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Reconditionnement des greffons rénaux (GR) chez un modèle porcin de donneurs décédés par arrêt cardiaque (DDAC) pris en charge par circulation régionale normothermique (CRN) T. Kerforne 1,∗ , S. Giraud 2 , G. Allain 3 , W. Hebrard 4 , V. Ameteau 2 , M. Pinsard 5 , C. Jayle 3 , B. Debaene 6 , O. Mimoz 6 , T. Hauet 4 1 Anesthésie-Réanimation, Inserm U1082 2 Unité Inserm U1082 3 Chirurgie Cardiothoracique, Inserm U1082 4 INRA Surgères, Inserm U1082 5 Anesthésie-Réanimation, Inserm U1082, Coordination des Greffes 6 Anesthésie-Réanimation, CHU, Poitiers, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Une modalité récente de prise en charge des DDAC consiste à mettre en place une CRN pour reperfuser avec du sang réoxygéné du donneur à 37 ◦ C les reins. Le but de cette étude est de mettre en évidence certains mécanismes de reconditionnement des GR par la mise en place d’une CRN. Matériel et méthodes Après accord du Comité d’éthique (no CE2012-11) une CRN a été mise en place chez 18 porcs (Large white, 40–45 kg) après 30 min d’arrêt circulatoire. Les reins ont été reperfusés par la CRN pendant 0 h (n = 6), 2 h (n = 6), 4 h (n = 6) et 6 h (n = 6) puis prélevés. Une quantification de l’expression protéique d’Hypoxia Inductible Factor-1a (HIF-1a, du Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), de l’endotheliale Nitric Oxide Synthase total et phophorylated Ser1177 (eNOS et Ser1177-eNOS) a été faite en Western-Blot. Une quantification de l’expression en ARN des cellules corticales rénale de EPO, VEGF et HO-1 a été faites par RT-PCR. Les concentrations plasmatique de Nitrique oxide (NO) ont été mesurées avant l’ischémie chaude (IC), à 0 h, 1 h, 2 h, 4 h et 6 h de reperfusion. L’analyse statistique a été réalisée par un test de Kruskal-Wallis puis par un test post-hoc de Dunn. Résultats Après de 2 h de reperfusion des GR par CRN, l’expression en ARN de HIF-1a, VEGF, EPO et HO-1 augmente de manière significative par rapport au niveau d’expression en fin d’IC pour atteindre un niveau d’expression équivalant à celui de base. Les expressions protéiques de VEGF et HIF-1a suis une cinétique similaire sous CRN. En réponse à la reperfusion on observe une synthèse importante de eNOS associée à une augmentation de l’expression protéique de Ser1177-eNOS mise en évidence par l’augmentation du ratio Serine 1177-eNOS/eNOS total. (p < 0,05). La concentration de NO augmente de manière significative après 1 h de reperfusion pour revenir au niveau de base entre 4 et 6 h de reperfusion par CRN (Fig. 1). Discussion L’épithélium vasculaire réagit à la séquence d’I/R dès 1 h de CRN avec une synthèse de NO par la voie de eNOS activée par phosphorylation sur la serine 1177. Cette voie de synthèse de NO a un effet protecteur démontré sur la reprise de fonction des GR. De plus on observe une majoration de l’expression d’EPO, VEGF et HO-1. L’up-régulation d’EPO est un élément protecteur important dans la réponse cellulaire à une séquence d’I/R. De plus l’up-régulation de HO-1 et VEGF permettrais de limiter l’apoptose induite par l’I/R et d’améliorer la survie des GR. De plus il existerait une corrélation entre l’expression de HO-1 et VEGF et la reprise de fonction des GR. Au totale la prise en charge des DDAC par CRN permet chez ce modèle d’activer et de maintenir plusieurs mécanismes protecteurs des cellules rénales suite à une séquence d’I/R permettant un reconditionnement des GR potentiels.
Fig. 1
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.462 R414
Intérêt du scanner corps entier sur la qualification des organes avant prélèvement multi-organe L. Dube 1,∗ , E. Berthier 2 , C. Ridereau-Zins 2 , E. Rineau 1 , J.-P. Jacob 1 , C. Aube 2 , S. Lasocki 1 1 Anesthésie Réanimation 2 Radiologie, CHU, Angers, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Un bilan des organes est nécessaire dans le cadre des prélèvements d’organes. Avant mars 2011, ce bilan associait la radiographie de thorax à l’échographie abdominale. Depuis cette date, nous réalisons dans le même temps un angioscanner cérébral pour confirmer le diagnostic de mort encéphalique et un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour la qualification des organes prélevables. Matériel et méthodes De mars 2011 à mars 2013 nous avons évalué de fac¸on prospective et monocentrique l’intérêt apporté par le scanner corps entier en termes (1) de faisabilité de l’examen (stabilité hémodynamique et respiratoire du donneur pendant les temps de transport et l’examen), (2) de temps gagné dans la procédure (comparaison du temps moyen entre l’heure du diagnostic clinique de mort encéphalique et l’heure de proposition des organes par l’Agence de biomédecine dans notre étude et dans une série historique (2010) de patients où le bilan était réalisé par 2 EEG, Radiographie thoracique et échographie abdominale) et (3) de qualité des renseignements obtenus sur les greffons et les autres organes. L’analyse radiologique en urgence était réalisée par un senior selon un protocole standardisé de lecture ; une seconde lecture du TDM était réalisée a distance avec comparaison aux constatations chirurgicales peropératoires et aux résultats anatomopathologiques lorsque des biopsies avaient été effectuées. Résultats (1) Le bilan par TDM a été réalisable pour tous les donneurs potentiels (74). (2) La durée entre le diagnostic de mort encéphalique et la proposition des organes était de 10 h30 dans notre étude comparativement à 13 h dans la série historique (n = 29). (3) Ce TDM a permis de visualiser 5 lésions tumorales dont 4 n’auraient pas été vues par un bilan standard, de même que des adénopathies dans 3 cas. Sur 10 anomalies rénales, 2 n’auraient pas été visualisables par échographie. Trois procédures PMO ont été arrêtées au vu des lésions observées sur le TDM et il a orienté vers 9 biopsies
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de lésions douteuses avec analyse extemporanée toutes bénignes. Sur les 18 variations anatomiques vasculaires rénales vues par les chirurgiens, 6 étaient décrites en première lecture alors qu’après seconde lecture, 17 étaient visualisables. Une des 2 embolies pulmonaires a été visualisée en première lecture, la seconde identifiée en peropératoire était visualisée en seconde lecture. Pour l’analyse de la stéatose hépatique, la concordance diagnostique entre l’analyse radiologique et l’examen macroscopique peropératoire est de 60 et 80 % en première et seconde lecture, respectivement. Discussion La qualification des donneurs par scanner corps entier a toujours été réalisable dans notre étude. Il permet un gain de temps de 2h30 dans cette procédure longue. Il permet une meilleure sélection des donneurs et augmente la sécurité sanitaire par une meilleure détection de lésions suspectes guidant les biopsies avec analyse anatomopathologique extemporanée. L’amélioration de l’analyse radiologique de la stéatose en seconde lecture augmente la concordance diagnostique radio-chirurgicale. Pour améliorer l’analyse vasculaire il apparaît indispensable de modifier le protocole radiologique utilisé.
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greffés à partir de DDAC. Trente-deux patients ont été greffés lors de la période « Gillot » et 15 lors de la période « CRN » (Tableau 1). Discussion L’utilisation de la CRN s’est accompagnée d’un accroissement des problèmes techniques ne permettant pas le prélèvement. Le faible effectif de patients peut expliquer que la technique CRN soit moins maîtrisée par l’équipe médicochirurgicale. Contrairement à d’autres équipes, cette étude ne retrouve pas de reprise plus précoce de la fonction rénale lors de l’utilisation de la CRN. Cela peut possiblement être expliqué par cette augmentation des problèmes techniques [2].
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.463 R415
Comparaison de 2 techniques de conservation des greffons de donneurs décédés d’un arrêt cardiaque
C. Delsuc ∗ , A. Faure , X. Matillon , V. Labeye , G. Marcotte , C. Guillaume , O. Martin , B. Floccard , T. Rimmelé Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Édouard-Herriot, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Introduction La pénurie d’organe est un problème majeur de santé publique. Notre institution a développé le prélèvement à partir de Donneurs Décédés d’un Arrêt Cardiaque (DDAC) afin d’augmenter le nombre de greffons [1]. Cette technique pose le problème de la conservation in situ des organes pendant la période d’ischémie chaude. Afin de minimiser les dommages causés au greffon, deux méthodes de conservation existent : la technique par sonde de Gillot et la circulation régionale normothermique (CRN). Le centre de prélèvement DDAC de notre institution a débuté son activité en septembre 2006 avec la sonde de Gillot, puis la CRN à partir de janvier 2010. L’objectif de cette étude était de comparer ces 2 techniques sur l’activité de prélèvement et sur la fonction à court terme des greffons rénaux. Matériel et méthodes Étude rétrospective, observationnelle, monocentrique de septembre 2006 à septembre 2013. Tous les patients DDAC potentiels admis dans le service étaient inclus ainsi que tous DDAC greffés. Les données suivantes étaient recueillies : nombre de donneurs proposés, âge et sexe des donneurs, nombre de donneurs prélevés, motif de non-prélèvement. Le motif de nonprélèvement était classé en 3 catégories : patient hors critères (dont des délais trop importants), refus de la famille ou famille injoignable et problèmes liés à la technique. Chez les patients greffés à partir de DDAC, les éléments suivants ont été recueillis : non-fonction primaire du greffon (NFP), retard de reprise de fonction du greffon, durée de l’hémodialyse (HDI) post-greffe, créatininémie à 3 mois, délai pour une diurèse > 1000 mL, et durée d’hospitalisation post greffe. Un test de Fisher, de Mann–Whitney et du Chi2 étaient réalisés. Résultats Durant la période d’étude, 110 patients ont été proposés comme DDAC potentiels. L’âge moyen était de 43 ans ± 9,13 et 85 % étaient des hommes (Fig. 1). Au total, 47 patients ont été
Fig. 1 Description du devenir des donneurs pendant les 2 périodes. *différence statistiquement significative entre les groupes CRN et Gillot pour p < 0,05.
Tableau 1 Comparaison de la fonction à court terme des greffons selon la méthode de conservation utilisée. Gillot (n = 32) Non fonction Primaire n (%) Retard de reprise de fonction n (%) Durée de l’HDI (en jours) médiane (IQ) Créatininémie à 3 mois, médiane (IQ) Délai pour diurèse > 1000 mL, médiane (IQ) Durée d’hospitalisation initiale, médiane (IQ)
CRN (n = 15)
p
1 (3)
1 (7)
0,54
26 (81)
12 (80)
0,92
15 (9–22)
15 (10–18)
0,92
165 (135–202)
190 (147–265)
5 (1–16)
5 (1–12)
24 (18–32)
18 (15–22)
0,38
0,84
0,049
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Am J Transpl 2007;12:1849–55. [2] Le Courrier de la Transplantation 2009;3:1–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.464