Influence de la position du bras sur le niveau de pression artérielle clinique

ARTICLE

ORIGINAL

Influence de la position du bras sur le niveau de pression art rielle clinique B. VA'iSSE*, Y. DELAGE, J.F. RENUCCI, I--I. VIAL, F. MICHEL, L. POGGI

R6sum6 -La position du bras par rapport au coeur est un des facteurs responsables de variation de la pression art~rielle. I_e but de ce travail est de confirmer cette variation et d'envisager les consequences diagnostiques et th~rapeutiques. La pression art~rielle de 59 sujets a ~t~ mesur~e en position couch~e, avec et sans support brachial, support mis au point r~cemment par une ~quipe su~doise, permettant d'amener la fossette cubitale au niveau du coeur. Les r~sultats observes dans notre travail confirment une variation des chiffres tensionnels en fonction de la position du bras par rapport au coeur. La baisse de la pression art~rielle atteint 5 mm Hg pour la systolique et 4,6 mm Hg pour la diastolique Iors de la mesure avec support. Ces r~sultats confirment la n~cessit~ d'une standardisation de la mesure de la pression art~rielle en position couch~e. II est licite de penser qu'~ I'heure actuelle, un pourcentage non n~gligeable de patients (12 p cent sur les 59 sujets que comportait notre ~tude) est, soit consid~r~ ~ tort comme hypertendu, soit trait~ par exc~s. De plus la variation induite par le support brachial serait h prendre en consideration pour I'analyse des (~tudes ~pid~miologiques h venir. En conclusion, I'utilisation de ce support brachial, peut ~tre propos~ pour permettre une meilleure appreciation de la pression art~rielle de d~cubitus.

Mots-cl~s

: PRESSION ARTI~RIELLE - - MESURE - - POSITION.

R e v M e d I n t e r n e 1 9 9 3 ; 14 : 8 4 - 8 8 .

En pratique ~clinique, le diagnostic d'hypertension art~rielle repose sur la mesure indirecte de la pression art&idle (PA), le niveau de PA 6tant un Element pr~dictif important de morbidit~ et de mortalit(~ cardiovasculaire. Diff~rents facteurs peuvent affecter la mesure de la PA. La position du bras par rapport au coeur repr~sente un de ces facteurs qui a ~t(~ d~crit par Hill, Flack et Holtzman en 1909 (1) puis repris par Kahn en 1919 (2). Depuis, plusieurs travaux ont insist~ sur ce point, mais tr~s peu le patient 6rant en position couch~e. 1[ faut signaler que la plupart des recommandations officielles pr6conisent une prise de PA en position assise : ~>(AHA) de 1981 (3) et 1988 (4), <(JNC) de 1988 (5) et I'Organisation Mondiale de la Sant~ (OMS) de 1978 (6). Cependant Iorsque la PA est prise chez un patient en d~cubitus aucun ajustement de la position du bras est n(~cessaire pour I'AHA consid~rant que la position couch~e amenait automatiquement le bras au niveau du coeur. * Service de M~decine Interne ~, orientation Ang~iologique (Pr L. POGGI) ; CI-tU Timone ; Boulevard Jean Moulin ; 13385 MARSEILLE C6dex 5.

84

B. VA)SSE et coll

A la suite d'un travail su~dois de Ljungvall et coil (7) en 1989 montrant en position couch~ une variation significative de la PA Iorsque [e bras est sur~lev~ au niveau du coeur, ]a Soci~t~ Fran~aise d'Hypertension en 1989 (8), et I'OMS en 1989 (9) pr~cisent dans leurs recommandations de surOlever le bras Iorsque la PA est prise chez un patient en position couch6. Nous nous sommes int~ress~s h la mesure de la PA en d~cubitus en utilisant le support mis au point et valid~ par I'~quipe su~doise permettant aussi de sur~lever le bras, et amenant I'art~re hum6rale au niveau de I'oreillette droite. Le but de ce travail est : 1'6tude des variations de PA induites par I'utilisation de ce support brachia[ dans une population d'hypertendus et I'analyse des consequences de ces variations sur le diagnostic et le traitement de I'hypertension art&ielle.

MI~THODOLOGIE Population ~tudi~e Les 60 patients retenus pour ce travail prospectif ont ~t~ Re~zule 19-9-1991 Renvoipour correction le 14-1-1992 Acceptationd~finitivele 20-10-1992

La Revue de M~decine Interne F ~vrier

recrut(~s cons6cutivement au cours de consultations hospitali~res d'hypertension art~rielle. Les patients pr~sentant une diff6rence tensionnelle entre les deux bras de 20 mmHg ou plus ont ~t6 exclus. Tousles patients 6taient des sujets hypertendus (PA > 160 et/ ou 95 mm Hg). Protocole d'exploration

95 mm

Le recueil des donn~es a ~t(~effectu~e par deux observateurs (m6decins). La reproductibilit~ de ces donn6es a ~t~ test~e au pr(~alable. Les observateurs ne consultant pas habituellement dans ce service, ne connaissaient n i les antecedents, n i les chiffres tensionnels ant6rieurs des sujets test~s. Un questionnaire pr~alable ~tait rempli pour chaque patient, comprenant : nom, pr6nom, ~ge, poids, tail[e, existence d'un traitement anti-hypertenseur.

0 mm 4

ID

150 mm Figure 1 :

Support brachial (( HELP ~ (Heart Level Pillow)

Technique de mesure : - - mesure r~alis~e, apr~s 5 minutes de repos, au bras droit, I'aide d'un sphygmomanom?~tre ~ mercure - - taille du brassard adapt6e ~ celle du bras du sujet - - brassard gonfl~ rapidement puis d~gonfl6 lentement (2 ~ 3 mm Hg par seconde) - - les pressions art~rielles systoliques (PAS) et diastoliques (PAD) ont (~t(~jug~es en phase I e t V de Korotkoff par la m~thode auscultatoire - - unit6 de materiel : salle d'examen, sphygmomanom?~tre, stethoscope. Deux s6ries de mesures ont ~t~ effectu~es sur chaque patient au bras droit en d~cubitus dorsal dans un ordre randomis6 : avec et sans support. La PA 6tait mesur~e chaque fois ~ trois reprises ~ une minute d'intervalle. La moyenne des deux derni?~res mesures a 6t~ retenue.

L'analyse a fait appel au test ,< t ,, de Student sur s~ries appari6es et ~aI'~tude des corr61ations. Le seuil de significativit~ retenu a ~t~ : p < 0,05.

RI~SULTATS Caract~ristiques de la population

Sur [es 60 patients inclus dans I'~tude, un sujet a (~t~exclu du fait d'une variabilit~ trop grande de sa PA durant le recueil des mesures (probable r6action d'alarme Iors de I'entr~e inopin6e dans la salle du m~decin traitant). Les donn~es g~n~rales concernant les 59 patients analys~s sont regroup6es dans le tableau I. Tableau I : Po )ulation totale caract~ristiques

Total n=59

Le support utilis~, d~nomm~ HELP (Heart Level Pillow), ~tait celui con~:u par I'~quipe su~doise (7) et dont la mise au point a ~t~ r~alis~e en mesurant la distance entre la table d'examen, le centre de I'oreillette droite et le sternum chez 15 sujets. Pour cette mesure, ont ~t~ utilis~es destomographiesthoraciquesdigitalis~es frontales permettant la base de s~lection du meilleur niveau de tomographies thoraciques digitalis~es transverses ; ces derni~res permettant le calcul en millim~tres des distances entre la table d'examen, le centre de I'oreillette droite, et le sternum.

Age (ans) (moy. _+E.T.) Poids (kgs) (Moy. +_E.T.) Taille (cms) (moy. + E.T.) BMI* (moy. + E.T.)

Ces mesures ont montr~ que I'oreillette droite se situe ~ midistance entre la table d'examen et le sternum.

Pourcentagede patients trait6s

Dans un deuxi~me temps, le diam~tre du bras a ~t~ d(~termin~ par compas de calibre. Ce travail a permis la fabrication d'un support* (figure 1) dont les dimensions externes sont 180 x 150 x 95 ram, le poids est de 400 g, la coupe montre une forme concave permettant de placer le bras et adaptant la sur61~vation ~ la morphologie du sujet.

* HELP : Colson SA : 22, boulevard de la Muette ; BP 55 ; GARGESLES-GONESSES C6dex.

1993 - Tome X I V Num~ro 2

Hommes n=35

Femmes n=24

58,8 + 12

58,7 + 13,1

58,8 + 13

72,1 +13

77,2+12,1

65,5+10,5

166,5 + 9,7

172,1 _+7,2

158,4 + 6,6

1,8 + 0,2

1,9 + 0,2

1,7 + 0,1

71 p 100

71 p 100

71 p 100

* BM! : Body Mass Index

Pression art~rielle avec et sans support

Les donn~es concernant les variations de la PA des 59 patients analys~s sont rapport6es dans le tableau II. I[ existe une diminution significative ( p < 0,001 ) de la PA Iors de la sur~l~vation passive du bras au niveau du coeur ~ I'aide du support ( PA sans support : 147,5 + 22 - 87,1 + 11 mm Hg. PA avec support : 142,5 + 22 - 82,5 + 12 mm Hg. Difference de PA : 5 + 9,3 - 4,6 + 5,9 mmHg***).

Influence de la position du bras sur le niveau de pression art~rielle clinique

85

R6partition des patients suivant PAD mesur~e avec support

T a b l e a u II :

Pression art~rielle avec et sans support Sans support

Avec support

Chute de PA (mm Hg)

TOTAL n--59 PAS PAD (mm Hg)

147,5 ± 22 87,1 -+ 11

142,5 ± 22,5 82,5 ± 12

5 ± 9,3*** 4,6 ± 5,9***

HOMMES n=35 PAS PAD (mm Hg)

147,8 ± 22 87,7 ± 11,3

141,5 ± 22,6 82,2 + 12,2

6,3 ± 8,8** 5,5 ± 6,4***

FEMMES n=24 PAS PAD (ram Hg)

147 ± 22,4 86,2 ± 10,2

143,8 ± 22,9 82,8 ± 11,8

3,2 ± 9,8n~ 3,4 ± 4,8**

TRAITI~S n=42 PAS PAD (mm Hg)

147,7 ± 21,3 87± 11,5

142,7 ± 22,1 83,1 +_12,3

5,0 ± 7,3*** 3,9 ± 4,8***

NON TRAITI~S n=17 PAS PAD (mm Hg)

146,9 ± 24,3 87,3 ± 10

141,9 + 24,2 80,9 + 11,3

5,1 ± 13,2n~ 6,4 ± 7,8**

Degr6 de significativit6 par rapport ~ la pression art6rielle initiale * p < 0,05 ; ** p < 0,0l ; *** p < 0,001 ; ns : non significatif

Sept sujets sur les 59 que comportait notre 6tude (12 p 100) passent du groupe PAD > ~ 90 mm Hg au groupe PAD normale.

DISCUSSION Ces variations de PA ne sont corr~16es ni avec le ~
Cons6quences de la variation de PA sur le classement des patients Nous avons ~tudi6 [es cons6quences de cette variation de PA induite par le support brachial sur la r6partition de nos sujets hypertendus selon la classification retenue par I'OMS (6) (Figure 2). Figure 2 :

R6partition des patients suivant PAD mesur~e sans support

Considerations m~thologiques La population 6tudi6e provenant d'une consultation hospitafibre n'est donc pas reprdsentative de ['ensemble des sujets hypertendus, e t a fortiori des normotendus. II aurait 6t6 pr6f6rable d'utiliser un sphygmomanom~tre ~
Variabilit6 de la PA Les r6sultats de ce travail confirment que la position du bras par rapport au coeur a une influence sur les valeurs de PA obtenues par mesure clinique en position couch6e. En effet, la sur~16vation du bras ~ l'aide d'un support, entra?ne une diminution des chiffres de PAS et de PAD respectivement de 5 et de 4,6 mm Hg dans notre 6tude. L'ensemble de la litt&ature confirme que le changement de position du bras, est responsable d'une variation de PA allant dans le sens d'une diminution si la position du bras est rehauss6e au niveau du coeur. Cette variation est retrouv6e quelle que soit la position du patient : en position assise (2,10-15), debout (I 1,14-I 9), en d6cubitus lat6ral (20-23), et en d6cubitus dorsal (7,24). Cette variation de PA peut &tre expliqu6e par : L'effet hydrostatique de la gravit~ sur la colonne sanguine (2). L'effet de r6servoir veineuxdu membre sup~rieur masquant l'auscultation (I 6). Certains travaux comparant la prise de PA debout, assis, couch6, le bras ~tant ~ hauteur du coeur, montrent que les valeurs de PA sont les m~mes (I 1,14,16).

86

B. VAISSE et coll :

La Revue de Mddecine Interne Fdvrier

Ceci autorise une comparaison avec ces diffOrents travaux, tout au moins concernant les chiffres relatifs de variation de PA, malgr6 la diff(~rence de position du patient au moment de I'examen. Les premiers travaux (11,1 6,1 7,24) ont I'inconv~nient de ne pas faire appel & une analyse statistique. IIs confirment tous la baisse de PA quand le bras est au niveau du coeur. Les travaux suivants (1 3,10,1 5) ont I'int(~r~t de comporter un ordre randomis~ des mesures et de faire appel ~ une analyse statistique (Tableau III). T a b l e a u III :

Variation de la pression art~rielle selon la position du bras (en position assise) Auteurs

PA (mmHg)

PA (mmHG)

Bras au dessous Bras soutenu au Diff&ence du niveau du cceur niveau du coeur (mmHg) (jonction xyphosternale) MITCHELL 1964 n= 139(13) BECK 1983 n = 48 ( 1 0 )

PAS 126 + 143 PAD 84 + 10,2

PAS 120 + '14,3 6 mmHg PAD 78+ 10,1 6 mmHg

(Bras sur I'accoudoir) PAS 108,9_+ 12,3 PAS 105,2_+ 11,9 3,7 mmHg PAD 70,3_+7,18 PAD 65,7_+8,03 4,6 mmHg

WEBSTER 1984 n = 20 non HTA (14)

(Bras pendant) PAS 128 + 10 PAD 69 + 12

PAS 108 + 12 PAD 64 + 10

20 mmHg 5 mmHg

n = 20 HTA

PAS 158 + 27 PAD 104 + 14

PAS 140 + 21 PAD 90 _+ 14

18 mmHg 14 mmHg

PARR 1988 n=36(15)

PAS131_+15 PAD 83_+ 9

PAS 127_+ 16 PAD_+79,9

4mmHg 4mmHg

Ljungvall et coil (7) notent en position couch~e une variation de PA de 5,2 et 5,5 mm Hg avec un protocole similaire au n6tre, avec le m~me support et la m~me position du patient. Nos rOsultats confirment cette variation. En d~cubitus dorsal, la mesure de la PA devrait donc se faire avec le bras sur~lev(! au niveau du coeur comme [e pr~conisent les derni~res recommandations de I'OMS de 1989 etde la Soci6t(~ Fran(;aise d'HTA en 1989, ~ ['inverse de celles de I'AHA de 1981 et 1988 qui indiquaient qu'aucun ajustement n'~tait n~cessaire Iorsque le patient ~tait en position couch,. Cette ~tude nous am?~ne ~ insister sur la standardisation de la mesure de la PA indirecte en position couchOe. Cette standardisation pouvant au mieux ~tre r6alis~e par I'emploi d'un support amenant I'artOre hum@ale au niveau du coeur.

Aspects diagnostique et th~rapeutique L'~tude des variations de PA en fonction dui niveau initial nous a permis d'~tudier le nombre de patients qui passaient de la cat6gorie : ~ chiffres tensionnels hauts ~>&.la cat~gorie : ,< chiffres tensionnels bas >>. Selon la classification retenue par I'OMS on retrouve : 33 sujets avec une <, pression a r t ~ r i e l l e n o r m a l e >>

1993 - Tome X I V Num#ro 2

(PAD < 90 mmHg) pour la mesure sans support, 40 sujets avec une ~, pression art~rielle normale >>pour la mesure avec support, soit 12 p 100 de patients en plus, si un support est utilis& Plusieurs travaux insistent sur cette notion de variation du nombre d'hypertendus en fonction du niveau de mesure de la PA par rapport au coeur. Merendino et Finnerty (12) notent que 39 patients sur les 104 6tudi6s sont consid6r~s comme hypertendus (PAD _>90) si la pression est mesur~e le bras le long du corps et comme normotendus si le bras est au niveau du coeur. Mitchell et coil (13) observent les m~mes r~sultats pour 16 patients (11,5 p 100) sur les 139 que comporte leur ~tude. Beck et coil (10) insistent sur I(importance de la prise de PA bras au niveau du coeur, particuli~rementchez les sujets pr~sentant une HTA limite, une erreur de 4 h 6 mm Hg sur la PAD pouvant avoir des consequences importantes. Webster et coil (14) tirent les m6mes conclusions et notent que des millions de patients peuvent Otre concern(~s. Mariotti et coil (18) consid~rent que, si la mesure de la PA est incorrecte quant ~ son niveau, les cons(~quences seront de faux diagnostics d'HTA, de fausses indications de traitements antihypertenseurs et de mauvais ajustements thOrapeutiques. Waal Manning et coil (19) notent une augmentation de la prevalence de I'HTA (PAD > 94) chez I'homme : 11,8 p 100 versus 30,3 p 100, et chez la femme : 7,2 p 100 versus 14,2 p 100. Ljungvall et coil (7) posent le probI~me et soulignent son importance dans la prise de d~cision de I'indication du traitement antihypertenseur, en particulier dans le groupe des HTA 16g~res, ainsi que dans la d i m i n u t i o n ou I'arrOt d'un traitement antihypertenseur. Les consequences pratiques sont 6videntes. Si I'on consid~re la lumiOre des recommandations 1989 de I'OMS sur la prise en charge des HTA I~g~res que : I'HTA limite repr~sente 50 p 100 des HTA I(!g?~res, 20 p 100 des sujets de plus de 50 ans ont une HTA limite lots d'une premiere visite et 10 p 100 de ces sujets vont garder une HTA limite apr~s une p~riode d'observation de 3 ~ 6 mois. On imagine, le biais ~pid~miologique, le nombre de patients concern~s par le risque de faux diagnostic d'HTA, de traitement intempestif possible, le surcofit financier pour la collectivit6. La position du bras par rapport au coeur est un des facteurs responsables de variation de la pression art@idle. Les r~sultats observes dans ce travail mettent en Ovidence une baisse de la pression art~rielle de 4 ~ 5 mmHg quand le bras est situ~ au niveau du coeur grace & I'utilisation d'un support adapt& Cette ~tude confirme les r~sultats du travail de Ljungvall et coil (7) rendant n6cessaire la sur~l~vation du bras au niveau du coeur Iorsque la PA est mesur6e en position couch6, comme le pr6cisent les derni~res recommandations de I'OMS 1989 et de la Soci~t~ Fran~:aise en 1989. Par ailleurs il est licite de penser qu'~ I'heure actuelle un pourcentage non n(~gligeable de patients (12 p 100 sur les 59 sujets de notre (!tude) est soit consid@~ ~atort comme hypertend u, soit trait~ par exc~s.

Influence de la position du bras sur le niveau de pression artdrielle clinique

87

La v a r i a t i o n

i n d u i t e p a r le s u p p o r t b r a c h i a [ d e v r a i t d o n c ~ t r e

p r i s e en c o n s i d e r a t i o n

pour ['analyse des ~tudes ~pid~mio[ogiques

venir. En p r a t i q u e , propos~e

I'utilisation

pour permettre

sion art&ielle

de ce mat&iel

une mei[leure

simple

appreciation

peut

~tre

d e la p r e s -

de d~cubitus.

Summary - - Influence of arm position on clinical blood pressure measurement.

The position of the arm in relation to the heart is one of the factors responsible for variations in arterial blood pressure. The purpose of this study was to confirm these variations and their diagnostic and therapeutic consequences. The blood pressure of 59 subjects was measured in supine position with or without support, this support being a device, recently developed by Swedish

physicians, that brings the radial notch of the ulna at heart level. The results obtained confirmed the existence of variations in blood pressure values according to the position of the arm in relation to the heart. When measured with the support, blood pressure fell by 5 mmHg for systolic pressure and 4.6 mmHg for diastolic pressure. These results prove the need for standardization of blood pressure measurement in supine position. It is permissible to believe that at this moment a non-negligible proportion of patients (12 percent in our series) is either wrongly regarded as hypertensive or overtreated. In addition, the blood pressure variations induced by the bracbial support should be taken into account in the analysis of future epidemiological studies. We conclude that using the brachial support can be recommended for a better evaluation of supine blood pressure measurements.

Key-words REMENT

--

: ARTERIAL

BLOOD

PRESSURE MEASU-

POSITION.

BIBLIOGRAPHIE 1. Hill L, Flack M, Holtzamm W. The measurement of systolic blood pressure in man. Heart] 1909 ; 1 : 73-82.

12. Merendino J, Finnerty Jr FA. Importance of the position of the arm on the level of arterial blood pressure. )AMA 1961 ; 175 : 51-3.

2. Kahn MH. The position of the arm in blood pressure measurement. Am J Med 1919 ; 158 : 823-9.

13.

3. Kirkendall WM, Feinleib M, FreisED, Mark A L Recommandations for human blood pressure determination by sphygmomanometers. Subcommittee of the A l I A postgraduate education committee. Stroke 1981 ; 12 : 555-64.

14. Webster J, Newnham D, Petrie JC, Lovell HG. Influence of arm position on measurement of blood pressure. B M ) 1984 ; 288 : 1574-5.

4. Frohlich EO, Grim C, Labarthe DL et coll. Report of a special task force appointed by the steering committee, American HeartAssociation : Recommandations for human blood pressure determinations by sphygmomanometers. Hypertension 1988 ; 11 : 209-22. 5. Rapport pour 1988 du Comit~ Nationa[ am6ricain sur le d~pistage, ['~valuation et ]e traitement de ]'hypertension art~rielle. JAMA 1988 ; 13 : 783-814. 6. O.M.S. Rapport Technique n ° 628, Gen~ve 1978. 7. Ljungvall P, Thorv!nger B, Thulin T. The influence of a heart level pillow on the result of blood pressure measurement. J Hum Hyperten 1989 ; 3 : 471-4. 8. Poggi L, Andre JL, Lyon A, Mallion JM, Plouin PF, Safar M. Mesure clinique de ]a pression art~rie[le. Recommandations. Arch Mal Coeur 1988 ; 80 (Suppl HTA) : 13-20. 9. Recommandations 1989 de I'Organisation Mondiale de la Sant~. Prise en charge des H.T.A. [6g~res. Presse Med 1990 ; 19 : 1519-22.

10.

Mitchell PL, Parlin RW, Blackburn H. Effect of vertical displacement of the arm on indirect blood pressure measurement. N Engl J Med 1964 ; 271 : 72-4.

15. Parr GD, Poole PH. Effects of sphygmomanometer type and position of the arm on blood pressure measurement. J Hum Hypertens 1988 ; 2 : 153-6. 16. Berry M. Influence of the position of arm and body on blood pressure determined by auscultation. Mayo Clin proc 1941 ; 6 : 29-32. 17. Gambin EE, Hines Jr EA. B[ood pressure in the arm and thigh of man : hydrostatics inf[uences. Am Heart J 1944 ; 28 : 773-6. 18. Mariotti G, Alli C, Avanzini F. Arm position as a sou rce of error on blood pressure measurement. Clin Cardio 1987 ; 10 : 591-3. 19. Waal Manning HJ' Paulin JM' Effects °f arm p°siti°n and supp°rt °n bl°°d pressure readings. J Clin Hypertens 1987 ; 3 : 624-30. 20. Newton KA. Comparison of aortic and brachial cuff pressure in flat supine and lateral recumbent positions. Heart lung 1981 ; 10 : 821-6. 21. Benedetti TJ, Read JA, Miller FC. The effect of hydrostatic pressure on the interpretation of the supine pressure test. J Reprod Med 1982 ; 27 : 1 61-4, 22. Fleming SE' H°rvath JS' K°rda A" Err°rs in the measurement °f bl°°d pressure" Aust N Z J Obstet Gynaeco11983 ; 23 : 136-8.

Beck F' Weaver JM' Blazis GG' Unverferth DV" Effect °f arm p°siti°n and arm support on indirect blood pressure measurement made in a dental chair. J Am Dent Assoc 1983 ; 106 : 645-7.

23. Wichman K, Rydeu G, Wychman M. The infuence of different positions and Korotkoff sounds on the blood pressure measurements in pregnancy. Acta Obstet Gyneco] Scand Supp11984 ; 118 : 25-8.

11. Osbaldeston MD, Stuart CK. Observations on blood pressure estimation Can Med Assoc I 1951 ; 65 : 65-6.

24. Stein I. The effect of change of position of the arm upon blood pressure. Am Heart J 1946 ; 31 : 477-80.

88

B. VAISSE et coil

La Revue de M~decine Interne F £vrier