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Infection à cytomégalovirus du prématuré secondaire à une contamination par le lait maternel
1290
Lettres
a la redaction
Ce travail couvre la periode allant du 23 octobre [997 au 30 avril 1998, soi t 6 mois et 8 jours. Pour le realiser, nous avons eu recours aux dossiers des enfants hospitalises et au registre d'hospitalisation du service. Pendant la per iode consideree 1 586 enfants ont ete hospitalises dans les services de pediatrie, dont 7 13 dans le service SIP, soit une morbidite globale de 44,9 %. II s'agissait de 374 garcons (52,5 %) et de 339 filles (47,5 %), difference non significative. La moyenne d'iige etait de 2 ans et 8 mois (extremes : 1 heme de vie-16 ans). Us venaient de leur domicile dans 52,1 % des cas, d'autres centres hospitaliers dans 32,6 % des cas. Les principales pathologies observees ont ete le paludisme (305 cas; 42,7 %), parmi lesque1s263 cas de neuropaludisme; les maladies respiratoires (112 cas; 15,7 %), avec notamment les bronchopneumonies algues (55 cas), les pleuresies (19 cas), les pneumonies (11 cas) et les bronchiolites (11 cas) ; les etats septiques (86 cas; 12 %) ; les deshydratations severes (55 cas; 7,7 %) ; la malnutrition (39 cas; 5,5 %) ; les rneningites purulentes (21 cas; 2,9 %) ; les anemies (34 cas; 4,7 %). Cent soixante-dix-huit deces ont ete notes, soit 25 % ; 57 enfants (32 %) sont decedes avant la 6 e heure d'hospitalisation, 81 avant le l2 e heure (45,5 %) et 134 avant le 24 e heure (75,3 %). Les deces ont interesse les etats septiques (37 cas ; 20,8 %), Ie paludisme (33 cas; 18,5 %), les anernies (22 cas ; 12,3 %), la malnutrition (20 cas; 11,2 %), les pathologies respiratoires (20 cas ; 11,2 %) et la deshydratation (15 cas; 8,4 %). La chute manifeste du nombre d'admissions, 713 en 6 mois contre 2669 en 1994, temoigne du depeuplement de la ville. Le nourrisson represente 60,7 % de nos patients et c'est toujours lui qui paye le plus lourd tribut, avec une mortalite de 61,2 %, comme en 1994 (77,6 %). La mortalite est res tee presque stable, a25 %, contre 27,4 % en 1994, grace a nos structures retrouvees intactes, Mais ce taux reste eleve, avec une mortalite precoce, avant la 24 e heure, de 75,3 %, ce qui suscite encore quelques reflexions. Le paludisme est toujours la premiere cause d'hospitalisation dans le service, suivi des maladies respiratoires, retrouvees en deuxieme place. En revanche , la frequence des etats septiques a triple: 12 % contre 4 % en 1994. La malnutrition dans sa forme grave est passee de 1a sixieme it la cinquieme place. La place preoccupante des etats septiques et des rnalnutritions dans la mortalite des premiers mois d'apres-guerre revele le bas niveau de vie dans lequel sont les populations, caracterise par le manque d'hygiene, la pauvrete et le retard dans la prise en charge de ces enfants. Ces affections sont egalernent les plus meurtrieres, avec un taux de letalite de 51,2 % pour les malnutritions et de 43 % pour les etats septiques . Cela nous impose de recommander des mesures d'assainissement de l'environnement, l'education sanitaire des populations et la necessite de redynamiser le systeme sanitaire, Lanckreit C. Bureau JJ, Capdvielle H, Gotly IC, Ouvrier T, Siophis RN. Morbiditeet mortalite dans Ie service de pediatrie de Bangui (Centrafriq ue) au cours de I'annee 1990. Implication en matiere de sante publique. BullLiaisDoc OCE4C 1992 ; 101 : 28-32 2 Mouabouere F. Motbidite et mortalite en reanimation pediatrlque du CHU de Brazzaville [these de medecine}. Brazzaville: 1995. n0481
Arch Pediatr 1998 ; 5: 1289-90
Infection acytomegalovirus du premature secondaire aune contamination par Ie lait maternel de La Gastine G I. Guillois B 1, Laloum D t, Laporte E 1, Freymuth p2 J Service de neonatologie, 2laboratoire de virologie, CHU, avenue Georges-Clemenceau, 14033 Caen, France
(Recue le 10 juillet 1998 ; acceptee le 10 juillet 1998) L'infection postnatale a cytomegalovirus (CMV) secondaire a une contamination par le lait maternel est connue depuis Iongtemps [1]. Si cette infection a CMV est habituellement asymptornatique chez I'enfant 11 terme [2], elle peut eU'eplus grave chez le grand premature [3]. II s' agit d'un premier enfant d'une femme seropositive pour le CMV. L'accouchement a eu lieu par cesarienne a 26 semaines d'amenorrhee (SA) , pour une souffrance fretale aigue Iiee it un hematorne retroplacentaire. L'enfant a necessite une ventilation tracheale pendant 23 jours. Son alimentation etait comrnencee aj 19 avec du lait de sa propre mere non sterilise. Aj68, l' enfant presentait des troubles digestifs (diarrhee et meteorisme abdominal), sans ictere, ni manifestation respiratoire, ni signe neurologique. II existait une leuconeutropenie (globules blancs: 3,9 GIL ; polynucleaires neutrophiles: 0,16 GIL) et une thrornbopenie it 89 GIL. La concentration serique des transaminases etait normale, de me me que I'echographie transfontanellaire et l'examen du fond d'reil. L'hernoculture etait sterile. Le CMV etait retrouve chez l'enfant dans les urines (en culture), dans le prelevernent pharynge (en culture) et dans Ie serum (par polymerase chain reaction [PCR]). La serologie CMV (technique Elisa) de l' enfant, realisee a j71, etait positive pour les IgM (2,56; N < 0,6) et negative pour les IgG . La nouvelle serologie CMV de la mere, contemporaine de celie de I'enfant, etait identique a celIe obtenue chez Ia mere avant l'accouchement (IgG respectivement a 38 et 37 [negatif si inferieur a 4] et IgM a 0,23 et 0,27 [negatif si inferieur a 0,7]). Une contamination d'origine transfusionnelle etait ecartee car les trois lots de culot globulaire recus par l' enfant aj 15, j3l et j46 provenaient de sujets seronegatifs pour le CMV. L'origine de la contamination etait finalement rapportee au lait maternel, dont un echantillon preleve aj73 etait positif en culture. En revanche, le CMV netait pas retrouve dans les urines (a j76 et j79) ni dans le serum (n j76) de la mere . L 'evo lutio n etair spontanernent favo rable : les signes digestifs s 'amendaient en quelques jours et Ie nombre de plaquettes se normalisait en 2 semaines. La neutropenic etait encore presente 12 jours apres la sortie de I'enfant, soit 54 jours apres le debut des premiers signes de I'infection. Cette observation illustre le risque d'infection a CMV lie a l'allaitement au lait maternel non chauffe, bien que ni une infection congenitale ni une contamination pe r-partum ne puis sent etre formellement exclues, compte tenu de I' absence de recherche de CMV dans les urines de l'enfant dans les 3 premieres semaines de vie et de recherche de CMV dans Ie conduit auditif dans les premieres heures de vie .
Lettres it la redaction
Vochem et al [3] rapportent un taux d' excretion de CMV dans le lait maternel des meres seropositives pour Ie CMV de 85 % quand ils utilis ent la technique de culture et de 93 % quand ils emploient la technique PCR. Cette virolactie es t cliniquement asymptomatique ; elle ne s' accompagne pas d' excretion virale urinaire ou salivaire ni d'apparition concomitante d'IgM specifiques. Ces auteurs pensent que cette virolactie corre spondrait it une reactivation et a une replication virale au niveau merne des glandes mamrnaires. Cinqu ante-huit 1l 76 % des enfants nourris avec du lait contenant du CMV s' infectent [I , 3, 4]. Dans l' etude de Vochem et al [3], six des 17 prematures contamines ont eu une infection a CMV cliniquement symptomatique avec, dans deux cas, la necessite de reprendre une ventilation tracheale du fait d' apnees. Ces auteurs rappellent que la pasteurisation, la congelat ion (-20 cC pendant 3 jours) au Ie chauffage a 72 °C pendant 10 secondes sont efficaces pour faire disparaitre le virus du lait. Aussi, il nous apparait necessaire que la pasteurisation du lait , prevue par la circulaire mini sterielle 97/785 du
1291
16 dec embre 1997 en cas de don de lait personnalise d'une mere a son enfant hospitalise guand Ie delai entre le recuei! et I'admini stration du lait est supe rieur a 12 heures, soit appliquee meme quand ce delai est inferieur a 12 heures des lors que Ie lait provient d'une femme seropositive pour Ie CMV et qu' il est destine ason enfant premature. [ Stagno S, Reynolds DW, Pass RF, Alford CA. Breast milk and the risk of cytomegalovirus infection. N Eng! J Med 1980 ; 302 : 1073-6 2 Dworsky M, Yow M, Stagno S, Pass RF, Alford C. Cytomegalovirus infection of breast milk and transmission in infanc y. Pediatrics 1983 ; 72: 295-9 3 Vochem M, Hamprecht K, Jahn G, Speer CPoTransmission of cytomegalovirus to preterm infants through breast milk. Pediatr Infect Dis J 1998 ; 17 : 53-8 4 Peckham CS, Johnson C, Ade s A, Pearl K. Chin KS. Early acquisition of cytomegalovirus infection. Arch Dis Child 1987 ; 62 : 780-5
Arch Pediatr 1998 ; 5: 1290-1
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Ce travail couvre la periode allant du 23 octobre [997 au 30 avril 1998, soi t 6 mois et 8 jours. Pour le realiser, nous avons eu recours aux dossiers des enfants hospitalises et au registre d'hospitalisation du service. Pendant la per iode consideree 1 586 enfants ont ete hospitalises dans les services de pediatrie, dont 7 13 dans le service SIP, soit une morbidite globale de 44,9 %. II s'agissait de 374 garcons (52,5 %) et de 339 filles (47,5 %), difference non significative. La moyenne d'iige etait de 2 ans et 8 mois (extremes : 1 heme de vie-16 ans). Us venaient de leur domicile dans 52,1 % des cas, d'autres centres hospitaliers dans 32,6 % des cas. Les principales pathologies observees ont ete le paludisme (305 cas; 42,7 %), parmi lesque1s263 cas de neuropaludisme; les maladies respiratoires (112 cas; 15,7 %), avec notamment les bronchopneumonies algues (55 cas), les pleuresies (19 cas), les pneumonies (11 cas) et les bronchiolites (11 cas) ; les etats septiques (86 cas; 12 %) ; les deshydratations severes (55 cas; 7,7 %) ; la malnutrition (39 cas; 5,5 %) ; les rneningites purulentes (21 cas; 2,9 %) ; les anemies (34 cas; 4,7 %). Cent soixante-dix-huit deces ont ete notes, soit 25 % ; 57 enfants (32 %) sont decedes avant la 6 e heure d'hospitalisation, 81 avant le l2 e heure (45,5 %) et 134 avant le 24 e heure (75,3 %). Les deces ont interesse les etats septiques (37 cas ; 20,8 %), Ie paludisme (33 cas; 18,5 %), les anernies (22 cas ; 12,3 %), la malnutrition (20 cas; 11,2 %), les pathologies respiratoires (20 cas ; 11,2 %) et la deshydratation (15 cas; 8,4 %). La chute manifeste du nombre d'admissions, 713 en 6 mois contre 2669 en 1994, temoigne du depeuplement de la ville. Le nourrisson represente 60,7 % de nos patients et c'est toujours lui qui paye le plus lourd tribut, avec une mortalite de 61,2 %, comme en 1994 (77,6 %). La mortalite est res tee presque stable, a25 %, contre 27,4 % en 1994, grace a nos structures retrouvees intactes, Mais ce taux reste eleve, avec une mortalite precoce, avant la 24 e heure, de 75,3 %, ce qui suscite encore quelques reflexions. Le paludisme est toujours la premiere cause d'hospitalisation dans le service, suivi des maladies respiratoires, retrouvees en deuxieme place. En revanche , la frequence des etats septiques a triple: 12 % contre 4 % en 1994. La malnutrition dans sa forme grave est passee de 1a sixieme it la cinquieme place. La place preoccupante des etats septiques et des rnalnutritions dans la mortalite des premiers mois d'apres-guerre revele le bas niveau de vie dans lequel sont les populations, caracterise par le manque d'hygiene, la pauvrete et le retard dans la prise en charge de ces enfants. Ces affections sont egalernent les plus meurtrieres, avec un taux de letalite de 51,2 % pour les malnutritions et de 43 % pour les etats septiques . Cela nous impose de recommander des mesures d'assainissement de l'environnement, l'education sanitaire des populations et la necessite de redynamiser le systeme sanitaire, Lanckreit C. Bureau JJ, Capdvielle H, Gotly IC, Ouvrier T, Siophis RN. Morbiditeet mortalite dans Ie service de pediatrie de Bangui (Centrafriq ue) au cours de I'annee 1990. Implication en matiere de sante publique. BullLiaisDoc OCE4C 1992 ; 101 : 28-32 2 Mouabouere F. Motbidite et mortalite en reanimation pediatrlque du CHU de Brazzaville [these de medecine}. Brazzaville: 1995. n0481
Arch Pediatr 1998 ; 5: 1289-90
Infection acytomegalovirus du premature secondaire aune contamination par Ie lait maternel de La Gastine G I. Guillois B 1, Laloum D t, Laporte E 1, Freymuth p2 J Service de neonatologie, 2laboratoire de virologie, CHU, avenue Georges-Clemenceau, 14033 Caen, France
(Recue le 10 juillet 1998 ; acceptee le 10 juillet 1998) L'infection postnatale a cytomegalovirus (CMV) secondaire a une contamination par le lait maternel est connue depuis Iongtemps [1]. Si cette infection a CMV est habituellement asymptornatique chez I'enfant 11 terme [2], elle peut eU'eplus grave chez le grand premature [3]. II s' agit d'un premier enfant d'une femme seropositive pour le CMV. L'accouchement a eu lieu par cesarienne a 26 semaines d'amenorrhee (SA) , pour une souffrance fretale aigue Iiee it un hematorne retroplacentaire. L'enfant a necessite une ventilation tracheale pendant 23 jours. Son alimentation etait comrnencee aj 19 avec du lait de sa propre mere non sterilise. Aj68, l' enfant presentait des troubles digestifs (diarrhee et meteorisme abdominal), sans ictere, ni manifestation respiratoire, ni signe neurologique. II existait une leuconeutropenie (globules blancs: 3,9 GIL ; polynucleaires neutrophiles: 0,16 GIL) et une thrornbopenie it 89 GIL. La concentration serique des transaminases etait normale, de me me que I'echographie transfontanellaire et l'examen du fond d'reil. L'hernoculture etait sterile. Le CMV etait retrouve chez l'enfant dans les urines (en culture), dans le prelevernent pharynge (en culture) et dans Ie serum (par polymerase chain reaction [PCR]). La serologie CMV (technique Elisa) de l' enfant, realisee a j71, etait positive pour les IgM (2,56; N < 0,6) et negative pour les IgG . La nouvelle serologie CMV de la mere, contemporaine de celie de I'enfant, etait identique a celIe obtenue chez Ia mere avant l'accouchement (IgG respectivement a 38 et 37 [negatif si inferieur a 4] et IgM a 0,23 et 0,27 [negatif si inferieur a 0,7]). Une contamination d'origine transfusionnelle etait ecartee car les trois lots de culot globulaire recus par l' enfant aj 15, j3l et j46 provenaient de sujets seronegatifs pour le CMV. L'origine de la contamination etait finalement rapportee au lait maternel, dont un echantillon preleve aj73 etait positif en culture. En revanche, le CMV netait pas retrouve dans les urines (a j76 et j79) ni dans le serum (n j76) de la mere . L 'evo lutio n etair spontanernent favo rable : les signes digestifs s 'amendaient en quelques jours et Ie nombre de plaquettes se normalisait en 2 semaines. La neutropenic etait encore presente 12 jours apres la sortie de I'enfant, soit 54 jours apres le debut des premiers signes de I'infection. Cette observation illustre le risque d'infection a CMV lie a l'allaitement au lait maternel non chauffe, bien que ni une infection congenitale ni une contamination pe r-partum ne puis sent etre formellement exclues, compte tenu de I' absence de recherche de CMV dans les urines de l'enfant dans les 3 premieres semaines de vie et de recherche de CMV dans Ie conduit auditif dans les premieres heures de vie .
Lettres it la redaction
Vochem et al [3] rapportent un taux d' excretion de CMV dans le lait maternel des meres seropositives pour Ie CMV de 85 % quand ils utilis ent la technique de culture et de 93 % quand ils emploient la technique PCR. Cette virolactie es t cliniquement asymptomatique ; elle ne s' accompagne pas d' excretion virale urinaire ou salivaire ni d'apparition concomitante d'IgM specifiques. Ces auteurs pensent que cette virolactie corre spondrait it une reactivation et a une replication virale au niveau merne des glandes mamrnaires. Cinqu ante-huit 1l 76 % des enfants nourris avec du lait contenant du CMV s' infectent [I , 3, 4]. Dans l' etude de Vochem et al [3], six des 17 prematures contamines ont eu une infection a CMV cliniquement symptomatique avec, dans deux cas, la necessite de reprendre une ventilation tracheale du fait d' apnees. Ces auteurs rappellent que la pasteurisation, la congelat ion (-20 cC pendant 3 jours) au Ie chauffage a 72 °C pendant 10 secondes sont efficaces pour faire disparaitre le virus du lait. Aussi, il nous apparait necessaire que la pasteurisation du lait , prevue par la circulaire mini sterielle 97/785 du
1291
16 dec embre 1997 en cas de don de lait personnalise d'une mere a son enfant hospitalise guand Ie delai entre le recuei! et I'admini stration du lait est supe rieur a 12 heures, soit appliquee meme quand ce delai est inferieur a 12 heures des lors que Ie lait provient d'une femme seropositive pour Ie CMV et qu' il est destine ason enfant premature. [ Stagno S, Reynolds DW, Pass RF, Alford CA. Breast milk and the risk of cytomegalovirus infection. N Eng! J Med 1980 ; 302 : 1073-6 2 Dworsky M, Yow M, Stagno S, Pass RF, Alford C. Cytomegalovirus infection of breast milk and transmission in infanc y. Pediatrics 1983 ; 72: 295-9 3 Vochem M, Hamprecht K, Jahn G, Speer CPoTransmission of cytomegalovirus to preterm infants through breast milk. Pediatr Infect Dis J 1998 ; 17 : 53-8 4 Peckham CS, Johnson C, Ade s A, Pearl K. Chin KS. Early acquisition of cytomegalovirus infection. Arch Dis Child 1987 ; 62 : 780-5
Arch Pediatr 1998 ; 5: 1290-1