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La chirurgie proctologique faite par les chirurgiens en formation. Morbidité programmée ?
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Journal de Chirurgie Viscérale (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
La chirurgie proctologique faite par les internes. Morbidité programmée ?夽 Proctologic surgery done by residents. Complications pre-programmed? T. Schreckenbach , H. El Youzouri , W.O. Bechstein , N. Habbe ∗ Department of General and Visceral Surgery, University Hospital Frankfurt, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt, Allemagne
MOTS CLÉS Participation des internes ; Coloproctologie ; Hémorrhoïdectomie ; Sinus pilonidal
Résumé Introduction. — Dans l’état actuel de la littérature, la participation des internes aux interventions chirurgicales en tant qu’opérateurs peut être considérée comme source de surmorbidité. Le but de cette étude était d’analyser cette relation pour des interventions proctologiques qualifiées de mineures. Patients et méthodes. — Tous les patients ayant eu une hémorroïdectomie de Milligan-Morgan ou une excision de sinus pilonidal avec lambeau de rotation entre janvier 2007 et décembre 2013 étaient inclus dans une base de données rétrospective. Le critère de jugement principal était la durée opératoire selon que l’interne ait ou non activement participé à l’intervention. Résultats. — Quarante-deux patients (6 femmes/36 hommes) ont eu une excision de sinus pilonidal et 61 (17 femmes/44 hommes) ont eu une hémorroïdectomie. Vingt-deux excisions de sinus pilonidal and 26 hémorroïdectomies étaient réalisées par des internes (sous le contrôle d’un chirurgien senior). Il n’y avait de différences pour les caractéristiques des patients. Les internes mettaient plus de temps à réaliser une excision de sinus pilonidal par rapport aux chirurgiens seniors (54 min vs 34,5 min, p = 0,004). Il n’y avait pas de différence pour les hémorroïdectomies (durée opératoire de 24 min vs 23,5 min ; p = 0,656). Il n’y avait pas de différence pour les deux interventions concernant les réadmissions et les consultations postopératoires non programmées. Conclusion. — La participation des internes aux procédures de chirurgie proctologique n’est pas associée à un accroissement de la morbidité. Les internes devraient être systématiquement impliqués dans cette pratique même si cela aboutit à un allongement de la durée opératoire. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.11.013. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Habbe). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2015.06.008 1878-786X/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
JCHIRV-600; No. of Pages 6
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T. Schreckenbach et al.
KEYWORDS Resident involvement; Resident participation; Coloproctology; Hemorrhoidectomy, Pilonidal sinus
Summary Introduction. — In current literature, the participation of residents in surgical procedures is discussed as a negative outcome factor, particularly due to an increase of postoperative complications. This study investigated whether minor proctologic surgery with resident participation has a higher rate of postoperative complications. Patients and methods. — All patients who underwent an elective Milligan-Morgan hemorrhoidectomy or a resection of pilonidal sinus with rotational flap closure between January 2007 and December 2013 where included in a retrospective database. Primary outcome measure was postoperative complications rate with and without resident participation. Results. — Forty-two (6 females: 36 males) patients underwent resection of pilonidal sinus and 61 (17 females: 44 males) patients received a hemorrhoidectomy. Twenty-two patients with pilonidal sinus and 26 patients with hemorrhoids were operated by residents. There were no differences in patient demographics. Residents need significantly more time to perform a pilonidal sinus resection (54 min vs 34.5 min, P = 0.004). For hemorrhoidectomy, there were no significant differences in operative time (24 min vs 23.5 min; P = 0.656). There were no significant differences in the resident and the consultant group neither in hemorrhoidectomy nor in pilonidal sinus resection regarding readmission or outpatient visits. In the group of patients with pilonidal sinus resections, 3 patients developed a recurrence, leading to a recurrence rate of 7.1% without significant differences between the two groups (0 vs 3; P = 0.09). Conclusion. — The participation of residents in proctologic procedures is not associated with higher postoperative complication rates. Residents should be exposed to proctology procedures on a regular basis, even though the operative time will be prolonged. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction À une époque où l’on insiste sur la sécurité des soins, la participation des internes dans les interventions chirurgicales est discutée. D’une part les internes doivent participer à et réaliser des interventions chirurgicales dans un but de formation, d’autre part la participation des internes aux interventions chirurgicales pourrait influencer les résultats de la chirurgie. Plusieurs études ont été récemment publiées concernant l’effet de la participation des internes sur les complications, les principales étaient issues du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) de l’American College of Surgeons [1,2]. Certaines études ont aussi évalué l’effet de l’apprentissage des internes sur les soins et les coûts de santé [3,4]. Toutes ces études montraient un allongement de la durée opératoire en rapport avec l’implication des internes. Hernandez-Irizarry et al. [5] ont montré un allongement de la durée opératoire pour la chirurgie herniaire par laparoscopie entre les internes et les chirurgiens seniors, avec une différence médiane de 19 minutes. À l’inverse, d’autres études n’ont pas montré de différence entre internes et chirurgiens confirmés. Uecker et al. [6] ont montré qu’il n’y avait pas de différence pour des interventions standard comme la thyroïdectomie, l’appendicectomie par laparoscopie, la cholécystectomie par laparoscopie, ou la résection mammaire. Un important aspect discuté par beaucoup d’études récentes est l’effet de la participation des internes sur la morbidité postopératoire [7,8]. Kiran et al. ont été les premiers à rapporter une augmentation significative des complications mineures sur une série de 60 711 patients. Fischer et al. ont aussi rapporté une augmentation significative des complications en cas de participation des internes à la chirurgie de réduction mammaire (n = 4328), le taux de complication étant inversement proportionnel à l’expérience des internes [8]. Mais dans d’autres études [9—11] aucune relation n’était retrouvée.
La relation entre participation des internes et morbidité postopératoire a été aussi analysée dans différentes spécialités chirurgicales telles que la chirurgie générale, l’orthopédie et la gynécologie [3,8,12,13]. Pour la chirurgie générale, aucune étude n’a évalué l’effet de la participation des internes, notamment en chirurgie proctologique souvent négligée dans les études même si elle a une importance majeure en termes socio-économiques. Dans la technique de Milligan-Mogan, les internes sont souvent confrontés pour la première fois à la chirurgie du plancher pelvien et du sphincter anal, ce qui représente une bonne préparation à la pratique de la chirurgie colorectale évoluée comme les résections rectales avec anastomose colo-anale. Le but de cette étude était d’analyser les effets sur les résultats chirurgicaux de la participation des internes à la pratique des hémorroïdectomies de Milligan-Mogan et des excisions de sinus pilonidaux avec fermeture par un lambeau de rotation (technique de Schrudde-Olivari), puisque ces interventions sont faites aussi bien par des chirurgiens seniors que par des internes.
Patients et méthodes Les caractéristiques des patients étaient relevées (après l’accord du bureau institutionnel) de manière rétrospective à partir d’une base de données incluant les hémorroïdectomies et les résections de sinus pilonidal de janvier 2007 à décembre 2013. La base de données comprenait l’âge, le sexe, la technique chirurgicale, la durée opératoire, la morbidité et le suivi. Elle comprenait aussi des informations sur les opérateurs et leur expérience. Étaient inclus les adultes opérés pour hémorroïdectomie de Milligan-Mogan ou une excision de sinus pilonidal avec fermeture par un lambeau de rotation (technique de Schrudde-Olivari). Les techniques
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La chirurgie proctologique faite par les internes. Morbidité programmée ? Tableau 1
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Caratéristiques des patients opérés pour un sinus pilonidal.
Caractéristiques démographiques Âge médian (ans) Sexe (femme/homme) Chirurgie urgente Comorbidités Diabète Hypertension IMC > 30 ASA > 2
Groupe A (n = 22)
Groupe B (n = 20)
Valeur de p
26,5 (17—42) 4/18 0
27,5 (19—51) 2/18 1
0,531
1 2 5 0
0 2 1 0
étaient standardisées [14,15] et réalisées soit par un chirurgien senior soit par un interne. Les patients étaient divisés en deux groupes le groupe A (chirurgie avec la participation d’un interne) et groupe B (chirurgie sans la participation d’un interne). La participation d’un interne signifie une chirurgie faite par l’interne sous la supervision d’un chirurgien senior. Les groupes étaient comparés concernant les données peropératoires et les suites opératoires. Le critère de jugement principal était la durée opératoire et les critères secondaires étaient la morbidité dont les réinterventions non programmées et les réadmissions. Les complications postopératoires étaient classées selon la méthode Dindo-Clavien [16]. Analyse statistique : les comparaisons étaient faites avec le test exact de Fisher ou le Chi2 . La méthode Kaplan-Meier était utilisée pour l’analyse de la survie, alors que le test Log-rank était utilisé pour analyser les courbes de survie. Les analyses de régression univariée étaient faites selon le modèle de régression logistique multiple. Le logiciel SPSS version 20.0 (IBM SPSS Statistics® ) était utilisé pour cette analyse statistique, et une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Résultats
0,665 0,476 1,0 1,0 0,190
décembre 2013. Vingt-deux des 42 patients (52 %) opérés pour sinus pilonidal étaient opérés par des internes sous le contrôle d’un chirurgien senior et 26 des 61 patients (43 %) opérés pour des hémorroïdes l’ont été par des internes. L’âge médian (extrêmes) des patients opérés pour sinus pilonidal était de 27 ans (17—51) et celui des patients opérés pour hémorroïdes était de 44 ans (21—79). Trente-six (85,6 %) des patients ayant un sinus pilonidal et 44 (77,1 %) des patients opérés pour hémorroïdes étaient des hommes. L’index médian de masse corporelle était respectivement de 25 (19—46) et 24 (18—44). Les caractéristiques des patients n’étaient pas différentes selon qu’ils aient été opérés par des internes ou par des chirurgiens seniors (Tableaux 1 et 2).
Durée opératoire La durée médiane était de 43,5 minutes (20—112) pour l’excision du sinus pilonidal et de 24 minutes (7—85). Les excisions de sinus pilonidal faites par les internes duraient significativement plus longtemps que celles faites par les chirurgiens seniors (54 min vs 34,5 min, p = 0,004 ; Fig. 1). Il n’y avait pas de différence pour les hémorroïdectomies (24 min vs 23,4 min, p = 0,656 ; Fig. 1).
Durée d’hospitalisation
Caractéristiques des patients Au total 42 patients ont eu une excision de sinus pilonidal et 61 patients une hémorroïdectomie entre janvier 2007 et
Tableau 2
La durée médiane pour les patients opérés pour hémorroïdes était de 2 jours (0—18) et pour les patients opérés pour sinus pilonidal de 2 jours (0—6). Il n’y avait pas de différence que
Caractéristiques des patients opérés pour hémorroïdes.
Caractéristiques démographiques Âge médian (ans) Sexe (femme/homme) Chirurgie urgente Comorbidités Diabète Bronchopneumopathie chronique Hypertension IMC > 30 ASA > 2
Groupe A (n = 26)
Groupe B (n = 35)
Valeur de p
44,5 (21—73) 8/18 8
44,0 (27—79) 9/26 10
0,987 0,775 1,000
1 2 5 3 5
2 1 8 4 6
1,000 0,570 1,000 1,000 1,000
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T. Schreckenbach et al.
Figure 1.
Durée opératoire pour les deux interventions en cas de participation des internes.
Tableau 3
Variables périopératoires non ajustées pour les sinus pilonidaux.
Durée opératoire médiane (min) Durée d’hospitalisation médiane (j) Réintervention non programmée Complications Clavien-Dindo > 2 Décès postopératoire Consultations postopératoires (médiane) Récidive
Groupe A (n = 22)
Groupe B (n = 20)
Valeur de p
54,0 (23—112) 2,0 (1—5) 1 1 0 3,0 (1—10) 0
34,5 (20—94) 2,0 (0—6) 2 2 0 3,0 (0—5)
0,004 0,561 0,598 0,598
3
0,099
les patients aient été opérés par les internes ou par les chirurgiens seniors (Tableaux 3 et 4).
Résultats et complications de la chirurgie Cinq patients (9,8 %) opérés pour hémorroïdes ont eu des complications après chirurgie. Un patient a eu recours à Tableau 4
0,451
une adaptation du traitement antalgique (Clavien-Dindo I), 2 patients ont été traités médicalement pour hémorragie ou rétention urinaire (Clavien-Dindo IIIa) et 2 patients ont été réopérés (Clavien-Dindo IIIb), soit un taux de réintervention après hémorroïdectomie de 3,3 % pour hémorragie. Dans le groupe opéré pour sinus pilonidal, des complications sont survenues chez 7 patients (16,7 %).
Variables périopératoires non ajustées pour les hémorroïdes. Groupe A (n = 26)
Groupe B (n = 35)
Valeur de p
Réintervention non programmée Complications Clavien-Dindo > 2 Décès postopératoire Consultations postopératoires (médiane) Récidive
0 0 0 1,0 (0—5) 2
23,5 (7—85) 1,0 (0—18) 2 2 0 1,0 (0—5) 2
0,656
Durée d’hospitalisation médiane (j)
24,0 (12—65) 2,0 (0—7)
Durée opératoire médiane (min)
0,574 0,503 0,503 0,505 1,000
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La chirurgie proctologique faite par les internes. Morbidité programmée ? Quatre (9,5 %) patients ont présenté une infection pariétale ne nécessitant pas une réintervention (Clavien-Dindo I) et 3 patients étaient réopérés : 2 infections et 1 nécrose de lambeau (Clavien-Dindo IIIb). Il n’y avait pas de différence pour les complications entre internes et chirurgiens seniors (Tableaux 3 et 4). Le nombre de consultations postopératoires variait selon le type de chirurgie : les patients opérés pour hémorroïdes ont eu une seule consultation en moyenne, alors que les patients opérés pour sinus pilonidal ont eu 3 consultations. Il n’y avait pas de différence entre les patients opérés par les internes ou par les chirurgiens seniors concernant les réadmissions après hémorroïdectomie (p = 0,303) ou excision de sinus pilonidal (p = 0,691) ou les consultations postopératoires (respectivement p = 0,451 et p = 0,505). Quatre (6,6 %) patients opérés pour hémorroïdes ont présenté une récidive durant le suivi sans rapport avec le type d’opérateur (2 pour les internes et 2 pour les chirurgiens seniors, p = 1,00). Trois patients (7,1 %) ont présenté une récidive après excision de sinus pilonidal (0 pour les internes et 3 pour les chirurgiens seniors, p = 0,09).
Discussion Cette étude rétrospective montre pour la première fois que des interventions chirurgicales mineures peuvent être réalisées par des internes en sécurité. Il n’y avait pas de différence avec les chirurgiens seniors concernant les complications, les réinterventions et les consultations postopératoires non programmées. La seule différence était observée pour la durée opératoire pour l’excision du sinus pilonidal avec lambeau, plus longue de 20 minutes pour les internes. Cependant ces données doivent être interprétées en tenant compte du faible effectif de cette étude et son caractère rétrospectif ne pouvant exclure une puissance statistique insuffisante et des facteurs confondants. L’apprentissage de la chirurgie proctologique est (du moins dans les établissements universitaires) souvent négligée. Comme pour la France, la chirurgie proctologique est réalisée en Allemagne dans le cadre de spécialités diverses : chirurgiens, dermatologues, gastroentérologues et médecins généralistes [17]. Chaque année près de 49 000 patients sont opérés pour hémorroïdes et 30 000 pour sinus pilonidal en Allemagne, et l’aspect socio-économique de ces affections met l’accent sur l’importance de l’apprentissage de la prise en charge de ces affections [18]. Mais l’apprentissage de cette spécialité est souvent rendu difficile à cause de freins organisationnels, avec des jeunes collègues peu confrontés à cette pratique [19]. Nous avons analysé dans cette étude deux interventions basiques en proctologie pouvant être réalisées aussi bien par des seniors que par des internes en cours de formation, à l’opposé d’autres interventions plus complexes comme la technique de Parks ou la technique de Longo (réalisées exclusivement par des seniors). Deux aspects méritent d’être discutés concernant la participation des internes : la durée opératoire et la morbimortalité postopératoire. Nous avons montré dans cette étude que la participation de l’interne à la chirurgie du sinus pilonidal avec lambeau allongeait significativement la durée opératoire, à l’inverse de la chirurgie des hémorroïdes. Ces résultats sont en accord avec ceux d’autres auteurs comme Hernandez-Irizarry et al. [5] qui ont analysé la participation des internes à la chirurgie herniaire par laparoscopie (n = 6223). La participation des internes aboutissait là aussi
5
à un allongement de la durée opératoire (64 vs 45 min). Ces résultats étaient confirmés dans l’étude de Ross et al. sur 6841 réparations laparoscopiques d’éventration de la paroi abdominale [20]. D’autres auteurs comme Uecker et al. ne trouvaient pas de différence dans la durée opératoire [6] : sur 2280 cas d’interventions chirurgicales diverses (appendicectomie ou cholécystectomie par laparoscopie, cure de hernie, thyroïdectomie), la durée opératoire était similaire entre les internes et les spécialistes (68 vs 66 min). L’analyse de sousgroupes montrait seulement un allongement de la durée opératoire des cholécystectomies laparoscopiques réalisées par les internes. Il faut noter qu’aucune de ces études (incluant un grand nombre de patients) n’a montré un impact de la participation des internes sur les complications, la durée de séjour, les réadmissions et la mortalité. L’effet de la participation des internes sur la morbimortalité a été analysé par différents groupes dans le cadre du NSQIP avec des résultats parfois contradictoires. Catleberry et al. [21] ont montré un accroissement de la morbidité associé à la participation des internes (27,2 vs 21 %). Mais ces auteurs ont analysé des interventions carcinologiques complexes sur le côlon, le pancréas et le rectum. Kiran et al. [8] ont néanmoins montré une augmentation modérée de la morbidité en chirurgie générale. Dans le même sens Kasotakis et al. ont rapporté un accroissement des infections de paroi en chirurgie d’urgence (appendicectomie, laparotomie exploratrice) en cas de participation des internes [22]. Des résultats similaires ont été rapportés en chirurgie non viscérale [13,23—25]. Pugely et al. ont montré une augmentation de la morbidité en chirurgie orthopédique suite à la participation des internes [13]. Mais aucune étude n’a démontré de relation entre participation des internes et mortalité postopératoire. À l’opposé de certaines études et en accord avec nos résultats, d’autres auteurs ont trouvé une réduction du taux de complications en cas de participation des internes. Seib et al. l’ont montré dans le cadre de la surrénalectomie [26] avec une morbidité à 30 jours significativement réduite (odds ratio 0,31). Montroni et al. l’ont aussi montré dans le cadre des colectomies droites pour cancer avec notamment l’absence de différence concernant les marges de résection et le curage ganglionnaire entre les deux groupes [27]. Dans une étude multicentrique sur 2867 appendicectomies, Singh et al. [28] ont montré que la participation des internes n’était pas associée à une augmentation de la morbidité à 30 jours. Certains [9] ont aussi suggéré que même pour des interventions oncologiques complexes comme la duodénopancréatectomie, la participation des internes n’était pas associée à une augmentation de la morbidité. Notre étude n’est pas randomisée, mais même les grandes études de cohorte du NSQIP font l’objet de critiques : elles ne rapportent pas à quel degré l’interne participait à l’intervention ni le taux de participation. Alors que dans notre étude, les internes réalisaient tous les temps opératoires de l’incision à la fermeture, ce qui représente une évaluation rigoureuse de la participation des internes sous le contrôle des chirurgiens seniors.
Conclusions L’apprentissage des internes est une part importante de l’activité de tout établissement universitaire afin de
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6 répondre à l’exigence de tout système de santé pour une qualité de soins optimale. Comme c’est démontré dans cette étude et dans la littérature, l’apprentissage prend du temps. Néanmoins, la chirurgie proctologique qui constitue une pratique importante de la chirurgie générale doit être enseignée dans les hôpitaux universitaires afin de préparer les jeunes collègues à des interventions plus complexes en chirurgie colorectale ou du moins les former à des interventions proctologiques plus simples qui ont un impact socio-économique important. Cela peut être réalisé sans obérer des résultats chirurgicaux.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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La chirurgie proctologique faite par les internes. Morbidité programmée ?夽 Proctologic surgery done by residents. Complications pre-programmed? T. Schreckenbach , H. El Youzouri , W.O. Bechstein , N. Habbe ∗ Department of General and Visceral Surgery, University Hospital Frankfurt, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt, Allemagne
MOTS CLÉS Participation des internes ; Coloproctologie ; Hémorrhoïdectomie ; Sinus pilonidal
Résumé Introduction. — Dans l’état actuel de la littérature, la participation des internes aux interventions chirurgicales en tant qu’opérateurs peut être considérée comme source de surmorbidité. Le but de cette étude était d’analyser cette relation pour des interventions proctologiques qualifiées de mineures. Patients et méthodes. — Tous les patients ayant eu une hémorroïdectomie de Milligan-Morgan ou une excision de sinus pilonidal avec lambeau de rotation entre janvier 2007 et décembre 2013 étaient inclus dans une base de données rétrospective. Le critère de jugement principal était la durée opératoire selon que l’interne ait ou non activement participé à l’intervention. Résultats. — Quarante-deux patients (6 femmes/36 hommes) ont eu une excision de sinus pilonidal et 61 (17 femmes/44 hommes) ont eu une hémorroïdectomie. Vingt-deux excisions de sinus pilonidal and 26 hémorroïdectomies étaient réalisées par des internes (sous le contrôle d’un chirurgien senior). Il n’y avait de différences pour les caractéristiques des patients. Les internes mettaient plus de temps à réaliser une excision de sinus pilonidal par rapport aux chirurgiens seniors (54 min vs 34,5 min, p = 0,004). Il n’y avait pas de différence pour les hémorroïdectomies (durée opératoire de 24 min vs 23,5 min ; p = 0,656). Il n’y avait pas de différence pour les deux interventions concernant les réadmissions et les consultations postopératoires non programmées. Conclusion. — La participation des internes aux procédures de chirurgie proctologique n’est pas associée à un accroissement de la morbidité. Les internes devraient être systématiquement impliqués dans cette pratique même si cela aboutit à un allongement de la durée opératoire. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.11.013. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Habbe). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2015.06.008 1878-786X/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
JCHIRV-600; No. of Pages 6
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T. Schreckenbach et al.
KEYWORDS Resident involvement; Resident participation; Coloproctology; Hemorrhoidectomy, Pilonidal sinus
Summary Introduction. — In current literature, the participation of residents in surgical procedures is discussed as a negative outcome factor, particularly due to an increase of postoperative complications. This study investigated whether minor proctologic surgery with resident participation has a higher rate of postoperative complications. Patients and methods. — All patients who underwent an elective Milligan-Morgan hemorrhoidectomy or a resection of pilonidal sinus with rotational flap closure between January 2007 and December 2013 where included in a retrospective database. Primary outcome measure was postoperative complications rate with and without resident participation. Results. — Forty-two (6 females: 36 males) patients underwent resection of pilonidal sinus and 61 (17 females: 44 males) patients received a hemorrhoidectomy. Twenty-two patients with pilonidal sinus and 26 patients with hemorrhoids were operated by residents. There were no differences in patient demographics. Residents need significantly more time to perform a pilonidal sinus resection (54 min vs 34.5 min, P = 0.004). For hemorrhoidectomy, there were no significant differences in operative time (24 min vs 23.5 min; P = 0.656). There were no significant differences in the resident and the consultant group neither in hemorrhoidectomy nor in pilonidal sinus resection regarding readmission or outpatient visits. In the group of patients with pilonidal sinus resections, 3 patients developed a recurrence, leading to a recurrence rate of 7.1% without significant differences between the two groups (0 vs 3; P = 0.09). Conclusion. — The participation of residents in proctologic procedures is not associated with higher postoperative complication rates. Residents should be exposed to proctology procedures on a regular basis, even though the operative time will be prolonged. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction À une époque où l’on insiste sur la sécurité des soins, la participation des internes dans les interventions chirurgicales est discutée. D’une part les internes doivent participer à et réaliser des interventions chirurgicales dans un but de formation, d’autre part la participation des internes aux interventions chirurgicales pourrait influencer les résultats de la chirurgie. Plusieurs études ont été récemment publiées concernant l’effet de la participation des internes sur les complications, les principales étaient issues du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) de l’American College of Surgeons [1,2]. Certaines études ont aussi évalué l’effet de l’apprentissage des internes sur les soins et les coûts de santé [3,4]. Toutes ces études montraient un allongement de la durée opératoire en rapport avec l’implication des internes. Hernandez-Irizarry et al. [5] ont montré un allongement de la durée opératoire pour la chirurgie herniaire par laparoscopie entre les internes et les chirurgiens seniors, avec une différence médiane de 19 minutes. À l’inverse, d’autres études n’ont pas montré de différence entre internes et chirurgiens confirmés. Uecker et al. [6] ont montré qu’il n’y avait pas de différence pour des interventions standard comme la thyroïdectomie, l’appendicectomie par laparoscopie, la cholécystectomie par laparoscopie, ou la résection mammaire. Un important aspect discuté par beaucoup d’études récentes est l’effet de la participation des internes sur la morbidité postopératoire [7,8]. Kiran et al. ont été les premiers à rapporter une augmentation significative des complications mineures sur une série de 60 711 patients. Fischer et al. ont aussi rapporté une augmentation significative des complications en cas de participation des internes à la chirurgie de réduction mammaire (n = 4328), le taux de complication étant inversement proportionnel à l’expérience des internes [8]. Mais dans d’autres études [9—11] aucune relation n’était retrouvée.
La relation entre participation des internes et morbidité postopératoire a été aussi analysée dans différentes spécialités chirurgicales telles que la chirurgie générale, l’orthopédie et la gynécologie [3,8,12,13]. Pour la chirurgie générale, aucune étude n’a évalué l’effet de la participation des internes, notamment en chirurgie proctologique souvent négligée dans les études même si elle a une importance majeure en termes socio-économiques. Dans la technique de Milligan-Mogan, les internes sont souvent confrontés pour la première fois à la chirurgie du plancher pelvien et du sphincter anal, ce qui représente une bonne préparation à la pratique de la chirurgie colorectale évoluée comme les résections rectales avec anastomose colo-anale. Le but de cette étude était d’analyser les effets sur les résultats chirurgicaux de la participation des internes à la pratique des hémorroïdectomies de Milligan-Mogan et des excisions de sinus pilonidaux avec fermeture par un lambeau de rotation (technique de Schrudde-Olivari), puisque ces interventions sont faites aussi bien par des chirurgiens seniors que par des internes.
Patients et méthodes Les caractéristiques des patients étaient relevées (après l’accord du bureau institutionnel) de manière rétrospective à partir d’une base de données incluant les hémorroïdectomies et les résections de sinus pilonidal de janvier 2007 à décembre 2013. La base de données comprenait l’âge, le sexe, la technique chirurgicale, la durée opératoire, la morbidité et le suivi. Elle comprenait aussi des informations sur les opérateurs et leur expérience. Étaient inclus les adultes opérés pour hémorroïdectomie de Milligan-Mogan ou une excision de sinus pilonidal avec fermeture par un lambeau de rotation (technique de Schrudde-Olivari). Les techniques
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La chirurgie proctologique faite par les internes. Morbidité programmée ? Tableau 1
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Caratéristiques des patients opérés pour un sinus pilonidal.
Caractéristiques démographiques Âge médian (ans) Sexe (femme/homme) Chirurgie urgente Comorbidités Diabète Hypertension IMC > 30 ASA > 2
Groupe A (n = 22)
Groupe B (n = 20)
Valeur de p
26,5 (17—42) 4/18 0
27,5 (19—51) 2/18 1
0,531
1 2 5 0
0 2 1 0
étaient standardisées [14,15] et réalisées soit par un chirurgien senior soit par un interne. Les patients étaient divisés en deux groupes le groupe A (chirurgie avec la participation d’un interne) et groupe B (chirurgie sans la participation d’un interne). La participation d’un interne signifie une chirurgie faite par l’interne sous la supervision d’un chirurgien senior. Les groupes étaient comparés concernant les données peropératoires et les suites opératoires. Le critère de jugement principal était la durée opératoire et les critères secondaires étaient la morbidité dont les réinterventions non programmées et les réadmissions. Les complications postopératoires étaient classées selon la méthode Dindo-Clavien [16]. Analyse statistique : les comparaisons étaient faites avec le test exact de Fisher ou le Chi2 . La méthode Kaplan-Meier était utilisée pour l’analyse de la survie, alors que le test Log-rank était utilisé pour analyser les courbes de survie. Les analyses de régression univariée étaient faites selon le modèle de régression logistique multiple. Le logiciel SPSS version 20.0 (IBM SPSS Statistics® ) était utilisé pour cette analyse statistique, et une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Résultats
0,665 0,476 1,0 1,0 0,190
décembre 2013. Vingt-deux des 42 patients (52 %) opérés pour sinus pilonidal étaient opérés par des internes sous le contrôle d’un chirurgien senior et 26 des 61 patients (43 %) opérés pour des hémorroïdes l’ont été par des internes. L’âge médian (extrêmes) des patients opérés pour sinus pilonidal était de 27 ans (17—51) et celui des patients opérés pour hémorroïdes était de 44 ans (21—79). Trente-six (85,6 %) des patients ayant un sinus pilonidal et 44 (77,1 %) des patients opérés pour hémorroïdes étaient des hommes. L’index médian de masse corporelle était respectivement de 25 (19—46) et 24 (18—44). Les caractéristiques des patients n’étaient pas différentes selon qu’ils aient été opérés par des internes ou par des chirurgiens seniors (Tableaux 1 et 2).
Durée opératoire La durée médiane était de 43,5 minutes (20—112) pour l’excision du sinus pilonidal et de 24 minutes (7—85). Les excisions de sinus pilonidal faites par les internes duraient significativement plus longtemps que celles faites par les chirurgiens seniors (54 min vs 34,5 min, p = 0,004 ; Fig. 1). Il n’y avait pas de différence pour les hémorroïdectomies (24 min vs 23,4 min, p = 0,656 ; Fig. 1).
Durée d’hospitalisation
Caractéristiques des patients Au total 42 patients ont eu une excision de sinus pilonidal et 61 patients une hémorroïdectomie entre janvier 2007 et
Tableau 2
La durée médiane pour les patients opérés pour hémorroïdes était de 2 jours (0—18) et pour les patients opérés pour sinus pilonidal de 2 jours (0—6). Il n’y avait pas de différence que
Caractéristiques des patients opérés pour hémorroïdes.
Caractéristiques démographiques Âge médian (ans) Sexe (femme/homme) Chirurgie urgente Comorbidités Diabète Bronchopneumopathie chronique Hypertension IMC > 30 ASA > 2
Groupe A (n = 26)
Groupe B (n = 35)
Valeur de p
44,5 (21—73) 8/18 8
44,0 (27—79) 9/26 10
0,987 0,775 1,000
1 2 5 3 5
2 1 8 4 6
1,000 0,570 1,000 1,000 1,000
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Figure 1.
Durée opératoire pour les deux interventions en cas de participation des internes.
Tableau 3
Variables périopératoires non ajustées pour les sinus pilonidaux.
Durée opératoire médiane (min) Durée d’hospitalisation médiane (j) Réintervention non programmée Complications Clavien-Dindo > 2 Décès postopératoire Consultations postopératoires (médiane) Récidive
Groupe A (n = 22)
Groupe B (n = 20)
Valeur de p
54,0 (23—112) 2,0 (1—5) 1 1 0 3,0 (1—10) 0
34,5 (20—94) 2,0 (0—6) 2 2 0 3,0 (0—5)
0,004 0,561 0,598 0,598
3
0,099
les patients aient été opérés par les internes ou par les chirurgiens seniors (Tableaux 3 et 4).
Résultats et complications de la chirurgie Cinq patients (9,8 %) opérés pour hémorroïdes ont eu des complications après chirurgie. Un patient a eu recours à Tableau 4
0,451
une adaptation du traitement antalgique (Clavien-Dindo I), 2 patients ont été traités médicalement pour hémorragie ou rétention urinaire (Clavien-Dindo IIIa) et 2 patients ont été réopérés (Clavien-Dindo IIIb), soit un taux de réintervention après hémorroïdectomie de 3,3 % pour hémorragie. Dans le groupe opéré pour sinus pilonidal, des complications sont survenues chez 7 patients (16,7 %).
Variables périopératoires non ajustées pour les hémorroïdes. Groupe A (n = 26)
Groupe B (n = 35)
Valeur de p
Réintervention non programmée Complications Clavien-Dindo > 2 Décès postopératoire Consultations postopératoires (médiane) Récidive
0 0 0 1,0 (0—5) 2
23,5 (7—85) 1,0 (0—18) 2 2 0 1,0 (0—5) 2
0,656
Durée d’hospitalisation médiane (j)
24,0 (12—65) 2,0 (0—7)
Durée opératoire médiane (min)
0,574 0,503 0,503 0,505 1,000
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La chirurgie proctologique faite par les internes. Morbidité programmée ? Quatre (9,5 %) patients ont présenté une infection pariétale ne nécessitant pas une réintervention (Clavien-Dindo I) et 3 patients étaient réopérés : 2 infections et 1 nécrose de lambeau (Clavien-Dindo IIIb). Il n’y avait pas de différence pour les complications entre internes et chirurgiens seniors (Tableaux 3 et 4). Le nombre de consultations postopératoires variait selon le type de chirurgie : les patients opérés pour hémorroïdes ont eu une seule consultation en moyenne, alors que les patients opérés pour sinus pilonidal ont eu 3 consultations. Il n’y avait pas de différence entre les patients opérés par les internes ou par les chirurgiens seniors concernant les réadmissions après hémorroïdectomie (p = 0,303) ou excision de sinus pilonidal (p = 0,691) ou les consultations postopératoires (respectivement p = 0,451 et p = 0,505). Quatre (6,6 %) patients opérés pour hémorroïdes ont présenté une récidive durant le suivi sans rapport avec le type d’opérateur (2 pour les internes et 2 pour les chirurgiens seniors, p = 1,00). Trois patients (7,1 %) ont présenté une récidive après excision de sinus pilonidal (0 pour les internes et 3 pour les chirurgiens seniors, p = 0,09).
Discussion Cette étude rétrospective montre pour la première fois que des interventions chirurgicales mineures peuvent être réalisées par des internes en sécurité. Il n’y avait pas de différence avec les chirurgiens seniors concernant les complications, les réinterventions et les consultations postopératoires non programmées. La seule différence était observée pour la durée opératoire pour l’excision du sinus pilonidal avec lambeau, plus longue de 20 minutes pour les internes. Cependant ces données doivent être interprétées en tenant compte du faible effectif de cette étude et son caractère rétrospectif ne pouvant exclure une puissance statistique insuffisante et des facteurs confondants. L’apprentissage de la chirurgie proctologique est (du moins dans les établissements universitaires) souvent négligée. Comme pour la France, la chirurgie proctologique est réalisée en Allemagne dans le cadre de spécialités diverses : chirurgiens, dermatologues, gastroentérologues et médecins généralistes [17]. Chaque année près de 49 000 patients sont opérés pour hémorroïdes et 30 000 pour sinus pilonidal en Allemagne, et l’aspect socio-économique de ces affections met l’accent sur l’importance de l’apprentissage de la prise en charge de ces affections [18]. Mais l’apprentissage de cette spécialité est souvent rendu difficile à cause de freins organisationnels, avec des jeunes collègues peu confrontés à cette pratique [19]. Nous avons analysé dans cette étude deux interventions basiques en proctologie pouvant être réalisées aussi bien par des seniors que par des internes en cours de formation, à l’opposé d’autres interventions plus complexes comme la technique de Parks ou la technique de Longo (réalisées exclusivement par des seniors). Deux aspects méritent d’être discutés concernant la participation des internes : la durée opératoire et la morbimortalité postopératoire. Nous avons montré dans cette étude que la participation de l’interne à la chirurgie du sinus pilonidal avec lambeau allongeait significativement la durée opératoire, à l’inverse de la chirurgie des hémorroïdes. Ces résultats sont en accord avec ceux d’autres auteurs comme Hernandez-Irizarry et al. [5] qui ont analysé la participation des internes à la chirurgie herniaire par laparoscopie (n = 6223). La participation des internes aboutissait là aussi
5
à un allongement de la durée opératoire (64 vs 45 min). Ces résultats étaient confirmés dans l’étude de Ross et al. sur 6841 réparations laparoscopiques d’éventration de la paroi abdominale [20]. D’autres auteurs comme Uecker et al. ne trouvaient pas de différence dans la durée opératoire [6] : sur 2280 cas d’interventions chirurgicales diverses (appendicectomie ou cholécystectomie par laparoscopie, cure de hernie, thyroïdectomie), la durée opératoire était similaire entre les internes et les spécialistes (68 vs 66 min). L’analyse de sousgroupes montrait seulement un allongement de la durée opératoire des cholécystectomies laparoscopiques réalisées par les internes. Il faut noter qu’aucune de ces études (incluant un grand nombre de patients) n’a montré un impact de la participation des internes sur les complications, la durée de séjour, les réadmissions et la mortalité. L’effet de la participation des internes sur la morbimortalité a été analysé par différents groupes dans le cadre du NSQIP avec des résultats parfois contradictoires. Catleberry et al. [21] ont montré un accroissement de la morbidité associé à la participation des internes (27,2 vs 21 %). Mais ces auteurs ont analysé des interventions carcinologiques complexes sur le côlon, le pancréas et le rectum. Kiran et al. [8] ont néanmoins montré une augmentation modérée de la morbidité en chirurgie générale. Dans le même sens Kasotakis et al. ont rapporté un accroissement des infections de paroi en chirurgie d’urgence (appendicectomie, laparotomie exploratrice) en cas de participation des internes [22]. Des résultats similaires ont été rapportés en chirurgie non viscérale [13,23—25]. Pugely et al. ont montré une augmentation de la morbidité en chirurgie orthopédique suite à la participation des internes [13]. Mais aucune étude n’a démontré de relation entre participation des internes et mortalité postopératoire. À l’opposé de certaines études et en accord avec nos résultats, d’autres auteurs ont trouvé une réduction du taux de complications en cas de participation des internes. Seib et al. l’ont montré dans le cadre de la surrénalectomie [26] avec une morbidité à 30 jours significativement réduite (odds ratio 0,31). Montroni et al. l’ont aussi montré dans le cadre des colectomies droites pour cancer avec notamment l’absence de différence concernant les marges de résection et le curage ganglionnaire entre les deux groupes [27]. Dans une étude multicentrique sur 2867 appendicectomies, Singh et al. [28] ont montré que la participation des internes n’était pas associée à une augmentation de la morbidité à 30 jours. Certains [9] ont aussi suggéré que même pour des interventions oncologiques complexes comme la duodénopancréatectomie, la participation des internes n’était pas associée à une augmentation de la morbidité. Notre étude n’est pas randomisée, mais même les grandes études de cohorte du NSQIP font l’objet de critiques : elles ne rapportent pas à quel degré l’interne participait à l’intervention ni le taux de participation. Alors que dans notre étude, les internes réalisaient tous les temps opératoires de l’incision à la fermeture, ce qui représente une évaluation rigoureuse de la participation des internes sous le contrôle des chirurgiens seniors.
Conclusions L’apprentissage des internes est une part importante de l’activité de tout établissement universitaire afin de
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6 répondre à l’exigence de tout système de santé pour une qualité de soins optimale. Comme c’est démontré dans cette étude et dans la littérature, l’apprentissage prend du temps. Néanmoins, la chirurgie proctologique qui constitue une pratique importante de la chirurgie générale doit être enseignée dans les hôpitaux universitaires afin de préparer les jeunes collègues à des interventions plus complexes en chirurgie colorectale ou du moins les former à des interventions proctologiques plus simples qui ont un impact socio-économique important. Cela peut être réalisé sans obérer des résultats chirurgicaux.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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