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Infiltrations rachidiennes lombaires
G Model
ARTICLE IN PRESS
MONRHU-548; No. of Pages 6
Revue du rhumatisme monographies xxx (2020) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Infiltrations rachidiennes lombaires Lumbar spine injections Alain Zagala a , Romain Gastaldi a , Philippe Gaudin a,b,∗ a b
Service de rhumatologie, CHUGA hôpital Sud, avenue de Kimberley, 38434 Echirolles cedex, France GREPI EA74 Université Grenoble Alpes (UGA), France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ Accepté le 6 decembre 2019 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Rachis lombaire Infiltrations Radioguidage Échoguidage Épidurale Hiatus sacro coccygien
r é s u m é Les infiltrations rachidiennes lombaires sont de pratique courante mais l’évaluation de leur efficacité est rendue difficile de par l’hétérogénéité des études. Le radioguidage avec utilisation de produit de contraste reste la référence même si l’écho-assistance a quelques indications. L’utilisation des produits cortisonés a fait l’objet de recommandations de sociétés savantes au vu de rares accidents graves décrits dans la littérature. Les voies d’abord seront largement décrites avec leurs avantages et leurs inconvénients. Les indications sont majoritairement représentées par les contraintes radiculaires discales ou osseuses et les symptômes liés à un dysfonctionnement zygapophysaire. Les rachis opérés nécessitent des précautions dans les indications et les réalisations des gestes mais là encore des recommandations ont été émises. ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv ´ ´ es. © 2020 Societ
a b s t r a c t Keywords: Lumbar spine Infiltrations Ultrasound guidance Radiological guidance Epidural Sacro-coccygeal hiatus
Lumbar spinal infiltrations are common practice, but the evaluation of their effectiveness is made difficult by the heterogeneity of the studies. Radiological guidance with the use of contrast product remains the reference even if the echo-assistance has some indications. The use of cortisone products has been the subject of recommendations from learned societies in view of the rare but serious events described in the literature. The approaches will be widely described with their advantages and disadvantages. The indications are mainly represented by the disc or bone root constraints and the symptoms related to a zygapophysical dysfunction. The operated rachis requires precautions in the indications and achievements of the gestures but again recommendations have been issued. ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. © 2020 Societ
1. Introduction Les infiltrations rachidiennes sont utilisées depuis le début du 20e siècle [1] surtout dans des pathologies mécaniques. On note une croissance importante de leur nombre jusqu’en 2009 puis une stabilisation [2]. Leur efficacité a fait l’objet de nombreuses études, revues ou méta-analyses avec des résultats contradictoires dépendant en partie de l’origine des auteurs, méthodologistes, praticiens interventionnels ou de la douleur [3], chirurgiens [4], en partie de l’hétérogénéité des populations inclues et de la variabilité des techniques et des critères de jugement.
∗ Auteur correspondant. GREPI EA74 Université Grenoble Alpes (UGA), France. Adresse e-mail : [email protected] (P. Gaudin).
Pourtant une étude randomisée en double aveugle [5] a montré une différence entre épidurale postérieure et latérale sur la diffusion antérieure du produit. D’autres études ont montré des différences entre épidurales par voie trans-foraminale ou postérieure. Ceci tend à montrer l’importance de la technique utilisée. Dans les études randomisées se pose également le problème du comparateur. Les injections placebo le sont-elles réellement ? Le choix des critères d’efficacité pose également question sachant que l’objectif dans la pratique est, le plus souvent, celui de passer un cap pour accélérer ou attendre l’amélioration naturelle. La mise en évidence d’effets secondaires parfois dramatiques est l’autre notion importante dans la discussion [6] et joue sans doute le rôle principal dans la stabilisation des procédures interventionnelles depuis 2009. Une description des techniques est un préalable à la discussion des indications.
https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2019.12.006 ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv ´ ´ 1878-6227/© 2020 Societ es.
Pour citer cet article : Zagala A, et al. Infiltrations rachidiennes lombaires. Revue du rhumatisme monographies (2020), https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2019.12.006
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2. Techniques Nous ne discutons que des gestes guidés, les infiltrations réalisées sur les repères cliniques étant de topographie trop aléatoire pour des conclusions significatives, même si elles peuvent être utilisées en première intention [7]. 2.1. Produits utilisés 2.1.1. Corticoïdes Leur utilisation est justifiée sur le plan physiopathologique [8]. Seul l’acétate de prednisolone a l’AMM pour les infiltrations épidurales. Son caractère particulaire limite son utilisation, en raison des risques neurologiques d’origine vasculaire [6], aux infiltrations épidurales par voie postérieure sur rachis non opéré ou par le hiatus sacro-coccygien. L’utilisation pour le premier trou sacré est mal précisée puisque ce geste pour nous est plutôt une épidurale par voie postérieure alors que certains considèrent cette voie comme une infiltration foraminale. La dexaméthasone, qui n’a pas l’AMM et qui contient des sulfites, est un corticoïde soluble et est proposée par la Société Franc¸aise de Radiologie et la Société d’Imagerie Musculo-Squelettique dans les infiltrations foraminales [9]. Concernant les infiltrations articulaires postérieures certains auteurs, en raison d’un passage possible épidural, recommandent l’utilisation des mêmes produits que pour les épidurales. 2.1.2. Produits de contraste Des produits de contraste à utiliser, en cas de geste radioguidé, sont ceux ayant l’AMM en injection épidurale, comme le iopamidol. Les contre-indications liées à l’allergie, à l’insuffisance rénale comme une clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/mn, sont à respecter comme signalées dans l’AMM. 2.1.3. Anesthésiques Des anesthésiques locaux peuvent être utilisés comme la lidocaïne, la bupivacaïne en tenant compte de la quantité et du risque d’anesthésie péridurale.
décompensation d’une psychose, syndrome post brèche durale, hématome local. Il existe une baisse de la cortisolémie dans les 3 semaines suivant l’injection qui doit être prise en compte en situation de risque d’insuffisance surrénalienne [14]. Le risque infectieux en cas de chirurgie ultérieure ne paraît pas augmenté après une infiltration épidurale [15]. Des risques de complications neurologiques rares mais dramatiques en particuliers à type de paraplégie ont été rapportés. Les corticoïdes particulaires paraissent en cause soit par voie foraminale, soit postérieure inter-lamaire ou inter-épineuse sur rachis opéré. Ce sont des accidents d’allure vasculaire avec atteinte médullaire évoquant la possibilité d’emboles soit de corticoïdes particulaires en amas, soit d’hématies agrégées [6] dans les rares cas d’artère radiculaire lombaire rejoignant l’artère d’Adamkiewicz. Des expérimentations animales comparant des corticoïdes particulaires et non particulaires sont concordantes avec ce mécanisme. 2.4. Infiltrations épidurales 2.4.1. Voie trans-foraminale L’injection se fait au niveau du foramen, l’objectif étant d’injecter le produit directement au niveau de la racine symptomatique (Fig. 1). Ceci correspond également à la physiopathologie de l’inflammation radiculaire retrouvée de manière plus précise au niveau du foramen [14]. Elle est réalisée sous contrôle radiographique ou tomodensitométrique, le guidage par échographie est actuellement anecdotique. Les résultats sont favorables [16] mais les complications vasculaires surviennent essentiellement avec cette voie ce qui a amené à des recommandations officielles préconisant l’injection au contact du massif articulaire à l’entrée du foramen sans le cathétériser [17]. D’autre part il est recommandé de ne pas utiliser de corticoïdes particulaires et d’utiliser la dexaméthasone [9] mais sans évaluation de
2.1.4. Autres produits D’autres produits, de fac¸on marginale ou expérimentale, ont pu être utilisés comme des biomédicaments anti-TNF [10], du Plasma Riche en Plaquettes [11] ou de l’acide hyaluronique [12]. 2.2. Contre-indications générales Outre les contre-indications habituelles aux infiltrations de corticoïdes : infections, troubles de la crase sanguine, hypertension mal équilibrée, états psychotiques instables, diabète mal équilibré... les traitements anticoagulants ont des particularités pour les infiltrations rachidiennes [13]. Les infiltrations articulaires postérieures sont possibles sous double anti-agrégation, mais non recommandées sous anti-vitamines K, héparine ou inhibiteur oraux de la thrombine bien que considérées comme des articulations à faible risque hémorragique, alors que les infiltrations épidurales sont possibles sous aspirine à dose anti-agrégante seulement. La voie du hiatus n’est pas précisée mais pourrait en théorie être à l’origine d’un hématome péridural. 2.3. Effets secondaires À côté des effets possibles immédiats après infiltration de corticoïdes : allergie, malaise vagal, syndrome de Tachon, certains peuvent être retardés comme : flush, insomnie, sur-risque infectieux local, déséquilibre du diabète, hypertension mal stabilisée,
Fig. 1. Infiltration par voie foraminale L5 gauche.
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ce produit contenant des sulfites ce qui suggère soit d’attendre des évaluations, soit de ne plus réaliser d’infiltrations foraminales [6]. Une autre limite est due au fait que les études ont été réalisées avec des injections foraminales et qu’il n’est pas possible de transposer ces résultats à des injections à l’entrée du foramen voir même en para-foraminal. Nous avons montré que la diffusion restait dans un tiers des cas latéro-foraminale et dans deux tiers des cas foraminale voire péridurale trans-foraminale [18]. Au total il n’est pas recommandé d’utiliser actuellement cette voie. Il s’agit toutefois d’une recommandation et non d’une obligation légale. 2.4.2. Voie postérieure inter-lamaire La voie postérieure inter-lamaire peut être utilisée (la voie interépineuse n’ayant d’intérêt qu’en raison du repère clinique). Elle est réalisée soit par voie paramédiane soit latéralisée sous contrôle radioscopique ou tomodensitométrique (Fig. 2). Le repérage échographique est possible [19]. La diffusion du produit injecté en particulier dans l’espace péridural antérolatéral et jusqu’au ganglion rachidien paraît souhaitable. Elle est plus complète avec une voie para-sagittale qu’avec une voie paramédiane avec une amélioration clinique corrélée [20], déjà retrouvée dans l’étude précédemment citée [5] ainsi que dans l’étude de Gupta [21]. La comparaison des infiltrations faites par voie inter-lamaire avec celles faites par voie foraminale, censée être la plus proche du conflit, donne des résultats contradictoires selon les études avec une tendance à l’équivalence entre la voie foraminale et la voie inter-lamaire latéralisée [22]. Les corticoïdes non particulaires et particulaires donneraient des résultats équivalents dans des revues mais d’autres études sont plus incertaines [6]. Au niveau péridural postérieur l’utilisation de l’acétate de prednisolone est admise, d’autant que c’est le seul corticoïde ayant l’AMM pour les infiltrations épidurales, et il est légitime de l’utiliser. Concernant la dose et surtout le volume les résultats sont contradictoires, certains indiquant l’absence de différence, d’autres indiquant que les volumes plus importants permettent une meilleure amélioration. Ceci pourrait être lié à une diffusion antérieure du produit plus fréquente avec les volumes plus importants [23].
Fig. 2. Infiltration épidurale par voie inter-lamaire au niveau L5 droit.
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Sur rachis opéré l’utilisation d’acétate de prednisolone est déconseillée sauf à distance du site et après concertation multidisciplinaire [17]. 2.4.3. Hiatus sacro coccygien Cette voie permet l’injection épidurale le plus souvent à distance du sac dural et donc moins à risque de brèche durale, elle permet aussi l’injection sur rachis opéré avec l’acétate de prednisolone (Fig. 3). Elle peut être réalisée sous guidage radioscopique ou très aisément sous échographie [24]. Elle nécessite une quantité suffisante de produit avec au minimum un volume de 10 ml pour atteindre l’espace péridural lombaire bas [24]. Les études randomisées contre placebo sont en faveur d’une efficacité même si la comparaison montre une supériorité des autres voies et en particulier foraminales [25]. 2.4.4. Premier trou sacré Il est considéré comme une infiltration foraminale de la racine S1 avec une approche postérieure. Il a été abandonné puisque réalisé le plus souvent sans guidage et dans la majorité des cas le résultat est une intramusculaire profonde. Cependant, le guidage radiologique ou échographique doit permettre de le réutiliser, avec de l’acétate de prednisolone à condition de se limiter à une approche postérieure jusqu’au cul-de-sac dural (Fig. 4). 2.4.5. Infiltrations intra-durales Elles ont été abandonnées en raison du risque de thrombophlébites cérébrales sans supériorité sur les infiltrations péridurales pour les conflits disco radiculaires.
Fig. 3. Infiltration épidurale par le hiatus sacro coccygien.
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Fig. 4. Infiltration épidurale par le premier trou sacré droit.
2.5. Infiltrations articulaires postérieures Elles consistent à injecter en intra-articulaire après éventuel contrôle topographique un corticoïde [26]. La quantité de liquide injecté va de 1 à 1,5 ml ce qui représente le volume moyen de l’articulation zygapophysaire. Injecter une plus grande quantité pouvant amener à une rupture de la capsule est à un passage des produits en péri-articulaire ou péridural. Il est d’usage d’infiltrer plusieurs articulations en raison de la topographie multiple des douleurs, de la difficulté à cibler une articulation précise et des anastomoses entre articulaires postérieures (Fig. 5). Le guidage est radiographique le plus souvent sous scopie mais aussi sous tomodensitométrie en particulier pour des articulations difficiles d’accès ou de repérage. Il peut aussi être réalisé sous échographie par guidage [27] voir plus simplement aidé par écho repérage [28]. La question de l’efficacité supérieure de l’injection intraarticulaire sur l’injection péri-articulaire n’est pas tranchée, d’autant que, même si elles sont peu réalisées en France, les infiltrations ou blocs de branches nerveuses articulaires postérieures sont utilisés tant à titre thérapeutique que diagnostic en particulier pour guider la thermo-coagulation des branches postérieures [29].
3. Indications Elles vont être orientées par le diagnostic et la concordance avec l’imagerie en coupe éventuellement. Il s’agit d’un traitement de deuxième intention qui n’est réalisé qu’après l’échec d’un premier traitement médical. L’intensité des symptômes et la mauvaise tolérance ou contre-indications des traitements médicaux peuvent amener à des indications plus précoces.
Fig. 5. Infiltrations articulaires postérieures L5-S1 droite, L4-L5 et L5-S1 gauches.
3.1. Lombo-radiculalgies par contrainte discale intra-canalaire L’indication de choix est celle d’une infiltration péridurale par voie inter-lamaire latéralisée du côté de la hernie. Elle permet l’utilisation de l’acétate de prednisolone, corticoïde particulaire, qui a montré dans des études récentes une supériorité sur les corticoïdes non particulaires [30]. L’efficacité dans cette indication, même si des études de qualité satisfaisante manquent, est reconnue à court terme [6,17,22]. Elle est plus discutée quant aux résultats sur le long terme [31]. Cette étude mélange toutefois infiltrations inter-lamaires et foraminales. Concernant la comparaison entre ces deux voies la plupart des études ne retiennent pas de différence significative, quelquesunes retenant la supériorité de la voie foraminale [22]. Dans les études étrangères les infiltrations foraminales sont réalisées le plus souvent avec des corticoïdes non particulaires suivant les recommandations [32] même si ces recommandations laissent la possibilité de corticoïdes particulaires en foraminal lombaire en cas d’échec infiltrations avec corticoïdes non particulaires. En France les recommandations étant plus restrictives, en l’absence de corticoïdes solubles (non particulaires) ayant l’AMM, il est déconseillé de réaliser des infiltrations foraminales. Dans les cas de hernie foraminale ou surtout extra-foraminale cette voie nous paraît intéressante. Mais elle implique soit l’utilisation de corticoïdes n’ayant pas l’AMM, soit l’injection dans l’espace péri-radiculaire para-foraminal donc à distance des vaisseaux radiculaires. Dans ce cas l’éloignement du foramen ne permet pas de s’appuyer sur l’efficacité des infiltrations foraminales. Une étude ayant montré une diminution significative du recours à la chirurgie concerne une population en attente de chirurgie, et des modalités plus proches de la pratique quotidienne avec des
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infiltrations foraminales répétées en cas de résultats insuffisants. Les bons résultats initiaux sont confirmés à cinq ans [33]. Une autre étude montre également des résultats maintenus à cinq ans, comparables à ceux des patients ayant dû être opérés, mais avec au cours des cinq ans des épisodes de récurrence. Ces épisodes sont présents pour les patients opérés mais le nombre de perdus de vue dans ce sous-groupe est trop important pour en tirer des conclusions [34]. Il est probable que dans la vraie vie, avec en plus l’efficacité placebo ces gestes permettent de passer un cap, d’attendre l’évolution naturelle favorable le plus souvent et d’éviter un certain nombre d’interventions chirurgicales. La voie du hiatus sacré dont l’efficacité est, selon les études, équivalente ou inférieure aux voies foraminales ou inter-lamaires [22] a deux avantages : pouvoir être réalisée efficacement avec échoguidage sans utilisation de produit contraste et avec un risque de brèche durale beaucoup plus faible. L’infiltration par le premier trou sacré, envisageable pour les sciatiques de topographie S1, doit nécessiter l’évaluation de son efficacité avec des techniques plus fiables anatomiquement. 3.2. Lombo radiculalgies par sténose osseuse 3.2.1. Sténose canalaire La situation est différente car l’évolution naturelle n’est pas spontanément favorable. Bien que fréquente, il s’agit d’une pathologie mal connue par les médecins généralistes [35]. Les revues systématiques concluent à une efficacité à court terme mais sont plus incertaines dans l’efficacité à long terme [36,37]. Les voies d’abord proposées sont épidurales inter-lamaires le plus souvent, épidurales par voie trans-foraminales mais moins logique étant donné la pathologie intra-canalaire. En France la situation est simplifiée, les infiltrations épidurales trans-foraminales étant déconseillées en l’absence de corticoïdes solubles. La voie du hiatus a été proposée mais nécessite des volumes importants pour obtenir une efficacité intra-canalaire et quelques accidents ont été rapportés dans les injections avec volume important. L’infiltration doit s’intégrer dans un traitement multimodal comportant rééducation, traitement pharmacologique et activité physique [37,38]. 3.2.2. Sténose foraminale Elle est moins étudiée, les travaux mêlant des infiltrations pour les atteintes discales, sténoses canalaires et sténoses foraminales [39]. L’infiltration foraminale pourrait paraître la plus logique mais le passage dans le foramen est limité par la sténose et l’injection intra foraminale serait d’autant plus dangereuse en raison de la pression interne dans le foramen. L’infiltration épidurale interlamaire latéralisée a aussi été réalisée. On pourrait penser que les infiltrations articulaires postérieures à ce niveau avec possibilité du passage extra articulaire puissent être une possibilité. 3.2.3. Lombo-radiculalgies d’allure projetées et lombalgies d’allures articulaires postérieures Les infiltrations articulaires postérieures sont proposées dans cette indication. Les résultats des méta-analyses ne permettent pas de conclure quant à leur efficacité [26] ceci en raison de l’hétérogénéité des indications, d’une difficulté à poser un diagnostic, de difficultés à réaliser des tests diagnostiques en pratique clinique, ceux actuellement considérés comme les meilleurs sont la réalisation à deux reprises de blocs test anesthésiques concordants [40].
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Elles restent utilisées en pratique en raison de par leur efficacité dans la pratique courante et leur absence de risque spécifique. Une indication, qui dans notre pratique paraît satisfaisante, est celle de douleurs projetées d’allures articulaires postérieures avec douleur localisée à la pression des gouttières para-vertébrales associées à des cellulalgies dans le dermatome concordant. Les blocs de branches semblent donner des résultats équivalents aux intra articulaires vraies sauf pour les kystes articulaires postérieurs et les synovites articulaires postérieures. 3.2.4. Lombalgies d’autres origines La difficulté est celle du diagnostic d’origine douleur discogénique. Dans cette indication, en dehors des injections intra discales, seule une étude, de qualité médiocre, a analysé les épidurale de corticoïdes avec un résultat positif [41]. 3.2.5. Cas particulier du rachis opéré Les infiltrations foraminales sont contre-indiquées : • les infiltrations épidurales avec l’acétate de prednisolone sont possibles à distance du site opéré et après une réunion de concertation multidisciplinaire pour définir l’étage à injecter ; • les infiltrations par le hiatus sacro coccygien sont possibles avec l’acétate de prednisolone. Les infiltrations articulaires postérieures à l’acétate de prednisolone sont possibles à distance du site opéré après une réunion de concertation multidisciplinaire, simple transposition des recommandations pour les infiltrations épidurales. Ceci ne nous paraît pas logique puisque l’indication d’infiltrations articulaires postérieures est souvent au niveau du disque opéré avec pincement discal. Il nous paraît légitime de pouvoir réaliser des infiltrations au niveau opéré à condition qu’il y ait eu uniquement un geste discal. Mais comme il y a eu un accident rapporté dans cette indication il serait alors nécessaire d’utiliser la dexaméthasone. Nous rappelons que cette proposition ne correspond pas aux recommandations. En conclusion les infiltrations rachidiennes guidées gardent une place importante dans le traitement des pathologies rachidiennes mécaniques. Elles sont réalisées à la satisfaction du patient comme du praticien [42] mais elles ne doivent pas être des traitements de première intention et répondre à des indications bien posées. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Pasquier M, Leri M. Injections intra et extra durales de cocaïne à dose minime dans le traitement de la sciatique. Valeur comparée des deux méthodes : résultats immédiats et tardifs. Bull Gen Ther 1901;142:196–223. [2] Navani A, Manchikanti L, Albers SL, et al. Responsible, safe, and effective use of biologics in the management of low back pain. American society of interventional pain physicians guidelines. Pain Physician 2019;22:S1–74. [3] Smith CC, McCormick ZL, Mattie R, et al. The effectiveness of lumbar transforaminal injection of steroid for the treatment of radicular pain: a comprehensive review of the published data. Pain Med 2019, http://dx.doi.org/10.1093/pm/pnz160. [4] Lavelle WF, Mroz T, Lieberman I. The incidence of lumbar discectomy after epidural steroid injections or selective nerve root blocks. Int J Spine Surg 2015;9:12. [5] Ghai B, Vadaje KS, Wig J, et al. Lateral parasagittal versus midline interlaminar lumbar steroid injection for management of low back pain with lumbosacral radicular pain: a double-blind randomised study. Anesth Analg 2013;117:219–27. [6] Bard H, Marty M, Rozenberg S, et al. Epidural corticosteroid injections : still credible? Joint Bone Spine 2019;86:531–4. [7] Vorobeychik Y, Sharma A, Smith CC, et al. The effectiveness and risks of non-image-guided interlaminar epidural steroid injections: A systematic review with comprehensive analysis of the publishes data. Pain med 2016;17:2185–202.
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Pour citer cet article : Zagala A, et al. Infiltrations rachidiennes lombaires. Revue du rhumatisme monographies (2020), https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2019.12.006
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Infiltrations rachidiennes lombaires Lumbar spine injections Alain Zagala a , Romain Gastaldi a , Philippe Gaudin a,b,∗ a b
Service de rhumatologie, CHUGA hôpital Sud, avenue de Kimberley, 38434 Echirolles cedex, France GREPI EA74 Université Grenoble Alpes (UGA), France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ Accepté le 6 decembre 2019 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Rachis lombaire Infiltrations Radioguidage Échoguidage Épidurale Hiatus sacro coccygien
r é s u m é Les infiltrations rachidiennes lombaires sont de pratique courante mais l’évaluation de leur efficacité est rendue difficile de par l’hétérogénéité des études. Le radioguidage avec utilisation de produit de contraste reste la référence même si l’écho-assistance a quelques indications. L’utilisation des produits cortisonés a fait l’objet de recommandations de sociétés savantes au vu de rares accidents graves décrits dans la littérature. Les voies d’abord seront largement décrites avec leurs avantages et leurs inconvénients. Les indications sont majoritairement représentées par les contraintes radiculaires discales ou osseuses et les symptômes liés à un dysfonctionnement zygapophysaire. Les rachis opérés nécessitent des précautions dans les indications et les réalisations des gestes mais là encore des recommandations ont été émises. ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv ´ ´ es. © 2020 Societ
a b s t r a c t Keywords: Lumbar spine Infiltrations Ultrasound guidance Radiological guidance Epidural Sacro-coccygeal hiatus
Lumbar spinal infiltrations are common practice, but the evaluation of their effectiveness is made difficult by the heterogeneity of the studies. Radiological guidance with the use of contrast product remains the reference even if the echo-assistance has some indications. The use of cortisone products has been the subject of recommendations from learned societies in view of the rare but serious events described in the literature. The approaches will be widely described with their advantages and disadvantages. The indications are mainly represented by the disc or bone root constraints and the symptoms related to a zygapophysical dysfunction. The operated rachis requires precautions in the indications and achievements of the gestures but again recommendations have been issued. ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. © 2020 Societ
1. Introduction Les infiltrations rachidiennes sont utilisées depuis le début du 20e siècle [1] surtout dans des pathologies mécaniques. On note une croissance importante de leur nombre jusqu’en 2009 puis une stabilisation [2]. Leur efficacité a fait l’objet de nombreuses études, revues ou méta-analyses avec des résultats contradictoires dépendant en partie de l’origine des auteurs, méthodologistes, praticiens interventionnels ou de la douleur [3], chirurgiens [4], en partie de l’hétérogénéité des populations inclues et de la variabilité des techniques et des critères de jugement.
∗ Auteur correspondant. GREPI EA74 Université Grenoble Alpes (UGA), France. Adresse e-mail : [email protected] (P. Gaudin).
Pourtant une étude randomisée en double aveugle [5] a montré une différence entre épidurale postérieure et latérale sur la diffusion antérieure du produit. D’autres études ont montré des différences entre épidurales par voie trans-foraminale ou postérieure. Ceci tend à montrer l’importance de la technique utilisée. Dans les études randomisées se pose également le problème du comparateur. Les injections placebo le sont-elles réellement ? Le choix des critères d’efficacité pose également question sachant que l’objectif dans la pratique est, le plus souvent, celui de passer un cap pour accélérer ou attendre l’amélioration naturelle. La mise en évidence d’effets secondaires parfois dramatiques est l’autre notion importante dans la discussion [6] et joue sans doute le rôle principal dans la stabilisation des procédures interventionnelles depuis 2009. Une description des techniques est un préalable à la discussion des indications.
https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2019.12.006 ´ e´ Franc¸aise de Rhumatologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv ´ ´ 1878-6227/© 2020 Societ es.
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2. Techniques Nous ne discutons que des gestes guidés, les infiltrations réalisées sur les repères cliniques étant de topographie trop aléatoire pour des conclusions significatives, même si elles peuvent être utilisées en première intention [7]. 2.1. Produits utilisés 2.1.1. Corticoïdes Leur utilisation est justifiée sur le plan physiopathologique [8]. Seul l’acétate de prednisolone a l’AMM pour les infiltrations épidurales. Son caractère particulaire limite son utilisation, en raison des risques neurologiques d’origine vasculaire [6], aux infiltrations épidurales par voie postérieure sur rachis non opéré ou par le hiatus sacro-coccygien. L’utilisation pour le premier trou sacré est mal précisée puisque ce geste pour nous est plutôt une épidurale par voie postérieure alors que certains considèrent cette voie comme une infiltration foraminale. La dexaméthasone, qui n’a pas l’AMM et qui contient des sulfites, est un corticoïde soluble et est proposée par la Société Franc¸aise de Radiologie et la Société d’Imagerie Musculo-Squelettique dans les infiltrations foraminales [9]. Concernant les infiltrations articulaires postérieures certains auteurs, en raison d’un passage possible épidural, recommandent l’utilisation des mêmes produits que pour les épidurales. 2.1.2. Produits de contraste Des produits de contraste à utiliser, en cas de geste radioguidé, sont ceux ayant l’AMM en injection épidurale, comme le iopamidol. Les contre-indications liées à l’allergie, à l’insuffisance rénale comme une clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/mn, sont à respecter comme signalées dans l’AMM. 2.1.3. Anesthésiques Des anesthésiques locaux peuvent être utilisés comme la lidocaïne, la bupivacaïne en tenant compte de la quantité et du risque d’anesthésie péridurale.
décompensation d’une psychose, syndrome post brèche durale, hématome local. Il existe une baisse de la cortisolémie dans les 3 semaines suivant l’injection qui doit être prise en compte en situation de risque d’insuffisance surrénalienne [14]. Le risque infectieux en cas de chirurgie ultérieure ne paraît pas augmenté après une infiltration épidurale [15]. Des risques de complications neurologiques rares mais dramatiques en particuliers à type de paraplégie ont été rapportés. Les corticoïdes particulaires paraissent en cause soit par voie foraminale, soit postérieure inter-lamaire ou inter-épineuse sur rachis opéré. Ce sont des accidents d’allure vasculaire avec atteinte médullaire évoquant la possibilité d’emboles soit de corticoïdes particulaires en amas, soit d’hématies agrégées [6] dans les rares cas d’artère radiculaire lombaire rejoignant l’artère d’Adamkiewicz. Des expérimentations animales comparant des corticoïdes particulaires et non particulaires sont concordantes avec ce mécanisme. 2.4. Infiltrations épidurales 2.4.1. Voie trans-foraminale L’injection se fait au niveau du foramen, l’objectif étant d’injecter le produit directement au niveau de la racine symptomatique (Fig. 1). Ceci correspond également à la physiopathologie de l’inflammation radiculaire retrouvée de manière plus précise au niveau du foramen [14]. Elle est réalisée sous contrôle radiographique ou tomodensitométrique, le guidage par échographie est actuellement anecdotique. Les résultats sont favorables [16] mais les complications vasculaires surviennent essentiellement avec cette voie ce qui a amené à des recommandations officielles préconisant l’injection au contact du massif articulaire à l’entrée du foramen sans le cathétériser [17]. D’autre part il est recommandé de ne pas utiliser de corticoïdes particulaires et d’utiliser la dexaméthasone [9] mais sans évaluation de
2.1.4. Autres produits D’autres produits, de fac¸on marginale ou expérimentale, ont pu être utilisés comme des biomédicaments anti-TNF [10], du Plasma Riche en Plaquettes [11] ou de l’acide hyaluronique [12]. 2.2. Contre-indications générales Outre les contre-indications habituelles aux infiltrations de corticoïdes : infections, troubles de la crase sanguine, hypertension mal équilibrée, états psychotiques instables, diabète mal équilibré... les traitements anticoagulants ont des particularités pour les infiltrations rachidiennes [13]. Les infiltrations articulaires postérieures sont possibles sous double anti-agrégation, mais non recommandées sous anti-vitamines K, héparine ou inhibiteur oraux de la thrombine bien que considérées comme des articulations à faible risque hémorragique, alors que les infiltrations épidurales sont possibles sous aspirine à dose anti-agrégante seulement. La voie du hiatus n’est pas précisée mais pourrait en théorie être à l’origine d’un hématome péridural. 2.3. Effets secondaires À côté des effets possibles immédiats après infiltration de corticoïdes : allergie, malaise vagal, syndrome de Tachon, certains peuvent être retardés comme : flush, insomnie, sur-risque infectieux local, déséquilibre du diabète, hypertension mal stabilisée,
Fig. 1. Infiltration par voie foraminale L5 gauche.
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ce produit contenant des sulfites ce qui suggère soit d’attendre des évaluations, soit de ne plus réaliser d’infiltrations foraminales [6]. Une autre limite est due au fait que les études ont été réalisées avec des injections foraminales et qu’il n’est pas possible de transposer ces résultats à des injections à l’entrée du foramen voir même en para-foraminal. Nous avons montré que la diffusion restait dans un tiers des cas latéro-foraminale et dans deux tiers des cas foraminale voire péridurale trans-foraminale [18]. Au total il n’est pas recommandé d’utiliser actuellement cette voie. Il s’agit toutefois d’une recommandation et non d’une obligation légale. 2.4.2. Voie postérieure inter-lamaire La voie postérieure inter-lamaire peut être utilisée (la voie interépineuse n’ayant d’intérêt qu’en raison du repère clinique). Elle est réalisée soit par voie paramédiane soit latéralisée sous contrôle radioscopique ou tomodensitométrique (Fig. 2). Le repérage échographique est possible [19]. La diffusion du produit injecté en particulier dans l’espace péridural antérolatéral et jusqu’au ganglion rachidien paraît souhaitable. Elle est plus complète avec une voie para-sagittale qu’avec une voie paramédiane avec une amélioration clinique corrélée [20], déjà retrouvée dans l’étude précédemment citée [5] ainsi que dans l’étude de Gupta [21]. La comparaison des infiltrations faites par voie inter-lamaire avec celles faites par voie foraminale, censée être la plus proche du conflit, donne des résultats contradictoires selon les études avec une tendance à l’équivalence entre la voie foraminale et la voie inter-lamaire latéralisée [22]. Les corticoïdes non particulaires et particulaires donneraient des résultats équivalents dans des revues mais d’autres études sont plus incertaines [6]. Au niveau péridural postérieur l’utilisation de l’acétate de prednisolone est admise, d’autant que c’est le seul corticoïde ayant l’AMM pour les infiltrations épidurales, et il est légitime de l’utiliser. Concernant la dose et surtout le volume les résultats sont contradictoires, certains indiquant l’absence de différence, d’autres indiquant que les volumes plus importants permettent une meilleure amélioration. Ceci pourrait être lié à une diffusion antérieure du produit plus fréquente avec les volumes plus importants [23].
Fig. 2. Infiltration épidurale par voie inter-lamaire au niveau L5 droit.
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Sur rachis opéré l’utilisation d’acétate de prednisolone est déconseillée sauf à distance du site et après concertation multidisciplinaire [17]. 2.4.3. Hiatus sacro coccygien Cette voie permet l’injection épidurale le plus souvent à distance du sac dural et donc moins à risque de brèche durale, elle permet aussi l’injection sur rachis opéré avec l’acétate de prednisolone (Fig. 3). Elle peut être réalisée sous guidage radioscopique ou très aisément sous échographie [24]. Elle nécessite une quantité suffisante de produit avec au minimum un volume de 10 ml pour atteindre l’espace péridural lombaire bas [24]. Les études randomisées contre placebo sont en faveur d’une efficacité même si la comparaison montre une supériorité des autres voies et en particulier foraminales [25]. 2.4.4. Premier trou sacré Il est considéré comme une infiltration foraminale de la racine S1 avec une approche postérieure. Il a été abandonné puisque réalisé le plus souvent sans guidage et dans la majorité des cas le résultat est une intramusculaire profonde. Cependant, le guidage radiologique ou échographique doit permettre de le réutiliser, avec de l’acétate de prednisolone à condition de se limiter à une approche postérieure jusqu’au cul-de-sac dural (Fig. 4). 2.4.5. Infiltrations intra-durales Elles ont été abandonnées en raison du risque de thrombophlébites cérébrales sans supériorité sur les infiltrations péridurales pour les conflits disco radiculaires.
Fig. 3. Infiltration épidurale par le hiatus sacro coccygien.
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Fig. 4. Infiltration épidurale par le premier trou sacré droit.
2.5. Infiltrations articulaires postérieures Elles consistent à injecter en intra-articulaire après éventuel contrôle topographique un corticoïde [26]. La quantité de liquide injecté va de 1 à 1,5 ml ce qui représente le volume moyen de l’articulation zygapophysaire. Injecter une plus grande quantité pouvant amener à une rupture de la capsule est à un passage des produits en péri-articulaire ou péridural. Il est d’usage d’infiltrer plusieurs articulations en raison de la topographie multiple des douleurs, de la difficulté à cibler une articulation précise et des anastomoses entre articulaires postérieures (Fig. 5). Le guidage est radiographique le plus souvent sous scopie mais aussi sous tomodensitométrie en particulier pour des articulations difficiles d’accès ou de repérage. Il peut aussi être réalisé sous échographie par guidage [27] voir plus simplement aidé par écho repérage [28]. La question de l’efficacité supérieure de l’injection intraarticulaire sur l’injection péri-articulaire n’est pas tranchée, d’autant que, même si elles sont peu réalisées en France, les infiltrations ou blocs de branches nerveuses articulaires postérieures sont utilisés tant à titre thérapeutique que diagnostic en particulier pour guider la thermo-coagulation des branches postérieures [29].
3. Indications Elles vont être orientées par le diagnostic et la concordance avec l’imagerie en coupe éventuellement. Il s’agit d’un traitement de deuxième intention qui n’est réalisé qu’après l’échec d’un premier traitement médical. L’intensité des symptômes et la mauvaise tolérance ou contre-indications des traitements médicaux peuvent amener à des indications plus précoces.
Fig. 5. Infiltrations articulaires postérieures L5-S1 droite, L4-L5 et L5-S1 gauches.
3.1. Lombo-radiculalgies par contrainte discale intra-canalaire L’indication de choix est celle d’une infiltration péridurale par voie inter-lamaire latéralisée du côté de la hernie. Elle permet l’utilisation de l’acétate de prednisolone, corticoïde particulaire, qui a montré dans des études récentes une supériorité sur les corticoïdes non particulaires [30]. L’efficacité dans cette indication, même si des études de qualité satisfaisante manquent, est reconnue à court terme [6,17,22]. Elle est plus discutée quant aux résultats sur le long terme [31]. Cette étude mélange toutefois infiltrations inter-lamaires et foraminales. Concernant la comparaison entre ces deux voies la plupart des études ne retiennent pas de différence significative, quelquesunes retenant la supériorité de la voie foraminale [22]. Dans les études étrangères les infiltrations foraminales sont réalisées le plus souvent avec des corticoïdes non particulaires suivant les recommandations [32] même si ces recommandations laissent la possibilité de corticoïdes particulaires en foraminal lombaire en cas d’échec infiltrations avec corticoïdes non particulaires. En France les recommandations étant plus restrictives, en l’absence de corticoïdes solubles (non particulaires) ayant l’AMM, il est déconseillé de réaliser des infiltrations foraminales. Dans les cas de hernie foraminale ou surtout extra-foraminale cette voie nous paraît intéressante. Mais elle implique soit l’utilisation de corticoïdes n’ayant pas l’AMM, soit l’injection dans l’espace péri-radiculaire para-foraminal donc à distance des vaisseaux radiculaires. Dans ce cas l’éloignement du foramen ne permet pas de s’appuyer sur l’efficacité des infiltrations foraminales. Une étude ayant montré une diminution significative du recours à la chirurgie concerne une population en attente de chirurgie, et des modalités plus proches de la pratique quotidienne avec des
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infiltrations foraminales répétées en cas de résultats insuffisants. Les bons résultats initiaux sont confirmés à cinq ans [33]. Une autre étude montre également des résultats maintenus à cinq ans, comparables à ceux des patients ayant dû être opérés, mais avec au cours des cinq ans des épisodes de récurrence. Ces épisodes sont présents pour les patients opérés mais le nombre de perdus de vue dans ce sous-groupe est trop important pour en tirer des conclusions [34]. Il est probable que dans la vraie vie, avec en plus l’efficacité placebo ces gestes permettent de passer un cap, d’attendre l’évolution naturelle favorable le plus souvent et d’éviter un certain nombre d’interventions chirurgicales. La voie du hiatus sacré dont l’efficacité est, selon les études, équivalente ou inférieure aux voies foraminales ou inter-lamaires [22] a deux avantages : pouvoir être réalisée efficacement avec échoguidage sans utilisation de produit contraste et avec un risque de brèche durale beaucoup plus faible. L’infiltration par le premier trou sacré, envisageable pour les sciatiques de topographie S1, doit nécessiter l’évaluation de son efficacité avec des techniques plus fiables anatomiquement. 3.2. Lombo radiculalgies par sténose osseuse 3.2.1. Sténose canalaire La situation est différente car l’évolution naturelle n’est pas spontanément favorable. Bien que fréquente, il s’agit d’une pathologie mal connue par les médecins généralistes [35]. Les revues systématiques concluent à une efficacité à court terme mais sont plus incertaines dans l’efficacité à long terme [36,37]. Les voies d’abord proposées sont épidurales inter-lamaires le plus souvent, épidurales par voie trans-foraminales mais moins logique étant donné la pathologie intra-canalaire. En France la situation est simplifiée, les infiltrations épidurales trans-foraminales étant déconseillées en l’absence de corticoïdes solubles. La voie du hiatus a été proposée mais nécessite des volumes importants pour obtenir une efficacité intra-canalaire et quelques accidents ont été rapportés dans les injections avec volume important. L’infiltration doit s’intégrer dans un traitement multimodal comportant rééducation, traitement pharmacologique et activité physique [37,38]. 3.2.2. Sténose foraminale Elle est moins étudiée, les travaux mêlant des infiltrations pour les atteintes discales, sténoses canalaires et sténoses foraminales [39]. L’infiltration foraminale pourrait paraître la plus logique mais le passage dans le foramen est limité par la sténose et l’injection intra foraminale serait d’autant plus dangereuse en raison de la pression interne dans le foramen. L’infiltration épidurale interlamaire latéralisée a aussi été réalisée. On pourrait penser que les infiltrations articulaires postérieures à ce niveau avec possibilité du passage extra articulaire puissent être une possibilité. 3.2.3. Lombo-radiculalgies d’allure projetées et lombalgies d’allures articulaires postérieures Les infiltrations articulaires postérieures sont proposées dans cette indication. Les résultats des méta-analyses ne permettent pas de conclure quant à leur efficacité [26] ceci en raison de l’hétérogénéité des indications, d’une difficulté à poser un diagnostic, de difficultés à réaliser des tests diagnostiques en pratique clinique, ceux actuellement considérés comme les meilleurs sont la réalisation à deux reprises de blocs test anesthésiques concordants [40].
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Elles restent utilisées en pratique en raison de par leur efficacité dans la pratique courante et leur absence de risque spécifique. Une indication, qui dans notre pratique paraît satisfaisante, est celle de douleurs projetées d’allures articulaires postérieures avec douleur localisée à la pression des gouttières para-vertébrales associées à des cellulalgies dans le dermatome concordant. Les blocs de branches semblent donner des résultats équivalents aux intra articulaires vraies sauf pour les kystes articulaires postérieurs et les synovites articulaires postérieures. 3.2.4. Lombalgies d’autres origines La difficulté est celle du diagnostic d’origine douleur discogénique. Dans cette indication, en dehors des injections intra discales, seule une étude, de qualité médiocre, a analysé les épidurale de corticoïdes avec un résultat positif [41]. 3.2.5. Cas particulier du rachis opéré Les infiltrations foraminales sont contre-indiquées : • les infiltrations épidurales avec l’acétate de prednisolone sont possibles à distance du site opéré et après une réunion de concertation multidisciplinaire pour définir l’étage à injecter ; • les infiltrations par le hiatus sacro coccygien sont possibles avec l’acétate de prednisolone. Les infiltrations articulaires postérieures à l’acétate de prednisolone sont possibles à distance du site opéré après une réunion de concertation multidisciplinaire, simple transposition des recommandations pour les infiltrations épidurales. Ceci ne nous paraît pas logique puisque l’indication d’infiltrations articulaires postérieures est souvent au niveau du disque opéré avec pincement discal. Il nous paraît légitime de pouvoir réaliser des infiltrations au niveau opéré à condition qu’il y ait eu uniquement un geste discal. Mais comme il y a eu un accident rapporté dans cette indication il serait alors nécessaire d’utiliser la dexaméthasone. Nous rappelons que cette proposition ne correspond pas aux recommandations. En conclusion les infiltrations rachidiennes guidées gardent une place importante dans le traitement des pathologies rachidiennes mécaniques. Elles sont réalisées à la satisfaction du patient comme du praticien [42] mais elles ne doivent pas être des traitements de première intention et répondre à des indications bien posées. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Pasquier M, Leri M. Injections intra et extra durales de cocaïne à dose minime dans le traitement de la sciatique. Valeur comparée des deux méthodes : résultats immédiats et tardifs. Bull Gen Ther 1901;142:196–223. [2] Navani A, Manchikanti L, Albers SL, et al. Responsible, safe, and effective use of biologics in the management of low back pain. American society of interventional pain physicians guidelines. Pain Physician 2019;22:S1–74. [3] Smith CC, McCormick ZL, Mattie R, et al. The effectiveness of lumbar transforaminal injection of steroid for the treatment of radicular pain: a comprehensive review of the published data. Pain Med 2019, http://dx.doi.org/10.1093/pm/pnz160. [4] Lavelle WF, Mroz T, Lieberman I. The incidence of lumbar discectomy after epidural steroid injections or selective nerve root blocks. Int J Spine Surg 2015;9:12. [5] Ghai B, Vadaje KS, Wig J, et al. Lateral parasagittal versus midline interlaminar lumbar steroid injection for management of low back pain with lumbosacral radicular pain: a double-blind randomised study. Anesth Analg 2013;117:219–27. [6] Bard H, Marty M, Rozenberg S, et al. Epidural corticosteroid injections : still credible? Joint Bone Spine 2019;86:531–4. [7] Vorobeychik Y, Sharma A, Smith CC, et al. The effectiveness and risks of non-image-guided interlaminar epidural steroid injections: A systematic review with comprehensive analysis of the publishes data. Pain med 2016;17:2185–202.
Pour citer cet article : Zagala A, et al. Infiltrations rachidiennes lombaires. Revue du rhumatisme monographies (2020), https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2019.12.006
G Model MONRHU-548; No. of Pages 6 6
ARTICLE IN PRESS A. Zagala et al. / Revue du rhumatisme monographies xxx (2020) xxx–xxx
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Pour citer cet article : Zagala A, et al. Infiltrations rachidiennes lombaires. Revue du rhumatisme monographies (2020), https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2019.12.006