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Intoxication par monoxyde de carbone. Facteurs de risque pour le développement de séquelles cognitives et role de l’oxygénothérapie hyperbare
Actualités
HTP. Les auteurs de cette étude ont analysé rétrospectivement les caractéristiques scanographiques (scores de fibrose, de « verre dépoli », de « rayon de miel » et diamètre de l’artère pulmonaire) de 56 patients ayant les critères diagnostiques de FPI et ayant bénéficié d’un cathétérisme cardiaque droit. Il n’existait pas de différence significative pour les scores scanographiques de sévérité de l’atteinte parenchymateuse entre les patients FPI avec HTP (n = 27) ou sans HTP (n = 38). De même, le diamètre de l’artère pulmonaire (seul, rapporté au diamètre de l’aorte, ou rapporté à la surface corporelle) était identique dans les deux groupes. La pression artérielle pulmonaire moyenne était corrélée à la distance parcourue lors du test de marche de 6 minutes, la SpO2 de repos et la DLCO/VA, mais n’était corrélée avec aucune des mesures scanographiques. Cette étude montre que ni la sévérité de l’atteinte parenchymateuse de la FPI, ni la taille de l’artère pulmonaire, évaluées par scanner, ne permettent de prédire la présence d’une HTP. La stratégie de dépistage de l’HTP par échographie cardiaque et sa confirmation par cathétérisme droit reste la stratégie de référence pour les patients atteint de FPI.
D. M.
Pathologies du sommeil Lien entre syndrome métabolique et troubles respiratoires du sommeil chez les adolescents. Association between metabolic syndrome and sleep-disordered breathing in adolescents. Redline S, Storfer-Isser A, Rosen CL, Johnson NL, Lester Kirchner H, Emancipator J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:401-8. Le syndrome métabolique (SM) associe plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire : obésité abdominale ou centrale, hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie et hyperglycémie à jeun. A ces facteurs de risque, il faudrait ajouter un état pro-inflammatoire et une diathèse prothrombotique. Chez l’adulte, le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) partage plusieurs de ces facteurs de risque avec le SM, à savoir : l’obésité, l’HTA, la résistance à l’insuline et l’état pro-inflammatoire. Une éventuelle association entre SM et SAS n’a pas été explorée chez l’adolescent.
Sur une cohorte de 270 adolescents (13,6 ± 0,7 ans), 25 % des sujets avaient une surcharge pondérale et 19 % d’entre eux réunissaient les critères diagnostiques du SM (plus fréquent chez les sujets de sexe masculin : 73 %, p < 0,001). Le SM a été associé à la présence de troubles respiratoires du sommeil définis par un index d’apnées-hypopnées (IAH) ≥ 5 (25 % des sujets SM+ versus 4 % des sujets SM-, p < 0,001). On observe un rapport linéaire et direct entre la sévérité du SAS (IAH pris dans ce cas en tant que variable catégorielle) et la proportion de sujets avec SM (p < 0,001). Les sujets avec SM avaient une désaturation nocturne plus sévère (p < 0,001) et une diminution de l’efficacité du sommeil (p < 0,001). En faisant l’analyse dans l’autre sens, la surcharge pondérale et le SM étaient plus prévalents chez les SAS (73 % et 59 % chez les SAS versus 21 % et 16 % chez les non-SAS, respectivement, p < 0,001). L’analyse de régression logistique montre que le SAS augmente d’un facteur de presque 8 le risque de SM (OR : 7,74 ; IC 95 % : 3,10-19,35 ; p < 0,001) sans modification significative après ajustement par plusieurs facteurs confondants. Une analyse post hoc avec ajustement des données par l’index de masse corporelle montre que le SAS est associé de façon indépendante à des pressions artérielles systolique et diastolique et des niveaux de LDL-cholestérol plus élevés, ainsi qu’à une résistance à l’insuline. Ces résultats soulignent le rôle potentiel de l’hypoxémie intermittente dans la physiopathologie du SM chez les adolescents ayant un SAS. Les auteurs préconisent, d’une part, le dépistage du SM et, d’autre part, la prise en charge de l’obésité chez des populations de plus en plus jeunes.
G. R.
Réanimation Intoxication par monoxyde de carbone. Facteurs de risque pour le développement de séquelles cognitives et rôle de l’oxygénothérapie hyperbare. Carbon monoxide poisoning. Risk factors for cognitive sequelae and the role of hyperbaric oxygen. Weaver LK, Valentine KJ, Hopkins RO. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:491-7. L’oxygénothérapie hyperbare (HBO2) est efficace pour réduire les séquelles cognitives induites par l’intoxication
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par CO [1]. Comme les facteurs de risque d’apparition de ces séquelles n’ont pas été clairement déterminés auparavant, les critères de prescription de l’HBO2 dans ce cadre restent empiriques. Cet article montre, en réalité, les résultats de deux études avec, d’une part, une évaluation prospective des facteurs de risque des séquelles cognitives de l’intoxication par CO chez des patients non traités par HBO2 (n = 163) et, d’autre part, une analyse également prospective mais cette fois randomisée (population étudiée dans la référence dans [1]) chez des patients traités soit par HBO2 (n = 75), soit par oxygène normobare (groupe de contrôle, n = 72). L’ensemble des résultats qui seront exposés concerne les séquelles cognitives à 6 semaines de l’intoxication par CO. L’analyse multivariable de régression logistique a permis de déterminer deux facteurs associés au risque de développement de séquelles cognitives, à savoir : l’âge ≥ 36 ans (OR : 2,6 ; IC 95 % : 1,3-4,9 ; p = 0,005) et une durée d’exposition au CO ≥ 24 heures (OR : 2,4 ; IC 95 % : 1,2-4,8 ; p = 0,019). Chez les patients ayant 36 ans ou plus, l’HBO2 a réduit de 70 % la prévalence de séquelles cognitives (OR : 0,3 ; IC 95 % : 0,2-0,6 ; p < 0,001). En ce qui concerne la durée d’exposition, aucun des 5 patients exposés au CO pendant au moins 24 heures et ensuite traités par HBO2 n’a eu des séquelles cognitives, mais ce petit effectif ne permet pas l’analyse statistique. Il est important de signaler que les taux de HbCO n’ont pas été identifiés comme facteur de risque de séquelles cognitives, mais les auteurs signalent dans la discussion un lien entre ces taux et les lésions cérébrales des noyaux de la base, même en absence de séquelle cognitive. En conclusion, le traitement de l’intoxication par CO par l’HBO2 semble indiqué chez les sujets âgés de 36 ans ou plus et/ou ayant eu des durées d’exposition de 24 heures ou plus. Après stratification des patients selon plusieurs critères, les auteurs concluent également à un bénéfice de ce traitement chez les sujets ayant eu des taux très élevés de HbCO et/ou une perte de la conscience.
G. R. Référence 1.
Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliott CG, Clemmer TP, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002; 347:1057-67.
Tuberculose Évaluation de l’amplified Mycobacterium tuberculosis direct test. Use of the amplified Mycobacterium tuberculosis direct test in a public health laboratory: test performance and impact on clinical care. Guerra RL, Hooper NM, Baker JF, Alborz R, Armstrong DT, Maltas G, et al. Chest 2007;132:946-51. L’amplified Mycobacterium tuberculosis direct test (MTD) est un test de détection par PCR de Mycobaterium tuberculosis permettant le diagnostic rapide de tuberculose pulmonaire. L’objectif de cette étude rétrospective était de déterminer la sensibilité et la spécificité de ce test en pratique courante et d’évaluer son impact sur la prise en charge des suspicions de tuberculose pulmonaire. Les auteurs ont étudié les résultats des tests MTD réalisés à partir de 1 151 prélèvements respiratoires provenant de 638 patients suspects de tuberculose pulmonaire, et ont comparé ces résultats à la technique « de référence », la culture de mycobactéries. La sensibilité et la spécificité du test étaient respectivement de 91,7 % et 98,7 % pour l’ensemble des prélèvements. En cas d’examen direct positif de l’expectoration, la sensibilité était de 98,1 % et la spécificité de 97,9 %, et en cas d’examen direct négatif, la sensibilité était de 63,1 % et la spécificité de 98,9 %. La concordance entre le test MTD et le diagnostic définitif était de 98 % (IC 95 % : 94,1-100 %). L’impact du test MTD en pratique courante a été évalué en comparant deux périodes : avant (période « sans MTD ») et après (période « après MTD ») la mise en place du test. La durée médiane de traitement antituberculeux non-indiqué était de 6 jours dans le groupe « avec MTD » contre 31 jours dans le groupe « sans MTD » (p < 0,005). Cette étude montre que l’utilisation en pratique courante du test MTD permet d’obtenir rapidement la confirmation d’une infection pulmonaire à Mycobacterium tuberculosis avec une concordance diagnostique élevée. L’utilisation de ce test pourrait permettre de limiter la durée de prescription des traitements antituberculeux débutés dans l’attente des résultats des cultures de mycobactéries et finalement non indiqués (cultures négatives, autres mycobactéries).
D. M.
HTP. Les auteurs de cette étude ont analysé rétrospectivement les caractéristiques scanographiques (scores de fibrose, de « verre dépoli », de « rayon de miel » et diamètre de l’artère pulmonaire) de 56 patients ayant les critères diagnostiques de FPI et ayant bénéficié d’un cathétérisme cardiaque droit. Il n’existait pas de différence significative pour les scores scanographiques de sévérité de l’atteinte parenchymateuse entre les patients FPI avec HTP (n = 27) ou sans HTP (n = 38). De même, le diamètre de l’artère pulmonaire (seul, rapporté au diamètre de l’aorte, ou rapporté à la surface corporelle) était identique dans les deux groupes. La pression artérielle pulmonaire moyenne était corrélée à la distance parcourue lors du test de marche de 6 minutes, la SpO2 de repos et la DLCO/VA, mais n’était corrélée avec aucune des mesures scanographiques. Cette étude montre que ni la sévérité de l’atteinte parenchymateuse de la FPI, ni la taille de l’artère pulmonaire, évaluées par scanner, ne permettent de prédire la présence d’une HTP. La stratégie de dépistage de l’HTP par échographie cardiaque et sa confirmation par cathétérisme droit reste la stratégie de référence pour les patients atteint de FPI.
D. M.
Pathologies du sommeil Lien entre syndrome métabolique et troubles respiratoires du sommeil chez les adolescents. Association between metabolic syndrome and sleep-disordered breathing in adolescents. Redline S, Storfer-Isser A, Rosen CL, Johnson NL, Lester Kirchner H, Emancipator J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:401-8. Le syndrome métabolique (SM) associe plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire : obésité abdominale ou centrale, hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie et hyperglycémie à jeun. A ces facteurs de risque, il faudrait ajouter un état pro-inflammatoire et une diathèse prothrombotique. Chez l’adulte, le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) partage plusieurs de ces facteurs de risque avec le SM, à savoir : l’obésité, l’HTA, la résistance à l’insuline et l’état pro-inflammatoire. Une éventuelle association entre SM et SAS n’a pas été explorée chez l’adolescent.
Sur une cohorte de 270 adolescents (13,6 ± 0,7 ans), 25 % des sujets avaient une surcharge pondérale et 19 % d’entre eux réunissaient les critères diagnostiques du SM (plus fréquent chez les sujets de sexe masculin : 73 %, p < 0,001). Le SM a été associé à la présence de troubles respiratoires du sommeil définis par un index d’apnées-hypopnées (IAH) ≥ 5 (25 % des sujets SM+ versus 4 % des sujets SM-, p < 0,001). On observe un rapport linéaire et direct entre la sévérité du SAS (IAH pris dans ce cas en tant que variable catégorielle) et la proportion de sujets avec SM (p < 0,001). Les sujets avec SM avaient une désaturation nocturne plus sévère (p < 0,001) et une diminution de l’efficacité du sommeil (p < 0,001). En faisant l’analyse dans l’autre sens, la surcharge pondérale et le SM étaient plus prévalents chez les SAS (73 % et 59 % chez les SAS versus 21 % et 16 % chez les non-SAS, respectivement, p < 0,001). L’analyse de régression logistique montre que le SAS augmente d’un facteur de presque 8 le risque de SM (OR : 7,74 ; IC 95 % : 3,10-19,35 ; p < 0,001) sans modification significative après ajustement par plusieurs facteurs confondants. Une analyse post hoc avec ajustement des données par l’index de masse corporelle montre que le SAS est associé de façon indépendante à des pressions artérielles systolique et diastolique et des niveaux de LDL-cholestérol plus élevés, ainsi qu’à une résistance à l’insuline. Ces résultats soulignent le rôle potentiel de l’hypoxémie intermittente dans la physiopathologie du SM chez les adolescents ayant un SAS. Les auteurs préconisent, d’une part, le dépistage du SM et, d’autre part, la prise en charge de l’obésité chez des populations de plus en plus jeunes.
G. R.
Réanimation Intoxication par monoxyde de carbone. Facteurs de risque pour le développement de séquelles cognitives et rôle de l’oxygénothérapie hyperbare. Carbon monoxide poisoning. Risk factors for cognitive sequelae and the role of hyperbaric oxygen. Weaver LK, Valentine KJ, Hopkins RO. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:491-7. L’oxygénothérapie hyperbare (HBO2) est efficace pour réduire les séquelles cognitives induites par l’intoxication
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par CO [1]. Comme les facteurs de risque d’apparition de ces séquelles n’ont pas été clairement déterminés auparavant, les critères de prescription de l’HBO2 dans ce cadre restent empiriques. Cet article montre, en réalité, les résultats de deux études avec, d’une part, une évaluation prospective des facteurs de risque des séquelles cognitives de l’intoxication par CO chez des patients non traités par HBO2 (n = 163) et, d’autre part, une analyse également prospective mais cette fois randomisée (population étudiée dans la référence dans [1]) chez des patients traités soit par HBO2 (n = 75), soit par oxygène normobare (groupe de contrôle, n = 72). L’ensemble des résultats qui seront exposés concerne les séquelles cognitives à 6 semaines de l’intoxication par CO. L’analyse multivariable de régression logistique a permis de déterminer deux facteurs associés au risque de développement de séquelles cognitives, à savoir : l’âge ≥ 36 ans (OR : 2,6 ; IC 95 % : 1,3-4,9 ; p = 0,005) et une durée d’exposition au CO ≥ 24 heures (OR : 2,4 ; IC 95 % : 1,2-4,8 ; p = 0,019). Chez les patients ayant 36 ans ou plus, l’HBO2 a réduit de 70 % la prévalence de séquelles cognitives (OR : 0,3 ; IC 95 % : 0,2-0,6 ; p < 0,001). En ce qui concerne la durée d’exposition, aucun des 5 patients exposés au CO pendant au moins 24 heures et ensuite traités par HBO2 n’a eu des séquelles cognitives, mais ce petit effectif ne permet pas l’analyse statistique. Il est important de signaler que les taux de HbCO n’ont pas été identifiés comme facteur de risque de séquelles cognitives, mais les auteurs signalent dans la discussion un lien entre ces taux et les lésions cérébrales des noyaux de la base, même en absence de séquelle cognitive. En conclusion, le traitement de l’intoxication par CO par l’HBO2 semble indiqué chez les sujets âgés de 36 ans ou plus et/ou ayant eu des durées d’exposition de 24 heures ou plus. Après stratification des patients selon plusieurs critères, les auteurs concluent également à un bénéfice de ce traitement chez les sujets ayant eu des taux très élevés de HbCO et/ou une perte de la conscience.
G. R. Référence 1.
Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliott CG, Clemmer TP, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002; 347:1057-67.
Tuberculose Évaluation de l’amplified Mycobacterium tuberculosis direct test. Use of the amplified Mycobacterium tuberculosis direct test in a public health laboratory: test performance and impact on clinical care. Guerra RL, Hooper NM, Baker JF, Alborz R, Armstrong DT, Maltas G, et al. Chest 2007;132:946-51. L’amplified Mycobacterium tuberculosis direct test (MTD) est un test de détection par PCR de Mycobaterium tuberculosis permettant le diagnostic rapide de tuberculose pulmonaire. L’objectif de cette étude rétrospective était de déterminer la sensibilité et la spécificité de ce test en pratique courante et d’évaluer son impact sur la prise en charge des suspicions de tuberculose pulmonaire. Les auteurs ont étudié les résultats des tests MTD réalisés à partir de 1 151 prélèvements respiratoires provenant de 638 patients suspects de tuberculose pulmonaire, et ont comparé ces résultats à la technique « de référence », la culture de mycobactéries. La sensibilité et la spécificité du test étaient respectivement de 91,7 % et 98,7 % pour l’ensemble des prélèvements. En cas d’examen direct positif de l’expectoration, la sensibilité était de 98,1 % et la spécificité de 97,9 %, et en cas d’examen direct négatif, la sensibilité était de 63,1 % et la spécificité de 98,9 %. La concordance entre le test MTD et le diagnostic définitif était de 98 % (IC 95 % : 94,1-100 %). L’impact du test MTD en pratique courante a été évalué en comparant deux périodes : avant (période « sans MTD ») et après (période « après MTD ») la mise en place du test. La durée médiane de traitement antituberculeux non-indiqué était de 6 jours dans le groupe « avec MTD » contre 31 jours dans le groupe « sans MTD » (p < 0,005). Cette étude montre que l’utilisation en pratique courante du test MTD permet d’obtenir rapidement la confirmation d’une infection pulmonaire à Mycobacterium tuberculosis avec une concordance diagnostique élevée. L’utilisation de ce test pourrait permettre de limiter la durée de prescription des traitements antituberculeux débutés dans l’attente des résultats des cultures de mycobactéries et finalement non indiqués (cultures négatives, autres mycobactéries).
D. M.