la cicatriz a partir de la tercera semana para limitar su pigmentación. Las pérdidas de sustancia se pueden suturar directamente, pero es preferible optar en un primer momento por una cicatrización dirigida, que proporciona mejores resultados y no impide una reparación secundaria de calidad. Hay que evitar en la medida de lo posible los injertos y los colgajos de cobertura de urgencia.

Reducción Esta etapa permite reducir la fractura y recolocar los huesos en su posición anatómica. En la mayoría de los casos, la fractura queda reducida, pero inestable, de modo que requiere una contención. En las fracturas del seno frontal, la reducción implica a menudo una vía de acceso quirúrgico que permita acceder a los fragmentos óseos. no tama˜ no, limitadas a la pared Sólo las fracturas de peque˜ anterior y sin afectación del conducto nasofrontal pueden reducirse por vía transcutánea bajo neuroleptoanalgesia. En estos casos infrecuentes, la reducción puede ser lo bastante estable para no requerir una osteosíntesis.

Contención y osteosíntesis [14] Se trata de estabilizar el foco de fractura para prevenir cualquier movilización secundaria. Dado que no puede ser ortopédica, es obligatorio recurrir a la cirugía (osteosíntesis con placas en la mayoría de los casos), de modo que requiere una vía de acceso (osteosíntesis a foco abierto). Vías de acceso [14, 39–41] Vías de la herida. Cuando existe una herida sobre un foco de fractura que permita la colocación de una placa de osteosíntesis sin crear una nueva cicatriz, se debe dar prioridad a esta vía de acceso aunque haya que ampliarla un poco. Esto permite que la retracción cicatrizal sea más estética. Vías superciliares. Se pueden utilizar para reparar las fracturas limitadas a la pared anterior de uno de los nas y poco dessenos frontales, sobre todo si son peque˜ plazadas. Se pueden emplear tres vías: superciliar externa, suprasuperciliar y bisuperciliar, que permite acceder a la pared anterior de ambos senos frontales por la misma vía de acceso. Todas estas vías deben respetar los pedículos supraobitarios, al igual que en las otras vías de acceso del seno frontal. Son vías rápidas de realizar, pero las secuelas estéticas en ocasiones son más marcadas que en las otras vías de acceso. Vía coronal. Permite un acceso amplio al complejo nasoetmoidomaxilofrontoorbitario, a costa de secuelas estéticas totalmente aceptables, pues la cicatriz se disimula en el cuero cabelludo. La hemorragia del cuero cabelludo debe limitarse por la colocación de grapas o mediante nos estériles en los bordes de la incisión. la sutura de pa˜ Hay que prestar atención al uso de la termocoagulación, pues provoca placas de alopecia por necrosis de los folículos. Ventajas de la vía endoscópica endonasal [42–52] . Se trata básicamente de prevenir o de tratar las complicaciones a largo plazo, que son los mucoceles y las sinusitis crónicas. La cirugía endonasal permite también repermeabilizar el conducto nasofrontal y prevenir o tratar las obstrucciones del conducto nasofrontal. Estos procedimientos fueron descritos por Lothrop y después modificados por Draf. La intervención de Draf tipo I consiste en la realización de un vaciamiento etmoidal anterior. La intervención de Draf tipo IIA consiste además en la resección de las celdillas etmoidales que drenan en el seno frontal. nade a las anterioLa intervención de Draf tipo IIB a˜ res la resección del piso del seno frontal entre la lámina papirácea y el tabique nasal.

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Figura 1. frontal.

Fractura no desplazada de la pared anterior del seno

En la intervención de Draf tipo III, hay que realizar además la exéresis de la parte alta del tabique nasal y de la parte baja del tabique intersinusal. A continuación, hay que fresar la parte anterior del piso sinusal y unificar todo lo posible los dos conductos nasofrontales para obtener (después de resecar el tabique intersinusal) una cavidad frontal única, con una abertura amplia en las fosas nasales. Algunos equipos también han propuesto reducir algunas fracturas de la pared anterior del seno frontal, aunque sus indicaciones son muy limitadas. Esta vía de acceso endonasal es mínimamente invasiva y pretende reducir la morbilidad quirúrgica y las secuelas estéticas relacionadas con las vías externas. Placas de osteosíntesis Las placas son de titanio puro. En la actualidad se pueden usar placas reabsorbibles, pero conllevan el problema de una mayor frecuencia de las sobreinfecciones que con las placas de titanio. Las miniplacas estándar tienen un grosor de 1 mm. Se fijan con tornillos de diámetro y longitud diversos. Las microplacas tienen un grosor de 0,5 mm. Tornillos Son de titanio, autoperforantes y ejercen un efecto de compresión. Su diámetro es variable, dependiendo de la placa utilizada y de la estructura del hueso cortical o esponjoso. Suelen tener un diámetro de 1,6 mm y una longitud de 4-6 mm para el seno frontal. Los tornillos pueden utilizarse solos para mantener la contención de dos fragmentos óseos, en especial en algunas fracturas en bisel, cuyo acceso es difícil. Hilo de acero nos fragmentos en las fracturas Permite mantener peque˜ conminutas. Suele utilizarse un hilo de 3/10 o 4/10.

Indicaciones quirúrgicas [6, 9–11, 29, 31, 32, 42, 47, 53–69] Fracturas de la pared anterior del seno frontal Las fracturas no desplazadas de la pared anterior (Fig. 1) no requieren tratamiento quirúrgico. Las fracturas de la pared anterior con desplazamiento y repercusión estética (Fig. 2) deben tratarse mediante la reducción se los fragmentos y contención. Las fracturas conminutas de la pared anterior (Fig. 3) requieren una reducción de los fragmentos y, en ocasiones, una reconstrucción con injertos óseos autólogos. La EMC - Otorrinolaringología

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Figura 2. frontal.

Figura 3. frontal.

Fractura desplazada de la pared anterior del seno

Fractura conminuta de la pared anterior del seno

cresta ilíaca sigue siendo el lugar clásico para extraer el injerto, aunque suele preferirse el hueso parietal, porque así sólo se utiliza una vía de acceso.

Fracturas de la pared posterior del seno frontal La actitud del cirujano depende del grado de desplazamiento de la fractura, de la existencia o no de una ruptura osteomeníngea y de las lesiones intracraneales asociadas. En todos los casos, el ORL debe vigilar periódicamente al paciente para detectar una licuorrea y prevenirla o, al menos, tratar de forma precoz las complicaciones neuromeníngeas. Cuando existe una licuorrea y/o cuando hay lesiones intracraneales, el tratamiento es conjunto entre el ORL y el neurocirujano. Las fracturas nada o poco desplazadas de la pared posterior no requieren tratamiento quirúrgico. Las fracturas desplazadas de la pared posterior sin licuorrea requieren desbridamiento y exploración. EMC - Otorrinolaringología

Figura 4. Fractura no desplazada de las paredes anterior y posterior del seno frontal.

Figura 5. Fractura desplazada de las paredes anterior y posterior del seno frontal.

Las fracturas desplazadas de la pared posterior con licuorrea, así como las fracturas conminutas de la pared posterior requieren desbridamiento, reparación de la duramadre, resección exhaustiva de toda la mucosa sinusal y exclusión de la cavidad sinusal mediante obliteración o cranealización.

Fracturas combinadas de las paredes anterior y posterior del seno frontal Su tratamiento debe cumplir los mismos principios que los del tratamiento de las fracturas de la pared anterior o posterior. Las fracturas no desplazadas (Fig. 4) no se operan. Las fracturas desplazadas sin afectación del conducto nasofrontal (Fig. 5) se reducen y la función sinusal se conserva. Por tanto, en una fractura desplazada de la pared anterior y no desplazada de la pared posterior, si no existe rinorrea ni neumoencéfalo, la intervención se limita al tratamiento de la pared anterior.

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Figura 6. Fractura desplazada del seno frontal que pasa por el conducto nasofrontal.

Intervenciones de repermeabilización del conducto nasofrontal La prevención de las infecciones tardías requiere la restauración del funcionamiento fisiológico normal del seno frontal o la exclusión del mismo, bien por cranealización, bien por obliteración. Cuando la fractura no afecta al conducto nasofrontal o cuando su permeabilidad parece satisfactoria después de la reducción de la fractura, se puede plantear una actitud conservadora. En tal caso se recomienda una profilaxis antibiótica durante 4 semanas. Se aconseja realizar la comprobación periódica mediante TC de su permeabilidad a no deslas 8 y 16 semanas y después, a los 6 meses y a 1 a˜ pués de la reducción de la fractura. Algunos autores han recomendado la inyección de corticoides en el interior del conducto, mientras que otros aconsejan colocar un tutor con una lámina de silicona enrollada. Este calibrado debe realizarse, si es posible, por vía endonasal después de un procedimiento de Draf I, Draf II, e incluso de Draf III. Si el acceso al conducto nasofrontal es imposible por vía endonasal, se puede realizar este calibrado por vía externa coronal, con levantamiento y recolocación de una ventana ósea recortada en la pared de ambos senos frontales. Este calibrado debe dejarse in situ durante un plazo de 2 semanas a 6 meses, dependiendo de las lesiones mucosas y de la cicatrización del paciente. Por tanto, es necesario conservar al máximo la mucosa sana para facilitar la cicatrización, sobre todo a nivel del ostium del conducto nasofrontal. Todas estas técnicas denominadas conservadoras han sustituido como primera elección a la técnica de obliteración del seno frontal, que ha sido el patrón oro nos. Requieren una evaluación preopedurante varios a˜ ratoria mediante TC (Fig. 6), que permite un estudio anatómico preciso de los diferentes elementos de la región del conducto nasofrontal y efectuar mediciones del seno frontal. Parece que un diámetro del seno inferior a 1,2 cm es el límite del fresado de su piso por vía endonasal. Varios autores han retomado estas técnicas y las han optimizado mediante el uso de la vía endoscópica endonasal, la navegación sinusal y el microdesbridador.

Intervenciones de exclusión del seno frontal [12, 31, 70–74] Las intervenciones de exclusión se reservan en la actualidad a los fracasos de las técnicas de repermeabilización.

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Obliteración del seno frontal Antes de realizar la obliteración mediante un material de su elección, el cirujano debe procurar resecar toda la mucosa del seno frontal, fresando incluso las paredes. Una vez desprovisto de su funcionalidad de este modo, el seno es una cavidad aérea que no secreta moco (lo que elimina el riesgo de mucocele y de sinusitis). Para obliterar esta cavidad, se han propuesto varios materiales: grasa (material autólogo más utilizado), hueso esponjoso, músculo, colgajos pericraneales, material sintético como esponja de gelatina, hidroxiapatita, una mezcla de polvo de hueso y adhesivo biológico o incluso cemento biocompatible, impregnado en ocasiones de antibióticos. Su objetivo es rellenar el defecto óseo, permitir la cicatrización de la duramadre y prevenir la sinusitis y el mucocele frontal. Uno de los principales escollos de esta técnica de obliteración es la dificultad de la vigilancia posterior. Por otra parte, puede provocar deformación de los contornos óseos de la frente. La obliteración está indicada sobre todo en los senos no tama˜ no y que no presentan prolonfrontales de peque˜ gaciones laterales demasiado desarrolladas (a cuyo nivel la resección mucosa completa y la obliteración son difíciles). En estas condiciones anatómicas poco favorables o si fracasa una técnica de obliteración, está indicado llevar a cabo la cranealización. Cranealización Requiere un acceso endocraneal con una ventana bifrontal y después una exposición de la pared posterior de los senos frontales mediante despegamiento extradural. Esta vía de acceso suele causar una anosmia como secuela. La resección de la pared posterior, de la mucosa sinusal (con fresado de la parte posterior de la pared anterior del seno frontal) y la obliteración del conducto nasofrontal (bien con un fragmento óseo y polvo de hueso, bien con un colgajo pericraneal que se interpone de modo que separe las fosas nasales sépticas de la duramadre frontal estéril) permiten la expansión del tejido cerebral, con contacto de los lóbulos frontales sobre la pared anterior del seno frontal. La suspensión sistemática de la duramadre fijándola a la ventana ósea evita el riesgo de que se produzca un hematoma extradural.

Luxación orbitonasoetmoidofrontal (Fig. 7) [75–79] Su reducción requiere en la mayoría de los casos una vía de acceso coronal y una colaboración entre el ORL y el neurocirujano. Se logra por tracción instrumental o con ayuda de hilos de acero. El objetivo de la reducción consiste en desprender el bloque nasoetmoidal y sintetizarlo en la posición más anatómica posible. La contención se logra mediante una placa en Y, en T o en X, fijada a la banda frontal en la parte superior y a los huesos propios en la inferior. Si esto es imposible, hay que utilizar un injerto óseo. Las paredes internas de la órbita se exploran y se realiza la sección-coagulación de las arterias etmoidales anteriores. Los grandes defectos óseos se reparan mediante injertos óseos de espesor delgado o con biomateriales. Algunos autores utilizan injertos cartilaginosos de concha. Las vías lagrimales se reparan antes de ajustar la posible cantopexia. Puede ser necesario realizar una dacriocistorrinostomía entre la mucosa del saco lagrimal y la mucosa nasal bajo el cornete medio, que se sutura sobre un tutor que se deja in situ 3 semanas.

Rupturas osteomeníngeas [79–83] Requieren en ocasiones la colaboración del neurocirujano. A veces, puede bastar con una vía de acceso endonasal. Después de haber expuesto y alisado las paredes óseas que rodean el defecto, un colgajo de mucosa del cornete inferior, por ejemplo, se fija mediante adhesivo biológico al techo del etmoides. Si el defecto es EMC - Otorrinolaringología

Traumatismos del seno frontal  E – 20-475-A-10

que algunos autores obliteran con adhesivo biológico. La hermeticidad lograda se puede evaluar mediante la colocación del paciente en posición de Trendelenburg. La aplicación secundaria de un colgajo de epicráneo pediculado proporciona una barrera adicional vascularizada entre la duramadre reparada y los conductos nasofrontales. Por otra parte, para evitar cualquier espacio muerto, la cavidad residual se puede obliterar con material autólogo. Sin embargo, este espacio muerto desaparece en general en las semanas posteriores a la intervención y no parece causar complicaciones secundarias. Además, la supuesta reducción del riesgo infeccioso secundario a la obliteración de este espacio muerto se ha puesto en entredicho recientemente por la frecuencia de las necrosis del material autólogo utilizado.

Ruptura osteomeníngea asociada a una fractura no desplazada de la pared posterior

Figura 7.

Luxación orbitonasoetmoidofrontal.

muy extenso, un colgajo de fascia lata colocado a nivel endocraneal puede permitir una reconstrucción satisfactoria, que se complementa con una obliteración mediante mucosa de cornete inferior y/o cartílago. Este tipo de reparación más amplia puede requerir una vía de acceso coronal y la colaboración del neurocirujano. La vía coronal permite realizar una ventana frontal, que suele ser medial y abre el seno frontal. Puede utilizar el trazo de fractura superior de la banda frontoorbitaria. De forma ocasional, esta ventana puede ser lateral para acceder mejor a las fracturas orbitopterionales que afectan a la porción externa del hueso frontal, el ala mayor del esfenoides o la región maxilocigomática. La exploración meníngea es extradural en la mayoría de los casos, con sección de los filetes del nervio olfatorio y exposición de la lámina cribosa, el surco olfatorio hasta el yugo esfenoidal y los techos de las órbitas. La presencia de adherencias puede hacer que se sospeche una ruptura dural, que debe repararse mediante sutura meníngea, revestida por un colgajo pediculado de epicráneo de base anterior, o con un colgajo pediculado de gálea. También se puede utilizar fascia lata. Cuando existe una licuorrea sobre una fractura poco o nada desplazada, el paciente se pone en reposo en decúbito, con la cabeza sobreelevada para dar una oportunidad al cierre espontáneo. Si la licuorrea persiste después de 5-7 días, se debe plantear un cierre de la ruptura por una vía neuroquirúrgica, seguida de una cranealización, con el fin de prevenir las complicaciones intracraneales. Si se produce una licuorrea de forma diferida, una TC con inyección de metrizamida puede ser útil para localizar la ruptura. Asimismo, la resonancia magnética (RM) en secuencias CISS 3D puede ser útil para este fin. La existencia de una licuorrea en una fractura desplazada es una indicación quirúrgica adicional. Cuando no hay licuorrea, es necesario establecer una vigilancia clínica, porque puede aparecer de forma secundaria.

Ruptura osteomeníngea asociada a una fractura desplazada de la pared posterior La cranealización es obligatoria cuando existen fracturas conminutas y desplazamientos significativos asociados a una licuorrea o bien cuando se debe asociar un procedimiento neuroquirúrgico a la intervención. Este na de la exploración meticuprocedimiento se acompa˜ losa de la duramadre situada sobre la fractura, realizando una sutura hermética de cualquier desgarro identificado, EMC - Otorrinolaringología

La cranealización sólo se plantea después de unos 10 días si la fuga no se ha cerrado de forma espontánea. Algunos equipos recomiendan dejar un drenaje lumbar durante esta fase de observación para favorecer la resolución de la licuorrea.

 Complicaciones

[10, 11, 31, 58, 84–92, 94]

El análisis de la literatura sobre las complicaciones de las fracturas del seno frontal muestra una gran heterogeneidad. Las complicaciones tardías, que pueden aparecer a˜ nos después del traumatismo inicial, son de las más discutidas, pues la mayoría de los mucoceles se produciría sin antecedentes de traumatismo previo. En cualquier caso, los mucoceles postraumáticos y sobre todo los de tipo iatrogénico (después de una cirugía endonasal) son relativamente típicos. El tratamiento de estas complicaciones difiere entre los distintos equipos. Sin embargo, la tendencia actual se dirige a un tratamiento cada vez más conservador, al menos como primera elección, mediante cirugía endoscópica endonasal, guiada en ocasiones por la navegación sinusal. Rohrich y Hollier han dividido las complicaciones en precoces (que aparecen en los primeros 6 meses posteriores al traumatismo) y tardías (después de 6 meses de seguimiento).

Complicaciones precoces Se trata sobre todo de las complicaciones infecciosas: infección local, sinusitis, meningitis. La infección local de la cicatriz (del orden del 5%) puede obligar a una reintervención quirúrgica además de a administrar una antibioticoterapia. La sinusitis frontal es una complicación frecuente, cuyo tratamiento inicial es médico. La reintervención quirúrgica es obligatoria si fracasa el tratamiento médico. En tal caso, se puede intentar un tratamiento conservador del seno frontal, mediante la repermeabilización del conducto nasofrontal por vía endonasal si es posible. En caso contrario, se puede efectuar una exclusión del seno frontal. Las meningitis pueden aparecer hasta 12 semanas después del traumatismo. El tratamiento de estas meningitis es motivo de controversia: antibioticoterapia sola o asociada a cirugía reparadora (sutura dural y cranealización).

Complicaciones tardías La prevención de las infecciones tardías requiere la restauración de un funcionamiento fisiológico normal del seno frontal o la exclusión del seno.

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Las complicaciones más frecuentes son los cuadros de dolor crónico local y las cefaleas. Las secuelas estéticas también son frecuentes: cicatrices cutáneas o irregularidades de los contornos óseos frontales. También pueden producirse complicaciones infecciosas (osteomielitis, empiema subdural, meningitis, piomucocele, absceso encefálico, sinusitis frontal aguda y trombosis del seno cavernoso), mucoceles y licuorreas recidivantes. Al igual que sucede con las complicaciones precoces, las sinusitis tardías se tratan con antibioticoterapia adecuada e incluso mediante reintervención quirúrgica. Las osteomielitis justifican la resección del hueso infectado (y del material de obliteración si se ha usado esta técnica), el control de la obliteración de los senos y de la ausencia de mucosa sinusal. Los mucoceles son formaciones de moco encapsuladas que pueden provocar una erosión e incluso una destrucción ósea durante su crecimiento. Su principal causa de aparición sería la obstrucción del conducto nasofrontal. Los mucoceles pueden desarrollarse hacia las cavidades nasales y la órbita o hacia la región frontal, por lo que pueden volverse sintomáticos por compresión.

 Consecuencias medicolegales El impacto sociolaboral y psicológico suele infravalorarse en este tipo de traumatismo. La relevancia del certificado inicial y de la incapacidad laboral transitoria es fundamental en este caso para reconocer el perjuicio sufrido y el tratamiento posterior de las posibles secuelas. Debe ser claro y totalmente completo.

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Y. Pons, Assistant. Service d’ORL chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart cedex, France. E. Ukkola-Pons, Interne. Service d’imagerie médicale, Hôpital d’Instruction des Armées du Val de Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris cedex, France. A. Crambert, Interne. M. Raynal, Spécialiste. P. Lepage, Spécialiste. M. Kossowski, Professeur agrégé ([email protected]). Service d’ORL chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pons Y, Ukkola-Pons E, Crambert A, Raynal M, Lepage P, Kossowski M. Traumatismos del seno frontal. EMC - Otorrinolaringología 2012;41(3):1-14 [Artículo E – 20-475-A-10].

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