Isolement de Bilophila wadsworthia au cours d'une pancréatite aiguë

COMMUNICATION

BREVE

M6d Mal Infect. 1997 ; 27 : 260-263

Isolement de BiIophila wadsworthia au cours d'une pancr6atite aigu * P. AUCHER**, L. RICHARD***, G. GROLLIER**, N. MOINARD**, L. MIOCHE**, P. BABIN**** et J.L. FAUCHERE**

SUMMARY

BILOPHILA WADSWORTHIA ISOLATED FROM ACUTE PANCREATITIS

The authors have isolated a unique anaerobic rod Bilophila wadsworthia from a necrotizing acute pancreatitis. This bacteria is rarely isolated from most infections and exceptionally alone. Bacteriological characteritics are reviewed as well as the potential pathogenic role of this rod and literature on hepato-biliary infections associated to B. wadsworthia. Key-words: Bilophila wadsworthia - Acute pancreatitis.

route ~t J7. Un second scanner ~ J13 a montr6 2 collections intra-abdominales, dont une situ6e en regard du hile spl6nique. La ponction de cette collection a ramen6 un pus st6rile. Apr~s une p6riode d' am61ioration clinique, on a assist6 h J27 ~t une aggravation secondaire du syndrome septic6mique et de la douleur. Une intervention chirurgicale a alors permis de drainer, clans l'estomac, une collection situ6e dans la logo pancr6atique, en effectuant l'6quivalent d'une kysto-gastrostomie compl~t6e 48 h plus tard par un syst~me de lavagedrainage. Los pr61~vements per-op6ratoires ont permis l'isolement en grande quantit6 d'une bact6rie ~ Gram n6gatif ana6robie stricte, B. wadsworthia. La raise en culture du liquide gastrique a pelTnis d'isoler ~t nouveau B. wadsworthia, associ6e h Staphylococcus attreus m6thicilline-R et Candida albicans. Los suites op6ratoires ont 6t6 simples, marqu6es par un retour progressif ~ l'apyrexie et par l'am61ioration des signes digestifs. Le syst~rne de drainage a 6t6 retir6 J34. BACTERIOLOGIE

Mots-cl~s : Bilophila wadsworthia - Pancr6atite aigu~.

BilophiIa wadsworthia est un bacille h Gram n6gatif, ana6robie strict, qui a 6t6 initialement isol6 de pus d'appendicites gangr6neuses ou perforantes (1-4). Sa presence dans los selles indique que le tractus gastro-intestinal est probablement son biotope naturel (1). Nous rapportons l'isolement de B. wadsworthia en culture pure, ~ partir d'un liquide de n6crose collect~ au cours d'une pancr6atite aigu~.

OBSERVATION CLINIQUE Un homme ~g6 de 36 ans a 6t6 hospitalis6 ~ la suite d'une violente douleur 6pigastrique sans prodrome. Une amylas6nile ~ 2 750 U/ml et le scanner ont permis de diagnostiquer d' embl6e une pancr6atite grave de grade E suivant la classification de Baltbazar-Ranson. A J0, le traitement initial a 6t6 symptomatique, faisant appel aux antalgiques et au maintien d'une vo16mie normale. Apr~s un catMt6risme r6trograde suivi d'une sphinct6rotomie ~ J1, une origine litbiasique biliaire a 6t6 6cart6e. A J2, le patient a pr6sent~ une fi~vre et une hyperleucocytose sans points d'appel particuliers notamment pulmonaire ou urinaire. Parmi toutes los h6mocultures pratiqu6es, une a r6v616 la pr6sence de Streptococcus intermedius. Un traitement par tazocilline-amiklin a 6t6 mis en

* Requ le 20.11.96. Acceptation d615nitive le 23.1.97. ** Laboratoire de Microbiologie A, Centre Hospitalier Universitaire, La Mil6trie, BP 577 - F-86021 Poitiers Codex. *** D6parternent d'AnestMsie-R~animation chirurgicale, CHU Poitiers**** Service d' Anatornopathologie, CHU Poitiers. 260

Le pus pr61ev6 ~ la seringue au cours de l'acte opfmtoire et le liquide gastrique ont 6t6 ensemenc6s sur les milieux usuels pour la recherche des germes a6robies. Pour la recherche de germes ana6robies, los pr61~vements ont ~t6 ensemenc6s sur g61oses Viande-Levure (Sanofi, Pasteur) additionn6es de 5 % de sang de mouton (avecet sans gentamicine) incub6es en ana6robiose, et dans un milieu liquide de Rosenow. Apr~s 4 jours d'incubation ~ 37~ seule la g61ose Viande-Levure sans gentamicine a pr6sent6 de tr6s nombreuses petites colonies. Une coloration de Gram a mis en 6vidence des petits bacilles ~ Gram n6gatif, polymorphes, aux extr6mit6s diffuses et pr6sentant des vacuoles irr6guli6res (figure 1). Apr~s une subculture de 4 jours sur milieu g61os6 s61ectif : Bacteroides bile esculine (BBE), des colonies transparentes avec un centre noir se sont d6velopp6es (figure 2). Cos bact6ries produisaient une catalase, une ur6ase, et r6duisaient les nitrates en nitrites. Elles 6talent immobiles, oxydase n6gative et indole n6gatif. La production de d~sulfoviridine a 6t6 montr6e apr~s culture en milieu liquide de Schaedler enrichi de sulfate de magn6sium (0,25 %); le culot de centrifugation a 6t6 6mulsionn6 dans quelques gouttes de soude 2N e t a montr6 une fluorescence rouge sous lampe UV, t6moignant de la pr6sence de d6sulfovifidine. L'ensemble de ees caract~res nous a permis d'identifier ce bacille h B. wadsworthia (tableau I). L'6tude de la sensibilit6 aux antibiotiques a 6t6 r6alis6e l'aide de bandelettes E-test sur milieu de Mueller-Hinton an sang en anadrobiose. Los r6suitats sont prgsent6s dans le tableau II. L'examen des bact6ries en microscopic 61ectronique a montr6 clairement une organisation pari~tale de bacille fi Gram n6gatif. Cependant on a 6galement pu noter la pr6sence d'une structure externe 6voquant une couche superficielle protdique (figure 3).

T A B L E A U I : Caract~res de B. wadsworth&

Caract~res

Rfsu ltat

Culture : Colonies fines transparentes Anafrobie sur BBE Rfsistante [~20 % de bile centre noir apparaissant Stimul6e par 1% de pyruvate entre 4 ~t 5 jours. Morphologie Bacilles/t Gram n~gatif, polymorphes, irr~guliers h extrdmitds diffuses, vacuoles. Mobilit6 Biochimie Oxydase + Catalase + Nitrate reductase + H2S +/- (a) Urfase +/- (a) Production de d6sulfoviridine Gelatinase Hydrolyse de l'esculine Lecithinase Lipase Fermentation des hydrates de carbone + Phosphatase acide Pic majeur d'acide ac~tique, Acides volatiles produits en milieu pepton6 pics variables d'acides succinique et lactique. (a) Caract~re positif dans notre cas. T A B L E A U II : Concentration minimale inhibitriee

(CMI) d~termin~e par E-test de diff~rents antibiotiques vis-h-vis de B. wadsworthia Antibiotiques

CMI (pg/ml)

P6nicilline G Amoxicilline Amo• + acide clavulanique Pipgracilline + tazobactam Imipen~me Amikacine M&ronidazole

> 32

16 0,38 0,38 0,50 > 256 0,032

DISCUSSION Au d~but du si~cle, il 6tait couramment admis que la cause des pancr6atites aigu~s 6tait infectieuse (5). Cependant malgr6 les frdquentes complications septiques observges chez l'homme, une relation de "cause ~ effet" n'a jamais 6t6 clairement 6tablie entre bact~rie et pancrgatite. En effet seulernent 40 % des prgl~vements de tissus ngcros6s au cours de pancr6atites aigufis permettent une culture bact6fienne (5).

Les bact6ries retrouv~es sont pour la plupart des bact6fies a6robies ~ Gram ndgatif de la r o t e digestive, indiquant une origine intestinale endog6ne. Les voles d'invasion d e s bactdties semblent ~tre multiples. Elles peuvent ~tre a u s s i bien h6matog6nes, transmurales, lymphatiques que biliaires et duod6nales. Paradoxatement les germes a n a 6 r o b i e s qui constituent une part importante de la flore digestive, sont rarement retrouv6s. Parmi ces derniers les bact&ies d u gem'e Bacteroides sont les plus frEquemment isolEes (5, 6). Nous rapportons le cas d'une pancr6atite aigufi n~erosante infect6e par un germe ana6robie stricte, B. wadsworthia. Depuis l'identification de B. wadsworthia par Baron et coll. en 1989 (1), une trentaine de cas ont ~t6 publi6s, rapportant l'isolement de cette bact~rie de liquides biologiques divers : h~moculture, pus, bile, liquide p6ricardique, liquide pleural, pr61~vement vaginal, biopsie de tissu n6cros6 (2-4, 7, 8). A part deux cas de bactEri6mie (4, 8) o~l B. wadsworthia 6tait retrouvEe en culture pure, tousles autres pr61~vements pr6sentaient une flore bact6rienne polymorphe anaerobic et/ou a6robie. Bien que B. wadsworthia soil au troisi6me r a n g des gemaes isol6s des appendicites gangr~neuses et perforantes, son r61e pathog~ne n'est pas encore formellement prouv6 (8). Dans le cas rapport6 ici, son isolement en culture pure, indique que ce germe peut ~tre consid6r6 comme responsable de l'infection. Les facteurs de virulence de cette bact6rie ne sont pas connus. L'aspect en microscopic 61ectronique de la surface bactErienne 6voque la pr6senee d'une prot6ine superficielle analogue h celle d6crite dans d'autres groupes bact6riens, comme les Campylobacter. La pr6sence d e cette enveloppe prot6ique a 6t~ corrdlfie chez ces bactEries a v e c l a r6sistance au compl6ment, le pouvoir d'adh6rence et d e vimlence de ces germes (9). Une 6tude compl6mentaire est en cours dans notre laboratoire pour identifier cette structure. Nous avons retrouv6 dans la [ittErature 6 cas d'infections des voles hfpato-biliaires ~ B. wadsworthia : trois abcgs h6patiques, 2 chol6cystites aiguEs et une cholEcystite chronique. Darts ces six cas d'autres esp6ces bact6riennes 6talent assocites et 4 patients sur 5 pr6sentaient des facteurs pr6disposants (tableau III). Notre patient ne pr~sente pas de facteurs pr6disposants. Aucun argument majeur ne permet de dater le moment de l'invasion bact6rienne, qui peut &re primaire ou secondaire ~ l'examen endoscopique des voles bitiaires. La difficult6 de culture de ce germe et le traitement antibiotique institu6 avant le pr61Ovement expliquent probablement que toutes [es h6mocnltures soient rest~es n6gatives. L'isolement de Streptococcus intermedius dans un seul flacon d ' h d m o culture n'est pas expliqu6. En raison de sa croissance tr~s lente en an&obiose stricte, B, wadsworthia est probablement une bact6rie qui est habituellement sous-estim6e ou mal identifi6e en rnicrobiologie clinique. Cependant sa rdsistance ~ la bile et sa capacitfi ~ produire du sull'ure d'hydrog~ne permettent de la distinguer ais~ment sur milieu g61os6 BBE ota elle apparait en 4 ~ 7 jours sous forme de petites colonies transparentes avec un centre noir. Sa catalase tr6s forte et son aspect caract6fistique au Gram, permettent h la lois de d~pister les colonies suspectes 261

Fig. 1 : Culture de 4 jours de B. wadsworthia sur gfilose Bacteroides bile-esculine

Fig. 2 : Coloration de Gram de BI wadsworthia cultiv6e sur g61ose Bacteroides bile-esculine (x 2 000)

lors d'tme primoculture et de contrfler sa pr6sence au cours des diff6rentes 6tapes d'isolement. Les caract~res conduisant ~l son identification sont r6sum6s dans le tableau I (1, 2, 4). L'6tude de la sensibilit6 aux antibiotiques a permis de d6tecter une bata-lactamase, bien que le test h la cefinase soit rest6 n6gatif. Selon certains auteurs (10, 11), l'utilisation de gelose brucella additionn6e de 1 % d'acide pyruvique permettrait une meilleure lecture de l'antibiogramme et une meilleure concordance avec le test ~t la cefinase. Globalement 90 % des souches produisent une b&a-lactamase et sont r6sistantes aux b~ta-lactamines dfgrad6es par cette enzyme. Ces souches restent sensibles ~t la ticarcilline, ~ la c6foxitine et ~, l'imip& n~me. Deux % des souches sont r6sistantes ~tla clindamycine. Elles sont toutes sensibles au m6tronidazole (10-12). Bien que certaines 6quipes recommandent actuellement une antibioth6rapie pr6coce chez tousles patients pr6sentant une paner6atite aigu~ n6crosante (6), c'est surtout la th6rapeutique chirurgicale baste sur une r6section de la n~crose suivie d'un drainage et d'un lavage post op6ratoire de la region nfcros6e, qui r~duit l'incidence de la morta]it6 des pancrdatites aigufis s6v6res (5). Cependant, pour des raisons techniques, l'infection par des germes ana6robies stricts a peut-~tre 6t6 sous-

I/"F ldE

Fig. 3 : Coupe ultrafine de B. wadsworNia en microscopie 61ectronique. MP : membrane plasmique; PE : peptidoglycane; ME : membrane externe; S : couche superficielle; (x 30 000).

T A B L E A U III : Infections h6pato-biliaires oh B. wadsworthia a 6t6 isol6e

N~

Site d'isolement

Type d'infection

Facteur(s) pr6disposant(s)

Autres germes A6robies (n) Ana6robies (n)

R~t'

1

Bile

Chol6cystite aigue

Inconnu

1

2

8

2

Bile

Chol6cystite aigu~

Non

1

0

8

3

Bile

Chol6cystite chronique

Insuffisance renale

0

3

8

4 5

Pus H6mocultures (a)

Abc~s h6patique Abc6s h6patique

Diab~te Insuffisance cm'diaque

3 1

2 1

8 7

6

H6mocultures (a)

Abc6s h6patique

Carcinome gastrique

3

1

7

(a) La t o r e associ6e a6robie et ana6robie a 6t6 isolde pour une rhyme hdmoculture et dans des hdmocultules cons6cutives.

262

6valu6e. De nouvelles 6tudes bact6fiologiques, incluant une ma~trise parfaite de l'ana6robiose allant du pr61~vement jusqu'~ l'identification, devraient permettre ~ l'avenir de prfciser |e rfle de ces bact6ries et de proposer, le cas 6ch6ant, une antibioth6rapie empirique pr6coce mieux adapt6e. CONCLUSION

prolongfe jusqu'h 7 jours en ana6robiose doivent permettre d'augmenter la fr6quence des isolements notamment dans les infections d'origine digestive. L'aspect au Gram et la catalase forte orientent facilement l'identification. Ainsi, le role de B. wadsworthia dans les processus infectieux auxquels elle est assocife, et notamment son implication potentielle dans les pancr6atites aigu~s pourront ~tre pr6cis6s. Remerciements : Mmes N. Quellau'd, B. Fernandez, ing6nieurs

Du fait de la culture difficile de B. wadsworthia, son isolement dans les liquides biologiques peut 6tre facilement sousestim& L'utilisation de g61oses BBE et l'incubation

techniciennes qui ont r6alis6 les photographies en microscopie 61ectronique. Mines M. Garnier, M.O. Viaud, M. C. Bernard pour leur excellente collaboration technique.

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