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Influence de la technique opératoire sur la reconstruction du ligament croisé antérieur après 50 ans
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 105 (2019) S57–S63
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Mémoire original
Influence de la technique opératoire sur la reconstruction du ligament croisé antérieur après 50 ans夽 Influence of operative technique on anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 50 years Quentin Ode a , Jean-Franc¸ois Gonzales b , Régis Paihle c , David Dejour d , Matthieu Ollivier e , Jean-Claude Panisset f , Sébastien Lustig a,∗,g , et la Société francophone d’arthroscopieh a
Service de chirurgie orthopédique, CHU de Lyon Croix-Rousse, hospices civils de Lyon, 103 grande rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon, France Institut universitaire locomoteur et du sport, hôpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, 06001 Nice, France c Orthopaedics, CHU de Grenoble, hôpital Sud, avenue Kimberley-Echirolles, 38000 Grenoble, France d Clinique de la sauvegarde, 8, avenue David Ben-Gourion, 69009 Lyon, France e Orthopedic surgery, institute of movement and locomotion, boulevard Sainte-Marguerite, 13900 Marseille, France f Chirurgie orthopédique, clinique des cèdres, 51, rue Albert-Londres, 38230 Echirolles, France g IFSTTAR, LBMC UMR T9406, université Lyon, université Claude-Bernard Lyon 1, 69622 Lyon, France h 15, rue Ampère, 92500 Rueil-Malmaison, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 4 juillet 2019 Accepté le 2 septembre 2019 Mots clés : LCA 50 ans Technique opératoire Score KOOS Score Tegner Laximétrie différentielle
r é s u m é Introduction. – La population mondiale vieillit dans de bonnes conditions de santé, les patients âgés de plus de 50 ans représentent une part importante de la population active et sportive, avec une hausse des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA). Autrefois réservée aux jeunes sportifs, la reconstruction du LCA semble donner de bons résultats pour cette population. Le choix de la greffe et de son mode de fixation reste jusque-là empirique, sans étude menée sur leur influence sur les résultats cliniques et paracliniques. Afin de répondre à cette question, nous avons réalisé une étude chez des patients de plus de 50 ans opérés d’une reconstruction du LCA en fonction du type de greffe et de son mode de fixation fémorale. Hypothèse. – Notre hypothèse était que la technique opératoire n’influenc¸ait pas les résultats cliniques ni la laximétrie. Matériel et méthodes. – Dans cette étude portant sur 2 séries multicentriques, rétrospective entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2015 et prospective entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2017, nous avons inclus respectivement 398 patients et 228 patients, avec un recul moyen respectivement de 42,7 mois et 14,2 mois. Le critère de jugement principal était clinique avec les scores KOOS et Tegner. Le critère de jugement secondaire était paraclinique avec la laximétrie différentielle. Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide des Wilcoxon rank sum tests et Kruskal-Wallis Tests avec un seuil de significativité p ≤ 0,05. Résultats. – Le nombre de plasties aux ischio-jambiers était respectivement de 269 (67,6 %) et 197 (86,4 %) contre respectivement 124 (31,2 %) et 31 (13,6 %) pour les plasties utilisant l’appareil extenseur. Les fixations fémorales étaient : 81 fixations corticales (20,4 %), 112 en press-fit (28,1 %) et 205 (51,5 %) avec une vis d’interférence dans la série rétrospective, contre respectivement 135 (59,2 %), 17 (7,5 %) et 76 (33,3 %) dans la série prospective. En analyse multivariée il n’y avait aucune différence significative en termes de scores KOOS, score Tegner et laximétrie différentielle entre les différents types de plasties et de mode de fixation fémorale dans la série rétrospective. Dans la série prospective, nous retrouvions, d’une part, une laximétrie supérieure de 0,6 mm avec les plasties aux ischio-jambiers (p = 0,007), et d’autre part une laximétrie supérieure de 0,3 mm (p = 0,029) et un score Tegner moyen inférieur de 0,5 points
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.09.010. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Lustig). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2019.09.009 1877-0517/© 2019 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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(p = 0,033) pour les plasties au Tendon rotulien en press-fit en comparaison aux fixations corticales, mais pas de différence de score KOOS. Ces différences n’avaient pas de significativité clinique. Discussion. – Les différentes techniques de reconstruction du LCA après 50 ans donnent des résultats comparables. Leur choix peut être fait en fonction des habitudes du chirurgien, sans se préoccuper de l’âge des patients. Niveau de preuve. – IV. © 2019 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction La population mondiale vieillit dans de bonnes conditions de santé avec une pratique du sport de plus en plus importante en intensité et dans le temps. Selon l’INSEE [1] près de 39 % de la population franc¸aise en 2019 serait âgée d’au moins 50 ans, dont 50 % pratiquerait un sport. Aujourd’hui, les médecins sont de plus en plus confrontés à des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA) chez des patients sportifs de plus de 50 ans. Pendant de nombreuses années il était convenu de ne pas faire de réparation du LCA et de demander au patient de changer ses habitudes de sport, cette chirurgie étant réservée à une population jeune ou à haut niveau sportif présentant une lésion complète du LCA [2,3]. Néanmoins, ce discours n’est plus adapté à la population actuelle et à la demande des patients. Malheureusement des études récentes ont montré qu’un certain nombre de patients qui auraient dû être opérés et qui ont continué leur activité sportive ont présenté des lésions méniscales et cartilagineuses plus importantes et plus difficilement réparables [4]. Il n’existe à ce jour aucun consensus sur une prise en charge chirurgicale ou non en cas de rupture du LCA pour cette population. Les différentes études récemment menées seraient en faveur d’une amélioration clinique de ces patients de plus de 50 ans après reconstruction du LCA [5–9]. Aucune étude dans la littérature n’a encore analysé l’influence de la technique opératoire sur les résultats cliniques et paracliniques après 50 ans. L’objectif de cette étude était d’étudier l’influence de la technique opératoire sur les résultats cliniques et paracliniques de patients âgés de 50 ans et plus, opérés d’une chirurgie du LCA sur 2 séries prospective et rétrospective de patients. Nous avons posé les questions suivantes : existe-t-il une différence au niveau des scores cliniques KOOS et Tegner entre les différents types de greffe et les différents modes de fixation fémorale ? Existe-t-il une différence paraclinique de laximétrie différentielle entre les différents types de greffe et les différents modes de fixation ? Notre hypothèse était que la technique opératoire n’influenc¸ait pas les résultats cliniques et paracliniques. 2. Matériels et méthodes Deux cohortes étaient étudiées. Nous avons étudié rétrospectivement les données recueillies de manière prospective de 398 patients âgés de 50 ans et plus, opérés d’une reconstruction du LCA de première intention, entre janvier 2011 et décembre 2015, avec un recul minimum de 1 an, opérés dans 10 centres : Lyon (3), Bordeaux (1), Grenoble (2), Nice (1), Nancy (1), Marseille (1) et Strasbourg (1). La seconde série prospective incluait la même population opérée entre janvier 2016 et juin 2017, soit 228 patients. Les patients étaient revus à 1 an de la chirurgie. Le recul moyen était respectivement de 42,7 mois et 14,2 mois. Les critères d’inclusion étaient les suivants : patient âgé de 50 ans et plus, présentant une rupture isolée du LCA clinique et radiologique (imagerie résonance magnétique), associée ou non à une atteinte méniscale ou greffe cartilagineuse, de première intention. Étaient exclus les patients de moins de 50 ans, avec une atteinte multiligamentaire,
présentant une rupture itérative, bénéficiant d’un geste chirurgical osseux associé de type ostéotomie tibiale ou fémorale. Le suivi des patients entre la série rétrospective et la série prospective était identique et standardisée dans tous les centres. L’ensemble des patients étaient suivis de fac¸on prospective à 3, 6 et 12 mois, puis à la demande en fonction de l’évolution. Lors des consultations les patients ont bénéficié d’un examen clinique standardisé, ainsi que d’un interrogatoire sur leur travail et leur pratique sportive. Trois questionnaires leur étaient soumis : le score ACL-RSI portant sur l’opinion du patient sur son genou, le score KOOS portant sur la reprise des activités sportives, et le score Tegner portant sur le niveau des activités sportives et professionnelles. Un bilan radiographique initial bilatéral et comparatif était réalisé comprenant des radiographies de face, profil, schuss, défilé fémoro-patellaire, et radiographies en stress en tiroir antérieur permettant de calculer la laximétrie différentielle. L’ensemble des données concernant la technique opératoire (compte rendu opératoire), ainsi que les données cliniques et radiologiques pré- et post-opératoires étaient recueillies de manière prospective dans le dossier médical du patient. Différentes techniques chirurgicales étaient utilisées ; reconstruction du LCA avec plastie au tendon rotulien (TR) de type Kenneth-Jones ; reconstruction du LCA avec plastie aux ischiojambiers (IJ) de type « droit interne et demi-tendineux » (DIDT), « demi-tendineux 4 brins » (DT4) ou « demi-tendineux court » (DTC). Le mode de fixation fémorale dépendait des habitudes de l’opérateur ; en press-fit ou avec une vis d’interférence pour les TR, corticale ou avec une vis d’interférence pour les IJ. L’ensemble de ces reconstructions étaient associées ou non à une plastie extraarticulaire, son indication était similaire à un patient de moins de 50 ans. 2.1. Analyse statistique La normalité de la distribution était évaluée par le test de Shapiro-Wilk. Les données statistiques quantitatives ont été analysées à l’aide des Wilcoxon rank sum tests et Kruskal-Wallis tests. Les données qualitatives ont été analysées via le test exact de Fischer et le test de Chi2 . Les résultats étaient considérés comme significatifs si p ≤ 0,05. Une étude uni puis multivariée des différents scores a été effectuée afin d’identifier les facteurs prédictifs d’une amélioration ou baisse des scores cliniques et paracliniques. L’analyse multivariée des différents paramètres a été réalisée en prenant comme référence les plasties aux ischio-jambiers et la fixation fémorale corticale. L’analyse statistique fût réalisée sur le logiciel R version 3.3.2. 3. Résultats 3.1. Population Les données démographiques sont rapportées dans le Tableau 1. L’âge moyen était de 54,0 ans dans la série rétrospective et 54,8 ans dans la série prospective.
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Tableau 1 Épidémiologies des 2 séries prospective et rétrospective.
Âge à l’opération ± SD (minimum–maximum) (années) Suivi moyen ± SD (minimum–maximum) (mois) Sexe Homme BMI ± SD (minimum–maximum) Niveau de sport Pro et compétiteur Loisir Actif Sédentaire Laxité préopératoire ± SD (minimum–maximum) (mm)
Série prospective(n = 228)
Série rétrospective(n = 398)
54,8 ± 4,3 (50,0–71,6) 14,2 ± 3,8 (3,5–30,5)
54,0 ± 4,1 (48,0–70,0) 42,7 ± 19,9 (12,2–98,0)
94 (41 %) 24,0 ± 3,6 (16,5–36,1)
182 (46 %) 24,3 ± 4,0 (17,3–52,6)
18 (8 %) 159 (70 %) 33 (14 %) 18 (8 %) 6,5 ± 3,4 (−2,0 à 17,5)
39 (10 %) 245 (62 %) 78 (20 %) 36 (28 %) 6,6 ± 3,4 (−4,5 à 20,8)
BMI : body mass index ; SD : standard deviation.
Tableau 2 Données opératoires des patients des 2 séries prospective et rétrospective. Série prospective(n = 228)
Série rétrospective(n = 398)
Plastie antérolatérale Oui Non Greffe intra-articulaire Ischio-jambiers Tendon quadricipital/rotulien
37 (16 %)
31 (8 %)
191 (84 %)
367 (92 %)
197 (86 %)
269 (68 %)
31 (14 %)
129 (32 %)
Fémorale
Tibiale
Fémorale
Tibiale
Fixation corticale (« endobutton »)
135 (59 %)
49 (21 %)
81 (20 %)
17 (4 %)
Press-fit
17 (8 %)
0 (0 %)
112 (28 %)
0 (0 %)
76 (33 %)
179 (79 %)
205 (52 %)
381 (96 %)
Fixation
Vis Lésion méniscale Aucune Médiale isolée Latérale isolée Bicompartimentale
74 (32 %) 83 (36 %) 25 (11 %) 46 (20 %)
124 (31 %) 180 (45 %) 31 (8 %) 63 (16 %)
Médial
Latéral
Médial
Latéral
Aucun
99 (43 %)
157 (69 %)
155 (39 %)
304 (76 %)
Laissée en place
17 (7 %)
29 (13 %)
33 (8 %)
32 (8 %)
Réséquée
77 (34 %)
24 (11 %)
157 (39 %)
44 (11 %)
Suturé
25 (11 %)
16 (7 %)
30 (8 %)
16 (4 %)
10 (4 %)
2 (1 %)
23 (6 %)
2 (1 %)
Traitement méniscal
Séquelle résection préalable Lésion cartilage Aucune Médiale isolée Latérale isolée Rotule Multicompartimentales
55 (24 %) 30 (13 %) 4 (2 %) 17 (7 %) 122 (54 %)
Différents types de plastie intra-articulaire ont été utilisés, regroupés en plasties aux ischio-jambiers et plasties à partir de l’appareil extenseur. Le mode de fixation fémorale variait entre les fixations corticales, les fixations par vis ou en press-fit (Tableau 2). L’analyse de l’évolution des pratiques depuis la série rétrospective à la série prospective montre que les plasties aux ischio-jambiers ont augmenté de plus de 20 %, passant de 71,1 % à 92,1 % au détriment des plasties utilisant l’appareil extenseur. Les
114 (29 %) 85 (21 %) 8 (2 %) 25 (6 %) 166 (42 %)
plasties extra-articulaires sont passées de 7,8 % à 16,7 % soit une augmentation de près de 10 %. 3.2. Postopératoire Les scores Tegner, KOOS et la laximétrie différentielle postopératoire ont été calculés au dernier recul (Tableau 3). Aucune différence du score KOOS n’a été mise en évidence entre les plasties au TR/TQ et celle aux ischio-jambiers dans les séries rétrospectives
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Tableau 3 Données postopératoires des patients des 2 séries prospective et rétrospective.
Score Tegner (minimum–maximum) Type de greffe : ischio-jambiers Tendon rotulien/tendon quadricipital Fixation fémorale : fixation corticale Press-fit Score KOOS (minimum–maximum) Type de greffe : ischio-jambiers Tendon rotulien/tendon quadricipital Fixation fémorale : fixation corticale Press-fit Laximétrie différentielle postopératoire (minimum–maximum) (mm) Type de greffe : ischio-jambiers Tendon rotulien/tendon quadricipital Fixation fémorale : fixation corticale Press-fit
Série prospective (n = 228)
Série rétrospective (n = 398)
4,9 (1,0–9,0) 4,89 (2,0–9,0) 5,10 (1,0–9,0) 4,94 (2,0–9,0) 4,62 (1,0–6,0) 84,9 (38,0–100,0) 85,9 (47,6–100,0) 85,2 (41,8–99,4) 85,9 (41,8–100,0) 84,9 (49,9–99,4) 2,2 (−6,0 à 13,0) 2,32 (−6,0 à 13,0) 1,72 (−1,0 à 10,0) 2,34 (−6,0 à 13,0) 2,37 (−1,0 à 10,0)
5,1 (23,2–100,0) 5,12 (1,0–9,0) 4,99 (1,0–9,0) 5,10 (1,0–9,0) 5,01 (1,0–9,0) 87,4 (23,2–100,0) 87,0 (23,2–100,0) 84,6 (31,0–100,0) 88,6 (23,2–100,0) 84,3 (31,0–100,0) 2,2 (−5,5 à 15,0) 1,94 (−3,0 à 12,0) 2,78 (−5,5 à 15,0) 1,97 (−3 à 12,0) 2,77 (−5,5 à 15,0)
Tableau 4 Régressions multivariées pour identifier les facteurs associés au score KOOS global post-traitement. Série prospective n Greffe intra-articulaire Ischio-jambiers Tendon quadricipital/rotulien Fixation fémorale Fixation corticale (« endobutton ») Press-fit Vis
Série rétrospective
Coeff de régression
Intervalle de confiance
Valeur de p
n
Coeff de régression
197 31
REF −4,2
(−12,5 à 4,1)
0,316
269 124
REF −3,87
(−12,31 à 4,56)
0,367
135 17 76
REF 4,9 −1,2
(−4,9 à 14,8) (−4,7 à 2,3)
0,324 0,489
81 112 205
REF −0,86 0,3
(−9,58 à 7,86) (−4,70 à 5,31)
0,846 0,905
(p = 0,367) et prospective (p = 0,316) (Tableau 4). Il en était de même entre les fixations fémorales en press-fit et corticales (p = 0,846 et p = 0,324 respectivement) et entre les fixations fémorales par vis et corticales (p = 0,905 et p = 0,489 respectivement). Concernant le score Tegner, aucune différence n’a été mise en évidence entre les plasties au TR/TQ et celles aux ischio-jambiers (p = 0,080 et p = 0,055 respectivement) (Tableau 5). L’analyse des fixations fémorales mettait en évidence une différence significative entre les fixations fémorales en press-fit et les fixations corticales dans la série prospective, avec un score Tegner plus faible à 4,6 contre 5,1 (p = 0,033). Cette différence n’est pas retrouvée dans la série rétrospective (p = 0,090). La fixation fémorale par vis ne montrait pas de différence significative (p = 0,612 et p = 0,557 respectivement). En ce qui concerne la laximétrie différentielle de la série rétrospective, aucune différence n’a été mise en évidence pour les différents types de greffe (p = 0,394) (Tableau 6). Pour les différents modes de fixation, aucune différence significative n’a été mise en évidence pour le press-fit (p = 0,410) et pour les fixations par vis (p = 0,178). Concernant la série prospective, les IJ avaient une laximétrie différentielle significativement supérieure de 0,6 mm (p = 0,007). Les fixations fémorales en press-fit avaient une laximétrie différentielle significativement supérieure aux fixations corticales, avec une valeur différentielle supérieure de 0,3 mm (p = 0,029), cliniquement non significative. 4. Discussion Le résultat principal de cette étude est que les différents types de plastie intra-articulaire et les différents modes de fixation fémorale n’ont pas d’influence sur les résultats cliniques et paracliniques après reconstruction du LCA après 50 ans. Les chirurgies de reconstruction du LCA chez les patients jeunes, sportifs ou pratiquant des sport pivot ou contact sont devenues au
Intervalle de confiance
Valeur de p
cours des dernières années des interventions fréquentes. Il est à ce jour admis que cette prise en charge chirurgicale pour les ruptures partielles et complètes [10], comparativement à une prise en charge non chirurgicale permet de réduire les complications secondaires aux instabilités, notamment les lésions méniscales, diminuer le taux de gonarthrose, améliorer les scores cliniques à court et long terme et augmenter la stabilité du genou [11,12]. Concernant l’évolution vers l’arthrose, différents facteurs de risque ont été individualisés dans la littérature [13]. Concernant les patients de plus de 50 ans, les cohortes sont encore faibles. Néanmoins tous les résultats sont en faveur d’une amélioration des scores cliniques postopératoires. Trojani et al. [14] à 30 mois de recul moyen obtenaient d’excellents scores subjectifs de satisfaction. Blyth et al. [8] ont montré une amélioration des scores de Lysholm, passant de 63 en préopératoire à 93 au dernier recul. Une revue de la littérature de Dahm et al. sur les patients de plus de 50 ans opérés entre 2001 et 2006 d’une reconstruction du LCA, a recensé 35 interventions [6]. Le score IKDC moyen passait de 39 à 90. Le score de Lysholm passait quant à lui de 50 à 92. Toanen et al. en janvier 2017 [15] ont étudié pour la première fois les patients de plus de 60 ans ayant été opéré d’un LCA, mais avec un nombre faible de 12 patients. Les résultats cliniques des patients de plus de 60 ans opérés d’un ligament croisé montraient un score ACL-RSI de 76,2 à 49 mois. Cette étude a permis de démontrer que la prise en charge chirurgicale des patients de plus de 60 ans actifs, sans gonarthrose, permettait de restaurer une bonne stabilité du genou, avec un retour au sport dans la majorité des cas. Dans cette catégorie de patients comme chez les jeunes, les résultats fonctionnels étaient bons, sans dégradation fonctionnelle à court et moyen terme, et surtout sans évolution précoce vers l’arthrose. La tendance actuelle est en faveur des plasties au IJ, plus utilisées et appréciées, comme l’a démontré Grassi et al. [16] avec des taux allant de 68 à 86 % des reconstructions des LCA. Néanmoins aucune des 2 greffes n’a à ce jour montré sa supériorité l’une par
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Tableau 5 Régressions multivariées pour identifier les facteurs associés avec le changement du score Tegner (pré- et post-chirurgie). Série prospective
Greffe intra-articulaire Ischio-jambiers Tendon quadricipital/rotulien Fixation fémorale Fixation corticale (« endobutton ») Press-fit Vis
n
Coeff de régression
197 31
REF −0,8
135 17 76
REF 1,1 −0,1
Série rétrospective Intervalle de confiance
Valeur de p
n
Coeff de régression
Intervalle de confiance
Valeur de p
(−1,7 à 0,0)
0,055
269 124
REF 0,63
(−0,07 à 1,33)
0,08
(−0,1 à 2,1) (−0,5 à 0,3)
0,033 0,557
81 112 205
REF −0,63 0,11
(−1,35 à 0,10) (−0,31 à 0,52)
0,09 0,612
Tableau 6 Régressions multivariées pour identifier les facteurs associés avec la laxité différentielle post-traitement. Série prospective n Greffe intra-articulaire Ischio-jambiers Tendon quadricipital/rotulien Fixation fémorale Fixation corticale (« endobutton ») Press-fit Vis
Série rétrospective
Coeff de régression
Intervalle de confiance
Valeur de p
n
Coeff de régression
197 31
REF −2,4
(−4,1 à −0,7)
0,007
269 124
REF −0,71
(−2,35 à 0,93)
0,394
135 17 76
REF 2,3 0,3
(0,2 à 4,4) (−0,4 à 1,1)
0,029 0,348
81 112 205
REF 0,71 −0,67
(−0,98 à 2,40) (−1,64 à 0,31)
0,111 0,178
rapport à l’autre et son choix reste opérateur dépendant [17], avec des complications qui leur sont propres à chacune [18]. La laximétrie grâce au tiroir antérieur dynamique permet de donner de fac¸on objective la laxité antérieure d’un genou après reconstruction du LCA. Différents auteurs se sont intéressés à l’influence de la greffe sur cette laximétrie. D’une fac¸on générale, différents auteurs ont comparé les plasties au TR et les plasties aux IJ. Une méta-analyse de 2015 de Xie et al. [19] comparant les plasties au tendon rotulien (TR) et les plasties aux ischio-jambiers de type demi-tendineux 4 brins (DT4), n’ont pas permis de mettre en évidence de différence en termes de laximétrie (p = 0,06). Samuelsen et al. [20] en 2017 dans leur méta-analyse ont retrouvé des résultats similaires (p = 0,16) avec un recul moyen à 5 ans. En revanche, Katabi et al. [21] en 2002, à 1 an de recul ont retrouvé une laximétrie inférieure pour les TR avec 1,8 mm de valeur différentielle, p = 0,003. Li et al. [22] ont retrouvé les mêmes résultats dans leur métaanalyse de 2011. La valeur différentielle de 0,6 mm retrouvée dans notre série prospective avec les plasties aux ischio-jambiers, est infra-millimétrique, soit infra-clinique. Cette valeur est très vraisemblablement inhérente à la marge d’erreur dans la lecture des résultats radiologiques. L’ensemble des données de la littérature ne permet pas de différencier les résultats en termes de laximétrie entre les différents types de greffe. Ces résultats semblent dans l’ensemble identiques, voire légèrement meilleurs pour les plasties aux TR. Nos résultats sont en accord avec ceux de la littérature, avec une absence de différence significative dans notre série rétrospective, et une valeur légèrement supérieure de laximétrie pour les plasties aux IJ dans notre série prospective. Cette notion est vraie pour les populations jeunes et extrapolable aux populations âgées de 50 ans et plus. Après avoir étudié la laximétrie et le type de greffe, différents auteurs se sont penchés sur la relation entre la fixation fémorale et la laximétrie. Concernant les plasties aux IJ, Katabi et al. [21] et Lubowitz et al. [23] n’ont pas montré de différence pour les plasties aux IJ entre une fixation fémorale par vis d’interférence et une fixation corticale. Ho et al. [24] en 2014 ont comparé les résultats cliniques et paracliniques des plasties aux IJ fixés au niveau fémoral en press-fit avec une technique de nœud et une fixation par vis d’interférence ; les résultats étaient comparables en termes de laximétrie et de scores cliniques. Concernant les plasties au TR,
Intervalle de confiance
Valeur de p
Sarzaeeem et al. [25] n’ont pas mis en évidence de différence en termes de laxité et de score clinique IKDC entre le press-fit et les vis d’interférence pour les TR. En parallèle, Widuchowski W et al. [26] dans leur étude sur les TR en press-fit à 15 ans de recul ont montré un avantage en termes de coût, d’ostéo-intégration, de facilité en cas de révision, et de l’absence de nécessité de retrait en cas de conflit avec les tissus mous. Cette revue de la littérature va dans le même sens que nos résultats avec l’absence de différence de laximétrie entre nos différents modes de fixation fémorale dans la série rétrospective. Une différence de 0,3 mm entre la fixation en pressfit et la fixation par vis d’interférence dans notre série prospective a néanmoins été retenue, sans significativité clinique. Concernant le type de greffe et les scores cliniques, Kim et al. [27] en 2018 ont montré que les résultats cliniques étaient dépendants de la laximétrie, et cela indépendamment du type de greffe. Xie et al. [19] dans leur méta-analyse comparant 931 plasties au TR et 999 DT4, n’ont pu mettre en évidence de différence en termes de résultat clinique et de score IKDC (p = 0,31), mais un meilleur retour au sport avec TR (p = 0,03), en contrepartie de plus de douleurs antérieures qu’avec les IJ (p = 0,01). Wagner et al. [28] en 2005 n’ont pas trouvé de différence de scores Lysholm entre 72 plasties au TR et 284 IJ (p = 0,003). Mohtadi et al. [29] en 2011 dans leur revue de la littérature comprenant 1597 reconstructions de LCA n’ont pas mis en évidence de différence en termes de retour au sport, de scores fonctionnels, scores subjectifs, scores Tegner et Lysholm entre les plasties au TR et les IJ. Concernant l’influence de la fixation fémorale sur les scores cliniques, plusieurs études sont parues dans la littérature. Debieux et al. [30] n’ont pas retrouvé de différence entre les vis résorbables et les vis métalliques sur les scores cliniques tant pour les plasties au TR que pour les plasties aux IJ. Concernant les plasties aux TR, Biazzo et al. [31] ont trouvé de meilleurs résultats cliniques IKDC pour les TR en press-fit que pour les vis d’interférence. Notre série prospective retrouve un résultat contraire avec une baisse significative du score Tegner de 0,5 points à 4,6 points contre 5,1 pour les fixations fémorales par vis. Cette différence n’a pas été retrouvée dans notre série rétrospective. Les études non comparatives de la littérature montrent des résultats similaires en termes de scores cliniques entre les 2 modes de fixation [23,26,32]. Han et al. [33] et Barth et al. [34] quant à eux ont montré des résultats cliniques
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identiques pour les IJ entre les vis d’interférence et les fixations corticales. Lubowitz et al. [23] dans leur étude de niveau 2 n’ont pas mis en évidence de différence en termes de scores IKDC, KSS et SF12 entre les fixations corticales les fixations par vis d’interférence dans les reconstructions de LCA aux IJ. Les limites de cette étude résident dans son caractère multicentrique. Néanmoins tous les critères de contrôle sont objectifs et validés. Le principal point fort est le nombre important de patients. À ce jour 12 études parlent des ruptures de LCA après 50 ans, 7 rétrospectives, 2 prospectives et 1 sur registre. Le nombre cumulé de patients hors registre s’élève à 259 patients. Notre série propose une série rétrospective de 398 patients et une série prospective de 228 patients, ce qui en fait l’étude la plus conséquente publiée à ce jour. 5. Conclusion Les résultats de cette étude montrent que les différents types de greffe et les différents modes de fixation fémorale après reconstruction du LCA après 50 ans n’influencent pas sur les résultats cliniques et paracliniques. Les différences mises en évidence sont infra-millimétriques et donc infra-cliniques. La chirurgie du LCA chez les patients de plus de 50 a toute sa place, le choix de la technique utilisée peut être fait en fonction des habitudes du chirurgien, sans se préoccuper de l’âge des patients. Déclaration de liens d’intérêts JF. Gonzalez est consultant pour CORIN. R. Paihle est consultant pour Stryker, Depuy, et Zimmer. D. Dejour rec¸oit des royalties de Corin, Arthrex et SBM et est consultant pour Smith& Nephew, et Zimmer Biomet. M. Ollivier est consultant pour Arthrex, Stryker, et New-Clip. JC. Panisset rec¸oit des royalties de XNov, et SBM et est consultant pour BBraun. S. Lustig est consultant pour Smith &Nephew, Stryker, Medacta, Depuy Synthes, Heraeus, et groupe Lepine et rec¸oit une subvention pour son institution d’Amplitude et Corin. Q. Ode déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement Ce travail rec¸oit l’aide financière de la SFA, sous la supervision de Sébastien Lustig et Jean-Claude Panisset. Contribution Quentin Ode a réalisé la revue de la littérature, l’analyse statistique et a collecté les données et écrit le manuscrit. Jean-Franc¸ois Gonzalez, Régis Paihle, David Dejour et Matthieu Ollivier ont collecté les données et révisé le manuscrit sur le fonds. Jean-Claude Panisset a contribué à la revue de la littérature, collecté les données, réalisé l’analyse statistique, et révisé le manuscrit sur le fonds. Sébastien Lustig a contribué à la revue de la littérature, collecté les données, révisé le manuscrit sur le fonds, et approuvé la version finale du manuscrit. Annexe 1. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur https://doi.org/10.1016/ j.rcot.2019.09.009.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Influence de la technique opératoire sur la reconstruction du ligament croisé antérieur après 50 ans夽 Influence of operative technique on anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 50 years Quentin Ode a , Jean-Franc¸ois Gonzales b , Régis Paihle c , David Dejour d , Matthieu Ollivier e , Jean-Claude Panisset f , Sébastien Lustig a,∗,g , et la Société francophone d’arthroscopieh a
Service de chirurgie orthopédique, CHU de Lyon Croix-Rousse, hospices civils de Lyon, 103 grande rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon, France Institut universitaire locomoteur et du sport, hôpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, 06001 Nice, France c Orthopaedics, CHU de Grenoble, hôpital Sud, avenue Kimberley-Echirolles, 38000 Grenoble, France d Clinique de la sauvegarde, 8, avenue David Ben-Gourion, 69009 Lyon, France e Orthopedic surgery, institute of movement and locomotion, boulevard Sainte-Marguerite, 13900 Marseille, France f Chirurgie orthopédique, clinique des cèdres, 51, rue Albert-Londres, 38230 Echirolles, France g IFSTTAR, LBMC UMR T9406, université Lyon, université Claude-Bernard Lyon 1, 69622 Lyon, France h 15, rue Ampère, 92500 Rueil-Malmaison, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 4 juillet 2019 Accepté le 2 septembre 2019 Mots clés : LCA 50 ans Technique opératoire Score KOOS Score Tegner Laximétrie différentielle
r é s u m é Introduction. – La population mondiale vieillit dans de bonnes conditions de santé, les patients âgés de plus de 50 ans représentent une part importante de la population active et sportive, avec une hausse des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA). Autrefois réservée aux jeunes sportifs, la reconstruction du LCA semble donner de bons résultats pour cette population. Le choix de la greffe et de son mode de fixation reste jusque-là empirique, sans étude menée sur leur influence sur les résultats cliniques et paracliniques. Afin de répondre à cette question, nous avons réalisé une étude chez des patients de plus de 50 ans opérés d’une reconstruction du LCA en fonction du type de greffe et de son mode de fixation fémorale. Hypothèse. – Notre hypothèse était que la technique opératoire n’influenc¸ait pas les résultats cliniques ni la laximétrie. Matériel et méthodes. – Dans cette étude portant sur 2 séries multicentriques, rétrospective entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2015 et prospective entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2017, nous avons inclus respectivement 398 patients et 228 patients, avec un recul moyen respectivement de 42,7 mois et 14,2 mois. Le critère de jugement principal était clinique avec les scores KOOS et Tegner. Le critère de jugement secondaire était paraclinique avec la laximétrie différentielle. Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide des Wilcoxon rank sum tests et Kruskal-Wallis Tests avec un seuil de significativité p ≤ 0,05. Résultats. – Le nombre de plasties aux ischio-jambiers était respectivement de 269 (67,6 %) et 197 (86,4 %) contre respectivement 124 (31,2 %) et 31 (13,6 %) pour les plasties utilisant l’appareil extenseur. Les fixations fémorales étaient : 81 fixations corticales (20,4 %), 112 en press-fit (28,1 %) et 205 (51,5 %) avec une vis d’interférence dans la série rétrospective, contre respectivement 135 (59,2 %), 17 (7,5 %) et 76 (33,3 %) dans la série prospective. En analyse multivariée il n’y avait aucune différence significative en termes de scores KOOS, score Tegner et laximétrie différentielle entre les différents types de plasties et de mode de fixation fémorale dans la série rétrospective. Dans la série prospective, nous retrouvions, d’une part, une laximétrie supérieure de 0,6 mm avec les plasties aux ischio-jambiers (p = 0,007), et d’autre part une laximétrie supérieure de 0,3 mm (p = 0,029) et un score Tegner moyen inférieur de 0,5 points
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.09.010. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Lustig). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2019.09.009 1877-0517/© 2019 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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(p = 0,033) pour les plasties au Tendon rotulien en press-fit en comparaison aux fixations corticales, mais pas de différence de score KOOS. Ces différences n’avaient pas de significativité clinique. Discussion. – Les différentes techniques de reconstruction du LCA après 50 ans donnent des résultats comparables. Leur choix peut être fait en fonction des habitudes du chirurgien, sans se préoccuper de l’âge des patients. Niveau de preuve. – IV. © 2019 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction La population mondiale vieillit dans de bonnes conditions de santé avec une pratique du sport de plus en plus importante en intensité et dans le temps. Selon l’INSEE [1] près de 39 % de la population franc¸aise en 2019 serait âgée d’au moins 50 ans, dont 50 % pratiquerait un sport. Aujourd’hui, les médecins sont de plus en plus confrontés à des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA) chez des patients sportifs de plus de 50 ans. Pendant de nombreuses années il était convenu de ne pas faire de réparation du LCA et de demander au patient de changer ses habitudes de sport, cette chirurgie étant réservée à une population jeune ou à haut niveau sportif présentant une lésion complète du LCA [2,3]. Néanmoins, ce discours n’est plus adapté à la population actuelle et à la demande des patients. Malheureusement des études récentes ont montré qu’un certain nombre de patients qui auraient dû être opérés et qui ont continué leur activité sportive ont présenté des lésions méniscales et cartilagineuses plus importantes et plus difficilement réparables [4]. Il n’existe à ce jour aucun consensus sur une prise en charge chirurgicale ou non en cas de rupture du LCA pour cette population. Les différentes études récemment menées seraient en faveur d’une amélioration clinique de ces patients de plus de 50 ans après reconstruction du LCA [5–9]. Aucune étude dans la littérature n’a encore analysé l’influence de la technique opératoire sur les résultats cliniques et paracliniques après 50 ans. L’objectif de cette étude était d’étudier l’influence de la technique opératoire sur les résultats cliniques et paracliniques de patients âgés de 50 ans et plus, opérés d’une chirurgie du LCA sur 2 séries prospective et rétrospective de patients. Nous avons posé les questions suivantes : existe-t-il une différence au niveau des scores cliniques KOOS et Tegner entre les différents types de greffe et les différents modes de fixation fémorale ? Existe-t-il une différence paraclinique de laximétrie différentielle entre les différents types de greffe et les différents modes de fixation ? Notre hypothèse était que la technique opératoire n’influenc¸ait pas les résultats cliniques et paracliniques. 2. Matériels et méthodes Deux cohortes étaient étudiées. Nous avons étudié rétrospectivement les données recueillies de manière prospective de 398 patients âgés de 50 ans et plus, opérés d’une reconstruction du LCA de première intention, entre janvier 2011 et décembre 2015, avec un recul minimum de 1 an, opérés dans 10 centres : Lyon (3), Bordeaux (1), Grenoble (2), Nice (1), Nancy (1), Marseille (1) et Strasbourg (1). La seconde série prospective incluait la même population opérée entre janvier 2016 et juin 2017, soit 228 patients. Les patients étaient revus à 1 an de la chirurgie. Le recul moyen était respectivement de 42,7 mois et 14,2 mois. Les critères d’inclusion étaient les suivants : patient âgé de 50 ans et plus, présentant une rupture isolée du LCA clinique et radiologique (imagerie résonance magnétique), associée ou non à une atteinte méniscale ou greffe cartilagineuse, de première intention. Étaient exclus les patients de moins de 50 ans, avec une atteinte multiligamentaire,
présentant une rupture itérative, bénéficiant d’un geste chirurgical osseux associé de type ostéotomie tibiale ou fémorale. Le suivi des patients entre la série rétrospective et la série prospective était identique et standardisée dans tous les centres. L’ensemble des patients étaient suivis de fac¸on prospective à 3, 6 et 12 mois, puis à la demande en fonction de l’évolution. Lors des consultations les patients ont bénéficié d’un examen clinique standardisé, ainsi que d’un interrogatoire sur leur travail et leur pratique sportive. Trois questionnaires leur étaient soumis : le score ACL-RSI portant sur l’opinion du patient sur son genou, le score KOOS portant sur la reprise des activités sportives, et le score Tegner portant sur le niveau des activités sportives et professionnelles. Un bilan radiographique initial bilatéral et comparatif était réalisé comprenant des radiographies de face, profil, schuss, défilé fémoro-patellaire, et radiographies en stress en tiroir antérieur permettant de calculer la laximétrie différentielle. L’ensemble des données concernant la technique opératoire (compte rendu opératoire), ainsi que les données cliniques et radiologiques pré- et post-opératoires étaient recueillies de manière prospective dans le dossier médical du patient. Différentes techniques chirurgicales étaient utilisées ; reconstruction du LCA avec plastie au tendon rotulien (TR) de type Kenneth-Jones ; reconstruction du LCA avec plastie aux ischiojambiers (IJ) de type « droit interne et demi-tendineux » (DIDT), « demi-tendineux 4 brins » (DT4) ou « demi-tendineux court » (DTC). Le mode de fixation fémorale dépendait des habitudes de l’opérateur ; en press-fit ou avec une vis d’interférence pour les TR, corticale ou avec une vis d’interférence pour les IJ. L’ensemble de ces reconstructions étaient associées ou non à une plastie extraarticulaire, son indication était similaire à un patient de moins de 50 ans. 2.1. Analyse statistique La normalité de la distribution était évaluée par le test de Shapiro-Wilk. Les données statistiques quantitatives ont été analysées à l’aide des Wilcoxon rank sum tests et Kruskal-Wallis tests. Les données qualitatives ont été analysées via le test exact de Fischer et le test de Chi2 . Les résultats étaient considérés comme significatifs si p ≤ 0,05. Une étude uni puis multivariée des différents scores a été effectuée afin d’identifier les facteurs prédictifs d’une amélioration ou baisse des scores cliniques et paracliniques. L’analyse multivariée des différents paramètres a été réalisée en prenant comme référence les plasties aux ischio-jambiers et la fixation fémorale corticale. L’analyse statistique fût réalisée sur le logiciel R version 3.3.2. 3. Résultats 3.1. Population Les données démographiques sont rapportées dans le Tableau 1. L’âge moyen était de 54,0 ans dans la série rétrospective et 54,8 ans dans la série prospective.
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Tableau 1 Épidémiologies des 2 séries prospective et rétrospective.
Âge à l’opération ± SD (minimum–maximum) (années) Suivi moyen ± SD (minimum–maximum) (mois) Sexe Homme BMI ± SD (minimum–maximum) Niveau de sport Pro et compétiteur Loisir Actif Sédentaire Laxité préopératoire ± SD (minimum–maximum) (mm)
Série prospective(n = 228)
Série rétrospective(n = 398)
54,8 ± 4,3 (50,0–71,6) 14,2 ± 3,8 (3,5–30,5)
54,0 ± 4,1 (48,0–70,0) 42,7 ± 19,9 (12,2–98,0)
94 (41 %) 24,0 ± 3,6 (16,5–36,1)
182 (46 %) 24,3 ± 4,0 (17,3–52,6)
18 (8 %) 159 (70 %) 33 (14 %) 18 (8 %) 6,5 ± 3,4 (−2,0 à 17,5)
39 (10 %) 245 (62 %) 78 (20 %) 36 (28 %) 6,6 ± 3,4 (−4,5 à 20,8)
BMI : body mass index ; SD : standard deviation.
Tableau 2 Données opératoires des patients des 2 séries prospective et rétrospective. Série prospective(n = 228)
Série rétrospective(n = 398)
Plastie antérolatérale Oui Non Greffe intra-articulaire Ischio-jambiers Tendon quadricipital/rotulien
37 (16 %)
31 (8 %)
191 (84 %)
367 (92 %)
197 (86 %)
269 (68 %)
31 (14 %)
129 (32 %)
Fémorale
Tibiale
Fémorale
Tibiale
Fixation corticale (« endobutton »)
135 (59 %)
49 (21 %)
81 (20 %)
17 (4 %)
Press-fit
17 (8 %)
0 (0 %)
112 (28 %)
0 (0 %)
76 (33 %)
179 (79 %)
205 (52 %)
381 (96 %)
Fixation
Vis Lésion méniscale Aucune Médiale isolée Latérale isolée Bicompartimentale
74 (32 %) 83 (36 %) 25 (11 %) 46 (20 %)
124 (31 %) 180 (45 %) 31 (8 %) 63 (16 %)
Médial
Latéral
Médial
Latéral
Aucun
99 (43 %)
157 (69 %)
155 (39 %)
304 (76 %)
Laissée en place
17 (7 %)
29 (13 %)
33 (8 %)
32 (8 %)
Réséquée
77 (34 %)
24 (11 %)
157 (39 %)
44 (11 %)
Suturé
25 (11 %)
16 (7 %)
30 (8 %)
16 (4 %)
10 (4 %)
2 (1 %)
23 (6 %)
2 (1 %)
Traitement méniscal
Séquelle résection préalable Lésion cartilage Aucune Médiale isolée Latérale isolée Rotule Multicompartimentales
55 (24 %) 30 (13 %) 4 (2 %) 17 (7 %) 122 (54 %)
Différents types de plastie intra-articulaire ont été utilisés, regroupés en plasties aux ischio-jambiers et plasties à partir de l’appareil extenseur. Le mode de fixation fémorale variait entre les fixations corticales, les fixations par vis ou en press-fit (Tableau 2). L’analyse de l’évolution des pratiques depuis la série rétrospective à la série prospective montre que les plasties aux ischio-jambiers ont augmenté de plus de 20 %, passant de 71,1 % à 92,1 % au détriment des plasties utilisant l’appareil extenseur. Les
114 (29 %) 85 (21 %) 8 (2 %) 25 (6 %) 166 (42 %)
plasties extra-articulaires sont passées de 7,8 % à 16,7 % soit une augmentation de près de 10 %. 3.2. Postopératoire Les scores Tegner, KOOS et la laximétrie différentielle postopératoire ont été calculés au dernier recul (Tableau 3). Aucune différence du score KOOS n’a été mise en évidence entre les plasties au TR/TQ et celle aux ischio-jambiers dans les séries rétrospectives
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Tableau 3 Données postopératoires des patients des 2 séries prospective et rétrospective.
Score Tegner (minimum–maximum) Type de greffe : ischio-jambiers Tendon rotulien/tendon quadricipital Fixation fémorale : fixation corticale Press-fit Score KOOS (minimum–maximum) Type de greffe : ischio-jambiers Tendon rotulien/tendon quadricipital Fixation fémorale : fixation corticale Press-fit Laximétrie différentielle postopératoire (minimum–maximum) (mm) Type de greffe : ischio-jambiers Tendon rotulien/tendon quadricipital Fixation fémorale : fixation corticale Press-fit
Série prospective (n = 228)
Série rétrospective (n = 398)
4,9 (1,0–9,0) 4,89 (2,0–9,0) 5,10 (1,0–9,0) 4,94 (2,0–9,0) 4,62 (1,0–6,0) 84,9 (38,0–100,0) 85,9 (47,6–100,0) 85,2 (41,8–99,4) 85,9 (41,8–100,0) 84,9 (49,9–99,4) 2,2 (−6,0 à 13,0) 2,32 (−6,0 à 13,0) 1,72 (−1,0 à 10,0) 2,34 (−6,0 à 13,0) 2,37 (−1,0 à 10,0)
5,1 (23,2–100,0) 5,12 (1,0–9,0) 4,99 (1,0–9,0) 5,10 (1,0–9,0) 5,01 (1,0–9,0) 87,4 (23,2–100,0) 87,0 (23,2–100,0) 84,6 (31,0–100,0) 88,6 (23,2–100,0) 84,3 (31,0–100,0) 2,2 (−5,5 à 15,0) 1,94 (−3,0 à 12,0) 2,78 (−5,5 à 15,0) 1,97 (−3 à 12,0) 2,77 (−5,5 à 15,0)
Tableau 4 Régressions multivariées pour identifier les facteurs associés au score KOOS global post-traitement. Série prospective n Greffe intra-articulaire Ischio-jambiers Tendon quadricipital/rotulien Fixation fémorale Fixation corticale (« endobutton ») Press-fit Vis
Série rétrospective
Coeff de régression
Intervalle de confiance
Valeur de p
n
Coeff de régression
197 31
REF −4,2
(−12,5 à 4,1)
0,316
269 124
REF −3,87
(−12,31 à 4,56)
0,367
135 17 76
REF 4,9 −1,2
(−4,9 à 14,8) (−4,7 à 2,3)
0,324 0,489
81 112 205
REF −0,86 0,3
(−9,58 à 7,86) (−4,70 à 5,31)
0,846 0,905
(p = 0,367) et prospective (p = 0,316) (Tableau 4). Il en était de même entre les fixations fémorales en press-fit et corticales (p = 0,846 et p = 0,324 respectivement) et entre les fixations fémorales par vis et corticales (p = 0,905 et p = 0,489 respectivement). Concernant le score Tegner, aucune différence n’a été mise en évidence entre les plasties au TR/TQ et celles aux ischio-jambiers (p = 0,080 et p = 0,055 respectivement) (Tableau 5). L’analyse des fixations fémorales mettait en évidence une différence significative entre les fixations fémorales en press-fit et les fixations corticales dans la série prospective, avec un score Tegner plus faible à 4,6 contre 5,1 (p = 0,033). Cette différence n’est pas retrouvée dans la série rétrospective (p = 0,090). La fixation fémorale par vis ne montrait pas de différence significative (p = 0,612 et p = 0,557 respectivement). En ce qui concerne la laximétrie différentielle de la série rétrospective, aucune différence n’a été mise en évidence pour les différents types de greffe (p = 0,394) (Tableau 6). Pour les différents modes de fixation, aucune différence significative n’a été mise en évidence pour le press-fit (p = 0,410) et pour les fixations par vis (p = 0,178). Concernant la série prospective, les IJ avaient une laximétrie différentielle significativement supérieure de 0,6 mm (p = 0,007). Les fixations fémorales en press-fit avaient une laximétrie différentielle significativement supérieure aux fixations corticales, avec une valeur différentielle supérieure de 0,3 mm (p = 0,029), cliniquement non significative. 4. Discussion Le résultat principal de cette étude est que les différents types de plastie intra-articulaire et les différents modes de fixation fémorale n’ont pas d’influence sur les résultats cliniques et paracliniques après reconstruction du LCA après 50 ans. Les chirurgies de reconstruction du LCA chez les patients jeunes, sportifs ou pratiquant des sport pivot ou contact sont devenues au
Intervalle de confiance
Valeur de p
cours des dernières années des interventions fréquentes. Il est à ce jour admis que cette prise en charge chirurgicale pour les ruptures partielles et complètes [10], comparativement à une prise en charge non chirurgicale permet de réduire les complications secondaires aux instabilités, notamment les lésions méniscales, diminuer le taux de gonarthrose, améliorer les scores cliniques à court et long terme et augmenter la stabilité du genou [11,12]. Concernant l’évolution vers l’arthrose, différents facteurs de risque ont été individualisés dans la littérature [13]. Concernant les patients de plus de 50 ans, les cohortes sont encore faibles. Néanmoins tous les résultats sont en faveur d’une amélioration des scores cliniques postopératoires. Trojani et al. [14] à 30 mois de recul moyen obtenaient d’excellents scores subjectifs de satisfaction. Blyth et al. [8] ont montré une amélioration des scores de Lysholm, passant de 63 en préopératoire à 93 au dernier recul. Une revue de la littérature de Dahm et al. sur les patients de plus de 50 ans opérés entre 2001 et 2006 d’une reconstruction du LCA, a recensé 35 interventions [6]. Le score IKDC moyen passait de 39 à 90. Le score de Lysholm passait quant à lui de 50 à 92. Toanen et al. en janvier 2017 [15] ont étudié pour la première fois les patients de plus de 60 ans ayant été opéré d’un LCA, mais avec un nombre faible de 12 patients. Les résultats cliniques des patients de plus de 60 ans opérés d’un ligament croisé montraient un score ACL-RSI de 76,2 à 49 mois. Cette étude a permis de démontrer que la prise en charge chirurgicale des patients de plus de 60 ans actifs, sans gonarthrose, permettait de restaurer une bonne stabilité du genou, avec un retour au sport dans la majorité des cas. Dans cette catégorie de patients comme chez les jeunes, les résultats fonctionnels étaient bons, sans dégradation fonctionnelle à court et moyen terme, et surtout sans évolution précoce vers l’arthrose. La tendance actuelle est en faveur des plasties au IJ, plus utilisées et appréciées, comme l’a démontré Grassi et al. [16] avec des taux allant de 68 à 86 % des reconstructions des LCA. Néanmoins aucune des 2 greffes n’a à ce jour montré sa supériorité l’une par
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Tableau 5 Régressions multivariées pour identifier les facteurs associés avec le changement du score Tegner (pré- et post-chirurgie). Série prospective
Greffe intra-articulaire Ischio-jambiers Tendon quadricipital/rotulien Fixation fémorale Fixation corticale (« endobutton ») Press-fit Vis
n
Coeff de régression
197 31
REF −0,8
135 17 76
REF 1,1 −0,1
Série rétrospective Intervalle de confiance
Valeur de p
n
Coeff de régression
Intervalle de confiance
Valeur de p
(−1,7 à 0,0)
0,055
269 124
REF 0,63
(−0,07 à 1,33)
0,08
(−0,1 à 2,1) (−0,5 à 0,3)
0,033 0,557
81 112 205
REF −0,63 0,11
(−1,35 à 0,10) (−0,31 à 0,52)
0,09 0,612
Tableau 6 Régressions multivariées pour identifier les facteurs associés avec la laxité différentielle post-traitement. Série prospective n Greffe intra-articulaire Ischio-jambiers Tendon quadricipital/rotulien Fixation fémorale Fixation corticale (« endobutton ») Press-fit Vis
Série rétrospective
Coeff de régression
Intervalle de confiance
Valeur de p
n
Coeff de régression
197 31
REF −2,4
(−4,1 à −0,7)
0,007
269 124
REF −0,71
(−2,35 à 0,93)
0,394
135 17 76
REF 2,3 0,3
(0,2 à 4,4) (−0,4 à 1,1)
0,029 0,348
81 112 205
REF 0,71 −0,67
(−0,98 à 2,40) (−1,64 à 0,31)
0,111 0,178
rapport à l’autre et son choix reste opérateur dépendant [17], avec des complications qui leur sont propres à chacune [18]. La laximétrie grâce au tiroir antérieur dynamique permet de donner de fac¸on objective la laxité antérieure d’un genou après reconstruction du LCA. Différents auteurs se sont intéressés à l’influence de la greffe sur cette laximétrie. D’une fac¸on générale, différents auteurs ont comparé les plasties au TR et les plasties aux IJ. Une méta-analyse de 2015 de Xie et al. [19] comparant les plasties au tendon rotulien (TR) et les plasties aux ischio-jambiers de type demi-tendineux 4 brins (DT4), n’ont pas permis de mettre en évidence de différence en termes de laximétrie (p = 0,06). Samuelsen et al. [20] en 2017 dans leur méta-analyse ont retrouvé des résultats similaires (p = 0,16) avec un recul moyen à 5 ans. En revanche, Katabi et al. [21] en 2002, à 1 an de recul ont retrouvé une laximétrie inférieure pour les TR avec 1,8 mm de valeur différentielle, p = 0,003. Li et al. [22] ont retrouvé les mêmes résultats dans leur métaanalyse de 2011. La valeur différentielle de 0,6 mm retrouvée dans notre série prospective avec les plasties aux ischio-jambiers, est infra-millimétrique, soit infra-clinique. Cette valeur est très vraisemblablement inhérente à la marge d’erreur dans la lecture des résultats radiologiques. L’ensemble des données de la littérature ne permet pas de différencier les résultats en termes de laximétrie entre les différents types de greffe. Ces résultats semblent dans l’ensemble identiques, voire légèrement meilleurs pour les plasties aux TR. Nos résultats sont en accord avec ceux de la littérature, avec une absence de différence significative dans notre série rétrospective, et une valeur légèrement supérieure de laximétrie pour les plasties aux IJ dans notre série prospective. Cette notion est vraie pour les populations jeunes et extrapolable aux populations âgées de 50 ans et plus. Après avoir étudié la laximétrie et le type de greffe, différents auteurs se sont penchés sur la relation entre la fixation fémorale et la laximétrie. Concernant les plasties aux IJ, Katabi et al. [21] et Lubowitz et al. [23] n’ont pas montré de différence pour les plasties aux IJ entre une fixation fémorale par vis d’interférence et une fixation corticale. Ho et al. [24] en 2014 ont comparé les résultats cliniques et paracliniques des plasties aux IJ fixés au niveau fémoral en press-fit avec une technique de nœud et une fixation par vis d’interférence ; les résultats étaient comparables en termes de laximétrie et de scores cliniques. Concernant les plasties au TR,
Intervalle de confiance
Valeur de p
Sarzaeeem et al. [25] n’ont pas mis en évidence de différence en termes de laxité et de score clinique IKDC entre le press-fit et les vis d’interférence pour les TR. En parallèle, Widuchowski W et al. [26] dans leur étude sur les TR en press-fit à 15 ans de recul ont montré un avantage en termes de coût, d’ostéo-intégration, de facilité en cas de révision, et de l’absence de nécessité de retrait en cas de conflit avec les tissus mous. Cette revue de la littérature va dans le même sens que nos résultats avec l’absence de différence de laximétrie entre nos différents modes de fixation fémorale dans la série rétrospective. Une différence de 0,3 mm entre la fixation en pressfit et la fixation par vis d’interférence dans notre série prospective a néanmoins été retenue, sans significativité clinique. Concernant le type de greffe et les scores cliniques, Kim et al. [27] en 2018 ont montré que les résultats cliniques étaient dépendants de la laximétrie, et cela indépendamment du type de greffe. Xie et al. [19] dans leur méta-analyse comparant 931 plasties au TR et 999 DT4, n’ont pu mettre en évidence de différence en termes de résultat clinique et de score IKDC (p = 0,31), mais un meilleur retour au sport avec TR (p = 0,03), en contrepartie de plus de douleurs antérieures qu’avec les IJ (p = 0,01). Wagner et al. [28] en 2005 n’ont pas trouvé de différence de scores Lysholm entre 72 plasties au TR et 284 IJ (p = 0,003). Mohtadi et al. [29] en 2011 dans leur revue de la littérature comprenant 1597 reconstructions de LCA n’ont pas mis en évidence de différence en termes de retour au sport, de scores fonctionnels, scores subjectifs, scores Tegner et Lysholm entre les plasties au TR et les IJ. Concernant l’influence de la fixation fémorale sur les scores cliniques, plusieurs études sont parues dans la littérature. Debieux et al. [30] n’ont pas retrouvé de différence entre les vis résorbables et les vis métalliques sur les scores cliniques tant pour les plasties au TR que pour les plasties aux IJ. Concernant les plasties aux TR, Biazzo et al. [31] ont trouvé de meilleurs résultats cliniques IKDC pour les TR en press-fit que pour les vis d’interférence. Notre série prospective retrouve un résultat contraire avec une baisse significative du score Tegner de 0,5 points à 4,6 points contre 5,1 pour les fixations fémorales par vis. Cette différence n’a pas été retrouvée dans notre série rétrospective. Les études non comparatives de la littérature montrent des résultats similaires en termes de scores cliniques entre les 2 modes de fixation [23,26,32]. Han et al. [33] et Barth et al. [34] quant à eux ont montré des résultats cliniques
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identiques pour les IJ entre les vis d’interférence et les fixations corticales. Lubowitz et al. [23] dans leur étude de niveau 2 n’ont pas mis en évidence de différence en termes de scores IKDC, KSS et SF12 entre les fixations corticales les fixations par vis d’interférence dans les reconstructions de LCA aux IJ. Les limites de cette étude résident dans son caractère multicentrique. Néanmoins tous les critères de contrôle sont objectifs et validés. Le principal point fort est le nombre important de patients. À ce jour 12 études parlent des ruptures de LCA après 50 ans, 7 rétrospectives, 2 prospectives et 1 sur registre. Le nombre cumulé de patients hors registre s’élève à 259 patients. Notre série propose une série rétrospective de 398 patients et une série prospective de 228 patients, ce qui en fait l’étude la plus conséquente publiée à ce jour. 5. Conclusion Les résultats de cette étude montrent que les différents types de greffe et les différents modes de fixation fémorale après reconstruction du LCA après 50 ans n’influencent pas sur les résultats cliniques et paracliniques. Les différences mises en évidence sont infra-millimétriques et donc infra-cliniques. La chirurgie du LCA chez les patients de plus de 50 a toute sa place, le choix de la technique utilisée peut être fait en fonction des habitudes du chirurgien, sans se préoccuper de l’âge des patients. Déclaration de liens d’intérêts JF. Gonzalez est consultant pour CORIN. R. Paihle est consultant pour Stryker, Depuy, et Zimmer. D. Dejour rec¸oit des royalties de Corin, Arthrex et SBM et est consultant pour Smith& Nephew, et Zimmer Biomet. M. Ollivier est consultant pour Arthrex, Stryker, et New-Clip. JC. Panisset rec¸oit des royalties de XNov, et SBM et est consultant pour BBraun. S. Lustig est consultant pour Smith &Nephew, Stryker, Medacta, Depuy Synthes, Heraeus, et groupe Lepine et rec¸oit une subvention pour son institution d’Amplitude et Corin. Q. Ode déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement Ce travail rec¸oit l’aide financière de la SFA, sous la supervision de Sébastien Lustig et Jean-Claude Panisset. Contribution Quentin Ode a réalisé la revue de la littérature, l’analyse statistique et a collecté les données et écrit le manuscrit. Jean-Franc¸ois Gonzalez, Régis Paihle, David Dejour et Matthieu Ollivier ont collecté les données et révisé le manuscrit sur le fonds. Jean-Claude Panisset a contribué à la revue de la littérature, collecté les données, réalisé l’analyse statistique, et révisé le manuscrit sur le fonds. Sébastien Lustig a contribué à la revue de la littérature, collecté les données, révisé le manuscrit sur le fonds, et approuvé la version finale du manuscrit. Annexe 1. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur https://doi.org/10.1016/ j.rcot.2019.09.009.
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