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Insuficiencia suprarrenal
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Insuficiencia suprarrenal C. Oliver La insuficiencia suprarrenal (IS) es una enfermedad relativamente infrecuente pero reviste gravedad si no se diagnostica y trata, pues su evolución puede llevar a insuficiencia suprarrenal aguda y muerte. La IS puede ser primaria, en cuyo caso obedece, la mayoría de las veces, a una lesión autoinmunitaria o a tuberculosis. Puede ser secundaria a un déficit corticótropo, en este caso tras corticoterapia o por lesión hipotalamohipofisaria (la mayoría de las veces, un tumor hipofisario). La determinación del cortisol a las 7-8 h de la mañana, en ocasiones completada con una prueba de estimulación con cosintropina, lleva al diagnóstico. Los datos clínicos y la determinación de la corticotropina (ACTH) confirman el origen primario o secundario. El tratamiento se basa en 2-3 tomas diarias de hidrocortisona en dosis de 1525 mg/día, asociadas a fludrocortisona en la IS primaria. El interés de asociar dehidroepiandrosterona (DHEA) está en investigación. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Enfermedad de Addison; Insuficiencia corticótropa; Cortisol; Corticotropina; Prueba de estimulación con ACTH 1-24 (cosintropina); Hidrocortisona; Insuficiencia suprarrenal aguda
Plan ¶ Introducción
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¶ Insuficiencia suprarrenal primaria Diagnóstico positivo Diagnóstico diferencial Diagnóstico etiológico
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¶ Insuficiencia suprarrenal secundaria Diagnóstico positivo Diagnóstico etiológico
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¶ Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal primaria Insuficiencia suprarrenal secundaria Control del tratamiento
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¶ Insuficiencia suprarrenal aguda
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¶ Conclusión
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■ Introducción La corteza suprarrenal secreta tres clases de hormonas esteroideas: glucocorticoides (sobre todo cortisol), mineralcorticoides, entre los que se destaca la aldosterona, y los andrógenos, representados sobre todo por la dehidroepiandrosterona (DHEA). Hay dos grandes categorías de insuficiencia suprarrenal: • la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison, que se debe a la lesión directa de las glándulas suprarrenales por un proceso autoinmunitario, infeccioso, vascular, etc. El déficit hormonal afecta a tres hormonas: cortisol, aldosterona y DHEA; • la insuficiencia suprarrenal secundaria a una lesión hipotalámica o hipofisaria de diversa naturaleza (adenoma hipofisario, Tratado de Medicina
corticoterapia prolongada, déficit congénito de factor de transcripción hipofisario, etc.). El déficit hormonal afecta al cortisol y a la DHEA; la secreción de aldosterona está preservada. Cualquiera que sea el tipo de insuficiencia suprarrenal (primario o secundario), el déficit hormonal puede ser completo o parcial. Por lo general es definitivo, salvo en la insuficiencia suprarrenal tras corticoterapia prolongada o curación de un síndrome de Cushing.
■ Insuficiencia suprarrenal primaria Descrita en 1855 por Thomas Addison, la insuficiencia suprarrenal primaria es una entidad bien conocida. Se ha vuelto relativamente infrecuente, con una prevalencia de 39-60 casos por millón de habitantes. Sin embargo, la gravedad de su evolución espontánea y la transformación del pronóstico a consecuencia del tratamiento hormonal sustitutivo justifican su estudio detallado [1-3]. El déficit hormonal afecta a las tres hormonas: cortisol, aldosterona y DHEA. El cuadro clínico puede variar según el carácter completo o parcial de las lesiones suprarrenales. Aunque la instauración de la insuficiencia suprarrenal suele ser progresiva, la enfermedad se revela a veces por una descompensación aguda a causa de una afección intercurrente.
Diagnóstico positivo El cuadro clínico completo incluye las siguientes manifestaciones: • astenia física, sexual y psíquica. De forma típica, es más acentuada por la noche que por la mañana, y la aumentan los esfuerzos. Sin embargo, puede presentarse con distintas
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formas y retrasar el diagnóstico al hacer pensar, por ejemplo, en una depresión. Se asocia a una alteración del estado general, con anorexia y pérdida de peso; • hipotensión arterial, que puede manifestarse al principio por malestar en forma de hipotensión ortostática; • melanodermia, característica de la insuficiencia suprarrenal primaria. Se debe al aumento de la secreción de corticotropina (ACTH), lo cual estimula la dispersión de la melanina en los melanocitos. La melanodermia afecta a piel y mucosas. En la piel, predomina en las zonas expuestas (cara, escote, cuello, antebrazo), zonas de roce (codos, rodillas), cicatrices, zonas normalmente pigmentadas (areolas mamarias, periné, escroto, órganos genitales externos) y las manos (pliegues palmares, cara dorsal de las articulaciones interfalángicas). En las encías, en las mucosas yugales y en la cara interna de los labios pueden observarse manchas hiperpigmentadas de color azul pizarra; • trastornos digestivos como náuseas, vómitos, dolores abdominales o diarrea, cuya presencia y recrudecimiento deben hacer pensar en una descompensación aguda; • crisis hipoglucémicas en ayunas o por esfuerzos físicos. Las pruebas de laboratorio no hormonales pueden revelar las anomalías, que son inconstantes pero se manifiestan sobre todo durante los episodios de descompensación. Entre los trastornos hidroelectrolíticos se observan una hiponatremia moderada con hiperpotasemia y acidosis. También puede detectarse una tendencia a la hipoglucemia, la eosinofilia y la linfocitosis. La valoración hormonal es bastante simple, a partir de las determinaciones plasmáticas matutinas de cortisol y ACTH, en ocasiones completadas con una prueba de estimulación con ACTH 1-24 (cosintropina). Las mediciones de cortisol y ACTH deben hacerse de forma obligatoria a las 7-8 h de la mañana, en el momento de sus picos fisiológicos. No hay un consenso respecto a los valores normales de la cortisolemia basal y la que sigue a la estimulación. Las cifras que aquí se indican están basadas en los datos de las publicaciones y en experiencias personales. En las formas completas, el cortisol plasmático es inferior a 5,1 µg/dl (140 nmol/l) y la ACTH muy elevada, superior a 200 pg/ml. Valores de cortisol iguales o superiores a 14,5 µg/dl (400 nmol/l) invalidan el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Aquí la ACTH plasmática es normal. Los valores intermedios de cortisol, es decir, entre 5,1-14,5 µg/dl (140400 nmol/l), son compatibles con una insuficiencia suprarrenal parcial. En este caso, poco frecuente, aunque la ACTH plasmática esté moderadamente elevada, el valor es claramente superior a lo normal. Puede hacerse entonces una prueba dinámica con cosintropina, un péptido sintético constituido por los primeros 24 aminoácidos de la ACTH, con toda la actividad corticótropa de ésta. El cortisol plasmático se mide a los 30 minutos de la inyección intravenosa de 250 µg de cosintropina. Normalmente, la cortisolemia en 30 minutos es igual o superior a 20 µg/dl (550 nmol/l). En la insuficiencia suprarrenal no se produce la estimulación de la secreción de cortisol [4]. Las otras pruebas de estimulación (hipoglucemia insulínica, prueba de la metopirona) de la función suprarrenal son inútiles y pueden ser peligrosas en la insuficiencia suprarrenal primaria.
Diagnóstico diferencial La rareza de la enfermedad y el carácter inespecífico de la astenia pueden retrasar el diagnóstico. La astenia es un síntoma trivial que puede acompañar a numerosas afecciones y, a menudo, es de origen psicosomático. Los trastornos digestivos también pueden atribuirse a un problema funcional. La asociación de estas manifestaciones con una melanodermia orienta hacia el diagnóstico de una insuficiencia suprarrenal, ya que la melanodermia tiene características específicas, razón por la cual sus aspectos semiológicos deben conocerse bien, puesto que es distinta a la pigmentación de la hemocromatosis y de la porfiria cutánea tardía. Una pigmentación cutaneomucosa también puede observarse por la exposición crónica a metales (mercurio, plomo, plata, etc.). La anamnesis, la búsqueda de signos asociados y los aspectos semiológicos de los signos cutáneos suelen conducir al hallazgo de la causa. Sin embargo, el
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Cuadro I. Causas de insuficiencia suprarrenal primaria. Causas adquiridas
Las más frecuentes: - retracción cortical (autoinmunitaria) - tuberculosis - adrenalectomía bilateral Más infrecuentes: - infecciones: micóticas, citomegalovirus, SIDA - causas vasculares: hemorragia bilateral de las suprarrenales, traumatismo abdominal - causas tumorales: metástasis bilaterales de las suprarrenales
Causas congénitas
Déficit enzimático de la esteroidogénesis (bloqueo de la 21 hidroxilasa) Adrenoleucodistrofia Síndrome de resistencia a la ACTH Hipoplasia de las suprarrenales por mutación del gen DAX-1
ACTH: corticotropina; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
diagnóstico puede resultar difícil en las personas que tienen una pigmentación cutánea de origen étnico o vinculada a una exposición crónica al sol.
Diagnóstico etiológico
(Cuadro I)
En el adulto, la enfermedad de Addison obedece a dos causas principales: la retracción cortical y la tuberculosis, o bien a una adrenectomía u otras causas mucho más infrecuentes. Las formas congénitas son más habituales en el niño.
Formas adquiridas La causa más frecuente en la actualidad (70-90%) es la retracción cortical o lesión autoinmunitaria de las glándulas suprarrenales. Intervienen procesos de inmunidad celular con infiltración linfocítica de las suprarrenales, así como de inmunidad humoral con presencia de anticuerpos antisuprarrenales circulantes. Estos anticuerpos están dirigidos contra las enzimas de la esteroidogénesis. En la práctica corriente, la búsqueda de anticuerpos anti-21 hidroxilasa, que es positiva en alrededor del 75% de los casos, forma parte de la valoración de la insuficiencia suprarrenal primaria. En aproximadamente el 50% de los casos, la insuficiencia suprarrenal se presenta aislada. En el resto, se asocia a otras afecciones autoinmunitarias y forma parte de los síndromes de poliendocrinopatía autoinmunitaria: • el de tipo 1, más infrecuente, y conocido como síndrome APECED (auto-immune polyendocrinopathy candidosis ectodermal dysplasia), es una enfermedad autosómica recesiva producida por una mutación del gen AIRE (autoimmune regulator gene). La insuficiencia suprarrenal se acompaña de hipoparatiroidismo y una candidiasis cutaneomucosa de aparición más precoz; • el de tipo 2 (síndrome de Schmidt) es el más frecuente; aquí la insuficiencia suprarrenal se acompaña, sobre todo, de distiroidismos autoinmunitarios y diabetes de tipo 1. La tuberculosis, por siembra hematógena a partir de un foco, evolutivo o no, situado fuera de la suprarrenal, era la causa más frecuente a comienzos del siglo pasado. En la actualidad, es responsable de menos del 20% de los casos de insuficiencia suprarrenal. Al producirse la lesión, las glándulas pueden ser hiperplásicas y contener un infiltrado inflamatorio. Luego se vuelven atróficas, con calcificaciones visibles en las radiografías simples de abdomen. En las formas adquiridas también se incluye la adrenalectomía bilateral por fracaso de la cirugía hipofisaria o recidiva de la enfermedad de Cushing, o en el contexto del tratamiento de las neoplasias glandulares múltiples y de los feocromocitomas bilaterales. Tratado de Medicina
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Las otras causas de insuficiencia suprarrenal son más infrecuentes. Puede tratarse de procesos infecciosos (virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, histoplasmosis, criptococosis, etc.) o vasculares (hemorragia bilateral de las suprarrenales o trombosis bilateral de las venas suprarrenales de causas múltiples: tratamiento anticoagulante, traumatismo abdominal, síndrome de los antifosfolípidos, etc.), así como de metástasis bilaterales de un cáncer (mama, colon, etc.) o melanomas.
Cuadro II. Causas de insuficiencia suprarrenal secundaria. Lesiones orgánicas de las estructuras hipotalamohipofisarias
■ Insuficiencia suprarrenal secundaria Es más frecuente, con una prevalencia de 150-280 casos por cada millón de habitantes. La presentación clínica de la insuficiencia suprarrenal secundaria, o insuficiencia corticótropa, a diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria, se caracteriza por la disminución de la secreción de ACTH y la conservación de la función mineralcorticoide [2, 5].
Diagnóstico positivo Aunque la astenia es constante y puede presentar la misma diversidad, la pérdida de peso es menos marcada y, sobre todo, no hay melanodermia. Por lo general, los pacientes son pálidos y las zonas habitualmente pigmentadas se presentan descoloridas. La hipotensión arterial es menos acentuada que en la insuficiencia suprarrenal primaria porque la función mineralcorticoide está preservada. La tendencia hipoglucémica puede ser más intensa si se asocia un déficit somatótropo. Las manifestaciones clínicas relacionadas con la causa de la insuficiencia corticótropa pueden formar parte del cuadro: • cefaleas, trastornos visuales en caso de tumor hipofisario; • signos de déficit tiroideo (intolerancia al frío, aumento de peso, lentitud mental) o gonádico (pérdida del vello, disminución de la libido, amenorrea) si se asocian otros déficits adenohipofisarios; • signos de hiperadrenocorticismo si la insuficiencia corticótropa obedece a una corticoterapia prolongada con dosis iguales o superiores a 10 mg/día de equivalente de prednisona. Es necesario confirmar el diagnóstico mediante un estudio hormonal, con determinación de cortisol y ACTH en estado basal y después de la prueba de estimulación. Como se dijo al hablar de insuficiencia suprarrenal primaria, no hay consenso sobre los valores umbrales de las concentraciones hormonales. La cortisolemia inferior a 5,1 µg/dl (140 nmol/l) a las 7-8 h de la mañana, asociada a concentraciones de ACTH bajas o en los límites inferiores normales, permite formular el diagnóstico de insuficiencia corticótropa. Una cortisolemia igual o superior a 14,5 µg/dl (400 nmol/l) permite descartar este diagnóstico. Los valores comprendidos entre 5,1-14,5 µg/dl (140400 nmol/l), asociados a valores de ACTH bajos o en los límites inferiores normales, son compatibles con una insuficiencia corticótropa parcial. Esta posibilidad es relativamente frecuente en la insuficiencia suprarrenal secundaria, a diferencia de la Tratado de Medicina
- adenoma hipofisario - tumor hipotalámico (craneofaringioma, etc.) Vascular: - síndrome de Sheehan - apoplejía hipofisaria
Formas congénitas Puede tratarse de una hiperplasia congénita de las suprarrenales por déficit de 21-hidroxilasa en su forma homocigótica. El déficit de cortisol se diagnostica en el nacimiento o en la primera infancia por signos de insuficiencia suprarrenal (síndrome de pérdida de sal) e hiperandrogenismo. Enfermedades congénitas como la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, razón por la que sólo afecta al sexo masculino, también pueden causar una insuficiencia suprarrenal. Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga, con lesión del sistema nervioso central y de la médula espinal. Las causas restantes de insuficiencia suprarrenal congénita son más infrecuentes: síndrome de resistencia a la ACTH por mutación de su receptor e hipoplasia de las suprarrenales por mutación del gen DAX-1 ligado al cromosoma X, asociada a un hipogonadismo hipogonadótropo.
Tumoral:
Infiltrados: sarcoidosis, histiocitosis, linfoma, hemocromatosis Traumática: - traumatismo craneal Inhibición funcional del eje corticótropo
Poscorticoterapia
Causas congénitas
Mutación de genes de factores de transcripción
Postratamiento quirúrgico de un síndrome de Cushing
Mutación del gen de la POMC POMC: proopiomelanocortina.
variedad primaria. La hipoglucemia insulínica (paciente en ayunas {inyección intravenosa de 0,1 U/kg de insulina], determinación de cortisol a los 30, 60 y 90 minutos) es en teoría la prueba ideal, ya que permite valorar todo el eje corticótropo (hipotálamo, hipófisis, glándulas suprarrenales). Además, reproduce de forma experimental una situación de estrés. Sin embargo, la prueba debe realizarse bajo control estricto y en un centro especializado. Puede ser desagradable (para ser válida, la prueba debe producir un descenso de la glucemia por debajo de 2,5 mmol/l) y debe evitarse en personas de edad avanzada, hipertensas o con antecedentes de afección cardiovascular. Habitualmente se prefiere la prueba de estimulación con cosintropina. Durante esta prueba, la estimulación normal de las suprarrenales sólo se obtiene si éstas fueron previamente impregnadas de forma crónica por concentraciones normales de ACTH. Por lo general, hay una buena correlación entre las estimulaciones del cortisol con la hipoglucemia insulínica y la prueba de la cosintropina, aunque con una reserva. Se han observado algunos casos discordantes entre ambas pruebas en el mes siguiente a la instauración de la insuficiencia corticótropa (por ejemplo, después de cirugía hipofisaria). La respuesta del cortisol puede resultar normal en la prueba de la cosintropina y estar disminuida tras la hipoglucemia insulínica [6] . Esta prueba debe usarse entonces porque evalúa de forma correcta la función corticótropa en esta situación [4] . También se ha recomendado hacer una prueba con una dosis más baja de cosintropina, cercana a la fisiológica (1 µg). Sin embargo, la práctica de la prueba es compleja (es necesario diluir 250 veces la ampolla de cosintropina y existe riesgo de absorción del péptido así diluido en las paredes de los conductos del sistema de perfusión). Además, para numerosos autores esta prueba no ha demostrado ser superior a la prueba clásica [7].
Diagnóstico etiológico
(Cuadro II)
La insuficiencia corticótropa se produce por uno de los tres grandes mecanismos fisiopatológicos siguientes: una lesión orgánica de las estructuras hipotalamohipofisarias, una inhibición funcional del eje corticótropo después de una corticoterapia prolongada o del tratamiento quirúrgico de un síndrome de Cushing y, mucho más raramente, una anomalía genética.
Lesión orgánica de las estructuras hipotalamohipofisarias Puede tratarse de adenomas hipofisarios secretores o no secretores. La insuficiencia corticótropa se presenta si los adenomas son voluminosos o después de cirugía o radioterapia (aparición diferida). La mayoría de las veces, se acompaña de un déficit de las otras hormonas hipofisarias. Los tumores más frecuentes de la región hipotalámica son los craneofaringiomas.
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La insuficiencia corticótropa también puede deberse a una causa vascular: síndrome de Sheehan por infarto de la adenohipófisis en un parto hemorrágico y apoplejía hipofisaria. También puede obedecer a un proceso infiltrativo causado por una sarcoidosis, una histiocitosis o un linfoma. Otras causas posibles son la sobrecarga de hierro por hemocromatosis o un traumatismo craneal grave.
Inhibición funcional del eje corticótropo Una corticoterapia prolongada durante al menos tres semanas puede ser la causa de una insuficiencia corticótropa por inhibición funcional de las células hipofisarias secretoras de ACTH. El déficit de ACTH produce una atrofia de las glándulas suprarrenales. La recuperación del eje es espontánea y progresiva, y a veces dura varios meses. El tratamiento sustitutivo con hidrocortisona es necesario, aunque transitorio, y debe interrumpirse de forma gradual una vez transcurridas algunas semanas. Las determinaciones regulares del cortisol plasmático a las 7-8 h de la mañana permiten detectar la recuperación de las glándulas suprarrenales. La prueba de la cosintropina puede practicarse para verificar la integridad de la recuperación. La misma situación clínica se observa por el efecto del tratamiento de un síndrome de Cushing debido a un adenoma suprarrenal o corticótropo.
Anomalías genéticas mucho menos frecuentes Se las conoce desde hace relativamente poco tiempo. Puede tratarse de mutaciones de los factores de transcripción (Prop 1, Rpx, Tpit). Los cuadros clínicos son variables: insuficiencia corticótropa aislada o asociada a otros déficits adenohipofisarios o a displasia septoóptica, la cual se caracteriza por anomalías de la línea media e hipoplasia de los nervios ópticos. Puede tratarse también de mutaciones del gen de la proopiomelanocortina (POMC), precursor de la ACTH, o de la proconvertasa de tipo 1, enzima de maduración del péptido, en cuyo caso la insuficiencia corticótropa puede asociarse a una obesidad grave.
■ Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal primaria El tratamiento hormonal tiene por finalidad sustituir los déficits de cortisol y aldosterona. La hidrocortisona (nombre genérico del cortisol) se presenta en comprimidos divisibles de 10 mg. La dosis promedio es de 15-25 mg/día en dos o tres tomas. Con dos tomas diarias, dos tercios de la dosis se toman a la mañana y el tercio restante a primera hora de la tarde. Con tres tomas diarias, la mitad de la dosis se toma al levantarse, y los dos cuartos restantes con las comidas del mediodía y de la noche. Esta dosis es más baja que la recomendada hace unos años y más cercana a la secreción fisiológica del cortisol. Es importante tener en cuenta los tratamientos asociados, puesto que algunos fármacos inductores enzimáticos (rifampicina, difenilhidantoína, etc.) pueden acelerar la degradación del cortisol [8]. La sustitución de mineralcorticoide se hace con un esteroide de síntesis, la fludrocortisona (comprimido de 50 µg); la indicación y la dosis dependen de los datos clínicos (estado general, presión arterial). Esta sustitución suele ser necesaria, y la dosis corriente es de 50-100 µg/día en una toma al levantarse. Según algunos estudios, la sustitución por la DHEA (2550 mg/día) produce una mejoría del estado general y de las funciones cognitivas. Se han visto efectos favorables, aunque inconstantes, sobre el estado de ánimo, la astenia y la sexualidad. En la mujer puede observarse un aumento de la pilosidad.
Insuficiencia suprarrenal secundaria La dosis de hidrocortisona se ajusta a la secreción residual del cortisol. En general es más baja que en la insuficiencia suprarrenal primaria, y oscila entre 10-20 mg/día en dos o tres tomas. La secreción de DHEA también es deficitaria, de modo que el tratamiento sustitutivo con esta hormona puede considerarse,
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como en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria. La función mineralcorticoide está conservada, por lo que no se prescribe fludrocortisona.
Control del tratamiento La adaptación del tratamiento sustitutivo depende principalmente de los datos clínicos (estado general, estabilidad del peso, presión arterial en decúbito y en bipedestación). Fuera de los períodos de descompensación con trastornos digestivos, intensificación de la astenia y pérdida de peso, las determinaciones de la glucemia y el ionograma sanguíneo son inútiles. La renina puede medirse para verificar la adaptación de la sustitución de los mineralcorticoides, ya que los valores elevados indican un déficit de la reserva de sodio e insuficiencia del tratamiento de sustitución. Hasta ahora no hay un consenso sobre la utilidad y las modalidades del control hormonal del tratamiento con hidrocortisona (ciclo de la cortisolemia, determinación del cortisol libre urinario, etc.) [6]. El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es crónico y el paciente debe conocer y cumplir una serie de medidas simples para estar bien equilibrado: • nunca debe interrumpirse; • el régimen alimentario debe ser normosódico; • la dosis de hidrocortisona debe duplicarse o triplicarse en caso de infecciones intercurrentes durante el período agudo; en caso de intervención quirúrgica es necesaria la sustitución por vía inyectable. En caso de intolerancia alimentaria, hay que consultar al médico para pasar a un tratamiento con hidrocortisona por vía parenteral. El paciente debe llevar consigo una cartilla de insuficiente suprarrenal en la que conste el diagnóstico, el tratamiento y las señas del médico tratante.
■ Insuficiencia suprarrenal aguda Es una urgencia vital. La descompensación de la insuficiencia suprarrenal se expresa por una astenia muy acentuada, náuseas, signos de hipoglucemia, hipotensión arterial y, en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, por una intensificación de la melanodermia. Las manifestaciones clínicas suelen ser menos graves en la insuficiencia suprarrenal secundaria, en la que la función mineralcorticoide está conservada. La insuficiencia suprarrenal aguda puede ser la circunstancia reveladora de la enfermedad. También sobreviene cuando el paciente tratado ha sufrido un traumatismo o una intervención quirúrgica o médica sin que se haya aumentado la dosis del tratamiento de sustitución. Los vómitos, la interrupción voluntaria del tratamiento, el consumo de diuréticos o de fármacos que aceleran el metabolismo de la hidrocortisona (por ejemplo, rifampicina) son otros factores desencadenantes. La extracción de sangre debe practicarse de urgencia y el tratamiento debe instaurarse de inmediato, incluso antes de confirmar el diagnóstico. La prueba analítica estándar revela hiponatremia, hipopotasemia y acidosis. La cortisolemia es baja, inferior a 3 µg/dl u 80 nmol/l; la renina se presenta muy elevada en el déficit mineralcorticoide. Auque la hospitalización es indispensable, en la urgencia puede aplicarse una inyección intravenosa o intramuscular de 100 mg de hidrocortisona en el domicilio del paciente, después de practicar la extracción de sangre para confirmar el diagnóstico. Tras el ingreso en el hospital, la hidrocortisona se administra por vía intravenosa, de preferencia en bolo de 100 mg, seguido de la administración de 50 mg cada 6 horas (si es posible de forma continua con jeringa eléctrica). Con esta dosis, la hidrocortisona ejerce una acción mineralcorticoide suficiente, que supera la actividad de la 11-b hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 (11 HSD-2), que la transforma en cortisona bioquímicamente inactiva. La aplicación de un mineralcorticoide en esta fase es inútil. En paralelo al tratamiento hormonal, el equilibrio hidroelectrolítico debe restablecerse mediante la administración de solución fisiológica (NaCl al 9‰) y solución glucosada isotónica Tratado de Medicina
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tratamiento habitual del paciente, debe reanudarse una vez que la dosis de hidrocortisona haya bajado hasta los 40-50 mg/día.
Puntos esenciales
• El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria se basa en la determinación de los valores plasmáticos de cortisol y ACTH. • La insuficiencia corticótropa puede ser parcial y la mayoría de las veces se practica una prueba de estimulación (cosintropina o hipoglucemia insulínica) para confirmar el diagnóstico. • El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria incluye hidrocortisona en dosis de 15-25 mg/día en dos o tres tomas y fludrocortisona en dosis de 50-100 µg/día. • En la insuficiencia suprarrenal primaria sólo se prescriben 10-20 mg/día de hidrocortisona. • El paciente debe seguir un régimen normosódico y recibir información relativa a la adaptación del tratamiento en caso de afecciones medicoquirúrgicas intercurrentes. Se recomienda que siempre lleve consigo una tarjeta que acredite su condición de insuficiente suprarrenal.
al 5%, cuyos volúmenes (unos 3-4 l el primer día) se ajustan según las manifestaciones clínicas y los ionogramas sanguíneos. La dosis diaria de hidrocortisona se disminuye de forma gradual y a los 3-4 días se aplica por vía oral en dosis de 60 mg/ día aproximadamente, dosis que puede disminuirse tras algunos días a 20 mg/día. La fludrocortisona, cuando forma parte del
■ Conclusión Las causas de insuficiencia suprarrenal son múltiples y se conocen bien en la actualidad. El diagnóstico bioquímico está bien codificado. Ahora se esperan avances en las modalidades del tratamiento hormonal sustitutivo, pues los medios actuales no dejan reproducir los patrones hormonales fisiológicos. .
■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
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C. Oliver ([email protected]). Service d’endocrinologie, diabète et maladies métaboliques, CHU La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Oliver C. Insuffisance surrénale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0540, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Tratado de Medicina
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
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Insuficiencia suprarrenal C. Oliver La insuficiencia suprarrenal (IS) es una enfermedad relativamente infrecuente pero reviste gravedad si no se diagnostica y trata, pues su evolución puede llevar a insuficiencia suprarrenal aguda y muerte. La IS puede ser primaria, en cuyo caso obedece, la mayoría de las veces, a una lesión autoinmunitaria o a tuberculosis. Puede ser secundaria a un déficit corticótropo, en este caso tras corticoterapia o por lesión hipotalamohipofisaria (la mayoría de las veces, un tumor hipofisario). La determinación del cortisol a las 7-8 h de la mañana, en ocasiones completada con una prueba de estimulación con cosintropina, lleva al diagnóstico. Los datos clínicos y la determinación de la corticotropina (ACTH) confirman el origen primario o secundario. El tratamiento se basa en 2-3 tomas diarias de hidrocortisona en dosis de 1525 mg/día, asociadas a fludrocortisona en la IS primaria. El interés de asociar dehidroepiandrosterona (DHEA) está en investigación. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Enfermedad de Addison; Insuficiencia corticótropa; Cortisol; Corticotropina; Prueba de estimulación con ACTH 1-24 (cosintropina); Hidrocortisona; Insuficiencia suprarrenal aguda
Plan ¶ Introducción
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¶ Insuficiencia suprarrenal primaria Diagnóstico positivo Diagnóstico diferencial Diagnóstico etiológico
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¶ Insuficiencia suprarrenal secundaria Diagnóstico positivo Diagnóstico etiológico
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¶ Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal primaria Insuficiencia suprarrenal secundaria Control del tratamiento
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¶ Insuficiencia suprarrenal aguda
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■ Introducción La corteza suprarrenal secreta tres clases de hormonas esteroideas: glucocorticoides (sobre todo cortisol), mineralcorticoides, entre los que se destaca la aldosterona, y los andrógenos, representados sobre todo por la dehidroepiandrosterona (DHEA). Hay dos grandes categorías de insuficiencia suprarrenal: • la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison, que se debe a la lesión directa de las glándulas suprarrenales por un proceso autoinmunitario, infeccioso, vascular, etc. El déficit hormonal afecta a tres hormonas: cortisol, aldosterona y DHEA; • la insuficiencia suprarrenal secundaria a una lesión hipotalámica o hipofisaria de diversa naturaleza (adenoma hipofisario, Tratado de Medicina
corticoterapia prolongada, déficit congénito de factor de transcripción hipofisario, etc.). El déficit hormonal afecta al cortisol y a la DHEA; la secreción de aldosterona está preservada. Cualquiera que sea el tipo de insuficiencia suprarrenal (primario o secundario), el déficit hormonal puede ser completo o parcial. Por lo general es definitivo, salvo en la insuficiencia suprarrenal tras corticoterapia prolongada o curación de un síndrome de Cushing.
■ Insuficiencia suprarrenal primaria Descrita en 1855 por Thomas Addison, la insuficiencia suprarrenal primaria es una entidad bien conocida. Se ha vuelto relativamente infrecuente, con una prevalencia de 39-60 casos por millón de habitantes. Sin embargo, la gravedad de su evolución espontánea y la transformación del pronóstico a consecuencia del tratamiento hormonal sustitutivo justifican su estudio detallado [1-3]. El déficit hormonal afecta a las tres hormonas: cortisol, aldosterona y DHEA. El cuadro clínico puede variar según el carácter completo o parcial de las lesiones suprarrenales. Aunque la instauración de la insuficiencia suprarrenal suele ser progresiva, la enfermedad se revela a veces por una descompensación aguda a causa de una afección intercurrente.
Diagnóstico positivo El cuadro clínico completo incluye las siguientes manifestaciones: • astenia física, sexual y psíquica. De forma típica, es más acentuada por la noche que por la mañana, y la aumentan los esfuerzos. Sin embargo, puede presentarse con distintas
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formas y retrasar el diagnóstico al hacer pensar, por ejemplo, en una depresión. Se asocia a una alteración del estado general, con anorexia y pérdida de peso; • hipotensión arterial, que puede manifestarse al principio por malestar en forma de hipotensión ortostática; • melanodermia, característica de la insuficiencia suprarrenal primaria. Se debe al aumento de la secreción de corticotropina (ACTH), lo cual estimula la dispersión de la melanina en los melanocitos. La melanodermia afecta a piel y mucosas. En la piel, predomina en las zonas expuestas (cara, escote, cuello, antebrazo), zonas de roce (codos, rodillas), cicatrices, zonas normalmente pigmentadas (areolas mamarias, periné, escroto, órganos genitales externos) y las manos (pliegues palmares, cara dorsal de las articulaciones interfalángicas). En las encías, en las mucosas yugales y en la cara interna de los labios pueden observarse manchas hiperpigmentadas de color azul pizarra; • trastornos digestivos como náuseas, vómitos, dolores abdominales o diarrea, cuya presencia y recrudecimiento deben hacer pensar en una descompensación aguda; • crisis hipoglucémicas en ayunas o por esfuerzos físicos. Las pruebas de laboratorio no hormonales pueden revelar las anomalías, que son inconstantes pero se manifiestan sobre todo durante los episodios de descompensación. Entre los trastornos hidroelectrolíticos se observan una hiponatremia moderada con hiperpotasemia y acidosis. También puede detectarse una tendencia a la hipoglucemia, la eosinofilia y la linfocitosis. La valoración hormonal es bastante simple, a partir de las determinaciones plasmáticas matutinas de cortisol y ACTH, en ocasiones completadas con una prueba de estimulación con ACTH 1-24 (cosintropina). Las mediciones de cortisol y ACTH deben hacerse de forma obligatoria a las 7-8 h de la mañana, en el momento de sus picos fisiológicos. No hay un consenso respecto a los valores normales de la cortisolemia basal y la que sigue a la estimulación. Las cifras que aquí se indican están basadas en los datos de las publicaciones y en experiencias personales. En las formas completas, el cortisol plasmático es inferior a 5,1 µg/dl (140 nmol/l) y la ACTH muy elevada, superior a 200 pg/ml. Valores de cortisol iguales o superiores a 14,5 µg/dl (400 nmol/l) invalidan el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Aquí la ACTH plasmática es normal. Los valores intermedios de cortisol, es decir, entre 5,1-14,5 µg/dl (140400 nmol/l), son compatibles con una insuficiencia suprarrenal parcial. En este caso, poco frecuente, aunque la ACTH plasmática esté moderadamente elevada, el valor es claramente superior a lo normal. Puede hacerse entonces una prueba dinámica con cosintropina, un péptido sintético constituido por los primeros 24 aminoácidos de la ACTH, con toda la actividad corticótropa de ésta. El cortisol plasmático se mide a los 30 minutos de la inyección intravenosa de 250 µg de cosintropina. Normalmente, la cortisolemia en 30 minutos es igual o superior a 20 µg/dl (550 nmol/l). En la insuficiencia suprarrenal no se produce la estimulación de la secreción de cortisol [4]. Las otras pruebas de estimulación (hipoglucemia insulínica, prueba de la metopirona) de la función suprarrenal son inútiles y pueden ser peligrosas en la insuficiencia suprarrenal primaria.
Diagnóstico diferencial La rareza de la enfermedad y el carácter inespecífico de la astenia pueden retrasar el diagnóstico. La astenia es un síntoma trivial que puede acompañar a numerosas afecciones y, a menudo, es de origen psicosomático. Los trastornos digestivos también pueden atribuirse a un problema funcional. La asociación de estas manifestaciones con una melanodermia orienta hacia el diagnóstico de una insuficiencia suprarrenal, ya que la melanodermia tiene características específicas, razón por la cual sus aspectos semiológicos deben conocerse bien, puesto que es distinta a la pigmentación de la hemocromatosis y de la porfiria cutánea tardía. Una pigmentación cutaneomucosa también puede observarse por la exposición crónica a metales (mercurio, plomo, plata, etc.). La anamnesis, la búsqueda de signos asociados y los aspectos semiológicos de los signos cutáneos suelen conducir al hallazgo de la causa. Sin embargo, el
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Cuadro I. Causas de insuficiencia suprarrenal primaria. Causas adquiridas
Las más frecuentes: - retracción cortical (autoinmunitaria) - tuberculosis - adrenalectomía bilateral Más infrecuentes: - infecciones: micóticas, citomegalovirus, SIDA - causas vasculares: hemorragia bilateral de las suprarrenales, traumatismo abdominal - causas tumorales: metástasis bilaterales de las suprarrenales
Causas congénitas
Déficit enzimático de la esteroidogénesis (bloqueo de la 21 hidroxilasa) Adrenoleucodistrofia Síndrome de resistencia a la ACTH Hipoplasia de las suprarrenales por mutación del gen DAX-1
ACTH: corticotropina; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
diagnóstico puede resultar difícil en las personas que tienen una pigmentación cutánea de origen étnico o vinculada a una exposición crónica al sol.
Diagnóstico etiológico
(Cuadro I)
En el adulto, la enfermedad de Addison obedece a dos causas principales: la retracción cortical y la tuberculosis, o bien a una adrenectomía u otras causas mucho más infrecuentes. Las formas congénitas son más habituales en el niño.
Formas adquiridas La causa más frecuente en la actualidad (70-90%) es la retracción cortical o lesión autoinmunitaria de las glándulas suprarrenales. Intervienen procesos de inmunidad celular con infiltración linfocítica de las suprarrenales, así como de inmunidad humoral con presencia de anticuerpos antisuprarrenales circulantes. Estos anticuerpos están dirigidos contra las enzimas de la esteroidogénesis. En la práctica corriente, la búsqueda de anticuerpos anti-21 hidroxilasa, que es positiva en alrededor del 75% de los casos, forma parte de la valoración de la insuficiencia suprarrenal primaria. En aproximadamente el 50% de los casos, la insuficiencia suprarrenal se presenta aislada. En el resto, se asocia a otras afecciones autoinmunitarias y forma parte de los síndromes de poliendocrinopatía autoinmunitaria: • el de tipo 1, más infrecuente, y conocido como síndrome APECED (auto-immune polyendocrinopathy candidosis ectodermal dysplasia), es una enfermedad autosómica recesiva producida por una mutación del gen AIRE (autoimmune regulator gene). La insuficiencia suprarrenal se acompaña de hipoparatiroidismo y una candidiasis cutaneomucosa de aparición más precoz; • el de tipo 2 (síndrome de Schmidt) es el más frecuente; aquí la insuficiencia suprarrenal se acompaña, sobre todo, de distiroidismos autoinmunitarios y diabetes de tipo 1. La tuberculosis, por siembra hematógena a partir de un foco, evolutivo o no, situado fuera de la suprarrenal, era la causa más frecuente a comienzos del siglo pasado. En la actualidad, es responsable de menos del 20% de los casos de insuficiencia suprarrenal. Al producirse la lesión, las glándulas pueden ser hiperplásicas y contener un infiltrado inflamatorio. Luego se vuelven atróficas, con calcificaciones visibles en las radiografías simples de abdomen. En las formas adquiridas también se incluye la adrenalectomía bilateral por fracaso de la cirugía hipofisaria o recidiva de la enfermedad de Cushing, o en el contexto del tratamiento de las neoplasias glandulares múltiples y de los feocromocitomas bilaterales. Tratado de Medicina
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Las otras causas de insuficiencia suprarrenal son más infrecuentes. Puede tratarse de procesos infecciosos (virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, histoplasmosis, criptococosis, etc.) o vasculares (hemorragia bilateral de las suprarrenales o trombosis bilateral de las venas suprarrenales de causas múltiples: tratamiento anticoagulante, traumatismo abdominal, síndrome de los antifosfolípidos, etc.), así como de metástasis bilaterales de un cáncer (mama, colon, etc.) o melanomas.
Cuadro II. Causas de insuficiencia suprarrenal secundaria. Lesiones orgánicas de las estructuras hipotalamohipofisarias
■ Insuficiencia suprarrenal secundaria Es más frecuente, con una prevalencia de 150-280 casos por cada millón de habitantes. La presentación clínica de la insuficiencia suprarrenal secundaria, o insuficiencia corticótropa, a diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria, se caracteriza por la disminución de la secreción de ACTH y la conservación de la función mineralcorticoide [2, 5].
Diagnóstico positivo Aunque la astenia es constante y puede presentar la misma diversidad, la pérdida de peso es menos marcada y, sobre todo, no hay melanodermia. Por lo general, los pacientes son pálidos y las zonas habitualmente pigmentadas se presentan descoloridas. La hipotensión arterial es menos acentuada que en la insuficiencia suprarrenal primaria porque la función mineralcorticoide está preservada. La tendencia hipoglucémica puede ser más intensa si se asocia un déficit somatótropo. Las manifestaciones clínicas relacionadas con la causa de la insuficiencia corticótropa pueden formar parte del cuadro: • cefaleas, trastornos visuales en caso de tumor hipofisario; • signos de déficit tiroideo (intolerancia al frío, aumento de peso, lentitud mental) o gonádico (pérdida del vello, disminución de la libido, amenorrea) si se asocian otros déficits adenohipofisarios; • signos de hiperadrenocorticismo si la insuficiencia corticótropa obedece a una corticoterapia prolongada con dosis iguales o superiores a 10 mg/día de equivalente de prednisona. Es necesario confirmar el diagnóstico mediante un estudio hormonal, con determinación de cortisol y ACTH en estado basal y después de la prueba de estimulación. Como se dijo al hablar de insuficiencia suprarrenal primaria, no hay consenso sobre los valores umbrales de las concentraciones hormonales. La cortisolemia inferior a 5,1 µg/dl (140 nmol/l) a las 7-8 h de la mañana, asociada a concentraciones de ACTH bajas o en los límites inferiores normales, permite formular el diagnóstico de insuficiencia corticótropa. Una cortisolemia igual o superior a 14,5 µg/dl (400 nmol/l) permite descartar este diagnóstico. Los valores comprendidos entre 5,1-14,5 µg/dl (140400 nmol/l), asociados a valores de ACTH bajos o en los límites inferiores normales, son compatibles con una insuficiencia corticótropa parcial. Esta posibilidad es relativamente frecuente en la insuficiencia suprarrenal secundaria, a diferencia de la Tratado de Medicina
- adenoma hipofisario - tumor hipotalámico (craneofaringioma, etc.) Vascular: - síndrome de Sheehan - apoplejía hipofisaria
Formas congénitas Puede tratarse de una hiperplasia congénita de las suprarrenales por déficit de 21-hidroxilasa en su forma homocigótica. El déficit de cortisol se diagnostica en el nacimiento o en la primera infancia por signos de insuficiencia suprarrenal (síndrome de pérdida de sal) e hiperandrogenismo. Enfermedades congénitas como la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, razón por la que sólo afecta al sexo masculino, también pueden causar una insuficiencia suprarrenal. Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga, con lesión del sistema nervioso central y de la médula espinal. Las causas restantes de insuficiencia suprarrenal congénita son más infrecuentes: síndrome de resistencia a la ACTH por mutación de su receptor e hipoplasia de las suprarrenales por mutación del gen DAX-1 ligado al cromosoma X, asociada a un hipogonadismo hipogonadótropo.
Tumoral:
Infiltrados: sarcoidosis, histiocitosis, linfoma, hemocromatosis Traumática: - traumatismo craneal Inhibición funcional del eje corticótropo
Poscorticoterapia
Causas congénitas
Mutación de genes de factores de transcripción
Postratamiento quirúrgico de un síndrome de Cushing
Mutación del gen de la POMC POMC: proopiomelanocortina.
variedad primaria. La hipoglucemia insulínica (paciente en ayunas {inyección intravenosa de 0,1 U/kg de insulina], determinación de cortisol a los 30, 60 y 90 minutos) es en teoría la prueba ideal, ya que permite valorar todo el eje corticótropo (hipotálamo, hipófisis, glándulas suprarrenales). Además, reproduce de forma experimental una situación de estrés. Sin embargo, la prueba debe realizarse bajo control estricto y en un centro especializado. Puede ser desagradable (para ser válida, la prueba debe producir un descenso de la glucemia por debajo de 2,5 mmol/l) y debe evitarse en personas de edad avanzada, hipertensas o con antecedentes de afección cardiovascular. Habitualmente se prefiere la prueba de estimulación con cosintropina. Durante esta prueba, la estimulación normal de las suprarrenales sólo se obtiene si éstas fueron previamente impregnadas de forma crónica por concentraciones normales de ACTH. Por lo general, hay una buena correlación entre las estimulaciones del cortisol con la hipoglucemia insulínica y la prueba de la cosintropina, aunque con una reserva. Se han observado algunos casos discordantes entre ambas pruebas en el mes siguiente a la instauración de la insuficiencia corticótropa (por ejemplo, después de cirugía hipofisaria). La respuesta del cortisol puede resultar normal en la prueba de la cosintropina y estar disminuida tras la hipoglucemia insulínica [6] . Esta prueba debe usarse entonces porque evalúa de forma correcta la función corticótropa en esta situación [4] . También se ha recomendado hacer una prueba con una dosis más baja de cosintropina, cercana a la fisiológica (1 µg). Sin embargo, la práctica de la prueba es compleja (es necesario diluir 250 veces la ampolla de cosintropina y existe riesgo de absorción del péptido así diluido en las paredes de los conductos del sistema de perfusión). Además, para numerosos autores esta prueba no ha demostrado ser superior a la prueba clásica [7].
Diagnóstico etiológico
(Cuadro II)
La insuficiencia corticótropa se produce por uno de los tres grandes mecanismos fisiopatológicos siguientes: una lesión orgánica de las estructuras hipotalamohipofisarias, una inhibición funcional del eje corticótropo después de una corticoterapia prolongada o del tratamiento quirúrgico de un síndrome de Cushing y, mucho más raramente, una anomalía genética.
Lesión orgánica de las estructuras hipotalamohipofisarias Puede tratarse de adenomas hipofisarios secretores o no secretores. La insuficiencia corticótropa se presenta si los adenomas son voluminosos o después de cirugía o radioterapia (aparición diferida). La mayoría de las veces, se acompaña de un déficit de las otras hormonas hipofisarias. Los tumores más frecuentes de la región hipotalámica son los craneofaringiomas.
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La insuficiencia corticótropa también puede deberse a una causa vascular: síndrome de Sheehan por infarto de la adenohipófisis en un parto hemorrágico y apoplejía hipofisaria. También puede obedecer a un proceso infiltrativo causado por una sarcoidosis, una histiocitosis o un linfoma. Otras causas posibles son la sobrecarga de hierro por hemocromatosis o un traumatismo craneal grave.
Inhibición funcional del eje corticótropo Una corticoterapia prolongada durante al menos tres semanas puede ser la causa de una insuficiencia corticótropa por inhibición funcional de las células hipofisarias secretoras de ACTH. El déficit de ACTH produce una atrofia de las glándulas suprarrenales. La recuperación del eje es espontánea y progresiva, y a veces dura varios meses. El tratamiento sustitutivo con hidrocortisona es necesario, aunque transitorio, y debe interrumpirse de forma gradual una vez transcurridas algunas semanas. Las determinaciones regulares del cortisol plasmático a las 7-8 h de la mañana permiten detectar la recuperación de las glándulas suprarrenales. La prueba de la cosintropina puede practicarse para verificar la integridad de la recuperación. La misma situación clínica se observa por el efecto del tratamiento de un síndrome de Cushing debido a un adenoma suprarrenal o corticótropo.
Anomalías genéticas mucho menos frecuentes Se las conoce desde hace relativamente poco tiempo. Puede tratarse de mutaciones de los factores de transcripción (Prop 1, Rpx, Tpit). Los cuadros clínicos son variables: insuficiencia corticótropa aislada o asociada a otros déficits adenohipofisarios o a displasia septoóptica, la cual se caracteriza por anomalías de la línea media e hipoplasia de los nervios ópticos. Puede tratarse también de mutaciones del gen de la proopiomelanocortina (POMC), precursor de la ACTH, o de la proconvertasa de tipo 1, enzima de maduración del péptido, en cuyo caso la insuficiencia corticótropa puede asociarse a una obesidad grave.
■ Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal primaria El tratamiento hormonal tiene por finalidad sustituir los déficits de cortisol y aldosterona. La hidrocortisona (nombre genérico del cortisol) se presenta en comprimidos divisibles de 10 mg. La dosis promedio es de 15-25 mg/día en dos o tres tomas. Con dos tomas diarias, dos tercios de la dosis se toman a la mañana y el tercio restante a primera hora de la tarde. Con tres tomas diarias, la mitad de la dosis se toma al levantarse, y los dos cuartos restantes con las comidas del mediodía y de la noche. Esta dosis es más baja que la recomendada hace unos años y más cercana a la secreción fisiológica del cortisol. Es importante tener en cuenta los tratamientos asociados, puesto que algunos fármacos inductores enzimáticos (rifampicina, difenilhidantoína, etc.) pueden acelerar la degradación del cortisol [8]. La sustitución de mineralcorticoide se hace con un esteroide de síntesis, la fludrocortisona (comprimido de 50 µg); la indicación y la dosis dependen de los datos clínicos (estado general, presión arterial). Esta sustitución suele ser necesaria, y la dosis corriente es de 50-100 µg/día en una toma al levantarse. Según algunos estudios, la sustitución por la DHEA (2550 mg/día) produce una mejoría del estado general y de las funciones cognitivas. Se han visto efectos favorables, aunque inconstantes, sobre el estado de ánimo, la astenia y la sexualidad. En la mujer puede observarse un aumento de la pilosidad.
Insuficiencia suprarrenal secundaria La dosis de hidrocortisona se ajusta a la secreción residual del cortisol. En general es más baja que en la insuficiencia suprarrenal primaria, y oscila entre 10-20 mg/día en dos o tres tomas. La secreción de DHEA también es deficitaria, de modo que el tratamiento sustitutivo con esta hormona puede considerarse,
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como en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria. La función mineralcorticoide está conservada, por lo que no se prescribe fludrocortisona.
Control del tratamiento La adaptación del tratamiento sustitutivo depende principalmente de los datos clínicos (estado general, estabilidad del peso, presión arterial en decúbito y en bipedestación). Fuera de los períodos de descompensación con trastornos digestivos, intensificación de la astenia y pérdida de peso, las determinaciones de la glucemia y el ionograma sanguíneo son inútiles. La renina puede medirse para verificar la adaptación de la sustitución de los mineralcorticoides, ya que los valores elevados indican un déficit de la reserva de sodio e insuficiencia del tratamiento de sustitución. Hasta ahora no hay un consenso sobre la utilidad y las modalidades del control hormonal del tratamiento con hidrocortisona (ciclo de la cortisolemia, determinación del cortisol libre urinario, etc.) [6]. El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es crónico y el paciente debe conocer y cumplir una serie de medidas simples para estar bien equilibrado: • nunca debe interrumpirse; • el régimen alimentario debe ser normosódico; • la dosis de hidrocortisona debe duplicarse o triplicarse en caso de infecciones intercurrentes durante el período agudo; en caso de intervención quirúrgica es necesaria la sustitución por vía inyectable. En caso de intolerancia alimentaria, hay que consultar al médico para pasar a un tratamiento con hidrocortisona por vía parenteral. El paciente debe llevar consigo una cartilla de insuficiente suprarrenal en la que conste el diagnóstico, el tratamiento y las señas del médico tratante.
■ Insuficiencia suprarrenal aguda Es una urgencia vital. La descompensación de la insuficiencia suprarrenal se expresa por una astenia muy acentuada, náuseas, signos de hipoglucemia, hipotensión arterial y, en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, por una intensificación de la melanodermia. Las manifestaciones clínicas suelen ser menos graves en la insuficiencia suprarrenal secundaria, en la que la función mineralcorticoide está conservada. La insuficiencia suprarrenal aguda puede ser la circunstancia reveladora de la enfermedad. También sobreviene cuando el paciente tratado ha sufrido un traumatismo o una intervención quirúrgica o médica sin que se haya aumentado la dosis del tratamiento de sustitución. Los vómitos, la interrupción voluntaria del tratamiento, el consumo de diuréticos o de fármacos que aceleran el metabolismo de la hidrocortisona (por ejemplo, rifampicina) son otros factores desencadenantes. La extracción de sangre debe practicarse de urgencia y el tratamiento debe instaurarse de inmediato, incluso antes de confirmar el diagnóstico. La prueba analítica estándar revela hiponatremia, hipopotasemia y acidosis. La cortisolemia es baja, inferior a 3 µg/dl u 80 nmol/l; la renina se presenta muy elevada en el déficit mineralcorticoide. Auque la hospitalización es indispensable, en la urgencia puede aplicarse una inyección intravenosa o intramuscular de 100 mg de hidrocortisona en el domicilio del paciente, después de practicar la extracción de sangre para confirmar el diagnóstico. Tras el ingreso en el hospital, la hidrocortisona se administra por vía intravenosa, de preferencia en bolo de 100 mg, seguido de la administración de 50 mg cada 6 horas (si es posible de forma continua con jeringa eléctrica). Con esta dosis, la hidrocortisona ejerce una acción mineralcorticoide suficiente, que supera la actividad de la 11-b hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 (11 HSD-2), que la transforma en cortisona bioquímicamente inactiva. La aplicación de un mineralcorticoide en esta fase es inútil. En paralelo al tratamiento hormonal, el equilibrio hidroelectrolítico debe restablecerse mediante la administración de solución fisiológica (NaCl al 9‰) y solución glucosada isotónica Tratado de Medicina
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tratamiento habitual del paciente, debe reanudarse una vez que la dosis de hidrocortisona haya bajado hasta los 40-50 mg/día.
Puntos esenciales
• El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria se basa en la determinación de los valores plasmáticos de cortisol y ACTH. • La insuficiencia corticótropa puede ser parcial y la mayoría de las veces se practica una prueba de estimulación (cosintropina o hipoglucemia insulínica) para confirmar el diagnóstico. • El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria incluye hidrocortisona en dosis de 15-25 mg/día en dos o tres tomas y fludrocortisona en dosis de 50-100 µg/día. • En la insuficiencia suprarrenal primaria sólo se prescriben 10-20 mg/día de hidrocortisona. • El paciente debe seguir un régimen normosódico y recibir información relativa a la adaptación del tratamiento en caso de afecciones medicoquirúrgicas intercurrentes. Se recomienda que siempre lleve consigo una tarjeta que acredite su condición de insuficiente suprarrenal.
al 5%, cuyos volúmenes (unos 3-4 l el primer día) se ajustan según las manifestaciones clínicas y los ionogramas sanguíneos. La dosis diaria de hidrocortisona se disminuye de forma gradual y a los 3-4 días se aplica por vía oral en dosis de 60 mg/ día aproximadamente, dosis que puede disminuirse tras algunos días a 20 mg/día. La fludrocortisona, cuando forma parte del
■ Conclusión Las causas de insuficiencia suprarrenal son múltiples y se conocen bien en la actualidad. El diagnóstico bioquímico está bien codificado. Ahora se esperan avances en las modalidades del tratamiento hormonal sustitutivo, pues los medios actuales no dejan reproducir los patrones hormonales fisiológicos. .
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C. Oliver ([email protected]). Service d’endocrinologie, diabète et maladies métaboliques, CHU La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Oliver C. Insuffisance surrénale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0540, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Tratado de Medicina
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
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