Interet De l'Analgesie Peridurale Controlee Par La Patiente Au Cours Du Declenchement Du Travail Obstetrical

OBSTI~TRIQUE

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I N T E R E T DE L'ANALGESIE P E R I D U R A L E C O N T R O L E E PAR LA PATIENTE AU COURS DU D E C L E N C H E M E N T DU TRAVAIL O B S T E T R I C A L Guischard F, Hamza J, Toubas F, Simon L, Sacquin P, Jorrot JC, Saint-Maurice C

D~partement d'Anesth~sie-R6animation HOpital St Vincent de Paul, PARIS Introduction: Le d~clenchement du travail n~cessite fr~quemment une analg~sie p~ridurale prdcoce et prolong~e utilisant des doses importantes de bupivaca'ine qui peuvent majorer le risque de bloc moteur et de forceps. La consommation de bupivacaine et le % de forceps sont significativement diminu6s Iorsque te mode d'analg~sie pdridurale contr616e par la patiente (APCP) est compare au mode d'administration par perfusion continue d'une solution dilu6e de bupivacaine et fentanyl (1). Cependant, I'int~r6t de ce mode d'analg6sie (APCP) sur la consommation de bupivacaine n'a pas ~t~ ~valu~e au cours du d~clenchement Nous avons donc r6alis6 une 6tude ouverte dvaluant I'intdr~t de I'APCP au cours du dSclenchement dont nous prdsentons les rdsultats pr~liminaires. Matdriel et mdthodes: Aprbs consentement ~claird, nous avons dtudid 12 parturientes ASA1-2 d~clench~es par perfusion d'ocytocique au terme (37-41 SA) d'une grossesse unique en pr6sentation c~phalique. L'analg~sie p~ridurale a ~t~ mise en place selon une technique standardis6e dbs rinstallation de contractions ut6rines r~gulibres et douloureuses. Une m~me solution, associant bupivacaine b 0,1% et sufentanil b. 0,25 mcg/ml, a 6td utilis~e pour le bolus initial et pour rAPCP. La dose initiale a consist~ en 2 injections de 10 ml de cette solution b 5 min d'intervalle, suivie d'une 3bme injection de 10 ml en cas d'analg6sie insuffisante 15 min aprbs la 2bme injection. De la 30bme minute aprbs la dose initiale b I'accouchement, les parturientes b~ndficient de I'APCP autorisant I'injection d'un bolus de 5 ml de la solution avec un intervalle d'interdiction de 10 min. En cas d'analg~sie insuffisante pendant ta lbre phase du travail, une dose suppl~mentaire de 5 ml de bupivacaine 0,25% 6tait administree. En cas de forceps et d'analg~sie insuffisante pendant la 2bme phase du travail, 5 ml de lidocaine 2% dtaient administr~s. L'installation de I'analg6sie initiale a dte ~valuee 15 et 30 minutes apr6s la dose initiale sur un score verbal de soulagement et I'EVA. Les parambtres suivants ont ~t~ recueillis toutes les heures jusqu'b I'accouchement: dilatation du col, EVA, score verbal, bloc moteur selon I'~chelle de Bromage, niveau sensitif sup~rieur, hypotension, naus6es, prurit, anomalies du RCF. De plus, le nombre de bolus autoadministr6s, de demandes non satisfaites, de doses supplementaires sont notes toutes les heures. Aprbs I'accouchement, la voie d'accouchement, les scores d'Apgar, la qualit~ d'analg6sie et ta satisfaction sont recueillies et les doses totales de bupivacaine et de sufentanil utilisdes sont calculdes. Les resultats sont exprim~s en moyenne +/- dcart type. R d s u l t a t s : Les r6sultats sont r6sumds dans le tableau. Pour une dur6e de travail de 8 h, la consommation globale de bupivacaine n'excbde pas 70

mg, soit moins de 10 mg/h. Bien que 5 patientes aient n~cessit~ une dose suppl~mentaire en fin de lbre phase de travail, I'analg~sie globale est jug6e excellente (50%) ou bonne (50%) par les parturientes et la satisfaction est excellente dans 91,7% des cas et bonne dans 8,3% des cas. On note rabsence de tout bloc moteur chez plus de 2/3 des patientes b I'accouchement (fig) et I'absence d'extraction instrumentale chez 11 patientes sur 12. Discussion: Cette 6tude ouverte pr61iminaire montre que le mode d'APCP permet, dans le cadre du d~clenchement, une bonne analg~sie et une excellente satisfaction des parturientes. Malgr~ I'utilisation d'une solution trbs dilute de bupivacaine et de sufentanil, la consommation totale de bupivacaine demeure limit~e, ce qui explique probablement la faible incidence du bloc moteur & rexpulsion, bl6ment tres appreciable dans les d6clenchements du travail. Tableau: Parambtres d'utilisation et d'efficacit~ de I'APCP Moy + ET Limites Dur~e travail (h) 8 ± 3 5,5-1 6,5 D61ai p6ri-acct (h) 4,7 + 2,2 3-1 1 Dose totale bupi 69,6 + 21 47,5-110 (mg) Dose horairebupi 9,2 + 2,1 6,2-13,1 (mg/h) Dose totale suf 15,8 + 5,5 8,7-27,5 (mcg) Dose horaire suf 2,1 + 0,5 1,2-2,8 (mcg/h) Nbbolus autoadm 8,1 + 4,6 2-18 Nbdemandesnon 3 + 3,4 0-10 satisfaites Nb doses suppl 0,66 + 0,8 0-2 EVAinitiale 60,8 + 24,7 15-100 EVA&30min 20,4 + 19,5 0-60 EVA b I'accoucht 23,7 + 23,4 0-70 % p a r t u r i e n t e s bien ou t o t a l e r n e n t soulag~es, e t ne p r ~ s e n t a n t a u c u n bloc m o t e u r 1 h e t 2' h apr~s d e b u t de HAPCP et & I ' a c c o u c h e m e n t lOO

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~,~co~c.~ H1

BIEN SOULAG~S

PAS BLOCMOTELIRG

PAS BLOCMOTEUR0

Reference: 1. FERRANTE FM et al, Anesth Analg, 79: 80-84, 1994