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Tecniche di gastroplastica con anello modulabile laparoscopica
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Tecniche di gastroplastica con anello modulabile laparoscopica M. Robert, G. Poncet, C. Gouillat La gastroplastica con anello modulabile laparoscopica è una tecnica restrittiva, poco invasiva e reversibile. Procedura regina negli anni 2000 in Francia, essa rimane attualmente una delle tre tecniche più realizzate in chirurgia bariatrica, in particolare in virtù della sua relativa semplicità e della sua scarsa morbimortalità. La procedura, perfettamente standardizzata e riproducibile, è di breve durata e richiede un’ospedalizzazione breve. Essa permette un calo ponderale progressivo nei pazienti ben selezionati, potendo raggiungere più del 60% di perdita di eccesso di peso a due anni. L’adattamento dell’anello («riserraggio») permette di ottimizzare il calo ponderale in pazienti che non presentano sintomi ostruttivi alti né reflusso gastroesofageo. Le complicanze principali, che sono lo scivolamento dell’anello e la migrazione intragastrica, si sono notevolmente ridotte con l’evoluzione verso la tecnica pars flaccida e la comparsa degli anelli di seconda generazione. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Gastroplastica; Anello gastrico; Laparoscopia; Obesità; Pars flaccida; Restrizione
Introduzione
Struttura dell’articolo ■
Introduzione
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Bilancio preoperatorio e preparazione del paziente Indicazioni della gastroplastica con anello modulabile Valutazione pluridisciplinare Esami paraclinici preliminari necessari Dieta preoperatoria
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Tecnica di gastroplastica con anello modulabile Richiami anatomici Principio di funzionamento della gastroplastica con anello modulabile Tipi di anello Evoluzione della tecnica Materiale utilizzato Installazione e condizionamento del paziente Insufflazione e posizione dei trocar Differenti tempi di dissecazione Posizionamento e blocco dell’anello Fissazione dell’anello Connessione del catetere e posizionamento del serbatoio Varianti della tecnica Litiasi associata: ruolo della colecistectomia
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Cure postoperatorie Anticoagulazione Rialimentazione Controllo radiologico Regolazione del dispositivo Follow-up e regole igieniche Gravidanza e gastroplastica con anello modulabile Anestesia generale e gastroplastica con anello modulabile
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Conclusioni
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La gastroplastica con anello modulabile (GCAM) è una tecnica restrittiva che si è ampiamente sviluppata dall’inizio degli anni 90 [1] , in parallelo con l’avvento della laparoscopia [2] . Questa tecnica è basata su una calibrazione gastrica che provoca una sensazione di sazietà precoce e riduce, così, l’ingestione alimentare. Questa procedura presenta l’interesse di essere poco invasiva e reversibile, con un tasso di complicanze modesto (5-17%) [3, 4] e si è, quindi, sostituita alla gastroplastica verticale calibrata (GVC), la cui efficacia è simile, ma che è più invasiva e non reversibile. I buoni risultati ottenuti in termini di perdita di peso (dal 18% al 60% di perdita di eccesso di peso a tre anni) [4–6] e di miglioramento delle comorbilità hanno contribuito a fare della GCAM la tecnica più praticata in Europa e la procedura regina all’inizio degli anni 2000. Mentre la GCAM rappresentava il 63,7% degli interventi di chirurgia bariatrica nel 2003 [7] , essa non rappresentava più del 25% delle procedure nel 2011 in Francia. Un fenomeno inverso è osservato negli Stati Uniti: il numero di realizzazioni di bypass gastrico si è ridotto a vantaggio del posizionamento di un anello gastrico [8] , in seguito all’autorizzazione nel 2001 della Food and Drug Administration per l’immissione sul mercato del sistema Lap-Band® , e il posizionamento di un anello gastrico resta, quindi, così, una delle tecniche più usate nel mondo.
Bilancio preoperatorio e preparazione del paziente Indicazioni della gastroplastica con anello modulabile La GCAM è una tecnica restrittiva il cui principale vantaggio è la reversibilità. È anche una procedura poco invasiva, breve e
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale Volume 20 > n◦ 3 > settembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(14)68234-6
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relativamente facile tecnicamente rispetto alla sleeve gastrectomy e al bypass gastrico, che sono le altre due tecniche più praticate in Francia attualmente. La GCAM è indicata negli obesi patologici (indice di massa corporea [BMI] ≥ 40 kg/m2 ) o negli obesi gravi (BMI ≥ 35 kg/m2 ) con comorbilità [9] , a comportamento iperfagico e senza consumo di spuntini tra i pasti. I risultati in termini di calo ponderale, anche se inferiori rispetto a quelli della sleeve gastrectomy e del bypass gastrico, possono essere ottimizzati con una migliore selezione dei pazienti, permettendo, così, di ottenere fino al 60-70% di perdita di eccesso di peso a tre e a cinque anni, nelle migliori casistiche [5, 6, 10] . Tuttavia, la maggior parte degli autori segnala una stabilizzazione ponderale con un tasso di insuccesso o di complicanze che arriva fino al 40-50% a cinque anni [11] . Così, la selezione rigorosa dei pazienti candidati a una GCAM è una tappa indispensabile per ottenere buoni risultati in termini di calo ponderale. Cavaliere et al. [12] hanno pubblicato dei fattori predittivi di successo a due anni dalla GCAM, che sono l’età inferiore a 40 anni, un BMI iniziale inferiore a 50 kg/m2 , la capacità di modificare le proprie abitudini alimentari e di aumentare la propria attività fisica e una gestione da parte di un’equipe specializzata che realizzi più di due interventi di chirurgia bariatrica per settimana. È stato anche dimostrato che la qualità del follow-up era un fattore che influenza positivamente la perdita di peso [6] .
Valutazione pluridisciplinare Il paziente obeso passa per un percorso di cura obbligatorio che richiede diversi pareri specialistici. Questa valutazione pluridisciplinare mira a orientare il paziente verso la procedura bariatrica più adeguata e a individuare dei fattori di rischio di insuccesso di una procedura o, anche, un’eventuale controindicazione. Questa valutazione comprende: • un’anamnesi che riporta la storia ponderale e un esame clinico; • un’indagine dietetica al fine di analizzare il comportamento alimentare del paziente. Viene valutata l’attività fisica. Essa mira a instaurare delle regole igieniche indispensabili per la perdita di peso e per il suo mantenimento a lungo termine. In effetti, il posizionamento di un anello gastrico si prende in considerazione solo in un paziente che si limita a tre pasti al giorno, che ha eliminato gli spuntini e l’ingestione di bevande zuccherate (soda) nonché l’alimentazione emotiva e che si impegna in un’attività fisica diverse volte a settimana; • una valutazione dello psichiatra che valida la capacità del paziente di adattarsi e di accettare una modificazione della sua figura senza scompensare un eventuale disturbo psichiatrico sottostante; • uno screening delle comorbilità con un bilancio endocrinologico, metabolico e nutrizionale; • una valutazione anestesiologica che può richiedere dei complementi di indagini cardiovascolari e polmonari. Così, l’indicazione a una GCAM può essere validata solo dopo una valutazione pluridisciplinare del paziente obeso e non può essere posta in base alla sola decisione del chirurgo.
Esami paraclinici preliminari necessari Prima della GCAM, sono realizzati sistematicamente: • un bilancio laboratoristico con dosaggio della glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata (HbA1c), albuminemia, creatininemia, ionogramma, emocromo (EMS), thyroid-stimulating hormone (TSH), bilancio lipidico, transaminasi, uricemia; • un dosaggio delle beta-human chorionic gonadotrophin (betaHCG) raccomandato nella donna in età fertile, per assicurarsi dell’assenza di una gravidanza in corso prima del posizionamento dell’anello; • una gastroscopia per escludere una lesione gastrica e dei segni di ipertensione portale in caso di steatosi epatica grave (non alcoholic steato hepatitis). Essa è sistematicamente associata a biopsie per individuare un’infezione da Helicobacter pylori (da eradicare nel preoperatorio);
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• un’ecografia addominale che permette di valutare la dimensione del lobo sinistro del fegato (che può ostacolare l’esposizione del cardias) e di ricercare una litiasi colecistica. Tra le controindicazioni relative alla GCAM, si ricorda la presenza di un reflusso gastroesofageo grave e/o di un’ernia iatale, la cui sintomatologia può essere accentuata dal dispositivo. Anche i disturbi motori dell’esofago tipo acalasia sono una controindicazione all’anello, a causa dei rischi di aggravamento della disfagia: una manometria esofagea preoperatoria può essere utile in caso di dubbio diagnostico, ma non è sistematica.
Dieta preoperatoria Si consiglia di imporre una dieta preoperatoria severamente ipocalorica ai pazienti superobesi, con un’obesità androide e/o un girovita superiore a 130 cm e/o un voluminoso lobo sinistro epatico con steatosi importante. Questa dieta permetterebbe di facilitare l’esposizione del cardias, in particolare facendo regredire rapidamente la dimensione del fegato. In effetti, diversi studi hanno segnalato una riduzione del 15% del volume del fegato sinistro e una regressione del 40% della steatosi epatica dopo 15 giorni di «dieta yogurt» [13, 14] . Sono prescritte diverse diete: a base di yogurt allo 0% o diete ipocaloriche ricche di proteine e con scarso contenuto di grassi, durante i 10-15 giorni che precedono l’intervento. Altri autori riferiscono anche un’accelerazione del calo ponderale nei pazienti che hanno seguito una dieta preoperatoria [15] . La dieta può essere associata alla prescrizione di acidi grassi polinsaturi (omega 3), che permetterebbero anche di facilitare la regressione della steatosi epatica [16] .
“ Punto importante • Il posizionamento di un anello gastrico si può prendere in considerazione solo dopo una valutazione pluridisciplinare dell’obesità. • Un’indagine dietetica permette di individuare degli spuntini, uno sweet eating (alimentazione zuccherata) o delle compulsioni alimentari, che sono fonti di insuccesso della GCAM. • Una valutazione psichiatrica è indispensabile per escludere un disturbo psichiatrico sottostante, a volte scompensato dalla chirurgia bariatrica. • Una gastroscopia deve essere realizzata prima della GCAM per escludere una lesione gastrica o dei segni di ipertensione portale. • Un RGE grave e la presenza di disturbi motori dell’esofago sono una controindicazione alla GCAM.
Tecnica di gastroplastica con anello modulabile Richiami anatomici L’anello gastrico si pone intorno allo stomaco, nella regione del cardias. La tecnica di posizionamento richiede di individuare le diverse strutture anatomiche interessate: i pilastri destro e sinistro del diaframma che delimitano lo iato esofageo, il legamento gastrofrenico, la pars flaccida del piccolo epiploon, l’angolo di His e il grasso perigastrico anteriore. Le possibili insidie sono le seguenti: • l’accesso a questa regione è spesso ostacolato da un voluminoso lobo sinistro epatico che è necessario reclinare con l’aiuto di un divaricatore. Si raccomanda una manipolazione prudente per evitare le lesioni, frequenti, la cui emostasi è, a volte, difficile sui fegati steatosici; EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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• un’arteria epatica sinistra è descritta in circa il 10-15% dei casi; essa decorre nella parte alta del piccolo epiploon (pars condensa). È preferibile conservarla, soprattutto se è di grosso calibro, anche se questa arteria ha raramente un ruolo fondamentale nella vascolarizzazione del fegato; • l’identificazione del pilastro diaframmatico destro è, a volte, difficile, in particolare nei pazienti dall’obesità essenzialmente addominale e in caso di voluminoso lobo epatico sinistro, che rendono difficile l’esposizione. È, allora, essenziale aprire ampiamente verso l’alto il piccolo epiploon e reclinare bene la piccola curvatura gastrica.
Principio di funzionamento della gastroplastica con anello modulabile Gli anelli da gastroplastica sono costituiti da una banda siliconata che presenta un sistema di palloncino interno collegato a una camera impiantabile in titanio con un catetere siliconato. Questa protesi è posizionata alcuni centimetri sotto la giunzione esofagogastrica allo scopo di calibrare una tasca gastrica di circa 20 ml. All’arrivo del bolo alimentare, questa tasca è dilatata, creando, così, la restrizione alimentare. Altri fenomeni fisiologici entrano in gioco nella sensazione di sazietà precoce e durevole, in particolare attraverso recettori di stiramento che attivano attraverso la via del nervo vago la regione ipotalamica. L’iniezione di soluzione fisiologica mediante puntura transcutanea della camera con un ago di Huber permette di restringere l’anello. La variazione del diametro dell’anello regola, così, la dimensione del lume gastrico e la velocità di evacuazione dei cibi. Lo svuotamento gastrico rallentato stimola la secrezione di colecistochinina, svolgendo un ruolo anche nella sazietà [17] .
Tipi di anello Il materiale si è evoluto, passando dalla prima generazione di anello (ad alta pressione e a bassi volumi) alla seconda generazione, costituita da anelli più morbidi e più grandi, a bassa pressione e di maggior volume. L’evoluzione del materiale non ha solo permesso di facilitare il posizionamento, ma ha permesso anche di ridurre le complicanze legate all’anello e, in particolare, il tasso di scivolamento e di migrazioni intragastriche. Attualmente, cinque tipi di anelli sono disponibili sul mercato, approvati dalla Haute Autorité de Santé (HAS) e rimborsati dalla Sicurezza Sociale: l’anello americano Lap-Band® , l’anello svedese SAGB® , l’anello Heliogast® , l’anello MIDband® e l’anello Bioring® . Tutti offrono risultati simili in termini di perdita di peso. Essi differiscono principalmente per la loro larghezza, il volume del palloncino, la loro flessibilità e il loro carattere eventualmente preformato (circolare, che facilita il posizionamento, in particolare SAGB® e Lap-Band® ); alcuni hanno due dimensioni disponibili (Lap-Band® ).
Evoluzione della tecnica Mentre i primi anelli erano posizionati in sede perigastrica, realizzando un cerchiaggio passando nella retrocavità degli epiploon, la procedura si è evoluta. La tecnica utilizzata attualmente è quella detta della «pars flaccida», in cui l’anello è posizionato in un tunnel retrogastrico, all’interno del mesogastrio posteriore, limitando, così, gli scivolamenti posteriori dell’anello. La zona di dissecazione ingloba il circolo arterioso della piccola curvatura gastrica, il che ridurrebbe anche i rischi di migrazione intragastrica dell’anello. La via laparoscopica, avviata nel 1993 da Belachew [18] , che ha posizionato il primo anello laparoscopico, ha soppiantato totalmente la laparotomia. Il tasso di conversione in laparotomia è, d’altra parte, basso (< 0,5%) per questa procedura, che resta relativamente semplice.
Materiale utilizzato Il posizionamento dell’anello per via laparoscopica richiede da quattro a cinque trocar: un trocar di 11 mm per l’ottica, due o tre EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
trocar di 5 mm per il divaricatore epatico, l’uncino dissettore e le pinze da presa, quindi un trocar di 12 o 15 mm per l’introduzione dell’anello gastrico e del porta-aghi. Sono necessarie due pinze da presa atraumatiche: delle pinze fenestrate permettono di visualizzare meglio i gesti. L’uncino monopolare permette la dissecazione e una pinza bipolare è, talvolta, utile per completare l’emostasi. Un divaricatore per il lobo sinistro del fegato è, il più delle volte, necessario in caso di lobo sinistro voluminoso. Esso può essere mantenuto con l’ausilio di un sistema autostatico tipo «braccio di Martin», sostituendosi, così, a un aiuto operatorio. Anche un Goldfinger è consigliato per la preparazione del tunnel retrogastrico: la sua punta smussa evita i traumi della parete gastrica posteriore (rischio di perforazione misconosciuta e di peritonite postoperatoria) e la sua articolazione (apice incurvabile) facilita il passaggio davanti al pilastro diaframmatico sinistro. Una sonda di calibrazione di 36 French contenente un palloncino sulla sua faccia anteriore sostituisce la sonda nasogastrica (SNG) al momento della fissazione dell’anello: essa permette di calibrare la tasca gastrica fino a 25 ml e di posizionare correttamente l’anello prima di fissarlo. L’utilizzo di un’ottica a 30◦ facilita la visione ed è preferito all’ottica a 0◦ .
Installazione e condizionamento del paziente Si raccomanda fortemente di installare il paziente su una tavola specialmente dedicata alla chirurgia bariatrica, concepita, il più delle volte, per sopportare più di 200 kg in posizione seduta. Il paziente è installato in posizione semiseduta (45◦ ), il che permette una migliore esposizione del piano sovramesocolico. La posizione seduta è raggiunta gradualmente per evitare le frequenti ipotensioni ortostatiche. La testa è mantenuta da un poggiatesta e deve rimanere accessibile per permettere le manipolazioni della SNG e della sonda di calibrazione gastrica da parte dell’equipe di anestesia. Le gambe sono idealmente mantenute in «scarponi», in posizione divaricata, permettendo, così, un buon mantenimento evitando lo scivolamento del paziente. L’utilizzo di gel a livello dei punti di appoggio è indispensabile per evitare le sindromi di compressione nervosa e/o muscolare. È auspicabile anche utilizzare la compressione pneumatica intermittente delle gambe, in particolare per le procedure potenzialmente lunghe e nei pazienti superobesi, più a rischio di accidenti tromboembolici. Le braccia sono posizionate lungo il corpo su dei poggiabraccia, evitando le posizioni troppo declivi e le iperestensioni, fonti di paralisi dei plessi brachiali. Le mammelle ipertrofiche possono essere fissate verso l’alto con l’ausilio di bande adesive, il che facilita il posizionamento dei trocar addominali. L’operatore si pone tra le gambe del paziente, l’aiuto che tiene la telecamera si pone a destra e lo strumentista a sinistra. Un braccio di Martin fissato a destra permette di mantenere il divaricatore del fegato. La colonna di laparoscopia è situata a destra del paziente (Fig. 1). L’equipe di anestesia posiziona, prima dell’insufflazione, una SNG, che permette anche uno svuotamento dello stomaco. Si realizza una profilassi antibiotica intraoperatoria a base di cefazolina 2 g.
Insufflazione e posizione dei trocar La creazione dello pneumoperitoneo può avvenire o mediante un’«open-laparoscopia» con il posizionamento di un trocar a palloncino che permette una buona tenuta stagna o mediante un ago di Veress. L’open-laparoscopia si esegue sulla linea mediana, a mezza distanza tra ombelico e xifoide. Occorre diffidare del trocar posto troppo in alto, in particolare in caso di voluminoso lobo sinistro del fegato, e del trocar posto troppo in basso, nei pazienti grandi dall’obesità addominale massiva, in quanto si ha, allora, difficoltà a visualizzare lo iato diaframmatico. Degli strumenti che permettano di divaricare in profondità (esempio dei divaricatori di Richardson) sono utili per l’esposizione dell’aponeurosi a livello della linea alba, a causa di un importante pannicolo
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A Figura 1. Installazione del paziente. A. Installazione del paziente sulla tavola per obesi: posizione semiseduta, gambe in scarponi. B. Posizione dell’operatore e dei suoi aiuti. 1. Colonna di laparoscopia; 2. aiuto operatore; 3. chirurgo; 4. strumentista.
adiposo. Questa tecnica è da privilegiare nei pazienti con precedenti di chirurgia addominale, che fanno sospettare delle aderenze intraperitoneali. La puntura con l’ago di Veress si esegue sotto le coste, nell’ipocondrio sinistro (Fig. 2A). Il passaggio del peritoneo è avvertito per una resistenza maggiore e per la comparsa di un «clic» facilmente udibile. Se l’acqua della siringa in vetro discende spontaneamente nell’addome, ciò significa che l’acqua passa nella cavità peritoneale, il che autorizza, allora, l’insufflazione. Si consiglia di insufflare a una pressione di 15 mm di mercurio, se il paziente lo tollera bene sul piano respiratorio, per avere un volume e uno spazio di lavoro soddisfacenti. Il paziente deve essere correttamente curarizzato per permettere di ottenere uno pneumoperitoneo soddisfacente. I trocar sono posizionati come segue (Fig. 2B): • un trocar di 11 mm sovraombelicale e mediano per introdurre l’ottica (oppure un trocar di open-laparoscopia); • un trocar di 5 mm sottocostale e laterale destro per il divaricatore del fegato; • un trocar di 5 mm transrettale destro per una pinza da presa e il Goldfinger; • un trocar di 12 mm (o 15 mm) transrettale sinistro per introdurre l’anello e manipolare una pinza da presa; • in caso di dissecazione difficile, per facilitare l’esposizione con l’utilizzo di una pinza da presa supplementare, un trocar di 5 mm sottocostale e laterale sinistro. Le possibili insidie sono le seguenti: • non avvicinare troppo i trocar che sono da allontanare gli uni dagli altri per permettere la migliore triangolazione possibile e facilitare i gesti; • evitare i tragitti obliqui intraparietali dei trocar responsabili di difficoltà di manipolazione delle pinze per costrizioni parietali eccessive; • attenzione a non porre il trocar di 5 mm transrettale destro nel legamento rotondo, il che è spesso fonte di emorragia.
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Differenti tempi di dissecazione Primo tempo: dissecazione del pilastro sinistro (Fig. 3) La retrazione del lobo sinistro del fegato permette l’esposizione dello iato diaframmatico. Si reperisce, allora, il pilastro sinistro del diaframma e si apre il peritoneo anteriormente, con l’ausilio dell’uncino monopolare. La dissecazione si esegue a livello dell’angolo di His e permette di delineare l’orifizio di uscita del tragitto retrogastrico del Goldfinger.
Secondo tempo: apertura della pars flaccida e dissecazione del pilastro destro del diaframma (Fig. 4) L’apertura della pars flaccida del piccolo epiploon permette di esporre il pilastro destro del diaframma. Occorre ricercare un’arteria epatica sinistra che decorre nel legamento gastroepatico nel 10% dei casi, arteria che si consiglia di conservare. Nel soggetto superobeso e maschile, è, a volte, difficile reperire il pilastro destro, dissimulato dalla massa grassa della piccola curvatura gastrica: è, allora, utile una trazione verso sinistra di questo tessuto adiposo eccedente con una pinza supplementare attraverso un quinto trocar. Occorre, quindi, aprire il peritoneo davanti al pilastro destro, a livello della sua porzione terzo medio-terzo inferiore, con l’aiuto dell’uncino monopolare, il che permette di innescare la dissecazione del tragitto retrogastrico con l’ausilio di una pinza atraumatica.
Terzo tempo: preparazione del tunnel retrogastrico (Fig. 5) Si consiglia di utilizzare un Goldfinger a estremità smussa, atraumatica e incurvabile per attraversare meglio il passaggio davanti al pilastro diaframmatico sinistro. In mancanza di questo, può anche essere utilizzata una pinza fenestrata. Lo strumento è EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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Figura 2. Insufflazione e posizione dei trocar. A. Insufflanzione con l’ago di Veress nell’ipocondrio sinistro. B. Posizione dei trocar. 1. Trocar di 11 o 12 mm per l’ottica; 2. trocar di 5 mm per il divaricatore epatico; 3. trocar di 5 mm per una pinza da presa e il Goldfinger; 4. trocar di 12 mm per una pinza e per l’introduzione dell’anello; 5. trocar di 5 mm facoltativo per una pinza da presa.
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T3 T4 Figura 3. Dissecazione del pilastro sinistro del diaframma: l’uncino monopolare apre il peritoneo a livello dell’angolo di His per il trocar 4 (T4) e la pinza fenestrata traziona la grande tuberosità verso sinistra (T2) e il basso attraverso il trocar 3 (T3).
inserito dal trocar di 5 mm transrettale destro ed è manipolato dalla mano sinistra del chirurgo. Esso passa in un tragitto retrogastrico dalla porzione inferiore del pilastro destro fino al pilastro sinistro, dove fuoriesce a livello dell’angolo di His dissecato durante il primo tempo. Le possibili insidie sono le seguenti: • nei pazienti superobesi dall’obesità androide massiva, è possibile passare non dietro lo stomaco ma davanti, all’interno del grasso perigastrico anteriore. Per evitare ciò, occorre assicurarsi di conservare il contatto del Goldfinger con il pilastro destro; • evitare di affondare lo strumento in profondità nello iato diaframmatico per il rischio di ferire l’arteria gastrica sinistra, l’aorta o la pleura sinistra. L’incurvamento del Goldfinger al momento del suo passaggio del pilastro sinistro facilita questo gesto; • evitare di dissecare troppo il passaggio retrogastrico, in quanto gli spazi allargati facilitano il basculamento dell’anello; • attenzione alla ferita gastrica posteriore al momento della preparazione del tunnel retrogastrico: la dissecazione deve essere EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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Figura 4. Apertura della pars flaccida del piccolo epiploon per esposizione del pilastro destro del diaframma. T4: uncino monopolare nella mano destra attraverso il trocar 4; T3: pinza da presa nella mano sinistra attraverso il trocar 3 che traziona il grasso della piccola curvatura gastrica verso destra.
dolce, senza mai forzare. In caso di sospetto di ferita gastrica, occorre rinunciare a posizionare l’anello, a causa del rischio di infezione con peritonite postoperatoria grave. A questo stadio, la SNG è rimossa e sostituita dalla sonda di calibrazione fatta discendere dall’equipe di anestesia. Il palloncino della sonda è gonfiato con 25 cm3 di aria nello stomaco, quindi è fatto risalire fino al cardias dove si blocca, sotto il controllo dell’operatore. Questa sonda permetterà di posizionare correttamente l’anello gastrico calibrando una tasca gastrica, nella quale gli alimenti saranno immagazzinati, dal momento che l’anello è fissato successivamente al polo inferiore di questa tasca.
Posizionamento e blocco dell’anello Si raccomanda di sostituire i guanti prima di ogni manipolazione dell’anello. Prima di introdurlo nella cavità peritoneale, si consiglia di testare la tenuta stagna del palloncino con l’iniezione di alcuni millilitri di soluzione fisiologica. L’anello è inserito «a
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T4 T3 T4 Figura 5. Passaggio del Goldfinger in un tunnel retrogastrico, all’intereno del mesogastrio posteriore. T3: Goldfinger nella mano sinistra attraverso il trocar 3, che fuoriesce a livello dell’angolo di His, davanti al pilastro sinistro precedentemente dissecato; T4: pinza da presa nella mano destra attraverso il trocar 4, che traziona la grande tuberosità gastrica verso il basso.
palloncino vuoto» nella cavità peritoneale. La maggior parte degli anelli ha un’ansa all’estremità del catetere che permette di passarla nell’incisura del Goldfinger per il passaggio nel tunnel retrogastrico: in assenza di questa ansa, la si può aggiungere sull’estremità del catetere dell’anello utilizzando un filo montato di 2/0. L’anello è introdotto nella cavità peritoneale attraverso il trocar di 12 mm (o 15 mm) transrettale sinistro, mediante una pinza fenestrata; si può lubrificare l’anello con della soluzione fisiologica per facilitare il suo passaggio nel trocar. L’ansa all’estremità del catetere dell’anello è passata nell’incisura del Goldfinger ed è mantenuta in tensione. Il Goldfinger è ritirato progressivamente, trazionando e facendo scorrere l’anello nel tunnel retrogastrico. I sistemi di blocco dell’anello sono diversi da un materiale all’altro: in pratica, si utilizzano due pinze fenestrate per manipolare il sistema, badando a non perforare il palloncino dell’anello. Certi anelli hanno due misure, da adattare in funzione del volume dello stomaco e dell’importanza del BMI. Il sistema di blocco dell’anello è posizionato sulla faccia anteriore dello stomaco e il catetere è diretto verso la grande curvatura: ciò permette un migliore accesso al dispositivo in caso di reintervento, evitando le aderenze troppo serrate a livello del pilastro destro, sulla faccia inferiore del lobo epatico sinistro. Attenzione a non far scorrere troppo l’anello nel tunnel retrogastrico: in caso di trazione eccessiva sul catetere collegato all’anello al momento del suo passaggio retrogastrico, l’anello può, allora, uscire completamente dal tunnel retrogastrico e occorre, allora, riposizionarlo nuovamente.
Fissazione dell’anello (Fig. 6) L’anello posizionato correttamente sotto il palloncino gonfiato della sonda di calibrazione è fissato mediante una valvola gastrogastrica anteriore: si realizzano due o tre punti con un filo montato di 2/0, non riassorbibile, suturando la faccia anteriore dello stomaco sotto l’anello alla faccia anteriore della tasca gastrica. Un punto di fissazione può essere aggiunto fissando la faccia anteriore dello stomaco al pilastro diaframmatico sinistro. La sonda di calibrazione è, quindi, sgonfiata dagli anestesisti e ritirata sotto il controllo della vista. Le possibili insidie sono le seguenti: • attenzione a non forare il palloncino dell’anello con l’ago al momento della sutura della valvola gastrogastrica, il che richiederebbe la sostituzione dell’anello; • l’equipe di anestesia che manipola la sonda di calibrazione deve essere addestrata per limitare i rischi di trauma o, anche, di perforazione esofagea, gonfiando incautamente
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Figura 6. Valvola gastrogastrica che permette di fissare l’anello. 1. Valvola gastrica anteriore che utilizza la grande tuberosità, ricoprendo parzialmente l’anello; 2. tre punti di fissazione gastrogastrici in filo non riassorbibile; 3. catetere dell’anello; T3: pinza fenestrata attraverso il trocar 3; T4: porta-aghi attraverso il trocar 4.
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Figura 7. Posizione del serbatoio dell’anello, in una loggia sottocutanea, realizzata a partire dall’orifizio di trocar 4 (4). 1. Orifizio di trocar dell’ottica; 2, 3. trocar di 5 mm.
il palloncino della sonda nell’esofago. La sonda di calibrazione deve sempre essere manipolata con il palloncino sgonfiato; • i punti di fissazione della valvola gastrogastrica devono rimanere relativamente superficiali per evitare allo stesso tempo di suturare la sonda di calibrazione e di impedire la sua rimozione.
Connessione del catetere e posizionamento del serbatoio (Fig. 7) Il catetere è esteriorizzato attraverso l’orifizio di un trocar di 12 o 15 mm transrettale sinistro. Si ritira il divaricatore dal fegato, quindi si ritirano i diversi trocar sotto il controllo della vista verificando l’assenza di emorragia. Lo pneumoperitoneo è essuflato. Si confeziona una loggia sottocutanea a partire dall’orifizio di trocar dove il catetere è esteriorizzato: si consiglia di realizzare una loggia delle dimensioni del serbatoio, permettendo, così, di immobilizzarlo e di ridurre i rischi di ribaltamento aumentati dal dimagrimento e dalla fusione del tessuto grasso sottocutaneo. In effetti, un serbatoio ruotato è fonte di difficoltà per la puntura percutanea e richiede, a volte, un gesto di riposizionamento sotto anestesia locale. Alcuni fabbricanti consigliano di fissare il EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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serbatoio all’aponeurosi del retto addominale, ma questo gesto ci sembra difficile e deleterio in obesi dalla parete molto spessa, aumentando i rischi di ematoma e le difficoltà di puntura percutanea. Una loggia sottocutanea di dimensioni adeguate dispensa da una fissazione del serbatoio. Dopo la sostituzione dei guanti, è ritagliato il catetere: si consiglia di non lasciare una lunghezza importante di catetere nell’addome per evitare le complicanze tipo occlusione del tenue per volvolo su catetere. La camera impiantabile (serbatoio) è purgata con della soluzione fisiologica mediante puntura con l’ago di Huber. L’anello necessario per la tenuta stagna del sistema è passato intorno al catetere prima di connetterlo con il serbatoio alla maniera di un Port-a-Cath® : l’anello è infilato nel senso «grosso diametro lato serbatoio», quindi è bloccato. Dopo aver posizionato la camera nella loggia realizzata a questo scopo, è raccomandata una sutura a tenuta stagna in due piani per ridurre i rischi settici. Le possibili insidie sono le seguenti: • badare, al momento della chiusura cutanea della loggia, a non ledere il catetere dell’anello con l’ago, fonte di perdita del dispositivo; • badare a non ledere la cute confezionando la loggia e a lasciare una strato adiposo sottocutaneo sufficiente per evitare una necrosi cutanea in corrispondenza del serbatoio, talvolta fonte di esteriorizzazione del serbatoio e porta di ingresso per le infezioni; • non posizionare il serbatoio troppo vicino alle coste, il che può essere fonte di dolori per il paziente.
Varianti della tecnica Non fissazione dell’anello La maggior parte degli autori continua attualmente a fissare gli anelli, anche se la necessità di questa fissazione e le sue modalità restano controverse. In una revisione della letteratura, Egan et al. [19] riferiscono solo quattro serie su 40 studi analizzati (10%) che descrivono la mancanza di fissazione volontaria degli anelli. Diversi autori hanno mostrato l’assenza di un aumento del tasso di basculamento dell’anello (slippage), malgrado la sua non fissazione [20–22] . L’assenza di fissazione ha il vantaggio di ridurre la durata operatoria in maniera significativa e di ridurre le aderenze perigastriche, favorendo, così, la chirurgia di revisione. Recentemente, due studi randomizzati che confrontano il tasso di complicanze tra anelli fissati e anelli non fissati riportano dei risultati contraddittori in termini di tassi di scivolamento e concludono differentemente sulla necessità di fissare gli anelli [23, 24] . Certi fattori, oltre la non fissazione, favorirebbero lo scivolamento: l’iperpressione nella tasca gastrica in caso di tachifagia o di binge eating disorder, l’iperpressione per serraggio eccessivo dell’anello e le pazienti di sesso femminile a basso BMI e a profilo ginoide.
Incisione singola come via d’accesso L’accesso con incisione unica o monotrocar ha acquistato popolarità dal 2008, quando il numero di pubblicazioni su questa tecnica è notevolmente aumentato. Dal 2010, diverse equipe hanno pubblicato ampie casistiche che confrontavano la tecnica dell’anello convenzionale con l’anello mediante incisione unica [25, 26] . Questi studi hanno valutato soprattutto la fattibilità e la sicurezza di questa procedura. La tecnica è ancora poco standardizzata da un centro all’altro: alcuni utilizzano un’incisione ombelicale unica contenente diversi trocar (uno di 12 mm e due di 5 mm), mentre altri impiegano un monotrocar tipo SILS port® o Tri-port® . Lo spessore della parete è un fattore limitante di questi monotrocar, la cui lunghezza è spesso insufficiente perché possano essere inseriti nell’obeso. L’anello gastrico deve essere introdotto nell’addome attraverso l’incisione unica, prima dell’insufflazione e del posizionamento del monotrocar. Il resto della procedura e, in particolare, i tempi di dissecazione sono, allora, identici al posizionamento di un anello per laparoscopia convenzionale. L’operatore è, tuttavia, ostacolato in modo importante dall’assenza di triangolazione degli strumenti e dalle difficoltà di esposizione per mancanza di strumenti. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Numerosi autori utilizzano un accesso supplementare sovente percutaneo per reclinare il lobo sinistro del fegato, ostacolo principale all’esposizione dello iato diaframmatico: può trattarsi dell’ago di Veress o di uno strumento di 2 o 3 mm, rendendo, allora, inadeguato il termine di incisione singola. L’incisione ombelicale unica implica di posizionare il serbatoio dell’anello a livello dell’ombelico, il che può essere un disturbo supplementare per il paziente. L’ombelico è, infatti, una zona più esposta agli sfregamenti, aumentando, così, i rischi di ematoma o di infezione del serbatoio. È anche una zona difficilmente accessibile alla puntura percutanea del serbatoio, che è più mobile. Un BMI elevato (> 45) sembra, per numerosi autori, un fattore limitante di questa procedura, poiché l’incisione ombelicale è spesso troppo bassa per esporre il cardias. Per ovviare a questo ostacolo, alcuni autori hanno proposto di realizzare un’incisione unica a livello sovraombelicale, lateralizzata a sinistra per facilitare l’esposizione del cardias. Il guadagno estetico è, allora, inferiore e il rischio di eventrazione è aumentato. Riassumendo, gli autori concordano sulla difficoltà di questa via d’accesso a causa di un difetto di triangolazione degli strumenti, con una learning curve significativamente allungata. Anche la durata operatoria è allungata in maniera significativa, per un guadagno che sembra essere soprattutto estetico, mentre il follow-up manca e il tasso di complicanze a distanza resta ancora mal valutato (tassi di eventrazione?). Vari argomenti sembrano, quindi, favorire il fatto di non considerare questa via d’accesso come un riferimento, soprattutto all’inizio dell’esperienza.
Anello come chirurgia di recupero L’obesità rimane prima di tutto una malattia cronica e si può essere di fronte o a una perdita ponderale insufficiente per un numero non trascurabile di pazienti o a una ripresa ponderale. Questi insuccessi di diverse cause riguardano tanto le procedure restrittive (anello, GVC, sleeve gastrectomy) quanto quelle malassorbitive (bypass gastrico, minibypass). Essi sono difficili da gestire e nessun consenso sulla scelta della procedura di recupero è attualmente validato. In caso di insuccesso dell’anello, alcune equipe propongono un « re-banding» (posizionamento ripetuto). I risultati di questa procedura restano, tuttavia, deludenti e devono limitarsi, per la maggior parte degli autori, agli insuccessi dovuti a uno slippage o a un malfunzionamento del materiale (perdita o deconnessione del catetere, problema di serbatoio). Analogamente, di fronte ai numerosi insuccessi della GVC [27] , alcune equipe propongono il posizionamento di un anello gastrico sulla tasca di GVC. I risultati sono anch’essi deludenti, tanto più che gli insuccessi di GVC sono spesso dovuti a dei disturbi del comportamento alimentare che sono solamente aggravati dall’anello. Si constata anche un certo numero di insuccessi del bypass gastrico [28] . Dei bendaggi della tasca gastrica sono, talvolta, proposti e in corso di valutazione. La difficoltà di questi posizionamenti ripetuti di anelli è dovuta principalmente alle aderenze intraperitoneali dai postumi del primo intervento. La parete gastrica anteriore è spesso «saldata» sulla faccia inferiore del lobo sinistro del fegato: la dissecazione deve essere prudente, badando attentamente a non ledere la parete gastrica. L’altra difficoltà è di identificare i pilastri destri e sinistri del diaframma, tempo indispensabile per il corretto svolgimento dell’intervento. La gestione delle situazioni di insuccesso è, quindi, complessa in pazienti spesso ad alto rischio operatorio. Le indicazioni attualmente non standardizzate devono essere oggetto di una concertazione pluridisciplinare.
Evoluzione futura: dal ricovero convenzionale alla chirurgia ambulatoriale? La durata di ricovero per il posizionamento di un anello gastrico in chirurgia detta convenzionale è dell’ordine di 48 ore. I progressi tecnologici in chirurgia e in anestesia e la pressione per ridurre i costi tendono a ridurre la durata di soggiorno dei pazienti. A tutt’oggi, la fattibilità e la sicurezza del
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posizionamento di un anello in ambulatorio sono stati oggetto di alcuni studi: sette studi suggeriscono che il posizionamento di un anello gastrico in ambulatorio è una procedura fattibile [29] . Questi studi permettono essenzialmente di pronunciarsi sulla fattibilità del posizionamento di un anello gastrico in ambulatorio e non sulla sicurezza e sui risultati di questa procedura. Negli ultimi tempi, le raccomandazioni della Società francese di chirurgia digestiva hanno approvato la fattibilità della GCAM in ambulatorio per dei pazienti che rispondono ai criteri medici e socioeconomici della gestione ambulatoriale, nel quadro di un’organizzazione appropriata (grado B). La tecnica operatoria di posizionamento di un anello gastrico in ambulatorio è rigorosamente identica alla chirurgia convenzionale. Sono, quindi, necessari degli studi su più grande scala, randomizzati e controllati (chirurgia ambulatoriale contro chirurgia convenzionale), per poter concludere sulla sicurezza e sui risultati a più lungo termine.
Litiasi associata: ruolo della colecistectomia La litiasi colecistica asintomatica diagnosticata all’ecografia addominale preoperatoria pone il problema dell’indicazione a una colecistectomia concomitante. Una recente revisione della letteratura [30] sembra dimostrare che i rischi di complicanze biliari dopo una perdita di peso massiva, che coinvolgono soprattutto il bypass gastrico, giustificherebbero una colecistectomia concomitante in presenza di una litiasi colecistica. Sembra, tuttavia, che, in caso di GCAM, tenuto conto di una perdita di peso meno brutale, la colecistectomia concomitante non sia indicata, e alcuni autori propongono un trattamento profilattico con delursano durante i primi mesi postoperatori [31] . Dal punto di vista tecnico, i quattro (o cinque) trocar usati per il posizionamento dell’anello sono, in genere, sufficienti per il tempo della colecistectomia. Si può, eventualmente, aggiungere un trocar di 5 mm xifoideo per migliorare la retrazione del fegato e per esporre meglio la loggia colecistica.
“ Punto importante • La tecnica di riferimento della GCAM è quella della pars flaccida, con quattro o cinque trocar operatori. • La maggior parte dei produttori raccomanda ancora di fissare l’anello mediante la confezione di una valvola gastrogastrica. • In caso di litiasi colecistica asintomatica, la colecistectomia concomitante alla GCAM non è sistematica.
Cure postoperatorie Anticoagulazione Secondo le raccomandazioni della Società francese di anestesia e di rianimazione del 2011, la chirurgia bariatrica è a rischio tromboembolico elevato. Una tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare (EBPM) è proposta, a dosi giornaliere più elevate (senza superare 10 000 UI anti-Xa/die), in particolare nei superobesi. Si consiglia di prescrivere l’EBPM in due iniezioni quotidiane, per una durata minima di dieci giorni, nel periodo postoperatorio. Si consiglia anche di associare la compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori. Nessuno studio permette, a tutt’oggi, di stabilire delle raccomandazioni sull’inizio delle iniezioni (pre- o postoperatorio). Dal momento che la GCAM è una procedura relativamente breve, con pazienti che si alzano il giorno stesso, sembra ragionevole iniziare l’anticoagulazione la sera dell’intervento e con un’iniezione quotidiana, salvo in caso di fattori di rischio particolari. Riguardo la GCAM in ambulatorio, nessuno studio, a tutt’oggi, permette di emettere delle raccomandazioni: sembra che la maggior parte delle equipe chirurgiche non
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prescriva EBPM a causa di una durata operatoria in genere inferiore ai 30 minuti, in pazienti a basso punteggio ASA e che si mobilizzano il giorno stesso, pratica che resta, tuttavia, da valutare.
Rialimentazione La rialimentazione può essere iniziata la sera dell’intervento (ovvero alcune ore dopo in caso di chirurgia ambulatoriale). Le direttive sono di iniziare con un’alimentazione mescolata in tre pasti al giorno i primi sette giorni postoperatori.
Controllo radiologico Un transito esofago-gastro-duodenale (TEGD) è realizzato in 1a giornata postoperatoria dalla maggior parte delle equipe. Esso mira soprattutto a verificare il buon posizionamento dell’anello e l’assenza di una disfunzione precoce (stasi importante a monte, perfino assenza di passaggio del mezzo di contrasto attraverso l’anello). Esso permette anche di registrare delle immagini di riferimento, spesso utili durante il follow-up. Un anello ben posizionato deve essere obliquo e disegnare un angolo di 30◦ aperto a destra rispetto a una linea orizzontale. Questo esame ha poco interesse quando si sospetta una complicanza grave tipo perforazione gastrica; è per questo che sempre più chirurghi esperti non lo realizzano; esso è, a volte, sostituito da una radiografia dell’addome senza preparazione (ASP). Una radiografia realizzata di profilo può essere utile, in particolare nei superobesi o dopo una dissecazione difficile: essa permette, infatti, di assicurarsi che l’anello sia bene attorno allo stomaco e che non si trovi anteriormente, a livello del grasso perigastrico sottocardiale.
Regolazione del dispositivo La maggior parte dei produttori raccomanda di aspettare uno o due mesi prima del primo serraggio dell’anello. Infatti, secondo alcuni autori, un serraggio intenso troppo precoce potrebbe favorire le migrazioni intragastriche per dei fenomeni di ischemia provocata della parete gastrica [32] . Un serraggio troppo precoce potrebbe anche favorire i vomiti e aumentare, così, i disturbi alimentari o, anche, gli scivolamenti (slippages) dell’anello. Le modalità precise di regolazione possono variare a seconda del tipo di anello (fare riferimento alle istruzioni del produttore). La regolazione dell’anello si esegue in condizioni di asepsi rigorosa, dopo antisepsi cutanea e con guanti sterili. L’operatore realizza una puntura percutanea del serbatoio con un ago speciale tipo ago di Huber, in modo rigorosamente identico alla puntura di un Port-a-Cath® . Si raccomanda di realizzare questi serraggi sotto controllo radiologico, iniettando piccoli volumi di acqua sterile nel palloncino dell’anello con una siringa di 5-10 ml. Un TEGD intraoperatorio permette di regolare il volume iniettato, fino a ottenere un passaggio rallentato del mezzo di contrasto attraverso l’anello, dell’ordine di alcuni millimetri, senza una stasi importante a monte e senza una dilatazione esofagea. Il volume iniettato nell’anello deve essere registrato per ottimizzare il follow-up. Il paziente deve essere informato dei rischi di comparsa di una disfagia e del fatto che, in caso di afagia, deve ripresentarsi a visita in urgenza per realizzare un deserraggio e per evitare una disidratazione. In pratica, il primo serraggio è spesso eseguito con un volume di 2-4 cm3 . Esso resta, tuttavia, variabile secondo i pazienti e non è necessariamente obbligatorio. Può essere preso in considerazione quando il calo ponderale è inferiore a 1 kg per settimana, con una scarsa sensazione di sazietà e in assenza di sintomi di ostruzione. Il ritmo dei serraggi è in funzione dell’evoluzione ponderale. Tuttavia, le regolazioni dell’anello non devono aver luogo più di una volta per mese. Un riserraggio può essere preso in considerazione quando il calo ponderale è inferiore a 2-3 kg per mese. I volumi iniettati sono, allora, minori, in genere di 0,5-1 cm3 . Si consiglia di riaspirare la totalità del volume precedentemente iniettato per assicurarsi della reale quantitàiniettata nel EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
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dispositivo. Inoltre, se non è riaspirato alcun volume, ciò significa che l’ago di Huber non è nella membrana del serbatoio e che la puntura non ha avuto successo. In caso di assenza di una stabilizzazione ponderale o, anche, di ripresa di peso dopo un serraggio, occorre temere una perdita dal catetere o dal palloncino dell’anello: ciò si può verificare con l’iniezione nel dispositivo di mezzo di contrasto iodato idrosolubile che può rivelare la sede della perdita. Un anello che funziona bene è un anello moderatamente serrato (3-6 ml, in funzione del tipo di anello) [6] . Un anello troppo serrato è fonte di vomito con conseguenze esofagee tipo esofagite o, anche, disturbi motori e conduce spesso a un insuccesso o, anche, alla sua rimozione.
Follow-up e regole igieniche È indispensabile educare il paziente prima del posizionamento dell’anello e prima della sua dimissione dall’ospedale, spiegandogli che il rispetto delle regole igieniche è necessario e indispensabile per un calo ponderale soddisfacente. Si consegna al paziente una carta che deve portare con sé. Essa è destinata a informare il corpo medico interessato della presenza di un anello gastrico, per una migliore gestione pluridisciplinare. L’alimentazione tradizionalmente mescolata i primi giorni postoperatori è rapidamente adeguata, rispettando l’equilibrio e il ritmo di tre pasti al giorno. L’alimentazione deve avvenire lentamente, dopo una masticazione prolungata. Il volume dei pasti deve essere adattato alla sensazione di sazietà generata dall’anello, per evitare i rigurgiti. Le bevande in particolare gassate devono essere eliminate dai pasti e le bevande zuccherate tipo soda sono da eliminare. Gli spuntini devono essere soppressi definitivamente. Una scheda di consulenza alimentare è consegnata al paziente alla sua dimissione, con le indicazioni da rispettare e gli alimenti da evitare e da preferire. Il paziente deve essere incoraggiato alla pratica di un’attività fisica settimanale. Un follow-up come minimo annuale è indispensabile e rappresenta uno dei fattori di buon risultato. Un inquadramento da parte di un dietologo o di un nutrizionista e un follow-up psicologico regolare sono anch’essi dei fattori di buon risultato.
Gravidanza e gastroplastica con anello modulabile Numerose candidate alla GCAM sono in età fertile ed è indispensabile informarle dei rischi e delle modalità di gestione di una gravidanza quando si è portatrice di un anello. Prima del posizionamento dell’anello, occorre informare la paziente che una gravidanza non è raccomandata nel primo anno postoperatorio a causa della perdita di peso, che può essere responsabile di un ritardo di crescita in utero o, anche, di carenze nella madre e, quindi, nel feto. Sembra, tuttavia, che le carenze di acido folico e di vitamine liposolubili che possono essere all’origine di malformazioni fetali siano state osservate soprattutto nei casi di chirurgia malassorbitiva ma non dopo GCAM, dove la perdita di peso è meno brutale e meno massiva. Diversi studi comparativi riportano meno complicanze tipo diabete gestazionale, ipertensione arteriosa gravidica e macrosomia fetale nelle donne gravide portatrici di un anello rispetto alle stesse donne che hanno avuto una gravidanza prima dell’anello. Il guadagno di peso gestazionale sembra minore nella donna portatrice di un anello, il che sarebbe benefico sulle patologie della gravidanza in relazione con l’obesità, senza essere deleterio per il feto [33] . Così, alla luce dei dati della letteratura, sembra che una gravidanza a distanza dalla GCAM e ben controllata non comporti rischi supplementari. Tuttavia, un monitoraggio attento è fortemente raccomandato in caso di gravidanza con anello, per evidenziare eventuali carenze nutrizionali con una ripercussione fetale. In caso di iperemesi del primo trimestre, si deve disserrare completamente l’anello, per il rischio di una disidratazione e, perfino, di un basculamento dell’anello. Al contrario, se l’anello resta ben tollerato, si consiglia un serraggio adeguato. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Anestesia generale e gastroplastica con anello modulabile In caso di anestesia generale, la maggioranza degli autori concorda nell’affermare che la deflazione del dispositivo non è necessaria nel periodo perioperatorio, a condizione che non vi siano disfunzioni e, in particolare, un reflusso gastroesofageo, che espone al rischio di inalazione all’induzione [34] . Un’induzione in sequenza rapida è da privilegiare in caso di reflusso gastroesofageo, poi vi è un utilizzo di agenti anestetici di cinetica rapida per il mantenimento, che permettono un risveglio rapido che facilita la mobilizzazione.
“ Punto importante • Un’anticoagulazione profilattica con EBPM per dieci giorni è raccomandata dopo GCAM. • Un follow-up regolare è indispensabile per ottimizzare la perdita ponderale. • Una gravidanza non è raccomandata nell’anno successivo alla GCAM. • L’anello deve essere disserrato prima di un’anestesia generale solo in caso di reflusso gastroesofageo o di segni di disfunzione del dispositivo, che espongono a un aumento del rischio di inalazione.
“ Punti importanti • La GCAM è una procedura bariatrica restrittiva, reversibile, efficace in termini di perdita di peso e di risoluzione delle comorbilità, negli obesi iperfagici. • L’anello gastrico è indicato per gli obesi con un BMI superiore a 40 kg/m2 o con un BMI superiore a 35 con comorbilità (diabete di tipo 2, HTA, dislipidemia, sindrome delle apnee del sonno [SAS], patologie osteoarticolari). • Esistono diversi fattori di rischio di insuccesso della GCAM: sesso femminile, età superiore a 40 anni, superobesità (BMI > 50), sedentarietà, assenza di follow-up regolare, persistenza degli spuntini. • Lo sviluppo di anelli di seconda generazione, morbidi e a bassa pressione e ad alto volume, posizionati con la tecnica pars flaccida, ha permesso di ridurre notevolmente il tasso di complicanze. • Un’educazione del paziente sensibilizzato al rispetto delle regole igieniche è indispensabile per ottenere una perdita di peso soddisfacente e durevole. • Un anello moderatamente serrato è un anello che funziona bene, in assenza di vomito. • In caso di sintomi ostruttivi alti, l’anello gastrico deve essere disserrato in urgenza e deve essere realizzato un ASP alla ricerca di uno scivolamento dell’anello.
Conclusioni La GCAM laparoscopica è una chirurgia restrittiva, poco invasiva e reversibile, a basso rischio di morbimortalità, il che contribuisce al suo interesse per una grande maggioranza di pazienti e di medici. L’evoluzione del materiale impiantabile (anelli di seconda generazione) e l’utilizzo della tecnica pars
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flaccida hanno permesso una netta diminuzione delle complicanze e, in particolare, del tasso di scivolamento e di migrazione, lasciando a questa tecnica efficace un posto importante nella chirurgia bariatrica. Una buona selezione dei pazienti, il rispetto delle regole igieniche e la compliance al follow-up restano dei fattori indispensabili per una perdita di eccesso di peso che può raggiungere il 60% a due anni.
Riferimenti bibliografici [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
Belachew M, Legrand MJ, Defechereux TH. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity. A preliminary report. Surg Endosc 1994;8:1354–6. Nguyen NT, Root J, Zainabadi K. Accelerated growth of bariatric surgery with the introduction of minimally invasive surgery. Arch Surg 2005;140:1198–202. Théreaux J, Veyrie N, Corigliano N. Chirurgie bariatrique : techniques chirurgicales et leurs complications. Presse Med 2010;39:945–52. Basdevant A, Paita M, Rodde-Dunet MH. A nationwide survey on bariatric surgery in France: two years prospective follow-up. Obes Surg 2007;17:39–44. Martin FM, Smits GJ, Greenstein RJ. Treating morbid obesity with laparoscopic adjustable gastric banding. Am J Surg 2007;194: 333–43. Gouillat C, Denis A, Badol-Van Straaten P. Prospective, multicenter, 3-year trial of laparoscopic adjustable gastric banding with the MIDBANDTM . Obes Surg 2012;22:572–81. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2008. Obes Surg 2009;19:1605–11. Steinbrook R. Surgery for obesity. N Engl J Med 2004;350:1075–9. HAS, Obésité, prise en charge chirurgicale chez l’adulte, Recommandations de bonne pratique, 2009. Lanthaler M, Aigner F, Kinzl J. Long term results and complications following adjustable gastric banding. Obes Surg 2010;20:1078–85. Suter M, Calmes JM, Paroz A. A 10-year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rates. Obes Surg 2006;16:829–35. Chevallier JM, Paita M, Rodde-Dunet MH. Predictive factors of outcome after gastric banding: a nationwide survey on the role of Center activity and patients’ behavior. Ann Surg 2007;246:1034–9. Lewis MC, Phillips ML, Slavotinek JP. Change in liver size and fat content after treatment with Optifast very low calorie diet. Obes Surg 2006;16:697–701. Edholm D, Kullberg J, Haenni A. Preoperative 4-week low-calorie diet reduces liver volume and intrahepatic fat, and facilitates laparoscopic gastric bypass in morbidly obese. Obes Surg 2011;21:345–50. Cassie S, Menezes C, Birch DW. Effect of preoperative weight loss in bariatric surgical patients: a systematic review. Surg Obes Relat Dis 2011;7:760–7. Parker HM, Johnson NA, Burdon CA. Omega-3 supplementation and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and metaanalysis. J Hepatol 2012;56:944–51.
[17] O’Brien PE. Bariatric surgery: mechanisms, indications and outcomes. J Gastoenterol Hepatol 2010;25:1358–65. [18] Belachew M, Legrand MJ, Defechereux TH. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity. Surg Endosc 1994;8:1354–6. [19] Egan RJ, Monkhouse SJ, Meredith HE. The reporting of gastric band slip and related complications; a review of the literature. Obes Surg 2011;21:1280–8. [20] Frering V, Fontaumard E. Does stitching the band increase slippage? Surg Obes Rel Dis 2008;4:294. [21] Mizrahi S, Avinoah E. Technical tips for laparoscopic gastric banding: 6 years’ experience in 2800 procedures by a single surgical team. Am J Surg 2007;193:160–5. [22] Ramos A, Nero MG, Galvao M. Stitchless technique with Swedish adjustable gastric band. Surg Obes Rel Dis 2007;3:319. [23] Avsar FM, Sakcak I, Yildiz BD. Is gastro-gastric fixation suture necessary in laparoscopic adjustable gastric banding? A prospective randomized study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011;21:953–6. [24] Lazzati A, Polliand C, Porta M. Is fixation during gastric banding necessary? A randomised clinical study. Obes Surg 2011;21:1859–63. [25] Cheregi JR, Tiesenga Fred, Torquati A. Initial learning experience of Laparoendoscopic Single Site (LESS) Gastric banding: finding predictors of success. Obes Surg 2012;22:433–6. [26] Gawart M, Dupitron S, Lutfi R. Laparoendoscopic single-site gastric bands versus standard multiport gastric bands: a comparison of technical learning curve measured by surgical time. Am J Surg 2012;203:327–9. [27] Marsk R, Jonas E, Gartzios H. High revision rates after laparoscopic vertical banded gastroplasty. Surg Obes Relat Dis 2009;5:94–8. [28] Magro DO, Geloneze B, Delfini R. Long-term weight regain after gastric bypass: a 5-year prospective study. Obes Surg 2008;18:648–51. [29] Kraft K, Mariette C, Sauvanet A. Indications for ambulatory gastrointestinal and endocrine surgery in adults. J Visc Surg 2011;148:69–74. [30] Desbeaux A, Hec F, Andrieux S. Risk of biliary complications in bariatric surgery. J Visc Surg 2010;147:217–20. [31] Miller K, Hell E, Lang B, Lengauer E. Gallstone formation prophylaxis after gastric restrictive procedures for weight loss: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Ann Surg 2003;238:697–702. [32] Forsell P, Hallerbäck B, Glise H. Complications following Swedish adjustable gastric banding: a long-term follow-up. Obes Surg 1999;9:11–6. [33] Dixon JB, Dixon ME, O’Brien PE. Birth outcomes in obese women after laparoscopic adjustable gastric banding. Obstet Gynecol 2005;106:965–72. [34] Mittermair RP, Weiis H, Aigner F. Is it necessary to deflate the adjustable gastric band for subsequent operations? Am J Surg 2003;185:50–3.
Per saperne di più Lointier P. Chirurgie laparoscopique de l’obésité morbide. EMC Chirurgie 2005;2(no 1):49 p. Robert M, Gouillat C. Mise au point thérapeutique : chirurgie bariatrique. Acad Chir Mag 2012;(no 08):28–31.
M. Robert ([email protected]). G. Poncet. C. Gouillat. Service de chirurgie digestive et bariatrique, Centre spécialisé et intégré pour la prise en charge de l’obésité, Hôpital Édouard-Herriot, Pavillon D, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Robert M, Poncet G, Gouillat C. Tecniche di gastroplastica con anello modulabile laparoscopica. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 2014;20(3):1-10 [Articolo I – 40-380].
Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali
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