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Intervento distale sui tessuti molli e osteotomia metatarsale prossimale per l’alluce valgo
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Intervento distale sui tessuti molli e osteotomia metatarsale prossimale per l'alluce valgo I N. Wiilker Riassunto. - L'intervento sui tessuti molli e otto olio correzione chirurgico nella maggior porte dei casi di alluce volga. Consiste nel release laterale dei tessuti molli can distacco del tendine dell'adduttore deff'alluce 0110 suo inserzione sui sesamoide peroneale e sullo falange prossimale, can sezione del legamento metatarsale trasverso profondo e della porte laterale della capsula metatarsofalangea. Ino/tre, si effettua 10 plastica mediale dei tessuti molli attorno olio primo articolazione rnetatarsofalangea, can rirnozione della pseudoesostosi e resezione di uno striscia verticale di tessuto capsulore. Nella maggior porte dei pazienti, questa procedura e associata a un'osteotomia prossimale del primo metatorso per correggere il varismo. Questa intervento pUG essere utilizzato solo se 10 deformito e dovuta a uno squilibrio dei tessuti molli, ossia se Ie superfici articolari della primo testa metatarsale e della primo falange non sana congruenti, come si PUG osservare nelle radiogra(ie preoperatorie salta carico. Come tutte Ie tecniche per il trattamento dell'alluce volga che risparmiano ('articolazione, anche questa non avro successo se sana presenti alterazioni degenerative avanzate a Iivella della primo articolazione metatarsofalangea. © 2000, EditJOns SClentifiques et Medlcales ElseVier SAS. Tutti I dlrlttl nservatJ.
Parole chiave: piede, alluce volga, intervento sui tessuti molli, osteotomia tipo Chevron, release laterale, sutura copsulare mediale, esostosectomia.
Introduzione L'alluce valgo e la deviazione laterale delI'alluce. La sua eziologia e multifattoriale e comprende il tipo di calzature indossate e I'ereditarieta. La deformita e spesso associata al primo metatarso varo (ossia deviazione mediale del primo metatarsale) e alia pronazione dell'alluce. I sintomi sono dovuti alla pressione contro la pseudoesostosi sullato mediale della prima testa metatarsale, alla metatarsalgia secondaria alla compromessa funzionalita dell' alluce, e all' accavallarsi dell' alluce sulle dita esterne, che di solito deviano verso I'alto per deformarsi a rnartello 0 in griffe. La procedura sui tessuti molli e la tecnica chirurgica che I' Autore utilizza piu comunemente per correggere l' alluce valgo. Consiste in un release dei tessuti molli laterali e nella plastica dei tessuti molli mediali attorno alla prima articolazione metatarsofalangea. Nella maggior parte dei pazienti, la procedura sui tessuti molli e associata all'osteotomia prossimale del primo metatarso per correggere il primo metatarso varo associato. Le procedure sui tessuti molli per correggere l' alluce valgo erano gia in uso alIa fine
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Nikolaus Wiilker, M.D.. Professor OrthopaedIC Department Hannover MedICal School. HelmchenslJ 1·7, 3060 I Hannover. Germany
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Techniques ,n Onhopoed,cs and Traumatology. 55-680·0·10. 2000. 4 P
del XIX secolo [61. Silver per primo descrisse la tecnica in dettaglio [7], associando l' asportazione della prominenza mediale al release laterale della capsula e del tendine adduttore e alia plastica mediale. Questa tecnica fu in seguito modificata da McBride [5], che incluse la resezione del sesamoide peroneale e da DuVries [lJ. Mann et al [2,4] apportarono un'ulteriore modifica alla procedura includendo la sezione del legamento metatarsale trasverso e la capsulotomia laterale dell' articolazione metatarsofalangea. Non tutti i tipi di alluce valgo possono essere trattati con la procedura sui tessuti molli, e la scelta deve basarsi sulle radiografie preoperatorie sotto carico (Fig. 1). Poiche questa tecnica mira a riequilibrare i tessuti molli attorno alla prima metatarsofalangea, puo essere impiegata solo se la causa della deformita e 10 squilibrio dei tessuti molli, ossia se Ie superfici articolari della testa del primo metatarso e della base della prima falange non sono congruenti [8]. Altre deformita possono richiedere trattamenti diversi, come l' osteotomia distale del primo metatarsale 0 della falange prossimale. Come tutte Ie tecniche per il trattamento dell'alluce valgo che risparmiano l' articolazione, la procedura sui tessuti molli non avra successo in presenza di un'avanzata degenerazione della prima articolazione metatarsofalangea. US5ue
1 MislIrazioni sulla radiografia preoperatoria dorsoplantare satta carico: dei pllnti segnano i limiti della sllperficie articolare per vailltare la congruenza articolare. 1. Angola di valgismo dell'allllce; 2. angola intermetatarsale.
Tecnica operatoria La procedura puo essere eseguita in anestesia generale, spinale 0 alia caviglia, a scelta del paziente. n paziente e in posizione
procedure Qnd prOXimal metatarsal osteotomy for hallux volgus. Ed/Csons xlentJ(Jques
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MedIColes Elsevlel SAS (Pari"). Tuw I dlY/w flscrVQrJ SurgIcal
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Intervento distaie sui tessuti molli e osteotomia metatarsaie prossimaie per l'alluce vaigo
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5 Plastica della capsula mediale attraverso un'incisione mediale diritta. Un'incisione verticale appena prossimale all'articolazione viene prolungata in direzione prossimale, COS! da creare un'apertura capsulare a "L". Una striscia verticale dicapsula verra asportata dal lembo capsulare prossimale (area tratteggiata).
Release dei tessuti molli laterali: si seziona il ten'ine adduttore de/I'alluce dal sesamoide peroneale e 'alla base della prima falange. 1. Tendine; 2. muscoJ; 3. sesamoide peroneale.
upina. II piede dovrebbe essere esangue e lisognerebbe usare illaccio pneumatico. In :aso di blocco anestesiologico alIa caviglia, i usa una fascia di Esmarch che circonda la aviglia come un laccio pneumatico. "a procedura sui tessuti molli comporta tre appe, preferibilmente realizzate nell' ordile seguente: release dei tessuti molli lateali a livello della prima articolazione meatarsofalangea, plastica dei tessuti molli nediali e resezione della pseudoesostosi lelIa prima testa metatarsale; osteotomia lrossimale del primo metatarsale.
3 Si espone il legamento metatarsale trasverso profondo con una pinza curva e 10 si seziona con un bisturi. 1. Legamento.
Plastica della capsula mediaIe
R.elease dei tessuti molli raterali ;i pratica un'incisione dorsale longitudinae lunga 2-3 cm a livello del primo spazio ntermetatarsale, appena prossimale alIa lrima commissura interdigitale. Una volta :he il bisturi e penetrato nel tessuto adipo:0 sottocutaneo, si introducono Ie forbici in lrofondita nella sede del tendine adduttore lell'alluce e si divaricano i tessuti molli in lirezione longitudinale. E possibile coaguare Ie vene piu grandi. Si applica un paio Ii divaricatori con una superficie abbastan,a lunga e si chiede a un assistente di spin~ere con forza in direzione da mediale a laerale. Si espone COS! l'inserzione del tenline dell'adduttore dell'alluce suI sesamoiIe peroneale e sulla base della prima falan~e. II tendine e disinserito dal sesamoide e lalla base della falange con un bisturi a lana piccola, preferibilmente in direzione da lrossimale a distale (Fig. 2). In questo mo10 si dovrebbero distaccare tutte Ie inser,ioni muscolari dalla superficie laterale del :esamoide peroneale, comprendendo forse llcune fibre laterali del muscolo flessore lreve dell'alluce. Bisogna fare attenzione a Lon danneggiare Ie strutture vascolonervoe sottostanti. (iene sezionato anche illegamento metaarsale trasversale profondo (Fig. 3), che
tratti dellato esterno della prima articolazione metatarsofalangea siano stati liberatio
4 Release della parte esterna della capsula della prima articolazione metatarsofalangea con incisioni multiple. Quindi si forza I'alluce a 30° di varismo. 1. Legamento sezionato; 2. capsula articolare.
si estende dal sesamoide peroneale alIa testa del secondo metatarsale. Sebbene questa legamento non partecipi direttamente alIa patogenesi dell'alluce valgo, la sua sezione aiuta a ristabilire una normale posizione del sesamoide peroneale sotto la prima testa metatarsale. Si inserisce una pinza curva al di sotto da distale a prossimale ed e possibile posizionare un divaricatore da osteotomia nel primo spazio per ampliare l'esposizione. II legamento viene quindi sezionato con un bisturi. Questa manovra espone i vasi digitali e i nervi sottostanti. Anche la parte esterna della capsula della prima articolazione metatarsofalangea e contratta nell' alluce valgo e deve essere allungata (Fig. 4). A tale scopo, si praticano incisioni multiple nella capsula con un bisturi. L'alluce e quindi portato con forza a 30° di varismo. Spesso e possibiIe apprezzare chiaramente la lacerazione della capsula mediale. Con la palpazione, il chirurgo verifica che tutti i tessuti con-
Si pratica un'incisione mediale diritta, lunga circa 4-5 cm sopra la testa metatarsale. Questa e preferibile a un'incisione dorsomediale, che rischierebbe di ledere il nervo digitale dorsale dell'alluce. Si scolla la cute dalla borsa ispessita in direzione dorsale e plantare, creando lembi cutanei piu spessi possibili per evitare una vascolarizzazione insufficiente e una deiscenza cutanea postoperatoria. Si identifica il livello della prima articolazione metatarsale muovendo I' alluce e si pratica un'incisione verticale della capsula pochi millimetri prossimalmente all' articolazione. L'incisione si estende dal sesamoide tibiale lateralmente al tendine estensore lungo dell'alluce. L'incisione capsulare e quindi estesa dorsalmente in direzione prossimale, in modo da creare un'apertura a "L" della capsula (Fig. 5). Lo spesso tessuto bursale e scollato dalla pseudoesostosi sullato mediale della prima testa metatarsale. Si esamina la superficie articolare della testa del primo metatarso. Di solito si reperta un solco sagittale, che separa la pseudoesostosi dalla cartilagine normale. Questo serve come repere per la resezione dell' esostosi. Si inserisce un osteotomo suI margine mediale del solco sagittale, dirigendolo suI lato mediale della diafisi metatarsale. L' asportazione della pseudoesostosi dovrebbe cosl creare una superficie piatta con il resto del metatarso (Fig. 6). Con una pinza ossivora si smussana gli angoli e si regolarizza la superficie dell' osteotomia, se necessario. I frammenti ossei sono conservati per l'uso successivo.
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A 6 Si asporta la pseudoesostosi della testa del primo metatarso in linea con la diafisi mediale del primo metatarsale. 1. Capsula; 2. osso; 3. capsula rijlessa.
Osteotomia prossimale del primo metatarsale Per il successo dell'intervento sui tessuti molli, nell' alluce valgo, e essenziale la correzione del varismo del primo metatarso. Si esegue un'osteotomia prossimale del primo metatarso nell' 80-90% dei casi. La correzione dell'allineamento del primo metatarso e meglio ottenuta con un'osteotomia alIa base, anche se questa procedura e tecnicamente pill complessa delle altre. Quindi bisogna decidere se sia necessario correggere I' allineamento del primo metatarso con un'osteotomia prossimale, se I'angolo intermetatarsale (IMA) era di 10-15° nelle radiografie preoperatorie in carico. Se I'angolo e superiore alSO, 1'0steotomia e obbligatoria. Mentre apprezza la distanza tra prima e seconda testa metatarsale con un dito introdotto nel primo spazio intermetatarsale, il chirurgo spinge la testa del primo metatarso in direzione laterale. Se si incontra una certa resistenza elastica, bisogna eseguire un' osteotomia prossimale del primo metatarso. Solo se si ottiene la riduzione del primo metatarso con facilita, senza incontrare opposizione, si possono inserire dei punti di sutura resistenti prossimalmente tra Ie capsule della prima e della seconda articolazione metatarsofalangea per correggere un primo metatarso varo. I punti sono stretti alIa fine della procedura. Per l' osteotomia, si pratica un' incisione dorsomediale alIa base del primo metatarso. Nei piedi larghi, questa puo essere una terza incisione distinta; in piedi pill piccoli, I'incisione cutanea mediale e prolungata prossimalmente. II tessuto sottocutaneo viene dissecato e di solito Ie vene grandi devono essere coagulate 0 legate. II periostio e inciso appena medialmente al tendine dell'estensore lunge dell'alluce e scollato dall' osso con uno scollaperiostio. Intorno alIa base del metatarso si inseriscono divaricatori smussi di Hohmann. Si identifica la prima articolazione tarsometatarsale, in modo da eseguire l' osteotomia a 1 cm distalmente a questa.
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7 Osteotomia prossimale del primo metatarsale tipo Chevron. L'osteotomia plantare viene ruotata, I'osteotomia dorsale viene aperta medialmente. A. prima del10 spostamento; b. dopo 10 spostamento. L' osso ottenuto dalla pseudoesostosi viene inserito nello spazio a livello della parte mediale dell'osteotomia dorsale.
Sono stati praticati diversi tipi di osteotomia, come quella a cuneo in apertura, a cuneo in chiusura 0 crescenting. L' osteotomia ideale non accorcia il primo metatarso, previene la dorsifIessione postoperatoria del frammento distale ed e abbastanza stabile da consentire un carico precoce nel periodo postoperatorio. In base all'esperienza fatta dall' Autore presso un istituto universitario, l' osteotomia prossimale tipo Chevron e quella che meglio soddisfa tali requisiti (Fig. 7). L'apice di questa osteotomia a "V" e orientato prossimalmente, 1 em distale all' articolazione tarsometatarsale, a meta tra la superficie dorsale e plantare del metatarso. Un orientamento obliquo del vertice in direzione lateroplantare sposta la testa metatarsale plantarmente, una volta corretto il primo metatarso varo; questa e utile per migliorare la metatarsalgia da trasferimento. I tagli ossei si effettuano con una sega 0scillante. L' osteotomia dorsale e orientata ad angola retto rispetto all'asse della diafisi metatarsale. II braccio plantare dell' 0steotomia e orientato pill orizzontalmente COS! da uscire dalla diafisi circa 1.5 em distalmente al vertice dell'osteotomia. Questa forma asimmetrica facilita la fissazione con una vite, una volta corretto I'allineamento del primo metatarsale. Si rimuovono i divaricatori smussi di Hohmann per non ostacolare 10 scivolamento dell'osteotomia, e alloro posto si applicano i divarica-
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tori smussi da cute. A questa punto la prima testa metatarsale viene spinta lateralmente, mentre il frammento prossimale del metatarso e spinto medialmente con uno scollaperiostio, se necessario, sino a ottenere l' angola desiderato del primo metatarso. Questo angola e di solito di circa 10°. Per serrare il braccio corto dell' osteotomia, si applica una pinza da riduzione. Bisogna fare attenzione a non fratturare la sottile corticale in quest' area. L' osso ottenuto dalla pseudoesostosi e inserito nella spazio del lato mediale dell' osteotomia dorsale. Per fissare si usa una vite da spongiosa per piccoli frammenti con filetto corto. Con un perforatore si pratica un foro suI lato dorsale del frammento distale, circa 1 em distalmente all' osteotomia, diretto in direzione plantare e prossimale. Si svasa l' alloggiamento della testa della vite per evitare un prominenza postoperatoria. La lunghezza della vite puo essere misurata, rna di solito va bene una vite da 26 mm. Dopo l'inserimento della vite, si toglie la pinza da tiduzione e si verifica la stabilita dell' 0steotomia. L'osso in eccesso inserito nell' osteotomia dorsale puo essere rimosso con un'ossivora.
Chiusura La capsula dellato mediale della prima articolazione metatarsofalangea deve essere accorciata durante la chiusura, per mantenere l' alluce in posizione corretta. Si asporta una striscia verticale di capsula dal lembo prossimale capsulare, andando dal sesamoide tibiale lateralmente al tendine estensore lunge dell' alluce (Fig. 5). Questa striscia e larga 4-8 mm, a seconda della gravita dell' alluce valgo. La quantita da asportare puo essere misurata con esattezza sovrapponendo il lembo capsulare mentre un assistente mantiene l'alluce nella posizione desiderata. Dopo la resezione, illembo prossimale di capsula viene reinserito dorsalmente con punti sottili riassorbibili. Quindi, la capsulotomia verticale e chiusa con 10 stesso filo di sutura, ottenendo una sicura chiusura del tessuto capsulareo Se e presente una pronazione dell'alluce in associazione all' alluce valgo, la sutura dovrebbe essere diretta obliquamente, da distale plantare a prossimale dorsale. Una volta che i fili vengono annodati, l' alluce deve rimanere in posizione corretta quando viene lasciato dall' assistente. Di soJito e preferibile una distanza di 1 em tra l' alluce e il secondo dito. Se non si riesce a ottenerla, la sutura va rimossa e bisogna asportare pill capsula. Non ci si puo attendere alcuna correzione aggiuntiva dal bendaggio correttivo postoperatorio. Se non e stata eseguita l' osteotomia prossimale, i fiJi nel primo spazio tra Ie capsule della prima e seconda articolazione me3
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8 Bendaggia pastaperataria di riduziane per mantenere il dita nella pasiziane carretta.
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atarsofalangea vengono annodati mentre m assistente stringe I'avampiede per cor'eggere il primo metatarso varo. Tutte e tre e ferite vanno lavate e chiuse con punti ;taccati. Si applica un bendaggio compres;ivo che mantiene l' alluce ridotto. II benlaggio e avvolto attomo all'avampiede e Ill'alluce in supinazione, per contrastare la Jronazione che spesso accompagna l'allu;e valgo (Fig. 8). Una volto rimosso illac;io pneumatico, si deve verificare I'ade~uata perfusione capillare dell' alluce.
Trattamento r'ostoperatorio [n prima giomata si consente di caricare ;ompletamente sull'arto operato. II padente indossa una scarpa postoperatoria, ;he ha una suola rigida per evitare il cari;0 sulla punta ed e abbastanza larga da ac;ogliere il bendaggio postoperatorio. )urante la prima settirnana postoperatoria ;ara necessario tenere il piede sollevato Jer la maggior parte del giomo. Si insegna 11 paziente a cambiare quotidianamente il Jendaggio. I punti vengono rimossi dopo 14 giomi. <\ 6 settimane dopo l'intervento, si rimuovono la scarpa postoperatoria e il bendag~io. Si insegna al paziente a eseguire eser;izi attivi e passivi dell'alluce in modo re~olare. E utile che un fisioterapista super,isioni il ritomo a una deambulazione re~olare, con normale carico sull' alluce. Si JUO adottare un tutore nottumo fino a 6 nesi dopo I'intervento per supportare l'alineamento dell'alluce, se necessario. La vite viene rimossa un anna dopo l'intervento con procedura ambulatoriale.
Risultati e complicanze \fell' esperienza dell' Autore, su 103 interventi sui tessuti molli effettuati tra il 1992 4
e il 1996 [9, lOl, l'angolo di valgismo delI'alluce fu corretto da 37.3° (24-58°) preoperatoriamente a 15° (3-33°) postoperatoriamente in pazienti con osteotornia prossimale del primo metatarso, e da 36.4° (16-58°) a 17.5° (7-33°) in pazienti senza osteotornia. L' angola intermetatarsale fu corretto da 16.8° (11-22°) a 7.5° (2-18°) con I'osteotornia, da 13.8° (9-18°) a 8.1 ° (3-14°) senza osteotornia. Dei pazienti con osteotornia del primo metatarso, il 53.3% giudico il risultato eccellente, il 31.1 % buono e il 15.6% sufficiente. Dei pazienti senza osteotomia del primo metatarso, 1'83.3% giudico il risultato eccellente e il 16.7% buono. II 7% di tutti i pazienti lamentava metatarsalgia postoperatoria. In un paziente si verifico una perdita significativa dell'articolarita della prima metatarsofalangea. Ci furono 2 casi di infezione profonda e 3 di infezione superficiale della ferita. Mann e Pfeffinger [4] hanno studiato 72 piedi in 47 pazienti sottoposti a intervento sulle parti molli con escissione del sesamoide peroneale. II follow-up era di 4 anni. II 92% dei pazienti era soddisfatto. Le principali cause di insoddisfazione erano il dolore residuo alIa prima articolazione metatarsofalangea e la persistenza della deforrnita. II 47% non era in grado di indossare scarpe di proprio gradimento. L' angola di valgismo era dirninuito da 32.4° preoperatoriamente a 15.9° postoperatoriamente. L' angola intermetatarsale (1M) era dirninuito da 14.3° preoperatoriamente a 8.8° postoperatoriamente. La correzione e stata piu soddisfacente nei pazienti con un angola intermetatarsale preoperatorio inferiore a 15°. I risultati dell' osteotornia del primo metatarso in associazione con procedura distale sui tessuti molli sono stati rivisti da Mann et al [3J. II 93% dei pazienti era soddisfatto. L'insoddisfazione era dovuta a dolore persistente e a malallineamento dell'alluceo Nel 76% dei casi il valgismo era stato ridotto a 16° 0 meno.
Indicazioni e controindicazioni L'intervento e giustificato dalla presenza di sintorni sufficienti. Non si consiglia la correzione dell'alluce valgo per motivi puramente estetici. La procedura sui tessuti molli e la tecnica di scelta per I'alluce valgo con la prima articolazione metatarsofalangea incongruente. Sulle radiografie dorsoplantari in carico e visibile la deviazione laterale (cioe la sublussazione) della superficie articolare della falange rispetto alIa superficie articolare della prima testa metatarsale (Fig. 1). Per valutare la congruenza articolare puC> essere utile segnare i margini delle superfici articolari. La
deforrnita piu comune dell'alluce valgo e un'articolazione incongruente. Di solito, i pazienti sono di mezza eta e la deforrnita e da moderata a severa, con un angola di valgismo (tra il primo metatarso e la falange prossimale) di 25-50° e un angola intermetatarsale (tra il primo e il secondo metatarso) di 10-20°. Se l' angola intermetatarsale supera i 15°, alIa procedura sui tessuti molli si deve aggiungere un' osteotomia prossimale del primo metatarso. Se I'angolo e tra 10-15°, si decide durante I'intervento se il malallineamento del primo metatarso e rigido (il che richiede un' osteotornia) 0 se e facilmente riducibile. Nel secondo caso, possono essere sufficienti punti di sutura resistenti tra il primo e il secondo metatarso per mantenere la riduzione del primo metatarso varo. Un'osteotornia prossimale del primo metatarso e necessaria nell' 80-90% degli interventi sui tessuti molli. La decisione di non eseguire l' osteotornia prossimale del primo metatarso e la causa piu frequente di fallimento della procedura sui tessuti molli. Se e presente un valgismo interfalangeo (deviazione laterale della falange prossimale 0 distale dell'alluce) in associazione con I'incongruenza della prima articolazione metatarsofalangea, puC> essere indicata un' osteotornia addizionale della falange prossimale. Altrimenti, per raddrizzare I'alluce la prima articolazione metatarsofalangea dovra essere ipercorretta provocando incongruenza articolare in varismo. Spesso nei pazienti con alluce valgo sono presenti deforrnita delle altre dita che dovrebbero essere corrette durante l'intervento. Gli interventi per la metatarsalgia (per esempio, osteotornie distali dei metatarsali estemi) dovrebbero essere rimandati perche la maggior parte dei pazienti recuperera un'adeguata articolarita dell'alluce con la procedura sulle parti molli, che alleviera la metatarsalgia da trasferimento. Nei pazienti anziani, la precoce degenerazione della superficie della prima articolazione metatarsofalangea e la minore capacita di rigenerazione dei tessuti molli riducono la percentuale di successo delle procedure ricostruttive per la correzione delI'alluce valgo. In base all'esperienza dell' Autore, i risultati della procedura sui tessuti molli sono decisamente meno favorevoli nei pazienti di eta superiore ai 60 anni. II paziente deve essere informato che dopo l'intervento saranno presenti un certo edema e discomfort per diverse settimane. II momenta dell'intervento dovrebbe essere deciso dal paziente in base ai propri programrni. Nessun significativo peggioramento della deforrnita puC> essere atteso per 6-12 mesi. La procedura puC> essere effettuata bilateralmente.
Intervento distaie sui tessuti molli e osteotomia metatarsaie prossimaie per I' alluce vaigo Per la guarigione nel postoperatorio e di primaria importanza un adeguato apporto ematico. Un disturbo vascolare periferico PUQ interessare l' alluce prima che si presenti in qualsiasi altra estrernita. Una rigorosa valutazione clinica dell' apporto vascolare deve comprendere la palpazione dei polsi tibiale posteriore e pedidio dorsale e la valutazione della perfusione cutanea. Se si riscontra una qualsiasi evidenza di macroo rnicroangiopatia, si deve effettuare preoperatoriamente un completo studio angiologico, che comprenda esarni Doppler e, se possibile, angiografie. Le scarpe a tacco alto e con la punta stretta sono la prima causa dell'alluce valgo; il malallineamento dell' alluce recidivera inevitabilmente se si continuera a portare 10 stesso tipo di calzature. Nel momento in cui i pazienti danno illoro consenso all' intervento, devono anche accettare di indossare scarpe adeguate dopo l'intervento. L'intervento sui tessuti molli non PUQ essere effettuato in una prima articolazione metatarsofalangea congruente, poiche do-
po l'intervento l'articolazione diverra incongruente. L' artrosi degenerativa della prima articolazione metatarsofalangea, come evidente nella valutazione clinica e radiografica preoperatoria, e un'altra controindicazione alla procedura sui tessuti molli. Nessuna tecnica ricostruttiva per l'alluce valgo PUQ avere successo se non ci sono superfici articolari intatte. In un alluce valgo superiore ai 70° non e indicato un riequilibrio dei tessuti molli e si dovrebbe procedere all' artrodesi (0 resezione-artroplastica nei pazienti piu anziani). La correzione dell'asse del primo metatarso fallira se il movimento della prima articolazione tarsometatarsale non e vincolato a sufficienza. Per valutare clinicamente l' arco di movimento di questa articolazione si muove il primo metatarso rispetto al secondo in direzione dorsoplantare. Nell'esperienza dell' Autore, l'ipermobilita contribuisce significativamente all' alluce valgo solo in un piccolo numero di pazienti. Nei rari casi con ipermobilita clinicamente significativa, si dovrebbe effettuare un' artrodesi della prima tarsometatarsale
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in associazione con la procedura sui tessuti molli.
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Intervento distale sui tessuti molli e osteotomia metatarsale prossimale per l'alluce valgo I N. Wiilker Riassunto. - L'intervento sui tessuti molli e otto olio correzione chirurgico nella maggior porte dei casi di alluce volga. Consiste nel release laterale dei tessuti molli can distacco del tendine dell'adduttore deff'alluce 0110 suo inserzione sui sesamoide peroneale e sullo falange prossimale, can sezione del legamento metatarsale trasverso profondo e della porte laterale della capsula metatarsofalangea. Ino/tre, si effettua 10 plastica mediale dei tessuti molli attorno olio primo articolazione rnetatarsofalangea, can rirnozione della pseudoesostosi e resezione di uno striscia verticale di tessuto capsulore. Nella maggior porte dei pazienti, questa procedura e associata a un'osteotomia prossimale del primo metatorso per correggere il varismo. Questa intervento pUG essere utilizzato solo se 10 deformito e dovuta a uno squilibrio dei tessuti molli, ossia se Ie superfici articolari della primo testa metatarsale e della primo falange non sana congruenti, come si PUG osservare nelle radiogra(ie preoperatorie salta carico. Come tutte Ie tecniche per il trattamento dell'alluce volga che risparmiano ('articolazione, anche questa non avro successo se sana presenti alterazioni degenerative avanzate a Iivella della primo articolazione metatarsofalangea. © 2000, EditJOns SClentifiques et Medlcales ElseVier SAS. Tutti I dlrlttl nservatJ.
Parole chiave: piede, alluce volga, intervento sui tessuti molli, osteotomia tipo Chevron, release laterale, sutura copsulare mediale, esostosectomia.
Introduzione L'alluce valgo e la deviazione laterale delI'alluce. La sua eziologia e multifattoriale e comprende il tipo di calzature indossate e I'ereditarieta. La deformita e spesso associata al primo metatarso varo (ossia deviazione mediale del primo metatarsale) e alia pronazione dell'alluce. I sintomi sono dovuti alla pressione contro la pseudoesostosi sullato mediale della prima testa metatarsale, alla metatarsalgia secondaria alla compromessa funzionalita dell' alluce, e all' accavallarsi dell' alluce sulle dita esterne, che di solito deviano verso I'alto per deformarsi a rnartello 0 in griffe. La procedura sui tessuti molli e la tecnica chirurgica che I' Autore utilizza piu comunemente per correggere l' alluce valgo. Consiste in un release dei tessuti molli laterali e nella plastica dei tessuti molli mediali attorno alla prima articolazione metatarsofalangea. Nella maggior parte dei pazienti, la procedura sui tessuti molli e associata all'osteotomia prossimale del primo metatarso per correggere il primo metatarso varo associato. Le procedure sui tessuti molli per correggere l' alluce valgo erano gia in uso alIa fine
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Nikolaus Wiilker, M.D.. Professor OrthopaedIC Department Hannover MedICal School. HelmchenslJ 1·7, 3060 I Hannover. Germany
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Techniques ,n Onhopoed,cs and Traumatology. 55-680·0·10. 2000. 4 P
del XIX secolo [61. Silver per primo descrisse la tecnica in dettaglio [7], associando l' asportazione della prominenza mediale al release laterale della capsula e del tendine adduttore e alia plastica mediale. Questa tecnica fu in seguito modificata da McBride [5], che incluse la resezione del sesamoide peroneale e da DuVries [lJ. Mann et al [2,4] apportarono un'ulteriore modifica alla procedura includendo la sezione del legamento metatarsale trasverso e la capsulotomia laterale dell' articolazione metatarsofalangea. Non tutti i tipi di alluce valgo possono essere trattati con la procedura sui tessuti molli, e la scelta deve basarsi sulle radiografie preoperatorie sotto carico (Fig. 1). Poiche questa tecnica mira a riequilibrare i tessuti molli attorno alla prima metatarsofalangea, puo essere impiegata solo se la causa della deformita e 10 squilibrio dei tessuti molli, ossia se Ie superfici articolari della testa del primo metatarso e della base della prima falange non sono congruenti [8]. Altre deformita possono richiedere trattamenti diversi, come l' osteotomia distale del primo metatarsale 0 della falange prossimale. Come tutte Ie tecniche per il trattamento dell'alluce valgo che risparmiano l' articolazione, la procedura sui tessuti molli non avra successo in presenza di un'avanzata degenerazione della prima articolazione metatarsofalangea. US5ue
1 MislIrazioni sulla radiografia preoperatoria dorsoplantare satta carico: dei pllnti segnano i limiti della sllperficie articolare per vailltare la congruenza articolare. 1. Angola di valgismo dell'allllce; 2. angola intermetatarsale.
Tecnica operatoria La procedura puo essere eseguita in anestesia generale, spinale 0 alia caviglia, a scelta del paziente. n paziente e in posizione
procedure Qnd prOXimal metatarsal osteotomy for hallux volgus. Ed/Csons xlentJ(Jques
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Intervento distaie sui tessuti molli e osteotomia metatarsaie prossimaie per l'alluce vaigo
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5 Plastica della capsula mediale attraverso un'incisione mediale diritta. Un'incisione verticale appena prossimale all'articolazione viene prolungata in direzione prossimale, COS! da creare un'apertura capsulare a "L". Una striscia verticale dicapsula verra asportata dal lembo capsulare prossimale (area tratteggiata).
Release dei tessuti molli laterali: si seziona il ten'ine adduttore de/I'alluce dal sesamoide peroneale e 'alla base della prima falange. 1. Tendine; 2. muscoJ; 3. sesamoide peroneale.
upina. II piede dovrebbe essere esangue e lisognerebbe usare illaccio pneumatico. In :aso di blocco anestesiologico alIa caviglia, i usa una fascia di Esmarch che circonda la aviglia come un laccio pneumatico. "a procedura sui tessuti molli comporta tre appe, preferibilmente realizzate nell' ordile seguente: release dei tessuti molli lateali a livello della prima articolazione meatarsofalangea, plastica dei tessuti molli nediali e resezione della pseudoesostosi lelIa prima testa metatarsale; osteotomia lrossimale del primo metatarsale.
3 Si espone il legamento metatarsale trasverso profondo con una pinza curva e 10 si seziona con un bisturi. 1. Legamento.
Plastica della capsula mediaIe
R.elease dei tessuti molli raterali ;i pratica un'incisione dorsale longitudinae lunga 2-3 cm a livello del primo spazio ntermetatarsale, appena prossimale alIa lrima commissura interdigitale. Una volta :he il bisturi e penetrato nel tessuto adipo:0 sottocutaneo, si introducono Ie forbici in lrofondita nella sede del tendine adduttore lell'alluce e si divaricano i tessuti molli in lirezione longitudinale. E possibile coaguare Ie vene piu grandi. Si applica un paio Ii divaricatori con una superficie abbastan,a lunga e si chiede a un assistente di spin~ere con forza in direzione da mediale a laerale. Si espone COS! l'inserzione del tenline dell'adduttore dell'alluce suI sesamoiIe peroneale e sulla base della prima falan~e. II tendine e disinserito dal sesamoide e lalla base della falange con un bisturi a lana piccola, preferibilmente in direzione da lrossimale a distale (Fig. 2). In questo mo10 si dovrebbero distaccare tutte Ie inser,ioni muscolari dalla superficie laterale del :esamoide peroneale, comprendendo forse llcune fibre laterali del muscolo flessore lreve dell'alluce. Bisogna fare attenzione a Lon danneggiare Ie strutture vascolonervoe sottostanti. (iene sezionato anche illegamento metaarsale trasversale profondo (Fig. 3), che
tratti dellato esterno della prima articolazione metatarsofalangea siano stati liberatio
4 Release della parte esterna della capsula della prima articolazione metatarsofalangea con incisioni multiple. Quindi si forza I'alluce a 30° di varismo. 1. Legamento sezionato; 2. capsula articolare.
si estende dal sesamoide peroneale alIa testa del secondo metatarsale. Sebbene questa legamento non partecipi direttamente alIa patogenesi dell'alluce valgo, la sua sezione aiuta a ristabilire una normale posizione del sesamoide peroneale sotto la prima testa metatarsale. Si inserisce una pinza curva al di sotto da distale a prossimale ed e possibile posizionare un divaricatore da osteotomia nel primo spazio per ampliare l'esposizione. II legamento viene quindi sezionato con un bisturi. Questa manovra espone i vasi digitali e i nervi sottostanti. Anche la parte esterna della capsula della prima articolazione metatarsofalangea e contratta nell' alluce valgo e deve essere allungata (Fig. 4). A tale scopo, si praticano incisioni multiple nella capsula con un bisturi. L'alluce e quindi portato con forza a 30° di varismo. Spesso e possibiIe apprezzare chiaramente la lacerazione della capsula mediale. Con la palpazione, il chirurgo verifica che tutti i tessuti con-
Si pratica un'incisione mediale diritta, lunga circa 4-5 cm sopra la testa metatarsale. Questa e preferibile a un'incisione dorsomediale, che rischierebbe di ledere il nervo digitale dorsale dell'alluce. Si scolla la cute dalla borsa ispessita in direzione dorsale e plantare, creando lembi cutanei piu spessi possibili per evitare una vascolarizzazione insufficiente e una deiscenza cutanea postoperatoria. Si identifica il livello della prima articolazione metatarsale muovendo I' alluce e si pratica un'incisione verticale della capsula pochi millimetri prossimalmente all' articolazione. L'incisione si estende dal sesamoide tibiale lateralmente al tendine estensore lungo dell'alluce. L'incisione capsulare e quindi estesa dorsalmente in direzione prossimale, in modo da creare un'apertura a "L" della capsula (Fig. 5). Lo spesso tessuto bursale e scollato dalla pseudoesostosi sullato mediale della prima testa metatarsale. Si esamina la superficie articolare della testa del primo metatarso. Di solito si reperta un solco sagittale, che separa la pseudoesostosi dalla cartilagine normale. Questo serve come repere per la resezione dell' esostosi. Si inserisce un osteotomo suI margine mediale del solco sagittale, dirigendolo suI lato mediale della diafisi metatarsale. L' asportazione della pseudoesostosi dovrebbe cosl creare una superficie piatta con il resto del metatarso (Fig. 6). Con una pinza ossivora si smussana gli angoli e si regolarizza la superficie dell' osteotomia, se necessario. I frammenti ossei sono conservati per l'uso successivo.
Intervento dis tale sui tessuti molli e osteotomia metatarsale prossimale per l'alluce valgo
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A 6 Si asporta la pseudoesostosi della testa del primo metatarso in linea con la diafisi mediale del primo metatarsale. 1. Capsula; 2. osso; 3. capsula rijlessa.
Osteotomia prossimale del primo metatarsale Per il successo dell'intervento sui tessuti molli, nell' alluce valgo, e essenziale la correzione del varismo del primo metatarso. Si esegue un'osteotomia prossimale del primo metatarso nell' 80-90% dei casi. La correzione dell'allineamento del primo metatarso e meglio ottenuta con un'osteotomia alIa base, anche se questa procedura e tecnicamente pill complessa delle altre. Quindi bisogna decidere se sia necessario correggere I' allineamento del primo metatarso con un'osteotomia prossimale, se I'angolo intermetatarsale (IMA) era di 10-15° nelle radiografie preoperatorie in carico. Se I'angolo e superiore alSO, 1'0steotomia e obbligatoria. Mentre apprezza la distanza tra prima e seconda testa metatarsale con un dito introdotto nel primo spazio intermetatarsale, il chirurgo spinge la testa del primo metatarso in direzione laterale. Se si incontra una certa resistenza elastica, bisogna eseguire un' osteotomia prossimale del primo metatarso. Solo se si ottiene la riduzione del primo metatarso con facilita, senza incontrare opposizione, si possono inserire dei punti di sutura resistenti prossimalmente tra Ie capsule della prima e della seconda articolazione metatarsofalangea per correggere un primo metatarso varo. I punti sono stretti alIa fine della procedura. Per l' osteotomia, si pratica un' incisione dorsomediale alIa base del primo metatarso. Nei piedi larghi, questa puo essere una terza incisione distinta; in piedi pill piccoli, I'incisione cutanea mediale e prolungata prossimalmente. II tessuto sottocutaneo viene dissecato e di solito Ie vene grandi devono essere coagulate 0 legate. II periostio e inciso appena medialmente al tendine dell'estensore lunge dell'alluce e scollato dall' osso con uno scollaperiostio. Intorno alIa base del metatarso si inseriscono divaricatori smussi di Hohmann. Si identifica la prima articolazione tarsometatarsale, in modo da eseguire l' osteotomia a 1 cm distalmente a questa.
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7 Osteotomia prossimale del primo metatarsale tipo Chevron. L'osteotomia plantare viene ruotata, I'osteotomia dorsale viene aperta medialmente. A. prima del10 spostamento; b. dopo 10 spostamento. L' osso ottenuto dalla pseudoesostosi viene inserito nello spazio a livello della parte mediale dell'osteotomia dorsale.
Sono stati praticati diversi tipi di osteotomia, come quella a cuneo in apertura, a cuneo in chiusura 0 crescenting. L' osteotomia ideale non accorcia il primo metatarso, previene la dorsifIessione postoperatoria del frammento distale ed e abbastanza stabile da consentire un carico precoce nel periodo postoperatorio. In base all'esperienza fatta dall' Autore presso un istituto universitario, l' osteotomia prossimale tipo Chevron e quella che meglio soddisfa tali requisiti (Fig. 7). L'apice di questa osteotomia a "V" e orientato prossimalmente, 1 em distale all' articolazione tarsometatarsale, a meta tra la superficie dorsale e plantare del metatarso. Un orientamento obliquo del vertice in direzione lateroplantare sposta la testa metatarsale plantarmente, una volta corretto il primo metatarso varo; questa e utile per migliorare la metatarsalgia da trasferimento. I tagli ossei si effettuano con una sega 0scillante. L' osteotomia dorsale e orientata ad angola retto rispetto all'asse della diafisi metatarsale. II braccio plantare dell' 0steotomia e orientato pill orizzontalmente COS! da uscire dalla diafisi circa 1.5 em distalmente al vertice dell'osteotomia. Questa forma asimmetrica facilita la fissazione con una vite, una volta corretto I'allineamento del primo metatarsale. Si rimuovono i divaricatori smussi di Hohmann per non ostacolare 10 scivolamento dell'osteotomia, e alloro posto si applicano i divarica-
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tori smussi da cute. A questa punto la prima testa metatarsale viene spinta lateralmente, mentre il frammento prossimale del metatarso e spinto medialmente con uno scollaperiostio, se necessario, sino a ottenere l' angola desiderato del primo metatarso. Questo angola e di solito di circa 10°. Per serrare il braccio corto dell' osteotomia, si applica una pinza da riduzione. Bisogna fare attenzione a non fratturare la sottile corticale in quest' area. L' osso ottenuto dalla pseudoesostosi e inserito nella spazio del lato mediale dell' osteotomia dorsale. Per fissare si usa una vite da spongiosa per piccoli frammenti con filetto corto. Con un perforatore si pratica un foro suI lato dorsale del frammento distale, circa 1 em distalmente all' osteotomia, diretto in direzione plantare e prossimale. Si svasa l' alloggiamento della testa della vite per evitare un prominenza postoperatoria. La lunghezza della vite puo essere misurata, rna di solito va bene una vite da 26 mm. Dopo l'inserimento della vite, si toglie la pinza da tiduzione e si verifica la stabilita dell' 0steotomia. L'osso in eccesso inserito nell' osteotomia dorsale puo essere rimosso con un'ossivora.
Chiusura La capsula dellato mediale della prima articolazione metatarsofalangea deve essere accorciata durante la chiusura, per mantenere l' alluce in posizione corretta. Si asporta una striscia verticale di capsula dal lembo prossimale capsulare, andando dal sesamoide tibiale lateralmente al tendine estensore lunge dell' alluce (Fig. 5). Questa striscia e larga 4-8 mm, a seconda della gravita dell' alluce valgo. La quantita da asportare puo essere misurata con esattezza sovrapponendo il lembo capsulare mentre un assistente mantiene l'alluce nella posizione desiderata. Dopo la resezione, illembo prossimale di capsula viene reinserito dorsalmente con punti sottili riassorbibili. Quindi, la capsulotomia verticale e chiusa con 10 stesso filo di sutura, ottenendo una sicura chiusura del tessuto capsulareo Se e presente una pronazione dell'alluce in associazione all' alluce valgo, la sutura dovrebbe essere diretta obliquamente, da distale plantare a prossimale dorsale. Una volta che i fili vengono annodati, l' alluce deve rimanere in posizione corretta quando viene lasciato dall' assistente. Di soJito e preferibile una distanza di 1 em tra l' alluce e il secondo dito. Se non si riesce a ottenerla, la sutura va rimossa e bisogna asportare pill capsula. Non ci si puo attendere alcuna correzione aggiuntiva dal bendaggio correttivo postoperatorio. Se non e stata eseguita l' osteotomia prossimale, i fiJi nel primo spazio tra Ie capsule della prima e seconda articolazione me3
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8 Bendaggia pastaperataria di riduziane per mantenere il dita nella pasiziane carretta.
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atarsofalangea vengono annodati mentre m assistente stringe I'avampiede per cor'eggere il primo metatarso varo. Tutte e tre e ferite vanno lavate e chiuse con punti ;taccati. Si applica un bendaggio compres;ivo che mantiene l' alluce ridotto. II benlaggio e avvolto attomo all'avampiede e Ill'alluce in supinazione, per contrastare la Jronazione che spesso accompagna l'allu;e valgo (Fig. 8). Una volto rimosso illac;io pneumatico, si deve verificare I'ade~uata perfusione capillare dell' alluce.
Trattamento r'ostoperatorio [n prima giomata si consente di caricare ;ompletamente sull'arto operato. II padente indossa una scarpa postoperatoria, ;he ha una suola rigida per evitare il cari;0 sulla punta ed e abbastanza larga da ac;ogliere il bendaggio postoperatorio. )urante la prima settirnana postoperatoria ;ara necessario tenere il piede sollevato Jer la maggior parte del giomo. Si insegna 11 paziente a cambiare quotidianamente il Jendaggio. I punti vengono rimossi dopo 14 giomi. <\ 6 settimane dopo l'intervento, si rimuovono la scarpa postoperatoria e il bendag~io. Si insegna al paziente a eseguire eser;izi attivi e passivi dell'alluce in modo re~olare. E utile che un fisioterapista super,isioni il ritomo a una deambulazione re~olare, con normale carico sull' alluce. Si JUO adottare un tutore nottumo fino a 6 nesi dopo I'intervento per supportare l'alineamento dell'alluce, se necessario. La vite viene rimossa un anna dopo l'intervento con procedura ambulatoriale.
Risultati e complicanze \fell' esperienza dell' Autore, su 103 interventi sui tessuti molli effettuati tra il 1992 4
e il 1996 [9, lOl, l'angolo di valgismo delI'alluce fu corretto da 37.3° (24-58°) preoperatoriamente a 15° (3-33°) postoperatoriamente in pazienti con osteotornia prossimale del primo metatarso, e da 36.4° (16-58°) a 17.5° (7-33°) in pazienti senza osteotornia. L' angola intermetatarsale fu corretto da 16.8° (11-22°) a 7.5° (2-18°) con I'osteotornia, da 13.8° (9-18°) a 8.1 ° (3-14°) senza osteotornia. Dei pazienti con osteotornia del primo metatarso, il 53.3% giudico il risultato eccellente, il 31.1 % buono e il 15.6% sufficiente. Dei pazienti senza osteotomia del primo metatarso, 1'83.3% giudico il risultato eccellente e il 16.7% buono. II 7% di tutti i pazienti lamentava metatarsalgia postoperatoria. In un paziente si verifico una perdita significativa dell'articolarita della prima metatarsofalangea. Ci furono 2 casi di infezione profonda e 3 di infezione superficiale della ferita. Mann e Pfeffinger [4] hanno studiato 72 piedi in 47 pazienti sottoposti a intervento sulle parti molli con escissione del sesamoide peroneale. II follow-up era di 4 anni. II 92% dei pazienti era soddisfatto. Le principali cause di insoddisfazione erano il dolore residuo alIa prima articolazione metatarsofalangea e la persistenza della deforrnita. II 47% non era in grado di indossare scarpe di proprio gradimento. L' angola di valgismo era dirninuito da 32.4° preoperatoriamente a 15.9° postoperatoriamente. L' angola intermetatarsale (1M) era dirninuito da 14.3° preoperatoriamente a 8.8° postoperatoriamente. La correzione e stata piu soddisfacente nei pazienti con un angola intermetatarsale preoperatorio inferiore a 15°. I risultati dell' osteotornia del primo metatarso in associazione con procedura distale sui tessuti molli sono stati rivisti da Mann et al [3J. II 93% dei pazienti era soddisfatto. L'insoddisfazione era dovuta a dolore persistente e a malallineamento dell'alluceo Nel 76% dei casi il valgismo era stato ridotto a 16° 0 meno.
Indicazioni e controindicazioni L'intervento e giustificato dalla presenza di sintorni sufficienti. Non si consiglia la correzione dell'alluce valgo per motivi puramente estetici. La procedura sui tessuti molli e la tecnica di scelta per I'alluce valgo con la prima articolazione metatarsofalangea incongruente. Sulle radiografie dorsoplantari in carico e visibile la deviazione laterale (cioe la sublussazione) della superficie articolare della falange rispetto alIa superficie articolare della prima testa metatarsale (Fig. 1). Per valutare la congruenza articolare puC> essere utile segnare i margini delle superfici articolari. La
deforrnita piu comune dell'alluce valgo e un'articolazione incongruente. Di solito, i pazienti sono di mezza eta e la deforrnita e da moderata a severa, con un angola di valgismo (tra il primo metatarso e la falange prossimale) di 25-50° e un angola intermetatarsale (tra il primo e il secondo metatarso) di 10-20°. Se l' angola intermetatarsale supera i 15°, alIa procedura sui tessuti molli si deve aggiungere un' osteotomia prossimale del primo metatarso. Se I'angolo e tra 10-15°, si decide durante I'intervento se il malallineamento del primo metatarso e rigido (il che richiede un' osteotornia) 0 se e facilmente riducibile. Nel secondo caso, possono essere sufficienti punti di sutura resistenti tra il primo e il secondo metatarso per mantenere la riduzione del primo metatarso varo. Un'osteotornia prossimale del primo metatarso e necessaria nell' 80-90% degli interventi sui tessuti molli. La decisione di non eseguire l' osteotornia prossimale del primo metatarso e la causa piu frequente di fallimento della procedura sui tessuti molli. Se e presente un valgismo interfalangeo (deviazione laterale della falange prossimale 0 distale dell'alluce) in associazione con I'incongruenza della prima articolazione metatarsofalangea, puC> essere indicata un' osteotornia addizionale della falange prossimale. Altrimenti, per raddrizzare I'alluce la prima articolazione metatarsofalangea dovra essere ipercorretta provocando incongruenza articolare in varismo. Spesso nei pazienti con alluce valgo sono presenti deforrnita delle altre dita che dovrebbero essere corrette durante l'intervento. Gli interventi per la metatarsalgia (per esempio, osteotornie distali dei metatarsali estemi) dovrebbero essere rimandati perche la maggior parte dei pazienti recuperera un'adeguata articolarita dell'alluce con la procedura sulle parti molli, che alleviera la metatarsalgia da trasferimento. Nei pazienti anziani, la precoce degenerazione della superficie della prima articolazione metatarsofalangea e la minore capacita di rigenerazione dei tessuti molli riducono la percentuale di successo delle procedure ricostruttive per la correzione delI'alluce valgo. In base all'esperienza dell' Autore, i risultati della procedura sui tessuti molli sono decisamente meno favorevoli nei pazienti di eta superiore ai 60 anni. II paziente deve essere informato che dopo l'intervento saranno presenti un certo edema e discomfort per diverse settimane. II momenta dell'intervento dovrebbe essere deciso dal paziente in base ai propri programrni. Nessun significativo peggioramento della deforrnita puC> essere atteso per 6-12 mesi. La procedura puC> essere effettuata bilateralmente.
Intervento distaie sui tessuti molli e osteotomia metatarsaie prossimaie per I' alluce vaigo Per la guarigione nel postoperatorio e di primaria importanza un adeguato apporto ematico. Un disturbo vascolare periferico PUQ interessare l' alluce prima che si presenti in qualsiasi altra estrernita. Una rigorosa valutazione clinica dell' apporto vascolare deve comprendere la palpazione dei polsi tibiale posteriore e pedidio dorsale e la valutazione della perfusione cutanea. Se si riscontra una qualsiasi evidenza di macroo rnicroangiopatia, si deve effettuare preoperatoriamente un completo studio angiologico, che comprenda esarni Doppler e, se possibile, angiografie. Le scarpe a tacco alto e con la punta stretta sono la prima causa dell'alluce valgo; il malallineamento dell' alluce recidivera inevitabilmente se si continuera a portare 10 stesso tipo di calzature. Nel momento in cui i pazienti danno illoro consenso all' intervento, devono anche accettare di indossare scarpe adeguate dopo l'intervento. L'intervento sui tessuti molli non PUQ essere effettuato in una prima articolazione metatarsofalangea congruente, poiche do-
po l'intervento l'articolazione diverra incongruente. L' artrosi degenerativa della prima articolazione metatarsofalangea, come evidente nella valutazione clinica e radiografica preoperatoria, e un'altra controindicazione alla procedura sui tessuti molli. Nessuna tecnica ricostruttiva per l'alluce valgo PUQ avere successo se non ci sono superfici articolari intatte. In un alluce valgo superiore ai 70° non e indicato un riequilibrio dei tessuti molli e si dovrebbe procedere all' artrodesi (0 resezione-artroplastica nei pazienti piu anziani). La correzione dell'asse del primo metatarso fallira se il movimento della prima articolazione tarsometatarsale non e vincolato a sufficienza. Per valutare clinicamente l' arco di movimento di questa articolazione si muove il primo metatarso rispetto al secondo in direzione dorsoplantare. Nell'esperienza dell' Autore, l'ipermobilita contribuisce significativamente all' alluce valgo solo in un piccolo numero di pazienti. Nei rari casi con ipermobilita clinicamente significativa, si dovrebbe effettuare un' artrodesi della prima tarsometatarsale
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in associazione con la procedura sui tessuti molli.
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