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Intolérance aux hydrolysats de protéines chez l'enfant
Intol6rance aux hydrolysats de proteines chez I'enfant propos de deux observations A. JUCHET, F. RANCIS, A. BROUE, F. BREMONT, G. DUTAU
Le traitement habituel de l'intol6rance aux prot6ines du lait de vache (IPLV) chez le nourisson repose sur l'exclusion de toutes les prot6ines lact6es du r6gime et le remplacement de celles-ci par des produits de substitution d6riv6s du lait ayant subi une hydrolyse enzymatique th6oriquement suffJsante pour leur conf6rer un caract6re hypoallerg6nique. Cependant, des cas de rdactions allergiques aux hydrolysats de cas6ine [ 1, 8, 9, 10] et aux hydrolysats de prot6ines du lactos6rum [2, 3] ont 6t6 d6crits dans la litt6rature. Nous rapportons ici deux observations particuli6res d'into16rance aux hydrolysats de cas6ine chez l'enfant. Observation n ° 1. - Blanche L., quatri~me enfant d'une famille d'atopiques, n6e fi terme, bdn6ficie ~ la naissance d'une a l i m e n t a t i o n maternelle. Une tentative de s u p p l 4 m e n t a t i o n p a r u n lait maternis6 provoque u n vomissement h6moptoYque trois jours de vie. Entre l'gge de u n et deux mois, plusieurs tentatives d'introduction de lait maternis6 se soldent p a r des 4checs (vomissements, urticaire, ced~me g6n6ralis6). Le diagnostic d'IPLV est alors suspect6 et B l a n c h e est raise sous Pr6gestimil qu'elle tol6re p a r f a i t e m e n t jusqu'fi l'fige de huit mois. A huit mois, en dehors de tout autre contexte pathologique, elle pr6sente u n 6pisode d'urticaire g4n6ralis~e avec cedbmes et vomissements dans les minutes suivant l'ingestion d'un b i b e r o n de Pr6gestimil. Celui-ci est remplac6 p a r le Nutramig6ne qui provoque exactement la mOme symptomatologie. Les prick-tests (induration / 6ryth6me en m m ) sont positifs pour le lait de vache (3/7), pour tousles hydrolysats de cas6ine : Nutramigen (4/16), Pr6gestimil (7/20), GalliagOne (8/25), ainsi
Unit6 des Maladies Respiratoires et Allergiques de l'Enfant et de I'Adolescent, H6pital Purpan, Place du Docteur-Baylac, 31059 TOULOUSE-CEDEX Tir6s 5 part : Dr A. Juchet, adresse ci-dessus.
que p o u r la cas~ine (4/20) et l'alphalactalbumine (13/20). Ils sont n4gatifs p o u r l'Alfar6 (hydrolysat de prot6ines du lactosdrum), le Prosobee (lait de soja) et la Pr6gomine (hydrolysat de collag6ne de bmuf et d'isolat de soja). Les IgE totales sont mod6r~ment ~lev~es ~ 63 UI/ml et les IgE sp6cifiques sont de classe 2 pour le lait de vache, l'alphalactalbumine et la b6talactoglobuline et de classe 0 pour la cas6ine. Les tests de transformation lymphoblastiques et l'6tude de l'histamino-lib6ration ne sont pas contributifs p o u r le diagnostic car leurs r6sufats sont discordants. A l'fige de u n an, l'introduction du Prosobee dans l'alimentation se passe sans difficult6s particuli~res. La r6introduction-accoutumance au lair de vache sous Nalcron sera d6but6e vers l'fige de 15 mois.
Observation n ° 2, - Clotilde L., premiere enfant de parents atopiques, n6e ~tterme, est allait6e au sein exclusivement pendant dix jours, puis reqoit u n allaitement mixte avec u n lait maternis~ jusqu'~ l'fige de quatre mois. A quatre tools, elle pr& sente u n 6pisode de fausse route avec dyspn6e aiguO passag6re. Elle d~veloppe alors tr~s rapidement u n eczema avec dermite du si6ge et une rhinite dont la persistance ~al'fige de cinq mois entrainera la prescription d'un hydrolysat de cas6ine : le Galliag~ne. Clotilde va pr6senter 10 minutes apr6s la prise du premier biberon de Galliagbne u n ced6me et u n 6ryth6me g6n6ralisds qui 6volueront favorablement sous traitement. L'alim e n t a t i o n est ensuite poursuivie avec u n autre hydrolysat de casdine, le Nutramigen, qu'elle tol~re parfaitement bien. Deux tentatives de r6introduction du lait de vache ~t l'fige de neuf mois et de u n an se soldent p a r des 6checs avec apparition d'une urticaire p6ri-buccale fi l'ingestion de i ml de lait. Une tentative de r6introduction du lait de vache sous Nalcron est prdvue ~ l'fige de quinze mois. Le bilan biologique confirme le terrain atopique avec des IgE totales ~t 110 UI/ml. Les IgE sp6cifiques sont de classe 3 pour le lait de vac'he et la cas6ine et de classe 0 p o u r l'alpha-
JUCHET A., RANC!e F., BROUE A., BREMONT F., DUTAU G. - Intol#rance aux hydrolysats de proteines chez I'enfant. ,/~ propos de deux observations. Rev. ft. Allergol., 1993, 33 (4), 313314.
~ A. J U C H E T ET COLLABORATEURS/
314 l a c t a l b u m i n e et la b6ta-lactoglobuline. Les prick-tests s o n t positifs p o u r Ia cas6ine (10/25) et I ' a l p h a l a c t a l b u m i n e (12/35). Le test de p r o v o c a t i o n labial est p o s i t i f au Galliagane avec cedeme de la l~vre infarieure a p p a r a i s s a n t 10 m i n u t e s apr~s le d6but du test.
DISCUSSION
Dans notre premiere observation, nous nous trouvons devant une IPLV typique avec sensibilisation secondaire aux hydrolysats de cas6ine et sensibilisation biologique non exprim6e cliniquement pour les hydrolysats de protdines du lactos6rum. Depuis que les premieres descriptions d'intoldrance aux hydrolysats de prot6ines sont apparues dans la littdrature, les chercheurs ont tent6 d'expliquer ce ph6nomene : des peptides de PM > 6 000 daltons ont dt6 mis en 6vidence dans certains hydrolysats de casdine [7] et de prot6ines du lactosdrum [5] ; ils pouvent repr6senter jusqu'g 2 p. cent de la quantit6 totale des protdines et sont capables d'induire la production d'IgE et des rdactions d'hypersensibilit6. Par ailleurs, la positivit6 du dosage des IgE sp6cifiques vis-~t-vis des hydrolysats de protdines, a permis de prouver l'allerg6nicit6 potentielle des hydrolysats par eux-memes [6]. Ainsi, bien que la majorit6 des enfants atteints
d'IPLV soient capables de tol6rer parfaitement les hydrolysats de protdines, ceux-ci ne sont donc pas totalement d6nu6s d'allergdnicit~ et on ne doit pas les consid6rer c o m m e "anallergdniques" mais plut6t c o m m e "hypo-allerg6niques". Chez les enfants pr6sentant un forme sdvere d'IPLV, la premiere prise d'hydrolysats de prot6ines doit etre donnde en pr6sence du m6decin qui p o u r r a traiter les manifestations allergiques 6ventuelles, pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique [9]. Lorsque les hydrolysats de prot6ines ne sont pas toldr6s, il est parfois n6cessaire de recourir pendant quelque temps fi une alimentation orale sous forme de diete 616mentaire [8]. Chez Blanche, le lait de soja a 6t6 to16r6, ce qui est exceptionnel, car I'IPLV est associ6e dans environ un tiers des cas ~t une intoldrance au soja [4]. Darts notre seconde observation, I'IPLV semble acquise ~t quatre mois de vie et son apparition est v r a i s e m b l a b l e m e n t favoris6e par l'6pisode de fausse route. I1 ne s'agit probablement pas d'une v6ritable intoldrance aux hydrolysats de cas6ine car le Nutramigen est, lui, bien support6. Les r6actions cliniques seraient plut6t en rapport avec une hydrolyse insuffisante de certaines boites de Galliagene. Enfin, l'hydrolyse des divers laits de rdgime n'est pas identique et certaines pr6parations contiennent plus de prot6ines de PM sup6rieur ~t 5 000 Daltons que d'autres.
REFERENCES
1. Bock S.A. - Probable allergic reaction to casein hydrolysate formula. or. Allergy Clin. Irnmunol., 1990, 84, 272. 2. Businco L., Cantani A., Longhi A. - Anaphylactic reactions to a cow's milk whey protein hydrolysate (Alfar6, Nestl6) in infants with cow's milk allergy. Ann. Allergy, 1989, 62, 333-335. 3. Ellis M.H., Jeffery A.S., Douglas C. - Anaphylaxis after ingestion of a recently introduced hydrolysed whey protein formula. Z Pediat., 1991, 118, 74-77. 4. Kjellman N., Johansson S. - Soy Versus cow's milk in infants with a biparental history of atopic disease : development of atopic disease and immunoglobulins from birth to four years of age. Clin. Allergy, 1979, 9, 347-358. 5. Pahud J.J., Schwaz K. - Research and development of infant formulae with reduced allergenic properties. Ann. Allergy, 1984, 53, 609-614.
6. Plebani A., Albertini A., Scotta S. - IgE antibodies to hydrolysates of cow"milk proteins in children with cow milk allergy. Ann. Allergy, 1990, 64,279-280. 7. Poulsen O.M., Hau J. - The two infant food formulae Pregestimil and Nutramigen used for feeding children allergic to cow's milk protein (letter). Allergy, 1987, 42, 158. 8. Rosenthal E., Schhlesinger Y., Birnbaum Y. - Intolerance to casein hydrolysate formula. Acta Paediat. Scand., I991, 80, 958-960. 9. Saylor J.D., Bahna S.L. - Anaphylaxis to casein hydrolysate formula. or. Pediat., 1991, I18, 71-73. 10. Schwartz R.H. - Cow milk protein hydrolysate infant formulas not always <~hypoallergenic ~. J. Pediat., 1991, 119, 839-840.
m m m
Rev.fi'. Allergol., 1993, 33, 4.
Le traitement habituel de l'intol6rance aux prot6ines du lait de vache (IPLV) chez le nourisson repose sur l'exclusion de toutes les prot6ines lact6es du r6gime et le remplacement de celles-ci par des produits de substitution d6riv6s du lait ayant subi une hydrolyse enzymatique th6oriquement suffJsante pour leur conf6rer un caract6re hypoallerg6nique. Cependant, des cas de rdactions allergiques aux hydrolysats de cas6ine [ 1, 8, 9, 10] et aux hydrolysats de prot6ines du lactos6rum [2, 3] ont 6t6 d6crits dans la litt6rature. Nous rapportons ici deux observations particuli6res d'into16rance aux hydrolysats de cas6ine chez l'enfant. Observation n ° 1. - Blanche L., quatri~me enfant d'une famille d'atopiques, n6e fi terme, bdn6ficie ~ la naissance d'une a l i m e n t a t i o n maternelle. Une tentative de s u p p l 4 m e n t a t i o n p a r u n lait maternis6 provoque u n vomissement h6moptoYque trois jours de vie. Entre l'gge de u n et deux mois, plusieurs tentatives d'introduction de lait maternis6 se soldent p a r des 4checs (vomissements, urticaire, ced~me g6n6ralis6). Le diagnostic d'IPLV est alors suspect6 et B l a n c h e est raise sous Pr6gestimil qu'elle tol6re p a r f a i t e m e n t jusqu'fi l'fige de huit mois. A huit mois, en dehors de tout autre contexte pathologique, elle pr6sente u n 6pisode d'urticaire g4n6ralis~e avec cedbmes et vomissements dans les minutes suivant l'ingestion d'un b i b e r o n de Pr6gestimil. Celui-ci est remplac6 p a r le Nutramig6ne qui provoque exactement la mOme symptomatologie. Les prick-tests (induration / 6ryth6me en m m ) sont positifs pour le lait de vache (3/7), pour tousles hydrolysats de cas6ine : Nutramigen (4/16), Pr6gestimil (7/20), GalliagOne (8/25), ainsi
Unit6 des Maladies Respiratoires et Allergiques de l'Enfant et de I'Adolescent, H6pital Purpan, Place du Docteur-Baylac, 31059 TOULOUSE-CEDEX Tir6s 5 part : Dr A. Juchet, adresse ci-dessus.
que p o u r la cas~ine (4/20) et l'alphalactalbumine (13/20). Ils sont n4gatifs p o u r l'Alfar6 (hydrolysat de prot6ines du lactosdrum), le Prosobee (lait de soja) et la Pr6gomine (hydrolysat de collag6ne de bmuf et d'isolat de soja). Les IgE totales sont mod6r~ment ~lev~es ~ 63 UI/ml et les IgE sp6cifiques sont de classe 2 pour le lait de vache, l'alphalactalbumine et la b6talactoglobuline et de classe 0 pour la cas6ine. Les tests de transformation lymphoblastiques et l'6tude de l'histamino-lib6ration ne sont pas contributifs p o u r le diagnostic car leurs r6sufats sont discordants. A l'fige de u n an, l'introduction du Prosobee dans l'alimentation se passe sans difficult6s particuli~res. La r6introduction-accoutumance au lair de vache sous Nalcron sera d6but6e vers l'fige de 15 mois.
Observation n ° 2, - Clotilde L., premiere enfant de parents atopiques, n6e ~tterme, est allait6e au sein exclusivement pendant dix jours, puis reqoit u n allaitement mixte avec u n lait maternis~ jusqu'~ l'fige de quatre mois. A quatre tools, elle pr& sente u n 6pisode de fausse route avec dyspn6e aiguO passag6re. Elle d~veloppe alors tr~s rapidement u n eczema avec dermite du si6ge et une rhinite dont la persistance ~al'fige de cinq mois entrainera la prescription d'un hydrolysat de cas6ine : le Galliag~ne. Clotilde va pr6senter 10 minutes apr6s la prise du premier biberon de Galliagbne u n ced6me et u n 6ryth6me g6n6ralisds qui 6volueront favorablement sous traitement. L'alim e n t a t i o n est ensuite poursuivie avec u n autre hydrolysat de casdine, le Nutramigen, qu'elle tol~re parfaitement bien. Deux tentatives de r6introduction du lait de vache ~t l'fige de neuf mois et de u n an se soldent p a r des 6checs avec apparition d'une urticaire p6ri-buccale fi l'ingestion de i ml de lait. Une tentative de r6introduction du lait de vache sous Nalcron est prdvue ~ l'fige de quinze mois. Le bilan biologique confirme le terrain atopique avec des IgE totales ~t 110 UI/ml. Les IgE sp6cifiques sont de classe 3 pour le lait de vac'he et la cas6ine et de classe 0 p o u r l'alpha-
JUCHET A., RANC!e F., BROUE A., BREMONT F., DUTAU G. - Intol#rance aux hydrolysats de proteines chez I'enfant. ,/~ propos de deux observations. Rev. ft. Allergol., 1993, 33 (4), 313314.
~ A. J U C H E T ET COLLABORATEURS/
314 l a c t a l b u m i n e et la b6ta-lactoglobuline. Les prick-tests s o n t positifs p o u r Ia cas6ine (10/25) et I ' a l p h a l a c t a l b u m i n e (12/35). Le test de p r o v o c a t i o n labial est p o s i t i f au Galliagane avec cedeme de la l~vre infarieure a p p a r a i s s a n t 10 m i n u t e s apr~s le d6but du test.
DISCUSSION
Dans notre premiere observation, nous nous trouvons devant une IPLV typique avec sensibilisation secondaire aux hydrolysats de cas6ine et sensibilisation biologique non exprim6e cliniquement pour les hydrolysats de protdines du lactos6rum. Depuis que les premieres descriptions d'intoldrance aux hydrolysats de prot6ines sont apparues dans la littdrature, les chercheurs ont tent6 d'expliquer ce ph6nomene : des peptides de PM > 6 000 daltons ont dt6 mis en 6vidence dans certains hydrolysats de casdine [7] et de prot6ines du lactosdrum [5] ; ils pouvent repr6senter jusqu'g 2 p. cent de la quantit6 totale des protdines et sont capables d'induire la production d'IgE et des rdactions d'hypersensibilit6. Par ailleurs, la positivit6 du dosage des IgE sp6cifiques vis-~t-vis des hydrolysats de protdines, a permis de prouver l'allerg6nicit6 potentielle des hydrolysats par eux-memes [6]. Ainsi, bien que la majorit6 des enfants atteints
d'IPLV soient capables de tol6rer parfaitement les hydrolysats de protdines, ceux-ci ne sont donc pas totalement d6nu6s d'allergdnicit~ et on ne doit pas les consid6rer c o m m e "anallergdniques" mais plut6t c o m m e "hypo-allerg6niques". Chez les enfants pr6sentant un forme sdvere d'IPLV, la premiere prise d'hydrolysats de prot6ines doit etre donnde en pr6sence du m6decin qui p o u r r a traiter les manifestations allergiques 6ventuelles, pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique [9]. Lorsque les hydrolysats de prot6ines ne sont pas toldr6s, il est parfois n6cessaire de recourir pendant quelque temps fi une alimentation orale sous forme de diete 616mentaire [8]. Chez Blanche, le lait de soja a 6t6 to16r6, ce qui est exceptionnel, car I'IPLV est associ6e dans environ un tiers des cas ~t une intoldrance au soja [4]. Darts notre seconde observation, I'IPLV semble acquise ~t quatre mois de vie et son apparition est v r a i s e m b l a b l e m e n t favoris6e par l'6pisode de fausse route. I1 ne s'agit probablement pas d'une v6ritable intoldrance aux hydrolysats de cas6ine car le Nutramigen est, lui, bien support6. Les r6actions cliniques seraient plut6t en rapport avec une hydrolyse insuffisante de certaines boites de Galliagene. Enfin, l'hydrolyse des divers laits de rdgime n'est pas identique et certaines pr6parations contiennent plus de prot6ines de PM sup6rieur ~t 5 000 Daltons que d'autres.
REFERENCES
1. Bock S.A. - Probable allergic reaction to casein hydrolysate formula. or. Allergy Clin. Irnmunol., 1990, 84, 272. 2. Businco L., Cantani A., Longhi A. - Anaphylactic reactions to a cow's milk whey protein hydrolysate (Alfar6, Nestl6) in infants with cow's milk allergy. Ann. Allergy, 1989, 62, 333-335. 3. Ellis M.H., Jeffery A.S., Douglas C. - Anaphylaxis after ingestion of a recently introduced hydrolysed whey protein formula. Z Pediat., 1991, 118, 74-77. 4. Kjellman N., Johansson S. - Soy Versus cow's milk in infants with a biparental history of atopic disease : development of atopic disease and immunoglobulins from birth to four years of age. Clin. Allergy, 1979, 9, 347-358. 5. Pahud J.J., Schwaz K. - Research and development of infant formulae with reduced allergenic properties. Ann. Allergy, 1984, 53, 609-614.
6. Plebani A., Albertini A., Scotta S. - IgE antibodies to hydrolysates of cow"milk proteins in children with cow milk allergy. Ann. Allergy, 1990, 64,279-280. 7. Poulsen O.M., Hau J. - The two infant food formulae Pregestimil and Nutramigen used for feeding children allergic to cow's milk protein (letter). Allergy, 1987, 42, 158. 8. Rosenthal E., Schhlesinger Y., Birnbaum Y. - Intolerance to casein hydrolysate formula. Acta Paediat. Scand., I991, 80, 958-960. 9. Saylor J.D., Bahna S.L. - Anaphylaxis to casein hydrolysate formula. or. Pediat., 1991, I18, 71-73. 10. Schwartz R.H. - Cow milk protein hydrolysate infant formulas not always <~hypoallergenic ~. J. Pediat., 1991, 119, 839-840.
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