Intérêt du dosage du D(-) lactate pour le diagnostic rapide de méningite après craniotomie. Etude préliminaire

ARTICLE ORIGINAL

( ~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Rdanim, 13: 647-653, 1994

Int6r6t du dosage du D(-) lactate pour le diagnostic rapide de m6ningite apr s craniotomie. Etude pr61iminaire Determination of D(-) lactate concentration for rapid diagnosis of meningitis following craniotomy. Preliminary study F. SALORD *, O. BOUSSAID *, N. EYNARD **, C. PERRET**, J. GRANDO ***, R. C H A C O R N A C * • D~partement d'Anesth~sie-REanimation •* Laboratoire de Biochimie. •** Laboratoire de BactEriologie, HEpital Neurologique et Neurochirurgical Pierre-Wertheimer, 59, boulevard Pinal, 69003 Lyon

R#SUMI:t : Le diagnostic pr6coce de mEningite bactEnenne (MB) nosocomiale apr~s craniotomie peut 6tre difficile (clinique et cytochimie du LCR peu sp6cifiques, cultures negatives). La gravit6 potentielle (mortalit6 de 20 h 50 %), impose un diagnostic et un traitement antibiotique urgent. Certains auteurs ont montr6 l'intErSt du dosage de l'isomEre D ( - ) de l'acide lactique comme marqueur d'une infection bactErienne ou fongique des liquides biologiques. La pr6sente Etude a observe 54 malades en r6animanon neurochirurgicale apr~s craniotomie (tempErature > 38 °C); ceux-ci ont 6t6 classes en 3 groupes : A (n = 40, non infectEs, ou infection hors du SNC) ; B (n = 4, MB suspectde) ; C (n = 10, MB documentee). Les donnEes cliniques et l'examen du LCR et du sang (cytologie, biochimie, D ( - ) et L(+) lactate) ont 6t6 collectEs ~t l'inclusion, aux 2~ et 5~ jours et ~ la guErison clinique pour les groupes B e t C. Le groupe A a 6t6 compare au groupe C. La sensibilit6, la spEcificitE et la valeur predictive positive et n6gative du dosage du D ( - ) lactate (valeur limite = 100 I~mol • L -1) pour le diagnostic de MB ont 6t6 respectivement 6gales ~ : 100, 97,5, 90,9 et 100 %. Ce dosage 6tait 6galement sensible et plus spEcifique que celui du L(+) lactate dans la population EtudiEe. Le D ( - ) lactate semble un bon marqueur de la mEningite postneurochirurgicale, utile pour le diagnostic rapide (< 2 h), et mesurable au laboratoire en routine. Ces rEsultats sont en accord avec la littErature concernant les m6nmgites bactEriennes communautaires. Mots-cl6s • ANESTHI~S1E ( S E L O N CH1RURG1E) : neurologique ; I~QUILIBRE AC1DE-BASE : acidose lactique ; I N F E C T I O N : nosocomiale ; MI~NINGITE.

L e s mEningites b a c t 6 r i e n n e s ( M B ) s o n t u n e c o m p l i c a t i o n r a r e (0,3 h 1,5 % ) mais g r a v e ( m o r talit6 d e 20 h 50 % ) de la c h i r u r g i e i n t r a c r ~ n i e n n e . E l l e s r e q u i E r e n t un d i a g n o s t i c r a p i d e et u n e antibiothErapie urgente. Le diagnostic pr6coce de MB apr~s c r a n i o t o m i e p e u t ~tre difficile ~l a f f i r m e r [4, 10, 24]. L a diff6rence e n t r e m 6 n i n g i t e b a c t 6 r i e n n e et m 6 n i n g i t e a s e p t i q u e (ou c h i m i q u e ) d e m e u r e difficile ~ 6tablir si les c u l t u r e s ou l ' e x a m e n d u liquide c6phalorachidien (LCR) avec coloration de G r a m s o n t n6gatifs. D a n s le cas d ' u n e M B , ces e x a m e n s p e u v e n t 6tre r e n d u s n6gatifs [13, 20, 25] p a r u n e a n t i b i o p r o p h y l a x i e ou u n e a n t i b i o t h 6 r a p i e

prEalables. L ' i n t e r p r 6 t a t i o n d e s rEsultats d e l a b o r a t o i r e ( e x a m e n s c y t o l o g i q u e et b i o c h i m i q u e ) d u L C R est 6 g a l e m e n t d e l i c a t e . L a p r 6 s e n c e d e sang dans les e s p a c e s s o u s - a r a c h n o i d i e n s , la rEponse i n f l a m m a t o i r e ~ la m a l a d i e c a u s a l e et au geste o p 6 r a t o i r e et des crises c o m i t i a l e s r6pEtEes p e u v e n t m o d i f i e r le p r o f i l c y t o l o g i q u e et b i o c h i m i q u e du L C R . C e r t a i n s a u t e u r s o n t p r o p o s e la m e s u r e du D ( - ) l a c t a t e d a n s les liquides b i o l o g i q u e s [17, 27, 28] p o u r le d i a g n o s t i c r a p i d e d ' i n f e c t i o n bactErienne. L ' i s o m E r e D ( - ) d e l ' a c i d e l a c t i q u e a 6t6 i n i t i a l e m e n t dEcrit, c h e z d e s m a l a d e s a y a n t un syndrome de l'intestin court, comme responsable d ' a c i d o s e m 6 t a b o l i q u e p a r r e s o r p t i o n du D ( - ) lact a t e bactErien d ' o r i g i n e i n t e s t i n a l e [19]. C e t iso-

Requ le 13 mars 1993, accept6 aprEs revision le 31 avril 1994.

Tires a part" F. Salord.

INTRODUCTION

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m~re n'est pas produit par les tissus humains et il n'est pas ou il est tr~s peu m6tabolis6 par ceuxci [2, 7, 16]. Le D ( - ) lactate est un m6tabolite d'origine bact6rienne ou fongique. La capacit6 de production par les diff6rents germes pathog~nes de l'homme, en condition a6robie ou ana6robie, n'est pas 6quivalente [27]. Une concentration 61ev6e de D ( - ) lactate des liquides biologiques, y compris du LCR, a 6t6 rattach6e ~ une infection bact6rienne locale ou h la diffusion ~ partir de sites infect6s [17, 27, 28]. Une haute concentration de l'isomEre L ( + ) de l'acide lactique, r6sultant 6galement du m6tabolisme de certaines bact6ries, peut en revanche 6tre produite localement par les tissus humains [21, 31], en situation hypoxique ou isch6mique. Le but de cette 6tude pr61iminaire a 6t6 d'6valuer l'utilit6 du dosage de l'isom~re D ( - ) de l'acide lactique comme marqueur pr6coce d'une m6ningite bact6rienne apr~s craniotomie. PATIENTS ET MI~THODE

L'6tude a 6t6 conduite dans un service de r6animation et de soins intensifs postop6ratoires neurochirurgicaux. T o u s l e s adultes (~ge > 15 ans) ayant eu une hyperthermie sup6rieure h 38 °C, au moins deux jours apr6s une craniotomie et encore pr6sents dans ce service, ont 6t6 inclus syst6matiquement dans le but d'obtenir plusieurs groupes: m6ningite bact6rienne document6e, mOningite suspect6e et absence d'infection du SNC. Les donn6es cliniques et biologiques ont 6t6 relev6es de mani6re prospective. Les donn6es cliniques ont collig6 la temp6rature centrale, les donn6es de l'examen neurologique, et la pr6sence d'une d6faillance visc6rale. Les donn6es biologiques ont collect6, au d6but de l'6tude, des 6chantillons de sang, de LCR et d'urine. Sur les pr616vements sanguins (par voie art6rielle) ont 6t6 mesur6s le compte diff6rentiel des 616ments cellulaires, le pourcentage des polynucl6aires, les gaz du sang, la concentration d'h6moglobine, celle du L ( + ) et D ( - ) lactate, et du glucose. Sur les 6chantillons de LCR obtenus par ponction lombaire directe ont 6t6 6tudi6s la cytologie, le compte diff6rentiel des globules rouges et blancs, le pourcentage de polynucl6aires alt6r6s, et la concentration de glucose, de prot6ines, de L ( + ) et D ( - ) lactate. L'6tude cytologique et les tests biochimiques usuels ont 6t6 r6alis6s moins de 30 min apr~s la ponction lombaire. Les pr616vements ont 6t6 achemin6s au laboratoire, dans de la glace en container isotherme. Le pr616vement de 1'6chantillon sanguin a 6t6 effectu6 sur tube en verre contenant du fluorure de sodium, le pr616vement de l'6chantillon de L C R sur tube en verre. La centrifugation a 6t6 r6alis6e imm6diatement et les surnageants congel6s h - 2 0 °C jusqu'a ce que les dosages aient 6t6 r6alis6s. Le dosage du D ( - ) lactate a 6t6

F. SALORD ET COLL.

adapt6 et valid6 [8] au laboratoire de biochimie. Les limites de d6tection 6taient 6gales 7 I~mol • L -~ et 1 600 Ixmol - L -l. L'isom6re L ( + ) de l'acide lactique a 6t6 mesur6 par m6thode enzymatique. Les 6chantillons de sang, de LCR et d'urine ont 6t6 mis en culture bact6riologique. Lorsqu'une infection 6tait suspect6e dans un autre site, les cath6ters, le liquide de ponction de sinus maxillaire, ainsi que le liquide recueilli par lavage bronchoalv6olaire et par brossage distal prot6g6 ont 6galement 6t6 mis en culture. En cas de m6ningite bact6rienne document6e ou suspect6e, la mEme pmc6dure a 6t6 r6p6t6e au moins aux 2 ~ et 5 ~ jours et apr~s la gu6rison clinique. Les malades ont alors 6t6 class6s en 3 groupes ; groupe A : absence d'infection d6cel6e ou infection focale hors du syst6me nerveux central (SNC) ; groupe B : m6ningite bact6rienne suspect6e mais L C R st6rile; groupe C : m6ningite bact6rienne document6e (isolement du germe dans le LCR). Hormis les donn6es cliniques, les crit~res d'inclusion dans le groupe B 6taient les suivants : rapport des concentrations de glucose dans le LCR et le s6rum < 0 , 4 ; concentration de L ( + ) lactate dans le LCR > 3,5 m m o l - L - l ; taux de polynucl6aires alt6r6s dans le L C R > 100 616ments par mm 3. Les crit~res de gu6rison ont 6t6 les suivants : am61ioration de l'6tat neurologique et contr61e du syndrome septique, taux de polynucl6aires neutrophiles alt6r6s dans le L C R < 50 616ments par mm 3, rapport du glucose du LCR/s6rum > 0,4 et st6rilit6 de la culture. Seuls les r6sultats du pr61~vement n ° l ont 6t6 compar6s par test F (ANOVA). RESULTATS

Cinquante-quatre patients ( g l g e moyen = 5 2 + 18 a n s ; 1 6 F et 3 8 H ) ont 6t6 6tudi6s. Les indications justifiant l'intervention chirurgicale ont 6t6 une tumeur maligne intrac6r6brale dans 25 cas, un m6ningiome dans 13 cas, une malformation vasculaire dans 8 cas, un h6matome dans 4 cas, et un autre trouble dans 4 cas. Quarante patients ont 6t6 class6s dans le groupe A (22 non infect6s et 18 infect6s hors du SNC) ; quatre ont 6t6 class6s dans le groupe B et 10 dans le groupe C. Pour l'6tude statistique, les patients du groupe C (MB postop6ratoire) ont 6t6 compar6s h ceux du groupe A (op6r6s sans infection du SNC). Aucun des malades n'avait d'instabilit6 h6modynamique, de choc, d'an6mie grave ou d'insuffisance respiratoire d6compens6e au moment de l'6tude (tableau I). Le pH et la PaO2 moyens n'6taient pas diff6rents dans les trois groupes. Aucun malade n'avait d'acidose ou d'hyperglyc6mie grave. La temp6rature centrale variait entre 38 et 40 °C. La diff6rence n'6tait pas significative.

D(-) LACTATE ET MI~NINGITE POSTOPIeRATOIRE

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Concentrations de glucose dans le LCR (tableau II)

Tableau I. - - Donn6es metaboliques. A (n = 40)

B (n = 4)

C (n = 10)

Temp6rature centrale (°C)

38,4 + 0,6

38,8 + 0,7

38,4 + 0,9

pH art6riel

7,45 + 0,04

7,46 + 0,05

7,49 + 0,05

Groupes

PaOz (mmHg) (kPa) Globules blnncs (G • L -1) PNN du sang (%)

142,5 _+ 42,5 19 + 5,7

146,2 + 39 19,5 + 5,2

154 + 14 20,5 + 1,9

10,6 + 3,7

8,4 + 2,2

11,2 + 2,6

79 + 9

74,2 + 9,6

83 _+ 7

PNN : polynucl6aires neutrophiles.

Le nombre des globules blancs et des polynucl6aires neutrophiles dans le sang n'6tait pas diff6rent entre les groupes. Chronologie des prelevements Dans le groupe A, les pr61~vements 6taient r6alis6s avec un d61ai moyen de 11 + 9 jours (extrSmes = 3-40) apr~s l'intervention ; d a n s le groupe B : 6 + 3 jours (extr6mes = 2-11) ; dans le groupe C : 7 + 4 jours (extr6mes = 3-9).

Le niveau moyen de la glycorachie et le rapport du glucose LCR/s6rum 6taient normaux dans le groupe A. Cependant, dans celui-ci, 14 malades ont eu une glycorachie inf6rieure ~ 4,2 m m o l . L -t, valeur seuil choisie dans une 6tude portant sur les m6ningites postop6ratoires [25]. Trois malades du groupe A ont eu un rapport de glucose LCR/s6rum inf6rieur ~ 0,4 (faux positifs). Les valeurs moyennes 6taient inf6rieures dans le groupe C (p < 0,05). A noter cependant que, dans le groupe C, la glycorachie 6tait sup6rieure ~ 4,2 mmol • L i chez un malade et le rapport LCR/s6rum sup6rieur 0,4 chez 4 malades (faux n6gatifs). Concentration de prot~ines dans le LCR (tableau II) Elle 6tait inf6rieure (p < 0,0001) chez les malades du groupe A (op6r6s sans m6ningite). Les valeurs dans les groupes B et C 6taient anormalement 61ev6es, mais fortement dispers6es. Si l'on prend comme valeur seuil une prot6inorachie 6gale 2 g . L -1 [25], il y a eu 5 faux positifs dans le groupe A et 2 faux n6gatifs dans le groupe C.

Cytologie du LCR (tableau II)

Concentrations de L(+) et D(-) lactate dans le LCR et le s6rum (tableau Ill)

Le nombre des polynucl6aires neutrophiles 6tait plus 61ev6 dans le groupe C que dans le groupe A (p < 0,0001). Celui des 6rythrocytes 6tait tr6s diff6rent d'un malade ~ l'autre, mSme ~ l'int6rieur d'un groupe identique (extrSmes = < 100110 000/mm'). Le compte 6tait inf6rieur (p < 0,05) dans le groupe A : 1988 + 6 217 616ments par mm 3 (extrSmes = 50-34 500). Dans les groupes B et C, il 6tait respectivement de 10 310 + 85 100 (extr6mes = 50-30 200) et de 36 327 + 47 070 (extr6mes = 50-110 000). Six malades avaient plus de 10 000 616ments rouges/mm 3 (2 dans le groupe A, 1 dans le groupe B et 3 dans le groupe C).

Les concentrations de L ( + ) et D ( - ) lactate ont 6t6 plus 61ev6es dans le L C R des malades du groupe C (p < 0,0001). Quand beaucoup d'6rythrocytes (plus de 10 000/mm 3) 6taient pr6sents dans le LCR, les concentrations de D ( - ) lactate n'6taient, pas plus 61ev6es que celles mesur6es pour les autres malades du mSme groupe. Elles 6taient 6gales, pour les deux malades du groupe A, respectivement h 81 et 96 ~ m o l . L -1, pour celui du groupe B ~ 125 ~mol • L -~ et ceux du groupe C 123, 432, et 152 ~ m o l - L -~. Les concentrations s6riques n'6taient pas diff6rentes. [L(+) lactate: p = 0,79 ; D ( - ) lactate : p = 0,82]. Sensibilit6 et

Tableau II. - - Cytochimie du LCR.

Tableau III. - - Concentration du L(+) et D(-) lactate dans le s~rum et le LCR.

A (n = 40)

B (n = 4)

C (n = 10)

Prot6ines du LCR (g - L -~)

1,3 + 0,9

2,8 + 2,5

3,7 + 1,6

Glucose du LCR (mmol - L -l)

4,2 + 1,5

3,2 + 1,9

2,4 + 1,5

Glucose du LCR/s6rum

0,57 + 0,1

0,37 _+ 0,16

0,34 + 0,15

PNN du LCR (G - L ~)

15 + 27

349 + 314

674 + 442

0

0,8

0,85

Groupes

PNNA du LCR (%)

PNN : polynucl6aires neutrophiles ; PNNA : polynucl6aires neutrophiles alt6r6s.

L(+) lactate dans le s6rum (mm01. L-1)

D(-) lactate dans le s6rum (l~mol• t -1)

L(+) lactate dans le LCR (retool• t -1)

D(=) lactate dans le LCR (Fmol. t 1)

Groupe A (n ~- 40)

1,4 + 0,7

97 + 50

2,7 + 0,8

61,5 + 30

Groupe B (n = 4)

1,4 + 0,6

107 _+57

5,6 + 1,7

329 + 251

Gr0upe C (n ~- 10)

1,4 + 0,7

100 + 44

6 + 1,5

364 + 258

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sp6cificit6 de la mesure du L ( + ) et D ( - ) lactate dans le L C R : --si l'on prenait comme valeur limite dans le L C R pour le D ( - ) lactate, 100 ~mol • L -1 (limite de normalit6 fix6e par le laboratoire), la sensibilit6 et la sp6cificit6 6taient 6gales h 100 et 97,5 %. Les valeurs pr6dictives positives et n6gatives 6taient 6gales h 90,9 et 100 % ; -si l'on prenait une 'valeur limite pour le L ( + ) lactate dans le L C R 6gale h 3,5 mmol • L -1 [25] la sensibilit6 et la sp6cificit6 6taient 6gales ~ 100 et 80 %. Les valeurs pr6dictives, positives et n6gatives, 6taient 6gales h 55,5 et 100 %. R~sultats baet6riologiques

Aucune bact6ri6mie ou septic6mie n'a 6t6 not6e au moment des pr616vements. Dans le groupe A, tous les pr616vements ~ vis6e bact6riologique sont rest6s st6riles chez 22 malades ; douze ont eu une infection pulmonaire sous ventilation m6canique, 4 une sinusite maxillaire, 2 une infection urinaire. Dans le groupe C, les germes identifi6s dans le L C R ont 6t6 les suivants : Staphylococcus epidermidis (5), Staphylococcus aureus (2), Streptococcus faecalis (2), Pseudomonas aeruginosa (1). Ces germes ont parfois 6t6 mis en 6vidence dans d'autres sites; cicatrices op6ratoires : Staphylococcus epidermidis dans 3 cas, Streptococcus faecalis dans deux c a s ; pr616vements pulmonaires : Staphylococcus aureus dans un cas, Pseudomonas aeruginosa dans un cas. De plus, quatre malades 6taient porteurs de mat6riel (drain ou valve de d6rivation). Evolution des malades

T o u s l e s malades du groupe B ont re~u une antibioth6rapie probabiliste, prolong6e pendant trois semaines. Trois ont gu6ri, et un est d6c6d6 des cons6quences de l'aggravation de son 6tat neurologique. Dans le groupe C, deux malades sont d6c6d6s des cons6quences de la m6ningite, un d'une insuffisance cardiaque apr6s gu6rison de la MB. Sept malades ont gu6ri de cet 6pisode infectieux et ont 6t6 transf6r6s en service de neurochirurgie. La concentration du D ( - ) lactate dans le L C R des malades du groupe C 6tait 6gale ~ 322 + 220 I~mol . L -1 au 2 e jour, ~ 329 + 52 ixmol . L -1 au 5 ° jour. Elle 6tait inf6rieure h 100 ~ m o l . L -1 chez tous ceux gu6ris de la m6ningite (77 + 19 ixmol - L-l). DISCUSSION

Dans la p6riode postop6ratoire d'une chirurgie intracrgmienne, le diagnostic d'une fi6vre inexpliqu6e est difficile [5, 23, 24]. Faire la diff6rence entre fi6vre d'origine non infectieuse (r6ponse inflammatoire au geste op6ratoire ou perturbation

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de la thermor6gulation li6e ta une alt6ration du syst6me nerveux central) et m6ningite bact6rienne d6butante est une urgence. Les donn6es cliniques, tout comme les donn6es biologiques, sont peu sp6cifiques. La fi6vre peut 6tre en relation avec la pr6sence de sang dans l'espace sous-arachnoidien, les citernes ou les ventricules, ou 6tre rattach6e la r6ponse inflammatoire. Les signes cliniques neurologiques peuvent 6tre une cons6quence de la maladie ou de l'intervention [6, 9, 25]. Par contre, la survenue de d6ficits focaux nouveaux ou d'une fuite de L C R peut faire 6voquer une m6ningite postop6ratoire [18, 25]. Dans le cas des MB communautaires (h l'exception des m6ningites posttraumatiques pr6coces), l'616vation de la pression du L C R a une bonne valeur d'orientation diagnostique. Ce signe n'est pas sp6cifique apr6s une intervention neurochirurgicale [24]. Les donn6es radiologiques n'indiquent qu'une complication ou un diagnostic diff6rentiel [11, 31]. Dans cette 6tude, la temp6rature centrale et le nombre de polynucl6aires neutrophiles sanguins avaient une faible valeur d'orientation diagnostique. L'objectif a 6t6 d'am61iorer la rentabilit6 de l'examen cytochimique rapide du LCR, dans ce contexte, en adjoignant au bilan habituel un nouveau test diagnostique. Cytologie du LCR

Les pr61~vements ont 6t6 effectu6s plus tardivement en p6riode postop6ratoire dans le groupe A, 11 + 9 jours (extrSmes = 3-40) que dans le groupe C : 7 + 4 jours (extr6mes = 3-9). Ind6pendamment de l'affection elle-mSme, cela peut expliquer certaines diff6rences cytologiques et biochimiques entre les deux groupes [10, 24]. Comme pr6vu, le nombre des polynucl6aires neutrophiles a 6t6 plus 61ev6 dans le groupe C. Bien que le L C R normal contienne morns de 5 616ments par mm 3 chez l'adulte, des polynucl6aires, 6ventuellement alt6r6s, peuvent 6tre d6cel6s en l'absence d'infection [10, 17, 22, 24, 25]. I1 n'existe pas de crit6re cytologique absolu de MB apr6s neurochirurgie. Au vu des 6tudes ant6rieures locales, la limite fix6e dans notre h6pital est 6gale ~ 100 616ments par mm ~, ce qui peut 8tre discut6. Biochimie du LCR

Aucun malade n'a souffert de d6sordre m6tabolique, h6modynamique ou ventilatoire pouvant modifier les concentrations dans le sang et le L C R de L ( + ) ou de D ( - ) lactate (tableau I). I1 n'y a pas eu de septic6mie. Nous avons constat6 (6tude personnelle non publi6e [8]) des concentra-tions 61ev6es de D ( - ) lactate dans le s6rum (> 250 ~ m o l . L -1) en cas d e septic6mie. Lors d'une h6morragie intraventriculaire massive ou d'une ponction lombaire traumatique, l'interpr6tation de la concentration de D ( - ) lactate dans le L C R pourrait 8tre difficile. La concentration du D ( - )

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lactate dans le LCR a 6t6 significativement plus 61ev6e dans le groupe C que dans le groupe A (tableau II), et s'est normalis6e (concentration < 100 ~mol • L -l) sous traitement antibiotique avec la gu6rison des sympt6mes (~ I'exception des deux malades d6c6d6s en cours de m6ningite). Dans une 6tude portant sur 40 pr616vements de LCR (dont 4 infect6s), des r6sultats similaires ont 6t6 observ6s, quelle que soit l'esp~ce bact6rienne en cause [17]. Dans une autre 6tude totalisant 157 6chantillons de LCR (5 infect6s), avec des pr6l~vements r6p6t6s chez les malades infect6s, la cin6tique 6tait comparable lors de la gu6rison de la m6ningite [13]. Dans cette 6tude, les concentrations sanguines 6taient basses et non diff6rentes entre les groupes. Les r6sultats sanguins n'ont pas ~t6 rapport6s dans les 6tudes cit6es plus haut [13, 17]. Pour les malades atteints de septic6mie, nous avons trouv6 des concentrations 61ev6es dans le s6rum, entre 250 et 850 ixmol. L -l. Chez ces patients, les concentrations dans le LCR 6taient basses (< 100 Ixmol • L-l). En choisissant comme limite la valeur de 100 i ~ m o l - L -1 (limite de normalit6 du laboratoire) dans le LCR, la sensibilit6 et la sp6cificit6 de ce test diagnostique de m6ningite postneurochirurgicale sont respectivement 6gales ~ 100 et 97,5 %. Les valeurs positives pr6dictives et n6gatives sont 6gales ~ 90,9 et 100 %. Une 6tude [28] a rapport6 une sensibilit6 6gale /~ 92,3 % et une sp6cificit6 a 99,2 % en utilisant une valeur seuil de 150 ~ m o l . L -1. Aucun malade infect6 n'avait de valeur inf6rieure 100 ~ m o l . L -1. Une autre 6tude [17] a rapport6 une sensibilit6 de 100 % et une sp6cificit6 de 94 % pour une valeur seuil de 50 ~mol • L -1. L'int6rSt port6 au dosage du lactate total ou du L ( + ) lactate dans le LCR pour le diagnostic de m6ningite bact6rienne n'est pas r6cent [1, 3, 4]. Cependant, des maladies non infectieuses peuvent 6galement augmenter cet agent [25]. Le L ( + ) lactate est habituellement consid6r6 comme un marqueur sensible mais peu sp6cifique [12, 14, 15, 26]. Les crises comitiales et le m6tabolisme ana6robie du cerveau pathologique (isch6mie, ~ed~me, hypox6mie) sont responsables de son 616vation. Chez les patients atteints de MB non traumatique et non chirurgicale, une concentration sup6rieure 3,5 mmol • L -t est sensible mais peu sp6cifique [15]. Avec la m6me valeur, nous avons trouv6 8 faux positifs dans le groupe A et 0 faux n6gatif dans le groupe C. La concentration de prot6ines dans le LCR est inf6rieure dans le groupe A. Tout processus alt6rant la barri~re h6mato-enc6phalique ou une h6morragie sous-arachnoidienne ou intraparenchymateuse peut cependant 61ever la concentration des prot6ines dans le LCR [10, 24, 30]. Malgr6 la diff6rence entre le groupe A et le groupe C, l'hyperprot6inorachie est un marqueur m6diocre, du

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fait de la grande dispersion des valeurs. Cette constatation a 6t6 rapport6e dans un travail [24] prenant une valeur seuil 6gale h 2 g • L -1 avec une sensibilit6 6gale ~ 50 % et une sp6cificit6 6gale 75 %. En comparant le groupe A et le groupe C, on observe une sensibilit6 h 80 % et une sp6cificit6 ~ 87 %. L'hypoglycorachie n'est pas signe d'infection dans le LCR. Elle peut 6tre rattach6e ~t une h6morragie sous-arachnoidienne ou ~ une m6ningite aseptique [10, 24, 25, 30]. Le rapport du glucose LCR/s6rum est un bon indicateur, quand il est inf6rieur h 0,4 ( < 0,3 dans la population diab6tique) chez l'adulte [10]. I1 a 6t6 rapport6 une valeur pr6dictive positive de 99 % pour une glycorachie inf6rieure ~ 1,9 m m o l - L -1 et un rapport inf6rieur ~ 0,23 pour une population de malades non op6r6s [29]. Une autre 6tude chez des op6r6s [1], prenant une valeur seuil 6gale 4,2 mmol • L -1, a trouv6 une sensibilit6 h 67 % et une sp6cificit6 h 60 %. Bact6riologie Les germes mis en 6vidence sont majoritairement des Cocci ~ Gram positif, ce qui est habituellement le cas dans cet h6pital, que les malades soient porteurs d'un mat6riel exog~ne ou non. La litt6rature rapporte des pourcentages variables de Cocci ~ Gram positif et de bacilles ~ Gram n6gatif en fonction des 6cologies locales. CONCLUSION

Une concentration 61ev6e de D ( - ) lactate dans le L C R semble un bon marqueur de m6ningite apr~s craniotomie. Ces r6sultats concordent avec ceux rapport6s lors de m6ningites bact6riennes communautaires [17, 28]. Le dosage enzymatique de D ( - ) lactate est une technique peu cotateuse, rapide et simple, utilisable en routine au laboratoire [8]. Elle peut procurer en moins de deux heures une information avant le r6sultat des cultures bact6riennes. Si celle du LCR est n6garive, cela peut constituer un argument de discussion pour diff6rencier une m6ningite bact6rienne cultures n6gatives d'une m6ningite aseptique. Cette 6tude ne permet pas de conclure sur ce point. Un travail est actuellement en cours, couplant au dosage du D ( - ) lactate la recherche de g6nome bact6rien dans le L C R par technique d'amplification g6nique. La pr6sence ou l'absence de cet ADN permettra de classer de fagon fiable les malades h cultures n6gatives, soit dans le groupe des m6ningites cytochimiques aseptiques vraies, soit dans le groupe des m6ningites bact6riennes non document6es. Dans la population neurochirurgicale 6tudi6e, le dosage du D ( - ) lactate est plus sp6cifique que celui du L ( + ) lactate, et plus fiable que l'hypoglycorachie ou l'hyperprot6inorachie.

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D(-) LACTATE ET MI=NINGITE POSTOPI~RATOIRE ABSTRACT: The early diagnosis of postoperative bacterial meningitis (BM) may be difficult. CSF cultures may remain sterile. Clinical features and routine laboratory data often fail to give an evidence. As early antibiotic therapy is essential in such patients, a rapid diagnosis is required. Different authors proposed the D ( - ) isomer of lactic acid as an early and effective marker of infection in the body fluids (including CSF). D ( - ) lactate is produced by bacteriae and fungi ; L(+) lactate may be produced also by human tissues in anaerobic situations. We conducted a prospecUve study in a neurosurgical intensive care unit to evaluate this technique for the diagnosis of meningitis following craniotomy. Fifty-four patients were included, 40 in group A (not infected or infected out of the CNS), 4 in group B (suspected BM), 10 in group C (BM with positive CSF cultures). No patient suffered from septicemia, haemodynamic or ventilatory instability, nor metabolic disorder. Clinical data, CSF and blood samples (cytology, conventional biochemistry, D ( - ) and L(+) lactate, bacteriology) were collected at inclusion and, in group B and C patients, at day 2, 5 and at clinical recovery. D ( - ) lactate measurements were performed with an enzymaUc method adaptated from a Boehringer Mannheim kit (for determination in foodstuff). Statistics were based on the comparison of group A vs C patients. D ( - ) and L(+) lactate concentrations in the CSF were significantly higher in group C patients, and blood concentrations were similar. With a cut off value in the CSF of 100 ~mol • L ~, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for the D ( - ) lactate assay were respectively: 100, 97.5, 90.9, 100 %. This test was equally sensitive and more specific than the L(+) lactate measurement. D ( - ) lactate seems to be a good marker of meningitis in neurosurgical patients, and helful for the rapid ( < 2 h) diagnosis. These data are consistent with the literature concerning in-community-acquired BM. Further studies are required to distinguish between and bacterial meningitis.

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