Inchiodamento endomidollare e lembi di copertura per le fratture esposte dell’arto inferiore con grave lesione dei tessuti molli

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Inchiodatnento endomidollare e letnbi di

copertura per Ie fratture esposte dell'arlo inferiore con grave lesione dei tessuti molli

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P. Vichard Y. Tropet P. Garbuio

Riassunto. - Lo scopo di questa capitolo e presentare I'esperienza deg/i Autori sullo ricostruzione d'urgenza della gmvi fmtture della diafisi tibiale conseguenti a tmumi a elevata energia. /I trattamento primario d'urgenza one-stage consiste nella somministrazione di antibiotici, ne/ debridement radicale, nella stabilizzazione dell'osso mediante inchiodamento endomidollare bloccato, se necessario nell'innesto osseo pre/evato dalla cresto iliaca e nella copertura del foco/aio di frattura con un /embo musco/are pedunco/ato 0 libera. /I tmttamento aggressivo d'urgenza delle gravi fratture tibiali esposte do buoni risu/tati. Esso mig/iora notevolmente il risultato, riducendo non solo 10 perdita tissutale dovuta all'infezione, ma anche il tempo necessario per 10 guarigione e 10 riabi/itazione. © 2002, Editions SCientl(Jques

et

Medicales Elsevier SAS. Tutti I dirltti nservotl.

Parole chiave: arto inferiore, tibia, fratture esposte, tmttamento d'urgenza, inchiodamento endomidollare, lembi musco/ari, innesto osseo.

lntroduzione Le lesioni traumatiche a elevata energia delI'arto inferiore rappresentano una delle situazioni pili difficili da affrontare per l' ortopedico e per il chirurgico plastico. II trattamento iniziale di una frattura esposta influenza sempre l' esito finale. Nelle fratture tibiali esposte di tipo IIIB di Gustilo [91, sono spesso presenti perdita di tegumenti e/o di sostanza ossea ed estesa devascolarizzazione dei tessuti molli perilesionali. II trattamento di tali fratture rimane argomento di dibattito. Alcuni Autori preferiscono ancora la fissazione esterna [3, II, 131, poiche l' osteosintesi mediante inchiodamento endornidollare sembra troppo audace e potenziale fonte di complicanze. I nuovi progressi e il rnigliore controllo delle procedure plastiche convenzionali e delle tecniche rnicrochirurgiche hanno portato alcuni Autori a riconsiderare il loro atteggiamento nei confronti della copertura precoce della sede di frattura [1,2,3,5,6, 10, 121, rna ci sono ancora poche scuole ortopediche favorevoli alIa fissazione interna. Nell' esperienza degli Autori, pubblicata in passato [14, IS, 17, 181, la maggior parte delle fratture tibiali esposte di tipo IIIB puC> essere trattata d'urgenza mediante inchiodamento endornidollare, se la sede di frattura PhilUpe Vichard, MD

Yves Tropet, MD Patrick Garbuio, MD Service de chlfurglE' onhopedlque, traumatologlque er plostlque, H6plwl jean-MlrijOl, boulevard Flemmg. 23030 Besonc;on Cedex. France

viene ricoperta immediatamente con un lembo ben vascolarizzato. Questa strategia terapeutica, che converte una frattura tibiaIe esposta in una frattura tibiale chiusa, e giustificata dall' obiettivo di evitare I'infezione batterica. Subito dopo il trauma, Ie colture iniziali ottenute dalla ferita della frattura esposta evidenziano una flora batterica cutanea 0 la presenza di contarninanti ambientali, che raramente causano infezione. Infatti, il focolaio di frattura viene contarninato soprattutto nei giomi immediatamente successivi al trauma da parte di batteri nosocorniali resistenti [7]. Questo capitolo descrive la strategia adottata dall'equipe degli Autori per il trattamento delle fratture complesse. L'intervento viene effettuato d'urgenza nelle prirnissime ore successive al trauma. Dopo il debridement radicale, la stabilizzazione intema dell' osso viene ottenuta mediante inchiodamento endornidollare bloccato; si ricopre quindi la sede di frattura con un lembo muscolare peduncolato 0 libero. In caso di perdita ossea, durante 10 stesso intervento si effettua un innesto di osso spongioso prelevato dalla cresta iliaca.

Valutazione preoperatoria

vaso, la recisione parziale 0 la lacerazione interna semplice. La diagnosi dell' ischemia deve essere tempestiva, poicM se I'ischemia dura pili di 6 ore, gli esiti del salvataggio dell'arto sono scarsi. Nella maggior parte dei casi, 10 stato vascolare puC> essere valutato mediante palpazione 0 esame Doppler dei vasi periferici. Quando I'esame Doppler delle tre arterie principali da risultati alterati, si effettua un'arteriografia, che puC> evidenziare una lesione pili prossimale. LESIONI NERVOSE

Anche 10 stato del nervo tibiale posteriore

e molto importante. In generale, in presen-

za di perdita di sensibilita della pianta del piede, e improbabile che l' arto funzioni bene e in genere e meglio amputarlo. Anche se la riparazione di un nervo sezionato 0 il reimpianto di un arto completamente reciso possono essere indicati nei bambini, nell' adulto ci si puC> aspettare una scarsa rigenerazione nervosa. La sezione completa del nervo tibiale posteriore e una controindicazione relativa al salvataggio dell'arto.

Tecnica chirurgica

STATO VASCOLARE

DEBRIDEMENT

Le lesioni vascolari traumatiche possono comprendere la recisione completa di un

II debridement e una fase fondamentale del trattamento iniziale della frattura, co-

Tutti I n(enmentJ blblJogrofro Q quesw coplwla 51 travona m" Vlchard P, Troper Y e Gorbwo P NQlI and pap technIque servatl SurgICal Techniques In Orthopaedics and Traumatology. ~5-600-E·/5, 2002. 6 P

for open leg fractures WIth severe soft tissue leSIons EdItions Sc,efw(iques et Mec1lcales ElsevIer SAS (Pons). TuttJ I d,nrlJ n

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A. Frattura tibiale esposta di tipo lIB con perdita ossea. [/ debridement radicale e definitivo viene effettuato il giorno O. B. Radiografia al giorno O.

ne sottolineato da Godina [8 1, Arnez [21 e :hen 14, 5]. Deve essere completato in m'unica sessione operatoria subito dopo il icovero (Fig. lA, B). 1debridement esteso, aggressivo e definiivo converte una ferita sporca traumatica n una ferita piana, chirurgicamente pulita : senza cavita. Questa fase dell'intervento ichiede parecchio tempo. 1 debridement dovrebbe essere effettuato lrima con laccio pneumatico, per facilitare 'esplorazione chirurgica e ridurre Ie perdite :matiche. Tutti i tessuti sospetti vengono :scissi fino ai margini vitali. Tutta la cute collata viene asportata. I muscoli schiac:iati vengono escissi metodicamente. Nelle ratture comminute, si rimuovono tutti i pic:oIi frarnmenti ossei senza periostio. I framnenti ossei piu grandi con quantita signifi:ativa di tessuti molli inseriti non vengono lsportati durante la procedura di debridenent. Si irriga abbondantemente la ferita :on soluzione fisiologica. Si sgonfia quindi 1 laccio pneumatico per valutare Ie condi:ioni dei tessuti. Ii debridement radicale e il 'attore piu importante per evitare la necesita dj jntervento chirurgico secondario. STABILIZZAZIONE DELLA FRATTURA

Ja fissazione viene effettuata subito dopo I completamento del debridement.

3 Introduzione del chiodo appena davanti al tubercolo intercondiloideo. A. Introduzione del chiodo secondo I'approccio classico alia cavita midollare. B. Introduzione del chiodo proposta, appena davanti al tubercolo intercondiloideo.

EMe 2 L'incisione cutanea al di sotto della rotula eorizzontale. A. Incisione proposta dall 'A utore. B. Incisione classica.

Ii paziente viene posizionato su un tavolo ortopedico, soprattutto in presenza di fratture comminute 0 di perdita ossea. La trazione ortopedica ripristina la lunghezza della tibia, che viene confrontata con quella dell'arto controlaterale. Per una frattura semplice, il paziente pub essere posizionato su un lettino normale con un reggi-poplite al di sotto del ginocchio. La frattura viene stabilizzata mediante inchiodamento endornidollare. Per questa fase, gli strumenti chirurgici, i guanti e il campo operatorio devono essere cambiati. L'incisione cutanea al di sotto del polo inferiore della rotula e orizzontale (Fig. 2A, B). II tendine rotuleo viene sezionato longitudinalmente.

Ii punta di introduzione del chiodo, appena al di sotto della base del tubercolo intercondiloideo, viene preparato con un puntale curvo (Fig. 3A, B). Si introduce un filo guida nella cavita rnidollare. In corrispondenza del focolaio di frattura, e facile effettuare questa manovra nella parte distale della tibia sotto controllo visivo diretto (senza un tavolo ortopedico) 0 con l'amplificatore di brillanza (su un tavolo ortopedico). Si procede all' alesaggio progressivo, sotto controllo dell' amplificatore di brillanza. L' alesaggio dovrebbe essere moderato; il diametro medio dei chiodi e di 10 mm (911 mm). La frattura viene stabilizzata con un chiodo cavo e quindi bloccata prossimalmente e distalmente con 2 viti (Fig. 4A, B). Se il focolaio di frattura e troppo distale, si pub segare il chiodo 0 utilizzare un chiodo con un foro molto distale. II bloccaggio del chiodo e fondamentale per la stabilita. L'introduzione del chiodo attraverso il tubercolo intercondiloideo consente l'in-

lnchiodamento endomidoLlare e lembi di copertura per Ie fratture esposte deLl'arto inferiore...

4 A. La frattura viene stabilizzata mediante inchiodamento endomidollare. B. II chiodo viene bloccato prossimalmente e distalmente con 2 viti.

chiodamento nelle fratture molto prossimali. I lirniti di questa procedura di inchiodamento sono Ie fratture localizzate nell'estremita superiore 0 inferiore della tibia.

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In presenza di perdita ossea, l'innesto osseo complementare viene utilizzato subito dopo l'inchiodamento. Si preleva un innesto osseo omolaterale dalla cresta iliaca, che colma la perdita ossea e copre il chiodo. Se la perdita ossea e modesta, i frammenti vengono fissati attomo al chiodo mediante un cerchiaggio (Fig. 5); se invece e estesa, i frammenti possono essere fissati con una vite. Una perdita ossea segmentale maggiore di 6-7 em e molto rara, rna quando si verifica, si raccomanda un trapianto di perone vascolarizzato il prima possibile.

Uno degli obiettivi piu importanti nella gestione delle gravi lesioni esposte dell'arto inferiore e ottenere un' adeguata coperrura dei tessuti molli. Cio e possibile mediante un lembo muscolare. Le proprieta plastiche (che consentono il riempimento dello spazio vuoto), Ie caratteristiche vascolari e trofiche e la resistenza all' infezione del lembo muscolare sono migliori di quelle dellembo fasciocutaneo, che puo provocare necrosi secondaria a causa delle condizioni del tessuto nelle fase acuta del trauma. II trasferimento immediato del lembo offre il vantaggio di coprire la ferita prima

6 Lembo di gastrocnemio mediaIe. A. Anatomia vascolare del peduncolo maggiore prossimale. L'arteria surale mediale (lJ eun ramo dell'arteria poplitea (2). B. Sollevamento dellembo.

sue dimensioni e la disponibilita di tessuti locali per la coperrura. Oi seguito verranno descritti solo i tipi di lembi utilizzati dagli Autori.

INNESTO OSSEO PRELEVATO DALLA CRESTA ILIACA

COPERTURA DEL FOCOLAIO DI FRATTURA

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5 L'innesto viene fissato attorno al chiodo mediante un cerchiaggio.

che avvenga la colonizzazione batterica. Oi recente, Gagey [71 ha evidenziato che Ie infezioni batteriche delle fratture tibiali esposte erano principalmente di tipo nosocorniale. TIPOLOGIA DEL LEMBO

II tipo di lembo da utilizzare per coprire il focolaio di frattura viene scelto in base a considerazioni anatomiche: la localizzazione della perdita di sostanza sull'arto, Ie

Lembi locali

IIlembo muscolare puo essere un lembo di rotazione, se la topografia e la lirnitata perdita cutanea 10 consentono. Se il focolaio di frattura e localizzato al terzo superiore dell' arto, si sceglie un lembo di gastrocnemio mediale; se invece la frattura e localizzata al terzo medio, si sceglie un lembo di soleo. Gli altri muscoli dell'arto inferiore sono utilizzati raramente. Tuttavia, la gravita della contusione dei tessuti molli vicini deve essere attentamente valutata; spesso questa e sottostimata e il muscolo locale selezionato per la coperrura della perdita di sostanza puo essere a sua volta danneggiato [II. Muscolo gastrocnemio mediale Anatomia. Questo muscolo e vascolarizzato da un unico peduncolo prossimale maggiore: l'arteria surale mediale e Ie vene concornitanti. L' arteria surale e un ramo dell' arteria poplitea che entra direttamente nella porzione prossimale di entrambi i capi del muscolo gastrocnemio. L' arteria surale emette rami nel terzo prossimale di ciascun muscolo (Fig. 6A). Sollevamento del lembo. II muscolo viene esposto attraverso un'incisione mediana, 2 em medialrnente dai margini della tibia. Esso viene agevolrnente separato dal 3

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Inchiodamento endomidollare e Iembi di copertura per Ie fratture esposte dell'arto inferiore... posteriore. I peduncoli segmentali distali dell' arteria tibiale posteriore vengono facilmente identificati. Si tagliano i peduncoli minori; si identifica il rafe mediano tra i due ventri del muscolo soleo. La porzione mediale del muscolo viene distaccata distalmente e quindi lungo il rafe mediano in direzione distale-prossimale, sollevando cosl il lembo emisoleo mediale con base prossimale. La sezione dei peduncoli minori e il sollevamento dei due terzi distali del muscolo in base ai peduncoli dominanti offrono un arco di rotazione che coprira il terzo medio della tibia (Fig. 7B).

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7 Lembo emisoleo. A. Anatomia vascolare. Peduncoli dominanti: rami muscolari dell'arteria poplitea (1); i due rami prossimali dell'arteria tibiale posteriore (2). Peduncoli minori: 3 0 4 rami segmentali dell'arteria tibiale posteriore (3). B. Sollevamento del lembo. Si tagliano i peduncoIi minori dall'arteria tibiale posteriore.

muscolo soleo. La dissezione procede inferiormente fino al punto di congiunzione del ventre muscolare con il suo tendine di inserzione. La meta mediale del tendine di Achille viene incisa, lasciando un lembo di 1 cm del tendine suI ventre muscolare. La vena piccola safena e il nervo surale vengono conservati e retratti lateralmente per consentire la visualizzazione della superficie esterna del rafe tra i muscoli gastrocnemi mediale e laterale. Si incidono nettamente i capi muscolari per la completa mobilizzazione del muscolo gastrocnemio mediale come lembo (Fig. 6B). Lembo emisoleo Anatomia. Presenta un apporto ematico misto. I tre peduncoli principali originano da rami dell' arteria poplitea, i due rami prossimali dell' arteria tibiale posteriore e i due rami prossimali dell' arteria peroniera. Peduncoli minori traggono origine da 3 0 4 rami segmentali dell' arteria tibiale posteriore (Fig. 7A). Sollevamento dellembo. L'incisione viene realizzata lungo il margine mediale della tibia. Attraverso la dissezione della cute e del tessuto sottocutaneo si espone il muscolo soleo. II muscolo gastrocnemio si trova superficialmente a questa muscolo. Si distaccano Ie origini mediali del musco10 dalla tibia e quindi si separa in direzione da mediale a laterale dal flessore lungo delle dita, dall'arteria e dal nervo tibiale 4

Lembi liberi Quando la perdita di tessuti molli e ampia o se ci sono dubbi sull'utilizzo di un lembo peduncolato, e indicato 1'utilizzo di un lembo libero; per il terzo inferiore della gamba non ci sono altre alternative. Questo lembo, che aggiunge tessuto ben vascolarizzato e non causa devascolarizzazione, e la prima scelta in caso di traumi a elevata energia, considerati i requisiti del debridement e la sicurezza della guarigione postoperatoria della frattura. II tasso di successo per i trasferimenti microvascolari e attualmente maggiore del 90%, grazie soprattutto al progresso delle tecniche impiegate. II tipo di lembo muscolare libero dipende dall'entita della perdita di sostanza ossea: il lembo di muscolo gracile viene scelto quando la perdita di tessuti molli e moderata « 60 cm2), mentre per Ie perdite piil estese si utilizza il muscolo grande dorsaIe. Gli Autori preferiscono il muscolo grande dorsale per Ie dimensioni ampie, il peduncolo vascolare lungo e di grosso calibro e 1'anatomia intramuscolare. Lembo di muscolo grande dorsale Anatomia. La vascolarizzazione del muscolo grande dorsale origina dall' arteria sottoscapolare. II peduncolo e lungo (8-11 cm) e prossimalmente ha un calibro relativamente grande (fino a 6 mm). Si tratta del pili grande muscolo singolo disponibile per il trasferimento e la sua area di copertura puC> essere estesa includendo una porzione del muscolo dentato anteriore con il suo ramo dell' arteria toracodorsale. Sollevamento del lembo. II lembo viene prelevato dallato omolaterale con una piccola spatola da cute per consentire 10 sviluppo postoperatorio. II paziente rimane in posizione supina, con l' avambraccio al di sopra della testa. Si delinea 1'incisione posteriore di 3 cm attraverso il margine anteriore del muscolo grande dorsale. Si solleva il margine anteriore del muscolo nonche il margine posteriore vicino alla sua inserzione all' apice della scapola, mediante dissezione smussa. Si separa la superficie profonda del muscolo dalle coste. Si seziona il margine distale in un punto che dipende dalla quan-

tita di tessuto necessario nella sede ricevente. Si solleva il muscolo verso l' ascella; si identifica facilmente il peduncolo toracodorsale, che viene dissezionato prossimalmente. Si seziona il ramo trasverso destinato al muscolo dentato. L' arteria e la vena sottoscapolare possono essere dissezionate fino alle lora congiunzioni rispettivamente con l' arteria e la vena ascellare per ottenere la massima lunghezza del peduncolo. Lembo di muscolo gracile Anatomia. II peduncolo maggiore puC> vascolarizzare adeguatamente l'intero muscolo. II peduncolo entra nel muscolo gracile circa 6-12 cm distalmente al tubercolo pubico. Esso origina dall'arteria circonflessa mediale in profondita al muscolo adduttore lungo. II peduncolo e piuttosto corto (5-6 cm) e di diametro relativamente piccolo (1.5-2 mm). Se il peduncolo viene prelevato a livello dei vasi circonflessi mediali, la sua lunghezza puC> essere aumentata sino a 6-8 cm (Fig. 8A). Sollevamento dellembo. II muscolo gracile viene prelevato dal lato omolaterale. L'anca viene abdotta ed extraruotata e il ginocchio viene flesso. Si pratica un'incisione mediale sulla coscia, 2-3 cm posteriormente alla linea che collega la sinfisi pubica al condilo mediale del ginocchio. La posizione del peduncolo vascolare viene demarcata a 10 cm dal tubercolo pubico. II muscolo viene facilmente separato dai tessuti circostanti mediante dissezione digitale e si sezionano i 2 0 3 peduncoli minori che entrano nel muscolo distalmente (Fig. 8B). La dissezione procede sino al terzo prossimale del muscolo. Si utilizza un divaricatore largo per retrarre con forza il muscolo adduttore lungo in modo che il peduncolo possa essere sezionato nella coscia. MICROANASTOMOSI

Quando possibile, la continuita dei principali assi vascolari viene rispettata; Ie anastomosi arteriose su un vasa arterioso interrotto sono terminolaterali 0 terminoterminali. Tutte Ie microsuture sono realizzate in vicinanza della sede in modo da evitare l'innesto venoso. Perche Ie riparazioni microvascolari siano perfette, e fondamentale esporre adeguatamente i vasi della sede ricevente. Le microanastomosi sono pili facili da realizzare sull' arteria tibiale posteriore; i vasi tibiali anteriori sono localizzati dietro i muscoli del compartimento anteriore e incuneati in un angolo rigido tra la tibia, che puC> essere facilmente retratta per realizzare un ampio campo operatorio. La dissezione sara pertanto molto meno traumatica e comportera una minima manipolazione dei vasi. Quando la perdita dei tessuti molli e localizzata a livello della giunzione del terzo superiore e del terzo medio

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spessore variabile 0 a rete viene realizzato contemporaneamente 0 8 giomi dopo I'intervento se sussistono dubbi sulla vascolarizzazione dellembo (Fig. 10).

Trattamento postoperatorio

5

5

8 6 7

4

32

A

1

8 Lembo di muscolo gracile. A. Anatomia vascolare. 1. Arteria femorale; 2. arteria femorale profonda; 3. arteria circonjlessa mediaIe; 4. peduncolo destinato al muscolo gracile; 5. peduncoli minori destinati al muscolo gracile; 6. muscolo gracile ribaltato; 7. muscolo grande adduttore; 8. estremitii recisa del muscolo grande adduttore. B. II muscolo viene facilmente separato dai tessuti circostanti. Si tagliano 2 0 3 peduncoli minori distaIi. 1. Lembo di muscolo gracile; 2. peduncoli minori.

9 La copertura del focolaio di frattura viene effettuata subito dopo l'inchiodamento (e l'innesto osseo, se necessario).

La prima medicazione viene effettuata il giomo dopo l'intervento. La ferita deve essere ispezionata regolarmente. Se I'aspetto esteriore dellembo muscolare suscita dubbi riguardo al suo stato vascolare, e necessario il reintervento per controllare il peduncolo vascolare. I! paziente riceve la terapia anticoagulante per 15 giomi e antibiotici per via endovenosa per 5 giomi. L'arto viene sollevato di 20-30°. La mobilizzazione della caviglia inizia 3 settimane dopo la licostruzione dell'arto.

Risultati Questa strategia di gestione delle fratture tibiali esposte con ampie lesioni dei tessuti molli puo sembrare aggressiva, rna e giustificata dai risultati incoraggianti. Quando la tecnica chirurgica viene effettuata in modo scrupoloso e viene garantita la copertura della fissazione intema in urgenza, il rischio di infezione e minimo. Gli elevati tassi di complicanze infettive negli studi pubblicati [16, 19] si spiegano sempre con la ritardata copertura della sede di frattura, come sottolineato da Court-Brown LI]. I! tempo necessario per la consolidazione e ridotto (Fig. 11). I risultati funzionali a livella della caviglia sono buoni (Fig. 12).

10 Nella stessa fase viene effettuato l'innesto a rete.

della gamba, Ie microanastomosi vengono effettuate distalmente alla zona della lesione. Nel terzo distale dell'arto Ie arterie e Ie vene tibiali anteriore e posteriore sono pili superficiali, quindi pili accessibili per I' esposizione chirurgica e pili facili da utilizzare come riceventi delle anastomosi microvascolari. Cia riduce la difficolta di effettuare una microanastomosi, abbrevia il

tempo operatorio ed evita alcune delle possibili complicanze di un'anastomosi profonda. TIMING DELLA COPERTURA

I!lembo viene effettuato subito dopo I'inchiodamento (e l'innesto osseo quando necessario) (Fig. 9). Un innesto cutaneo a

11 Aspetto radiografico 10 11lesi dopo la ricostruzione d' urgenza.

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Inchiodamento endomidollare e lembi di copertura per Ie fratture esposte dell'arto inferiore... 12 Risultato junzionale a livello della caviglia a 1 anno dall'intervento.

- Nei pazienti arteriopatici, in presenza di interruzione traumatica di una 0 due arterie, un lembo Iibero 0 locale pub aggravare I'ischemia della gamba. - I pazienti ricoverati 24 ore dopo il trauma non sono candidati all'inchiodamento, rna la copertura delle sede di frattura e ancora possibile. - Infine, non si raccomandano I'inchiodamento d'urgenza e la copertura immediata quando la sede di frattura e altamente contarninata. In tutti i casi precedenti, gli Autori eseguono la fissazione estema con debridement della ferita e copertura nei giomi successivi. DISPONIBILITA DELLE EQUIPE CHIRURGICHE

E fondamentale

Limiti e confroindicazioni La fissazione estema delle fratture esposte di tibia con estesa perdita tissutale e il trattamento standard per la maggior parte dei chirurghi ortopedici. L' equipe degli Autori ha utiIizzato questa tecnica fino al 1988, in associazione alIa copertura immediata del focolaio di frattura. Essi hanno ottenuto buoni risultati [151 e cib Ii ha portati a considerare quale sarebbe il trattamento ottimale per evitare il rischio di infezioni batteriche. Si e osservato che la fissazione intema offre i risultati migliori. Inoltre, l'inchiodamento endomidollare associato a lembi liberi ha permesso di salvare realmente I'arto in casi in cui, poco tempo prima, sarebbe stata presa in esame la possibilita dell' amputazione. Di seguito si presentano i vantaggi e soprattutto gli svantaggi della fissazione estema (che portano argomenti a favore della stabiIizzazione intema). VANTAGGI DELLA FISSAZIONE ESTERNA

Si tratta di un metodo facile e rapido per ottenere la stabilita ossea con minimo trauma chirurgico. II focolaio di frattura pub essere coperto immediatamente (come, in genere, e nostra regola fare), rna la copertura pub anche essere differita quando Ie

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condizioni 10caIi 0 generali per la chirurgia plastica non sono soddisfacenti. SVANTAGGI DELLA FISSAZIONE ESTERNA

- Le fiche rendono piu difficile prelevare

un lembo di rotazione, effettuare la microanastomosi di un lembo libero e anche cambiare la posizione del paziente, se necessario. - La fissazione estema non e efficace quanta la fissazione intema nell' ottenere la consolidazione ossea, a causa della scarsa stabiIita del dispositivo e del rischio di osteite attomo alle fiche. - La fissazione estema prolungata porta frequentemente a rigidita della caviglia. Questi svantaggi spiegano I'attuale strategia terapeutica degli Autori, consistente nell'utilizzare i chiodi endomidollari (si fa ricorso alle placche solo in caso di fratture tibiali molto distali 0 prossimali). Ciononostante, occorre sottoIineare i limiti della tecnica di inchiodamento e copertura con lembo. - In genere Ie condizioni di salute del paziente sono scadenti, soprattutto nei pazienti poIitraumatizzati per i quali Ie procedure operatorie devono essere brevi, 0 in cui Ie tecniche microchirurgiche possono fallire per Ie scarse condizioni emodinamiche.

il lavoro di equipe tra ortopedici e chirurghi plastici. L' organizzazione del Dipartimento di Emergenza dell'Ospedale di Besan90n, dove gli ortopedici traumatologi e i chirurghi plastici lavorano in associazione, permette che un soggetto traumatizzato sia trattato da almeno due chirurghi esperti entro Ie prime ore dalla frattura. In ogni momenta sono sempre in servizio sia un chirurgo ortopedico sia un chirurgo plastico, in modo da assicurare un trattamento rapido e completo delle lesioni totali.

Conclusione La maggior parte delle fratture tibiali aperte di tipo IIIB pub beneficare da questa procedura. Il principale fattore limitante e rappresentato dal ricovero secondario del paziente traumatizzato. La gestione del paziente e certamente impegnativa per l'equipe chirurgica. Tuttavia, questa e l'unico modo per ridurre il tempo necessario per la consolidazione ossea, it numero di interventi e la durata della degenza ospedaliera. Gli effetti sociali ed economici sono indiscutibiti. Le spese mediche si riducono notevolmente. La tecnica e meno limitativa per it paziente, che pub riprendere l'attivitii professionale piu rapidamente. Anche i risultati junzionali ed estetici, infine, sono migliori.

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