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IRM fœtale : une révolution en route
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 40 (2012) 391–393
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
E´ditorial
IRM fœtale : une re´volution en route Fetal MRI: A revolution under way
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : IRM Diagnostic pre´natal Keywords: MRI Prenatal diagnosis
Depuis maintenant une vingtaine d’anne´es, l’imagerie par re´sonnance magne´tique (IRM) se pratique de manie`re courante dans les centres de diagnostic pre´natal [1–3]. En 1983, Smith et al. sont les premiers a` rapporter les images IRM de fœtus au second trimestre. Dans les anne´es 1990, plusieurs e´tudes ont ente´rine´ l’innocuite´ de cette imagerie chez le fœtus avec un suivi des enfants trois ans apre`s exploration fœtale [4]. Aujourd’hui on compte plus de 3500 publications concernant l’apport de l’IRM fœtale sur PubMed ! L’e´chographie obste´tricale, technique fonde´e uniquement sur les ultrasons est l’examen qui est pratique´ en de´pistage couramment. Cela reste actuellement l’imagerie de re´fe´rence du diagnostic ante´natal. En effet, l’e´chographie est largement offerte sur tout le territoire, simple, peu couteuse et sans risque. Toutefois, l’innocuite´ de l’IRM, pratique´e aux deuxie`me et troisie`me trimestres, maintenant bien ente´rine´e par de nombreuses e´tudes [5,6] et son accessibilite´, de plus en plus grande, font que cette technique est de plus en plus fre´quemment utilise´e en obste´trique. Graˆce a` la haute re´solution spatiale et temporelle des diffe´rentes se´quences d’acquisition, cette technique pre´cise et comple`te les donne´es anatomiques et maintenant fonctionnelles du fœtus par rapport a` l’e´chographie. Cette modalite´ d’imagerie, dont les indications sont croissantes, est vraisemblablement promise a` un essor exponentiel au cours des prochaines anne´es, ce pour des raisons techniques, e´conomiques et me´dicales que nous souhaiterions de´velopper ici. 1. Quelles indications ? De nombreux obstacles a` la re´alisation de l’IRM sont aujourd’hui franchis. La se´dation maternofœtale, dont le but est de re´duire les mouvements fœtaux et qui a longtemps e´te´ ne´cessaire, n’est plus syste´matique e´tant donne´ la rapidite´ actuelle d’acquisition des se´quences [7]. En pratique, en France, l’un des principaux obstacles reste le manque de disponibilite´ de machines. Cependant, les centres de diagnostic ante´natal, re´fe´rents, disposent 1297-9589/$ – see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2012.05.011
maintenant tous d’une e´quipe radiope´diatrique spe´cialise´e dans l’IRM fœtale. L’indication d’une IRM fœtale intervient toujours en comple´ment d’une e´chographie suspectant une pathologie, soit en pre´sence d’une situation a` haut risque d’anomalie plus facilement de´tectable par IRM (CMV, STT, MFIU d’une grossesse monochoriale, ATCD de pathologie. . .). Cette IRM doit intervenir toutefois en troisie`me niveau d’expertise, apre`s une e´chographie dite de « re´fe´rence » [8,9] et l’indication de re´aliser une IRM fœtale doit toujours de´couler d’une discussion multidisciplinaire, dans un centre spe´cialise´. Ceci est particulie`rement important afin d’e´viter une prise en charge approximative et peu pertinente des patientes, a` l’issue de leur examen IRM. L’expe´rience franc¸aise concernant les IRM fœtales est particulie`rement importante, directement lie´e aux possibilite´s d’interruption me´dicale de grossesse (IMG). En effet, celle-ci est autorise´e jusqu’au terme (comme en Angleterre, Belgique et Israe¨l) a` l’inverse du sud de l’Europe et des E´tats-Unis. 2. Une IRM : quand ? La pe´riode d’investigation possible se situe a` partir de 22 semaines d’ame´norrhe´e (SA) jusqu’au terme. D’une part, les e´tudes d’innocuite´ ont e´te´ mene´es concernant ces termes [6]. D’autre part, c’est vers 20–22 SA que l’IRM de´montre une re´elle supe´riorite´ sur l’e´chographie dans certaines indications (e´tude du parenchyme), bien que les ultrasons restent plus performants concernant certains e´le´ments comme les structures de la ligne me´diane – par exemple : le corps calleux – ou les e´le´ments de la fosse poste´rieure [10,11]. Les mouvements fœtaux, responsables d’artefacts geˆnant l’interpre´tation sont d’autant plus nombreux, que le terme est pre´coce. La date optimale de re´alisation d’une IRM fœtale ce´re´brale se situe de fait plutoˆt entre 29 et 32 SA. Cette pe´riode offre un bon compromis entre l’avance´e de la maturation ce´re´brale et le terme de de´couverte des anomalies. L’exploration IRM a` un terme tardif est souvent d’une aide pre´cieuse, l’ossification du craˆne et l’engagement ce´phalique sous la symphyse pubienne limitant particulie`rement les feneˆtres acoustiques. Cependant, les diffe´rentes e´quipes pratiquent les examens de plus en plus toˆt dans le terme de la grossesse, afin de re´pondre aux interrogations diagnostiques le plus rapidement possible. Enfin, ces IRM du troisie`me trimestre, certes tre`s performantes et tre`s informatives sont une particularite´ franc¸aise, rendues possibles par notre loi sur l’interruption me´dicale de grossesse (IMG) permettant sa re´alisation jusqu’au terme. Dans la plupart des autres pays, les e´quipes doivent re´aliser l’IRM plus pre´cocement afin de pouvoir permettre de re´aliser une e´ventuelle IMG en cas d’anomalie et conforme´ment aux lois locales en vigueur.
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3. Une IRM : pourquoi ? L’e´tude du syste`me nerveux central reste actuellement le principal champ d’investigation de l’IRM fœtale. Les anomalies les plus courantes sont celles de la ligne me´diane, de la fosse poste´rieure, les ventriculome´galies et enfin les le´sions parenchymateuses (ische´mie, he´morragie) [12–15]. Les notochordopathies type mye´lome´ningoce`le, spinabifida, Chiari II, anomalies verte´brales du syndromes de VATER, sont tre`s fre´quemment expertise´es par l’IRM, permettant de de´terminer la topographie le´sionnelle de manie`re souvent plus pre´cise que l’e´chographie [16,17]. Toutefois, lorsque l’e´chographie est suffisamment contributive, il ne faut pas avoir syste´matiquement recours a` l’IRM si celle-ci ne va pas changer la prise en charge ulte´rieure. Les indications d’IRM fœtales s’e´largissent de plus en plus, audela` de l’e´tude ence´phalique, apportant souvent des pre´cisions anatomiques ou tissulaires. Concernant les pathologies pulmonaires et diaphragmatiques, l’e´tude de D Levine en 2003 [18] de´montrait pour l’IRM, un apport diagnostic proche de 40 %. Dans les hernies diaphragmatiques, cette imagerie est syste´matiquement re´alise´e afin de pre´ciser les e´le´ments pronostics du contenu hernie´ comme la pre´sence de foie et pre´ciser le volume du parenchyme pulmonaire sain [19]. L’e´tude du cœur reste encore limite´e, mais l’e´volution des se´quences cine´ (en 2D Steady State Free Precession) est tre`s prometteuse [20]. Pour les pathologies abdominales et pelviennes, la caracte´risation du signal du me´conium sur les se´quences T1 de`s la 20e semaine [21,22], permet de pre´ciser la position du rectum. Ceci est tre`s utile pour pre´ciser le niveau d’obstruction dans les occlusions, mais aussi de pre´ciser les malformations anorectales, les malformations uroge´nitales complexes depuis le sinus uroge´nital jusqu’au cloaque. Dans les uropathies, l’e´tude morphologique de l’appareil urinaire, s’ave`re particulie`rement inte´ressant en cas d’oligoamnios [23]. En ce qui concerne les anomalies faciales, l’IRM est limite´e, excepte´ pour le degre´ d’extension poste´rieure d’une fente labiopalatine [24] et est surtout re´alise´e pour rechercher d’autres e´le´ments syndromiques, surtout ce´re´braux [25]. L’e´tude du placenta en IRM concerne, actuellement, surtout les masses placentaires et les anomalies d’insertion accretas. L’IRM est utile en comple´ment de l’e´chographie, pre´cisant l’interface entre placenta et myome`tre et la possibilite´ d’extension percreta [26,27]. L’injection de gadolinium reste contre-indique´e en pratique courante, en raison du principe de pre´caution. Cependant, l’injection est tole´re´e en fonction des indications, dans les cas ou le be´ne´fice diagnostique s’ave`re supe´rieur aux risques de l’injection [28]. L’IRM devient aussi tre`s performante pour l’e´tude du placenta, dans l’e´tude fonctionnelle avec les nouvelles techniques de diffusion [29] ou BOLD [30].
4. Quelles perspectives ? Outre l’exploration anatomique, les techniques et de´veloppement IRM permettent d’envisager d’obtenir des informations fonctionnelles en plus des informations purement morphologiques.
est encore mal connu, bien que les re´centes e´tudes montrent une corre´lation significative entre l’augmentation d’ADC et la pre´sence de gliose [32]. Ces se´quences sont aussi nouvellement utilise´es dans l’e´tude des uropathies – notamment des hydrone´phroses se´ve`res [33] –, ainsi que pour pre´ciser la maturation pulmonaire [34]. 4.2. Spectroscopie Cette technique, a` la base du fondement de l’IRM, calcule la concentration de mole´cules, au sein d’une re´gion d’inte´reˆt de´finie. Dans le cerveau fœtal, certains marqueurs du de´veloppement neuronal et de l’ische´mie, pourraient e´tayer les diagnostics, notamment dans les suspicions de maladies me´taboliques [14]. Cependant, la dure´e significative des se´quences n’a pas encore permis son de´veloppement en pratique courante. 4.3. Imagerie dynamique L’imagerie dynamique est devenue presque un impe´ratif dans l’e´tude des mouvements fœtaux. Les progre`s dans la re´solution temporelle permettent aujourd’hui d’obtenir une re´solution d’image largement infe´rieure a` la seconde [35]. Ceci apparaıˆt eˆtre notamment utile pour l’e´tude de la de´glutition permettant notamment de mettre en e´vidence le cul de sac œsophagien dans l’atre´sie de l’œsophage [36]. De meˆme, l’e´tude du pe´ristaltisme intestinal peut eˆtre optimise´e par ces se´quences. 4.4. IRM fonctionnelle Ce type de se´quences donne des renseignements avant et apre`s stimulus, faisant varier l’activite´ neuronale qui augmente le de´bit sanguin. La variation d’oxyhe´moglobine sera de´tecte´e et mesure´e en donnant un signal diffe´rent (Bold Oxygenation Level Dependent [BOLD]) [37,38]. Une telle IRM pourrait permettre de localiser la fonction dans le cerveau fœtal, mais ceci reste encore tre`s confidentiel. 4.5. Imagerie fonctionnelle placentaire La perfusion placentaire est un e´le´ment cle´ pour la compre´hension des retards de croissance, mais aussi des anomalies de chorionicite´. L’emploi de che´lates de gadolinium est encore controverse´, et est utilise´e uniquement pour les suspicions de placentas accretas (premie`re cause de mortalite´ maternelle perpartum) [27,39]. L’utilisation de se´quences de de´tection de flux vasculaires comme l’Arterial Spin Labelling (ASL) pourrait eˆtre utile pour la de´tection des zones moins perfuse´es du placenta, notamment dans le cadre de retards de croissance [40]. La technique BOLD est en cours d’e´valuation mais permettrait de pre´ciser les anomalies vasculaires placentaires par la variation de mesure d’oxyhe´moglobine [30]. Toutes ces techniques devraient permettre de de´velopper au cours des prochaines anne´es une nouvelle approche des pathologies vasculaires de la grossesse, rendant possible une prise en charge plus pre´coce. 4.6. La chirurgie interventionnelle IRM
4.1. L’imagerie de diffusion (diffusion weighted imaging [DWI]) Cette imagerie est fonde´e sur les mouvements Browniens des mole´cules d’eau et sera e´value´ quantitativement par la mesure du coefficient de diffusion apparent (ADC). L’impact dans la prise en charge des nouveau-ne´s en cas de pathologies hypoxo-ische´miques ou anomalies de la substance blanche, est maintenant bien connu, permettant de voir des le´sions tre`s pre´cocement [31]. En ce qui concerne le fœtus, le pronostic ce´re´bral des anomalies en diffusion
L’IRM permettant une visualisation pre´cise, comple`te et multiplanaire des structures fœtales, toute une part de radiologie interventionnelle va se de´velopper en fonction d’un mate´riel de´die´ a` l’IRM avec possibilite´ d’aimants ouverts. Des innovations sont en cours, comme le mate´riel cardiofetal de´die´ [41] et les instruments amagne´tiques. Le monitoring d’accouchements sous IRM, peut eˆtre envisage´ permettant de suivre toutes les e´tapes « en image », pre´venant certaines pathologies dystociques [42].
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4.7. IRM obste´tricale La mode´lisation de l’accouchement, en temps re´el, a e´te´ re´cemment e´tudie´e en IRM [42]. Cette imagerie permet une e´tude plus pre´cise des me´canismes fœtaux et maternels au cours du travail obste´trical, graˆce au contraste tissulaire et l’acquisition dynamique. Enfin, concernant la mode´lisation du bassin, cette technique non irradiante pourrait remplacer comple`tement les pelviscanners [43]. 5. Conclusion Probablement, dans un avenir tre`s proche, l’IRM va se « de´mocratiser », les e´quipes de radiope´diatres et d’obste´triciens e´tant de plus en plus nombreuses a` maıˆtriser cette technique. Dans les cas d’investigation e´chographique difficile, (patientes obe`ses, grossesses multiples, parois abdominales multicicatricielles), l’IRM pourrait, a` l’avenir, se substituer largement a l’e´chographie. De plus, le de´veloppement d’aimants ouverts ou semi-ouverts, avec des tables IRM supportant jusqu’a` 250 kg, relativise de plus en plus les proble`mes de claustrophobie ou de surpoids. Cependant, meˆme si l’IRM apparaıˆt de plus en plus comme une e´vidence dans l’expertise des pathologies fœtoplacentaires, le diagnostic et le pronostic sont rarement univoques. C’est la collaboration pluridisciplinaire des e´quipes forme´es a la pathologie ante´natale et leur expe´rience du post-natal qui, toujours, optimisera la prise en charge des couples et de leur enfant. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Weinreb JC, Lowe TW, Santos Ramos R, et al. Magnetic resonance imaging in obstetric diagnosis. Radiology 1985;154:157–61. [2] Williamson RA, Weiner CP, Yuh WT, et al. Magnetic resonance imaging of anomalous fetuses. Obstet Gynecol 1989;73:952–6 [MRI: is there a role in obstetrics? Hibbeln JF, Shors SM, Byrd SE]. [3] Hibbeln JF, Shors SM, Byrd SE. MRI: is there a role in obstetrics? Clin Obstet Gynecol 2012;55(1):352–66. [4] Elster AD. Does MR imaging have any known effects on the developing fetus. AJR Am J Roentgenol 1994;162(6):1493. [5] Triulzi F, Manganaro L, Volpe P. Fetal magnetic resonance imaging: indication, study protocols and safety. Radiol Med 2011;116(3):337–50. [6] Kanal E, Shaibani A. Firearm safety in the MR Imaging environement. Radiology 1994;193(3):875–6. [7] Breysem L, Bosmans H, Dymarkowski S, Schoubroeck DV, Witters I, Deprest J, et al. The value of fast MRImaging as an adjunct to ultrasound in prenatal diagnosis. Eur Radiol 2003;13(7):1538–48. [8] Pugash D, Brugger PC, Bettelheim D, Prayer D. Prenatal ultrasound and fetal MRI: the comparative value of each modality in prenatal diagnosis. Eur J Radiol 2008;68(2):214–26. [9] Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, et al. ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37(1):116–26. [10] Santos XM, Papanna R, et al. The use of combined ultrasound and magnetic re´sonance Imaging in the de´tection of fetal anomalies. Prenat Diagn 2010;20(4):402–7. [11] Peruzzi P, Corbitt RJ, Raffel C. Magnetic resonance imaging versus ultrasonography for the in utero evaluation of central nervous system anomalies. J Neurosurg Pediatr 2010;6(4):340–5. [12] Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B, Levine D. What does magnetic resonance imaging add to the prenatal sonographic diagnosis of ventriculomegaly? J Ultrasound Med 2007;26(11):1513–22. [13] Falip C, Hornoy P, Millischer Bellaı¨che AE, Merzoug V, Adamsbaum C. Fetal cerebral magnetic resonance imaging (MRI). Indications, normal and pathological patterns. Rev Neurol (Paris) 2009;165(11):875–88. [14] Girard NJ. Magnetic resonance imaging of fetal developmental anomalies. Top Magn Reson Imaging 2011;22(1):11–23. [15] Guibaud L. Practical approach to prenatal posterior fossa abnormalities using MRI. Pediatr Radiol 2004;34(9):700–11. [16] Griffiths PD, Widjaja E, Paley MN, et al. Imaging the fetal spine using in utero MR: diagnostic accuracy and impact on management. Pediatr Radiol 2006;36:927–33.
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A.-E. Millischera, P. Sonigoa, L.-J. Salomonb,* Radiologie pe´diatrique, universite´ Paris-Descartes, hoˆpital Necker– Enfants-Malades, AP–HP, 49, rue de Se`vres, 75015 Paris, France b Maternite´, universite´ Paris-Descartes, hoˆpital Necker–EnfantsMalades, AP–HP, 49, rue de Se`vres, 75015 Paris, France
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*Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (L.-J. Salomon). Disponible sur Internet le 28 juin 2012
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Mots cle´s : IRM Diagnostic pre´natal Keywords: MRI Prenatal diagnosis
Depuis maintenant une vingtaine d’anne´es, l’imagerie par re´sonnance magne´tique (IRM) se pratique de manie`re courante dans les centres de diagnostic pre´natal [1–3]. En 1983, Smith et al. sont les premiers a` rapporter les images IRM de fœtus au second trimestre. Dans les anne´es 1990, plusieurs e´tudes ont ente´rine´ l’innocuite´ de cette imagerie chez le fœtus avec un suivi des enfants trois ans apre`s exploration fœtale [4]. Aujourd’hui on compte plus de 3500 publications concernant l’apport de l’IRM fœtale sur PubMed ! L’e´chographie obste´tricale, technique fonde´e uniquement sur les ultrasons est l’examen qui est pratique´ en de´pistage couramment. Cela reste actuellement l’imagerie de re´fe´rence du diagnostic ante´natal. En effet, l’e´chographie est largement offerte sur tout le territoire, simple, peu couteuse et sans risque. Toutefois, l’innocuite´ de l’IRM, pratique´e aux deuxie`me et troisie`me trimestres, maintenant bien ente´rine´e par de nombreuses e´tudes [5,6] et son accessibilite´, de plus en plus grande, font que cette technique est de plus en plus fre´quemment utilise´e en obste´trique. Graˆce a` la haute re´solution spatiale et temporelle des diffe´rentes se´quences d’acquisition, cette technique pre´cise et comple`te les donne´es anatomiques et maintenant fonctionnelles du fœtus par rapport a` l’e´chographie. Cette modalite´ d’imagerie, dont les indications sont croissantes, est vraisemblablement promise a` un essor exponentiel au cours des prochaines anne´es, ce pour des raisons techniques, e´conomiques et me´dicales que nous souhaiterions de´velopper ici. 1. Quelles indications ? De nombreux obstacles a` la re´alisation de l’IRM sont aujourd’hui franchis. La se´dation maternofœtale, dont le but est de re´duire les mouvements fœtaux et qui a longtemps e´te´ ne´cessaire, n’est plus syste´matique e´tant donne´ la rapidite´ actuelle d’acquisition des se´quences [7]. En pratique, en France, l’un des principaux obstacles reste le manque de disponibilite´ de machines. Cependant, les centres de diagnostic ante´natal, re´fe´rents, disposent 1297-9589/$ – see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2012.05.011
maintenant tous d’une e´quipe radiope´diatrique spe´cialise´e dans l’IRM fœtale. L’indication d’une IRM fœtale intervient toujours en comple´ment d’une e´chographie suspectant une pathologie, soit en pre´sence d’une situation a` haut risque d’anomalie plus facilement de´tectable par IRM (CMV, STT, MFIU d’une grossesse monochoriale, ATCD de pathologie. . .). Cette IRM doit intervenir toutefois en troisie`me niveau d’expertise, apre`s une e´chographie dite de « re´fe´rence » [8,9] et l’indication de re´aliser une IRM fœtale doit toujours de´couler d’une discussion multidisciplinaire, dans un centre spe´cialise´. Ceci est particulie`rement important afin d’e´viter une prise en charge approximative et peu pertinente des patientes, a` l’issue de leur examen IRM. L’expe´rience franc¸aise concernant les IRM fœtales est particulie`rement importante, directement lie´e aux possibilite´s d’interruption me´dicale de grossesse (IMG). En effet, celle-ci est autorise´e jusqu’au terme (comme en Angleterre, Belgique et Israe¨l) a` l’inverse du sud de l’Europe et des E´tats-Unis. 2. Une IRM : quand ? La pe´riode d’investigation possible se situe a` partir de 22 semaines d’ame´norrhe´e (SA) jusqu’au terme. D’une part, les e´tudes d’innocuite´ ont e´te´ mene´es concernant ces termes [6]. D’autre part, c’est vers 20–22 SA que l’IRM de´montre une re´elle supe´riorite´ sur l’e´chographie dans certaines indications (e´tude du parenchyme), bien que les ultrasons restent plus performants concernant certains e´le´ments comme les structures de la ligne me´diane – par exemple : le corps calleux – ou les e´le´ments de la fosse poste´rieure [10,11]. Les mouvements fœtaux, responsables d’artefacts geˆnant l’interpre´tation sont d’autant plus nombreux, que le terme est pre´coce. La date optimale de re´alisation d’une IRM fœtale ce´re´brale se situe de fait plutoˆt entre 29 et 32 SA. Cette pe´riode offre un bon compromis entre l’avance´e de la maturation ce´re´brale et le terme de de´couverte des anomalies. L’exploration IRM a` un terme tardif est souvent d’une aide pre´cieuse, l’ossification du craˆne et l’engagement ce´phalique sous la symphyse pubienne limitant particulie`rement les feneˆtres acoustiques. Cependant, les diffe´rentes e´quipes pratiquent les examens de plus en plus toˆt dans le terme de la grossesse, afin de re´pondre aux interrogations diagnostiques le plus rapidement possible. Enfin, ces IRM du troisie`me trimestre, certes tre`s performantes et tre`s informatives sont une particularite´ franc¸aise, rendues possibles par notre loi sur l’interruption me´dicale de grossesse (IMG) permettant sa re´alisation jusqu’au terme. Dans la plupart des autres pays, les e´quipes doivent re´aliser l’IRM plus pre´cocement afin de pouvoir permettre de re´aliser une e´ventuelle IMG en cas d’anomalie et conforme´ment aux lois locales en vigueur.
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3. Une IRM : pourquoi ? L’e´tude du syste`me nerveux central reste actuellement le principal champ d’investigation de l’IRM fœtale. Les anomalies les plus courantes sont celles de la ligne me´diane, de la fosse poste´rieure, les ventriculome´galies et enfin les le´sions parenchymateuses (ische´mie, he´morragie) [12–15]. Les notochordopathies type mye´lome´ningoce`le, spinabifida, Chiari II, anomalies verte´brales du syndromes de VATER, sont tre`s fre´quemment expertise´es par l’IRM, permettant de de´terminer la topographie le´sionnelle de manie`re souvent plus pre´cise que l’e´chographie [16,17]. Toutefois, lorsque l’e´chographie est suffisamment contributive, il ne faut pas avoir syste´matiquement recours a` l’IRM si celle-ci ne va pas changer la prise en charge ulte´rieure. Les indications d’IRM fœtales s’e´largissent de plus en plus, audela` de l’e´tude ence´phalique, apportant souvent des pre´cisions anatomiques ou tissulaires. Concernant les pathologies pulmonaires et diaphragmatiques, l’e´tude de D Levine en 2003 [18] de´montrait pour l’IRM, un apport diagnostic proche de 40 %. Dans les hernies diaphragmatiques, cette imagerie est syste´matiquement re´alise´e afin de pre´ciser les e´le´ments pronostics du contenu hernie´ comme la pre´sence de foie et pre´ciser le volume du parenchyme pulmonaire sain [19]. L’e´tude du cœur reste encore limite´e, mais l’e´volution des se´quences cine´ (en 2D Steady State Free Precession) est tre`s prometteuse [20]. Pour les pathologies abdominales et pelviennes, la caracte´risation du signal du me´conium sur les se´quences T1 de`s la 20e semaine [21,22], permet de pre´ciser la position du rectum. Ceci est tre`s utile pour pre´ciser le niveau d’obstruction dans les occlusions, mais aussi de pre´ciser les malformations anorectales, les malformations uroge´nitales complexes depuis le sinus uroge´nital jusqu’au cloaque. Dans les uropathies, l’e´tude morphologique de l’appareil urinaire, s’ave`re particulie`rement inte´ressant en cas d’oligoamnios [23]. En ce qui concerne les anomalies faciales, l’IRM est limite´e, excepte´ pour le degre´ d’extension poste´rieure d’une fente labiopalatine [24] et est surtout re´alise´e pour rechercher d’autres e´le´ments syndromiques, surtout ce´re´braux [25]. L’e´tude du placenta en IRM concerne, actuellement, surtout les masses placentaires et les anomalies d’insertion accretas. L’IRM est utile en comple´ment de l’e´chographie, pre´cisant l’interface entre placenta et myome`tre et la possibilite´ d’extension percreta [26,27]. L’injection de gadolinium reste contre-indique´e en pratique courante, en raison du principe de pre´caution. Cependant, l’injection est tole´re´e en fonction des indications, dans les cas ou le be´ne´fice diagnostique s’ave`re supe´rieur aux risques de l’injection [28]. L’IRM devient aussi tre`s performante pour l’e´tude du placenta, dans l’e´tude fonctionnelle avec les nouvelles techniques de diffusion [29] ou BOLD [30].
4. Quelles perspectives ? Outre l’exploration anatomique, les techniques et de´veloppement IRM permettent d’envisager d’obtenir des informations fonctionnelles en plus des informations purement morphologiques.
est encore mal connu, bien que les re´centes e´tudes montrent une corre´lation significative entre l’augmentation d’ADC et la pre´sence de gliose [32]. Ces se´quences sont aussi nouvellement utilise´es dans l’e´tude des uropathies – notamment des hydrone´phroses se´ve`res [33] –, ainsi que pour pre´ciser la maturation pulmonaire [34]. 4.2. Spectroscopie Cette technique, a` la base du fondement de l’IRM, calcule la concentration de mole´cules, au sein d’une re´gion d’inte´reˆt de´finie. Dans le cerveau fœtal, certains marqueurs du de´veloppement neuronal et de l’ische´mie, pourraient e´tayer les diagnostics, notamment dans les suspicions de maladies me´taboliques [14]. Cependant, la dure´e significative des se´quences n’a pas encore permis son de´veloppement en pratique courante. 4.3. Imagerie dynamique L’imagerie dynamique est devenue presque un impe´ratif dans l’e´tude des mouvements fœtaux. Les progre`s dans la re´solution temporelle permettent aujourd’hui d’obtenir une re´solution d’image largement infe´rieure a` la seconde [35]. Ceci apparaıˆt eˆtre notamment utile pour l’e´tude de la de´glutition permettant notamment de mettre en e´vidence le cul de sac œsophagien dans l’atre´sie de l’œsophage [36]. De meˆme, l’e´tude du pe´ristaltisme intestinal peut eˆtre optimise´e par ces se´quences. 4.4. IRM fonctionnelle Ce type de se´quences donne des renseignements avant et apre`s stimulus, faisant varier l’activite´ neuronale qui augmente le de´bit sanguin. La variation d’oxyhe´moglobine sera de´tecte´e et mesure´e en donnant un signal diffe´rent (Bold Oxygenation Level Dependent [BOLD]) [37,38]. Une telle IRM pourrait permettre de localiser la fonction dans le cerveau fœtal, mais ceci reste encore tre`s confidentiel. 4.5. Imagerie fonctionnelle placentaire La perfusion placentaire est un e´le´ment cle´ pour la compre´hension des retards de croissance, mais aussi des anomalies de chorionicite´. L’emploi de che´lates de gadolinium est encore controverse´, et est utilise´e uniquement pour les suspicions de placentas accretas (premie`re cause de mortalite´ maternelle perpartum) [27,39]. L’utilisation de se´quences de de´tection de flux vasculaires comme l’Arterial Spin Labelling (ASL) pourrait eˆtre utile pour la de´tection des zones moins perfuse´es du placenta, notamment dans le cadre de retards de croissance [40]. La technique BOLD est en cours d’e´valuation mais permettrait de pre´ciser les anomalies vasculaires placentaires par la variation de mesure d’oxyhe´moglobine [30]. Toutes ces techniques devraient permettre de de´velopper au cours des prochaines anne´es une nouvelle approche des pathologies vasculaires de la grossesse, rendant possible une prise en charge plus pre´coce. 4.6. La chirurgie interventionnelle IRM
4.1. L’imagerie de diffusion (diffusion weighted imaging [DWI]) Cette imagerie est fonde´e sur les mouvements Browniens des mole´cules d’eau et sera e´value´ quantitativement par la mesure du coefficient de diffusion apparent (ADC). L’impact dans la prise en charge des nouveau-ne´s en cas de pathologies hypoxo-ische´miques ou anomalies de la substance blanche, est maintenant bien connu, permettant de voir des le´sions tre`s pre´cocement [31]. En ce qui concerne le fœtus, le pronostic ce´re´bral des anomalies en diffusion
L’IRM permettant une visualisation pre´cise, comple`te et multiplanaire des structures fœtales, toute une part de radiologie interventionnelle va se de´velopper en fonction d’un mate´riel de´die´ a` l’IRM avec possibilite´ d’aimants ouverts. Des innovations sont en cours, comme le mate´riel cardiofetal de´die´ [41] et les instruments amagne´tiques. Le monitoring d’accouchements sous IRM, peut eˆtre envisage´ permettant de suivre toutes les e´tapes « en image », pre´venant certaines pathologies dystociques [42].
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4.7. IRM obste´tricale La mode´lisation de l’accouchement, en temps re´el, a e´te´ re´cemment e´tudie´e en IRM [42]. Cette imagerie permet une e´tude plus pre´cise des me´canismes fœtaux et maternels au cours du travail obste´trical, graˆce au contraste tissulaire et l’acquisition dynamique. Enfin, concernant la mode´lisation du bassin, cette technique non irradiante pourrait remplacer comple`tement les pelviscanners [43]. 5. Conclusion Probablement, dans un avenir tre`s proche, l’IRM va se « de´mocratiser », les e´quipes de radiope´diatres et d’obste´triciens e´tant de plus en plus nombreuses a` maıˆtriser cette technique. Dans les cas d’investigation e´chographique difficile, (patientes obe`ses, grossesses multiples, parois abdominales multicicatricielles), l’IRM pourrait, a` l’avenir, se substituer largement a l’e´chographie. De plus, le de´veloppement d’aimants ouverts ou semi-ouverts, avec des tables IRM supportant jusqu’a` 250 kg, relativise de plus en plus les proble`mes de claustrophobie ou de surpoids. Cependant, meˆme si l’IRM apparaıˆt de plus en plus comme une e´vidence dans l’expertise des pathologies fœtoplacentaires, le diagnostic et le pronostic sont rarement univoques. C’est la collaboration pluridisciplinaire des e´quipes forme´es a la pathologie ante´natale et leur expe´rience du post-natal qui, toujours, optimisera la prise en charge des couples et de leur enfant. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Weinreb JC, Lowe TW, Santos Ramos R, et al. Magnetic resonance imaging in obstetric diagnosis. Radiology 1985;154:157–61. [2] Williamson RA, Weiner CP, Yuh WT, et al. Magnetic resonance imaging of anomalous fetuses. Obstet Gynecol 1989;73:952–6 [MRI: is there a role in obstetrics? Hibbeln JF, Shors SM, Byrd SE]. [3] Hibbeln JF, Shors SM, Byrd SE. MRI: is there a role in obstetrics? Clin Obstet Gynecol 2012;55(1):352–66. [4] Elster AD. Does MR imaging have any known effects on the developing fetus. AJR Am J Roentgenol 1994;162(6):1493. [5] Triulzi F, Manganaro L, Volpe P. Fetal magnetic resonance imaging: indication, study protocols and safety. Radiol Med 2011;116(3):337–50. [6] Kanal E, Shaibani A. Firearm safety in the MR Imaging environement. Radiology 1994;193(3):875–6. [7] Breysem L, Bosmans H, Dymarkowski S, Schoubroeck DV, Witters I, Deprest J, et al. The value of fast MRImaging as an adjunct to ultrasound in prenatal diagnosis. Eur Radiol 2003;13(7):1538–48. [8] Pugash D, Brugger PC, Bettelheim D, Prayer D. Prenatal ultrasound and fetal MRI: the comparative value of each modality in prenatal diagnosis. Eur J Radiol 2008;68(2):214–26. [9] Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, et al. ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37(1):116–26. [10] Santos XM, Papanna R, et al. The use of combined ultrasound and magnetic re´sonance Imaging in the de´tection of fetal anomalies. Prenat Diagn 2010;20(4):402–7. [11] Peruzzi P, Corbitt RJ, Raffel C. Magnetic resonance imaging versus ultrasonography for the in utero evaluation of central nervous system anomalies. J Neurosurg Pediatr 2010;6(4):340–5. [12] Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B, Levine D. What does magnetic resonance imaging add to the prenatal sonographic diagnosis of ventriculomegaly? J Ultrasound Med 2007;26(11):1513–22. [13] Falip C, Hornoy P, Millischer Bellaı¨che AE, Merzoug V, Adamsbaum C. Fetal cerebral magnetic resonance imaging (MRI). Indications, normal and pathological patterns. Rev Neurol (Paris) 2009;165(11):875–88. [14] Girard NJ. Magnetic resonance imaging of fetal developmental anomalies. Top Magn Reson Imaging 2011;22(1):11–23. [15] Guibaud L. Practical approach to prenatal posterior fossa abnormalities using MRI. Pediatr Radiol 2004;34(9):700–11. [16] Griffiths PD, Widjaja E, Paley MN, et al. Imaging the fetal spine using in utero MR: diagnostic accuracy and impact on management. Pediatr Radiol 2006;36:927–33.
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A.-E. Millischera, P. Sonigoa, L.-J. Salomonb,* Radiologie pe´diatrique, universite´ Paris-Descartes, hoˆpital Necker– Enfants-Malades, AP–HP, 49, rue de Se`vres, 75015 Paris, France b Maternite´, universite´ Paris-Descartes, hoˆpital Necker–EnfantsMalades, AP–HP, 49, rue de Se`vres, 75015 Paris, France
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*Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (L.-J. Salomon). Disponible sur Internet le 28 juin 2012