Infections post-operatoires en chirurgie abdomino-pelvienne

INFECTIONS POST-OPERATOIRES EN CHIRURGIE ABDOMINO-PELVIENNE* par G. OKSENHENDLER**, d. PETIT**, M.L. EUSTACHE**, B. PIGOT** et M. DEGHMANI**

RESUME

L'infection reste une prdoccupation majeure aprds chirurgie abdomino-pelvienne. Elle compromet l'acte chirurgical, est responsable d'un surcofit important et met souvent en jeu le pronostic vital. Ces infections ont pour agents pathogdnes des dldments de la flore habituelle digestive et/ou gdnitale, dventuellement modifide par l'affection en cause (anadrobies, entdrobactdries, streptocoques). Les pdritonites post-opdratoires (PPO), localisdes et surtout gdndralisdes reprdsentent le risque maximal (15 d 30% de ddcds). Les infections extra-abdominales (urinaires, respiratoires, veineuses) et les autres infections abdominales (paridtales et viscdrales) sont potentiellement moins graves, mais responsables d'une importante morbiditd. Les pdritonites post-opdratoires peuvent se voir aprds tout type de chirurgie intra-abdominale ou pelvienne, mais le risque s' accrott nettement pour la chirurgie dite contaminde et sale. Le diagnostic des pdritonites post-opdratoires, souvent difficile, doit s'appuyer sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques dont chaque ~ldment doit ~tre discutd et analysd. Les techniques modernes d'imagerie (ultrasonographie, scintigraphie au citrate de gallium, scannographie) sont d'une aide certaine pour une ddcision de rdintervention, souvent difficile d prendre car deux ~cueils sont d dviter : rdintervenir trop tardivement, ou pratiquer unlz laparotomie inutile. Le traitement des pdritonites post-opdratoires est d' abord chirurgical et assoeie, pour la plupart des auteurs, l'dlimination de la source contaminante, la toilette et le drainage pdritondaux, la vidange intestinale et la fermeture paridtale. Le rdanimateur doit prendre en charge la rddquilibration dlectrolytique, l'assistance cardiocirculatoire, respiratoire, rdnale et nutritionnelle. L'antibiothdrapie est un adjuvant indispensable. Elle doit prendre en compte le caract~re plurimicrobien de la flore contaminante. L' apparition de nouveaux antibiotiques (cdphalosporines de 3~me gdndration, urdidopdnicillines, thienamycine), en fait actuellement rediscuter les modalitds et les associations. Mots-cl6s : Infections post-opdratoires- Chirurgie abdomino-pelvienne- Epiddmiologie-- Bactdriologie-- Traitement.

L'infection reste une pr6occupation majeure apr~s chirurgie abdomino-pelvienne. Elle compromet l'acte chirurgical, est responsable d'un surcofit important, et met souvent en jeu le pronostic vital.

NATURE DES INFECTIONS OBSERVEES APRES CHIRURGIE ABDOMINO-PELVIENNE

Infections abdominales Elles sont, de loin les plus fr6quentes en d6pit des progr~s effectu6s dam la p r i s e en charge m6dico-

* Communication pr6sent~e au Symposium organis6 ~t Lisbonne, les 3031 Mai et ler Juin 1986, sur le th~me : <~Infections abdominales et gyn6cologiques. Quel antibiotique choisir ? ~, ** Service de R~animation chirurgicale, H6pital Charles Nicolle, CHRU de Rouen~ 76031 Rouen Cedex. Mddecine et Maladies Infectieuses

chirurgicale, partictdi~rement redoutables, avec une mortalit6 de 15 h 30% au moins (15). Selon Le Gall et -

1986

--

N u m d r o special -

47

b 51

Coll. (13) 88% d'entre elles correspondent ~ des pdritonites post-opdratoires (PPO) diffuses (31%) ou localis6es (69%). La nature d6j[t septique de l'intervention initiale, la surinfection d'un h6mop~ritoine et surtout la d6sunion d'une anastomose ou d'une suture digestive en expliquent la survenue. Elles peuvent ~tre associ6es ~t diverses infections viscdrales : ent6rites aigu~s n6crosantes, ent6rocolites pseudo-membraneuses, chol6cystites aigu~s, suppurations pancr6atiques ou p~ripancr6atiques, abc~s du foie ou de la rate, perforations d'ulc~res aigus, 16sions digestives sur drainage. Les infections paridtales (abc~s de paroi, cellulites plus ou moins extensives, voire gangrenes gazeuses) peuvent r6v61er une suppuration sous-jacente ou ~tre autohomes. Les interventions gyndcologiques ou obstdtricales comportent un risque septique 61ev6 : suppurations pelviennes pari6tales, thrombophl6bites septiques (8).

gner d'une r6sorption sanguine ou d'une d6shydratation. Elles peuvent &re att6nu6es par une antibioth6rapie abusive ou par la s6dation. Des remarques du m~me ordre peuvent ~tre appliqu6es ~t l'6volution de la leucocytose. Les hdmOcultures sont souvent n6gatives; pour Le Gall et Coll., la n6gativit6 des h6mocultures en pr6sence d'un 6tat infectieux s6v~re est 6vocatrice d'un processus infectieux intra-abdominal (14). Si les h6mocultures sont positives, l'isolement d'un bacille Gram n6gatif (21) ou de plusieurs germes (11) est 6galement en faveur d'une PPO. Les autres signes de gravit6 sont l'existence d'un choc toxiinfectieux, d'une insuffisance r6nale, d'une insuffisance respiratoire, de 16sions gastro-duod6nales aigu~s, d'un ict~re, de troubles hydro-61ectrolytiques ou acidobasiques rebelles. La survenue de troubles de la conscience ~t type de confusion aurait une bonne valeur pr6dictive (2).

Infections extra-abdominales

Symptomatologie abdominale

Les infections extra-abdominales isol6es ne repr6sentent que 10% des infections post-op6ratoires en chirurgie abdomino-pelvienne (19). I1 s'agit de pneumopathies aigu~s, d'infections urinaires sur sonde ou de thrombophl6bites sur cath6ter. Leur survenue darts ce contexte n'implique gu~re de particularit6s bact6riologiques. Ces 6tiologies ,~ m6dicales >>, facilement contr61ables le plus souvent, doivent ~tre 61imin6es de principe devant tout syndrome infectieux post-op~ratoire. Mais la mise en 6vidence d'une de ces complications ne permet pas toujours d'affirmer l'absence d'une complication chirurgicale associ6e.

Elle est souvent d'interpr6tation difficile. Le diagnostic est, en effet, rarement 6vident, except6 devant l'ext6riorisation d'un liquide digestif par une cicatrice ou un drainage. Des complications pafi~tales focalisent fr6quemment l'attention, expliquant ~ peu de frais le syndrome infectieux et conduisant h n6gliger la complication intrap6riton6ale associ6e. Les signes locaux classiques de p~ritonite sont tardifs et inconstants, sauf chez le sujet jeune (~ syndrome du 5~me jour post-appendicectomie ~>).Deux fois sur trois, le ventre reste souple mais douloureux, une fois sur deux m6t6oris6, une fois sur dix parfaitement plat et indolore (18). L'absence de reprise de transit dans les d61ais normaux, ou l'existence d'une diarrh6e h d6bit ent6roleucocytaire 61ev6 sont 6vocateurs. I1 enest de m~me de l'hypers6cr6tion avec stase gastrique (plus de 2 litres par jour) avec un d6bit chlor6 sup6rieur ~ 120 mmoles/j (18).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES INFECTIONS APRES CHIRURGIE ABDOMINO-PELVIENNE

Le pronostic des processus septiques intraabdominaux est li6 it la pr6cocit6 de leur traitement. La r6intervention est indispensable & la gu6rison lorsqu'il existe une PPO localis6e ou g6n6raiis6e. L'6quipe m6dicochirurgicale doit 6viter deux ~cueils: les laparotomies blanches d'une part, les r6interventions inefficaces car trop tardives d'autre part. La pr6cocit6 et la pr6cision du diagnostic revetent donc une importance vitaie. Or, dans ce contexte, les tableaux 6vidents sont rares. La sp6cificit6 et la sensibilit6 des criteres anamnestiques locaux ou g6n6raux dont l'existence et/ou l'association permet d'6voquer une complication intra-abdominale, sont diversement appr6ci6es selon les 6tudes.

LocaUsation Le diagnostic de localisation repose principalement sur les opacifications digestives ~ l'aide de produits de contraste hydrosolubles ainsi que sur l'6chographie, la scintigraphie au citrate de gallium et la tomodensitom6trie. Ces trois explorations ont une fid61it6 comparable dans les conditions id6ales. En pratique, l'examen le plus simple et le plus performant, r6alisable malgr6 les pansements, les drainages et l'il6us est la tomodensitom6trie (8, 21).

BACTERIOLOGIE DES INFECTIONS ABDOMINO-PELVIENNES POST-OPERATOIRES

Crit~res anamnestiques Ils concernent la nature septique ou non de l'intervention initiale, les modalit6s des sutures ou des anastomoses digestives, les gestes associ6s (stomies, spl6nectomies...) (8, 14).

Dans l'immense majorit6 des cas, ces infections ont pour agents pathog~nes des germes habituellement pr6sents dans les visc~res op6r6s.

Signes g~n~raux La sp~cificit6 des signes g6n6raux est ~ discuter. Les variations de la courbe thermique peuvent refl6ter une complication extra-p~riton6ale, ou pari6tale, voire t~moi-

En chirurgie gyn6cologique et obst6tricale, la contamination est le fait de la tore vaginale polymicrobienne ofa, dans les conditions normales, pr6dominent les bact6ries ana6robies et microa6rophiles. A cbt6 de nombreux bacilles apathog~nes cohabitent des germes ~t potentiel 48

pathog~ne variable: Clostridies, Fusobacterium, Cocci ana6robies, Bacterb~'des (dont l'esp~ce fragilis), ent6robact6ries diverses (colibacilles, klebsielles, Proteus), Streptocoques, Haemophilus, corynebact~ries, Stapylococcus aureus et epidermidJs (10). L'impr6gnation oestrog6nique, au cours du cycle et en fonction de l'~ge, modifie cette tore. L'utilisation pr6-op6ratoire d'antiseptiques et d'antibiotiques peut s61ectiormer certains germes. Enfin, l'intervention peut avoir lieu darts un contexte septique alors qu'existe une infection monomicrobienne.

d'une multiplication microbienne intense avec pros de 10~ bact6ries/gramme. L'ana~robiose y est presque absolue et le rapport ana~robies/a~robies est de l'ordre de 3 000/1. BacteroMes et Clostridies y pullulent. Au-del~ du colon droit, la d6shydratation des selles r6duit le nombre de bact6ries viables. La plupart des bact6ries sont libres dans la lumi~re intestinale, mais un certain nombre, fix6 aux cellules pari6tales par l'interm6diaire de ~ pili >>, semble jouer un rble majeur darts l'infection post-op~ratoire (17). Cette fixation limite l'effet des pr6parations m6caniques (lavements et mannitol per os), et surtout permet aux bact6ries d'etre imm6diatement pr6sentes pour coloniser et infecter les sutures. La fixation est responsable de ~ l'effet barfi~re ~ et les bact6ries, beaucoup plus nombreuses que les sites disponibles, se livrent une comp6tition intense, les premieres fix6es emp~chant la fixation des suivantes. L'antibioth6rapie en modifiant l'6quilibre de la t o r e est 6ventuellement responsable de la spoliation de cet effet barri~re en autorisant des germes pathog~nes r6sistants :~ coloniser les sites de fixation. En fait, la contamination bact&ienne est variable : elle est fonction de l'origine des germes et la pathog6nicit6 d6pend de la taille de l'inoculum et de la virialence des esp~ces bact6riennes en cause.

En chirurgie abdominale, l'&ude bact6riologique des infections intra-p6riton6ales montre qu'il s'agit d'infections mixtes, impliquant des germes a6robies facultatifs et des ana&obies stricts of~ pr6dominent nettement Escherichia coli pour les premiers et BacteroJ'des pour les seconds (Tableau I). TABLEAU I Bact6riologie des p&itonites (d'apr~s Dougherty, 5)

iiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiii i! i i i i i i i i ii ii i i iiii i iii i iiii i i ii iiiiiiiiiiiiiiii iiiii i i iii i iiiiiiiiiiii!ii!iii!i! ii Deiiiinombreux travaux ont insist6 sur le caract~re

mixte de la flore des suppurations intra-abdominales, sur le r01e iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiii ii i i i i iiiiiiiiiiiiii ii i i i ii i iiiil i iii i iiii~iiiii~i~i~i~i~i~i~i~i~ii~i~i~iiKi~iii~ii~iii~iiiiiiiiiiiiiiiiiii~iiii~ii~6iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii! jou6 par les ana6robies et sur la synergie bact6rienne entre afro et ana&obies. Le module exp6rimental d6velopp6 par Gorbach et CoIL (2, 3, 22) tente de reproduire l'infection iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii!iiiA~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii!iii iiii~i~i~i~iiiii!iiiiiii~iiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiii~i!i~iii~ii~ii~ ~i~i~i~i~i~!~i~i humaine par l'inoculation intra-p6riton6ale d'une capsule comportant une t o r e f6cale mixte. L'infection 6volue en deux phases : une premiere phase de cinq jours est mari~iii!iii!ii!~!i!~!!~i~a~!~i~i~i~i~i~iii~i~iiiiiiiii~iiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiilliilliiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiili!iiiiiiiiiiiiiiiiii qu6e par une p~ritonite g6n6ralis6e avec septic6mie et une iii i iii iii iiiiiiiiiiiiiii i iiiiiiiiiiiiii iii iiiiiiii i iii ! i! ii ii iiiiiiii iiiiiiiiiii ii iiii iiii i ! i iii i i ii!i!i mortalit6 d'environ 40%. La seconde phase ~t partir du ilililiiiiiiiiiiiiiiiiii i iiiiliiiiiiiiiliiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii!iiiiiiiiiiii!!i!ii!i!iiii!iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii! 5~me jour est caract&is6e par la presence d'abc~s chez tous les survivants. L'inoculation d'E. coli seul reproduit la phase initiale et la mortalit6 d6pend de la taille de l'inoculum. L'inoculation de Bacteroides fmgilis seul provoque chez la plupart des animaux la survenue d'abc~s. L'inocuCes germes appartiennent ~ la tore digestive, qui peut lation en association d'E. coli et de Bacteroides fmgilis in~tre tr~s modifi6e dans les situations pathologiques. Dans duit la m~me mortalit6 initiale et des abc~s secondaires les conditions normales, l'estomac contient peu de germes, chez tousles survivants. L'administration de gentamicine le pH acide s'opposant ~ leur multiplication. Mais l'alifait pratiquement dispara~tre la mortalit6 initiale mais ne limentation, une h6morrargie, une hypochlorhydrie limitent mite pas la formation d'abc~s, l'administration de clincet effet. Darts la partie sup6rieure du gr~le, bien que le damycine ne modifie pas la mortalit6 initiale mais les surmilieu y soit propice, la vitesse du transit s'oppose ~t la vivants ne font pratiquement pas d'abc~s. L'association prolif6ration bact6rienne. On y retrouve cependant des engentamicine + clindamycine diminue ~t la fois la mortalit6 t6rocoques, des lactobacilles, de rares ent6robact6ries, parinitiale et les abc~s (Tableau II). fois Candida ~Ibicans. Tout ralentissement du transit favorise la pullulation et, au-dessus d'une obstruction intestinaLa synergie d'action entre les germes a6robies et ana6le, la t o r e se transforme rapidement en tore de type f6cal. robies a largement 6t6 mise en 6vidence par ces modules exp~rimentaux, mais l'interpr6tation en est controvers6e. Dans la partie plus distale de l'il~on, la tore intestinaCette synergie 6tait classiquement rapport6e/~ ia cr6ation le s'enrichit en nombre absolu pour atteindre des concenpar les germes a&obies facultatifs, d'un environnement fatrations de l'ordre de 10' - 107ml, et est constitu6e en parvorable aux ana6robies, soit par abaissement du potentiel tie ~ peu pros 6gales d'a6robies et d'ana6robies. Dans le d'oxydo-r6duction des tissus, soit par la production de faccaecum et le colon droit, la stase relative est responsable teurs de croissance indispensables aux ana6robies. Depuis,

iiiiiiii•ii•iii•iiii••••iiiiiiiiiiiii!iii!iiii•ii!i•i•!ii•!iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii••iii!i!i!!iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii!•iiiiiiiiiiiiii!i

•iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii i iiiiiiiiiii!iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiii!iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiliiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii i iiiiiil

49

TABLEAU II

d'immunosuppression sont associ6es au cours de ces PPO, ix commencer par l'existence m~me d'un syndrome infectieux grave.

Traitement de la l~ritonite exp~rimentale chez le rat (d'apr~s Weinstein et Coll., 23)

TRAITEMENT DES INFECTIONS POST-OPERATOIRES APRES CHIRURGIE ABDOMINO-PELVIENNE

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i~:II~I~I~~I I~I~III~~i !~Iiii~~i :il:i~li~i~i~i~i~i~~Ji i~il~i l ~ili~ili~iiiii~iiiii~iii~i~i~iiiiiiiili!l:i~lii~i~i~iii~iiii~i~i~i~i~iiiiii~!i~i~ii~i~ii~iii~i~i~i~i~ii~iii!~i~ii~i~ Les infections extra-abdominales ne posent, en r~gle g6n6rale, pas de probl~mes th6rapeutiques sp6cifiques: i!iiiiiiiiii~c~y~ii!iiiiiii!iiiiiiiiiiii~ii~i~iiiiiii~ii~iiiiiii~i~i~i~iiiiiiiii~!i~iiiiiii~i~i~i~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiii ablation de sondes ou cath&ers souill6s, isolement des ger~i:i :'?::?::i'?i~:i:i• ............ i:?:i:?i~?????i i:i'~:?i'i'i'?•......• ? ?~:i'i:i'ii:?~ ?i:ii::i'i ' i i'i~ i :'i:?? i' i i ~ •.....• 'i :i':'?~•................................................................................. ?i :'i'i:i:i:i: ? ? i'i:i:i:i:i'i'i:ii:i:i:i:i:?i:i:?i: ~:~:i:?i:i:~:i:i:i:i:~: ~:~:~:~:i:i:i:i:i:::i:i:i:i • -............,.•.. • ...................• ................ • • ........................ •..................... mes en cause, antibioth6rapie adapt6e. Face aux infections intra-abdominales, la strat6gie d'ensemble n'est plus discut6e dans ses principes, m~me s'il persiste des querelles d'6cole sur le bien fond6 de telle ou telle technique.

iiiiiiiiiiiiii! i iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii !!i!! iiiiiiiiiiiii!iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii!iiii!iiiiiii les bons r6sultats obtenus sur les infections mixtes a6roana6robies exp6rimentales avec le m6tronidazole en monoth6rapie, montrant que l'6radication des ana6robies diminue nettement les manifestations pathologiques induites par les bact6ries a6robies (7, 12), sugg~rent que les ana6robies participent ix l'expression du pouvoir pathog~ne des a6robies. Au total, ces p6ritonites exp6rimentales donnent un sch6ma directeur utile ix la compr6hension des p6ritonites post-op6ratoires humaines. Cependant, bon hombre de celles qui sont vues en service de soins intensifs sp6cialis6s s'en 6cartent car se surajoutent les d6faillances visc&ales et l'affaiblissement des capacit6s de d6fense associ6 ix des d6ficits immunitaires.

L'intensit6 du retentissement visc6ral des PPO impose une r6animation symptomatique visant ix restaurer l'6tat h6modynamique et 6ventuellement la fonction r6nale, ~t contrbler l'insuffisance respiratoire, ix pr6venir des complications thrombo-emboliques, digestives ou iatrog~nes, enfin ix assurer des apports calorico-azot6s adapt6s. Compte-tenu de l'absence de moyens disponibles pour restaurer les d6fenses immunitaires, les seules possibilit6s de gu6rison concernent la lutte contre l'agression bact6rienne.

L'6radicarion chirurgicale pr6coce des foyers infectieux et le traitement de leur 6tiologie enest une condition n6cessaire, mais non suffisante. La pr6cision des techniques modernes d'imagerie permet d'aborder certaines collections par voie 61ective, voire par ponction percutan6e (21). Darts les autres cas, la r6intervention comporte une exploration complete de la cavit6 abdominale, l'&adication des 16sions visc6rales fistulis6es ou n6crotiques et l'6vacuation des produits septiques, suivies d'un lavage long et minutieux. La pr6carit6 des sutures digestives en milieu septique a rapidement impos6 le principe des ent&ostomies temporaires de sauvetage (9). Les modalit6s du drainage restent controvers6es, avec de moins en moins d'enthousiasme pour l'irrigation dialyse 1Mriton6ale. Le probl~me de la fermeture pari6tale est 6galement encore tr~s discut6 : le recours ix la laparotomie tend iX devenir l'exception. La n6cessit6 d'une couverture pari6tale, au besoin cutan6e seule, 6ventuellement facilit6e par des incisions bilat6rales de relaxation, semble s'imposer (4).

IMMUNITE ET INFECTIONS POST-OPERATOIRES EN CHIRURGIE ABDOMINO-PELVIENNE

L'6volution inexorable de nombreuses PPO vers la d6faillance multivisc6rale d'origine infectieuse en d6pit d'un traitement m6dico-chirurgical adapt6, a conduit ix soulever l'hypoth~se d'un d6ficit immunitaire au cours de ces affections. Mac Lean et Meakins en ont apport6 la premiere confirmation en montrant l'existence d'une anergie cutan6e (16). En 1984, ont 6t6 mises en 6vidence une diminution du nombre des lymphocytes totaux aux d6pens des cellules T actives, une absence de transformation lymphoblastique en pr6sence de tuberculine et une diminution de la r6ponse aux mitog~nes, une absence d'inhibition de la migration des leucocytes en pr6sence de ces m6mes antig~nes et mitog~nes (20). Plus r6cemment, il a 6t6 montr6 que l'effondrement des sous-populations lymphocytaires porte davantage sur les auxiliaires (CD 4) que les suppressives (CD 8) avec une diminution du rapport CD4/CD8, et que ces troubles sont corr616s ix la gravit6 et r6gressent en cas de gu&ison (6).

L'antibioth~rapie permet d'~viter l'extension du processus infectieux aux tissus sains et de r6duire la pullulation microbienne. Elle repr6sente donc un traitement adjuvant qui permet d'attendre la pleine efficacit~ du traitement chirurgical et l'action de d6fenses imunitaires progressivement restaur~es (1). Les modules exp6rimentaux ont pennis de tester l'efficacit6 de nombreux antibiotiques et de leurs associations et de poser les bases de l'antibioth6rapie des infections abdomino-pelviennes (3). Seuls les antibiotiques ou

Les m6canismes de cette immunosuppression ne sont que partiellement connus. Plusieurs situations ix haut risque 50

Par ailleurs, les donn6es recrut6es sur la synergie a6roana6robie, la taille de l'inoculum des germes ana6robies lors des PPO avec choc toxi-infectieux, l'efficacif~ nonabsolue des nouvelles b~ta-lactamines sur ces germes, justifient l'utilisation des nitro-imidazol6s. En fait, les indications et les rnodalit6s sont fonction des 6coles et surtout des circonstances pathologiques. S'il est admis que ces antibioth~rapies doivent ~tre d~but~es avant toute reprise chirurgicale, leur dur6e n'est pas clairement 6tablie. Par ailleurs, le choix doit tenir compte 6galement des propri6t6s pharmacologiques (diffusion au site de l'infection, demivie, tolerance) et, ~ventuellement du coot. •

les associations agissant ~t la fois sur les ana6robies et sur les ent6robact6ries semblent capables de r6duire la mortalit6 et de pr6venir les abc~s secondaires. Les c6phalosporines de 3~me g6n6ration, et en particulier les c6phamycines, les ur6idop6nicillines et la thi6namycine sont th6oriquement susceptibles d'atteindre ce r6sultat en monoth6rapie. Mais, devant une infection grave, l'association aux aminoglycosides garde de nombreux arguments. Ceux-ci ont une activit6 synergique, augmentant la vitesse de bact6ricidie, poss~dent un bon effet post-antibiotique vis-~t-vis des ent6robact6ries et limitent l'induction de la production de b&a-lactamases par les bact6ries expos6es ~ l'action des b~ta-lactamines.

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