Injertos pediculados de los miembros

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Injertos pediculados de los miembros A.-C. Masquelet Los injertos pediculados de los miembros son una parte importante del arsenal terapéutico de las técnicas de reparación de los tejidos blandos del aparato locomotor. Su elección, en cada caso particular, se somete a una evaluación rigurosa de las condiciones locales y generales integrada en una estrategia de reparación, en especial cuando se trata de una pérdida de sustancia pluritisular. La precisión de los estudios anatómicos permite realizar numerosas variantes de colgajos llamados «estándar», variantes que permiten una creciente simplificación y fiabilidad de las técnicas. En este artículo se presentan las principales técnicas que un cirujano ortopédico traumatólogo debe conocer. No obstante, la realización de un colgajo pediculado es una práctica quirúrgica delicada que requiere un entrenamiento técnico previo y una adecuada experiencia en el tratamiento de las pérdidas de sustancia. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Colgajos pediculados; Reparación; Pérdida de sustancia

Plan ¶ Prólogo

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¶ Introducción Revolución de los años 1970-1980 Historia Últimos avances Tendencia actual

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¶ Vascularización de piel y músculos y caracterización de un colgajo Vascularización de la piel Vascularización de los músculos Caracterización de un colgajo

2 2 2 3

¶ Normas para la obtención de un colgajo Punto de pivote Longitud del pedículo Diseño del colgajo Obtención de colgajo propiamente dicha

3 3 3 3 3

¶ Indicaciones generales Procedimientos escalonados Elección de la naturaleza de un colgajo Valoración del paciente Estrategias

3 3 3 4 4

¶ Colgajos del miembro superior Colgajo muscular de dorsal ancho Colgajo braquial lateral Colgajo de rama proximal de la arteria radial Colgajo antebraquial de la arteria radial Colgajo antebraquial de la arteria cubital Colgajo interóseo posterior Colgajo inguinal

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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¶ Colgajos de miembro inferior Colgajo de gemelo medial Colgajo de gemelo lateral Colgajo de sóleo Otras transferencias musculares

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¶ Colgajos fasciocutáneos de la pierna Colgajo de safena medial Colgajo supramaleolar lateral Colgajo neurocutáneo sural con pivote distal Colgajos atípicos

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■ Prólogo Los colgajos pediculados de los miembros forman parte de las técnicas quirúrgicas del aparato locomotor y permanecen en constante avance. Más allá de las técnicas estandarizadas que se exponen en este artículo, la tendencia general es a la individualización de las técnicas para cada paciente. El cirujano debe sacar provecho de las múltiples posibilidades de la anatomía, incluidas las variaciones encontradas durante la intervención. Es decir, la cirugía de los colgajos se ha transformado, con la experiencia desarrollada, en una cirugía compleja no tanto por su realización sino también por su preparación. En especial en traumatología, la situación presenta múltiples complicaciones relacionadas particularmente con el deseo de conservación del miembro, así como con las lesiones irreversibles y, por otro lado, con las tentativas quirúrgicas fracasadas que complican el caso. La noción básica de la cirugía de colgajos es la de configuración; para cada paciente se deben valorar las configuraciones vasculares y titulares, antes de la intervención y durante su primera fase. Se trata, al inicio de la intervención, de realizar una exploración regional con el fin de conocer la configuración propia del paciente, de la que

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hay que sacar el mayor provecho posible, algunas veces para obtener un colgajo novedoso. Esta manera de abordar «una técnica realizada a medida de las características de cada situación», combinada con los distintos procedimientos estandarizados disponibles hoy día, no facilita el aprendizaje. Para mantener la didáctica, nos hemos limitado voluntariamente a las descripciones técnicas para insistir sobre los principios de puesta a punto de un colgajo pediculado. Se han excluido, por un lado los colgajos intrínsecos de la cintura pélvica destinados a cubrir escaras, cuyas indicaciones se reducen debido a la eficacia del cierre con presión negativa (VAC, del inglés vacuum assisted closure) y, por otro lado, los colgajos de mano y dedos que constituyen por sí solos un verdadero tratado. Nos limitamos a los colgajos de tejidos blandos, dejando de lado las transferencias óseas que justifican una descripción específica.

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Puntos fundamentales

Todo colgajo no es más que un procedimiento técnico que se integra en una estrategia de reparación. El concepto de configuración vascular y tisular es la clave de la programación de un colgajo pediculado.

■ Vascularización de piel y músculos y caracterización de un colgajo .

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■ Introducción

Vascularización de la piel [1-10] Retomamos la descripción de Salmon que distingue las arterias cutáneas directas e indirectas, atravesando la fascia profunda para alcanzar la cobertura cutánea.

Revolución de los años 1970-1980 La cirugía de los colgajos tuvo un despegue considerable al inicio de la década de 1970, favorecido por el desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y los conocimientos en anatomía.

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Historia Ese despegue de los años 1970-1980 no debe ocultar el trabajo paciente y laborioso de aquellos que fueron pioneros y desarrollaron las técnicas descritas en los anteriores 30 años empleadas con éxito hace casi un siglo.

Hay que recordar: • la importancia de la fascia como lámina portavasos; • el árbol de vascularización tipo intersticial que predomina en el miembro y permite levantar los colgajos a medida.

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Últimos avances Los diez últimos años han sido testigos de importantes avances que han revolucionado en concepto tradicional del colgajo. .

Tendencia actual En Occidente, se tiende a emplear cada vez de manera más generalizada colgajos pediculados en lugar de colgajos libres microquirúrgicos.

Puntos fundamentales

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Vascularización de los músculos [11] Se han propuesto varias clasificaciones. La más sencilla y útil en la práctica es la de Mathes y Nahai (1979) que distingue cinco tipos de vascularización muscular (Fig. 1).

Figura 1. Vascularización muscular. A. Tipo 1: gastrocnemio. B. Tipo 2: vasto lateral. C. Tipo 3: glúteo mayor. D. Tipo 4: tibial anterior. E. Tipo 5: dorsal ancho.

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Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Caracterización de un colgajo Las nociones de base anteriores permiten clasificar un colgajo por su vascularización, su modo de empleo y su naturaleza.

■ Normas para la obtención de un colgajo Este artículo es válido para los colgajos cutáneos cuyo dibujo es, por definición, más libre que el de un colgajo muscular. Un colgajo muscular está, en sí mismo, determinado por el músculo. Un colgajo cutáneo se extrae literalmente de un área que no tiene principio ni final. Veremos sucesivamente la elección del punto de pivote, la longitud del pedículo, el dibujo del colgajo y la obtención propiamente dicha.

colgajo muscular cuando se procede a aislar el pedículo nutricio y a ligar las ramas colaterales. Es el caso en particular del colgajo de dorsal ancho, para el cual son frecuentes las variaciones anatómicas vasculares. Puede ser necesario confirmar la existencia de de una anastomosis dorsal antes de la liberación completa del colgajo (colgajo interóseo posterior). Cuando el colgajo se obtiene con isquemia, como es habitual en los miembros, la revascularización del colgajo debe efectuarse sobre la zona donante antes del anclaje definitivo del colgajo en la zona receptora. Esta preparación es sobre todo útil para los colgajos de pivote distal. Antes de soltar la isquemia, el anclaje definitivo aumenta las tensiones mecánicas sobre el pedículo con el riesgo de impedir la adaptación vascular, sobre todo el retorno venoso. Se deben evitar en la medida de lo posible el acodamiento del pedículo o del colgajo, lo que conduciría a trombosis venosa de los colgajos con vascularización venosa inversa.

Punto de pivote Depende del origen del aporte vascular, que varía en función del modo de utilización del colgajo. Puede ser el origen de una arteria axial en los colgajos con vascularización arterial anterógrada (colgajo inguinal), una red anastomótica entre dos ejes vasculares de proximidad inmediata a una articulación (colgajos antebraquiales con pivote distal) o el nacimiento de una perforante constante nacida de un eje principal.

Longitud del pedículo La longitud del pedículo puede estar impuesta por la anatomía, como en el caso de los colgajos musculares o en ciertas variantes de colgajos especiales, como en el colgajo supramaleolar lateral. En realidad, la longitud del pedículo depende de la localización y extensión del área cutánea. Así, en los colgajos antebraquiales con pivote distal (muñeca), cuanto más extenso es el colgajo más corto es el pedículo. Cuando se extrae un área cutánea con pedículo adipofascial, la fiabilidad exige que la longitud del pedículo no sea mayor de cuatro veces su anchura. Así se conoce la regla empírica de Ponten para los colgajos peninsulares. En el caso de un colgajo de pivote distal, la longitud del pedículo se calcula teniendo en cuenta la torsión necesaria, ya que la «espiral pedicular» debe ser larga y flexible para evitar fenómenos de constricción y trombosis.

Diseño del colgajo El diseño se realiza una vez que se ha determinado el pivote y la longitud del pedículo. La superficie del colgajo debe ser ligeramente superior a la de la pérdida de sustancia, ya que el colgajo, una vez tomado, sufrirá una retracción que no se debe intentar reducir al máximo en el momento de la recepción. Los colgajos con vascularización intersticial tomados con eje principal (colgajo interóseo posterior, colgajo antebraquial radial) son tanto más fiables cuanto más grande sea el eje del vaso, por la posibilidad de incluir un mayor número de perforantes.

Obtención de colgajo propiamente dicha Depende del reconocimiento de la configuración vascular y la tensión fisiológica. Mantener una bisagra intacta permite, por un lado, movilizar un colgajo con el objeto de explorar la configuración vascular (caso del colgajo supramaleolar lateral y del interóseo posterior) y, por otro lado, disecar el pedículo según su tensión fisiológica. Estas normas se aplican a la movilización del Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Puntos fundamentales

Memorizar las normas de extracción de injerto • primer reconocimiento de la configuración vascular; • disección del pedículo con tensión fisiológica; • revascularización del colgajo sobre la zona donante; • prevención de compresiones mecánicas sobre el pedículo, en especial sobre el punto de pivote.

■ Indicaciones generales Procedimientos escalonados A la hora de reparar una pérdida de sustancia, el uso de un colgajo debe plantearse dentro de las múltiples técnicas de reparación. La indicación de un colgajo debe de ser indiscutible. Muchas veces, la indicación se determina por la necesidad de cubrir una estructura profunda que no puede soportar la exposición al aire debido a la desecación, necrosis e infección consecuentes. Una misma estructura puede dar lugar a indicaciones diferentes. Es conveniente, en un primer momento, evaluar la pérdida de sustancia y la estructura expuesta. Un foco de fractura debe cubrirse rápidamente, mientras que un hueso recubierto por un periostio sano generará rápidamente un tejido de granulación que podrá cubrirse posteriormente por un injerto de piel parcial. La noción esencial que decide la indicación es una escala creciente de procedimientos técnicos. Se trata de elegir el procedimiento más simple y fiable; es útil emplear estas técnicas mentalmente para repasar los beneficios e inconvenientes de la misma. Puede ser en ocasiones útil asociar dos de estas técnicas. Por ejemplo, algunas úlceras sin manchado pueden beneficiarse de un VAC para eliminar el edema y las secreciones, y así preparar el terreno para un colgajo.

Elección de la naturaleza de un colgajo Una vez indicado el colgajo hay que determinar cuáles son los criterios que permiten seleccionar el tipo: fasciocutáneo o muscular. El colgajo fasciocutáneo posee en su cara profunda un plano de deslizamiento; la fascia. Ésta no se adhiere a las estructuras subyacentes y no contribuye a un aporte

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vascular complementario. El colgajo fasciocutáneo se indica principalmente para cubrir estructuras móviles: tendones y articulaciones. El colgajo muscular se adhiere a las estructuras profundas y contribuye a mejorar el trofismo de la zona receptora por su aporte vascular autónomo. El colgajo muscular se indica en especial para cubrir defectos sobre huesos, debido al recubrimiento de los espacios muertos y revascularizando parcialmente las estructuras profundas. El recubrimiento del hueso infectado requiere, antes que nada, el desbridamiento radical de los tejidos, a pesar de la idea infundada de la acción de los colgajos musculares sobre el hueso infectado. Las ideas antes enunciadas son una orientación general y no una serie de normas de aplicación obligada. A priori, no se contraindica el recubrimiento del cuarto inferior de la tibia por un colgajo fasciocutáneo.

Valoración del paciente La realización de un colgajo y el seguimiento postoperatorio necesitan de la completa adhesión del paciente, lo que requiere proporcionar una correcta información. Es necesario el consentimiento previo del paciente para abandonar el hábito tabáquico, así como hacerle entender la necesidad, en ocasiones, de cirugías previas en caso de infección crónica antes de un colgajo; una arteriografía en el miembro inferior es siempre útil para conocer el árbol vascular sobre el que se va a trabajar la planificación del colgajo, y puede revelar variaciones anatómicas.

Estrategias El colgajo es un procedimiento técnico. Es la última decisión que se toma de una larga cadena de razonamiento que debe desarrollarse: • definir una estrategia de reparación en función de la pérdida de sustancia (qué se va a reparar); • precisar la táctica para definir las siguientes prácticas quirúrgicas necesarias; • elegir la técnica necesaria para el colgajo requerido. Para ello, se hace indispensable diferenciar entre cubrir una estructura expuesta, rellenar una pérdida de sustancia y reparar el recubrimiento periférico. Esto último implica una pérdida de sustancia compleja para la cual se decide realizar un colgajo en un primer momento, de manera que se restaure la periferia de los tejidos blandos para permitir, en un segundo momento, la reconstrucción de los elementos que faltan en el interior de la cavidad cerrada. La manera de emplear el colgajo varía según los objetivos que se han fijado previamente en función de la estrategia.

■ Colgajos del miembro superior Colgajo muscular de dorsal ancho [12-17] Indicaciones El colgajo de pedículo proximal es de una gran fiabilidad para las pérdidas de sustancia de tejidos blandos de la cintura escapular y del miembro superior, incluida la cara posterior del codo. Los extremos cubiertos por el colgajo están en relación con el punto de rotación que depende de la proporción entre longitud del tronco y longitud del miembro superior, diferente en cada individuo. Es necesaria una valoración preoperatoria si se pretende incluir en la reparación el cuarto o tercio superior del antebrazo. El dorsal ancho se emplea igualmente para restaurar la flexión del codo en caso de parálisis nerviosa o destrucción del compartimento braquial anterior.

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Figura 2. Vascularización del dorsal ancho. 1. Arteria subescapular; 2. arteria circunfleja escapular; 3. arteria toracodorsal; 4. pedículos nacidos de las arteria intercostales.

Vascularización (Fig. 2) La vascularización es, según la clasificación de Mathes y Nahai, de tipo 5. El pedículo proximal se origina en la arteria toracodorsal que es, por sí misma, una rama de la división de la arteria subescapular. Para el colgajo pediculado no es necesario disecar los pedículos hasta los vasos axilares. En cambio, la ligadura de la rama torácica es obligatoria para liberar el colgajo. El nervio nace del tronco secundario posterior del plexo braquial. En el interior del músculo, el pedículo vascular se divide en dos ramas: una horizontal y otra oblicua paralela al borde axilar del músculo. Esta bipartición vascular permite la extracción de músculo parcial anterior.

Técnica de extracción del colgajo (Fig. 3) El paciente se coloca de lado inclinado hacia delante sobre la mesa de operaciones de forma que pueda accederse a la parte posterior del músculo. El miembro superior se incluye en el campo quirúrgico, con cuidado de no ejercer demasiada tracción en abducción o retropulsión para evitar el riesgo de parálisis del plexo por compresión costoclavicular (Fig. 3A). La incisión se realiza oblicua a media distancia de los bordes anterior y posterior del músculo antes señalado. Se expone todo el músculo gracias a una disección rápida con una adecuada hemostasia de las perforantes. Se localiza el borde anterior y, una vez despegado del tórax, se desciende descolgándolo parcialmente de la inserción distal (Fig. 3B). La disección de los vasos se realiza en posición de tensión fisiológica para evitar la invaginación de los tejidos, lo cual complicaría la disección (Fig. 3C). Se busca el origen de la rama torácica, se liga y secciona. Se libera el pedículo hasta el origen de los vasos circunflejos, lo que implica la ligadura de numerosas ramas destinadas al músculo. El espacio de deslizamiento entre el tórax y el músculo se separa; después, el músculo se desinserta de su parte distal y se libera de distal a proximal seccionando sus inserciones aponeuróticas raquídeas (Fig. 3D). Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 3. Extracción de dorsal ancho. A. Colocación e incisión. B. Exposición del músculo. C. Disección del pedículo. 1. Vasos subescapulares; 2. vasos circunflejos escapulares; 3. pedículo neurovascular del músculo; 4. nervio motor del dorsal ancho; 5. vasos toracodorsales; 6. pedículo del serrato anterior. D. Movilización del músculo sobre su pedículo. 1. Redondo mayor; 2. serrato anterior.

Variaciones técnicas

Colgajo braquial lateral [18-22]

Colgajo miocutáneo: se puede añadir un recubrimiento cutáneo cuyo origen no es fácil de determinar. Esta técnica es particularmente útil para las pérdidas de sustancia del brazo, donde el paso bajo la piel del músculo no se aconseja por aumentar el riesgo de compresión y estrangulamiento. El recubrimiento cutáneo permite rellenar la pérdida de sustancia creada por la incisión cutánea braquial. Colgajo osteomuscular: se pueden extraer la 9. a o 10.a costilla con su musculatura para realizar una transferencia pluritisular destinada a la reconstrucción de pérdidas de sustancia complejas del brazo. Colgajo de pedículo distal: se emplea para las pérdidas de sustancia en la proximidad del área dorsolumbar. El pedículo proximal y la inserción braquial se seccionan, así como los dos pedículos proximales originados de las arterias intercostales (Fig. 4).

Este colgajo se emplea en su versión pediculada con un punto de pivote distal que permite el tratamiento de las pérdidas de sustancia anterior y posterior al codo. No se aconseja su uso en traumatología de urgencia debido a su cercanía con el codo. Se trata más bien de un colgajo de segunda intención en el que hay que subrayar el hecho de que toda incisión anterior sobre la cara lateral de la parte distal del brazo impide su uso.

Postoperatorio La zona donante se cierra acolchando la cara profunda del despegamiento cutáneo del tórax. El drenaje se mantiene unos ocho días. Los hematomas secundarios y los seromas no son raros; el paciente debe conocer la posibilidad de su aparición. La tendencia actual es la extracción del cuerpo muscular por endoscopia, para imitar la incisión cutánea [17]. No obstante, esta técnica no reduce el riesgo de hematoma postoperatorio. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Indicaciones Son las caras anterior y posterior del codo, dejando intacta la cara lateral de la mitad distal del brazo y de la mitad proximal del antebrazo.

Vascularización (Fig. 5) La vascularización del colgajo se asegura a través de varias arteriolas septales que surgen de la rama posterior de la arteria braquial profunda en la proximidad del tercio distal del húmero. En el desfiladero radial del húmero, la arteria braquial profunda se encuentra como una rama anterior que acompaña al nervio radial en el desfiladero bicipital lateral, y una rama posterior camina por el septo anclado al húmero entre los compartimentos braquial anterior y posterior. En la cara lateral del codo, una red vascular asegura la continuidad anastomótica entre la rama posterior y la rama ascendente de la arteria interósea posterior.

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Figura 5. Vascularización del colgajo braquial lateral. 1. Arteria braquial profunda; 2. nervio radial; 3. rama anterior de la arteria braquial profunda; 4. rama posterior de la arteria braquial profunda; 5. músculo braquiorradial.

La rama posterior de la arteria braquial profunda se liga y secciona sobre el origen, y el septo que contiene la arteria se libera a ras del hueso (Fig. 6C, D).

Postoperatorio La zona donante se cubre con un injerto de piel de grosor medio tras aproximación de los músculos. No obstante, si la anchura del colgajo no excede más de 3 o 4 cm, se puede intentar un cierre primario.

Colgajo de rama proximal de la arteria radial [23-26] Este colgajo se extrae de la proximidad del músculo braquiorradial sobre la cara anterolateral del antebrazo.

Indicaciones Las pérdidas de sustancia de la cara lateral y posterior del codo.

Vascularización La vascularización axial de este colgajo se asegura mediante una rama de la arteria radial que nace aproximadamente a 4 cm de la línea bicondílea. Figura 4. Colgajo de dorsal ancho con pedículo distal. A. Pérdida de sustancia sobre el raquis. 1. Incisión cutánea. B. Exposición del músculo. 1. Redondo mayor; 2. pedículo neurovascular. C. Inversión del colgajo. 1. Pedículo proximal seccionado; 2. pedículos distales que pueden ser ligados.

Técnicas de extracción del colgajo (Fig. 6) El colgajo se dibuja sobre la cara lateral del tercio distal del brazo alrededor de una línea que une el extremo de la V deltoidea al cóndilo lateral. El extremo del colgajo no incluye el recubrimiento cutáneo próximo al cóndilo lateral. Se prolonga la incisión cutánea hasta el cuarto proximal de la cara lateral del antebrazo para permitir la extracción del pedículo adipofascial mediante disección subdérmica (Fig. 6A). El colgajo se aísla rápidamente sobre el septo despegando la fascia profunda, a ras de los músculos anteriores y posteriores (Fig. 6B). El pedículo adipofascial distal debe tener 3 cm de largo como mínimo hasta el punto de pivote para autorizar la migración anterior o posterior del colgajo.

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Técnica de extracción del colgajo (Fig. 7) Son posibles dos variantes. Colgajo peninsular con bisagra proximal (Fig. 7A): se trata de un colgajo rotatorio cuya bisagra se sitúa a la altura de la salida de la arteria. La longitud del colgajo debe seguir la proporción L/1 ≤ 4. La disección, rápida, incluye la fascia profunda. El nervio cutáneo lateral del antebrazo se secciona. En cambio, se debe prestar atención en profundidad a la rama sensitiva del nervio radial. A la altura de la bisagra un pequeño back cut facilita la rotación del colgajo a 90°. Colgajo con pedículo adipofascial: esta variante permite un uso más flexible de un colgajo más delgado que se reduce a la región distal, dibujada en el tercio medio del antebrazo sobre el trayecto de la arteria radial. El pedículo se aísla por disección subdérmica de dos colgajos hasta el punto donde emerge la arteria (Fig. 7B). La dimensión del pedículo obedece igualmente a la regla de L/l ≤ 4.

Postoperatorio Las zonas expuestas por la extracción del colgajo se recubren por un injerto de piel parcial con aproximación de los bordes. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 6. Extracción del colgajo braquial lateral con pedículo distal. A. Dibujo del colgajo. B. Extracción del colgajo. 1. Braquial anterior; 2. braquiorradial. C. ligadura de la rama posterior en su origen. 1. Arteria braquial profunda; 2. ligadura de la rama posterior; 3. tríceps; 4. eje vascular del colgajo; 5. braquial anterior; 6. rama anterior de la arteria braquial profunda; 7. braquiorradial. D. Aislamiento del pedículo adipofascial distal. 1. Pedículo adipofascial.

Técnica de extracción del colgajo (Fig. 8)

Figura 7. Colgajo de la rama proximal de la arteria radial. A. Colgajo peninsular de rotación. B. Colgajo en isla con pedículo adipofascial.

Colgajo antebraquial de la arteria radial [27-33] Este colgajo fue descrito en 1981 en la serie de colgajos antebraquiales pediculados y con pivote distal; han demostrado su utilidad para las pérdidas de sustancia de la mano; han destronado, en gran parte, al colgajo inguinal de Mac Gregor. Las indicaciones del colgajo antebraquial han disminuido notablemente con la aparición del colgajo interóseo posterior y el nuevo interés por el colgajo antebraquial de arteria cubital.

El eje radial se marca sobre la piel. Por lo general el colgajo se extrae del tercio medio del antebrazo, donde la arteria camina entre el braquiorradial y el flexor radial del carpo en su porción muscular. El territorio del colgajo se dibuja un tercio por fuera y dos tercios por dentro de la arteria (Fig. 8A). La incisión distal permite identificar y aislar el eje radial y sus venas acompañantes (Fig. 8B). Una corta incisión proximal permite la exposición de la arteria y así ligarla al final de su extracción y, tras verificación, consigue la revascularización del colgajo. La porción cubital del colgajo se extrae de manera progresiva, incluida la fascia, hasta el borde cubital del flexor radial del carpo (Fig. 8C). Después la parte radial se extrae también hasta el borde cubital del tendón del braquiorradial (Fig. 8D). El colgajo ya no es solidario con la arteria más que por un pequeño meso. La porción de la arteria radial cerca del colgajo se aísla del plano muscular con especial cuidado de no interrumpir el meso. Sobre la parte proximal de la arteria radial se coloca una pinza y se retira la isquemia para comprobar el aporte arterial y el retorno venoso del colgajo sobre la zona receptora. Entonces puede realizarse la ligadura proximal de la arteria radial (Fig. 8E). El punto de pivote más comúnmente empleado es el pliegue de flexión de la muñeca en la base de la eminencia tenar (Fig. 8F).

Indicaciones

Variaciones

Las pérdidas de sustancia de la cara dorsal de la mano y las avulsiones simultáneas de la cara dorsal de los dedos.

Variante del punto de pivote (Fig. 9): una posibilidad es llevar el punto de pivote al vértice de la primera comisura, sobre la rama profunda de la arteria radial; esto implica interrumpir la continuidad de la rama superficial y descruzar el colgajo y su pedículo de los tendones del primer dedo. Esta última maniobra se facilita por la abertura de la vaina de los tendones. El arco de rotación permite cubrir la cara dorsal de todos los dedos largos incluyendo F3. Variante del colgajo (Fig. 10): colgajo antebraquial con conservación de la arteria radial [29-31]. El principio

Vascularización El territorio cutáneo que se extrae sobre la cara anterior del antebrazo se irriga por numerosas arteriolas intersticiales del tercio inferior, en el tercio medio se encuentran más dispersas y en el tercio proximal, donde la arteria se sitúa en la cara profunda del braquiorradial, su número está muy reducido. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 8. Extracción del colgajo antebraquial radial. A. Localización y dibujo del colgajo. 1. Punto de pivote sobre el vértice de la primera comisura; 2. dibujo del colgajo; 3. trayecto de la arteria radial. B. Disección del eje vascular. 1. Tendón del braquiorradial. C. Elevación del colgajo del lado cubital. 1. Tendón del braquiorradial; 2. tendón del flexor radial del carpo. D. Elevación del colgajo del lado radial. 1. Rama sensitiva del nervio radial. E. Ligadura del eje vascular y liberación del colgajo de los planos profundos. 1. Plano muscular profundo; 2. flexor radial del carpo; 3. braquiorradial. F. Arco de rotación tomando la base de la eminencia tenar como punto de pivote del pedículo.

Figura 9. Disección de la rama profunda de la arteria radial. A. Incisión. B. El pedículo pasa a la cara profunda de los tendones largos del primer dedo. El punto de pivote es el vértice de la primera comisura. El arco de rotación aumenta notablemente.

es el siguiente: el punto de pivote es la zona donde emergen las perforantes en la muñeca y a partir de ese punto, un pedículo adipofascial se esculpe por disección subdérmica de dos colgajos (L/l ≤ 4). El colgajo cutáneo se extrae del tercio medio del antebrazo. Esta variante ahorra la arteria radial, pero el arco de rotación del colgajo disminuye. Las indicaciones se limitan a la cara dorsal de la mano y la muñeca.

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Colgajo antebraquial de la arteria cubital [34-37] Se aconseja la extracción de este colgajo antes que la de antebraquial radial ya que la arteria radial es la principal de la mano y de los músculos del antebrazo [34]. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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cubital del carpo. El pedículo del colgajo cubital es así mucho más largo que el de su homólogo radial. El punto de pivote es el pliegue de flexión de la muñeca. La única dificultad es la separación del paquete vascular y del nervio cubital (Fig. 11).

Sitios donantes de dos colgajos antebraquiales cubital y radial Se cubren por un injerto de piel parcial con aproximación de las masas musculares.

Colgajo interóseo posterior [38-44] El interés por este colgajo reside en respetar los dos ejes principales de la mano. Sus posibilidades de cobertura son más limitadas que los de otros colgajos antebraquiales. Sus principales inconvenientes son una disección difícil que requiere un entrenamiento específico y una cicatriz del sitio donante sobre la cara dorsal del antebrazo.

Indicaciones El colgajo se emplea habitualmente con un flujo arterial retrógrado y un punto de pivote distal a la cara dorsal de la muñeca. Las zonas cubiertas por el colgajo son la primera comisura (cara dorsal y palmar), la cara dorsal de la mano y la dorsal de los dedos F1.

Vascularización

Figura 10. Colgajo con pedículo adipofascial, evitando el eje vascular radial. A. Dibujo del colgajo y localización del punto de pivote. B. Aislamiento del pedículo adipofascial. C. Arco de rotación del colgajo.

Arteriolas intersticiales Se agrupan en el tercio proximal del antebrazo entre el flexor común superficial de los dedos y el flexor

El tronco común de las arterias interóseas nace de la porción proximal de la arteria cubital. La arteria interósea posterior camina en la profundidad del supinador y entra en el compartimento posterior del antebrazo para dividirse en dos ramas: una ascendente que se mezcla en la red de la cara lateral del codo y una descendente que, tras recorrer una corta distancia con el nervio interóseo posterior, alcanza progresivamente el eje del cúbito. La rama descendente de la arteria interósea posterior se anastomosa a la parte distal del antebrazo con la perforante de la arteria interósea anterior, en la profundidad del extensor propio del índice. De esta anastomosis nace una red reticulada que se une a la arcada dorsal del carpo. La arteria a lo largo de su trayecto va dando ramas que cada vez son más numerosas en el tercio inferior

Figura 11. Colgajo antebraquial cubital. A. Dibujo del colgajo. B. Liberación del eje vascular cubital manteniendo una bisagra cubital en el colgajo. C. Arco de rotación del colgajo.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 12. Extracción del colgajo interóseo posterior. A. Localización y dibujo del colgajo. 1. Cóndilo lateral; 2. punto de origen de la rama cutánea principal; 3. articulación radiocubital distal. B. Doble incisión de la fascia que permite aislar el pedículo. 1. Extensor propio del 5.° dedo; 2. tabique que contiene el eje vascular; 3. rama cutánea que puede incluirse en la extracción. C. Exposición de la anastomosis distal reclinando los músculos. 1. Extensor propio del 5.° dedo; 2. extensor común de los dedos; 3. membrana interósea; 4. extensor propio del índice; 5. pedículo interóseo posterior; 6. extensor cubital del carpo. D. Disección de la rama posterior del nervio radial y ligadura de la arteria interósea posterior. 1. Supinador; 2. nervio interóseo posterior; 3. ligadura del pedículo hacia proximal de la rama cutánea principal. E. Liberación del pedículo.

del antebrazo. La arteriola más próxima se sitúa en el centro de una línea entre el cóndilo y la cabeza cubital.

Técnica de extracción del colgajo (Fig. 12) Se realiza el dibujo del colgajo alrededor de la localización del origen de la arteriola cutánea proximal. El eje del colgajo es la línea del cóndilo lateral- cabeza cubital sobre un antebrazo en pronación (Fig. 12A). El principio de reconocimiento de la configuración vascular obliga al mantenimiento de una bisagra cubital y a verificar la presencia de anastomosis distal. La extracción comienza por una incisión radial del colgajo, incluida la fascia, y se continúa por la incisión de exposición del pedículo. El colgajo se levanta hasta la bisagra cubital exponiendo sucesivamente el extensor común de los dedos y el extensor propio del 5.° dedo. El septo que separa estos dos músculos debe seccionarse. La incisión sobre el pedículo, es estrictamente cutánea. La separación de los márgenes permite identificar por transparencia a través de la fascia los tendones del extensor propio del 5.° dedo y del extensor cubital del carpo. Dos incisiones paralelas sobre estos dos tendones que interesan la fascia permiten aislar el septo que se inserta sobre el cúbito y que contiene el eje vascular (Fig. 12B). Del lado cubital,

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se retrae suavemente el extensor cubital del carpo; del lado radial, se retrae el extensor del 5.° dedo y después el extensor del 2.°, maniobra que permite acceder a la membrana interósea anterior (Fig. 12C). Después, sobre el colgajo, se retrae el extensor propio del 5.° dedo y el extensor común para acceder al origen de la arteria y la rama cutánea principal proximal. Se identifica el nervio interóseo posterior, que se separa de la arteria con la ayuda de gafas de aumento. La arteria se liga proximal al origen de la rama cutánea (Fig. 12D). El borde cubital del colgajo se libera a continuación, con cuidado de no dañar el delgado meso que une la arteria al colgajo. La liberación del pedículo se lleva hasta el borde del cúbito, sin buscar la identificación del eje vascular contenido en el septo (Fig. 12E).

Puntos de pivote (Fig. 13) Son posibles dos puntos de pivote: • el punto de pivote proximal, formado por la arcada anastomótica entre las dos arterias interóseas; • el punto de pivote distal, constituido por la red dorsal del carpo; requiere ligar la rama perforante de la arteria interósea anterior, lo que permite ganar 1-2 cm. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 13. Elección del punto de pivote del pedículo. 1. Rama posterior de la arteria interósea anterior; 2. anastomosis entre la rama posterior y la arteria interósea posterior; 3. red vascular de la cara dorsal del carpo.

Revascularización del colgajo Debe verificarse antes de la situar el colgajo en la zona receptora. La tunelización siempre es una maniobra arriesgada; suele ser preferible realizar una incisión cutánea para colocar el colgajo en el sitio receptor. El postoperatorio implica una inmovilización con férula de yeso con la muñeca en extensión durante 3 semanas, ya que el punto de pivote se sitúa a proximal del centro de flexión de la muñeca. Cuando la anchura del colgajo excede los 3-4 cm, el sitio donante se recubre con un injerto de piel parcial.

Variaciones El colgajo de flujo retrógrado se dibuja en la cara posterior de la parte distal del antebrazo. El pedículo se libera hasta el origen de la cara profunda del músculo supinador. El arco de rotación y las dimensiones limitadas del colgajo permiten no obstante cubrir las pérdidas de sustancia limitadas cerca del cóndilo lateral o de la punta del olécranon. La opción puramente adipofascial del colgajo con punto de pivote proximal se ha propuesto para prevenir las recidivas de sinostosis de los dos huesos del antebrazo [44].

Colgajo inguinal [45-49] Puede parecer tanto histórica como técnicamente obsoleto exponer la técnica del colgajo inguinal, cuyas indicaciones se han reducido, en especial debido a la aparición de colgajos pediculados del antebrazo. No obstante, es necesario recordar que la introducción del colgajo inguinal en 1972 fue un avance capital en traumatología de la mano. Por otra parte esta técnica, caracterizada por su sencillez, fiabilidad y rapidez puede aún rendir unos servicios inestimables en condiciones quirúrgicas precarias, cuando el cirujano tiene poca experiencia en colgajos más sofisticados.

Indicaciones Todo el territorio del miembro superior, desde el codo a las extremidades digitales, puede cubrirse por un colgajo inguinal. La indicación actual es la reparación de las pérdidas de sustancia extensas de antebrazo por las cuales la única alternativa sería un colgajo libre.

Vascularización El colgajo inguinal se vasculariza por la arteria ilíaca circunfleja superficial, que es la arteria tipo de las de Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

largo recorrido, lo que define el colgajo inguinal como colgajo axial. La arteria nace de la arteria femoral superficial 2-3 cm distal al ligamento inguinal, atraviesa la fascia en el borde medial del sartorio y después camina en el tejido subcutáneo, siguiendo una dirección oblicua rodeando la espina ilíaca anterosuperior. El trayecto de la arteria se identifica bien a una distancia de 4-5 cm, después se pierde en numerosas ramificaciones. Deben señalarse varios elementos útiles para la técnica de extracción del colgajo: • un examen Doppler permite localizar el origen de la arteria en el borde medial del sartorio; • los colgajos de grandes dimensiones, de unos 35 cm de longitud por 15 cm de anchura, pueden extraerse más allá del trayecto individualizado de la arteria. La porción distal de estos colgajos está vascularizada por una rica red subcutánea que se extiende por encima de la fascia superficial. La parte distal útil del colgajo debe considerarse un colgajo «al azar»; • no es necesario extraer la aponeurosis que recubre los músculos; • en los pacientes con un panículo adiposo importante es posible extraer el plano de disección de la fascia superficial, lo que permite obtener de entrada un colgajo parcialmente desgrasado [49]; • el colgajo inguinal en su opción pediculada es un colgajo peninsular cuya bisagra proximal se sitúa sobre el sartorio, que es la localización límite de la disección proximal. En cirugía de la mano, se aconseja extraer los colgajos de gran longitud para manejar un pedículo cutáneo que permita cierta movilidad del miembro y la rehabilitación de la mano. Cuando el tejido subcutáneo es delgado, la porción proximal del pedículo puede tubulizarse para reducir los fenómenos de maceración e infección crónica. Si esta maniobra parece peligrosa para la vitalidad del colgajo, se puede injertar la cara profunda del pedículo (previamente cruentada). Los inconvenientes del colgajo inguinal son: • colgajo «parásito» tributario de la vascularización del sitio receptor; • separación secundaria obligada; • posición declive de la mano que no facilita el retorno venoso; • procedimiento de recubrimiento no hermético que favorece las infecciones.

Técnica de extracción del colgajo (Fig. 14) El dibujo del colgajo es una elipse que tiene por eje el trayecto de la arteria ilíaca circunfleja superficial. El colgajo se sitúa entre el tercio por encima de la prominencia de la cresta ilíaca y dos tercios por debajo. La extracción es rápida y sencilla, siguiendo el plano que pasa entre las aponeurosis musculares en los pacientes delgados. La extracción termina al llegar al sartorio. El sitio donante se cierra aproximando los bordes mediante un despegamiento subcutáneo extenso.

Postoperatorio La inmovilización se asegura empleando un vendaje de tipo Dujarier reforzado con una férula de yeso. La movilidad de los dedos se ejercita a diario. La separación se realiza la tercera semana, en ocasiones tras realizar una prueba de pinzamiento transitorio del pedículo para asegurar la viabilidad del colgajo sobre el lugar receptor. No se debe realizar una sutura hermética a tensión en el sitio donante sobre la zona del pedículo seccionado,

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Figura 14. Extracción del colgajo inguinal. A. Dibujo del colgajo. 1. Espina ilíaca anterosuperior; 2. arteria ilíaca circunfleja superficial; 3. tubérculo púbico; 4. arteria femoral. B. Extracción del colgajo. 1. Glúteo medio; 2. tensor de la fascia lata; 3. sartorio.

ya que es lugar de importantes fenómenos de inflamación y edema. Son suficientes algunos puntos de aproximación para dirigir la cicatrización.

■ Colgajos de miembro inferior Se describen sólo los colgajos para rodilla, pierna y pie, que son las localizaciones principales de pérdidas de sustancia en traumatología. El abanico de colgajos musculares de los compartimentos posteriores es importante y se ha enriquecido estos últimos años con colgajos fasciocutáneos, especialmente útiles en el tercio inferior de la pierna. No se describe el colgajo plantar medial, cuyas indicaciones son poco frecuentes, la técnica de extracción compleja y la morbilidad del sitio donante importante. El uso de colgajos musculares, gemelos y sóleo, requiere una valoración preoperatoria de su morfología para anticipar el arco de rotación.

Colgajo de gemelo medial [50-56] Este colgajo se caracteriza por su robustez y ausencia casi total de déficit funcional.

Indicaciones Cobertura de la cara medial y anterior de la rodilla. Cobertura del tercio superior de la pierna.

Vascularización Los gemelos pertenecen al tipo I de la clasificación de Mathes y Nahai. En ocasiones existe un pedículo muy desarrollado que penetra el gemelo medial por su extremo distal y hace posible una transferencia muscular total o parcial con pivote distal [51]. Este pedículo es inconstante.

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Puntos esenciales

Resumen de las indicaciones de los colgajos del miembro superior (según las posibilidades de cobertura de los colgajos). Dorsal ancho: • cintura escapular; • brazo; • cara posterior del codo. Colgajo braquial lateral: • caras anterior y posterior del codo. Colgajo de la rama proximal de la arteria radial: • cóndilo lateral; • olécranon. Colgajo antebraquial radial y cubital con punto de pivote distal: • caras dorsal de muñeca, mano y dedos. Colgajo interóseo posterior: • primera comisura y cara dorsal de la mano hasta la F1 de los dedos. Colgajo inguinal: • antebrazo, muñeca y mano. No hay que olvidar que con dos colgajos seguros, como son el dorsal ancho y el colgajo inguinal, es posible reparar prácticamente todas las pérdidas cutáneas del miembro superior.

Técnica de extracción del colgajo (Fig. 15) La vía de acceso medial depende de la localización de la pérdida de sustancia (Fig. 15A). Es indispensable exponer el músculo por un despegamiento subfascial de entrada (Fig. 15B). Sobre el borde lateral del músculo existe una fina línea grasa que recubre el nervio sural y que debe ser aislado antes de separar los dos gastrocnemios (Fig. 15C). Después se libera el borde medial del músculo y, a continuación, el plano de despegue entre el gemelo y el sóleo se desarrolla rápidamente. Se secciona la aponeurosis distal y el músculo se levanta hasta su inserción proximal (Fig. 15D). Se aconseja resecar el nervio motor para evitar contracciones dolorosas del músculo sobre el sitio receptor con el riesgo consecuente de dehiscencia [55]. Se busca el nervio sobre el borde lateral de inserción proximal. El radio de rotación puede aumentarse en algunos centímetros seccionando la región tendinosa de la inserción proximal y realizando múltiples incisiones transversales en la aponeurosis anterior del músculo. Las posibilidades de cobertura de la rodilla se aumentan seccionando los tendones semitendinoso y grácil. El músculo se fija en el sitio receptor por puntos en U anudados sobre material absorbente en los bordes cutáneos periféricos.

Postoperatorio La cavidad de la extracción requiere un drenaje durante al menos 8 días. El músculo se recubre inmediatamente con un injerto de piel parcial o en una segunda fase quirúrgica.

Variaciones Colgajo miocutáneo: el recubrimiento con piel no se justifica más que si permite aumentar el radio de rotación de la transferencia. En ese caso, el músculo se considera una lámina portadora de vasos para un territorio cutáneo cuya mitad, al menos, debe tomarse de la parte distal del músculo; la otra mitad descansa sobre la aponeurosis distal, que no contribuye a la vascularización de la piel que la recubre. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 15. Extracción del colgajo de gemelo medial. A. Incisión cutánea. B. Exposición del músculo por despegamiento subfascial. 1. Sóleo; 2. gemelo medial; 3. nervio sural; 4. sartorio; 5. grácil; 6. semitendinoso. C. Aislamiento del nervio sural y sección de la aponeurosis que une los dos gemelos. D. Liberación distal del colgajo. 1. Plantar delgado; 2. arteria poplítea; 3. nervio tibial; 4. pedículo vasculonervioso del gemelo medial.

Figura 16. Extracción del colgajo de gemelo lateral. A. Liberación del músculo. 1. Arteria poplítea; 2. nervio tibial; 3. pedículo neurovascular del gemelo lateral; 4. nervio peroneo común; 5. nervio sural reclinado. B. Descruzamiento del colgajo y del nervio peroneo común.

El colgajo muscular se prolonga por una banda de aponeurosis distal y permite reconstruir el tendón rotuliano y reparar pérdidas de sustancia de la rodilla.

Colgajo de gemelo lateral Las normas de disección son análogas al del gemelo medial. No obstante, se aconseja descruzar el trayecto Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

del nervio peroneo común, lo que implica una neurólisis extensa del nervio para pasar el colgajo a la cara profunda del nervio (Fig. 16). El gemelo lateral es más corto que el medial. Su arco de rotación se limita por la superposición del peroné, y sólo permite cubrir la cara lateral de la rodilla y el cuarto superior de la tibia. El gemelo lateral no cubre por completo la cara anterior de la articulación.

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peronea, lo que permite la extracción de una sola porción tibial (hemisóleo medial). Todos estos datos subrayan la importancia de una valoración preoperatoria tan precisa como sea posible y una exploración sistemática de la configuración morfotípica y vascular antes de la cirugía de extracción.

Técnica de extracción de los dos tercios distales del sóleo para cubrir el tercio medio de la pierna (Fig. 18)

Figura 17. Vascularización del sóleo. 1. Pedículos principales proximales; 2. arteria tibial posterior; 3. pedículo secundario; 4. pedículos distales menores; 5. arteria peronea.

Colgajo de sóleo [57-61] El colgajo del músculo sóleo es un procedimiento de cobertura de gran interés por la robustez del músculo, sus variantes y posibilidades de uso.

Indicaciones El sóleo puede, en algunas ocasiones, cubrir potencialmente toda extensión de la pierna, excluidas las epífisis tibiales proximal y distal. En realidad, las posibilidades de cobertura del sóleo se relacionan con su morfología, que varía de un individuo a otro. Los morfotipos longilíneos y poco musculados son en general casos favorables. Algunos músculos tienen un cuerpo muscular que se inserta directamente sobre la tuberosidad del calcáneo, lo que proporciona un arco de rotación considerable. El territorio del sóleo es el tercio medio de la pierna. No obstante, una liberación extensa de su borde lateral permite una rotación proximal más importante y alcanza a cubrir el tercio proximal de la pierna siempre que la elasticidad del músculo lo permita. Ésta depende directamente del grosor del músculo. La unión del tercio medio con el inferior es la «tierra de nadie» de la pierna. En esas condiciones hay que evaluar la longitud del músculo para hacerse una idea de su arco de rotación. El morfotipo, la contracción muscular estática palpada por delante del tendón de Aquiles, junto con imágenes por resonancia magnética (RM), permiten hacerse una idea precisa de la longitud del cuerpo muscular.

Vascularización (Fig. 17) El sóleo (del latín solea, suela) tiene una forma triangular de base proximal y vascularización abundante, desarrollada de manera casi simétrica por los dos ejes tibial y peroneo. Cada eje genera un pedículo proximal, un pedículo medio secundario y pedículos poco importantes en el tercio inferior del músculo. Ambos sistemas comunican por anastomosis de gran calibre en el tercio proximal del músculo. En los dos tercios distales del músculo, un relleno aponeurótico divide el músculo y delimita una parte tibial y otra

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La incisión cutánea, que interesa los dos tercios distales de la pierna, se sitúa en la cara medial del tercio medio de la pierna y a media distancia entre la tibia y el tendón de Aquiles en su tercio distal (Fig. 18A). Tras pasar la fascia, se explora para apreciar la longitud del cuerpo muscular distal y localizar los pedículos distales y el pedículo secundario. La clave para esta extracción reside en desarrollar un plano de disección entre la cara anterior del músculo y el compartimento posterior profundo. El otro plano se desarrolla despegando, por detrás del músculo en su tercio medio-tercio proximal, el gemelo y el sóleo. Los pedículos medio y distal se ligan y seccionan (Fig. 18B). A continuación se libera del músculo la aponeurosis posterior, que se va transformando en el tendón de Aquiles, incluyendo en esa extracción algunas fibras tendinosas que aseguren la cohesión de la porción útil del colgajo muscular (Fig. 18C). Tras la liberación del extremo distal, se libera progresivamente el borde lateral del músculo de distal a proximal realizando una cuidadosa hemostasia de los pedículos que surgen del eje peroneo (Fig. 18D). La liberación lateral depende de la rotación que requiera la transferencia. También participa la liberación medial en su tercio superior-tercio medio. La lámina aponeurótica liberada de su cuerpo muscular se tubuliza para evitar adherencias. Al finalizar la intervención se suelta el manguito de isquemia para terminar la hemostasia.

Postoperatorio El pie se mantiene en ángulo recto mediante inmovilización con férula antes de iniciar la rehabilitación activa hacia el 4.°/5.° día. El drenaje se mantiene durante al menos 8 días, en función del tamaño de la cavidad.

Variaciones Hemisóleo medial con pedículo proximal: se indica para pérdidas de sustancia largas y estrechas. La hemitransferencia se realiza hacia delante, mientras que una transferencia completa requiere una rotación. Hemitransferencia medial con pivote distal (Fig. 19): esta técnica, de realización delicada, se indica en las pérdidas de sustancia distal (tercio inferior); el punto de pivote es el pedículo secundario situado, grosso modo, a media pierna. La extracción se basa en la exposición de la mitad proximal del músculo, la ligadura del pedículo proximal y la sección transmuscular hasta el pivote distal. La hemostasia ha de ser meticulosa, en especial la de las venas intramusculares. Esta técnica sólo se realiza en el caso de un cuerpo muscular relativamente delgado, ya que la transferencia requiere una gran flexibilidad muscular, poco compatible con un músculo hipertónico.

Otras transferencias musculares Los flexores de los dedos pertenecen al compartimento profundo de la pierna. Tienen una vascularización de tipo IV, en «barrotes de escalera». Puede liberarse la mitad distal del músculo conservando la continuidad tendinosa. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 18. Extracción del colgajo de sóleo con pedículo proximal. A. Incisión cutánea. B. Plano de despegamiento por delante del gastrocnemio. 1. Paquete vasculonervioso tibial posterior; 2. pedículo secundario. C. Liberación de la porción distal muscular de la aponeurosis y del tendón de Aquiles. D. Liberación del borde lateral del músculo.

Figura 19. Extracción del colgajo del hemisóleo medial con pedículo distal. A. Exposición de la porción proximal del músculo. 1. Pedículo secundario que constituye el punto de pivote; 2. paquete vasculonervioso en el compartimento posterior profundo; 3. hemisóleo medial; 4. arteria tibial posterior. B. El colgajo se aísla y se invierte como la página de un libro.

Flexor largo del primer dedo (Fig. 20) Éste es un músculo grueso cuyo cuerpo muscular se introduce parcialmente bajo el retináculo del tobillo. Tiene la ventaja de estar vascularizado por la arteria Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

peronea, preservada con frecuencia en el cuarto distal de la pierna con problemas. Su inconveniente es que se encuentra en profundidad en contacto con la tibia, susceptible en consecuencia de desarrollar adherencias fibrosas. Además, su extracción implica una disección parcial del paquete tibial posterior.

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Figura 21. Colgajo del peroneo corto; liberación de la porción distal del músculo para cubrir el tendón de Aquiles manteniendo la continuidad tendinosa.

Figura 20. Colgajo del flexor propio del primer dedo. A. Exposición del músculo en el compartimento posterior profundo. 1. Paquete tibial posterior; 2. sóleo; 3. flexor largo del primer dedo. B. Área de cobertura del colgajo.

Flexor común de los dedos Tiene la ventaja de ser superficial dentro del compartimento profundo. Se extrae fácilmente, pero su territorio de recubrimiento es limitado. Se indica para cubrir la unión del tercio medio-tercio distal cuando el sóleo no puede utilizarse o es insuficientemente largo.

Peroneo corto Se emplea para las pérdidas de sustancia posteriores cerca de la porción media del tendón de Aquiles. Aunque la indicación general no es la ideal (músculo sobre tendón), la técnica de extracción del tercio distal del músculo es sencilla (conserva continuidad tendinosa), lo cual sería una pena no aprovechar en algunas ocasiones (Fig. 21). Recientemente se ha descrito una variación de un colgajo muscular parcial con pedículo distal [62, 63].

■ Colgajos fasciocutáneos de la pierna Se trata de un vasto epígrafe que ha ganado importancia durante la última década. Estos colgajos tienen varias ventajas: • disección de superficie relativamente rápida y sencilla; • evita realizar colgajos musculares. Su uso presenta la dificultad de tener que realizar una valoración preoperatoria de su vascularización respecto a un traumatismo o secuelas, lo que significa que el uso de estos colgajos es técnicamente más sencillo que el de los colgajos musculares, pero requiere una cierta experiencia en la elección de sus indicaciones.

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Figura 22. Colgajo fasciocutáneo safeno medial. A. Dibujo del colgajo. B. La fascia se incluye en la extracción.

Colgajo de safena medial [64-67] Se trata de un colgajo fasciocutáneo peninsular de rotación con bisagra proximal. Su interés actual reside en la realización de cross leg y en su variante en islote, con un pedículo adipofascial.

Indicaciones • Pérdidas de sustancia del tercio proximal de la pierna; • pérdidas de sustancia de la rodilla; • cross leg. El colgajo en isla con pedículo adipofascial se indica en las pérdidas de sustancia limitadas a la tuberosidad tibial anterior, el ligamento rotuliano y la punta de la rótula.

Vascularización La vascularización se asegura por la arteria safena medial que surge de la arteria anastomótica de la rodilla, que acompaña al nervio safeno medial con forma de red neurocutánea extrínseca.

Técnica de extracción del colgajo (Fig. 22) La extracción del colgajo fasciocutáneo peninsular es rápida. Sus límites son el borde inferior del sartorio en proximal, la unión tercio proximal-tercio medio en distal, el borde posterior medial de la tibia hacia delante y la unión entre la cara medial y la posterior de la pierna hacia atrás. Las dimensiones del colgajo han de Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 24. Colgajo supramaleolar lateral de rotación. A. Dibujo del colgajo. B. Rotación del colgajo que permite cubrir el cuarto distal de la pierna.

Colgajo supramaleolar lateral [68-71] El colgajo supramaleolar lateral se extrae de la cara lateral del tercio distal de la pierna. Sus variantes son numerosas y permiten cubrir el cuarto inferior de la pierna, cara posterior del talón y las caras dorsal, medial y lateral del pie.

Vascularización El colgajo está vascularizado por una o dos arteriolas que surgen de la rama perforante de la arteria peronea cerca de la articulación tibioperonea distal y anterior. La rama perforante sigue su trayecto hasta el seno del tarso, donde se anastomosa con la rama lateral de la arteria pedia y ramas laterales de la arteria plantar lateral. Describimos la técnica de extracción de cada variante. Figura 23. Colgajo neurocutáneo safeno medial. A. Dibujo del colgajo. B. Aislamiento del pedículo adipofascial. C. Liberación del colgajo y de su pedículo.

respetar la proporción L/l ≤ 4, lo que representa habitualmente un colgajo de unos 7 cm de ancho por unos 25-28 cm de largo. La fascia se incluye en la extracción, en continuidad con la incisión cutánea. La vena y el nervio safenos medios se seccionan en su extremo distal. Se puede facilitar la rotación por una contraincisión de la bisagra proximal tipo back cut. La porción proximal puede tubulizarse en su uso de cross leg. El sitio donante es inmediatamente injertado con piel de grosor medio.

Variaciones Colgajo de pedículo adipofascial (Fig. 23): el injerto de piel se dibuja a media pierna sobre la cara medial y el pedículo, grosso modo, sigue la dirección del nervio safeno medial. El punto de pivote se sitúa en el borde distal del músculo sartorio. El pedículo adipofascial se extrae siguiendo la proporción L/l ≤ 4. Se aísla por dos alerones cutáneos tras disección subdérmica. Este tipo de colgajo ofrece una gran flexibilidad, más que el colgajo peninsular. Se indica en las pérdidas de sustancia limitadas que afectan a la tuberosidad tibial anterior, tendón rotuliano y la punta de la rótula. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Colgajo de rotación en bisagra distal (Fig. 24) Este colgajo, de realización sencilla y rápida, no requiere disección del pedículo. La bisagra se sitúa en la terminación de la membrana interósea en el ángulo entre tibia y peroné. Las dimensiones máximas del colgajo se limitan hacia delante por el tendón del tibial anterior, hacia atrás por el peroné y hacia proximal por el tibial. La extracción en bloque incluye la fascia; la rotación del colgajo se facilita por un discreto back cut posterior. Esta técnica es especialmente útil para las pérdidas de sustancia que exponen la cara medial del cuarto inferior de la tibia. Colgajo en isla pediculado de pivote distal (Fig. 25) Se trata de una técnica relativamente delicada, ya que exige un reconocimiento previo de la configuración vascular. El dibujo del colgajo incluye el punto de origen de la rama perforante. Una incisión distal permite la exposición del pedículo tras la sección del retináculo. La bisagra posterior del colgajo permite reclinar éste y localizar sucesivamente la rama perforante, la rama cutánea del colgajo y las posibles anastomosis con el sistema tibial anterior. El punto clave de la liberación es la ligadura de la rama perforante hacia proximal del origen de la arteria del colgajo, lo que puede imponer

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Figura 25. Colgajo supramaleolar lateral pediculado en isla. A. Localización y dibujo del colgajo. B. Incisión de la parte anterior del colgajo y del retináculo. C. Exposición de la configuración vascular. 1. Ligadura de la arteria maleolar; 2. arteria tibial anterior; 3. nervio peroneo profundo; 4. anastomosis con la arteria lateral del tarso. D. Liberación del colgajo a ras del peroné. E. Arco de rotación del colgajo.

Colgajo neurocutáneo sural con pivote distal [72-78] Este colgajo constituye una de las aportaciones más importantes de los últimos años a la cirugía reparadora del miembro inferior. La vascularización es de tipo neurocutáneo. El pedículo se dibuja sobre el eje del nervio sural.

Indicaciones Figura 26. Colgajo suprameleolar con pedículo adipofascial.

• Cara posterior del talón; • cara anterior del empeine; • cara anterior de la pierna.

un desbridamiento de la membrana interósea para facilitar la ligadura de la arteria peronea. El pedículo se mantiene en una atmósfera adiposa y se libera hasta el seno del tarso. El sitio donante se recubre con un injerto de piel parcial tras aproximar los músculos extensores y perineos para cubrir el peroné. Colgajo en isla con pedículo adipofascial (Fig. 26) Se basa en un dibujo de colgajo proximal a media pierna, irrigado por un pedículo adipofascial portador de una red que parte de la arteriola cutánea. Este pedículo adipofascial se puede prologar por un pedículo vascular de rama perforante, lo que constituye un pedículo de gran longitud que permite alcanzar la base de los dedos.

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La cara anteromedial de la pierna es una indicación que se desaconseja debido a la angulación impuesta por el pedículo y al riesgo de trombosis venosa o insuficiente aporte arterial.

Vascularización El punto de pivote del pedículo es el origen de una arteria intersticial constante de calibre grueso, surgida de la arteria peronea a una distancia de 4-5 cm de la punta del maléolo lateral. El principio del colgajo reposa sobre un colgajo cutáneo vascularizado por un pedículo adipofascial que contiene el nervio sural con un relevo vascular sobre la perforante. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 27. Colgajo neurocutáneo sural. A. Localización del punto de pivote y dibujo del colgajo. B. Aislamiento del pedículo adipofascial. 1. Nervio y vena surales; 2. disección subdérmica. C. Inversión del pedículo para cubrir con el colgajo la cara posterior del talón.

Técnica de extracción del colgajo (Fig. 27) El colgajo cutáneo se dibuja a media pierna cerca de los extremos de los cuerpos musculares de los gemelos (Fig. 27A). El punto de pivote se localiza y se une al colgajo mediante una línea ligeramente oblicua respecto al eje de la pierna. La incisión de la línea es cutánea y permite levantar dos alerones dermoepidérmicos para exponer una banda de tejido adipofascial que responde a la proporción L/l ≤ 4 (Fig. 27B). La revascularización del colgajo se realiza en el sitio donante antes de su transferencia. Al poner el colgajo en su lugar de recepción, distal a la torsión del pedículo, debe haber la mayor laxitud posible (Fig. 27C). El pedículo se encuentra entre los dos bordes evertidos de la incisión cutánea, uniendo el punto de pivote y el sitio receptor

Postoperatorio Es indispensable la correcta inmovilización del paciente para el tratamiento de las pérdidas de sustancia del talón. Son posibles dos soluciones: • el fijador externo, que permite un montaje sobre el pivote; • una férula de yeso posterior gruesa con un espacio sobre el colgajo y su pedículo.

Colgajos atípicos Los colgajos atípicos son aquellos sobre los que no existe ninguna descripción estandarizada. Son una respuesta a una situación concreta. La pierna es un territorio de elección de estas técnicas de salvamento debido a la frecuencia de los traumatismos sobre ese segmento, la importancia de las secuelas y las dificultades para la realización de colgajos musculares o cutáneos sobre una misma localización.

Colgajos sobre perforantes (perforator flaps) El principio de estos colgajos atípicos se basa en la identificación de un origen vascular a partir del cual se puede extraer, proximal o distalmente a este origen, un pedículo adipofascial (L/l ≤ 4) prolongado por el colgajo cutáneo (Fig. 28). También se puede realizar un simple colgajo de rotación vascularizado por la perforante. Los orígenes vasculares son numerosos, pero deben ser Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

evaluados de manera precisa en función de las lesiones de tejidos blandos preexistentes y de la permeabilidad de cada uno de los tres ejes vasculares. Estos orígenes vasculares son de dos tipos: • arteriolas intersticiales dispuestas en «barrotes de escalera» a lo largo de los ejes vasculares; • círculos anastomóticos periarticulares. En el primer caso, el eje del pedículo debe seguir al eje vascular. Aunque aún debe demostrarse, parece que el mantenimiento de una banda cutánea sobre el pedículo adipofascial mejora la vascularización, facilitando el retorno venoso para una sutura cutánea de los márgenes la incisión uniendo el punto de pivote al sitio donante (Fig. 29).

Colgajos bipediculados de avance Esta técnica es una variación de la clásica incisión de descarga y ha experimentado un resurgimiento gracias a la seguridad de su ejecución. Se indica en especial para la pierna, sobre todo el tercio distal, que puede ser un verdadero desierto en algunas ocasiones (Fig. 30). Consiste en movilizar, de cada lado de la pérdida de sustancia anterior o anteromedial, un colgajo fasciocutáneo bipediculado de avance a costa de dos incisiones de descarga, una lateral y otra medial. Las reglas son las siguientes. La anchura de la pérdida de sustancia no debe exceder los 3-4 cm en el tercio inferior de la pierna. En realidad, las posibilidades de avance de los colgajos dependen de la elasticidad de los tejidos. La longitud de la incisión de descarga debe ser 1,5 veces la longitud de la pérdida de sustancia. La anchura del colgajo bipediculado debe ser superior al cuarto de la longitud de la incisión posterior de descarga. En realidad, la fiabilidad de estos colgajos puede ampliarse preservando las arteriolas perforantes en el momento de la disección subfascial. Tras la movilización y sutura de los dos colgajos sobre la línea media, el margen posterior de incisión de descarga puede avanzarse y anclarse al tejido subyacente de modo que disminuya la anchura de la pérdida de sustancia creada por el avance. Como norma general, esta pérdida de sustancia depende de la cicatrización

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Figura 28. Colgajo con pedículo adipofascial basado en una perforante de la arteria tibial posterior. A. Pérdida de sustancia yuxtameleolar. B. Dibujo del colgajo y localización del punto de pivote. C. El colgajo se compone de una paleta cutánea y un pedículo adipofascial. D. Resultado a los 6 meses.

Figura 29. Colgajo basado en una perforante con pedículo fasciocutáneo. A. Pérdida de sustancia del cuarto distal de la pierna. Se han realizado previamente numerosas intervenciones; obsérvese la existencia de una larga cicatriz medial. B. Dibujo de un colgajo y de su pedículo fasciocutáneo C. Extracción del colgajo. D. Resultado a las 3 semanas.

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Figura 30. Colgajos bipediculados de avance. A. Pérdida de sustancia del tercio inferior de la pierna. B. Incisión medial. C. Incisión lateral. D. Resultados a las 3 semanas.

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Puntos esenciales

Resumen de las indicaciones de los colgajos de miembro inferior (según la localización de pérdida de sustancia). Rodilla: • gemelos medial y lateral; • colgajo safeno medial en isla; • colgajo de avance bipediculado. Tercio proximal de la pierna: • gemelo medial; • sóleo; • safena medial. Tercio medio de la pierna: • sóleo o hemisóleo proximal; • flexor común de los dedos. Tercio distal y cuarto distal de la pierna: • hemisóleo inverso; • sóleo directo asociado a flexor de los dedos; • colgajo supramaleolar lateral de rotación; • flexor de los dedos; • colgajo atípico con pedículo adipofascial centrado sobre una perforante de la arteria tibial posterior; • colgajo de avance bipediculado. Cara posterior del talón: • colgajo sural; • colgajo supramaleolar lateral. Caras dorsal y lateral del pie: • colgajo sural; • colgajo supramaleolar lateral. Avulsión completa del talón: • colgajo sural que abate la tuberosidad del calcáneo; • • cross leg; • colgajo libre. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

dirigida. La técnica de doble colgajo de avance bipediculado también puede realizarse en la rodilla. En general, requiere grandes precauciones en su uso de urgencia debido a la incertidumbre de su viabilidad cutánea en las proximidades de la pérdida de sustancia.

■ Bibliografía [1] [2]

Salmon M. Les artères de la peau. Paris: Masson; 1936. Cormack GC, Lamberty BG. A classification of fasciocutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg 1984;37:80-7. [3] Cormack GC, Lamberty BG. Fascio-cutaneous vessels. Their distribution on the trunk and limbs, and their clinical application in tissue transfer. Anat Clin 1984;6:121-6. [4] Gumener R, Montandon D, Marty FM, Zbrodowski A. The subcutaneous tissue flap and the misconception on fasciocutaneous flap. Scand J Plast Reconstr Surg 1986;20: 61-5. [5] Masquelet AC, Romana MC. The blood supply of the skin of the limbs an its surgical applications. Fr J Orthop Surg 1989; 4:566. [6] Taylor GI, Gianoutsos MP, Morris S. The neurovascular territories of the skin and muscles: anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr Surg 1994;94:1-36. [7] Nakajima H, Minabe T, Imanaishi N. Three dimensional analysis and classification of the arteries in the skin and subcutaneous adipofascial tissue by computer graphics imaging. Plast Reconstr Surg 1998;102:748-60. [8] Hallock GG. Direct and indirect perforator flaps: the history and the controversy. Plast Reconstr Surg 2003;111:855-70. [9] Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, Hamdi M, Matton GE, Allen RJ, et al. The “Gent” consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions. Plast Reconstr Surg 2003;112:1378-83. [10] Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, Hamdi M, Matton GE, Allen RJ, et al. The “Gent” consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions. Plast Reconstr Surg 2003;112:1384-7 (discussion). [11] Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: CV Mosby; 1979.

21

E – 44-070 ¶ Injertos pediculados de los miembros

[12] Urbaniak JR, Koman LA, Goldner RD, Armstrong NB, Nunley JA. The vascularized cutaneous scapular flap. Plast Reconstr Surg 1982;69:772-8. [13] Brumback RJ, McBride MG, Ortolani NC. Functional evaluation of the shoulder after transfer of the vascularized latissimus dorsi muscle. J Bone Joint Surg Am 1992;74: 377-82. [14] Germann G, Bickert B, Steinau HU, Wagner H. Versatility and reliability of the subscapular system. Plast Reconstr Surg 1999;103:1386-99. [15] Kawamura K, Yajima H, Tomito Y, Kubata Y. Restoration of elbow function with latissimus dorsi myocutaneous flap transfer. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:84-90. [16] Rogachefsky RA, Aly A, Brearley W. Latissimus dorsi pedicled flap for upper extremity soft tissue reconstruction. Orthopedics 2002;25:403-8. [17] Vasconez LO. Endoscopic latissimus dorsi flap harvesting. Am J Surg 2007;194:170-7. [18] Katsaros J, Schusterman M, Beppu M, Banis JC, Acland RD. The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications. Ann Plast Surg 1984;74:244-9. [19] Culbertson JH, Mutimer K. The reverse lateral upper arm flap for elbow coverage. Ann Plast Surg 1987;18:62-8. [20] Tung TC, Wang KC, Fang CM, Lee CM. Reverse pedicled lateral arm flap for reconstruction of posterior soft tissue defects of the elbow. Ann Plast Surg 1997;38:635-41. [21] Casoli V, Kostopoulos E, Pélissier P, Caix P, Martin D, Baudet J. The middle collateral artery: anatomic basis for the “extreme” lateral arm flap. Surg Radiol Anat 2006;26:172-7. [22] Turegun M, Nisanci M, Duman H, Aksu M. Versatility of the reverse lateral arm flap in the treatment of post burn antecubital contractures. Burns 2005;31:212-6. [23] Lamberty BG, Cormack GC. The antecubital fasciocutaneous flap. Br J Plast Surg 1983;36:488-93. [24] Van Landuyt K, De Cordier BC, Monstrey SJ, Blondeel PN. The antecubital fasciocutaneous island flap for elbow coverage. Ann Plast Surg 1998;41:252-7. [25] Duteille F, Rocchi L, Dautel G, Merle M. Le lambeau antecubital : intérêt dans les couvertures du coude. Étude anatomique et expérience de cinq cas cliniques. Ann Chir Plast Esthet 2001;46:18-24. [26] Tiengo C, Macchi V, Porzionato A, Stecco C. The proximal radial artery perforator flap: an anatomical study for its use in elbow reconstruction. Surg Radiol Anat 2007;29:245-9. [27] Soutar DS, Tanner NS. The radial forearm flap in the management of soft tissue injuries of the hand. Br J Plast Surg 1984;37:18-26. [28] Timmons MJ, Missotten FE, Poole MD, Davies DM. Complications of radial forearm flap donor sites. Br J Plast Surg 1986;39:176-83. [29] Weinzweig N, Chan L, Chen ZW. The distally based radial forearm fasciocutaneous flap with preservation of the radial artery: an anatomic study and clinical approach. Plast Reconstr Surg 1994;94:675-84. [30] Goffin D, Brunelli F, Galbiatti A, Sammut D, Gilbert A. Un nouveau lambeau basé sur les branches distales de l’artère radiale. Ann Chir Main 1992;3:217-22. [31] Gardet H, Pinsolle V, Pélissier P, Casoli V, Martin D. Le lambeau antébrachial basé sur les perforantes distales de l’artère radiale : étude anatomique. Ann Chir Plast Esthet 2006;51:47-52. [32] Ahn HC, Choi MS, Hwang WJ, Sung KY. The transverse radial forearm flap. Plast Reconstr Surg 2007;119:2153-60. [33] Zuidam JM, Cuen JH, Hofer SO. Closure of the donor site of the free radial forearm flap: a comparison of full thickness graft and split thickness skin graft. Ann Plast Surg 2005;55: 812-8. [34] Patsalis T, Hoffmeister HE, Seboldt H. Arterial dominance of the hand. Handchir Mikrochir Plast Chir 1997;29:247-53. [35] Lovie MJ, Duncan GM, Glasson DW. The ulnar artery forearm flap. Br J Plast Surg 1987;37:486-92. [36] Guimberteau JC, Goin JL, Panconi B. The ulnar reverse forearm flap: about 54 cases. Plast Reconstr Surg 1988;81: 925-32. [37] KaracalarA, Ozcan M. The distally based ulnar artery forearm flap supplied by the dorsal carpal arch. Ann Plast Surg 1998; 41:304-6.

22

[38] Masquelet AC, Penteado CV. Le lambeau interosseux postérieur. Ann Chir Main 1987;62:131-6. [39] Buchler U, Frey HP. Retrograde posterior interosseous flap. J Hand Surg [Am] 1991;16:283-92. [40] Angrigiani C, Grilli D, Dominikow D, Zancolli E. Posterior interosseous reverse forearm flap: experience with 80 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1993;92:285-90. [41] Brunelli F, Valenti P, Dumontier C, Panciera P, Gilbert A. The posterior interosseous reverse flap: experience with 113 flaps. Ann Plast Surg 2001;47:25-9. [42] Costa H, Pinto A, Zenha H. The posterior interosseous flap-a prime technique in hand reconstruction. The experience of 100 anatomical dissections and 102 clinical cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:740-7. [43] Lu LJ, Gong X, Lu XM, Wang KL. The reverse posterior interosseous flap and its composite flap: experience with 201 flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:876-82. [44] Jones ME, Rider MA, Hughes J, Tonkin MA. The use of a proximally based posterior interosseous adipofascial flap to prevent recurrence of synostosis of the elbow joint and forearm. J Hand Surg [Br] 2007;32:143-8. [45] McGregor IA, Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg 1972;25:3-16. [46] Lister GD, McGregor IA, Jackson IT. The groin flap in hand injuries. Injury 1973;4:229-39. [47] Chow JA, Bilos ZJ, Hui P, Hall RF. The groin flap in reparative surgery of the hand. Plast Reconstr Surg 1986;77:421-8. [48] Graf P, Biemer E. Morbidity of the groin flap transfer: are we getting something for nothing? Br J Plast Surg 1992;45: 86-92. [49] Chetboun A, Masquelet AC. Experimental animal model proving the benefit of primary defatting of full-thickness random-pattern skin flap by suppressing “perfusion steal”. Plast Reconstr Surg 2007;120:1496-502. [50] Mc Craw JB, Fishman JH, Sharzer LA. The versatile gastrocnemius myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1978; 62:15-9. [51] Dibbel DG, Edstrom LE. The gastrocnemius myocutaneous flap. Clin Plast Surg 1980;7:45-9. [52] Atchabahian A, Masquelet AC. The distally based medial gastrocnemius flap: a case report and anatomic study. Plast Reconstr Surg 1996;98:1253-7. [53] Withney T, Heckler F, White M. Gastrocnemius muscle transposition to the femur: how high can you go? Ann Plast Surg 1995;34:415-9. [54] Kroll J, Marcadis A. Esthetic considerations on the medial gastrocnemius myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1987; 79:67-72. [55] Buchner M, Zeifang F, Bernd L. Medial gastrocnemius muscle flap in limb sparing surgery of malignant bone tumors of the proximal tibia: mid term results in 25 patients. Ann Plast Surg 2003;51:266-72. [56] Pico R, Luscher NJ, Rumetsch M, de Roche R. Why the denervated gastrocnemius muscle flap should be encouraged? Ann Plast Surg 1991;26:312-7. [57] Tobin GR. Hemisoleus and reversed hemisoleus flaps. Plast Reconstr Surg 1985;76:87-92. [58] Dumont CE, Masquelet AC. A reverse triangular soleus flap based on small communicating arterial branches. Ann Plast Surg 1998;41:440-3. [59] Lopez-Casero R, De Pedro JA, Rodriguez E, Masquelet AC. Distal vascular pedicle-hemisoleus to tibial length ratio as a main predictive index in preoperative flap planning. Surg Radiol Anat 1995;17:113-9. [60] Uysal AC, Alagoz MS, Sensoz O, Ortak T. Reconsidering the soleus muscle flap for coverage of wounds of the distal third of the leg. Ann Plast Surg 2004;52:112-8. [61] Pu LL. Soft tissue coverage of an open tibial wound in the junction of the middle and distal thirds of the leg with the medial hemisoleus muscle flap. Ann Plast Surg 2006;56: 639-43. [62] Koski EA, Kuokkanen HO, Tukiainen EJ. Distally based peroneus brevis muscle flap: a successful way of reconstructing lateral soft tissue defects of the ankle. Scand J Plast Reconstr Surg 2007;39:299-301. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Injertos pediculados de los miembros ¶ E – 44-070

[63] Bach AD, Leffler M, Kneser U, Kopp J, Horch RE. The versatility of the distally based peroneus brevis muscle flap in reconstructive surgery of the foot and lower leg. Ann Plast Surg 2007;58:397-404. [64] Acland RD, Schusterman M, Godina M, Eder E, Taylor GI. The saphenous neurovascular free flap. Plast Reconstr Surg 1981;98:1253-8. [65] Haertsch P. The surgical plane in the leg. Br J Plast Surg 1981; 34:464-9. [66] Barclay TL, Sharpe DT, Chisholm EM. Cross-leg fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1983;72:843-7. [67] Hsieh CH, Huang KF, Liliang PC, Tsai HH. Below knee amputation using a medial saphenous artery based skin flap. J Trauma 2006;61:353-7. [68] Masquelet AC, Beveridge J, Romana C, Gerber C. The lateral supramalleolar flap. Plast Reconstr Surg 1988;81:74-81. [69] Valenti P, Masquelet AC, Romana C, Nordin JY. Technical refinement of the lateral supramalleolar flap. Br J Plast Surg 1991;44:459-62. [70] Voche P, Merle M, Stussi JD. The lateral supramalleolar flap: experience with 41 flaps. Ann Plast Surg 2005;54:49-54. [71] Demiri E, Foroglon P, Dyonission D, Antonion A. Our experience with the lateral supramalleolar island flap for reconstruction of the distal leg and foot: a review of 20 cases. Scand J Plast Reconstr Surg 2006;40:1006-11. [72] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg 1992;89:1115-21.

[73] Hollier L, Sharma S, Babigumira E, Klebuc M. Versatility of the sural fasciocutaneous flap in the coverage of lower extremity wounds. Plast Reconstr Surg 2002;110:1673-9. [74] Baumeister SP, Spierer R, Erdmann D, Sweis R, Levin LS, Germann GK. A realistic complication analysis of 70 sural artery flaps in a multimorbid patient group. Plast Reconstr Surg 2003;129:129-42. [75] Raveendran SS, Perera D, Happuharachchi T, Yoganathan V. Superficial sural artery flap: a study in 40 cases. Br J Plast Surg 2004;57:266-9. [76] Rohmiller MT, Callahan BS. The reverse sural neurocutaneous flap for hindfoot and ankle coverage: experience and review of the literature. Orthopedics 2005;28: 1449-53. [77] Akhtar S, Hameed A. Versatility of the sural fasciocutaneous flap in the coverage of lower third leg and hind foot defects. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:839-45. [78] Al Qattan MM. The reverse sural fasciomusculocutaneous ″mega-high″ flap: a study of 20 consecutive flaps for lowerlimb reconstruction. Ann Plast Surg 2007;58:513-6.

Para saber más Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: CV Mosby; 1979. Masquelet AC, Gilbert A. Atlas of flaps of the musculoskeletal system. London: Dunitz; 2001 (298p). Masquelet AC, Gilbert A. Lambeaux de l’appareil locomoteur. Montpellier: Sauramps Médical; 2003.

A.-C. Masquelet ([email protected]). Hôpital Avicenne, AP-HP, Paris XIII, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Masquelet A.-C. Lambeaux pédiculés des membres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-070, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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