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La cure des éventrations médianes selon la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva
Ann Chir 2000 ; 125 : 850-5 © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394400000055/FLA
Article original
La cure des éventrations médianes selon la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva L. Benoit, E. Arnal, P. Goudet*, P. Cougard Service de chirurgie viscérale et urgence, hôpital général, CHU Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France
RE´SUME´ But de l’étude : Cette étude rétrospective avait pour but d’évaluer la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva permettant la cure d’éventrations médianes situées au-dessus de l’arcade de Douglas. Patients et méthode : Vingt-six patients porteurs d’une éventration sus-ombilicale (n = 19) et d’une éventration péri-ombilicale (n = 7) ont été opérés. Six patients avaient eu des laparotomies itératives dont deux pour des éventrations récidivantes. Onze patients étaient obèses (42 %). La largeur de l’éventration variait de 4 à 20 centimètres (moyenne : 9,7 cm). Trois plans péritonéaux et aponévrotiques décalés ont été utilisés. Le sac péritonéal a été partiellement ou complètement utilisé. Résultats : Il y a eu un décès au 5e jour par pancréatite aiguë chez un patient qui avait eu une cholécystectomie associée. Six patients ont eu une complication postopératoire, dont trois une infection pariétale. La survenue de complications était associée à l’obésité (p = 0,03). Vingt patients ont été revus en consultation avec un recul moyen de 19,1 mois. Deux éventrations ont récidivé dont une après un abcès de paroi. Conclusion : Cette technique d’autoplastie utilisée pour la cure des éventrations médianes d’une largeur inférieure à 20 centimètres et situées au-dessus de l’arcade de Douglas donne des résultats comparables à ceux des techniques réalisées avec du matériel prothétique. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS autoplastie / éventration / récidive
ABSTRACT Repair of midline incisional hernias using the Lazaro da Silva aponeuroplasty technique. Study aim: The aim of this retrospective study was to assess Lazaro da Silva’s rectus sheath aponeuroplasty technique for repair of midline incisional hernias situated above the arcuate line. Patients and method: Twenty-six patients underwent surgical repair of a supraumbilical (n = 19) or periumbilical (n = 7) incisional hernia. Six patients had had repeated laparotomies and two of them had recurrent incisional hernia. There were 11 obese patients (42%). Muscle diastasis ranged from 4 to 20 centimeters (mean: 9.7 cm). Three overlapping aponeurotic and peritoneal layers were used. The peritoneal sac was partially or totally incorporated in the repair. Results: There was one postoperative death at day 5 from acute pancreatitis in a patient with associated cholecystectomy. Postoperative complications occurred in six patients. There were 3 abdominal wall infections. Obesity was the main factor associated with operative complications (p = 0.03). Mean follow-up was 19.1 months. There were 2 recurrences, one of them related to an abdominal wall infection. Conclusion: The Lazaro da Silva aponeuroplasty technique compares favourably with alternative techniques using mesh implants. It is indicated for incisional hernias less than 20 centimeters wide, situated above the arcuate line. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS aponeuroplasty / recurrent incisional hernia
Reçu le 30 mai 2000 ; accepté le 28 juillet 2000. * Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (P. Goudet).
Après autoplastie, plus de 15 % des éventrations médianes récidiveraient [1-5]. La mise en place d’une prothèse intra- ou extrapéritonéale permettrait
Éventrations médianes selon la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva
d’améliorer ces résultats pour la plupart des auteurs [2, 4-16]. Cependant, le risque septique peut conditionner le choix de la technique, faisant préférer la sécurité de l’autoplastie à l’efficacité de la prothèse. Le procédé décrit par Lazaro da Silva pourrait constituer un compromis satisfaisant entre ces deux attitudes [17, 18]. Il s’agit d’une pariétoplastie médiane en trois plans décalés l’un par rapport à l’autre, sans prothèse, réalisant des recouvrements. Une des originalités de la technique tient à l’utilisation du sac herniaire dans la réfection pariétale. De larges défects pariétaux peuvent ainsi être traités alors qu’une prothèse pourrait, elle aussi, être indiquée. Le but de ce travail a été de réactualiser cette technique déjà connue, de rapporter les résultats d’une courte série opérée de 1989 à 1999 et de préciser ses indications. PATIENTS ET MÉTHODES
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cure selon cette technique a été de 31,7 mois (extrêmes : 1 mois à 20 ans). Les éventrations ont compliqué une majorité d’incisions médianes susombilicales (n = 19) alors que les éventrations périombilicales (n = 7) ne s’étendaient pas à plus de trois centimètres en dessous de l’ombilic. Six patients avaient des antécédents de laparotomies itératives dont deux pour des éventrations récidivantes. Il s’agissait de deux médianes sus ombilicales. L’une avait été traitée successivement par une suture simple, un étalement des droits et par une prothèse en Mersilène qui avait du être retirée à la suite d’une infection. L’autre éventration avait été traitée par un étalement des droits mais devait récidiver un an après. Les gestes associés à l’autoplastie ont été une cholécystectomie et une entérolyse. La largeur de l’éventration était comprise entre 4 et 20 centimètres pour une moyenne de 9,7 centimètres. Analyse statistique
Technique opératoire L’intervention débute par une résection de la cicatrice cutanée. Le sac d’éventration est alors complètement disséqué et le feuillet antérieur de la gaine des droits est exposé au pourtour du collet de l’éventration. Cette conservation du sac péritonéal est essentielle puisqu’elle constitue l’originalité de l’intervention. Les différents temps se succèdent suivant la figure 1. Patients Du premier janvier 1989 au premier mai 1999, 26 patients (17 hommes et neuf femmes) ont été opérés par autoplastie selon la technique de Lazaro da Silva. L’âge moyen était de 55,4 ± 3,6 ans pour les hommes et de 57,9 ± 6,7 ans pour les femmes. Outre l’obésité, définie par un index de masse corporelle supérieur à 27 pour les hommes (n = 6) et à 25 pour les femmes (n = 5), les autres facteurs de risque d’éventration étaient le diabète (n = 2), l’éthylisme (n = 2), la constipation chronique (n = 6), la bronchopneumopathie chronique obstructive (n = 2) et le prostatisme (n = 2). L’ancienneté de l’éventration n’a pu être déterminée chez trois patients pour des interventions effectuées durant l’enfance. Ailleurs, le délai moyen entre la survenue de la déhiscence et sa
Les facteurs associés aux complications postopératoires ont été évalués. Le test du χ2 avec ou sans correction de Yates a été utilisé pour les comparaisons de variables catégorielles ; ceux de Mann et Whitney et de Wilcoxon pour les variables continues. L’évaluation des récidives par la méthode actuarielle n’a pu être utilisée en raison d’un effectif insuffisant. Les récidives ont été exprimées avec un recul moyen de 19,1 mois. RÉSULTATS Suites opératoires Six patients, dont trois femmes et trois hommes ont eu des suites opératoires compliquées. Il s’agissait d’infections pariétales (n = 3), de bronchopneumopathies (n = 2), d’une fièvre inexpliquée (n = 1). Un patient est décédé au 5e jour d’une pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique après une cholécystectomie associée. La survenue de complications était liée de façon significative à la surcharge pondérale (p = 0,03) alors que ni le sexe, ni l’âge, ni les gestes associés ou même le caractère récidivant de l’éventration n’ont influencé leur survenue. Le délai moyen de reprise alimentaire a été de deux jours (extrêmes : 1–5 jours). La durée moyenne de drainage à été de 4,6 jours (extrêmes : 1–9 jours). La
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Figure 1. Les différents temps de l’autoplastie selon Lazaro da Silva. A : le sac est ouvert longitudinalement de manière à disposer de deux lambeaux péritonéaux « a » et « b ». Les adhérences péritonéales sont libérées. B : en choisissant de commencer par le côté droit pour préserver l’ombilic, on expose la face postérieure du grand droit en tractant le lambeau péritonéal « a », le feuillet postérieur de la gaine du droit est incisé longitudinalement parallèlement au bord interne du collet du sac, à distance d’autant plus grande que le diamètre du collet est important. On obtient deux lambeaux péritonéoaponévrotiques postérieurs, un lambeau latéral « c » et un lambeau médial « d ». Du côté gauche, le feuillet antérieur de la gaine des droits est incisé longitudinalement de manière à obtenir deux lambeaux purement aponévrotiques, un lambeau latéral « f » et un lambeau médial « e » dont les largeurs sont égales aux lambeaux « c » et « d ». C : le plan profond permet de fermer la cavité péritonéale en fixant le lambeau gauche du sac péritonéal « b » au lambeau péritonéoaponévrotique postérieur latéral droit « c » par un surjet de fil résorbable. D : le plan moyen de réparation pariétale est un plan aponévrotique réalisé en suturant le lambeau aponévrotique antérieur médial gauche « e » au lambeau péritonéoaponévrotique postérieur médial droit « d ». Ce temps réalise un étalement de la gaine des droits et constitue le plan le plus solide. La réparation est faite par un surjet au fil non résorbable. E : le troisième plan qui est le plus superficiel, résulte de la suture du lambeau péritonéal droit du sac « a » au lambeau aponévrotique antérieur latéral gauche « f ». Ce temps permet de reconstituer, par un surjet de fil non résorbable, une gaine intégrale aux muscles droits du côté gauche. L’intervention est terminée par la fermeture cutanée sur des drains aspiratifs.
Éventrations médianes selon la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva
quantité moyenne de liquide drainé a été de 276 mL (extrêmes : 50–840 mL). La durée d’hospitalisation moyenne a été de 7,6 jours (extrêmes : 2–23 jours). Résultats à moyen terme À la date de point du 1er mai 1999, quatre patients ont été perdus de vue et deux, sans récidive, étaient décédés. Parmi les 20 patients vivants et revus en consultation, deux avaient une récidive apparue respectivement au 6e et 14e mois. Il s’agissait d’un patient diabétique et d’un autre éthylique dont les suites avaient été marquées, pour le premier, par un abcès pariétal. Le recul moyen de ces 20 patients était de 19,1 mois (extrêmes : 2–72 mois). Trois observations ont retenu notre attention. Deux patients traités par cette technique pour éventration sus-ombilicale, ont du être laparotomisés à nouveau pour occlusion sur bride. Dans les deux cas, une laparotomie médiane montrait une ligne blanche « anatomique » solide, de plus de 5 mm d’épaisseur au-dessus de l’ombilic. Une patiente de 23 ans, enceinte de trois mois après une cure d’éventration secondaire à une cholécystectomie, a pu mener sa grossesse à terme sans compromettre sa réfection pariétale avec un recul de sept ans. DISCUSSION La faisabilité de la technique de Lazaro da Silva a été confirmée dans notre centre il y a quelques années [18]. Son évaluation a été réalisée dans cette série plus récente de 26 éventrations médianes chez des patients ayant un risque élevé de complications postopératoires. Il s’agissait d’une population comprenant 42 % d’obèses et 23 % de patients à risque pariétal postopératoire du fait d’un diabète, d’un éthylisme, d’un prostatisme ou d’une bronchopneumopathie obstructive. À ces risques généraux, s’associaient des risques directement pariétaux représentés par 23 % d’antécédents de laparotomies itératives. La fréquence élevée d’un terrain déficient est habituelle en matière d’éventration. Ces facteurs de risque existaient également chez les deux tiers des patients dans une série récente de 128 patients traités par la pose d’une prothèse intra-abdominale [7]. Dans notre série, aucune des six complications immédiates (23 %) n’a conduit au décès et les trois cas d’infection locale (11,5 %) ont guéri dans le
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mois qui a suivi sans déhiscence immédiate et sans reprise chirurgicale. La pose d’une prothèse est associée à un taux d’infection pariétale irréductible probablement du même ordre de grandeur. Ce risque a été estimé à 14 % dans la série citée précédemment [7]. En revanche, une réintervention a été nécessaire dans 4 % des cas et l’ablation de la prothèse nécessaire dans 2 %. Stoppa rapporte les résultats de 616 cures d’éventration dont 80 % d’éventrations médianes. Il fait état de 18 % de complications postopératoires en l’absence de prothèse et de 13 % en cas de réfection, sachant que dans ce dernier groupe, il n’y avait pas de cas opéré en urgence [19]. Les complications, observées dans la série rapportée, semblent plus fréquentes (23 %) mais Stoppa souligne encore que les complications immédiates ne dépendent probablement pas de l’existence d’une prothèse ou non mais bien plus des facteurs de risques généraux. Dans notre série, l’obésité était le seul facteur significativement associé à la morbidité. L’ensemble de ces constatations nous pousse à proposer la technique de Lazaro da Silva dans la mesure où elle peut assurer, dans des indications précises, une solidité pariétale satisfaisante en évitant la pose d’une prothèse. La discussion sur les taux de récidive doit être abordée avec précaution, même si les populations connues et publiées sont comparables. Il est rarissime de voir des taux de récidives exprimés de façon actuarielle à l’instar des survies. On parle de pourcentage de récidives avec un recul moyen. La proportion des patients perdus de vue varie d’une étude à l’autre. Les réserves sont soit d’ordre méthodologique soit liées au caractère réduit des effectifs comme dans notre série. Un recul moyen minimum de deux ans environ semble nécessaire, la plupart des récidives survenant durant ce délai [3]. Les auteurs français récents qui comparent les traitements des éventrations médianes avec ou sans prothèse lors des dix dernières années sont unanimes à défendre la mise en place d’une prothèse faisant diminuer le pourcentage de récidives de 14–32 % à 5,5–8 % [1, 2, 4]. Dans notre série, il y a 10 % de récidives, ce qui la placerait du côté des avantages de la prothèse, sans en avoir les inconvénients. Un élément doit moduler cependant ce jugement : c’est la largeur de la déhiscence pariétale. Celle-ci était de 4 à 20 cm pour une moyenne de 9,7 cm. Il n’y avait donc aucun cas une très large éventration, d’une
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taille supérieure à 20 cm, où il n’y a pas d’autre alternative que la prothèse. La place de la technique de Lazaro da Silva tient à ses caractéristiques techniques. À la différence de l’étalement des droits, la technique décrite par Lazaro da Silva utilise les feuillets antérieur et postérieur de la gaine des droits [17]. Leur retournement et leur suture l’un à l’autre sur la ligne médiane crée un plan aponévrotique et une ligne médiane fibreuse qui suppriment, sans tension, le diastasis musculaire. Cette technique met également à profit l’épaisseur et la résistance du sac péritonéal dont l’utilisation en deux volets renforce les portions musculaires dépouillées d’aponévrose. Une restitution presque anatomique par la juxtaposition de trois plans est ainsi obtenue. Les limites de cette technique découlent de ses indications. Elle exige que le sac péritonéal soit au moins partiellement utilisable. Il faut également que l’éventration se situe au-dessus de l’arcade de Douglas, ce qui permet d’utiliser la gaine aponévrotique postérieure du grand droit. Au-dessous, le feuillet postérieur est purement péritonéal donc moins résistant. Si la déhiscence pariétale est inférieure à 5 cm, la technique de Lazaro da Silva remplace avantageusement, à notre avis, l’intervention de Welti-Eudel car l’autoplastie est réalisée en trois plans au lieu de deux [20]. Lorsque la déhiscence est plus importante, le plus souvent entre 5 et 15 cm nous pensons que cette technique peut remplacer la prothèse à condition que l’éventration siège au-dessus de l’arcade de Douglas et que le sac péritonéal soit utilisable. Dans le cas contraire, la technique avec prothèse rétromusculaire et préfasciale de Rives semble une bonne alternative [21]. Au-dessous de l’ombilic et plus exactement sous l’arcade de Douglas, la grande prothèse prépéritonéale et rétrofasciale est logique [22]. Enfin, la technique de Lazaro da Silva ne peut pas s’appliquer aux très larges éventrations ou bien lorsque la réparation se fait avec tension. Nous l’avons utilisée le plus souvent pour des déhiscences de l’ordre de 10 cm et dans un cas de 20 cm avec un bon résultat. Cependant, en cas de tension, il faut avoir recours aux très larges prothèses intrapéritonéales [7] ou prémusculaires [23, 24] dont la valeur mécanique a été évaluée cliniquement et expérimentalement [25]. La décision est prise en cours d’intervention, en ayant soin dans tous les cas de garder le sac herniaire et son péritoine, pour qu’il soit intégré à la réfection
selon Lazaro da Silva, ou qu’il serve de barrière protectrice lors de la pose de la prothèse. CONCLUSION Avec des indications ciblées, la technique de Lazaro da Silva permet de restaurer des conditions anatomiques quasi normales. Elle peut se comparer avantageusement aux réfections prothétiques en terme de résultats immédiats, de taux de récidive et même de coût. En cas d’infection, la reprise chirurgicale est inutile. Pour le patient, il s’agit d’une technique acceptable avec une hospitalisation de l’ordre d’une semaine, une reprise alimentaire au deuxième jour et une durée moyenne de drainage de cinq jours. RE´ FE´ RENCES 1 Chevrel JP, Rath AM. The use of fibrin glues in the surgical treatment of incisional hernias. Hernia 1997 ; 1 : 9-14. 2 Flament JB, Palot JP. Prostheses and major incisional hernias. In : Bendavid RR, Ed. Prosthese and abdominal wall hernias. Austin : Landes Biomedical ; 1994. p. 456-70. 3 Champetier J, Letoublon C, Chaland P, Alnaasan I, Bouchard F, Granger P. La cure des éventrations abdominales postopératoires récidivées ; objectifs et indications thérapeutiques (68 cas). J Chir 1990 ; 127 : 191-8. 4 Chevrel JP, Flament JB. Les éventrations de la paroi abdominale. monographie du 92e congrès français de chirurgie. Paris : Masson ; 1990. 5 Louis D, Stoppa R, Henry X, Verhaeghe P. Les éventrations postopératoires. À propos de 247 cas opérés. J Chir 1985 ; 122 : 523-7. 6 Bonnamy C, Samama G, Brefort JL, Le Roux Y, Langlois G. Résultats à long terme du traitement des éventrations par prothèse non résorbable intrapéritonéale. Ann Chir 1999 ; 53 : 571-6. 7 Marchal F, Brunaud L, Sebbag H, Bresler L, Tortuyaux JM, Boissel P. Treatment of incisional hernias by placement of an intraperitoneal prosthesis : a series of 128 patients. Hernia 1999 ; 3 : 141-7. 8 Baulieux J, Nouari A, Janody P, Ducerf C, Pouyet M. Traitement des grandes éventrations de la paroi abdominale par prothèse non résorbable intra-péritonéale fixée par agrafes métalliques. Lyon Chir 1988 ; 84 : 113-6. 9 Mathonnet M, Antarieu S, Gainant A, Preux PM, BoutrosToni F, Cubertafond P. Éventrations postopératoires. Prothèse intra- ou extrapéritonéale ? Chirurgie 1998 ; 123 : 154-61. 10 Samama G, Bonnamy C. Traitement des éventrations postopératoires par treillis intrapéritonéal non résorbable : 150 cas. Ann Chir 1997 ; 5 : 815. 11 Arnaud JP, Cervi C, Tuech JJ, Cattan F. Surgical treatment of post-operative incisional hernias with intraperitoneal Dacron mesh. A report of 220 cases. Hernia 1997 ; 1 : 97-9. 12 Burgard G, Marmorale A, Cuilleret J. Traitement des éventrations abdominales par plaque intrapéritonéale agrafée. A propos d’une série de 27 patients. J Chir 1994 ; 131 : 351-4.
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13 Costalat G, Noël P, Verneth J. Technique de cure la cure d’éventration par prothèse pariétale fixée par agrafage métallique. À propos de 70 cas. Ann Chir 1991 ; 10 : 882-8. 14 Cubertafond P, Sava P, Gainant A, Ugazzi M. Cure chirurgicale des éventrations postopératoires par plaque prothétique. Soixante-deux observations. Chirurgie 1989 ; 115 : 66-71. 15 Stoppa R, Louis D, Verhaeghe P, Henry X, Plachot JP. Current surgical treatment of postoperative eventrations. Int Surg 1987 ; 72 : 42-4. 16 Oussoultzoglou E, Baulieux E, Roche E de la, Peyregne V, Adham M, Berthoux N, et al. Cure chirurgicale des grandes éventrations par prothèse intrapéritonéale. Ann Chir 1999 ; 53 : 33-40. 17 Lazaro da Silva A. Surgical correction of longitudinal median or paramedian incisionnal hernia. Surg Gynecol Obstet 1979 ; 148 : 579-83. 18 Cougard P, Douvier S, Thomas T, Ferry C. Traitement des éventrations médianes. Technique de Lazaro da Silva. Lyon Chir 1986 ; 82 : 66-8. 19 Stoppa R, Ralaimiaramanana F, Henry X, Verhaeghe P. Evolution of large ventral incisional hernia repair. The French contribution to a difficult problem. Hernia 1999 ; 3 : 1-3.
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20 Welti H, Eudel F. Un procédé de cure radicale des éventrations postopératoires par auto-étalement des muscles grands droits après incision du feuillet antérieur de leur gaine. Mém Acad Chir 1941 ; 12 : 791-8. 21 Rives J, Lardennois B, Pire JC, Hibon J. Les grandes éventrations. Importance du « volet abdominal » et des troubles respiratoires qui lui sont secondaires. Chirurgie 1973 ; 99 : 547-63. 22 Stoppa R. Les plasties de la paroi abdominale. In : Stoppa R, Ed. Monographie du 75e congrès français de chirurgie. Paris : Masson ; 1973. p. 662-736. 23 Chevrel JP. Traitement des grandes éventrations médianes par plastie en paletot et prothèse. Nouv Presse Med 1979 ; 9 : 695-6. 24 Chevrel JP, Dilin C, Morquette H. Traitement des éventrations abdominales médianes par autoplastie musculaire et prothèse pré-musculo-apnévrotique. À propos de 50 observations. Chirurgie 1986 ; 112 : 616-22. 25 Chabert M, Lopez A, Hagry O, Balique JG. Étude expérimentale : valeur mécanique des prothèses et fixation par agrafes, dans la cure des éventrations abdominales. Ann Chir 1998 ; 52 : 37986.
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La cure des éventrations médianes selon la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva L. Benoit, E. Arnal, P. Goudet*, P. Cougard Service de chirurgie viscérale et urgence, hôpital général, CHU Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France
RE´SUME´ But de l’étude : Cette étude rétrospective avait pour but d’évaluer la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva permettant la cure d’éventrations médianes situées au-dessus de l’arcade de Douglas. Patients et méthode : Vingt-six patients porteurs d’une éventration sus-ombilicale (n = 19) et d’une éventration péri-ombilicale (n = 7) ont été opérés. Six patients avaient eu des laparotomies itératives dont deux pour des éventrations récidivantes. Onze patients étaient obèses (42 %). La largeur de l’éventration variait de 4 à 20 centimètres (moyenne : 9,7 cm). Trois plans péritonéaux et aponévrotiques décalés ont été utilisés. Le sac péritonéal a été partiellement ou complètement utilisé. Résultats : Il y a eu un décès au 5e jour par pancréatite aiguë chez un patient qui avait eu une cholécystectomie associée. Six patients ont eu une complication postopératoire, dont trois une infection pariétale. La survenue de complications était associée à l’obésité (p = 0,03). Vingt patients ont été revus en consultation avec un recul moyen de 19,1 mois. Deux éventrations ont récidivé dont une après un abcès de paroi. Conclusion : Cette technique d’autoplastie utilisée pour la cure des éventrations médianes d’une largeur inférieure à 20 centimètres et situées au-dessus de l’arcade de Douglas donne des résultats comparables à ceux des techniques réalisées avec du matériel prothétique. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS autoplastie / éventration / récidive
ABSTRACT Repair of midline incisional hernias using the Lazaro da Silva aponeuroplasty technique. Study aim: The aim of this retrospective study was to assess Lazaro da Silva’s rectus sheath aponeuroplasty technique for repair of midline incisional hernias situated above the arcuate line. Patients and method: Twenty-six patients underwent surgical repair of a supraumbilical (n = 19) or periumbilical (n = 7) incisional hernia. Six patients had had repeated laparotomies and two of them had recurrent incisional hernia. There were 11 obese patients (42%). Muscle diastasis ranged from 4 to 20 centimeters (mean: 9.7 cm). Three overlapping aponeurotic and peritoneal layers were used. The peritoneal sac was partially or totally incorporated in the repair. Results: There was one postoperative death at day 5 from acute pancreatitis in a patient with associated cholecystectomy. Postoperative complications occurred in six patients. There were 3 abdominal wall infections. Obesity was the main factor associated with operative complications (p = 0.03). Mean follow-up was 19.1 months. There were 2 recurrences, one of them related to an abdominal wall infection. Conclusion: The Lazaro da Silva aponeuroplasty technique compares favourably with alternative techniques using mesh implants. It is indicated for incisional hernias less than 20 centimeters wide, situated above the arcuate line. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS aponeuroplasty / recurrent incisional hernia
Reçu le 30 mai 2000 ; accepté le 28 juillet 2000. * Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (P. Goudet).
Après autoplastie, plus de 15 % des éventrations médianes récidiveraient [1-5]. La mise en place d’une prothèse intra- ou extrapéritonéale permettrait
Éventrations médianes selon la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva
d’améliorer ces résultats pour la plupart des auteurs [2, 4-16]. Cependant, le risque septique peut conditionner le choix de la technique, faisant préférer la sécurité de l’autoplastie à l’efficacité de la prothèse. Le procédé décrit par Lazaro da Silva pourrait constituer un compromis satisfaisant entre ces deux attitudes [17, 18]. Il s’agit d’une pariétoplastie médiane en trois plans décalés l’un par rapport à l’autre, sans prothèse, réalisant des recouvrements. Une des originalités de la technique tient à l’utilisation du sac herniaire dans la réfection pariétale. De larges défects pariétaux peuvent ainsi être traités alors qu’une prothèse pourrait, elle aussi, être indiquée. Le but de ce travail a été de réactualiser cette technique déjà connue, de rapporter les résultats d’une courte série opérée de 1989 à 1999 et de préciser ses indications. PATIENTS ET MÉTHODES
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cure selon cette technique a été de 31,7 mois (extrêmes : 1 mois à 20 ans). Les éventrations ont compliqué une majorité d’incisions médianes susombilicales (n = 19) alors que les éventrations périombilicales (n = 7) ne s’étendaient pas à plus de trois centimètres en dessous de l’ombilic. Six patients avaient des antécédents de laparotomies itératives dont deux pour des éventrations récidivantes. Il s’agissait de deux médianes sus ombilicales. L’une avait été traitée successivement par une suture simple, un étalement des droits et par une prothèse en Mersilène qui avait du être retirée à la suite d’une infection. L’autre éventration avait été traitée par un étalement des droits mais devait récidiver un an après. Les gestes associés à l’autoplastie ont été une cholécystectomie et une entérolyse. La largeur de l’éventration était comprise entre 4 et 20 centimètres pour une moyenne de 9,7 centimètres. Analyse statistique
Technique opératoire L’intervention débute par une résection de la cicatrice cutanée. Le sac d’éventration est alors complètement disséqué et le feuillet antérieur de la gaine des droits est exposé au pourtour du collet de l’éventration. Cette conservation du sac péritonéal est essentielle puisqu’elle constitue l’originalité de l’intervention. Les différents temps se succèdent suivant la figure 1. Patients Du premier janvier 1989 au premier mai 1999, 26 patients (17 hommes et neuf femmes) ont été opérés par autoplastie selon la technique de Lazaro da Silva. L’âge moyen était de 55,4 ± 3,6 ans pour les hommes et de 57,9 ± 6,7 ans pour les femmes. Outre l’obésité, définie par un index de masse corporelle supérieur à 27 pour les hommes (n = 6) et à 25 pour les femmes (n = 5), les autres facteurs de risque d’éventration étaient le diabète (n = 2), l’éthylisme (n = 2), la constipation chronique (n = 6), la bronchopneumopathie chronique obstructive (n = 2) et le prostatisme (n = 2). L’ancienneté de l’éventration n’a pu être déterminée chez trois patients pour des interventions effectuées durant l’enfance. Ailleurs, le délai moyen entre la survenue de la déhiscence et sa
Les facteurs associés aux complications postopératoires ont été évalués. Le test du χ2 avec ou sans correction de Yates a été utilisé pour les comparaisons de variables catégorielles ; ceux de Mann et Whitney et de Wilcoxon pour les variables continues. L’évaluation des récidives par la méthode actuarielle n’a pu être utilisée en raison d’un effectif insuffisant. Les récidives ont été exprimées avec un recul moyen de 19,1 mois. RÉSULTATS Suites opératoires Six patients, dont trois femmes et trois hommes ont eu des suites opératoires compliquées. Il s’agissait d’infections pariétales (n = 3), de bronchopneumopathies (n = 2), d’une fièvre inexpliquée (n = 1). Un patient est décédé au 5e jour d’une pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique après une cholécystectomie associée. La survenue de complications était liée de façon significative à la surcharge pondérale (p = 0,03) alors que ni le sexe, ni l’âge, ni les gestes associés ou même le caractère récidivant de l’éventration n’ont influencé leur survenue. Le délai moyen de reprise alimentaire a été de deux jours (extrêmes : 1–5 jours). La durée moyenne de drainage à été de 4,6 jours (extrêmes : 1–9 jours). La
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Figure 1. Les différents temps de l’autoplastie selon Lazaro da Silva. A : le sac est ouvert longitudinalement de manière à disposer de deux lambeaux péritonéaux « a » et « b ». Les adhérences péritonéales sont libérées. B : en choisissant de commencer par le côté droit pour préserver l’ombilic, on expose la face postérieure du grand droit en tractant le lambeau péritonéal « a », le feuillet postérieur de la gaine du droit est incisé longitudinalement parallèlement au bord interne du collet du sac, à distance d’autant plus grande que le diamètre du collet est important. On obtient deux lambeaux péritonéoaponévrotiques postérieurs, un lambeau latéral « c » et un lambeau médial « d ». Du côté gauche, le feuillet antérieur de la gaine des droits est incisé longitudinalement de manière à obtenir deux lambeaux purement aponévrotiques, un lambeau latéral « f » et un lambeau médial « e » dont les largeurs sont égales aux lambeaux « c » et « d ». C : le plan profond permet de fermer la cavité péritonéale en fixant le lambeau gauche du sac péritonéal « b » au lambeau péritonéoaponévrotique postérieur latéral droit « c » par un surjet de fil résorbable. D : le plan moyen de réparation pariétale est un plan aponévrotique réalisé en suturant le lambeau aponévrotique antérieur médial gauche « e » au lambeau péritonéoaponévrotique postérieur médial droit « d ». Ce temps réalise un étalement de la gaine des droits et constitue le plan le plus solide. La réparation est faite par un surjet au fil non résorbable. E : le troisième plan qui est le plus superficiel, résulte de la suture du lambeau péritonéal droit du sac « a » au lambeau aponévrotique antérieur latéral gauche « f ». Ce temps permet de reconstituer, par un surjet de fil non résorbable, une gaine intégrale aux muscles droits du côté gauche. L’intervention est terminée par la fermeture cutanée sur des drains aspiratifs.
Éventrations médianes selon la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva
quantité moyenne de liquide drainé a été de 276 mL (extrêmes : 50–840 mL). La durée d’hospitalisation moyenne a été de 7,6 jours (extrêmes : 2–23 jours). Résultats à moyen terme À la date de point du 1er mai 1999, quatre patients ont été perdus de vue et deux, sans récidive, étaient décédés. Parmi les 20 patients vivants et revus en consultation, deux avaient une récidive apparue respectivement au 6e et 14e mois. Il s’agissait d’un patient diabétique et d’un autre éthylique dont les suites avaient été marquées, pour le premier, par un abcès pariétal. Le recul moyen de ces 20 patients était de 19,1 mois (extrêmes : 2–72 mois). Trois observations ont retenu notre attention. Deux patients traités par cette technique pour éventration sus-ombilicale, ont du être laparotomisés à nouveau pour occlusion sur bride. Dans les deux cas, une laparotomie médiane montrait une ligne blanche « anatomique » solide, de plus de 5 mm d’épaisseur au-dessus de l’ombilic. Une patiente de 23 ans, enceinte de trois mois après une cure d’éventration secondaire à une cholécystectomie, a pu mener sa grossesse à terme sans compromettre sa réfection pariétale avec un recul de sept ans. DISCUSSION La faisabilité de la technique de Lazaro da Silva a été confirmée dans notre centre il y a quelques années [18]. Son évaluation a été réalisée dans cette série plus récente de 26 éventrations médianes chez des patients ayant un risque élevé de complications postopératoires. Il s’agissait d’une population comprenant 42 % d’obèses et 23 % de patients à risque pariétal postopératoire du fait d’un diabète, d’un éthylisme, d’un prostatisme ou d’une bronchopneumopathie obstructive. À ces risques généraux, s’associaient des risques directement pariétaux représentés par 23 % d’antécédents de laparotomies itératives. La fréquence élevée d’un terrain déficient est habituelle en matière d’éventration. Ces facteurs de risque existaient également chez les deux tiers des patients dans une série récente de 128 patients traités par la pose d’une prothèse intra-abdominale [7]. Dans notre série, aucune des six complications immédiates (23 %) n’a conduit au décès et les trois cas d’infection locale (11,5 %) ont guéri dans le
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mois qui a suivi sans déhiscence immédiate et sans reprise chirurgicale. La pose d’une prothèse est associée à un taux d’infection pariétale irréductible probablement du même ordre de grandeur. Ce risque a été estimé à 14 % dans la série citée précédemment [7]. En revanche, une réintervention a été nécessaire dans 4 % des cas et l’ablation de la prothèse nécessaire dans 2 %. Stoppa rapporte les résultats de 616 cures d’éventration dont 80 % d’éventrations médianes. Il fait état de 18 % de complications postopératoires en l’absence de prothèse et de 13 % en cas de réfection, sachant que dans ce dernier groupe, il n’y avait pas de cas opéré en urgence [19]. Les complications, observées dans la série rapportée, semblent plus fréquentes (23 %) mais Stoppa souligne encore que les complications immédiates ne dépendent probablement pas de l’existence d’une prothèse ou non mais bien plus des facteurs de risques généraux. Dans notre série, l’obésité était le seul facteur significativement associé à la morbidité. L’ensemble de ces constatations nous pousse à proposer la technique de Lazaro da Silva dans la mesure où elle peut assurer, dans des indications précises, une solidité pariétale satisfaisante en évitant la pose d’une prothèse. La discussion sur les taux de récidive doit être abordée avec précaution, même si les populations connues et publiées sont comparables. Il est rarissime de voir des taux de récidives exprimés de façon actuarielle à l’instar des survies. On parle de pourcentage de récidives avec un recul moyen. La proportion des patients perdus de vue varie d’une étude à l’autre. Les réserves sont soit d’ordre méthodologique soit liées au caractère réduit des effectifs comme dans notre série. Un recul moyen minimum de deux ans environ semble nécessaire, la plupart des récidives survenant durant ce délai [3]. Les auteurs français récents qui comparent les traitements des éventrations médianes avec ou sans prothèse lors des dix dernières années sont unanimes à défendre la mise en place d’une prothèse faisant diminuer le pourcentage de récidives de 14–32 % à 5,5–8 % [1, 2, 4]. Dans notre série, il y a 10 % de récidives, ce qui la placerait du côté des avantages de la prothèse, sans en avoir les inconvénients. Un élément doit moduler cependant ce jugement : c’est la largeur de la déhiscence pariétale. Celle-ci était de 4 à 20 cm pour une moyenne de 9,7 cm. Il n’y avait donc aucun cas une très large éventration, d’une
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taille supérieure à 20 cm, où il n’y a pas d’autre alternative que la prothèse. La place de la technique de Lazaro da Silva tient à ses caractéristiques techniques. À la différence de l’étalement des droits, la technique décrite par Lazaro da Silva utilise les feuillets antérieur et postérieur de la gaine des droits [17]. Leur retournement et leur suture l’un à l’autre sur la ligne médiane crée un plan aponévrotique et une ligne médiane fibreuse qui suppriment, sans tension, le diastasis musculaire. Cette technique met également à profit l’épaisseur et la résistance du sac péritonéal dont l’utilisation en deux volets renforce les portions musculaires dépouillées d’aponévrose. Une restitution presque anatomique par la juxtaposition de trois plans est ainsi obtenue. Les limites de cette technique découlent de ses indications. Elle exige que le sac péritonéal soit au moins partiellement utilisable. Il faut également que l’éventration se situe au-dessus de l’arcade de Douglas, ce qui permet d’utiliser la gaine aponévrotique postérieure du grand droit. Au-dessous, le feuillet postérieur est purement péritonéal donc moins résistant. Si la déhiscence pariétale est inférieure à 5 cm, la technique de Lazaro da Silva remplace avantageusement, à notre avis, l’intervention de Welti-Eudel car l’autoplastie est réalisée en trois plans au lieu de deux [20]. Lorsque la déhiscence est plus importante, le plus souvent entre 5 et 15 cm nous pensons que cette technique peut remplacer la prothèse à condition que l’éventration siège au-dessus de l’arcade de Douglas et que le sac péritonéal soit utilisable. Dans le cas contraire, la technique avec prothèse rétromusculaire et préfasciale de Rives semble une bonne alternative [21]. Au-dessous de l’ombilic et plus exactement sous l’arcade de Douglas, la grande prothèse prépéritonéale et rétrofasciale est logique [22]. Enfin, la technique de Lazaro da Silva ne peut pas s’appliquer aux très larges éventrations ou bien lorsque la réparation se fait avec tension. Nous l’avons utilisée le plus souvent pour des déhiscences de l’ordre de 10 cm et dans un cas de 20 cm avec un bon résultat. Cependant, en cas de tension, il faut avoir recours aux très larges prothèses intrapéritonéales [7] ou prémusculaires [23, 24] dont la valeur mécanique a été évaluée cliniquement et expérimentalement [25]. La décision est prise en cours d’intervention, en ayant soin dans tous les cas de garder le sac herniaire et son péritoine, pour qu’il soit intégré à la réfection
selon Lazaro da Silva, ou qu’il serve de barrière protectrice lors de la pose de la prothèse. CONCLUSION Avec des indications ciblées, la technique de Lazaro da Silva permet de restaurer des conditions anatomiques quasi normales. Elle peut se comparer avantageusement aux réfections prothétiques en terme de résultats immédiats, de taux de récidive et même de coût. En cas d’infection, la reprise chirurgicale est inutile. Pour le patient, il s’agit d’une technique acceptable avec une hospitalisation de l’ordre d’une semaine, une reprise alimentaire au deuxième jour et une durée moyenne de drainage de cinq jours. RE´ FE´ RENCES 1 Chevrel JP, Rath AM. The use of fibrin glues in the surgical treatment of incisional hernias. Hernia 1997 ; 1 : 9-14. 2 Flament JB, Palot JP. Prostheses and major incisional hernias. In : Bendavid RR, Ed. Prosthese and abdominal wall hernias. Austin : Landes Biomedical ; 1994. p. 456-70. 3 Champetier J, Letoublon C, Chaland P, Alnaasan I, Bouchard F, Granger P. La cure des éventrations abdominales postopératoires récidivées ; objectifs et indications thérapeutiques (68 cas). J Chir 1990 ; 127 : 191-8. 4 Chevrel JP, Flament JB. Les éventrations de la paroi abdominale. monographie du 92e congrès français de chirurgie. Paris : Masson ; 1990. 5 Louis D, Stoppa R, Henry X, Verhaeghe P. Les éventrations postopératoires. À propos de 247 cas opérés. J Chir 1985 ; 122 : 523-7. 6 Bonnamy C, Samama G, Brefort JL, Le Roux Y, Langlois G. Résultats à long terme du traitement des éventrations par prothèse non résorbable intrapéritonéale. Ann Chir 1999 ; 53 : 571-6. 7 Marchal F, Brunaud L, Sebbag H, Bresler L, Tortuyaux JM, Boissel P. Treatment of incisional hernias by placement of an intraperitoneal prosthesis : a series of 128 patients. Hernia 1999 ; 3 : 141-7. 8 Baulieux J, Nouari A, Janody P, Ducerf C, Pouyet M. Traitement des grandes éventrations de la paroi abdominale par prothèse non résorbable intra-péritonéale fixée par agrafes métalliques. Lyon Chir 1988 ; 84 : 113-6. 9 Mathonnet M, Antarieu S, Gainant A, Preux PM, BoutrosToni F, Cubertafond P. Éventrations postopératoires. Prothèse intra- ou extrapéritonéale ? Chirurgie 1998 ; 123 : 154-61. 10 Samama G, Bonnamy C. Traitement des éventrations postopératoires par treillis intrapéritonéal non résorbable : 150 cas. Ann Chir 1997 ; 5 : 815. 11 Arnaud JP, Cervi C, Tuech JJ, Cattan F. Surgical treatment of post-operative incisional hernias with intraperitoneal Dacron mesh. A report of 220 cases. Hernia 1997 ; 1 : 97-9. 12 Burgard G, Marmorale A, Cuilleret J. Traitement des éventrations abdominales par plaque intrapéritonéale agrafée. A propos d’une série de 27 patients. J Chir 1994 ; 131 : 351-4.
Éventrations médianes selon la technique d’autoplastie de Lazaro da Silva
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