Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica



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Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica J.-J. Boffa, C. Cartery La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de lesiones renales y/o el descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) de más de 3 meses de evolución, y puede clasificarse en cinco estadios. Se establece el diagnóstico de insuficiencia renal cuando la TFG es inferior a 60 ml/min/1,73 m2 . Esta definición permite orientar el manejo en cada estadio de la enfermedad. La detección precoz de la ERC se basa en la determinación de la creatininemia, la estimación de la TFG y la determinación de la microalbuminuria en pacientes con factores de riesgo de desarrollar una ERC. En presencia de una insuficiencia renal, conviene estudiar las complicaciones y los factores de progresión de la ERC. Independientemente del estadio y en presencia de una microalbuminuria aislada, estos pacientes presentan un mayor riesgo cardiovascular en relación con la población general. La hipertensión arterial (HTA), que aparece precozmente, y la microalbuminuria son los dos principales factores modificables de progresión. Los bloqueantes de la angiotensina 2 permiten reducir el nivel de albuminuria, la HTA y la caída de la función renal. Los trastornos metabólicos y óseos, pero también la anemia, aparecen en el estadio 3B y requieren un manejo especializado. Cuando la TFG es inferior a 20 ml/min/1,73 m2 , debe considerarse un tratamiento de sustitución: trasplante renal, diálisis peritoneal, hemodiálisis. Con el fin de conseguir el máximo de conocimiento, de autonomía y una buena observancia de los tratamientos, se proponen a los pacientes programas de educación terapéutica multidisciplinares. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Insuficiencia renal crónica; Enfermedad renal crónica; Función renal; Tasa de filtración glomerular

Plan

■

Vacunas

6

■

Preparación para los tratamientos sustitutivos

7

■

Introducción y definiciones

1

■

Tratamiento multidisciplinario

7

■

Epidemiología

2

■

Conclusión

7

■

Diagnóstico de la enfermedad renal crónica

2

■

Factores predisponentes a la aparición de una enfermedad renal crónica

3

■

Progresión de la enfermedad renal crónica

4

■

Retardar la caída de la función renal Exclusión de medicamentos nefrotóxicos y adaptaciones posológicas Tratamiento etiológico de la nefropatía Medidas dietéticas Tratamiento nefroprotector

4 4 4 4 5

■

Prevenir el riesgo cardiovascular

5

■

Detección precoz y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crónica Hiperpotasemia Acidosis metabólica Anomalías fosfocálcicas e hiperparatiroidismo Osteodistrofia renal Anemia Hiperuricemia

5 5 5 6 6 6 6

Desnutrición

6

■

EMC - Tratado de medicina Volume 19 > n◦ 3 > septiembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)72803-5

 Introducción y definiciones Desde 2002, la comunidad médica internacional ha adoptado una definición única de la enfermedad renal crónica (ERC) y de sus estadios, independientemente de la causa de la nefropatía. La ERC se define por la presencia de lesiones renales y/o la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) de más de 3 meses de evolución, y se clasifica en cinco estadios de gravedad creciente (Cuadro 1). Esta definición implica la estimación de la TFG a partir de una determinación enzimática de la creatininemia, método más preciso y estandarizado. La estimación de la TFG se realiza obligatoriamente en laboratorio y se basa más en la aplicación de la fórmula Chronic Kidney Disease-Epidemiology (CKD-EPI) que en la fórmula de Cockcroft y Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), menos rentable [1] . El reconocimiento del concepto de ERC ha sido aún más reforzado por el hecho de que ha sido considerado como factor de riesgo cardiovascular independiente, a partir del estadio precoz de microalbuminuria aislada. En 2009,

1

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el estadio 3 de la ERC fue subdividido en dos subgrupos 3A y 3B y los resultados de los estudios epidemiológicos han sugerido la determinación sistemática de la albuminuria, factor pronóstico determinante de estos pacientes. Esta definición y clasificación internacional permiten no sólo estudiar y comparar pacientes similares en los estudios, sino sobre todo orientar el tratamiento. Para cada estadio de la enfermedad renal, se han propuesto medidas específicas de prevención y varios tratamientos (Fig. 1) [2] . En un primer tiempo, en los pacientes de riesgo, conviene detectar de forma precoz los factores predisponentes de la enfermedad renal para intentar limitarlos y prevenir así la aparición de la disfunción renal. Secundariamente, una vez establecida la enfermedad renal, se debe realizar una detección precoz de las complicaciones de la ERC y prevenir su progresión. En un estadio más avanzado (ERC estadio 5), se debe considerar un tratamiento sustitutivo del falla renal. En cada consulta de seguimiento en nefrología se deben valorar los factores de progresión y las complicaciones de la ERC con el fin de optimizar los tratamientos, y también reducir el riesgo cardiovascular, ya que la mortalidad cardiovascular representa la primera causa de fallecimiento de estos pacientes.

 Epidemiología La aplicación de este concepto de ERC en la población general ha permitido demostrar que la ERC es más frecuente de lo que se había pensado previamente. En Estados Unidos, la ERC de estadios de 1 a 4 afectaría a un 10% de los adultos. En Francia, los datos en la población general son irregulares. Se esperan informaciones suplementarias de la cohorte francesa CKD-Réseau Epidémiologique et Information en Néphrologie (REIN), pero actualmente se estima en 3 millones el número de pacientes con ERC estadios de 1 a 4. Como en muchas otras enfermedades crónicas, la prevalencia de la ERC aumenta considerablemente con la edad. En el estudio de las Tres Ciudades (3C), la prevalencia de la ERC nos era del 27,9%, 7% para los en las personas mayores de 70 a˜ Cuadro 1. Definición de enfermedad renal crónica. Estadio

TFG (ml/min/1,73 m2 )

Definición

1

≥ 90

Enfermedad renal crónica con TFG normal o aumentada

2

Entre 60 y 89

Enfermedad renal crónica con TFG levemente disminuida

3

Estadio 3A: entre 45 y 59

Insuficiencia renal crónica moderada

4

Entre 15 y 29

Insuficiencia renal crónica grave

< 15

Insuficiencia renal crónica terminal

 Diagnóstico de la enfermedad renal crónica Existen varios tipos de marcadores de afectación renal crónica. El diagnóstico de ERC se basa en la demostración de anomalías morfológicas, histológicas o biológicas. Conviene subrayar que la mayoría de las enfermedades renales son asintomáticas hasta un estadio tardío y requieren la realización de pruebas específicas para poder demostrarlas. De las anomalías morfológicas, detectadas mediante ecografía, se pueden identificar, entre otras, asimetría nones grandes renal, contornos irregulares, hipotrofia renal, ri˜ poliquísticos, hidronefrosis, nefrocalcinosis. Con la biopsia renal se detectan las anomalías histológicas. Las anomalías biológicas son variables: proteinuria y/o albuminuria expresadas en miligramos al día (mg/d) en caso de recogida de orina de 24 horas o más sencillamente por la relación entre proteinuria y/o albuminuria y creatininuria en miligramos por milimoles (mg/mmol) o miligramos por gramo (mg/g), hematuria o leucocituria. Para confirmar

Estadio 3B: entre 30 y 44 5

estadios 1-2, 16,7% para el estadio 3A y 4,2% para el estadio 3B [3] . Se conoce la epidemiología de los pacientes con insuficiencia renal denominada «terminal» (IRT) con tratamiento sustitutivo, gracias a los datos actuales del REIN [4] . En su último informe, 73.495 pacientes recibían tratamiento sustitutivo renal en Francia en 2012, de los cuales 40.983 fueron dializados y 32.509 trasplantados, con una incidencia y una prevalencia respectivamente de 154 y 1.127 por millón de habitantes [5] (Fig. 2). Si desde la década nos se de 1960 la incidencia ha aumentado, desde hace algunos a˜ observa una estabilización de la incidencia global de la insuficiencia renal crónica (IRC) terminal y persistencia de un incremento nos y en la IRT ligada a la diabetes en los pacientes mayores de 75 a˜ (Fig. 3). Existen variaciones regionales con un gradiente decreciente este-oeste y mayores tasas de incidencia en ultramar. La edad promedio de inicio del tratamiento sustitutivo era de 70,2 a˜ nos. Debido al envejecimiento de la población con IRC terminal, se observa un aumento de las comorbilidades en estos pacientes: el 41% presenta diabetes, y más del 50%, antecedentes cardiovasculares. No se debe olvidar que el 30% de los pacientes inician la diálisis de forma urgente, lo que atestigua que el tratamiento de la enfermedad es aún mejorable. Las principales causas de ERC en Francia siguen siendo la hipertensión arterial (HTA) (24,4%) y la diabetes (21,8%), lo que representa cerca del 50% de los pacientes con IRC terminal. Las glomerulopatías primarias (nefropatía por depósitos mesangiales de inmunoglobulinas A [IgA], hialinosis segmentaria y focal, glomerulonefritis extramembranosa, etc.) sólo afectan al 11% de los pacientes. Es importante saber que el 15% de los pacientes presenta una IRC de origen indeterminado, dato que se explica al menos en parte por la realización de biopsia renal sólo en el 18% de los pacientes en tratamiento, lo que en ocasiones impide establecer un diagnóstico de certeza. No obstante, en un buen número de casos, la presentación clínico-biológica es suficientemente informativa, y permite evitar una intervención que siempre presenta un riesgo de complicaciones, aunque sean raras.

TFG: tasa de filtración glomerular.

Figura 1. Modelo conceptual de la enfermedad renal crónica (ERC) (según [2] ). TFG: tasa de filtrado glomerular.

Complicaciones

Normal

Riesgo elevado

Detección precoz y prevención del desarrollo de la ERC (prevención primaria)

2

Lesión renal

TFG

Prevención de la progresión, detección precoz y tratamiento de las complicaciones de la ERC (prevención secundaria)

Falla renal

Fallecimiento

Tratar la insuficiencia renal terminal (prevención terciaria)

EMC - Tratado de medicina

Incidencia estandarizada (pmh)

Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica  E – 5-0550

1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

Mujeres

Incidencia estandarizada (pmh)

1145

597

315

267 6

699

55

119

35 20–44 años

45–64 años

748

724

65–74 años

719

75–84 años

747

700 600

519

592

567

569

569

> 85 años

Cuadro 2. Detección precoz de la enfermedad renal crónica según la Haute Autorité no mediante la estimación de la tasa de de Santé (HAS, 2012) una vez al a˜ filtración glomerular (TFG), la determinación de la creatininemia y de la albuminuria en una muestra de orina extraída en cualquier momento del día, expresada como el cociente albuminuria/creatininuria (A/C). Realizar detección precoz de la enfermedad renal crónica en las poblaciones de riesgo

500 400

1140

443

216

0–19 años

800

Figura 2. Incidencia de la insuficiencia renal terminal por edad y sexo, para el conjunto de las 25 regiones (por millón de habitantes) (según [5] ).

Varones

437

441

442

200

172

166

100

154 42 2008

419

434

164

165

166

157 47

157 43

154 44

157 46

2009

2010

300

0 75–84 años

≥ 85 años

2011

65–74 años

2012 45–64 años

Total 20–44 años 0–19 años Figura 3. Evolución de la incidencia estandarizada de la insuficiencia renal terminal determinada por franja de edad en las 20 regiones que han participado en el registro de 2008 a 2012 (tasas estandarizadas en la población francesa el 30 de junio de 2012, por millón de habitantes) (según [5] ).

el carácter crónico de la enfermedad renal, los marcadores de afectación renal o la insuficiencia renal, definida por una TFG menor de 60 ml/min/1,73 m2 , deben tener más de 3 meses de evolución. No siempre resulta fácil demostrar la cronicidad. Para ello, se pueden estudiar algunos criterios. La ecografía renal puede mostrar no de los ri˜ nones, una disminución de una disminución del tama˜ la diferenciación corticomedular o una disminución del grosor del parénquima. Los signos biológicos de cronicidad son la presencia de hipocalcemia, anemia arregenerativa normocítica y creatinina anterior anormal.

 Factores predisponentes a la aparición de una enfermedad renal crónica La lucha contra la ERC comienza con la detección precoz de los pacientes con riesgo de desarrollar una nefropatía. La detección precoz se basa en la estimación de la TFG realizada a partir de la determinación de la creatininemia y en la medida de la albuminuria a partir de una muestra urinaria extraída en cualquier momento del día. Se debe proponer de forma sistemática y regular esta detección precoz a algunas poblaciones con riesgo de desarrollar una ERC (Cuadro 2). Por ejemplo, se realiza esta detección EMC - Tratado de medicina

Diabetes HTA Obesidad (IMC > 30 kg/m2 ) Enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca nos Edad > 60 a˜ Antecedentes familiares de enfermedad renal Antecedentes de nefropatía aguda Enfermedad urológica (uropatía obstructiva, infecciones urinarias de repetición) Enfermedad sistémica, enfermedad autoinmunitaria (lupus, vasculitis, artritis reumatoide, etc.) Consumo de medicamentos nefrotóxicos (productos de contraste yodados, quimioterapia) Exposición a tóxicos laborales (plomo, cadmio, mercurio) Bajo peso al nacimiento (< 2,5 kg) HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal.

precoz en el diagnóstico de una diabetes, de una HTA y, después, con determinación anual de creatininemia en el diabético y en todos los pacientes con insuficiencia renal. Aparte de esta lista propuesta por la Haute Autorité de Santé (HAS), conviene tener en cuenta otros casos donde la prevalencia de la enfermedad renal es elevada: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), mieloma, trasplantes de órganos. El bajo peso al nacer y la prematuridad se asocian también a un bajo número de nefronas y aumentan el riesgo de desarrollar HTA, proteinuria y enfermedad renal en la edad adulta [6] . En la población general, la hiperuricemia y el sedentarismo se asocian a la aparición de una enfermedad renal [7] . Junto a estas enfermedades renales hereditarias monogénicas, dentro de las cuales la poliquistosis autosómica dominante representa la causa más frecuente, algunas variantes alélicas confieren susceptibilidad a las enfermedades renales. Algunas variantes del gen APOL1 aumentan el riesgo de enfermedad renal en la población de raza negra, sobre todo el riesgo de desarrollar una hialinosis segmentaria y focal, una nefropatía asociada a la infección por VIH y una nefroangioesclerosis [8] . Así mismo, variantes del gen UMOD, que codifica la uromodulina, confieren susceptibilidad a la ERC en la población general [9] . Es importante subrayar que mutaciones raras de este gen son responsables de la nefropatía familiar juvenil hiperuricémica, lo que sugiere un continuum en la gravedad de presentación entre variantes y mutaciones del UMOD.

3

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 Progresión de la enfermedad renal crónica Los ri˜ nones están formados por 1 millón de unidades funcionales llamadas nefronas. La caída de la función renal es el reflejo de una importante e irreversible disminución de estas unidades funcionales. Se estima que aparece una elevación de la creatininemia cuando existe una pérdida superior a dos tercios de las nefronas. Hasta este estadio, las nefronas restantes permiten a los ri˜ nones garantizar sus principales funciones: mantenimiento de la homeostasia interna, depuración de sustancias de desecho y secreción hormonal. Para ello, las nefronas restantes hiperfuncionan, lo que se traduce por un aumento de la TFG por nefrona, para mantener el equilibrio entre las entradas y salidas del organismo. Se mantiene así la homeostasia durante largo tiempo. Es el hiperfiltrado, donde el poder de filtrado individual se incrementa y la función tubular se modifica, para compensar la pérdida de nefronas. Según Brenner, experimentalmente se observa a nivel de las nefronas restantes un aumento del flujo capilar glomerular, del gradiente de presión hidráulica a través de la membrana basal y na de una hipertrofia de de la TFG [10] . Esta hiperfunción se acompa˜ las nefronas funcionales. A largo plazo, estos cambios funcionales y estructurales son nocivos y van a favorecer la aparición de proteinuria, de inflamación local (aparición de macrófagos, liberación de citocinas y factores de crecimiento) y el desarrollo de lesiones de fibrosis glomerular. Las lesiones histológicas observadas en las biopsias muestran lesiones de hialinosis segmentaria y focal no específicas. Clínicamente, aparece HTA, proteinuria importante, rica en albúmina, y la disminución progresiva de la función renal. A medida que progresa la reducción de nefronas, este sistema compensatorio se vuelve insuficiente y aparecen trastornos crecientes nones son órganos excrecon retención de sustancias, ya que los ri˜ tores. Se puede llegar a vivir sin sustitución artificial con menos de 1/20 del número inicial de nefronas, pero es inevitable el aumento progresivo de las concentraciones plasmáticas de numerosas sustancias. Fisiológicamente, existe el declive de la función renal, debido nos, incluso al envejecimiento renal, que se inicia hacia los 40 a˜ antes. En la población general, es variable y se estima entre 0,5 y no [11] . Este declive es mayor en presencia de una 1 ml/min al a˜ ERC. Su pendiente varía en función de la etiología de la nefropatía, de la edad, del sexo, de la etnia, de una obesidad, de la presión arterial (PA), del nivel de albuminuria, de una dislipidemia, de la diabetes, de una intoxicación tabáquica, de la fosfatemia, de la exposición a productos nefrotóxicos, de las comorbilidades y de los tratamientos disponibles. En el empeoramiento de la función renal intervienen dos factores principales modificables: la HTA y el nivel de albuminuria. La HTA contribuye al hiperfiltrado de las nefronas residuales y al desarrollo de la glomeruloesclerosis. Los efectos deletéreos de la HTA superan con creces su efecto compensador. La HTA constituye, por lo tanto, un círculo vicioso en la IRC y debe combatirse. La albuminuria representa tanto un marcador de afectación renal como un factor contribuyente a la progresión de la insuficiencia renal. Experimentalmente, se ha visto que la reabsorción de la albuminuria por las células epiteliales tubulares conduce a la síntesis de citocinas, quimiocinas y a la activación del factor del complemento. Estos hechos van a favorecer el infiltrado inflamatorio del parénquima renal y el desarrollo de la fibrosis tubulointersticial, que representa un factor pronóstico importante. La albuminuria presenta un alto valor predictivo de la disminución de la función renal en la ERC no diabética y diabética. La cuantificación de la albuminuria es informativa en muchos aspectos: caracterización del tipo de afectación renal, predictiva tanto del declive de la función renal como del riesgo cardiovascular, diana de la intervención terapéutica con objetivos bien definidos de valores que hay que alcanzar. El estudio MDRD ha demostrado un enlentecimiento de la pérdida de la función renal del orden de 1 ml/min no por gramo de proteinuria de menos [12] . La reducción por a˜ de la PA sistémica y, sobre todo, glomerular con los bloqueantes de la angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] y los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina 2 [ARA2]) disminuye de forma significativa

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la proteinuria y mejora el pronóstico renal. El estudio REIN ha demostrado una importante modificación de la historia natural de la enfermedad renal glomerular no diabética con el ramipril, en función de la disminución de la proteinuria: 56% de reducción de una IRT en caso de proteinuria moderada y una pendiente de reducción de función reducida del 44% en los pacientes con proteinuria en rango nefrótico [13] . La caída progresiva de la función renal representa la evolución habitual de las ERC. No es lineal a lo largo del tiempo y varía entre los pacientes. En algunos casos, es posible mejorar las lesiones y la función renal [14] . A la inversa, una disminución mayor de 5 no está considerada como una evolución ml/min/1,73 m2 al a˜ rápida. Con el declive de la función renal, aumentan la toxicidad de los medicamentos de eliminación renal y la prevalencia de las complicaciones metabólicas y endocrinológicas. Además, cuando la TFG es inferior a 60 ml/min/1,73 m2 , existe un riesgo creciente de mortalidad global y cardiovascular, de insuficiencia renal aguda, y de caída de la función renal. La reducción de la TFG, incluso moderada, y también la microalbuminuria aislada, provocan un incremento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Se han propuestos varias explicaciones. Por una parte, se ha demostrado una relación entre microalbuminuria y resistencia a la insulina tanto en los pacientes diabéticos como en la población general. Por otra parte, la microalbuminuria se asocia a la HTA, a un aumento del grosor de la pared del miocardio y a alteraciones metabólicas. En la población general y en los pacientes hipertensos y con insuficiencia renal, la microalbuminuria representa un factor de riesgo cardiovascular independiente. Es interesante constatar que este riesgo disminuye con el descenso de la albuminuria tras el tratamiento [15] .

 Retardar la caída de la función renal Exclusión de medicamentos nefrotóxicos y adaptaciones posológicas El papel del médico de familia es indispensable en el tratamiento de la IRC, ya que casi siempre garantiza la detección precoz de la ERC. Además, establece medidas preventivas basadas en evitar los medicamentos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], yodo, aminoglucósidos) y la automedicación de estos pacientes gracias a una educación terapéutica (ETP). Informa al paciente sobre la enfermedad y la necesidad de adaptación de las posologías de los medicamentos de eliminación renal.

Tratamiento etiológico de la nefropatía Una vez detectada la enfermedad renal, es importante establecer el diagnóstico etiológico, sobre todo en caso de reversibilidad de la afectación renal. En ocasiones, el estudio etiológico es evidente, como en el caso de una insuficiencia renal obstructiva, pero con frecuencia requiere una consulta con el especialista. El tratamiento etiológico de la enfermedad renal es determinante en la evolución de la ERC, pero no puede ser detallado en este artículo.

Medidas dietéticas Algunas medidas dietéticas forman parte integrante del tratamiento de la ERC. Se recomienda evitar un aporte excesivo (> 1,3 g/kg/d) de proteínas en los pacientes con ERC. En los estadios 4 y 5 se recomienda una dieta restrictiva en proteínas entre 0,8 y 1 g/kg al día, para prevenir el hiperfiltrado deletéreo a largo plazo [16] . Las proteínas que favorecerían la aparición de una acidosis metabólica serían más nocivas. No suele recomendarse una restricción mayor, inferior a 0,8 g/kg al día, debido a la falta de prueba de su beneficio. Está contraindicada la restricción proteica en caso de desnutrición, que tiene un impacto negativo en la supervivencia. EMC - Tratado de medicina

Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica  E – 5-0550

La restricción de sal permite un mejor control de la presión arterial así como una disminución de la albuminuria en los pacientes con ERC estadio 3-4 [17] . Potencia el efecto nefroprotector de los bloqueantes del sistema renina-angiotensina [18] y previene la aparición de una sobrecarga de agua y sal ligada al déficit en la excreción de sodio en la IRC. Las recomendaciones internacionales Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) preconizan un aporte de cloruro sódico (NaCl) de 5-6 g/d. No existen recomendaciones claras en cuanto al aporte hídrico en la ERC. El aporte debe adaptarse a la sensación de sed, alterada en el anciano, que debe ser estimulado a beber, incluso ayudado, para garantizar un aporte suficiente de agua en caso de intenso calor, sobre todo en caso de toma de diuréticos o de bloqueantes de la angiotensina. La restricción hídrica sólo interviene en un estadio avanzado de la insuficiencia renal, cuando la diuresis es insuficiente.

Tratamiento nefroprotector El tratamiento denominado «nefroprotector» se basa en la prescripción de un bloqueante de la angiotensina, un IECA o un ARA2, con el objetivo de controlar la PA y reducir al máximo la proteinuria. Sumado a su efecto antihipertensivo sistémico e intraglomerular, reducen el nivel de proteinuria. El efecto antiproteinúrico es equivalente entre IECA y ARA2, pero dependiente de la dosis. Se deben aumentar sus dosis progresivamente hasta alcanzar la dosis máxima tolerada, controlando la aparición de efectos adversos (hipotensión, hiperpotasemia). Su eficacia ha sido bien demostrada en las nefropatías ligadas a la diabetes tipo 1 y 2 y en las nefropatías glomerulares. Por el contrario, su beneficio es menos claro en la nefroangioesclerosis y en la poliquistosis renal. Sin embargo, teniendo en cuenta el beneficio en la prevención de las complicaciones cardiovasculares en estos pacientes con importantes comorbilidades, se recomienda su administración en todos los pacientes con ERC. Deben conocerse algunas normas de administración. Se recomienda empezar con una dosis baja y aumentarla progresivamente en intervalos de al menos 4 semanas hasta alcanzar el objetivo terapéutico. Se aconseja determinar la creatininemia y la potasemia a los 7 y a los 15 días del inicio del tratamiento y tras cada modificación posológica. En caso de aumento de la creatinina superior al 30%, es necesario interrumpir temporalmente el tratamiento que puede ser reintroducido progresivamente tras descartar una estenosis de la arteria renal y/o una deshidratación. En caso de aumento de la potasemia entre 5 y 6 mmol/l, nadir un diurético que baje el potasio (tiazídico o diuse puede a˜ rético de asa). En caso de potasemia superior a 6 mmol/l, se debe interrumpir temporalmente el tratamiento con IECA o ARA2. Los diuréticos tiazídicos presentan un efecto sinérgico en la reducción de la PA y de la proteinuria, además de su efecto hipopotasémico y natriurético. Para los pacientes con ERC, el objetivo de la PA es que sea inferior o igual a 140/90 mmHg. Éste debe ser individualizado. Una PA sistólica más elevada se tolera bien en los pacientes mayores de nos. A la inversa, en presencia de una albuminuria significa80 a˜ tiva y persistente, se recomienda alcanzar una PA inferior o igual a 130/80 mmHg. Se debe tener en cuenta la tolerabilidad y estudiar una hipotensión ortostática. Si no se alcanza el objetivo tensional, nadir un antagonista del calcio. No se aconseja la asociase debe a˜ ción de un IECA y un ARA2 debido al riesgo de hiperpotasemia y de insuficiencia renal aguda.

 Prevenir el riesgo cardiovascular Los pacientes con ERC acumulan factores de riesgo cardiovascular tradicionales y factores propios de la ERC como la anemia, la hiperfosfatemia, el hiperparatiroidismo (HPT), las calcificaciones vasculares, la rigidez arterial aumentada y la microalbuminuria [19, 20] . La nefroprotección se basa también en el manejo de los factores de riesgo cardiovascular, como el tratamiento de una EMC - Tratado de medicina

posible dislipidemia. La reciente recomendación [21] consiste en nos con una TFG inferior tratar a los pacientes mayores de 50 a˜ o igual a 60 ml/min/1,73 m2 con estatina o con la asociación estatina/ezetimiba tras conocer los resultados del ensayo Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Los pacientes con una nos deben ser tratados con ERC estadio 1-2 y mayores de 50 a˜ estatina. Los pacientes más jóvenes sólo serán tratados en caso de una o varias patologías asociadas: antecedente de accidente cerebrovascular, diabetes, cardiopatía isquémica. La diabetes es un motivo creciente de ERC, y el control glucémico permite prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones microvasculares de la diabetes, sobre todo la microalbuminuria, estadio precoz de la nefropatía diabética. El objetivo es alcanzar una hemoglobina glucosilada (HbA1c) cercana al 7%. Se aceptan valores superiores en pacientes con comorbilidades, pronóstico reservado o con riesgo de hipoglucemia. El tratamiento intensivo de la diabetes ha permitido disminuir el declive de la función renal según un estudio con un seguimiento prolongado [22] . Se aconseja encarecidamente la abstención tabáquica, a pesar de que no esté demostrado el beneficio de la interrupción en la evolución de la función renal. Este beneficio es claro en la enfermedad ateromatosa, como la arteriopatía obliterante de los miembros inferiores, potente factor pronóstico de los pacientes con ERC [23] y de las afectaciones extrarrenales de la enfermedad ateromatosa. Se aconseja igualmente mantener un peso ideal, ya que el sobrepeso y la obesidad están asociados a un hiperfiltrado renal, factor de progresión de la ERC. Las indicaciones del tratamiento antiagregante son similares a las de la población general, pero requiere el control previo de la PA con el fin de reducir las complicaciones hemorrágicas, sobre todo cerebrales.

 Detección precoz y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crónica La prevalencia de las complicaciones metabólicas, endocrinológicas y óseas aumenta con la reducción de la TFG. Aparecen con valores de TFG variables según los pacientes, a partir del estadio 3 de la ERC, de forma más precoz en el diabético [24] . La primera anomalía biológica que aparece en la ERC es el aumento de la fosfatonina factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23), para una TFG aproximada de 60 ml/min/1,73 m2 , y después un HPT [25] . En la actualidad el FGF-23 no se determina de rutina, pero existe una relación entre la concentración plasmática elevada de FGF-23 y el riesgo cardiovascular de los pacientes con IRC [26] .

Hiperpotasemia La hiperpotasemia es la complicación metabólica más temida a corto plazo, muy frecuente en el diabético. Está favorecida por los bloqueantes de la angiotensina y la acidosis metabólica. Siempre se ofrecen consejos dietéticos a los pacientes con ERC. Los diuréticos del asa de Henle y los tiazídicos presentan un efecto hipopotasémico. Si estas medidas son insuficientes, se debe prescribir un quelante del potasio. Están disponibles dos moléculas: el poliestireno sulfato de sodio y de calcio. Este último presenta la ventaja de aportar una menor cantidad de sodio.

Acidosis metabólica La acidosis metabólica crónica, definida por una concentración de bicarbonato inferior o igual a 22 mmol/l, es una complicación frecuente de la insuficiencia renal. Contribuye al aumento de la morbimortalidad de los pacientes a través de diferentes mecanismos. Se asocia al aumento del catabolismo proteico y disminuye la síntesis de albúmina en el ser humano, lo que favorece la desnutrición. Además, la acidosis crónica favorece el desarrollo de la osteodistrofia renal responsable de fragilidad ósea, disminuyendo fundamentalmente la formación ósea y estimulando la actividad

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osteoclástica. Varios datos sugieren que la acidosis metabólica es un factor de progresión de la insuficiencia renal debido a que la corrección de esta insuficiencia con el aporte de bicarbonato de sodio en los pacientes con ERC estadios 4-5 y acidosis permitía retardar significativamente la caída de la función renal [27] . El suplemento con bicarbonato de sodio ha permitido de forma concomitante mejorar significativamente la potasemia y el estado nutricional de los pacientes del grupo tratado. Se recomienda mantener concentraciones de bicarbonato como mínimo de 23 mmol/l mediante un aporte de bicarbonato de sodio en fórmula magistral o con aguas minerales ricas en bicarbonato, siempre con un buen control de los aportes de sodio.

Anomalías fosfocálcicas e hiperparatiroidismo Con la progresión del declive de la función renal, la prevalencia de la hipocalcemia, la hiperfosfatemia y el HPT aumenta. El tratamiento se basa en el aporte de calcio, que permite, cuando es administrado al final de las comidas, quelar el fósforo aportado por la alimentación, corregir la hipocalcemia y reducir el HPT. Se dispone de dos sales de calcio: el carbonato y el acetato de calcio. El acetato es soluble independientemente del pH, lo que explica un poder quelante superior. Se dispone de varios quelantes no cálcicos: carbonato de lantano y carbonato o cloruro de sevelamer, que son tan eficaces como los anteriores pero de mayor coste. Presentan la ventaja de limitar el aporte cálcico que puede contribuir al desarrollo de las calcificaciones vasculares. El tratamiento del HPT se basa en la corrección de la hipocalcemia, la hiperfosfatemia y de un posible déficit de vitamina D nativa (25OH-vitamina D) muy frecuente en los pacientes ancianos. Las últimas recomendaciones sugieren intentar normalizar la calcemia y la fosfatemia. Por el contrario, se acepta una cierta elevación de la parathormona (PTH) hasta nueve veces los valores normales en el estadio 5D, pero se desconoce el objetivo preciso en los estadios 3-4. El objetivo de 25OH-D3 es alcanzar un nivel superior a 30 ng/ml. Si fuese necesario un aporte de vitamina D activa, se debe tener cuidado para evitar la hiperfosfatemia, pero también la aparición de un hueso adinámico con alto riesgo de fractura. En este caso, la PTH es anormalmente baja frente a la insuficiencia renal, y los marcadores de remodelado óseo, como las fosfatasas alcalinas óseas, se desploman. Por lo tanto, se recomienda no tener como objetivo una concentración de PTH inferior a dos veces lo normal en el estadio 5D. Las complicaciones fosfocálcicas contribuyen al desarrollo de calcificaciones de los tejidos blandos, como los vasos y las válvulas cardíacas, y al incremento del riesgo cardiovascular de la ERC. Luchar contra estas complicaciones, sobre todo la hiperfosfatemia, puede reducir el riesgo cardiovascular, pero su eficacia no ha sido demostrada antes del estadio de la diálisis.

Osteodistrofia renal Los pacientes con ERC presentan un riesgo elevado de fractura, ligado a la osteodistrofia renal secundaria a varios y complejos mecanismos: HPT, osteomalacia, disminución del recambio óseo. Además, la medida de la densidad mineral ósea (DMO) mediante densitometría ósea está débilmente relacionada con el riesgo de fractura en los pacientes con IRC. A la inversa, existe una estrecha relación entre las calcificaciones vasculares y la DMO. No se dispone en la actualidad de suficientes datos sobre la eficacia de los tratamientos de la osteoporosis en los pacientes con una ERC estadios 4-5. Por el contrario, estos tratamientos, como los bisfosfonatos y el denosumab, presentan potenciales efectos adversos en esta población, como la aparición de un hueso adinámico e hipocalcemia, respectivamente. Sigue resultando difícil adaptar en cada caso el tratamiento de fondo de una DMO baja con o sin fractura [28] .

Anemia En la ERC, la aparición de una anemia es secundaria al desnones. Se censo de la producción de eritropoyetina (EPO) por los ri˜ deben descartar las demás causas de anemia. Las recomendaciones

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actuales proponen corregir una carencia de hierro antes de introducir un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE). En este sentido, y para conseguir una eficacia máxima de los AEE, se debe conseguir un coeficiente de saturación de la transferrina superior al 20% y una ferritinemia superior a 150 ␮g/l. Se inicia el tratamiento con AEE cuando la concentración de hemoglobina es inferior a 10 g/dl a pesar del aporte de hierro, y el objetivo es alcanzar una concentración entre 11 y 12 g/dl sin superar 13 g/dl. Una concentración superior a 13 g/dl se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado. Están disponibles varios AEE cuya duración de acción es diferente, lo que condiciona la frecuencia de la administración de la inyección. El beneficio de los AEE ha sido bien demostrado en términos de calidad de vida, de tolerancia al esfuerzo y de reducción de las necesidades transfusionales.

Hiperuricemia En la actualidad no se dispone de suficientes datos para proponer el tratamiento de una hiperuricemia asintomática con el fin de frenar la progresión de la ERC. De forma esquemática, se deben estudiar todas estas complicaciones de la ERC en los pacientes en estadio 3 a 5 y realizar un seguimiento regular con una frecuencia creciente con la caída de la función renal.

 Desnutrición Numerosos trabajos se han dedicado a definir el impacto de los aportes proteicos en el paciente con IRC, cuyo efecto parece presentar dos caras. El exceso de proteínas podría favorecer la caída de la función renal [29] y el incremento del síndrome urémico mediante el aumento de los productos del metabolismo (cf « Retardar la caída de la función renal »). De forma inversa, la carencia de proteínas puede incrementar el riesgo de desnutrición, que afecta al 20-50% de los pacientes con IRC [30] . Sin embargo, numerosos trabajos han demostrado que la desnutrición correlaciona con la mortalidad. Las causas de la desnutrición son una carencia de aportes (anorexia ligada a las toxinas urémicas), un catabolismo aumentado (acidosis metabólica, diálisis), trastornos hormonales (HPT, resistencia a la hormona de crecimiento [GH]) e inflamación. En caso de desnutrición, tras corregir los factores desencadenantes (acidosis metabólica, anorexia, intolerancia a los tratamientos, problemas dentales o digestivos, depresión), se puede proponer de primera intención complementos nutricionales. Si es necesario, se corrigen las carencias vitamínicas (vitaminas D, B1 , B2 , B6 , C, B9 , E). La administración de una nutrición enteral o parenteral sólo se plantea en un segundo tiempo. En ocasiones, también es útil un tratamiento psicosocial. Se impone realizar un estrecho control de los marcadores clínicos (índice de masa corporal [IMC], pérdida de peso, tasa de masa grasa, masa muscular) y biológicos (albúmina, prealbúmina, colesterolemia) de desnutrición [31] .

 Vacunas La IRC se asocia a un aumento significativo del riesgo de complicaciones infecciosas, que aparecen entre tres y cuatro veces más frecuentemente que en la población general. Se ha demostrado este riesgo sobre todo en el paciente dializado [32] . Los datos siguen siendo incompletos en la IRC en un estadio más precoz de la enfermedad. La IRC se asocia a una alteración de las defensas inmunitarias y a un incremento del riesgo de infecciones bacterianas, casi siempre pulmonares, urinarias o sépticas. Los factores de riesgo de infección en caso de IRC son la edad avanzada, la diabetes, la hipoalbuminemia, un tratamiento inmunosupresor, un síndrome nefrótico y la uremia. Estas infecciones se asocian a la morbilidad (ingresos más frecuentes, mayor duración de la hospitalización) y a la mortalidad de los pacientes con ERC, colocándose en el segundo lugar de las causas de fallecimiento, tras las complicaciones cardiovasculares. A pesar de una respuesta con frecuencia menos buena a la vacunación, algunos EMC - Tratado de medicina

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datos muestran el beneficio de esta intervención. Las sociedades científicas francesas (HAS, 2012) y estadounidenses (KDIGO, 2012) recomiendan, por lo tanto, la vacunación anual contra la gripe. Para los adultos con una TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m2 y aquellos que presentan un riesgo aumentado de infección por neumococo (síndrome nefrótico, diabetes, inmunosupresión), se recomienda la vacunación con la vacuna polivalente; se propone nos. Así mismo, según las KDIGO, todos un recuerdo a los 5 a˜ los pacientes con una TFG inferior a ml/min/1,73 m2 deben ser inmunizados contra la hepatitis B, en vistas a la diálisis. En Francia, se recomienda la vacunación de los pacientes seronegativos o no protegidos desde el estadio 3B. Se debe comprobar la inmunización con una serología anual. En caso de concentración insuficiente de anticuerpos (anticuerpos anti-Hbs < 10), puede estar indicada una dosis suplementaria para reforzar la respuesta. La extensión de la vacunación contra la hepatitis B a todos los pacientes que inician la diálisis ha permitido reducir el número de infecciones por la hepatitis B en los pacientes con IRT. Se observa una tasa de respuesta global del 60-80%; las posibilidades de inmunización son más importantes con TFG más elevadas. Estos resultados obligan a realizar la vacunación de forma precoz, con administración de dosis mayores y con menor intervalo de tiempo [33] .

 Preparación para los tratamientos sustitutivos Los pacientes con una insuficiencia renal avanzada, definida por una TFG inferior a 20 ml/min/1,73 m2 , deben recibir información sobre las técnicas de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal con las distintas variantes, pero también sobre el trasplante renal si fuera necesario. Los pacientes trasplantables son incluidos en la lista de trasplante en la Agence de la Biomédecine. Esta anticipación permite, en los casos más favorables, un trasplante prediálisis o reducir el período de espera para el trasplante renal. Con la ayuda de su médico de familia y nefrólogo, los pacientes eligen la técnica mejor adaptada a su estilo de vida. En función de esta elección, se crea previamente una fístula arteriovenosa para iniciar la hemodiálisis en las mejores condiciones posibles. Esta anticipación es importante, ya que evita el uso de accesos vasculares temporales (catéter), limita la duración, incluso evita la nante. hospitalización inicial y reduce la morbimortalidad acompa˜ Conviene recordar que este período de inicio de la diálisis y los primeros meses siguientes se asocian a una mortalidad particularmente importante. Además, reduce el coste del tratamiento. Todavía en la actualidad, el 20-35% de los pacientes dializados son derivados a los nefrólogos menos de 6 meses antes de iniciar la diálisis [34] . Por razones personales y/o médicas, el tratamiento sustitutivo renal no siempre está indicado; se habla entonces de tratamiento conservador.

 Tratamiento multidisciplinario La ERC hace intervenir a varios participantes, todos indispensables para la coordinación de los cuidados y la elaboración de un plan terapéutico personalizado. El equipo debe, por lo tanto, ser pluridisciplinar para poder responder a las distintas necesidades del paciente. Intervienen psicólogos, asistentes sociales, dietistas, personal de enfermería, farmacéuticos y médicos (nefrólogo, médico de familia, geriatra). En particular, la ERC puede ser la reveladora o la causa de padecimientos psíquicos y de dificultades sociales para el paciente y su entorno. Está indicado un apoyo psicológico sobre todo en algunos momentos clave de la evolución de la enfermedad, como en el momento de anunciar la necesidad de un tratamiento sustitutivo o la decisión de adoptar un tratamiento paliativo. En algunos casos, la desnutrición también es reveladora de un estado depresivo o de una situación de aislamiento social, que requiere una ayuda psicológica puntual o prolongada. Los servicios sociales tienen como misión facilitar el manejo global del paciente, sobre todo en su entorno diario en domicilio, pero también facilitar la actividad profesional con los cuidados. Todo EMC - Tratado de medicina

esto debe permitir, para pacientes con situaciones muy diversas, una igualdad en el acceso a los cuidados. Su intervención está sobre todo indicada en los ancianos, aislados o en situación de precariedad. Su misión consiste en proponer las diferentes posibilidades de ayudas individuales: ayuda al entorno, asistente para las labores de la casa, facilitar comidas, personal de enfermería a domicilio, restaurantes. Se apoyan en estructuras de coordinación de los cuidados: redes de cuidados, centros comunitarios de acción social, centros locales de información y de coordinación. La financiación de estas intervenciones se organiza con la aplicación de la asignación personalizada de autonomía, la ayuda social departamental y la ayuda de los fondos de pensiones y de algunas mutuas. El servicio dietético aporta una ayuda muy valiosa para la evaluación del estado nutricional con el fin de identificar de forma precoz una situación de riesgo o un estado confirmado de desnutrición. Aplica, junto al equipo médico, medidas correctoras. Por otra parte, la evolución hacia la insuficiencia renal implica adaptar progresivamente la dieta alimentaria a los trastornos hidroelectrolíticos que aparecen y empeoran a lo largo del seguimiento. Con frecuencia son necesarias restricciones que deben explicarse al paciente con el fin de que en su domicilio adapte sus aportes alimentarios. Cada vez con mayor frecuencia, la intervención de los distintos participantes en los cuidados se realiza en el marco de una estrategia de ETP. El paciente y su entorno forman el centro de los cuidados, de los cuales orientan los objetivos en función de las necesidades personalizadas. El objetivo consiste en hacer al paciente más autónomo y facilitar su adherencia a los tratamientos prescritos, con el fin de mejorar su calidad de vida. El paciente adquiere competencias que le permiten gestionar su enfermedad, intervenir él mismo en sus cuidados, prevenir las complicaciones y adaptarse a la situación. El programa de ETP se desarrolla en forma de sesiones dedicadas (colectivas o individuales), en consulta, durante un ingreso o a domicilio. Las distintas etapas son, en orden cronológico, la elaboración de un diagnóstico educativo, la propuesta de un programa personalizado de ETP con prioridades de aprendizaje, sesiones de ETP y la realización de una evaluación de las competencias adquiridas. Se puede proponer en el momento del diagnóstico y/o durante el seguimiento en función de las necesidades. La ETP forma parte del tratamiento y es indispensable por parte de los equipos de nefrología que deben proponer al paciente un programa concreto o ante la realización de un trasplante. En ocasiones, las asociaciones de pacientes pueden constituir una gran ayuda para el paciente y su entorno, permitiendo intervenir y realizar intercambio de vivencias.

 Conclusión La ERC afecta principalmente a pacientes ancianos, pero conviene detectarla precozmente, sobre todo en los pacientes con factores de riesgo de desarrollar una ERC mediante la medida de la creatininemia, la estimación de la TFG y la determinación de la microalbuminuria. Además del tratamiento etiológico, se dispone de tratamientos eficaces para retardar la caída progresiva de la función renal y para tratar también las complicaciones propias de la insuficiencia renal y reducir el riesgo cardiovascular. En un estudio más avanzado de la ERC, conviene anticipar la elección del tratamiento de sustitución, la inclusión en la lista de espera y los estudios para considerar un trasplante renal, que ofrece mejor calidad y esperanza de vida.

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J.-J. Boffa, Néphrologue, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de néphrologie et dialyses, Hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Inserm UMR S1155, Hôpital Tenon, Bâtiment Recherche, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Université Pierre-et-Marie-Curie-Paris VI, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France. C. Cartery, Néphrologue, chef de clinique assistant. Service de néphrologie et dialyses, Hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Boffa JJ, Cartery C. Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica. EMC - Tratado de medicina 2015;19(3):1-8 [Artículo E – 5-0550].

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