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Tecniche di inchiodamento endomidollare
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Tecniche di inchiodamento endotnidollare 1. Kempf
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L. Pidhorz
Riassunto. - La tecnico di (issazione delle (rotture delle ossa lunghe mediante un chiodo inserito nef canale midollare. detta inchiodamento endomidollare, viene attualmente proticato secondo I principi del suo Ideotore, il chirurgo tedesco Gerhard Kuntscher (1940): a (ocoloio ehiuso, dopo olesoggio e con il eomplemento moderno, spesso necessario, del bloecaggio (inehiodomento endomidoflare a (ocoloio ehiuso bloecato, leM\-? Nonostonte sia bosoto su prineipi meccaniei e biologiei incontestobili, questo metodo Sl e imposto con diffieolto a causa della (orte concorrenza della plaeca bosoto sull'asso/uto rigidito del montoggio e sui (oe%io operto Attualmente, grozle ai miglioromenti del moteriole e oll'opporto del bloeco, fa (issozione con chiodo assume un'importonzo crescente e un numero sempre maggiore di chirurghi 10 mette in protico. ©
2003. Elsevier SAS. Tuw
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Parole chiave: inchiodomento endomidollore, bloccaggio, (ratturo, pseudoartrosl.
Principi del metodo I plincipi di base dell'inchiodamento endomidollare a focolaio chiuso secondo Kiintscher [4, IS] sono: - sui piano biologico, l'introduzione del chiodo a focolaio chiuso: - rispetto della vascolarizzazione periostale favorevole al consolidamento; - riduzione del rischio infettivo; - il ruolo della stimolazione dell'osteogenesi da parte del prodotto dell' alesaggio; - sui piano meccanjco, I' osteosintesi realizzata mediante un tubo cavo, inserito nell'asse meccanico neutro dell'osso assicura: - in tutti i casi, un'osteosintesi stabile che consente la mobilizzazione immediata; - in casi selezionati, un' osteosintesi solida che consente non solo la mobilizzazione, ma anche la messa sotto carico immediata. L'apporto dell'alesaggio [19] (all'inizio degli anni '50), che permetle di adattare il diametro del canale midollare a quello del chiodo, ha reso possibile I'introduzione di chiodi piil grandi e quindi piil solidi (la resistenza del chiodo aumenta in rapporto con la potenza di 3/4 del suo diametro) e ha definitivamente eliminato la complicanIvan Kempf,
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za piil pericolosa dell'inchiodamento endomidollare senza alesaggio, cioe l'incastro del chiodo nel canale midollare. Inizialmente contestato, oggi I' alesaggio viene di nuovo messo in discussione per gli stessi motivi: distruzione della vascolarizzazione endomidollare e disseminazione di microemboli adiposi che in rari casi possono causare morte improvvisa, problema che ha spinto I' AD a mettere a punto un piccolo chiodo per la tibia senza alesaggio. II fondamento di questo nuovo orientamento terapeutico, che dovrebbe ridurre il rischio infettivo e di morte nelle fratture aperte di grade 3, non e ancora stato stabilito scientificamente fI]. E dimostrato che la vascolaIizzazione della diafisi in tutto il suo spessore si ristabilisce completamente in un periodo di 3-6 settimane. Poiche i microemboli nella stragrande maggioranza dei casi non danno luogo a disturbi clinicamente significativi, I' alesaggio resta parte integrante del metodo. Nondimeno l'inchjodamento endomidollare classico con alesaggio controllava poco e male, se non per nulla, la rotazione dei frammenti, 10 spostamento a cannocchiale e Ie angolazioni, maIgrado l'incastro elastico trasversale indotto dalla sua forma a trifoglio e la sua scanalatura longitudinale, realta d'altra parte contestata a favore del suo incastro longitudinale secondo il principio dei tre 0 quattro punti. Le indicazioni dell'inchiodamento endomidollare riguardavano idealmente solo Ie fratture semplici mediodiafisarie con limiti prossimali e di-
staIi situati ad almeno 3 em daIl'allargamento minimo del canale midollare. L'aggiunta del bloccaggio, che consiste nel fissare il chiodo all' osso per mezzo di viti trapassanti, ha fomito una soluzione elegante e sicura a questi problemi (Kiintscher [16 1, Klemm e Schellmann 114 1, Kempf et al [9]). A seconda del tipo di bloccaggio, si possono realizzare due tipi di montaggio (Fig. I). - Nel montaggio dinamico il bloccaggio, che interessa solo una delle estremita (la piil vicina alla linea di frattura), controlla la rotazione e permette nelle frallure semplici la messa sotto carico immediata. - Nel montaggio statico il bloccaggio, prossimale e distale, neutralizza la rotazione, 10 spostamento a telescopio e l'angolazione. Permette inoltre la mobilizzazione immediata, rna non la messa sotto calico. IJ montaggio statico puo essere "dinamizzato" con l'ablazione del blocca~gio pili lontano dal focolaio di frattura. E dimostrato tanto dalla clinica quanto daJIe prove sperimentali che la dinarnizzazione non incide sulla qualita finale del calla e che deve essere praticata solo in caso di minaccia di pseudoartrosi con diastasi, con il complemento indispensabile della messa sotto carico immediata. II bloccaggio ha pellnesso di utilizzare la fissazione con chiodo di tutti i tipi di frattura per tutta la lunghezza delIa diafisi, da una zona di accrescimento ail' altra, e di estenderJa all' omero, al gornito e all'estremita superiore del femore.
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- il chiodo di Klemm e Schellmann (Francoforte, Orthopedia);
A
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1 Montaggio statico (A) e dinamico (8).
In sintesi, l'inchiodamento endomidollare semplice 0 con bloccaggio dinarnico realizza fondamentalmente un montaggio elastico che autorizza una certa mobilita residua del focolaio di frattura, considerata a giusto titolo come utile per la consolidazione. Questo montaggio e reso rigido dal bloccaggio statico, rna mai quanto una placca potrebbe garantire, e puo essere dinarnizzato in qualunque momenta sia spontaneamente, per I' allentamento di una vite di bloccaggio, sia intenzionalrnente, per l' ablazione ragionata di alcune di queste viti. II concetto di rigidita e per l'inchiodamento di fissazione una disciplina talvolta necessaria, quella dell'elasticita e una liberta controllata [131.
Tecnica della fissazione con chiodo endomido llare a focolaio chiuso delle ossa lunghe Gli Autori insistono nuovamente suI concetto fondamentale del focolaio chiuso, che fa parte integrante del metodo. La fissazione con chiodo a focolaio aperto deve restare l'eccezione, riservata a difficolta tecniche insormontabili, e in questa ipotesi non deve mai essere eseguita come prima scelta. MATERIALE
•
lmpianti
I tre chiodi bloccanti attualmente piu utilizzati sono: - il chiodo di Grosse e Kempf (Strasburgo, Howmedica); 2
- il chiodo universale dell' AO. Sono tutti chiodi derivati da un chiodo semplice senza orifizio di bloccaggio, con sezione a trifoglio, scanalati per tutta la 10ro lunghezza. II chiodo semplice e indicato per Ie fratture mediodiafisarie trasversali 0 per realizzare, nelle fratture complesse, la fissazione con chiodo detta di allineamento [211. Questo chiodo, se non altro per motivi economici, dovrebbe restare in commercio. Per ragioni di stoccaggio, tende a scomparire e alcuni, come I' AO, ne hanno definitivamente sospeso la fabbricazione. I chiodi femorale e tibiale di Strasburgo hanno la sezione a trifoglio e sono parzialmente scanalati per migliorare la tenuta in rotazione. Un orifizio superiore con due rilievi laterali e un passo di vite assicura una perfetta solidarizzazione con la guida prossimale e l' estrattore. II chiodo femorale, precurvato, ha una lunghezza variabile da 360 a 480 mrn e un diametro di 12-16 mrn. Per i diametri di 12 e 13 mrn sono previste lunghezze di 320 e 340 mrn. Esiste anche un chiodo senza scanalatura da 260 a 420 mm e di diametro 10-11 mrn, con una tenuta in rotazione 20 volte superiore a quella del chiodo scanalato. Viene utilizzato per indicazioni particolari: grande frammentazione, osso molto osteoporotico, ricostruzione dopo chirurgia oncologica. L'estremita prossimale e perforata da un orifizio filettato obliquo a 130° in basso e all'intemo, che accoglie una vite di bloccaggio con filettatura continua di 6.35 mrn di diametro, lunga da 40 a 100 mm, inserita con una punta da 5 mm. La sua estremita distale viene perforata da due orifizi trasversali distanti 25 mm; il distale si trova a 15 mrn dall' estrernita inferiore conica del chiodo e consente l'inserimento di "viti-bulloni" di bloccaggio parzialmente filettati da 6 mm di diametro, autofilettanti, di lunghezza da 30 a 90 mm. II chiodo tibiale e angolato nel piano sagittale per facilitarne l'introduzione, e ha una lunghezza da 285 a 405 mm e un diametro da 11 a 15 mm. I chiodi da 11 mm vanno da 270 a 375 mrn, i chiodi da 12 mrn da 270 a 390 mrn. Esistono chiodi di diametro ridotto (9 e 10 mm) senza scanalatura, di lunghezza da 240 a 390 mrn. Sono muniti di due orifizi prossimali e di due orifizi distali trasversali che consentono l'inserimento di "viti-bulloni" di bloccaggio da 5 mm, lunghe da 25 a 70 mrn, inserite con una punta da 3.5 mrn e da 5 mrn per la prima parte del foro. Le viti di bloccaggio femorali e tibiali sono appena state uniformate. Sono interamente filettate e richiedono una sola perforazione delle due corticali. La gamma comprende attualmente una sola vite femorale da 6.28 mm di diametro (punta
da 5 mrn) e una sola vite tibiale da 4.6 mm di diametro (punta da 3.7 mrn). Le teste e Ie lunghezze delle viti sono identiche. Anche il chiodo dell' AO ha la sezione a trifoglio ed e parzialmente scanalato. La curva del chiodo femorale richiede un orifizio di entrata allo stesso livello della fossetta digitale e della base del collo. II chiodo e perforato da due orifizi prossimali di cui uno ha forma oblunga per permettere una compressione interframmentaria e due orifizi distali che consentono l'inserimento di viti di bloccaggio a filettatura continua poco profonda e autofilettanti. Gli orifizi di bloccaggio, piu discosti e piu distanti dalle estremita del chiodo rispetto al chiodo di Strasburgo, riduconn la lunghezza del segmento diafisario e limitano in questa modo Ie indicazioni della metodica. Anche il chiodo tibiale AO e angolato con un segmento raccordato piu lungo che ne facilita l'introduzione e rende necessario un punto di introduzione allo stesso livello della superficie prespinale. II dispositivo di bloccaggio prossimale comprende tre orifizi (di cui uno oblungo) che permettono anch'essi una compressione interframmentaria. Esistono tre orifizi di bloccaggio distaIi, cilindrici: due trasversali e uno anteroposteriore, situato tra i prirni due e utilizzato in caso di frattura bassa, vicino al primo orifizio trasversale. II bloccaggio viene effettuato con l'aiuto di un dispositivo di centrazione speciale: la prima vite viene inserita sotto controllo scopico e la seconda in modo automatico grazie al visore. Rispetto ai due materiali precedenti Ie particolarita del chiodo di Francoforte sono una scanalatura longitudinale continua e un bloccaggio prossimale del femore con una vite a filettatura continua obliqua a 150°.
• Strumenti ausiliari (esclusi guide, martelli e strumenti di estrazione) Dispositivo di centrazione prossimale Basato sullo stesso principio nei tre strumentari descritti, e strettamente solidale con il chiodo per mezzo di un dispositivo appropriato munito di cannocchiale di mira e manicotti rimovibili, che permettono il passaggio delle punte da trapano, dei puntaIi e delle viti montate su cacciaviti adattati. Centrazione distale La mira distale continua a porre problemi. Malgrado diverse prove come un dispositivo distale solidarizzato all'estremita prossimale del chiodo inutilizzabile (a causa della curvatura del femore e delle sollecitazioni in flessione e in torsione aile quali e sottoposto al momento della sua introduzione) e la ricerca dei fori distali mediante dispositivi elettromagnetici, elettronici 0 a ultrasuoni, l'amplificatore di brillanza e sempre in-
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01-01-200 2 Centratore a mana libera di Pennig (A) e centratore di Strasburgo (B).
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dispensabile. La ricerca dei fori di bloccaggio deve esporre il meno possibile I' operatore, i suoi aiuti e il paziente ai raggi X. II dispositivo di mira piu utilizzato, perche il piu semplice, e il visore a manico lunge tenuto in mano. Questa tecnica detta free hand (Fig. 2A) resta pericolosa per Ie mani dell'operatore. II visore di Strasburgo solidale con l'amplificatore (Fig. 2B), sterilizzabile, munito di un cannocchiale di mira, offTe Ie migliori garanzie di protezione dell' equipe operatoria, i cui membri sono tenuti a indossare un grembiule di piombo. II suo utilizzo richiede un operatore esperto. Amplificatore di brillanza non soltanto per la mira distale, rna anche per tutti gli altri tempi dell'inserimento del chiodo: riduzione, sistemazione della guida, alesaggio, inserimento del chiodo. Solo la scarsita di mezzi giustifica il ricorso alle radiografie di controllo intraoperatorie in serie con un apparecchio convenzionale.
E indispensabile
TECNICA OPERATORIA
Sara descritto in denaglio I'ICMV del femore, che richiede tutti i tempi dell'inchiodamento endomidollare completati dalle manovre di bloccaggio, indicando i diversi incidenti ed errori perioperatori possibili.
•
ICMV del femore
L' obiettivo, quale che sia il tipo 0 illivello della frattura, e realizzare una sintesi stabile che consenta la mobilizzazione e, nei casi selezionati, una fissazione solida che autorizzi in piu la ripresa del carico precoce. Iniormazioni per il paziente - Rara possibilita di ritardo di consolidazione 0 di pseudoaJtrosi.
- Reintervento precoce eventuale per dinamizzazione del chiodo. - Dolori all' estremita prossimale del chiodo. - Callo vizioso, accorciamento moderato. - Reintervento tardivo per la rimozione dello strumento. Momento dell'intervento In caso di frattura isolata, l'intervento viene programmato in urgenza differita; il momenta migliore e il giomo dopo il ricovero 0 nelle prime 48 ore. Nel politraumatizzato 0 nel polifratturato, la fissazione in urgenza delle fratture, tenuto conto delle priorita terapeutiche, e un mezzo efficace per minimizzare 10 shock traumatico e i dolori e per prevenire I' embolia adiposa. Misure provvi orie e preparazione all'intervento Se l'intervento non e eseguito in urgenza, I' arto viene messo in trazione con filo di Kirschner 0 filo transtuberositario tibiale e non transcondiloideo. Infatti, la trazione eseguita in urgenza spesso risulta imprecisa e puo quindi creare problemi per L'intervento; inoltre, nel caso in cui quest'ultimo subisca un rinvio imprevisto, possono comparire piccoli fenomeni di intolleranza che comportano un rischio infettivo. In caso di frattura comminuta, si esegue una misura radiografica della lunghezza del femore sana controlaterale. Inserimento del chiodo (Fig. 3) L'inserimento del chiodo viene realizzato dal chirurgo. La posizione classica in decubite laterale e oggi stata abbandonata in fayore del decubito supino, su tavolo ortopedico, piu adatto alle manovre di bloccaggio, piu semplici da realizzare e meno trauma-
tizzanti per il politraumatizzato 0 il paziente anziano. L'arto inferiore controlaterale viene posizionato su un supporto in posizione ginecologica, con anca e ginocchio flessi a 90°. Si inserisce (rispettando rigorosamente Ie regole delI'asepsi) un filo di Steinmann transcondiloideo, sotto controllo amplioscopico e nelI'asse della diafisi (un poco piu ventrale per Ie fratture distali), parallelo, a 2 em dall'interlinea articolare. Questo filo e solidarizzato direttamente al tavolo di trazione, senza dispositivo intermedio (corda, elastico), grazie a una staffa appropriata. Per meglio sollevare la regione trocanterica, il tronco del paziente viene inclinato verso illato opposto e I'arto orientato a 10-15° di adduzione (Fig. 3). Installazione dell'amplificatore di brillanza II suo arco deve poter ruotare facilmente intomo alla coscia per i controlli frontali e laterali. Riduzione della frattura Si tratta del momenta fondamentale che precede il posizionamento dei campi operatori. La riduzione si realizza mediante trazione sui tavolo, con la manipolazione tramite pressione sui frammenti, all'occorrenza con I' ausilio di un filo metallico introdotto nel frammento prossimale per fare leva. L'allineamento dei frammenti deve essere il migliore possibile. II campo operatorio viene realizzato di preferenza in te suto non tessuto, ricoprendo l'arto inferiore dalla vita al dispositivo di trazione. Errori: non ridurre la frattura prima dell'inizio dell'intervento vero e proprio e confidaJ'e nell' azione riduttrice della guida e del chiodo. - L'incisione, lunga da 5 a 7 em, parte dalI' apice del grande trocantere in direzione prossimale. Dopo incisione dell' aponeurosi, il chirurgo disseziona il gluteo medio nel senso delle sue fibre fino a palpare direttamente con il dito I' apice del trocantere.
- II punto di entrata (Fig. 4) viene individuato accuratamente sotto controllo dell' amplificatore di brillanza con un puntale quadrato, e non con il dito, sull'apice del trocantere, leggerrnente mediale per i chiodi di Grosse-Kempf e di KlemmSchellmann.
Errori: se e troppo mediale, entra pericolosamente a contatto con l'arteria circonflessa posteriore e con la base del collo. Puo essere responsabile di frattura di quest'ultimo e di necrosi tardiva della testa femorale. Questi rischi esistono con il chiodo AG, la cui curvatura impone un punto di entrata vicino alla fossetta digitale. Se e troppo laterale, il punto di entrata espone all'instabilita del chiodo nel massiccio trocanterico e, a causa della posizione obliqua indotta del chiodo, alia formazione di 3
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3 A. Sistemazione del paziente in decubito dorsale per inserimento di chiodo femorale con blocco. B. Inclinazione del tronco e adduzione della coscia per sol/evare il grande trocantere.
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4 Punto di introduzione. A. Troppo esterno. Varo. Scaglia corticale interna. B. Punto di introduzione corretto. C. Troppo interno: rischio vascolare, Jragilizzazione del colla del femore.
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schegge ossee a livello della corticale interna del frammento prossimale. - L'inserimento della guida con estremita a bulbo risulta facile se la frattura e stata adeguatamente ridotta. La forma angolata permette di attraversare senza problemi una translazione residua. La sua estremita distale, perfettamente centrata, affiora nel solco intercondiloideo. Errori: tollerare una posizione distale non centrata che sara resa definitiva dall'alesaggio e responsabile di un calla vizioso. - Alesaggio: iniziando con l'alesatore da 9 mm, si prosegue con alesatori di diametro crescente di 0.5 mm fino a 14 mm in media, mentre il diametro del chiodo piu comune per il femore e di 13 mm. In caso di frattura comminuta, occorre fermare I' alesatore al momenta del passaggio nell'area comminuta. In una frattura bifocale, esiste un rischio potenziale per il femore, rna reaIe per la tibia, di impegno del frammento intermedio da parte dell'alesatore. Se necessario, si fissera provvisoriamente questa frammento mediante una pinza percutanea. Incidente grave: bloccaggio dell'alesatoref Non si deve forzare ma estrarre I'alesatore con il martello afferrandolo con una 4
pinza resistente. La causa di questa complicanza e da ricercare nei detriti dell'alesaggio, che riempiono Ie scanalature dello sttumento. Quando l'alesatore e immerso nell'osso, e preferibile ritirarlo diverse volte, se necessario, per disostruirlo. - Misura della lunghezza del chiodo per sottrazione. - Sostituzione della guida di alesaggio su tuba di Teflon® con quella per il chiodo.
- L' inserimento del chiodo e effettuato con il chiodo scanalato convenzionale dopo averne verificato lunghezza e diametro. La penetrazione e progressiva e controllata con I'amplificatore di brillanza; occorre prestare molta attenzione durante il passaggio attraverso il focolaio di frattura; imperfezioni residue della riduzione possono essere corrette con la pressione manuale. II chiodo senza scanalatura e indicato nelle grandi comminuzioni e nelle osteoporosi severe dell'anziano. Errori: scelta di un chiodo trappo lunge per Ie fratture prassimali 0 troppo corto per Ie fratture distali . L'intervento terrnina a questo punto nelle fratture mediodiafisarie semplici: trasversaIi, oblique brevi, con una minima commi-
nuzione che lascia da una parte e dall'altra della frattura segmenti sufficientemente lunghi di canale midollare intatto. In questi casi si trattera di un inchiodamento endomidollare semplice. L'intervento sara completato dal bloccaggio in caso di rischio di rotazione, di spostamento a cannocchiale e di angolazione dei frarnmenti. - Bloccaggio prossimale (Fig. SA): una volta affondato il chiodo per circa 5 em dal punto di introduzione, si verifica la stabilita del manico portachiodo, che funge da sistema di mira prossimale e che eventualmente viene stretto di nuovo. I diversi tempi sono i seguenti:
- inserimento del manicotto; - preparazione del foro con punta quadrata; - perforazione con punta da 5 mm attraversando Ie due corticali; - inserimento della vite da 6.35 autofiIettante a filettatura completa attraverso il cannocchiale di mira, dopo la rimozione del manicotto e Ia misura della lunghezza della vite (controllo con l'amplificatore di brillanza della Iunghezza della vite). Incidente: dispositivo di mira mal fissato con pericolo di una falsa via.
Tecniche di inchiodamento endomidollare
01-01-200 5 Bloccaggio prossimale (A) e distale (B). Differenti tempi di bloccaggio: 1. inserimento del manicotto; 2. preparazione del punto di entrata con la punta quadrata; 3. perjorazione delle due corticali con la punta; 4. inserimento dopo 111iSlirazione della vite alltoftlettante.
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B
A
- Impattamento della frattura. se necessalio, rilasciando la trazione e colpendo fortemente il ginocchio flesso con il palmo della mana 0 con il pugno.
- una delle viti di bloccaggio si trova nel focolaio di frattura 0, al contrario, uno dei fori di bloccaggio resta libero; in entrambi i casi vi e un rischio di pseudoartrosi;
- Bloccaggio distale (Fig. 5B).
- vite di bloccaggio che non penetra correttamente nella corticale opposta;
Prima variante: I' apparecchio di Lafforgue e Grosse, sterile, viene inserito sulla giunzione basculante dell' amplificatore di brillanza. II suo generatore e rivestito di una fodera sterile. II manipolatore radio realizza la sovrapposizione esatta dell' orifizio di bloccaggio del chiodo con quello del cannocchiale di mira. Si deve ottenere un' immagine perfettamente rotonda. L'apparecchio viene quindi bloccato, il recettore a contatto della faccia interna della coscia, il cannocchiale contro la cute del lato esterno. Vengono allora realizzati i differenti tempi di bloccaggio distale (Fig. 5):
- inserimento del manicotto che viene spinto a contatto con I' osso dopo incisione della cute e separazione delle parti molli con punta smussa; - preparazione del punto di entrata con punta quadrata; - perforazione delle due corticali con punta da 4.5 mm, quindi della corticale prossimale con punta da 6 mm; - inserimento, dopo misurazione, della vite autofilettante a filettatura parziale.
- mancato impattamento che lascia persistere una diastasi. Seconda variante: il bloccaggio a mana libera viene realizzato quando non si ha a disposizione un sistema di mira. Si inserisce un chiodo di Steinmann (diametro 3.2 nun) montato su motore al centro del foro sotto controllo videoscopico; quindi 10 si introduce parallelamente alia direzione presunta del fascio radiologico nella prima corticale. Si controlla la sua posizione centrale. II chiodo viene quindi introdotto nella seconda corticale e litirato. La punta viene successivamente passata nelle due corticali dopo un nuovo controllo videoscopico. Si inserisce la vite. Si pUG ugualmente utilizzare per questa metodo a mana Iibera il visore radiotrasparente universale di Pennig. - Chiusura su drenaggio di Redon non aspirante deIl'incisione prossimale. Si appongono infine uno 0 due punti di sutura sulle incisioni di bloccaggio.
Postopera torio - Installazione su cuscino. - Asportazione dei drenaggi di Redon in seconda 0 terza giornata.
Le viti prossimali che assicurano una migliore presa sono indicate per I' osso osteoporotico dell'anziano. La manovra va ripetuta per il secondo foro di bloccaggio distale. Gli incidenti e gli errori possibili sono i seguenti:
- La messa sotto carico dipende dal tipo di frattura.
- cattiva penetrazione della corticale da parte della punta quadrata, scivolamento della punta con inserimento della vite a lato del chiodo;
Rimozione Dopo aver asportato Ie diverse viti di bloccaggio e Iiberato I' orifizio prossimale del chiodo dalla fibrosi 0 dall' ossificazione
- Mobilizzazione e contrazioni statiche al risveglio 0 la mattina successiva. - Di regola, trattamento anticoagulante.
eventualmente presenti, si procede all' avvitamento del bull one di estrazione e della massa battente e alia rimozione del chiodo. La messa sotto carico viene consentita quando e possibile senza protezione.
•
ICMV della tibia
Inserimento e riduzione (Fig. 6) - Paziente in decubito dorsale su tavolo ortopedico. - Ginocchio bloccato su un supporto sistemato non nella fossa poplitea rna piu in alto, sulla faccia posteriore della parte bassa della coscia. 11 suo posizionamento e importante soprattutto per Ie fratture alte in quanta evita il basculamento anteriore del franunento prossimale e la compressione del fascia neurovascolare contro il piano osseo. Per quest' ultima ragione, questa posizione deve essere sistematica, a prescindere dal livello e dal tipo di frattura. - Due appoggi condiloidei montati su una morsa che fissa il ginocchio, con la rotula allo zenith. - La trazione e realizzata sia per fissazione della caviglia e del piede suI tavolo ortopedico, mediante un'apposita calzatura in cuoio 0, meglio ancora, con bande aderenti per non interferire con la sede del bloccaggio, sia mediante trazione continua con chiodo di Steinmann transcalcaneare montato su staffa. - La riduzione sotto amplificatore deve essere pressoche perfetta e non pone molti problemi tranne per Ie fratture basse dove e preferibile la trazione transcalcaneare. La via d'accesso, verticale mediana da 3 a 4 em, e prerotulea per la cute e transtendinea nel senso delle fibre nel mezzo del tendine rotuleo. L' orifizio di entrata della guida e del chiodo, preparato con punta quadrata dritta e poi ricurva, e extrarticolare (Fig. 7). E po5
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Tecniche di inchiodamento endomidollare 6 Sistemazione per inserimento di chiodo tibiale: il sostegno non i! nella fossa poplitea, ma pitl in alto.
8 A. Sistemazione per l'inserimento di un chiodo dell'omero. B. Punto di inserimento.
7 Punto di inserimento e movimento di basculamento del puntale quadrato per posizionarsi parallelamente alla corticale posteriore.
•
Estensione del metodo
Inserimento d.i chiodo con bloccaggio dell'omero [12.231
sto suI versante superiore e interno della tuberosita tibiale anteliore (la tuberosita non si trova anatomicamente nell'asse delIa tibia, rna piuttosto lateralmente) tra la borsa sierosa sottorotulea e I'inserzione tibiale del tendine rotuleo, nell' asse della cresta tibiale. La punta quadrata deve rapidamente prendere una direzione parallela alla corticale anteriore della tibia per non incontrare la corticale posteriore col rischio di perforarla. La guida deve essere rigorosamente mediana nell' epifisi distale. L'alesaggio viene eseguito in media fino a 12-13 mm e la fissazione richiede un chiodo di 11-12 mm. II focolaio di frattura viene impattato tutte Ie volte che e necessario. II chiodo deve sfiorare l'orifizio superiore e la regione metafisaria tranne nelle fratture alte, dove conviene lasciare un certo margine che consenta I'impattamento. 6
II bloccaggio superiore e in teoria facile e praticato attraverso la faccia mediale delIa tibia con una vite trasversale. Occorre tenere sempre presente il peri colo potenziale di una lesione vascolare non solamente popliteotibiale posteriore da parte della vite anteroposteriore rna anche aIl' origine della tibiale anteriore da parte della vite trasversale. La perforazione con la punta da trapano delle corticali posteriore e laterale deve essere prudente, strettamente controllata e la lunghezza delle viti deve essere calcolata con estrerna precisione perche non superino la corticale di piu di un passe di vite. Anche il bloccaggio distale avviene dalI'interno all'esterno, secondo la medesima sequenza descritta per il femore. Postoperatorio ed estrazione Stessa sequenza che a livello femorale.
II trattamento delle fratture della diafisi omerale e stato per molto tempo dominato dalle varie metodiche di trattamento ortopedico a cielo chiuso e, per indicazioni ben precise, dall' osteosintesi con placca. II semplice inserimento di un chiodo, raccomandato da Ktintscher stesso e in Francia con buoni risultati da Schvingt, non controllava completamente la rotazione, come peraltro avveniva anche con la stabilizzazione fascicolata secondo Hackethal 0 il chiodo di Ender. Seidel r23] ha messo a punto un chiodo omerale bloccato. E cavo, senza scanalatura, a trifoglio e angolato, con diametro di 8-9 mm e lunghezza variabile da 180 a 280 mm. E munito di due orifizi prossimali perpendicolari adatti a viti autofilettanti da 4.5 mm. II bloccaggio distale si realizza con un dispositive ad alette che si divaricano grazie a una vite a espansione e la cui tenuta nel canale midollare distale molto stretto e sufficiente per neutralizzare la rotazione. - Sistemazione in decubito dorsale (Fig. 8). Si libera la spalla mettendo un cuscino sotto la scapola, facendola leggermente sporgere dal tavolo e ruotando la testa dal lato opposto. L'aiuto realizza Ie manovre di riduzione trazionando I'avambraccio, il gomito a 90° per controllare la rotazione, manovre completate dalla pressione diretta sui frammenti. L' amplificatore di brillanza, posizionato tra i due operatori, e indispensabile per verificare una riduzione adeguata, I'inserimento della guida e la progressione del chiodo. - L'incisione avviene per una lunghezza di 4-5 cm, a un dito dall'acromion. L'aponeurosi viene divisa nel senso delle fibre della parte media del deltoide, che occorre dissociare per accedere facilmente al trochite.
Tecniche di inchiodamento endomidollare - Il punto di introduzione extrarticolare (Fig. 8) si trova sui bordo estemo e leggermente al di sotto della faccetta d'inserimento del sottospinato. Dopo aver inserito la guida di alesaggio, si introduce il chiodo controllando la rotazione, con la vite di espansione infilata preliminarmente nel chiodo. In caso di diastasi, l'impattamento avviene con qualehe colpo assestato con il palmo della mana sui gornito flesso a 90°; se necessario, non si devono avere esitazioni nel realizzarlo. L' estrernita prossimaIe del chiodo deve sfiorare il margine osseo, 0 anche essere affondata di qualehe rnillimetro allo scopo di evitare qualsiasi conflitto sottoacrorniale. - II bloccaggio distale viene effettuato azionando la vite di espansione con l'aiuto di un grosso cacciavite. Per il bloccaggio prossimale: un dettaglio importante e che occorre dissociare Ie parti molli fino all' osso con una pinza smussa per evitare una lesione del nervo circonflesso. - Mobilizzazione passiva sin dal primo 0 secondo giomo senza forzare sulle rotazioni, quindi mobilizzazione sempre piiJ ampia e attiva. Estrazione - Rimozione delle viti di bloccaggio prossimale dopo liberazione delle teste con stmmento smusso.
munita di un orifizio oblungo che consente il bloccaggio distale con diametro di 2.7 o 4.5 mm. L'inserimento sotto controllo televisivo avviene grazie a un centratore a mana a doppio cannocchiale, uno per il chiodo di fissazione provvisorio e I'altro per l'avvitamento vero e proprio. - Sistemazione in decubito dorsale, in anestesia regionale e con inserimento di un laccio pneumatico. L'arto superiore e posizionato su un piano accessorio in abduzione, con gornito flesso e rotazione variabile a seconda dei tempi operatori. - Via d'accesso breve, mediana, verticale, a cavallo dell' apice dell' olecrano, che viene perforato con una punta con arresto a 8 mm attraverso un calibro. - Realizzazione del soleo olecranico posteriore con una sgorbia. L'alesaggio e il tempo piiJ difficile, tenuto conto della ristrettezza del canale: 5 mm per il chiodo da 4.5 mm e 6.5 mm per il chiodo da 6 mm iniziando con 3 mm. In caso di difficolta, occorre alesare completamente il frammento prossimale per poi riprendere l' alesatore da 3 mm per ridurre il focolaio di frattura e alesare il frammento distale.
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La parte prossimale e quella del chiodo Ganuna con Ie medesime angolazioni (125, 130, 135°) e 10 stesso diametro (17 mm). Si prolunga con chiodo diafisario cavo, non scanalato, la cui parete ha uno spessore di 1.5 mm e il cui diametro distale e di ] 1 mm con quattro diverse lunghezze (340, 360, 380 e 400 mm). Esiste in versione destra e sinistra e non e precurvato in senso sagittale. La tecnica e identica a quella del chiodo Gamma. Occorre tuttavia precisare alcuni punti: - la sistemazione del paziente e quella adottata in caso di frattura diafisaria con un chiodo di Steinmann transcondiloideo; - la manovra del piccolo chiodo spesso si rende necessaria per ottenere la riduzione;
- l' alesaggio diafisario deve essere realizzato fino a 13 mm, cioe 2 mm in pili rispetto al diametro del chiodo, a causa della sua maggiore rigidita e del rischio di incastro; - il chiodo viene affondato a mana tranne per gli ultirni 3-4 cm, in cui si utilizza un impattatore speciale.
- Passaggio della guida per il chiodo e inserimento del chiodo, che viene spinto prima a mano, poi con la massa battente.
• Inchiodamento endomidollare elastico stabile (ECMES) a jocolaio chiuso [201
- Svitamento della vite di espansione.
- Bloccaggio distale: messa in compressione dopo inserimento della vite.
- Rimozione del chiodo la cui estrernita e stata liberata dalla bratta ossea.
- Bloccaggio prossimale.
Questa tecnica ha rivoluzionato l' attitudine terapeutica molto sistematica in favore di metodi non cmenti per Ie fratture del bambino. Praticata da molto tempo in modo sporadico e senza regole tecniche ben definite, I'ECMES e stata elaborata e codificata da Prevot e Metaizeau e applicata in scala sempre maggiore non solo nelle fratture diafisarie (femore, tibia, raramente omero, ulna e radio) rna anche per via retrograda nelle fratture epifisarie (sopracondiloidea dell' omero e del femore, testa e collo del radio) [20].
ICMV dell'ulna
[17]
Dorninato dall'osteosintesi con placca, il trattamento con inchiodamento endornidollare delle fratture delle due ossa dell' avambraccio e riservato alia sola ulna per la sua forma pili 0 meno rettilinea, malgrado la ristrettezza del canale rnidollare. Tuttavia, la semplice stabilizzazione con filo metallico endornidollare 0 il semplice inserimento di un chiodo si saldavano con un certo numero di pseudoartrosi a causa del cattivo controllo dei piccoli movimenti di rotazione e dell' assenza di compressione interframmentaria. La messa a punto da parte di Lefevre [17] di un chiodo d'ulna con bloccaggio telescopica ha risolto questa problema consentendo inoltre la compressione interframmentaria e persino la distrazione (per certe indicazioni in chimrgia elettiva). II chiodo e telescopico con una variazione di lunghezza di 45 mm; e utilizzabile a prescindere dal caso e dal lato. La parte prossimale ha un diametro di 8 mm, la parte dis tale di 4.5 0 6 mm. II bloccaggio prossimale avviene con l'aiuto di una paletta verticale posteriore solidale con la porzione prossimale, che si inserisce in un soleo poco profondo eseguito sulla faccia posteriore dell' olecrano. La parte distale e
- Sospensione con fascia al collo. Mobilizzazione immediata senza forzare all'inizio sulla pronosupinazione, poi mobilizzazione progressivamente piiJ ampia e attiva. Estrazione Dopo aver rimosso Ie viti di bloccaggio prossimale e distale, si avvita un estrattore nella parte dis tale consentendo l' estrazione. La parte prossimale viene semplicemente rimossa a mano.
Casi particolari
• Trattamento a jocolaio chiuso delle jratture trocanteriche
PSEUDOARTROSI
Gia proposto dallo stesso Ktintscher, che introdusse il chiodo a "Y" e il chiodo trocanterico, il trattamento a focolaio chiuso delle fratture del massiccio trocanterico si e imposto grazie alIa tecnica di inserimento del chiodo secondo Ender perfezionata da Kempf e Bitar con il bloccaggio scorrevole [5J e in seguito grazie allo sviluppo del chiodo Gamma di Kempf, Grosse e Taglang [Ill. Verra descritto rapidamente soltanto il chiodo Ganuna lungo, ultimo nato della farniglia, che si sta sempre di pili imponendo nel trattamento delle fratture trocanterodiafisarie, femorali alte e delle fratture associate diafisotrocanteriche 0 del colla femorale.
L'inchiodamento endornidollare a focolaio chiuso con alesaggio per Ie pseudoartrosi mediodiafisarie, completato dal bloccaggio pili spesso dinamico per Ie pseudoartrosi prossimali 0 dis tali, allo stato attuale puo essere considerato il rnigliore trattamento di queste complicanze [8, 10], Permette, in linea generale, la messa sotto carico immediata, che deve essere considerata come parte integrante del metodo. Infatti, assicura una pressione interframmentaria interrnittente e fisiologica che riduce la diastasi e contribuisce in notevole rnisura alIa consolidazione. La tecnica comporta qualehe particolarita e difficolta. 7
Tecniche di inchiodamento endomidollare
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9 Correzione ajocolaio chiuso di un callo vizioso angolato con l'ausilio della sega endomidollare di Kiintscher.
- Per l'arto inferiore, il paziente viene sistematicamente posizionato su tavolo ortopedico con dispositivo di trazione. - Rimozione prelirninare dello strumentario gia presente. Se si tratta di un chiodo, solo i chiodi ricurvi 0 fratturati pongono problerni, rna la loro rimozione con un gancio specifico puo di regola essere effettuata senza apertura del focolaio. Le placche e altri materiali vengono rimossi per una via d'accesso econornica che conduce direttamente e senza scollamento al materiale stesso. Una volta suturata la ferita, l'intervento prosegue secondo i principi del focolaio chiuso. Se si tratta di una pseudoartrosi su chiodo, il nuovo chiodo deve avere un diametro superiore di almeno 2 mm. Si dovra quindi alesare di 3 mm in pili rispetto al diametro di partenza.
- E stato
dimostrato che I' alesaggio con cruentazione endornidollare stimola l' 0steogenesi e che i prodotti dell' alesaggio hanno Ie stesse proprieta osteogeniche degli innesti spongiosi. II prodotto dell'alesaggio presente nei solchi degli alesatori deve essere accuratamente raccolto e puo essere reintrodotto prima dell' inserimento del chiodo a contatto del focolaio per mezzo di un grosso drenaggio 0 di un tubo in Teflon®. Se si tratta di una pseudoartrosi dopo un altro metodo di trattamento, l' attraversamento delle estrernita otturate e sclerosate rappresenta la principale difficolta dell' intervento. Sono quindi indispensabili guide lanceolate 0 appuntite, talvolta completate dall'utilizzazione di un alesatore di calibro molto piccolo ... e da molta pazienza! 8
II bloccaggio e di regola dinarnico, salvo che nel caso di pseudoartrosi con perdita di sostanza. Solamente questa pseudoartrosi e alcune forme molto atrofiche richiedono un innesto complementare, di regola corticospongioso, 0 una decorticazione. Spesso per la correzione di una pseudoartrosi si puo fare ricorso a energiche manovre esteme. Talvolta e necessaria un' osteotornia percutanea con uno scalpello. La messa sotto carico e sistematica, senza eccezioni. CALLI VIZIOSI
Tutti i calli viziosi angolati 0 in rotazione, COS! come Ie osteotornie di allungamento 0 di accorciamento, possono essere stabilizzati mediante ICMV statico. Le tecniche a focolaio aperto sono state descritte in altra sede (Kempf et al [71). In questo capitolo si fara riferimento soltanto alla tecnica a focolaio chiuso ideata da Kiintscher, che ha messo a punto un'ingegnosa sega endornidollare eccentrica, da introdurre dopo adeguato alesaggio del canale rnidollare (Fig. 9). Si possono inoltre realizzare osteotornie trasversali seguite da correzione angolare 0 rotatoria, 0 da allungamento da 2 a 2.5 cm al massimo, COS! come resezioni di cilindri ossei di 3-4 cm molati e frammentati in situ con l'ausilio di strumenti adatti in vista di un accorciamento. Riservata a una ristretta cerchia di esperti, questa tecnica interessante rna impegnativa e poco 0 nulla utilizzata in Francia. Meriterebbe una maggiore diffusione, tanto pili che seghe pili perfezionate, in particolare la nuova sega messa a punto ad Amburgo e a
Strasburgo, ne facilitano moltissimo la realizzazione. Si menzionano: - Ie possibilita del metodo nella chirurgia oncologica: osteosintesi a focolaio chiuso delle fratture e delle lesioni metastatiche fragilizzanti delle ossa lunghe. E molto meno aggressivo dei metodi a focolaio aperto. I chiodi vengono utilizzati nelle ricostruzioni dopo resezione ampia dei tumori prirnitivi. II chiodo senza scanalatura, consentendo il carico pili precoce, trova qui indicazioni adeguate. Per contro, la maggiore rigidita e talvolta responsabile della frattura dell'innesto al momento della sua introduzione. Occorre quindi "iperalesare" l'innesto e inserire il chiodo con la pili grande prudenza; - I'esistenza di chiodi telescopici adattati al trattamento delle diverse ajfezioni e displasie severe dell'eta infantile.
Complicanze tardive Alcune sono direttamente in relazione con il metodo, mentre altre sono indipendenti. COMPLICANZE CORRELATE AL METODO
- Necrosi avascolare tardiva della testa femorale, connessa a un punto di introduzione non adeguato (vedi sopra). - Spostamento del materiale: la rnigrazione generalmente avviene verso I' alto, con I' estremita prossimale del chiodo che sporge neIle parti molli. E spesso dovuta a un errore di valutazione della lunghezza
Tecniche di inchiodamento endomidollare del chiodo al momenta dell'intervento. A contatto con il materiale spostato si sviluppa di norma una borsite.
necessario, procedere alia rimozione di un franunento corticale interposto.
A livello del femore, i problemi sono minori, considerato 10 spessore delle parti molli, e la rimozione del chiodo e meno urgente. A livello della tibia, il danno e I'aggressione delle parti molli sono pill importanti e provocano I'irritazione del tendine rotuleo odelIa sinovia con irruzione del chiodo nell' 31ticolazione. Piil spesso sono necessari la rimozione, la sostituzione 0 talvolta anche il reinserimento del chiodo. Cia vale anche per I'omero, dove la sporgenza del chiodo provoca un conflitto sottoacromiale. Occorre rimuovere 0 sostituire rapidamente il chiodo. II problema e analogo a livello olecranico: Ie parti molli sottili e I'importanza della borsite con minaccia di perforazione spingono al reintervento precoce. La sporgenza del chiodo neIl'ECMES, cioe la perforazione cutanea, e la complicanza locale maggiore di questa metodo. Richiede una risagomatura delle broche nel corso di una breve ospedalizzazione 0 la loro rimozione precoce se il callo e sufficiente. E pill raro che la migrazione avvenga verso I' articolazione adiacente (ginocchio 0 tibiotarsica), la quale viene perforata dal chiodo. Questa complicanza, talvolta dovuta al carattere gravemente osteoporotico dell' osso, da cui la regola di bloccare sempre in casi come questo, e anch'essa perlopiil in rapporto con un errore di misurazione e con I'imprecisione delle conseguenze di un'eventuale dinamizzazione. Occorre dunque ricordare la regola seguente: in caso di frattura prossimale, scegliere un chiodo pill corto che non raggiunga la placca metafisaria; per Ie fratture basse I' estremita del chiodo deve trovarsi a raso del punto di entrata. - lmpatto secondario della jrattura: causato dalla sporgenza del materiale, deve essere prevenuto in sala operatoria quando esiste una diastasi notevole. Non si deve mai dimenticare di impattare la frattura prima di procedere al bloccaggio statico e, in caso di bloccaggio dinamico, valutare accuratamente la possibilita di impattamento da parte della messa sotto carico. Se
COMPLICANZE NON CORRELATE At METODO
Di seguito vengono menzionate due complicanze temibili, che meriterebbero tuttavia una lunga trattazione: - I' injezione [3], il cui tasso medio si situa tra I' I e il 3% per Ie fratture chiuse e tra il 4 e il 6% per Ie fratture aperte di grado I e 2, con un picco fino all' 8-10% per il grado 3; - Ie complicanze tromboemboliche: i pazienti in cui e stato inserito un chiodo devono essere sottoposti a trattamento anticoagulante. La sindrome compartimentale non e correlata al metodo e non sembra favorita da questa [18, 22J. E frequente a livello dell'arto inferiore (22 casi su 399 inserimenti di chiodo di tibia realizzati nel centro dove operano gli Autori), eccezionalmente alia coscia [18]; per quanta e noto non e stata descritta a livello del braccio 0 dell' avambraccio. I pazienti in cui e state inserito un chiodo di tibia a focolaio chiuso devono quindi essere particolarmente sorvegliati: ripetuti esami obiettivi, rilevazione sistematica delle pressioni muscolari nei casi sospetti, aponeurectomia senza ri tardi quando la diagnosi e confermata.
Altri materiali e tecniche: nuovi orientamenti Numerosi modelli di chiodi hanno invaso il mercato. Le variazioni riguardano: - la forma del chiodo in sezione: esagonale, chiodo di Vives (Cremascoli); cilindrico: nuovo chiodo di Francoforte; scanalato a bande di rinforzo (Mecron); chiodo senza scanalatura di RusselTaylor (Richards), il cui rischio di incastro a causa della perdita di flessibilita deve essere compensate da un iperalesaggio ecc.; - la modalita di bloccaggio prossimale: due viti nell' asse del colla per il chiodo di Russel-Taylor;
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- la modalita di bloccaggio distale: sistema a palette che si aprono per i chiodi di Richards, Medinov, Langlais; questa sistema, apparentemente semplice in rapporto agli apparecchi di mira, si rivela inefficace quando la cavita midollare e molto larga 0 I' osso molto osteoporotico; in compenso, e efficace a IivelIo dell' omero, il cui canale midollare distale e molto stretto. Altri modelli rimettono piil 0 meno in causa il principio del focolaio chiuso: COS! il chiodo di Huckstep 0 quello molto simile di Colchero, ripreso da Vidal che 10 chiama "chiodo clavete''', sono chiodi pieni (quindi senza la possibilita di usare una guida e degli alesatori) che comportano una dozzina di orifizi di bloccaggio. Nelle mani dei loro inventori, il loro posizionamento avviene a focolaio largamente esposto. Recentemente, sotto il nome di NailLoc (Tomier), la scuola di Montpellier ha migliorato il materiale permettendo il focolaio chiuso senza alesaggio, il bloccaggio senza irradiazione e la messa sotto carico immediata. Questo nuovo orientamento segue quello dell' AO che, da quando I'alesaggio e di nuovo sotto accusa, ha sviluppato il suo piccolo chiodo di tibia senza alesaggio (tibia unreamed nail) Ie cui prestazioni meccaniche lasciano a desiderare [11. L'osteogenesi in distrazione su chiodo endomidollare secondo il principio dell'Ilizarov [2] rappresenta in compenso un nuovo concetto particolarmente affascinante. Numerosi modelli sono in fase progettuale e sperimentale rna non vi e dubbio che questa metoda si imporra per il riempimento di perdite di sostanza mediante trasposizione segmentale e osteotomie di allungamento. L'inserimento retrogrado di un chiodo (retro-nail), in particolare a livello del ginocchic attraverso la rientranza intercondiloidea, e interessante in alcuni casi particolari: fratture femorali sotto una protesi d'anca e fratture femorali molto distali.
Ringraziamemi - Ne] 1980, II Professor Robert Merle d' Aublgne. di fronte all" Academic de Chirurgie. ha lnsignlto Gerhard Kiintscher deJ tilOlo di ·'Bienfaiteur de ]'Humanl1e". Glt AUlori
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associano a queslO pubblJco riconoscimenro.
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Tecniche di inchiodamento endomidollare
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Tecniche di inchiodamento endotnidollare 1. Kempf
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L. Pidhorz
Riassunto. - La tecnico di (issazione delle (rotture delle ossa lunghe mediante un chiodo inserito nef canale midollare. detta inchiodamento endomidollare, viene attualmente proticato secondo I principi del suo Ideotore, il chirurgo tedesco Gerhard Kuntscher (1940): a (ocoloio ehiuso, dopo olesoggio e con il eomplemento moderno, spesso necessario, del bloecaggio (inehiodomento endomidoflare a (ocoloio ehiuso bloecato, leM\-? Nonostonte sia bosoto su prineipi meccaniei e biologiei incontestobili, questo metodo Sl e imposto con diffieolto a causa della (orte concorrenza della plaeca bosoto sull'asso/uto rigidito del montoggio e sui (oe%io operto Attualmente, grozle ai miglioromenti del moteriole e oll'opporto del bloeco, fa (issozione con chiodo assume un'importonzo crescente e un numero sempre maggiore di chirurghi 10 mette in protico. ©
2003. Elsevier SAS. Tuw
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dlnttJ rlservav.
Parole chiave: inchiodomento endomidollore, bloccaggio, (ratturo, pseudoartrosl.
Principi del metodo I plincipi di base dell'inchiodamento endomidollare a focolaio chiuso secondo Kiintscher [4, IS] sono: - sui piano biologico, l'introduzione del chiodo a focolaio chiuso: - rispetto della vascolarizzazione periostale favorevole al consolidamento; - riduzione del rischio infettivo; - il ruolo della stimolazione dell'osteogenesi da parte del prodotto dell' alesaggio; - sui piano meccanjco, I' osteosintesi realizzata mediante un tubo cavo, inserito nell'asse meccanico neutro dell'osso assicura: - in tutti i casi, un'osteosintesi stabile che consente la mobilizzazione immediata; - in casi selezionati, un' osteosintesi solida che consente non solo la mobilizzazione, ma anche la messa sotto carico immediata. L'apporto dell'alesaggio [19] (all'inizio degli anni '50), che permetle di adattare il diametro del canale midollare a quello del chiodo, ha reso possibile I'introduzione di chiodi piil grandi e quindi piil solidi (la resistenza del chiodo aumenta in rapporto con la potenza di 3/4 del suo diametro) e ha definitivamente eliminato la complicanIvan Kempf,
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za piil pericolosa dell'inchiodamento endomidollare senza alesaggio, cioe l'incastro del chiodo nel canale midollare. Inizialmente contestato, oggi I' alesaggio viene di nuovo messo in discussione per gli stessi motivi: distruzione della vascolarizzazione endomidollare e disseminazione di microemboli adiposi che in rari casi possono causare morte improvvisa, problema che ha spinto I' AD a mettere a punto un piccolo chiodo per la tibia senza alesaggio. II fondamento di questo nuovo orientamento terapeutico, che dovrebbe ridurre il rischio infettivo e di morte nelle fratture aperte di grade 3, non e ancora stato stabilito scientificamente fI]. E dimostrato che la vascolaIizzazione della diafisi in tutto il suo spessore si ristabilisce completamente in un periodo di 3-6 settimane. Poiche i microemboli nella stragrande maggioranza dei casi non danno luogo a disturbi clinicamente significativi, I' alesaggio resta parte integrante del metodo. Nondimeno l'inchjodamento endomidollare classico con alesaggio controllava poco e male, se non per nulla, la rotazione dei frammenti, 10 spostamento a cannocchiale e Ie angolazioni, maIgrado l'incastro elastico trasversale indotto dalla sua forma a trifoglio e la sua scanalatura longitudinale, realta d'altra parte contestata a favore del suo incastro longitudinale secondo il principio dei tre 0 quattro punti. Le indicazioni dell'inchiodamento endomidollare riguardavano idealmente solo Ie fratture semplici mediodiafisarie con limiti prossimali e di-
staIi situati ad almeno 3 em daIl'allargamento minimo del canale midollare. L'aggiunta del bloccaggio, che consiste nel fissare il chiodo all' osso per mezzo di viti trapassanti, ha fomito una soluzione elegante e sicura a questi problemi (Kiintscher [16 1, Klemm e Schellmann 114 1, Kempf et al [9]). A seconda del tipo di bloccaggio, si possono realizzare due tipi di montaggio (Fig. I). - Nel montaggio dinamico il bloccaggio, che interessa solo una delle estremita (la piil vicina alla linea di frattura), controlla la rotazione e permette nelle frallure semplici la messa sotto carico immediata. - Nel montaggio statico il bloccaggio, prossimale e distale, neutralizza la rotazione, 10 spostamento a telescopio e l'angolazione. Permette inoltre la mobilizzazione immediata, rna non la messa sotto calico. IJ montaggio statico puo essere "dinamizzato" con l'ablazione del blocca~gio pili lontano dal focolaio di frattura. E dimostrato tanto dalla clinica quanto daJIe prove sperimentali che la dinarnizzazione non incide sulla qualita finale del calla e che deve essere praticata solo in caso di minaccia di pseudoartrosi con diastasi, con il complemento indispensabile della messa sotto carico immediata. II bloccaggio ha pellnesso di utilizzare la fissazione con chiodo di tutti i tipi di frattura per tutta la lunghezza delIa diafisi, da una zona di accrescimento ail' altra, e di estenderJa all' omero, al gornito e all'estremita superiore del femore.
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Tecniche di inchiodamento endomidollare
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- il chiodo di Klemm e Schellmann (Francoforte, Orthopedia);
A
B
1 Montaggio statico (A) e dinamico (8).
In sintesi, l'inchiodamento endomidollare semplice 0 con bloccaggio dinarnico realizza fondamentalmente un montaggio elastico che autorizza una certa mobilita residua del focolaio di frattura, considerata a giusto titolo come utile per la consolidazione. Questo montaggio e reso rigido dal bloccaggio statico, rna mai quanto una placca potrebbe garantire, e puo essere dinarnizzato in qualunque momenta sia spontaneamente, per I' allentamento di una vite di bloccaggio, sia intenzionalrnente, per l' ablazione ragionata di alcune di queste viti. II concetto di rigidita e per l'inchiodamento di fissazione una disciplina talvolta necessaria, quella dell'elasticita e una liberta controllata [131.
Tecnica della fissazione con chiodo endomido llare a focolaio chiuso delle ossa lunghe Gli Autori insistono nuovamente suI concetto fondamentale del focolaio chiuso, che fa parte integrante del metodo. La fissazione con chiodo a focolaio aperto deve restare l'eccezione, riservata a difficolta tecniche insormontabili, e in questa ipotesi non deve mai essere eseguita come prima scelta. MATERIALE
•
lmpianti
I tre chiodi bloccanti attualmente piu utilizzati sono: - il chiodo di Grosse e Kempf (Strasburgo, Howmedica); 2
- il chiodo universale dell' AO. Sono tutti chiodi derivati da un chiodo semplice senza orifizio di bloccaggio, con sezione a trifoglio, scanalati per tutta la 10ro lunghezza. II chiodo semplice e indicato per Ie fratture mediodiafisarie trasversali 0 per realizzare, nelle fratture complesse, la fissazione con chiodo detta di allineamento [211. Questo chiodo, se non altro per motivi economici, dovrebbe restare in commercio. Per ragioni di stoccaggio, tende a scomparire e alcuni, come I' AO, ne hanno definitivamente sospeso la fabbricazione. I chiodi femorale e tibiale di Strasburgo hanno la sezione a trifoglio e sono parzialmente scanalati per migliorare la tenuta in rotazione. Un orifizio superiore con due rilievi laterali e un passo di vite assicura una perfetta solidarizzazione con la guida prossimale e l' estrattore. II chiodo femorale, precurvato, ha una lunghezza variabile da 360 a 480 mrn e un diametro di 12-16 mrn. Per i diametri di 12 e 13 mrn sono previste lunghezze di 320 e 340 mrn. Esiste anche un chiodo senza scanalatura da 260 a 420 mm e di diametro 10-11 mrn, con una tenuta in rotazione 20 volte superiore a quella del chiodo scanalato. Viene utilizzato per indicazioni particolari: grande frammentazione, osso molto osteoporotico, ricostruzione dopo chirurgia oncologica. L'estremita prossimale e perforata da un orifizio filettato obliquo a 130° in basso e all'intemo, che accoglie una vite di bloccaggio con filettatura continua di 6.35 mrn di diametro, lunga da 40 a 100 mm, inserita con una punta da 5 mm. La sua estremita distale viene perforata da due orifizi trasversali distanti 25 mm; il distale si trova a 15 mrn dall' estrernita inferiore conica del chiodo e consente l'inserimento di "viti-bulloni" di bloccaggio parzialmente filettati da 6 mm di diametro, autofilettanti, di lunghezza da 30 a 90 mm. II chiodo tibiale e angolato nel piano sagittale per facilitarne l'introduzione, e ha una lunghezza da 285 a 405 mm e un diametro da 11 a 15 mm. I chiodi da 11 mm vanno da 270 a 375 mrn, i chiodi da 12 mrn da 270 a 390 mrn. Esistono chiodi di diametro ridotto (9 e 10 mm) senza scanalatura, di lunghezza da 240 a 390 mrn. Sono muniti di due orifizi prossimali e di due orifizi distali trasversali che consentono l'inserimento di "viti-bulloni" di bloccaggio da 5 mm, lunghe da 25 a 70 mrn, inserite con una punta da 3.5 mrn e da 5 mrn per la prima parte del foro. Le viti di bloccaggio femorali e tibiali sono appena state uniformate. Sono interamente filettate e richiedono una sola perforazione delle due corticali. La gamma comprende attualmente una sola vite femorale da 6.28 mm di diametro (punta
da 5 mrn) e una sola vite tibiale da 4.6 mm di diametro (punta da 3.7 mrn). Le teste e Ie lunghezze delle viti sono identiche. Anche il chiodo dell' AO ha la sezione a trifoglio ed e parzialmente scanalato. La curva del chiodo femorale richiede un orifizio di entrata allo stesso livello della fossetta digitale e della base del collo. II chiodo e perforato da due orifizi prossimali di cui uno ha forma oblunga per permettere una compressione interframmentaria e due orifizi distali che consentono l'inserimento di viti di bloccaggio a filettatura continua poco profonda e autofilettanti. Gli orifizi di bloccaggio, piu discosti e piu distanti dalle estremita del chiodo rispetto al chiodo di Strasburgo, riduconn la lunghezza del segmento diafisario e limitano in questa modo Ie indicazioni della metodica. Anche il chiodo tibiale AO e angolato con un segmento raccordato piu lungo che ne facilita l'introduzione e rende necessario un punto di introduzione allo stesso livello della superficie prespinale. II dispositivo di bloccaggio prossimale comprende tre orifizi (di cui uno oblungo) che permettono anch'essi una compressione interframmentaria. Esistono tre orifizi di bloccaggio distaIi, cilindrici: due trasversali e uno anteroposteriore, situato tra i prirni due e utilizzato in caso di frattura bassa, vicino al primo orifizio trasversale. II bloccaggio viene effettuato con l'aiuto di un dispositivo di centrazione speciale: la prima vite viene inserita sotto controllo scopico e la seconda in modo automatico grazie al visore. Rispetto ai due materiali precedenti Ie particolarita del chiodo di Francoforte sono una scanalatura longitudinale continua e un bloccaggio prossimale del femore con una vite a filettatura continua obliqua a 150°.
• Strumenti ausiliari (esclusi guide, martelli e strumenti di estrazione) Dispositivo di centrazione prossimale Basato sullo stesso principio nei tre strumentari descritti, e strettamente solidale con il chiodo per mezzo di un dispositivo appropriato munito di cannocchiale di mira e manicotti rimovibili, che permettono il passaggio delle punte da trapano, dei puntaIi e delle viti montate su cacciaviti adattati. Centrazione distale La mira distale continua a porre problemi. Malgrado diverse prove come un dispositivo distale solidarizzato all'estremita prossimale del chiodo inutilizzabile (a causa della curvatura del femore e delle sollecitazioni in flessione e in torsione aile quali e sottoposto al momento della sua introduzione) e la ricerca dei fori distali mediante dispositivi elettromagnetici, elettronici 0 a ultrasuoni, l'amplificatore di brillanza e sempre in-
Tecniche di inchiodamento endomidollare
01-01-200 2 Centratore a mana libera di Pennig (A) e centratore di Strasburgo (B).
A
B
dispensabile. La ricerca dei fori di bloccaggio deve esporre il meno possibile I' operatore, i suoi aiuti e il paziente ai raggi X. II dispositivo di mira piu utilizzato, perche il piu semplice, e il visore a manico lunge tenuto in mano. Questa tecnica detta free hand (Fig. 2A) resta pericolosa per Ie mani dell'operatore. II visore di Strasburgo solidale con l'amplificatore (Fig. 2B), sterilizzabile, munito di un cannocchiale di mira, offTe Ie migliori garanzie di protezione dell' equipe operatoria, i cui membri sono tenuti a indossare un grembiule di piombo. II suo utilizzo richiede un operatore esperto. Amplificatore di brillanza non soltanto per la mira distale, rna anche per tutti gli altri tempi dell'inserimento del chiodo: riduzione, sistemazione della guida, alesaggio, inserimento del chiodo. Solo la scarsita di mezzi giustifica il ricorso alle radiografie di controllo intraoperatorie in serie con un apparecchio convenzionale.
E indispensabile
TECNICA OPERATORIA
Sara descritto in denaglio I'ICMV del femore, che richiede tutti i tempi dell'inchiodamento endomidollare completati dalle manovre di bloccaggio, indicando i diversi incidenti ed errori perioperatori possibili.
•
ICMV del femore
L' obiettivo, quale che sia il tipo 0 illivello della frattura, e realizzare una sintesi stabile che consenta la mobilizzazione e, nei casi selezionati, una fissazione solida che autorizzi in piu la ripresa del carico precoce. Iniormazioni per il paziente - Rara possibilita di ritardo di consolidazione 0 di pseudoaJtrosi.
- Reintervento precoce eventuale per dinamizzazione del chiodo. - Dolori all' estremita prossimale del chiodo. - Callo vizioso, accorciamento moderato. - Reintervento tardivo per la rimozione dello strumento. Momento dell'intervento In caso di frattura isolata, l'intervento viene programmato in urgenza differita; il momenta migliore e il giomo dopo il ricovero 0 nelle prime 48 ore. Nel politraumatizzato 0 nel polifratturato, la fissazione in urgenza delle fratture, tenuto conto delle priorita terapeutiche, e un mezzo efficace per minimizzare 10 shock traumatico e i dolori e per prevenire I' embolia adiposa. Misure provvi orie e preparazione all'intervento Se l'intervento non e eseguito in urgenza, I' arto viene messo in trazione con filo di Kirschner 0 filo transtuberositario tibiale e non transcondiloideo. Infatti, la trazione eseguita in urgenza spesso risulta imprecisa e puo quindi creare problemi per L'intervento; inoltre, nel caso in cui quest'ultimo subisca un rinvio imprevisto, possono comparire piccoli fenomeni di intolleranza che comportano un rischio infettivo. In caso di frattura comminuta, si esegue una misura radiografica della lunghezza del femore sana controlaterale. Inserimento del chiodo (Fig. 3) L'inserimento del chiodo viene realizzato dal chirurgo. La posizione classica in decubite laterale e oggi stata abbandonata in fayore del decubito supino, su tavolo ortopedico, piu adatto alle manovre di bloccaggio, piu semplici da realizzare e meno trauma-
tizzanti per il politraumatizzato 0 il paziente anziano. L'arto inferiore controlaterale viene posizionato su un supporto in posizione ginecologica, con anca e ginocchio flessi a 90°. Si inserisce (rispettando rigorosamente Ie regole delI'asepsi) un filo di Steinmann transcondiloideo, sotto controllo amplioscopico e nelI'asse della diafisi (un poco piu ventrale per Ie fratture distali), parallelo, a 2 em dall'interlinea articolare. Questo filo e solidarizzato direttamente al tavolo di trazione, senza dispositivo intermedio (corda, elastico), grazie a una staffa appropriata. Per meglio sollevare la regione trocanterica, il tronco del paziente viene inclinato verso illato opposto e I'arto orientato a 10-15° di adduzione (Fig. 3). Installazione dell'amplificatore di brillanza II suo arco deve poter ruotare facilmente intomo alla coscia per i controlli frontali e laterali. Riduzione della frattura Si tratta del momenta fondamentale che precede il posizionamento dei campi operatori. La riduzione si realizza mediante trazione sui tavolo, con la manipolazione tramite pressione sui frammenti, all'occorrenza con I' ausilio di un filo metallico introdotto nel frammento prossimale per fare leva. L'allineamento dei frammenti deve essere il migliore possibile. II campo operatorio viene realizzato di preferenza in te suto non tessuto, ricoprendo l'arto inferiore dalla vita al dispositivo di trazione. Errori: non ridurre la frattura prima dell'inizio dell'intervento vero e proprio e confidaJ'e nell' azione riduttrice della guida e del chiodo. - L'incisione, lunga da 5 a 7 em, parte dalI' apice del grande trocantere in direzione prossimale. Dopo incisione dell' aponeurosi, il chirurgo disseziona il gluteo medio nel senso delle sue fibre fino a palpare direttamente con il dito I' apice del trocantere.
- II punto di entrata (Fig. 4) viene individuato accuratamente sotto controllo dell' amplificatore di brillanza con un puntale quadrato, e non con il dito, sull'apice del trocantere, leggerrnente mediale per i chiodi di Grosse-Kempf e di KlemmSchellmann.
Errori: se e troppo mediale, entra pericolosamente a contatto con l'arteria circonflessa posteriore e con la base del collo. Puo essere responsabile di frattura di quest'ultimo e di necrosi tardiva della testa femorale. Questi rischi esistono con il chiodo AG, la cui curvatura impone un punto di entrata vicino alla fossetta digitale. Se e troppo laterale, il punto di entrata espone all'instabilita del chiodo nel massiccio trocanterico e, a causa della posizione obliqua indotta del chiodo, alia formazione di 3
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3 A. Sistemazione del paziente in decubito dorsale per inserimento di chiodo femorale con blocco. B. Inclinazione del tronco e adduzione della coscia per sol/evare il grande trocantere.
B
4 Punto di introduzione. A. Troppo esterno. Varo. Scaglia corticale interna. B. Punto di introduzione corretto. C. Troppo interno: rischio vascolare, Jragilizzazione del colla del femore.
B
schegge ossee a livello della corticale interna del frammento prossimale. - L'inserimento della guida con estremita a bulbo risulta facile se la frattura e stata adeguatamente ridotta. La forma angolata permette di attraversare senza problemi una translazione residua. La sua estremita distale, perfettamente centrata, affiora nel solco intercondiloideo. Errori: tollerare una posizione distale non centrata che sara resa definitiva dall'alesaggio e responsabile di un calla vizioso. - Alesaggio: iniziando con l'alesatore da 9 mm, si prosegue con alesatori di diametro crescente di 0.5 mm fino a 14 mm in media, mentre il diametro del chiodo piu comune per il femore e di 13 mm. In caso di frattura comminuta, occorre fermare I' alesatore al momenta del passaggio nell'area comminuta. In una frattura bifocale, esiste un rischio potenziale per il femore, rna reaIe per la tibia, di impegno del frammento intermedio da parte dell'alesatore. Se necessario, si fissera provvisoriamente questa frammento mediante una pinza percutanea. Incidente grave: bloccaggio dell'alesatoref Non si deve forzare ma estrarre I'alesatore con il martello afferrandolo con una 4
pinza resistente. La causa di questa complicanza e da ricercare nei detriti dell'alesaggio, che riempiono Ie scanalature dello sttumento. Quando l'alesatore e immerso nell'osso, e preferibile ritirarlo diverse volte, se necessario, per disostruirlo. - Misura della lunghezza del chiodo per sottrazione. - Sostituzione della guida di alesaggio su tuba di Teflon® con quella per il chiodo.
- L' inserimento del chiodo e effettuato con il chiodo scanalato convenzionale dopo averne verificato lunghezza e diametro. La penetrazione e progressiva e controllata con I'amplificatore di brillanza; occorre prestare molta attenzione durante il passaggio attraverso il focolaio di frattura; imperfezioni residue della riduzione possono essere corrette con la pressione manuale. II chiodo senza scanalatura e indicato nelle grandi comminuzioni e nelle osteoporosi severe dell'anziano. Errori: scelta di un chiodo trappo lunge per Ie fratture prassimali 0 troppo corto per Ie fratture distali . L'intervento terrnina a questo punto nelle fratture mediodiafisarie semplici: trasversaIi, oblique brevi, con una minima commi-
nuzione che lascia da una parte e dall'altra della frattura segmenti sufficientemente lunghi di canale midollare intatto. In questi casi si trattera di un inchiodamento endomidollare semplice. L'intervento sara completato dal bloccaggio in caso di rischio di rotazione, di spostamento a cannocchiale e di angolazione dei frarnmenti. - Bloccaggio prossimale (Fig. SA): una volta affondato il chiodo per circa 5 em dal punto di introduzione, si verifica la stabilita del manico portachiodo, che funge da sistema di mira prossimale e che eventualmente viene stretto di nuovo. I diversi tempi sono i seguenti:
- inserimento del manicotto; - preparazione del foro con punta quadrata; - perforazione con punta da 5 mm attraversando Ie due corticali; - inserimento della vite da 6.35 autofiIettante a filettatura completa attraverso il cannocchiale di mira, dopo la rimozione del manicotto e Ia misura della lunghezza della vite (controllo con l'amplificatore di brillanza della Iunghezza della vite). Incidente: dispositivo di mira mal fissato con pericolo di una falsa via.
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01-01-200 5 Bloccaggio prossimale (A) e distale (B). Differenti tempi di bloccaggio: 1. inserimento del manicotto; 2. preparazione del punto di entrata con la punta quadrata; 3. perjorazione delle due corticali con la punta; 4. inserimento dopo 111iSlirazione della vite alltoftlettante.
EMe
B
A
- Impattamento della frattura. se necessalio, rilasciando la trazione e colpendo fortemente il ginocchio flesso con il palmo della mana 0 con il pugno.
- una delle viti di bloccaggio si trova nel focolaio di frattura 0, al contrario, uno dei fori di bloccaggio resta libero; in entrambi i casi vi e un rischio di pseudoartrosi;
- Bloccaggio distale (Fig. 5B).
- vite di bloccaggio che non penetra correttamente nella corticale opposta;
Prima variante: I' apparecchio di Lafforgue e Grosse, sterile, viene inserito sulla giunzione basculante dell' amplificatore di brillanza. II suo generatore e rivestito di una fodera sterile. II manipolatore radio realizza la sovrapposizione esatta dell' orifizio di bloccaggio del chiodo con quello del cannocchiale di mira. Si deve ottenere un' immagine perfettamente rotonda. L'apparecchio viene quindi bloccato, il recettore a contatto della faccia interna della coscia, il cannocchiale contro la cute del lato esterno. Vengono allora realizzati i differenti tempi di bloccaggio distale (Fig. 5):
- inserimento del manicotto che viene spinto a contatto con I' osso dopo incisione della cute e separazione delle parti molli con punta smussa; - preparazione del punto di entrata con punta quadrata; - perforazione delle due corticali con punta da 4.5 mm, quindi della corticale prossimale con punta da 6 mm; - inserimento, dopo misurazione, della vite autofilettante a filettatura parziale.
- mancato impattamento che lascia persistere una diastasi. Seconda variante: il bloccaggio a mana libera viene realizzato quando non si ha a disposizione un sistema di mira. Si inserisce un chiodo di Steinmann (diametro 3.2 nun) montato su motore al centro del foro sotto controllo videoscopico; quindi 10 si introduce parallelamente alia direzione presunta del fascio radiologico nella prima corticale. Si controlla la sua posizione centrale. II chiodo viene quindi introdotto nella seconda corticale e litirato. La punta viene successivamente passata nelle due corticali dopo un nuovo controllo videoscopico. Si inserisce la vite. Si pUG ugualmente utilizzare per questa metodo a mana Iibera il visore radiotrasparente universale di Pennig. - Chiusura su drenaggio di Redon non aspirante deIl'incisione prossimale. Si appongono infine uno 0 due punti di sutura sulle incisioni di bloccaggio.
Postopera torio - Installazione su cuscino. - Asportazione dei drenaggi di Redon in seconda 0 terza giornata.
Le viti prossimali che assicurano una migliore presa sono indicate per I' osso osteoporotico dell'anziano. La manovra va ripetuta per il secondo foro di bloccaggio distale. Gli incidenti e gli errori possibili sono i seguenti:
- La messa sotto carico dipende dal tipo di frattura.
- cattiva penetrazione della corticale da parte della punta quadrata, scivolamento della punta con inserimento della vite a lato del chiodo;
Rimozione Dopo aver asportato Ie diverse viti di bloccaggio e Iiberato I' orifizio prossimale del chiodo dalla fibrosi 0 dall' ossificazione
- Mobilizzazione e contrazioni statiche al risveglio 0 la mattina successiva. - Di regola, trattamento anticoagulante.
eventualmente presenti, si procede all' avvitamento del bull one di estrazione e della massa battente e alia rimozione del chiodo. La messa sotto carico viene consentita quando e possibile senza protezione.
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ICMV della tibia
Inserimento e riduzione (Fig. 6) - Paziente in decubito dorsale su tavolo ortopedico. - Ginocchio bloccato su un supporto sistemato non nella fossa poplitea rna piu in alto, sulla faccia posteriore della parte bassa della coscia. 11 suo posizionamento e importante soprattutto per Ie fratture alte in quanta evita il basculamento anteriore del franunento prossimale e la compressione del fascia neurovascolare contro il piano osseo. Per quest' ultima ragione, questa posizione deve essere sistematica, a prescindere dal livello e dal tipo di frattura. - Due appoggi condiloidei montati su una morsa che fissa il ginocchio, con la rotula allo zenith. - La trazione e realizzata sia per fissazione della caviglia e del piede suI tavolo ortopedico, mediante un'apposita calzatura in cuoio 0, meglio ancora, con bande aderenti per non interferire con la sede del bloccaggio, sia mediante trazione continua con chiodo di Steinmann transcalcaneare montato su staffa. - La riduzione sotto amplificatore deve essere pressoche perfetta e non pone molti problemi tranne per Ie fratture basse dove e preferibile la trazione transcalcaneare. La via d'accesso, verticale mediana da 3 a 4 em, e prerotulea per la cute e transtendinea nel senso delle fibre nel mezzo del tendine rotuleo. L' orifizio di entrata della guida e del chiodo, preparato con punta quadrata dritta e poi ricurva, e extrarticolare (Fig. 7). E po5
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Tecniche di inchiodamento endomidollare 6 Sistemazione per inserimento di chiodo tibiale: il sostegno non i! nella fossa poplitea, ma pitl in alto.
8 A. Sistemazione per l'inserimento di un chiodo dell'omero. B. Punto di inserimento.
7 Punto di inserimento e movimento di basculamento del puntale quadrato per posizionarsi parallelamente alla corticale posteriore.
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Estensione del metodo
Inserimento d.i chiodo con bloccaggio dell'omero [12.231
sto suI versante superiore e interno della tuberosita tibiale anteliore (la tuberosita non si trova anatomicamente nell'asse delIa tibia, rna piuttosto lateralmente) tra la borsa sierosa sottorotulea e I'inserzione tibiale del tendine rotuleo, nell' asse della cresta tibiale. La punta quadrata deve rapidamente prendere una direzione parallela alla corticale anteriore della tibia per non incontrare la corticale posteriore col rischio di perforarla. La guida deve essere rigorosamente mediana nell' epifisi distale. L'alesaggio viene eseguito in media fino a 12-13 mm e la fissazione richiede un chiodo di 11-12 mm. II focolaio di frattura viene impattato tutte Ie volte che e necessario. II chiodo deve sfiorare l'orifizio superiore e la regione metafisaria tranne nelle fratture alte, dove conviene lasciare un certo margine che consenta I'impattamento. 6
II bloccaggio superiore e in teoria facile e praticato attraverso la faccia mediale delIa tibia con una vite trasversale. Occorre tenere sempre presente il peri colo potenziale di una lesione vascolare non solamente popliteotibiale posteriore da parte della vite anteroposteriore rna anche aIl' origine della tibiale anteriore da parte della vite trasversale. La perforazione con la punta da trapano delle corticali posteriore e laterale deve essere prudente, strettamente controllata e la lunghezza delle viti deve essere calcolata con estrerna precisione perche non superino la corticale di piu di un passe di vite. Anche il bloccaggio distale avviene dalI'interno all'esterno, secondo la medesima sequenza descritta per il femore. Postoperatorio ed estrazione Stessa sequenza che a livello femorale.
II trattamento delle fratture della diafisi omerale e stato per molto tempo dominato dalle varie metodiche di trattamento ortopedico a cielo chiuso e, per indicazioni ben precise, dall' osteosintesi con placca. II semplice inserimento di un chiodo, raccomandato da Ktintscher stesso e in Francia con buoni risultati da Schvingt, non controllava completamente la rotazione, come peraltro avveniva anche con la stabilizzazione fascicolata secondo Hackethal 0 il chiodo di Ender. Seidel r23] ha messo a punto un chiodo omerale bloccato. E cavo, senza scanalatura, a trifoglio e angolato, con diametro di 8-9 mm e lunghezza variabile da 180 a 280 mm. E munito di due orifizi prossimali perpendicolari adatti a viti autofilettanti da 4.5 mm. II bloccaggio distale si realizza con un dispositive ad alette che si divaricano grazie a una vite a espansione e la cui tenuta nel canale midollare distale molto stretto e sufficiente per neutralizzare la rotazione. - Sistemazione in decubito dorsale (Fig. 8). Si libera la spalla mettendo un cuscino sotto la scapola, facendola leggermente sporgere dal tavolo e ruotando la testa dal lato opposto. L'aiuto realizza Ie manovre di riduzione trazionando I'avambraccio, il gomito a 90° per controllare la rotazione, manovre completate dalla pressione diretta sui frammenti. L' amplificatore di brillanza, posizionato tra i due operatori, e indispensabile per verificare una riduzione adeguata, I'inserimento della guida e la progressione del chiodo. - L'incisione avviene per una lunghezza di 4-5 cm, a un dito dall'acromion. L'aponeurosi viene divisa nel senso delle fibre della parte media del deltoide, che occorre dissociare per accedere facilmente al trochite.
Tecniche di inchiodamento endomidollare - Il punto di introduzione extrarticolare (Fig. 8) si trova sui bordo estemo e leggermente al di sotto della faccetta d'inserimento del sottospinato. Dopo aver inserito la guida di alesaggio, si introduce il chiodo controllando la rotazione, con la vite di espansione infilata preliminarmente nel chiodo. In caso di diastasi, l'impattamento avviene con qualehe colpo assestato con il palmo della mana sui gornito flesso a 90°; se necessario, non si devono avere esitazioni nel realizzarlo. L' estrernita prossimaIe del chiodo deve sfiorare il margine osseo, 0 anche essere affondata di qualehe rnillimetro allo scopo di evitare qualsiasi conflitto sottoacrorniale. - II bloccaggio distale viene effettuato azionando la vite di espansione con l'aiuto di un grosso cacciavite. Per il bloccaggio prossimale: un dettaglio importante e che occorre dissociare Ie parti molli fino all' osso con una pinza smussa per evitare una lesione del nervo circonflesso. - Mobilizzazione passiva sin dal primo 0 secondo giomo senza forzare sulle rotazioni, quindi mobilizzazione sempre piiJ ampia e attiva. Estrazione - Rimozione delle viti di bloccaggio prossimale dopo liberazione delle teste con stmmento smusso.
munita di un orifizio oblungo che consente il bloccaggio distale con diametro di 2.7 o 4.5 mm. L'inserimento sotto controllo televisivo avviene grazie a un centratore a mana a doppio cannocchiale, uno per il chiodo di fissazione provvisorio e I'altro per l'avvitamento vero e proprio. - Sistemazione in decubito dorsale, in anestesia regionale e con inserimento di un laccio pneumatico. L'arto superiore e posizionato su un piano accessorio in abduzione, con gornito flesso e rotazione variabile a seconda dei tempi operatori. - Via d'accesso breve, mediana, verticale, a cavallo dell' apice dell' olecrano, che viene perforato con una punta con arresto a 8 mm attraverso un calibro. - Realizzazione del soleo olecranico posteriore con una sgorbia. L'alesaggio e il tempo piiJ difficile, tenuto conto della ristrettezza del canale: 5 mm per il chiodo da 4.5 mm e 6.5 mm per il chiodo da 6 mm iniziando con 3 mm. In caso di difficolta, occorre alesare completamente il frammento prossimale per poi riprendere l' alesatore da 3 mm per ridurre il focolaio di frattura e alesare il frammento distale.
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La parte prossimale e quella del chiodo Ganuna con Ie medesime angolazioni (125, 130, 135°) e 10 stesso diametro (17 mm). Si prolunga con chiodo diafisario cavo, non scanalato, la cui parete ha uno spessore di 1.5 mm e il cui diametro distale e di ] 1 mm con quattro diverse lunghezze (340, 360, 380 e 400 mm). Esiste in versione destra e sinistra e non e precurvato in senso sagittale. La tecnica e identica a quella del chiodo Gamma. Occorre tuttavia precisare alcuni punti: - la sistemazione del paziente e quella adottata in caso di frattura diafisaria con un chiodo di Steinmann transcondiloideo; - la manovra del piccolo chiodo spesso si rende necessaria per ottenere la riduzione;
- l' alesaggio diafisario deve essere realizzato fino a 13 mm, cioe 2 mm in pili rispetto al diametro del chiodo, a causa della sua maggiore rigidita e del rischio di incastro; - il chiodo viene affondato a mana tranne per gli ultirni 3-4 cm, in cui si utilizza un impattatore speciale.
- Passaggio della guida per il chiodo e inserimento del chiodo, che viene spinto prima a mano, poi con la massa battente.
• Inchiodamento endomidollare elastico stabile (ECMES) a jocolaio chiuso [201
- Svitamento della vite di espansione.
- Bloccaggio distale: messa in compressione dopo inserimento della vite.
- Rimozione del chiodo la cui estrernita e stata liberata dalla bratta ossea.
- Bloccaggio prossimale.
Questa tecnica ha rivoluzionato l' attitudine terapeutica molto sistematica in favore di metodi non cmenti per Ie fratture del bambino. Praticata da molto tempo in modo sporadico e senza regole tecniche ben definite, I'ECMES e stata elaborata e codificata da Prevot e Metaizeau e applicata in scala sempre maggiore non solo nelle fratture diafisarie (femore, tibia, raramente omero, ulna e radio) rna anche per via retrograda nelle fratture epifisarie (sopracondiloidea dell' omero e del femore, testa e collo del radio) [20].
ICMV dell'ulna
[17]
Dorninato dall'osteosintesi con placca, il trattamento con inchiodamento endornidollare delle fratture delle due ossa dell' avambraccio e riservato alia sola ulna per la sua forma pili 0 meno rettilinea, malgrado la ristrettezza del canale rnidollare. Tuttavia, la semplice stabilizzazione con filo metallico endornidollare 0 il semplice inserimento di un chiodo si saldavano con un certo numero di pseudoartrosi a causa del cattivo controllo dei piccoli movimenti di rotazione e dell' assenza di compressione interframmentaria. La messa a punto da parte di Lefevre [17] di un chiodo d'ulna con bloccaggio telescopica ha risolto questa problema consentendo inoltre la compressione interframmentaria e persino la distrazione (per certe indicazioni in chimrgia elettiva). II chiodo e telescopico con una variazione di lunghezza di 45 mm; e utilizzabile a prescindere dal caso e dal lato. La parte prossimale ha un diametro di 8 mm, la parte dis tale di 4.5 0 6 mm. II bloccaggio prossimale avviene con l'aiuto di una paletta verticale posteriore solidale con la porzione prossimale, che si inserisce in un soleo poco profondo eseguito sulla faccia posteriore dell' olecrano. La parte distale e
- Sospensione con fascia al collo. Mobilizzazione immediata senza forzare all'inizio sulla pronosupinazione, poi mobilizzazione progressivamente piiJ ampia e attiva. Estrazione Dopo aver rimosso Ie viti di bloccaggio prossimale e distale, si avvita un estrattore nella parte dis tale consentendo l' estrazione. La parte prossimale viene semplicemente rimossa a mano.
Casi particolari
• Trattamento a jocolaio chiuso delle jratture trocanteriche
PSEUDOARTROSI
Gia proposto dallo stesso Ktintscher, che introdusse il chiodo a "Y" e il chiodo trocanterico, il trattamento a focolaio chiuso delle fratture del massiccio trocanterico si e imposto grazie alIa tecnica di inserimento del chiodo secondo Ender perfezionata da Kempf e Bitar con il bloccaggio scorrevole [5J e in seguito grazie allo sviluppo del chiodo Gamma di Kempf, Grosse e Taglang [Ill. Verra descritto rapidamente soltanto il chiodo Ganuna lungo, ultimo nato della farniglia, che si sta sempre di pili imponendo nel trattamento delle fratture trocanterodiafisarie, femorali alte e delle fratture associate diafisotrocanteriche 0 del colla femorale.
L'inchiodamento endornidollare a focolaio chiuso con alesaggio per Ie pseudoartrosi mediodiafisarie, completato dal bloccaggio pili spesso dinamico per Ie pseudoartrosi prossimali 0 dis tali, allo stato attuale puo essere considerato il rnigliore trattamento di queste complicanze [8, 10], Permette, in linea generale, la messa sotto carico immediata, che deve essere considerata come parte integrante del metodo. Infatti, assicura una pressione interframmentaria interrnittente e fisiologica che riduce la diastasi e contribuisce in notevole rnisura alIa consolidazione. La tecnica comporta qualehe particolarita e difficolta. 7
Tecniche di inchiodamento endomidollare
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9 Correzione ajocolaio chiuso di un callo vizioso angolato con l'ausilio della sega endomidollare di Kiintscher.
- Per l'arto inferiore, il paziente viene sistematicamente posizionato su tavolo ortopedico con dispositivo di trazione. - Rimozione prelirninare dello strumentario gia presente. Se si tratta di un chiodo, solo i chiodi ricurvi 0 fratturati pongono problerni, rna la loro rimozione con un gancio specifico puo di regola essere effettuata senza apertura del focolaio. Le placche e altri materiali vengono rimossi per una via d'accesso econornica che conduce direttamente e senza scollamento al materiale stesso. Una volta suturata la ferita, l'intervento prosegue secondo i principi del focolaio chiuso. Se si tratta di una pseudoartrosi su chiodo, il nuovo chiodo deve avere un diametro superiore di almeno 2 mm. Si dovra quindi alesare di 3 mm in pili rispetto al diametro di partenza.
- E stato
dimostrato che I' alesaggio con cruentazione endornidollare stimola l' 0steogenesi e che i prodotti dell' alesaggio hanno Ie stesse proprieta osteogeniche degli innesti spongiosi. II prodotto dell'alesaggio presente nei solchi degli alesatori deve essere accuratamente raccolto e puo essere reintrodotto prima dell' inserimento del chiodo a contatto del focolaio per mezzo di un grosso drenaggio 0 di un tubo in Teflon®. Se si tratta di una pseudoartrosi dopo un altro metodo di trattamento, l' attraversamento delle estrernita otturate e sclerosate rappresenta la principale difficolta dell' intervento. Sono quindi indispensabili guide lanceolate 0 appuntite, talvolta completate dall'utilizzazione di un alesatore di calibro molto piccolo ... e da molta pazienza! 8
II bloccaggio e di regola dinarnico, salvo che nel caso di pseudoartrosi con perdita di sostanza. Solamente questa pseudoartrosi e alcune forme molto atrofiche richiedono un innesto complementare, di regola corticospongioso, 0 una decorticazione. Spesso per la correzione di una pseudoartrosi si puo fare ricorso a energiche manovre esteme. Talvolta e necessaria un' osteotornia percutanea con uno scalpello. La messa sotto carico e sistematica, senza eccezioni. CALLI VIZIOSI
Tutti i calli viziosi angolati 0 in rotazione, COS! come Ie osteotornie di allungamento 0 di accorciamento, possono essere stabilizzati mediante ICMV statico. Le tecniche a focolaio aperto sono state descritte in altra sede (Kempf et al [71). In questo capitolo si fara riferimento soltanto alla tecnica a focolaio chiuso ideata da Kiintscher, che ha messo a punto un'ingegnosa sega endornidollare eccentrica, da introdurre dopo adeguato alesaggio del canale rnidollare (Fig. 9). Si possono inoltre realizzare osteotornie trasversali seguite da correzione angolare 0 rotatoria, 0 da allungamento da 2 a 2.5 cm al massimo, COS! come resezioni di cilindri ossei di 3-4 cm molati e frammentati in situ con l'ausilio di strumenti adatti in vista di un accorciamento. Riservata a una ristretta cerchia di esperti, questa tecnica interessante rna impegnativa e poco 0 nulla utilizzata in Francia. Meriterebbe una maggiore diffusione, tanto pili che seghe pili perfezionate, in particolare la nuova sega messa a punto ad Amburgo e a
Strasburgo, ne facilitano moltissimo la realizzazione. Si menzionano: - Ie possibilita del metodo nella chirurgia oncologica: osteosintesi a focolaio chiuso delle fratture e delle lesioni metastatiche fragilizzanti delle ossa lunghe. E molto meno aggressivo dei metodi a focolaio aperto. I chiodi vengono utilizzati nelle ricostruzioni dopo resezione ampia dei tumori prirnitivi. II chiodo senza scanalatura, consentendo il carico pili precoce, trova qui indicazioni adeguate. Per contro, la maggiore rigidita e talvolta responsabile della frattura dell'innesto al momento della sua introduzione. Occorre quindi "iperalesare" l'innesto e inserire il chiodo con la pili grande prudenza; - I'esistenza di chiodi telescopici adattati al trattamento delle diverse ajfezioni e displasie severe dell'eta infantile.
Complicanze tardive Alcune sono direttamente in relazione con il metodo, mentre altre sono indipendenti. COMPLICANZE CORRELATE AL METODO
- Necrosi avascolare tardiva della testa femorale, connessa a un punto di introduzione non adeguato (vedi sopra). - Spostamento del materiale: la rnigrazione generalmente avviene verso I' alto, con I' estremita prossimale del chiodo che sporge neIle parti molli. E spesso dovuta a un errore di valutazione della lunghezza
Tecniche di inchiodamento endomidollare del chiodo al momenta dell'intervento. A contatto con il materiale spostato si sviluppa di norma una borsite.
necessario, procedere alia rimozione di un franunento corticale interposto.
A livello del femore, i problemi sono minori, considerato 10 spessore delle parti molli, e la rimozione del chiodo e meno urgente. A livello della tibia, il danno e I'aggressione delle parti molli sono pill importanti e provocano I'irritazione del tendine rotuleo odelIa sinovia con irruzione del chiodo nell' 31ticolazione. Piil spesso sono necessari la rimozione, la sostituzione 0 talvolta anche il reinserimento del chiodo. Cia vale anche per I'omero, dove la sporgenza del chiodo provoca un conflitto sottoacromiale. Occorre rimuovere 0 sostituire rapidamente il chiodo. II problema e analogo a livello olecranico: Ie parti molli sottili e I'importanza della borsite con minaccia di perforazione spingono al reintervento precoce. La sporgenza del chiodo neIl'ECMES, cioe la perforazione cutanea, e la complicanza locale maggiore di questa metodo. Richiede una risagomatura delle broche nel corso di una breve ospedalizzazione 0 la loro rimozione precoce se il callo e sufficiente. E pill raro che la migrazione avvenga verso I' articolazione adiacente (ginocchio 0 tibiotarsica), la quale viene perforata dal chiodo. Questa complicanza, talvolta dovuta al carattere gravemente osteoporotico dell' osso, da cui la regola di bloccare sempre in casi come questo, e anch'essa perlopiil in rapporto con un errore di misurazione e con I'imprecisione delle conseguenze di un'eventuale dinamizzazione. Occorre dunque ricordare la regola seguente: in caso di frattura prossimale, scegliere un chiodo pill corto che non raggiunga la placca metafisaria; per Ie fratture basse I' estremita del chiodo deve trovarsi a raso del punto di entrata. - lmpatto secondario della jrattura: causato dalla sporgenza del materiale, deve essere prevenuto in sala operatoria quando esiste una diastasi notevole. Non si deve mai dimenticare di impattare la frattura prima di procedere al bloccaggio statico e, in caso di bloccaggio dinamico, valutare accuratamente la possibilita di impattamento da parte della messa sotto carico. Se
COMPLICANZE NON CORRELATE At METODO
Di seguito vengono menzionate due complicanze temibili, che meriterebbero tuttavia una lunga trattazione: - I' injezione [3], il cui tasso medio si situa tra I' I e il 3% per Ie fratture chiuse e tra il 4 e il 6% per Ie fratture aperte di grado I e 2, con un picco fino all' 8-10% per il grado 3; - Ie complicanze tromboemboliche: i pazienti in cui e stato inserito un chiodo devono essere sottoposti a trattamento anticoagulante. La sindrome compartimentale non e correlata al metodo e non sembra favorita da questa [18, 22J. E frequente a livello dell'arto inferiore (22 casi su 399 inserimenti di chiodo di tibia realizzati nel centro dove operano gli Autori), eccezionalmente alia coscia [18]; per quanta e noto non e stata descritta a livello del braccio 0 dell' avambraccio. I pazienti in cui e state inserito un chiodo di tibia a focolaio chiuso devono quindi essere particolarmente sorvegliati: ripetuti esami obiettivi, rilevazione sistematica delle pressioni muscolari nei casi sospetti, aponeurectomia senza ri tardi quando la diagnosi e confermata.
Altri materiali e tecniche: nuovi orientamenti Numerosi modelli di chiodi hanno invaso il mercato. Le variazioni riguardano: - la forma del chiodo in sezione: esagonale, chiodo di Vives (Cremascoli); cilindrico: nuovo chiodo di Francoforte; scanalato a bande di rinforzo (Mecron); chiodo senza scanalatura di RusselTaylor (Richards), il cui rischio di incastro a causa della perdita di flessibilita deve essere compensate da un iperalesaggio ecc.; - la modalita di bloccaggio prossimale: due viti nell' asse del colla per il chiodo di Russel-Taylor;
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- la modalita di bloccaggio distale: sistema a palette che si aprono per i chiodi di Richards, Medinov, Langlais; questa sistema, apparentemente semplice in rapporto agli apparecchi di mira, si rivela inefficace quando la cavita midollare e molto larga 0 I' osso molto osteoporotico; in compenso, e efficace a IivelIo dell' omero, il cui canale midollare distale e molto stretto. Altri modelli rimettono piil 0 meno in causa il principio del focolaio chiuso: COS! il chiodo di Huckstep 0 quello molto simile di Colchero, ripreso da Vidal che 10 chiama "chiodo clavete''', sono chiodi pieni (quindi senza la possibilita di usare una guida e degli alesatori) che comportano una dozzina di orifizi di bloccaggio. Nelle mani dei loro inventori, il loro posizionamento avviene a focolaio largamente esposto. Recentemente, sotto il nome di NailLoc (Tomier), la scuola di Montpellier ha migliorato il materiale permettendo il focolaio chiuso senza alesaggio, il bloccaggio senza irradiazione e la messa sotto carico immediata. Questo nuovo orientamento segue quello dell' AO che, da quando I'alesaggio e di nuovo sotto accusa, ha sviluppato il suo piccolo chiodo di tibia senza alesaggio (tibia unreamed nail) Ie cui prestazioni meccaniche lasciano a desiderare [11. L'osteogenesi in distrazione su chiodo endomidollare secondo il principio dell'Ilizarov [2] rappresenta in compenso un nuovo concetto particolarmente affascinante. Numerosi modelli sono in fase progettuale e sperimentale rna non vi e dubbio che questa metoda si imporra per il riempimento di perdite di sostanza mediante trasposizione segmentale e osteotomie di allungamento. L'inserimento retrogrado di un chiodo (retro-nail), in particolare a livello del ginocchic attraverso la rientranza intercondiloidea, e interessante in alcuni casi particolari: fratture femorali sotto una protesi d'anca e fratture femorali molto distali.
Ringraziamemi - Ne] 1980, II Professor Robert Merle d' Aublgne. di fronte all" Academic de Chirurgie. ha lnsignlto Gerhard Kiintscher deJ tilOlo di ·'Bienfaiteur de ]'Humanl1e". Glt AUlori
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associano a queslO pubblJco riconoscimenro.
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Tecniche di inchiodamento endomidollare
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