- Email: [email protected]
La administración de una cápsula diaria con 200 mg de vitamina E puede reducir los catarros e infecciones respiratorias de vías altas en pacientes de residencias de ancianos
2004/4 Supl. 1
13/12/04
18:28
Página 690
PREVENCIÓN La administración de una cápsula diaria con 200 mg de vitamina E puede reducir los catarros e infecciones respiratorias de vías altas en pacientes de residencias de ancianos Meydani SN, Leka LS, Fine BC, Dallal GE, Keusch GT, Singh MF, et al.Vitamin E and respiratory tract infections in elderly nursing home residents. A randomized controlled trial. JAMA 2004;292:828-36. Objetivo. Valorar la eficacia para disminuir la incidencia y la duración de las infecciones respiratorias (IR) tras la administración de suplementos de vitamina E (VE), durante 1 año, en una población de pacientes mayores de 65 años que viven en residencias de ancianos. Diseño. Ensayo clínico aleatorizado, controlado, doble ciego, realizado entre abril de 1998 y agosto de 2001. Se estimó un tamaño muestral de 640 basándose en 1 infección respiratoria/persona-año en el grupo control frente a 0,7 en el grupo tratado, con β = 0,20 y α = 0,05. No se llevó a cabo análisis por intención de tratar. Emplazamiento. Treinta y tres residencias de ancianos del área de Boston. Población de estudio. Pacientes mayores de 65 años. Se reclutó a 2.814 pacientes y se descartó a 1.940 que no reunían criterios de inclusión. De 874 elegibles se retiraron 257, y el resto (617) se aleatorizó. Intervención. Un total de 311 pacientes tratados con 200 U de VE, 306 con placebo, que incluía 4 U de VE. Para evitar variabilidad, todos fueron tratados con el 50% de las dosis diarias recomendadas de micronutrientes esenciales. La adherencia al tratamiento se valoró auditando los registros de enfermería y con determinaciones séricas de VE, basales y a los 3, 6 y 9 meses del inicio del ensayo. Medición del resultado. Las variables principales del estudio fueron la incidencia de IR por persona y año, su duración y el número de antibióticos prescritos. Se hizo análisis a priori de incidencia de catarro común. Las variables secundarias fueron las visitas a urgencias, las hospitalizaciones y las muertes. El diagnóstico de IR fue realizado por enfermeras entrenadas que recogieron información semanal de los registros médicos a partir de una lista de signos y síntomas predefinidos; 2 investigadores valoraron de manera ciega esta información. Resultados principales. Finalizaron 231 (74,2%) pacientes del grupo tratado frente a 220 (71,8%) del grupo placebo (NS), con una mayor prevalencia de diabetes en el grupo placebo: 39 (17%) frente a 54 (25%); p = 0,04. No hubo diferencias en la incidencia anual por paciente ni en la duración de IR totales, bajas o altas. Sí la hubo en el número de catarros/año, con un riesgo relativo de 0,80 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0-64-0,98). Hubo un menor número de pacientes con IRT, IRA y catarros en el grupo tratado: la reducción relativa del riesgo (RRR) fue del 12% para IRT (IC del 95%, 1-24%), el 19% para IRA (IC del 95%, 4-33%) y el 20% para catarros (IC del 95%, 4-33%) (1). Los NNT fueron de 11 (IC del 95%, 6-133) para IRT, 9 (IC del 95%, 5-40) para IRA y 9 (IC del 95%, 5-45) para catarros (2). Conclusión. Una dosis de 200 U/día de VE no afecta a la incidencia anual ni a la duración de las infecciones respiratorias en residencias de ancianos, aunque sí disminuyen el riesgo de presentar IRT, sobre todo IRA y catarro común.
Comentario El suplemento de VE contribuye a mejorar algunos aspectos de la inmunidad en edades avanzadas, tanto en varones como en animales; 200 U es la dosis óptima recomendada en humanos1. La VE favorece la producción de anticuerpos y la inmunidad celular reduciendo la producción de PG E2, inhibe la proteincinasa C y aumenta la proliferación de linfocitos y de IL-2. Sin embargo, estudios de cohortes con varones de edad media fumadores no han demostrado la eficacia de la VE para disminuir la frecuencia de infecciones respiratorias. Aunque su uso se ha demostrado seguro, hay estudios que sugieren el incremento de la gravedad de infecciones respiratorias (IR) en personas mayores2. El autor realizó previamente un trabajo de 6 meses de duración en ancianos no institucionalizados, donde evidenció una reducción no significativa del 30% en la incidencia de infecciones —principalmente respiratorias—, probablemente debido al escaso poder estadístico y a que las infecciones eran autorreferidas por los pacientes. El estudio que presentamos ahora pretende completar las aportaciones de aquel y otros trabajos, limitándose a pacientes mayores de 65 años que vivían en residencias de ancianos. Este trabajo aporta ventajas sobre estudios anteriores: el poder de la muestra es mayor, mide mejor la adherencia y las IR están codificadas con mayor fiabilidad. A nuestro juicio, las limitaciones —no todas señaladas por los autores— han sido : a) no hacer análisis por intención de tratar (no sabemos qué habría pasado con las pérdidas); b) el poder final queda limitado por las pérdidas (sólo finalizaron el 74,2 y el 71,9% del grupo tratado y control, respectivamente, cerca del 80% aceptable para dar validez interna al estudio) y tal vez existan diferencias que no se hayan detectado (error beta o tipo II); c) hubo mayor porcentaje de diabéticos en el grupo placebo al acabar el estudio, lo que podría haber reducido —por inmunodepresión— el riesgo de IR en el grupo con VE, y d) el diseño no se hizo inicialmente sobre la variable “catarro”, por lo que el cálculo del tamaño muestral debería haber sido diferente. La RRR y los NNT calculados son consistentes con las conclusiones de los autores, con los problemas de validez interna ya señalados. Son necesarios nuevos estudios centrados en la variable catarro común analizando aspectos como complicaciones y consumo de recursos. Probablemente, en un futuro próximo acabemos dando suplementos de VE, entre otros por investigar, a nuestros ancianos institucionalizados en residencias.
Eduardo Calvo Corbella y Gema Collada Holgueras Especialistas en MFyC. Centro de Salud Universitario Pozuelo de Alarcón I. Unidad Docente de MFyC. Área VI, Madrid. España. Bibliografía
(1) Calculado a partir de los datos del estudio con el programa CAT-MAKER-98. Se ha preferido proporcionar la RRR en vez del RR,que es el dado en el artículo original. (2) NNT calculado a partir de los datos del estudio.
690
FMC 2004;11(10):673-91
1. Meydani SN, Meydani M, Blumberg J, Leka L, Siber G, Loszewski R, et al. Vitamin E supplementation and in vivo immune response in healthy elderly subjects. A randomized controlled trial. JAMA 1997;277:1380-6. 2. Graat JM, Schouten EG, Kok FJ. Effect of daily vitamin E and multivitamin-mineral supplementation on acute respiratory tract infections in elderly persons. A randomized controlled trial. JAMA 2002;288:715-21.
110
13/12/04
18:28
Página 690
PREVENCIÓN La administración de una cápsula diaria con 200 mg de vitamina E puede reducir los catarros e infecciones respiratorias de vías altas en pacientes de residencias de ancianos Meydani SN, Leka LS, Fine BC, Dallal GE, Keusch GT, Singh MF, et al.Vitamin E and respiratory tract infections in elderly nursing home residents. A randomized controlled trial. JAMA 2004;292:828-36. Objetivo. Valorar la eficacia para disminuir la incidencia y la duración de las infecciones respiratorias (IR) tras la administración de suplementos de vitamina E (VE), durante 1 año, en una población de pacientes mayores de 65 años que viven en residencias de ancianos. Diseño. Ensayo clínico aleatorizado, controlado, doble ciego, realizado entre abril de 1998 y agosto de 2001. Se estimó un tamaño muestral de 640 basándose en 1 infección respiratoria/persona-año en el grupo control frente a 0,7 en el grupo tratado, con β = 0,20 y α = 0,05. No se llevó a cabo análisis por intención de tratar. Emplazamiento. Treinta y tres residencias de ancianos del área de Boston. Población de estudio. Pacientes mayores de 65 años. Se reclutó a 2.814 pacientes y se descartó a 1.940 que no reunían criterios de inclusión. De 874 elegibles se retiraron 257, y el resto (617) se aleatorizó. Intervención. Un total de 311 pacientes tratados con 200 U de VE, 306 con placebo, que incluía 4 U de VE. Para evitar variabilidad, todos fueron tratados con el 50% de las dosis diarias recomendadas de micronutrientes esenciales. La adherencia al tratamiento se valoró auditando los registros de enfermería y con determinaciones séricas de VE, basales y a los 3, 6 y 9 meses del inicio del ensayo. Medición del resultado. Las variables principales del estudio fueron la incidencia de IR por persona y año, su duración y el número de antibióticos prescritos. Se hizo análisis a priori de incidencia de catarro común. Las variables secundarias fueron las visitas a urgencias, las hospitalizaciones y las muertes. El diagnóstico de IR fue realizado por enfermeras entrenadas que recogieron información semanal de los registros médicos a partir de una lista de signos y síntomas predefinidos; 2 investigadores valoraron de manera ciega esta información. Resultados principales. Finalizaron 231 (74,2%) pacientes del grupo tratado frente a 220 (71,8%) del grupo placebo (NS), con una mayor prevalencia de diabetes en el grupo placebo: 39 (17%) frente a 54 (25%); p = 0,04. No hubo diferencias en la incidencia anual por paciente ni en la duración de IR totales, bajas o altas. Sí la hubo en el número de catarros/año, con un riesgo relativo de 0,80 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0-64-0,98). Hubo un menor número de pacientes con IRT, IRA y catarros en el grupo tratado: la reducción relativa del riesgo (RRR) fue del 12% para IRT (IC del 95%, 1-24%), el 19% para IRA (IC del 95%, 4-33%) y el 20% para catarros (IC del 95%, 4-33%) (1). Los NNT fueron de 11 (IC del 95%, 6-133) para IRT, 9 (IC del 95%, 5-40) para IRA y 9 (IC del 95%, 5-45) para catarros (2). Conclusión. Una dosis de 200 U/día de VE no afecta a la incidencia anual ni a la duración de las infecciones respiratorias en residencias de ancianos, aunque sí disminuyen el riesgo de presentar IRT, sobre todo IRA y catarro común.
Comentario El suplemento de VE contribuye a mejorar algunos aspectos de la inmunidad en edades avanzadas, tanto en varones como en animales; 200 U es la dosis óptima recomendada en humanos1. La VE favorece la producción de anticuerpos y la inmunidad celular reduciendo la producción de PG E2, inhibe la proteincinasa C y aumenta la proliferación de linfocitos y de IL-2. Sin embargo, estudios de cohortes con varones de edad media fumadores no han demostrado la eficacia de la VE para disminuir la frecuencia de infecciones respiratorias. Aunque su uso se ha demostrado seguro, hay estudios que sugieren el incremento de la gravedad de infecciones respiratorias (IR) en personas mayores2. El autor realizó previamente un trabajo de 6 meses de duración en ancianos no institucionalizados, donde evidenció una reducción no significativa del 30% en la incidencia de infecciones —principalmente respiratorias—, probablemente debido al escaso poder estadístico y a que las infecciones eran autorreferidas por los pacientes. El estudio que presentamos ahora pretende completar las aportaciones de aquel y otros trabajos, limitándose a pacientes mayores de 65 años que vivían en residencias de ancianos. Este trabajo aporta ventajas sobre estudios anteriores: el poder de la muestra es mayor, mide mejor la adherencia y las IR están codificadas con mayor fiabilidad. A nuestro juicio, las limitaciones —no todas señaladas por los autores— han sido : a) no hacer análisis por intención de tratar (no sabemos qué habría pasado con las pérdidas); b) el poder final queda limitado por las pérdidas (sólo finalizaron el 74,2 y el 71,9% del grupo tratado y control, respectivamente, cerca del 80% aceptable para dar validez interna al estudio) y tal vez existan diferencias que no se hayan detectado (error beta o tipo II); c) hubo mayor porcentaje de diabéticos en el grupo placebo al acabar el estudio, lo que podría haber reducido —por inmunodepresión— el riesgo de IR en el grupo con VE, y d) el diseño no se hizo inicialmente sobre la variable “catarro”, por lo que el cálculo del tamaño muestral debería haber sido diferente. La RRR y los NNT calculados son consistentes con las conclusiones de los autores, con los problemas de validez interna ya señalados. Son necesarios nuevos estudios centrados en la variable catarro común analizando aspectos como complicaciones y consumo de recursos. Probablemente, en un futuro próximo acabemos dando suplementos de VE, entre otros por investigar, a nuestros ancianos institucionalizados en residencias.
Eduardo Calvo Corbella y Gema Collada Holgueras Especialistas en MFyC. Centro de Salud Universitario Pozuelo de Alarcón I. Unidad Docente de MFyC. Área VI, Madrid. España. Bibliografía
(1) Calculado a partir de los datos del estudio con el programa CAT-MAKER-98. Se ha preferido proporcionar la RRR en vez del RR,que es el dado en el artículo original. (2) NNT calculado a partir de los datos del estudio.
690
FMC 2004;11(10):673-91
1. Meydani SN, Meydani M, Blumberg J, Leka L, Siber G, Loszewski R, et al. Vitamin E supplementation and in vivo immune response in healthy elderly subjects. A randomized controlled trial. JAMA 1997;277:1380-6. 2. Graat JM, Schouten EG, Kok FJ. Effect of daily vitamin E and multivitamin-mineral supplementation on acute respiratory tract infections in elderly persons. A randomized controlled trial. JAMA 2002;288:715-21.
110