Introducción a las movilizaciones tisulares. Principios de los colgajos



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Introducción a las movilizaciones tisulares. Principios de los colgajos D. Lebas, J.-M. Amici La práctica de la dermatología quirúrgica permite al dermatólogo un tratamiento global de los pacientes, en particular en el ámbito de la oncología cutánea. El médico es el encargado de realizar el diagnóstico gracias a su experiencia y su visión, determina los límites tumorales y los márgenes que deben aplicarse, y realiza el procedimiento de resección, la reparación y la vigilancia. Este tratamiento completo requiere conocer los principios fundamentales que permiten una reparación adaptada a cada localización. En la mayoría de las ocasiones, se puede efectuar una reparación simple mediante sutura directa, utilizando las propiedades intrínsecas de la piel de elasticidad y plasticidad. no de la pérdida de sustancia, Sin embargo, dependiendo de la localización y del tama˜ puede ser necesario efectuar una reparación más compleja empleando la piel contigua para la realización de un colgajo. Los colgajos cutáneos siguen unas reglas generales comunes. Su finalidad principal es la de llevar una pérdida de sustancia no suturable por aproximación simple en la zona anatómica en la que se encuentra, a otra zona anatómica contigua, creando una pérdida de sustancia secundaria de forma distinta en la que la laxitud cutánea permite su cierre por aproximación simple. En este artículo, se establecen las bases de reflexión que permiten realizar una autoplastia, se detallan las reglas intangibles que deben aplicarse para obtener un resultado óptimo y se explican los distintos tipos de colgajos, utilizando una clasificación basada en la movilización tisular realizada mediante el avance, la rotación y la transposición. © 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dermatología intervencionista; Cirugía dermatológica; Colgajos; Plastia

Plan ■

Introducción Dónde se puede localizar la laxitud cutánea Cuáles son las exigencias de la región Cuáles son las posibilidades de movilizaciones disponibles

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Movilización tisular Estructuras presentes Fuerza de retroceso elástico

2 2 2

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Principios fundamentales Principio de sencillez Principio de armonización: «una cicatriz no se difumina, se integra»

2 2

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Colgajos Definición Clasificación de los colgajos según la movilización tisular

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Conclusión

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 Introducción En dermatología quirúrgica, la patología tumoral conlleva unas exigencias que constituyen el elemento EMC - Dermatología Volume 52 > n◦ 1 > marzo 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(18)88285-1

fundamental que debe integrarse desde el comienzo del tratamiento. Ante una lesión tumoral, conviene aplicar un margen de seguridad necesario para garantizar una resección radical. Esta primera etapa constituye la base del tratamiento en cirugía cutánea oncológica. La reparación debe plantearse después de esta exigencia terapéutica. Cuando se crea la pérdida de sustancia (PDS), hay que poner en marcha un proceso cognitivo dirigido a integrar la reparación respetando los principios fundamentales propios de la práctica quirúrgica. Por tanto, hay que responder a varias preguntas sucesivas, que constituyen hitos en la elaboración de la mejor opción de reparación [1] .

Dónde se puede localizar la laxitud cutánea A partir de la PDS creada, hay que estudiar las regiones adyacentes y buscar la posible reserva tisular disponible. Esta evaluación o prueba de estiramiento cutáneo es una etapa previa en cualquier cirugía cutánea. En esta prueba, se realizan un pinzamiento y tracciones multidireccionales para buscar la laxitud cutánea disponible, las inserciones profundas, así como la posible tracción sobre los bordes de los orificios.

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Esta primera etapa permite definir un eje de cierre y la necesidad o no de tener que realizar un colgajo.

Cuáles son las exigencias de la región Cada región, en particular de la cara, presenta particularidades anatómicas, estéticas o funcionales. Por tanto, hay que evaluar si existen estructuras anatómicas subyacentes que influyan en la reparación, la presencia de ramos nerviosos conocidos o de vasos definidos. Hay que determinar si existen exigencias estéticas: línea de implantación del pelo, surcos y arrugas donde puedan situarse los trazos de incisión. También hay que evaluar si existen exigencias funcionales, como los orificios faciales: párpado, narina, boca, cuya proximidad requiere una evaluación particular y el respeto de unos principios intangibles.

Cuáles son las posibilidades de movilizaciones disponibles A partir de una serie de movilizaciones tisulares conocidas que se explican más adelante (cf infra), se puede escoger la reparación óptima, utilizando el avance, la rotación o la transposición. El principio básico se basa en la sencillez: «Nunca debe hacerse una reparación complicada si es posible hacerla sencilla».

Figura 1. Orientación de los husos según las líneas de menor tensión cutánea.

 Principios fundamentales Principio de sencillez

 Movilización tisular Estructuras presentes La movilización cutánea es la resultante de la movilidad de las distintas estructuras anatómicas superpuestas y de sus propiedades intrínsecas [2] . Por tanto, la piel presenta una movilidad elástica y se puede estirar. Cuando se solicita la elasticidad cutánea, existe un límite de movilización correspondiente a la tensión de las fibras elásticas y de colágeno de la dermis. También se puede solicitar la plasticidad cutánea que se produce por la movilidad de la piel respecto a la hipodermis. Por consiguiente, esta plasticidad es más marcada cuando el panículo adiposo es grueso. Esta abundancia del tejido adiposo permite en ciertas localizaciones cerrar grandes PDS como en la mejilla. A estos conceptos de plasticidad y de elasticidad cutánade el concepto de una continuidad nea, Guimberteau a˜ histológica, sin separación neta, que permite el deslizamiento de cada estructura respecto a las demás [3] . La movilización puede verse dificultada por las inserciones profundas de la dermis a la fascia. Las fascias sobre las que se apoya la hipodermis son estructuras anatómicas inextensibles y relativamente rígidas que se oponen a la aproximación plegándose. Si se realiza una resección amplia y profunda, en ocasiones puede ser necesaria una fasciectomía. En algunas localizaciones, en particular periorificiales, la íntima relación entre el tejido cutáneo y los músculos subyacentes implica la realización de un colgajo musculocutáneo (ejemplo del párpado) o resecciones de espesor total que incluyen el músculo.

Fuerza de retroceso elástico Se debe recordar también que durante un desplazamiento tisular, existe una fuerza de retroceso denominada «fuerza de retroceso elástico» que se opone a la movilización. Esta fuerza tiende a devolver la piel a su estado anterior en un eje contrario al eje de la movilización. Es responsable de la atracción del borde opuesto hacia el colgajo, lo que debe tenerse en cuenta. El borde más móvil es el que más se desplazará durante el cierre de la PDS. Esta fuerza hará que se cree una tensión sobre la cicatriz, que causará una expansión cicatricial secundaria y bridas.

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Constituye un elemento fundamental en dermatología quirúrgica. Siempre debe considerarse la reparación más sencilla posible. Antes de plantear una plastia, siempre debe valorarse la opción de una sutura directa por resecno de un huso cutáneo implica ción fusiforme. El dise˜ unos conocimientos teóricos que sólo expresan de forma incompleta la realidad cutánea. Sin embargo, permiten no perjudiciales [4] . También es indisevitar errores de dise˜ pensable dominar la técnica y la reparación prevista antes de llevarla a cabo.

Principio de armonización: «una cicatriz no se difumina, se integra» Líneas de menor tensión cutánea Conviene, en primer lugar, identificar las líneas de menor tensión cutánea dibujándolas con un rotulador dermográfico e inscribir en ellas los trazos de incisión. Son las líneas de las incisiones preferentes; son paralelas a las arrugas (Fig. 1) [5] . Estas arrugas se producen por la acción de los músculos de la mímica facial y por la pérdida de elasticidad de la piel con el tiempo por alteración de las fibras elásticas y del colágeno. Por tanto, estas arrugas son perpendiculares a la fuerza de contracción de los músculos [6] . Por consiguiente, al situar las cicatrices en las arrugas, la activación de los músculos de la mímica facial no ejerce tensión en la cicatriz. Esto evita la expansión cicatricial y la aparición de posibles arrugas y distrofias si la cicatriz no está en el eje de las fuerzas de tensión.

Simetría de la cara y de los orificios La orientación del eje de cierre será decisiva sobre la repercusión estética y funcional de la cicatriz en la cara. El respeto de las simetrías de la cara y de los bordes libres móviles de los orificios faciales es determinante [7] . La cara está estructurada por distintas líneas (Fig. 2): • cinco líneas horizontales: línea de implantación del pelo, línea de las cejas, línea palpebral inferior, línea nasal y línea de las comisuras labiales. Una pérdida de paralelismo de estas líneas causa un impacto sobre la simetría facial y, por tanto, sobre la armonía facial; • dos líneas verticales en la vertical de la cola de las cejas delimitan el marco mediofacial. EMC - Dermatología

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Estas líneas determinan la elección de los ejes de cierre esenciales a los que se debe dar prioridad (Fig. 3): • horizontalización de las tensiones de cierre en el marco mediofacial: conviene situar la tensión de cierre en un eje horizontal. Este eje de cierre, determinado por el cirujano, no causa una pérdida de paralelismo de las líneas; • verticalización de las tensiones de cierre fuera del marco mediofacial. Fuera de este marco mediofacial, la reserva cutánea reparadora se encuentra en la mejilla y se da prioridad a un eje de cierre vertical.

Reparación en subunidades estéticas La anatomía descriptiva de la cara da lugar a la segmentación de la cara en subunidades estéticas. Por tanto, resulta fundamental razonar en términos de subunidades estéticas para decidir el procedimiento [8] . El respeto de las subunidades estéticas durante la reconstrucción permite limitar los fenómenos cicatriciales y disimular las incisiones. Sin embargo, el respeto intangible de este principio en ocasiones es inadecuado para la lesión, el paciente o, simplemente, el modo de reconstrucción del que se dispone.

 Colgajos Definición Un colgajo cutáneo es un segmento de piel vascularizado por un puente cutáneo por el que pasa un pedículo individualizado o vascularizado de forma aleatoria debido a la profusa colateralidad vascular de la cara. Este segmento cutáneo irrigado por este pedículo más o menos amplio garantiza la seguridad de la transferencia tisular. Todos los colgajos cutáneos siguen unas reglas generales comunes [9, 10] . Su finalidad principal es la de llevar una PDS no suturable por aproximación simple en la zona anatómica en la que se encuentra, a otra zona anatómica contigua, creando una PDS secundaria de forma distinta en la que la laxitud cutánea permite su cierre por aproximación simple.

Clasificación de los colgajos según la movilización tisular Con mucha frecuencia, las PDS teóricas de las publicanan de forma geométrica para comprender ciones se dise˜ bien la finalidad y la movilización tisular. En la práctica quirúrgica, se parte de la PDS impuesta por la lesión resecada con su margen y se aplica la movilización tisular. Al final, la PDS se adapta resecando los excesos tisulares. Existen varias clasificaciones de los colgajos, dependiendo del tipo de vascularización (pediculada o aleatoria), de la distancia que separa las PDS primaria y secundaria (colgajo local, regional o a distancia), del nombre del autor de la descripción inicial (Rieger, Mustardé, etc.) o del tipo de movilización tisular que se prefiera (avance, rotación o transposición) [10] .

Colgajo de avance

Figura 2. Líneas horizontales del marco mediofacial. El respeto del paralelismo permite conservar la armonía de la cara.

A

En el colgajo de avance, la movilización se realiza en una única dirección. Utiliza la elasticidad de la piel y la plasticidad de la hipodermis. Se trata de una translación que se puede emplear en la reparación de una gran variedad de PDS y en localizaciones muy variadas. Se dispone de varios «modelos» de avance [11] . La movilización de avance es una movilización básica y es la primera movilización tisular en cirugía dermatológica. Es la movilización que se utiliza en todos los cierres primarios mediante sutura directa. Sin duda, esta

B

C

Figura 3. A. Horizontalización del cierre en el marco mediofacial. B. Horizontalización del cierre en el marco mediofacial. Tracción vertical: tendencia al ectropión. C. Horizontalización de las suturas. Tracción horizontal: el borde libre palpebral permanece en su sitio. EMC - Dermatología

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movilización tisular no se puede denominar colgajo, pero en teoría es un colgajo con un pedículo masivo. Cuando la PDS es demasiado amplia y la tensión necesaria es demasiado grande para un cierre primario, en ocasiones puede utilizarse un colgajo de avance movilizando el tejido cutáneo hacia una zona precisa y definida por una reserva tisular; se pasa de un pedículo masivo con no con una movilización insuficiente a un pedículo peque˜ una movilización adecuada. Sin embargo, hay que prestar atención a la viabilidad del pedículo durante la movilización del colgajo para cubrir la PDS. Se trata siempre de un equilibrio entre la movilización necesaria y la integridad del pedículo. Por último, el avance es también el modo de cierre de las PDS secundarias desplazadas de la mayoría de las plastias de rotación, de rotación-avance y de transposición al nivel de la cara. Se deben tener en cuenta varios aspectos técnicos para la realización de una movilización de avance. • El pie del colgajo debe situarse en una zona de movilidad. Para ello, debe identificarse la localización de la reserva tisular o zona donante, simplemente mediante un pinzamiento con el dedo (prueba de estiramiento cutáneo). Si la máxima laxitud se sitúa en el eje menor de la PDS, se puede considerar el avance. Si la laxitud se encuentra en el eje mayor de la PDS, el avance es subóptimo, porque el recorrido será demasiado largo para rellenar la PDS. • Las incisiones deben situarse en el eje de las líneas de menor tensión, en las arrugas y en la frontera de las subunidades anatómicas. • Nivel de despegamiento: dependiendo del nivel de profundidad de la PDS, el despegamiento se realiza en la hipodermis o en el plano submuscular si la relación con la piel y el músculo subyacente es estrecha, lo que también aumenta la seguridad vascular. • La liberación de la oposición a la movilización de avance puede realizarse mediante un triángulo de Burow o con una incisión de descarga [12, 13] . Diferentes tipos de colgajos de avance Colgajo de avance simple en U (Fig. 4). Se define por dos incisiones paralelas entre sí y tangentes a la PDS. Cuando se realizan las incisiones, la piel debe despegarse de las estructuras subyacentes, liberando una banda de piel rectangular que podrá avanzarse hacia la PDS. Para asegurar una perfusión satisfactoria de este colgajo en U, su longitud no debe superar el triple de su anchura, respetando una proporción de 3:1. Sin embargo, esta proporción es muy variable. Depende de la localización, de la profundidad del pedículo y de factores externos, como el tabaco. El grosor del colgajo debe adaptarse a la profundidad de la PDS y ha de incluir como mínimo una capa de hipodermis para garantizar una vascularización suficiente (vascularización aleatoria no sistematizada). El avance del colgajo puede requerir la escisión por anticipación del excedente tisular generado en el pie del colgajo para evitar la creación de bordes de longitud desigual y facilitar la movilización de avance por la realización de triángulos de Burow. La movilización de avance es el resultante de tres factores: • La movilización del colgajo hacia la PDS con el pie del colgajo situado en una zona de reserva cutánea; • el estiramiento del colgajo; • la movilización creada por la resección de los triángulos de Burow que eliminan la oposición en el pie del colgajo. Este colgajo se utiliza cada vez menos, porque con mucha frecuencia la incisión única del colgajo en L (cf infra) es suficiente. Colgajo en H (Fig. 5). El colgajo en H combina dos colgajos en U que avanzan uno hacia el otro. Se utiliza

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Pie del colgajo en la zona donante

Triángulo de Burow

Aplicación de tensión en la zona donante

Figura 4.

Colgajo de avance en U.

Reserva tisular en la zona de movilización

Figura 5.

Colgajo de avance en H.

cuando un único colgajo no es suficiente. Se emplea de forma selectiva para la reparación de PDS muy grandes en la zona mediofrontal. Tiende a suplantarse por el colgajo en T, que produce menos cicatrices. Colgajo de avance simple en L o en escuadra (Fig. 6). Esta plastia es la movilización más simple y sustituye de forma ventajosa al colgajo en U, evitando un trazo de incisión. Esto aumenta la viabilidad del colgajo al ampliar considerablemente el pedículo y disminuye la secuela cicatricial [9] . Se trata de un colgajo universal que constituye el método de elección para la reparación de las PDS palpebrales inferiores, frontales y temporales. La PDS es un triángulo virtual cuya base se prolonga por una incisión situada en el eje escogido del avance hacia la zona donante. Esta movilización de avance se combina EMC - Dermatología

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Figura 6. Colgajo de avance en L.

Reserva tisular en la zona de movilización

Estiramiento del colgajo

Aplicación de tensión en la zona donante Ligero avance del borde opuesto

Reserva tisular en la zona de movilización

Figura 7. Colgajo de avance en T.

Reserva tisular en la zona de movilización

Figura 8.

en ocasiones con un cierto grado de rotación en la región temporal (cf infra). Cuando este tipo de avance se utiliza en la región periorificial (en particular al nivel del párpado inferior), es indispensable colocar el eje del colgajo paralelo al borde libre del orificio para evitar cualquier deformación de éste. Cuando la movilización de un único lado de la PDS no permite llenar la PDS, se pueden plantear dos opciones, dependiendo de la localización: el colgajo en T o el doble colgajo de avance en L. Colgajo en T (Fig. 7). La PDS teórica es triangular. La base del triángulo se incluye en una incisión a ambos lados y el avance se obtiene movilizando un colgajo de cada lado. Este colgajo se utiliza particularmente en la frente, donde puede ser en T invertida; las incisiones se sitúan en las arrugas horizontales de la frente, o en el borde del cuero cabelludo. EMC - Dermatología

Doble colgajo de avance en L.

Doble colgajo de avance en L (Fig. 8). Se confiere una forma rectangular a la PDS teórica; las incisiones realizadas en dos direcciones opuestas a lo largo del mismo eje se sitúan a ambos lados de la misma diagonal de la PDS. Este colgajo es útil en la región temporofrontal. Plastia de intercambio de Burow (Fig. 9). La PDS teórica es triangular. El principio consiste en crear una PDS secundaria de superficie idéntica en «espejo» en el extremo de la incisión necesaria para el avance. El cierre de la PDS primaria provoca el cierre de la PDS secundaria. Plastia en VY (Fig. 10). La PDS se incluye en una V que se transforma en Y durante el cierre. Este dise˜ no permite acortar la longitud de un huso simple evitando atravesar un pliegue de flexión.

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Reserva tisular

Reserva tisular

Pérdida de sustancia secundaria; triángulo de Burow

Pedículo inferior

Cierre en VY; enclavamiento de la isla

Figura 9.

Plastia de intercambio de Burow.

Figura 11.

Plastia en «isla».

Reserva tisular

Avance de la isla

Figura 10.

Plastia en VY.

Se trata también de un principio de cierre durante el avance de un colgajo en «isla». Colgajo en «isla» (Fig. 11). Se trata de un colgajo de pedículo subcutáneo o cutaneomuscular completamente liberado de sus inserciones laterales. En el colgajo en «isla», una paleta cutánea pentagonal contigua a la PDS se sitúa en una zona de reserva y de laxitud suficiente. Esta paleta cutánea se libera de sus inserciones laterales y la movilización se garantiza mediante la disección periférica y la sección de las inserciones en su extremo. No se realiza ningún despegamiento bajo el colgajo. Se puede realizar el avance de la isla por el enclavamiento de la paleta cutánea mediante una plastia en VY [14] . Se trata de un colgajo utilizable para PDS grandes de las mejillas, o lateronasales, pero la línea de incisión superior suele ser visible. Colgajo en «clave de bóveda» (Fig. 12). Se trata de un colgajo en «isla» de forma trapezoidal vascularizado por arterias perforantes musculares [15] . Combina dos principios: el principio de la incisión de descarga que permite el reclutamiento de la laxitud cutánea por fuera de la zona

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Enclavamiento de la isla por doble cierre en VY

Figura 12.

Colgajo en «clave de bóveda».

de tracción de los bordes y un principio de enclavamiento del colgajo por una doble plastia en VY en el eje longitudinal para «bloquear» el avance tisular y reducir la superficie que debe cerrarse. EMC - Dermatología

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El colgajo, cuya forma recuerda a una clave de bóveda, se incide en una zona donante contigua a la PDS cuya anchura ha de ser al menos igual a la PDS cutánea. Se realiza una incisión directa hasta la aponeurosis. El colgajo tiene forma trapezoidal. Se avanza y se enclava mediante dos plastias en VY.

Colgajo de rotación El colgajo de rotación es un colgajo en «arco de círculo» que redistribuye los vectores de tensión y permite cerrar una PDS que no se puede cerrar a lo largo de un único eje. Por tanto, el principio consiste en transformar una PDS primaria amplia y no suturable en una PDS secundaria desplazada, larga y estrecha, que puede suturarse con facilidad mediante aproximación simple (Fig. 13). La PDS teórica es triangular; la base del triángulo se incluye en un arco de círculo que llegará hasta el punto de rotación. El cierre se realiza por elongación a lo largo del arco de círculo. Durante la colocación del colgajo, se crea un excedente tisular en el pie del colgajo en el extremo del arco externo, que conviene resecar [16] . En caso de movilización de rotación pura, durante el cierre, el arco superior de la PDS secundaria es más largo que el arco del colgajo. Esto requiere, para cerrar la PDS, tensar el colgajo para avanzar la punta hacia la PDS. Esta tensión puede disminuirse por varias técnicas que se pueden combinar. Realización de incisiones grandes El dise˜ no apropiado de un colgajo de rotación implica la realización de incisiones grandes. na un colgajo de rotación con un arco peque˜ no, Si se dise˜ la anchura de la PDS secundaria creada será grande y

Figura 13.

Colgajo de rotación simple.

puede que cree tensiones de cierre importantes y movilizaciones secundarias de los tejidos adyacentes, mientras que un arco grande permite un cierre más sencillo, aumenta la viabilidad del colgajo y permite manejar más fácilmente los excesos tisulares a lo largo de los bordes. Sobredimensionamiento del colgajo (Fig. 14) Para disminuir la tensión en la punta del colgajo y evitar la movilización secundaria no deseado de las estructuras adyacentes, alrededor de la PDS, el arco de rotación puede sobredimensionarse hasta el punto de que el colgajo comience verticalmente más allá del borde externo de la PDS. De este modo, durante la rotación, el borde de ataque del colgajo llega al nivel del borde distal de la PDS primaria. Esto permite limitar la tensión y hace posible que el colgajo se voltee hacia la PDS sin avanzar obligatoriamente la punta. Avance del colgajo, movilización de rotación-avance (Fig. 15) En la mayoría de los casos, la movilización de rotación por sí sola es insuficiente. Para cerrar la PDS primaria y secundaria, suele ser necesario asociar un cierto avance. El avance puede obtenerse por varias técnicas. • El estiramiento simple del colgajo: este estiramiento es máximo en la punta del colgajo y puede ser perjudicial para su vitalidad al causar un sufrimiento isquémico de la punta del colgajo. Además, si el tejido subyacente es móvil, la movilización tisular podrá provocar el desplazamiento no deseado de las estructuras adyacentes. Por el contrario, si el tejido subyacente no es móvil, la tensión es máxima en la punta del colgajo para permitir el cierre y el pie del colgajo deberá situarse en una zona de laxitud. • La liberación del punto de rotación (Fig. 16): la rotación también se ve dificultada en el punto de rotación por la «rigidez tisular». Debido a la tensión en el punto nado adede rotación, aunque el colgajo se haya dise˜ cuadamente, el borde de ataque del colgajo no puede progresar hacia el borde distal de la PDS sin avanzar a tensión. Para facilitar este avance, se puede realizar un despegamiento en el punto de rotación del colgajo mediante la siguientes técnicas:

Figura 14. Sobredimensionamiento del colgajo de rotación que permite aumentar el arco de rotación.

Borde externo Borde interno

A

B

C

Figura 15. Colgajo de rotación-avance. A. El arco de incisión parte de una pérdida de sustancia (PDS) triangular. B. El cierre de la PDS primaria crea una PDS secundaria. C. La PDS secundaria se cierre por avance del colgajo. Obsérvese el estiramiento del colgajo: riesgo de necrosis distal; desplazamiento de estructuras móviles por tracción excesiva de los bordes. EMC - Dermatología

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Zona de despegamiento

Zona de despegamiento

A

C

B

Figura 16. Liberación en el punto de rotación del colgajo de rotación-avance. A. Procedimiento de Blascowicz. B. Procedimiento de Imre. C. Procedimiento de Kazanjian-Converse.

Zona sacrificada Zona donante

Cierre de la zona donante

Figura 17.

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Colgajo de transposición. Principio general. Colgajo digitiforme.

EMC - Dermatología

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Figura 18. Colgajo romboidal de tipo Limberg. Incisión en la prolongación de la diagonal menor en una zona de laxitud.

◦ resección de un triángulo en el borde externo y cierre por avance simple del colgajo según el procedimiento de Blascowicz; ◦ resección de un triángulo en el borde externo y cierre por movilización de los dos bordes opuestos, lo que necesita un despegamiento suplementario del borde externo según el procedimiento de Imre; ◦ resección de un triángulo en el colgajo mediante una incisión de descarga en el cuerpo del colgajo y cierre simple o en VY según el procedimiento de Kazanjian y Converse. Esto reduce el pedículo del colgajo, pero aumenta su libertad de movilización [1] .

Colgajo de transposición El colgajo de transposición es un colgajo aleatorio que aprovecha la laxitud de una zona adyacente a la PDS primaria abriendo una PDS secundaria en la zona donante. De este modo, se moviliza un segmento de piel que se desplaza hacia la PDS primaria que no se puede cerrar espontáneamente. El pedículo se transpone mediante una movilización de rotación asociada a una transposición caracterizada por el cabalgamiento de una zona cutánea intermedia no despegada, denominada «isla de detención» entre la zona donante y el sitio receptor. El punto de rotación P corresponde al punto de rotación en el pie del colgajo. no del colgajo es determinante por los elementos El dise˜ siguientes. • Elección de la zona donante: ◦ la PDS secundaria debe poder cerrarse en un primer tiempo por aproximación simple sin repercutir sobre la PDS primaria. Dicho de otro modo, su cierre no debe causar una abertura o aumento de la PDS primaria. Para ello, la laxitud de la zona donante debe ser suficiente; ◦ el cierre de la zona donante no debe repercutir sobre los orificios y los bordes libres. El eje de cierre debe ser paralelo a las líneas horizontales del marco mediofacial descritas previamente. • La longitud del colgajo debe calcularse siempre teniendo en cuenta su acortamiento provocado por la rotación. EMC - Dermatología

Figura 19. Colgajo en L para rombo de Dufourmentel. Primera incisión: bisectriz del ángulo entre la prolongación del eje menor del rombo y la prolongación del lado del rombo.

• La base del colgajo debe ser lo bastante ancha para garantizar una vascularización suficiente a lo largo de toda su longitud. • Respecto a la movilización del colgajo, conviene no aplicar una rotación excesiva para evitar el riesgo de provocar una torsión del pedículo perjudicial para una vascularización suficiente. El colgajo de transposición presenta unas ventajas propias: permite redistribuir y redirigir las tensiones de cierre evitando deformar los bordes libres y orificios [17] . Se trata no que un colgajo de un colgajo habitualmente más peque˜ de rotación o de avance, con un despegamiento limitado. Colgajo de transposición digitiforme (Fig. 17) El colgajo de transposición consiste en movilizar una bandeleta cutánea más larga que ancha, cuya longitud no supere el triple de su anchura, movilizada en una zona donante de laxitud en la misma subunidad anatómica o adyacente. Conviene integrar en esta movilización del colgajo el acortamiento de la paleta cutánea inducida por la rotación. Esta paleta cutánea se moviliza y se solapará con una zona cutánea no movilizada, la «isla de detención». La utilización de este colgajo requiere un sacrificio de la piel situada entre la PDS y el colgajo movilizado para permitir la sutura. Los ejemplos más clásicos de este colgajo de transposición son el colgajo nasoglabelar, el colgajo nasogeniano de pedículo nasal [18] y el colgajo de transposición de párpado superior. Colgajo romboidal Se trata de un colgajo descrito inicialmente por Limberg, del que existen actualmente diversas variantes (colgajo de Dufourmentel, colgajo de transposición horizontalizado). Se trata de una PDS en una zona de laxitud. Dependiendo del recorrido del colgajo, teniendo en cuenta el grado de rotación y de transposición, se han descrito varios colgajos. Colgajo de Limberg (Fig. 18). La PDS es romboidal, con los lados iguales y unos ángulos de 60◦ y 120◦ . La primera incisión del colgajo se traza prolongando la

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diagonal menor del rombo (a partir del ángulo obtuso) de una longitud igual al lado del rombo. El segundo trazo de incisión tiene la misma longitud que la primera incisión y parte del extremo de ella, paralela al lado más cercano, con un ángulo de 60◦ . Este colgajo se moviliza y se transpone a la PDS primaria. Esta movilización es posible después de suturar en un primer tiempo la zona donante, lo que permite movilizar secundariamente la paleta cutánea liberada en la PDS primaria [19] . Colgajo en L para rombo de Dufourmentel (Fig. 19). Este colgajo difiere del previo por dos aspectos. • El arco de rotación del colgajo es más peque˜ no, lo que permite un cierre más sencillo, y los ejes de tensión son menores.

Figura 20. Colgajo de transposición horizontalizado. Movilización de avance mayoritaria.

• Se elabora tomando la bisectriz del ángulo formado entre la prolongación del eje menor y la prolongación del lado del rombo. El segmento obtenido de este modo tiene la misma longitud que el lado del rombo. El segundo trazo de incisión parte del extremo de este segmento, de la misma longitud y paralelo al eje mayor del rombo [20] . Colgajo de transposición horizontalizado (Fig. 20). Se trata siempre de un colgajo de transposición, pero el eje de cierre está en el mismo eje que la diagonal menor del rombo, lo que provoca una movilización de avance mayoritaria, «horizontal» respecto a la PDS. Por tanto, la rotación del colgajo es mucho más moderada que para los dos colgajos descritos previamente [21] . De forma general, los colgajos de transposición denominados «romboidales» se elaboran de forma práctica con una movilización dependiente del lugar de la PDS y de la localización de la zona donante adyacente (Fig. 21). En todos los casos, se respetan los principios siguientes. no del tumor y su margen, • La PDS corresponde al tama˜ por lo que en la mayoría de los casos es redonda. No se transforma en rombo. • El ángulo de rotación del colgajo se define por la localización de la zona donante que se sitúa en las líneas de menor tensión cutánea para no repercutir sobre los orificios. • El primer trazo de incisión corresponde a la ubicación de la cicatriz de la zona donante. Por consiguiente, debe situarse con cuidado, en la mayoría de los casos en un surco. nado a menudo debe sobredimensio• El colgajo dise˜ narse. El cierre de la zona donante repercute con frecuencia sobre la PDS primaria y tiende a agrandarla y, cuanto mayor es la rotación, mayor será el acortamiento del colgajo. • Siempre hay que cerrar la zona donante en primer lugar. • El grosor del colgajo debe corresponder a la profundidad de la PDS primaria. • Hay que marcar los surcos con puntos de colchonero. • Se debe adaptar la punta del colgajo finalmente. • La resección del exceso tisular en el pie de rotación del colgajo se realiza en último lugar. Se efectúa de forma limitada (con mucha frecuencia, el exceso tisular se corrige espontáneamente) y se procura no reducir el pedículo del colgajo. La transposición suele utilizarse para cubrir una PDS del tercio externo del párpado inferior movilizando el

Resección de exceso tisular

Zona de laxitud

A

B

C

Figura 21. Elaboración práctica de los colgajos denominados «romboidales». A. El colgajo se coloca en la zona donante yuxtalesional. Primer trazo: ubicación de la cicatriz. Colgajo dibujado en el eje de las líneas de menor tensión cutánea. Sobredimensionamiento del colgajo. B. Cierre de la zona donante. Resección de la punta después de la colocación del colgajo. C. Resección del exceso tisular en el pie de rotación del colgajo. D. Aspecto final.

D

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Zona de laxitud

Cierre primario de la PDS terciaria

Figura 23. Colgajo bilobulado. 1. Zona de laxitud. Cierre primario de la PDS terciaria (flechas blancas).

global de 90◦ , siendo la rotación de cada lóbulo del orden de 45◦ . El primero tiene el mismo diámetro que la PDS que va a rellenar y crea una PDS secundaria. El segundo colgajo movilizado en una zona de laxitud tiene una dimensión ligeramente inferior a la PDS secundaria y crea una PDS terciaria que se cierra por aproximación simple de los bordes [24] .

Figura 22.

Colgajo en Z.

tejido al nivel del párpado superior, para la reparación del canto interno y de la raíz de la nariz mediante el colgajo nasoglabelar y para reparar las PDS del ala nasal mediante el colgajo nasogeniano de pedículo superior. También es muy útil en la región temporal y frontotemporal [22] . Los colgajos de transposición pueden presentar con frecuencia una protrusión llamativa, debido a una hipertrofia cicatricial precoz. La inyección precoz de un corticoide de liberación retardada permite reducir este fenómeno [23] . Plastia en Z (Fig. 22) Se trata de una plastia de intercambio usada para modificar el eje de una cicatriz, por ejemplo (brida cicatricial hipertrófica). Realiza la movilización de dos paletas cutáneas triangulares cuyas puntas están opuestas en un mismo eje. Se efectúa la resección de una lesión cuyo eje mayor es AC. Este eje es perpendicular al eje final de la cicatriz deseada. Se trazan dos líneas de incisión AB y CD que parten de los polos de la PDS y forman un ángulo de 60◦ con el eje principal de la resección. Los lados AB y CD son paralelos. Se despegan los dos triángulos BAC y DCA que se transponen cruzándolos. Colgajo bilobulado (Fig. 23) Está indicado en las PDS de la punta nasal. La resección se inscribe en una resección circular que crea la PDS primaria. El principio del colgajo bilobulado consiste en realizar dos colgajos adyacentes separados por un ángulo EMC - Dermatología

 Conclusión El análisis pre y peroperatorio constituye el tiempo de conceptualización y de anticipación de los desplazamientos tisulares en tres dimensiones. El momento dedicado a esta reflexión permite escoger la reparación más adecuada al problema de una PDS dada, y limita y forma parte integrante del tiempo quirúrgico. Conviene identificar las reservas de laxitud cutánea, prever las consecuencias de la movilización escogida (en particular la repercusión sobre los borde libres de la cara) y esforzarse para situar bien las cicatrices. Por tanto, se trata del prerrequisito fundamental, esencial y determinante para el éxito de una reparación en cirugía cutánea oncológica.

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D. Lebas ([email protected]). Service de dermatologie, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Université Catholique de Lille, BP 387, boulevard de Belfort, 59000 Lille, France. J.-M. Amici. Service de dermatologie, Hôpital Saint-André, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet, 33000 Bordeaux, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lebas D, Amici JM. Introducción a las movilizaciones tisulares. Principios de los colgajos. EMC - Dermatología 2018;52(1):1-12 [Artículo E – 98-980-A-35].

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