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La dénervation totale du poignet : une étude rétrospective de 27 cas au recul moyen de 77 mois
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www.sciencedirect.com Chirurgie de la main 31 (2012) 306–310
Article original
La dénervation totale du poignet : une étude rétrospective de 27 cas au recul moyen de 77 mois Complete wrist denervation: A retrospective study of 27 cases with a mean follow-up period of 77 months E. Simon a,*, A. Zemirline a,b, J. Richou a, W. Hu a, D. Le Nen a a
Service de chirurgie orthopédique traumatologique et réparatrice, CHU de Brest, 29200 Brest, France b Laboratoire de traitement de l’information médicale LaTIM, U650 Inserm, 29200 Brest, France Reçu le 4 janvier 2011 ; reçu sous la forme révisée le 14 avril 2012 ; accepté le 1 juillet 2012
Résumé Objectif. – La dénervation totale du poignet (DTP) est une intervention palliative dont les résultats demeurent controversés. Le but de notre étude est d’évaluer les résultats à long terme des DTP. Méthodes. – Il s’agit d’une série mono-opérateur rétrospective continue de 27 poignets chez 27 patients (15 hommes et 12 femmes) ayant bénéficié d’une dénervation totale de poignet isolée entre 1995 et 2007. Les patients ont été revus au recul moyen de 77 mois (12 à 157) avec évaluation de la douleur (Eva), de la fonction (Dash), des amplitudes articulaires, de la force (Jamar*) et de l’évolution radiologique. Résultats. – À la révision, 12 patients étaient totalement indolores (44 % avec une Eva à 0), 11 patients étaient peu douloureux (41 % avec une Eva entre 1 et 3), quatre patients étaient moyennement et très douloureux (15 % avec une Eva supérieure à 3). Le délai moyen d’obtention de l’antalgie maximale était de trois mois et trois semaines. L’effet antalgique était stable dans le temps dans 89 % des cas. Les amplitudes articulaires étaient significativement améliorées : +118 en flexion/extension ; +88 en pronosupination. La force de préhension était en moyenne à 85 % de la valeur relevée au côté sain. Le score Dash était en moyenne de 30,4 (22 à 60). Une extension des surfaces arthrosiques a été observée chez 14 patients (52 %). Six complications notables ont été relevées : une algodytrophie, cinq névromes, dont quatre spontanément résolutifs. Deux patients ont été réopérés. Dix-huit patients étaient très satisfaits (67 %), six patients étaient satisfaits (22 %) et trois patients étaient moyennement satisfaits (11 %). Conclusions. – Avec peu de complications, la DTP est une intervention indiquée dans les poignets douloureux chroniques de toutes étiologies. # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Dénervation ; Poignet ; Arthrose
Abstract Objectives. – Complete wrist denervation is a palliative operation, which yields still controversial outcomes. The aim of our study is to assess the late outcomes of complete wrist denervation. Methods. – In a retrospective continuous review of 27 complete and isolated denervations of the wrist joint performed by the same surgeon in 27 patients (15 men for 12 women) from 1995 to 2007, the pain (VAS), the function (Dash-score), the range of motion, the strength (Jamar) and the radiological changes were assessed at a mean follow-up period of 77 months (12 to 157). Results. – At final follow-up, 12 patients (44%) were completely free of pain and 11 (41%) had little pain, four (15%) had moderate and severe pain. The average time to achieve the complete pain relief was 3 months and 3 weeks. Pain relief was stable over time in 89% of cases. There was a significant improvement in range of motion: 118 flexion/extension; 88 pronosupination. In average, the Jamar grip strength was 85% of the healthy side. The Dash-score was in average 30.4 (22 to 60). The extension of the osteoarthritic surface was observed in 14 patients (52%). Six complications were noted: one complex regional pain syndrome, five neuromas four of which resolved spontaneously. Two patients were reoperated. Eighteen patients were very satisfied (67%), six patients were satisfied (22%) and three patients were moderately satisfied (11%).
* Auteur correspondant. CHRU de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France. Adresse e-mail : [email protected] (E. Simon). 1297-3203/$ – see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.07.005
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Conclusions. – Complete wrist denervation is an intervention with few complications indicated in chronic wrist pain of any aetiology. # 2012 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Denervation; Wrist; Osteoarthritis
1. Introduction La dénervation totale du poignet (DTP) est une intervention palliative dont le but est de réduire les symptômes douloureux tout en préservant la mobilité articulaire. Elle peut être envisagée en première, en seconde intention, ou bien encore en association avec d’autres gestes. La première dénervation de l’articulation radiocarpienne fut réalisée par Wilhelm [1] en janvier 1959 à la clinique chirurgicale de l’université de Würzburg. Elle faisait suite à une étude anatomique de l’innervation du poignet [2]. Depuis lors, cette intervention s’est popularisée et a fait l’objet de nombreuses publications (Tableau 1). Celles-ci sont cependant hétérogènes dans leurs méthodes et divergentes dans leurs conclusions. Nous retrouvons en effet dans la littérature des résultats allant de 23 à 91 % de patients satisfaits selon les séries. Devant cette discordance, il nous a semblé légitime d’évaluer à long terme les résultats des DTP que nous avons réalisées. 2. Matériel et méthodes Vingt-neuf poignets chez 29 patients, dont 13 femmes, âgés en moyenne de 55 ans (de 28 à 79 ans) ont été opérés d’une DTP par un même opérateur (DLN) entre 1995 et 2007. Parmi les 14 patients qui avaient une activité professionnelle, 11 étaient des travailleurs manuels, dont neuf travailleurs
de force. Un seul était suivi dans un contexte d’accident du travail. Le côté dominant était concerné dans trois cas sur quatre. Tous les patients inclus présentaient un poignet douloureux chronique, dont l’étiologie se partageait principalement entre « SNAC-wrist », séquelles de fracture du radius et « SLACwrist » (Fig. 1). Dix patients présentaient un antécédent de chirurgie sur le poignet concerné, dont la moitié correspondait à une ostéosynthèse percutanée du radius selon Kapandji. Afin d’évaluer le bénéfice seul de la DTP, tout geste sur le carpe ou l’articulation radio-ulnaire distale concomitant était un critère d’exclusion. La technique opératoire, identique pour l’ensemble des patients, s’inspirait de la technique princeps de Whilhelm [3] affinée par Foucher et Da Silva [4]. Comme décrit par Dubert et al. [5], seules trois incisions ont été réalisées. En palmaire, par une voie de Henry de 5 cm, le nerf interosseux antérieur a été réséqué ainsi que les branches articulaires issues du nerf cutané latéral de l’avant-bras, de la branche superficielle du nerf radial et du rameau cutané palmaire du nerf médian. En dorsal, par une incision longitudinale de 6 cm centrée sur le quatrième compartiment des extenseurs et se prolongeant jusqu’aux articulations carpométacarpiennes, le nerf interosseux postérieur a été réséqué, ainsi que les branches articulaires issues de la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire et de la branche superficielle du nerf radial. Par ce même abord,
Tableau 1 Tableau repris de l’étude de Schweizer [14] et complété, qui résume les résultats de 22 séries de dénervations totales et partielles du poignet (DTP et DPP). Étude
Inclusions
Geste associé
Recul moyen
Résultats
Réintervention
Wilhelm 1966 Geldmacher 1972 Buck-Gramcko 1974 Lanz 1976 Buck-Gramcko 1977 Helmke 1977 Stegemann 1980 Rostlund 1980 Martini 1983 Ekerot 1983 Dellon 1985 Cozzi 1991 Foucher 1992 Buck-Gramcko 1993 Ishida 1993 Ferreres 1995 Grechenig 1998 Foucher 1998 Weinstein 2002 Schweizer 2006 Rothe 2006 Radu 2010 Notre série
21 DPP 24 DTP, 8 DPP 5 DTP, 26 DPP 45 DPP et DTP 30 DTP, 165 DPP 54 DTP 26 DTP 9 DTP 33 DTP et DPP 48 DTP et DPP 29 DPP 130 DPP 50 DTP 61 DTP et DPP 17 DTP, 12 DPP 22 DTP, 30 DPP 22 DTP 50 DTP 19 DPP 71 DTP 32 DTP 29 DTP, 14 DPP 27 DTP
19 % 75 % 35 % _ _ 28 % 88 % 0% 54 % 0% 0% _ 40 % 77 % 41 % 0% 27 % 0% 0% 0% 0% _ 0%
16 mois _ 28 mois 120 mois 49 mois 37 mois 30 mois 24 mois 24 mois 29 mois 35 mois _ 48 mois 74 mois 51 mois 65 mois 50 mois 60 mois 30 mois 113 mois 76 mois 51 mois 77 mois
80 % de succès 84 % de succès 68 % peu ou pas douloureux 84,4 % d’améliorations 69 % peu ou pas douloureux 83 % de bons résultats 81 % de bons résultats 89 % d’améliorations 84 % de succès 56 % d’améliorations 90 % d’améliorations 90 % de bons résultats 72 % d’améliorations 76 % de patients indolores 24 % de patients satisfaits 86 % de bons résultats 77 % de patients satisfaits 74 % d’amélioration 80 % d’amélioration 67 % d’améliorations 62,5 % de bons résultats 70 % d’améliorations 81 % peu ou pas douloureux
_ 0% _ _ 9 arthrodèses _ _ 0% _ _ 3 arthrodèses _ _ _ _ _ _ _ 2 arthrodèses 12,9 % _ _ 2 arthrodèses
[(Fig._3081)TD$FIG]
2)TD$FIG] 31 (2012) 306–310 E. Simon et al. / Chirurgie de la[(Fig._ main
Fig. 2. Évaluation de la douleur au repos et à l’effort, après dénervation totale du poignet. Fig. 1. Satisfactions de patients inclus dans l’étude en fonction de l’étiologie.
l’insertion proximale des muscles interosseux était ruginée au niveau des deuxième et troisième espaces intermétacarpiens afin de réséquer les branches articulaires issues de la branche profonde du nerf ulnaire. Enfin, par une incision de 1 cm à la face dorsale de la première commissure, le nerf articulaire dorsal du premier espace interosseux issu d’une branche terminale du nerf radial a été réséqué. Hormis un patient décédé et un perdu de vue, l’ensemble des patients inclus a été revu en consultation avec un recul moyen de 77 mois (12 à 157 mois). Pour chaque poignet, nous avons évalué la douleur sur l’Eva [6], la fonction par un questionnaire Dash [7], la mobilité à l’aide d’un goniomètre et la force mesurée au dynamomètre Jamar* [8]. L’évolution radiologique était appréciée sur des clichés de face et de profil faits avant la DTP et à la révision. Le traitement statistique des données a été réalisé à l’aide du test de Mann-Whitney et de la loi de Student, avec un p significatif si inférieur ou égal à 0,05. 3. Résultats Concernant les complications postopératoires, nous avons eu à déplorer quatre hypoesthésies spontanément résolutives. Une hypoesthésie douloureuse dans le territoire du nerf radial a nécessité une neurolyse secondaire, qui a retrouvé un névrome sur une branche superficielle du nerf radial, dont l’enfouissement apporta une réponse satisfaisante. Il n’y a pas eu de sepsis superficiel ou profond. Concernant la douleur au repos (Fig. 2), 12 patients (44 %) se disaient totalement soulagés (EVA à 0), 11 patients (41 %) étaient considérés comme peu douloureux (EVA entre 1 et 3), deux patients (7 %) étaient moyennement douloureux (Eva entre 3 et 6) et deux patients (7 %) conservaient des douleurs importantes (Eva supérieure à 6). Les quatre patients les plus douloureux signalaient des réveils nocturnes de façon intermittente. À l’effort, les résultats étaient quasiment similaires, avec cependant un patient qui voyait ses douleurs passer d’un niveau faible à modéré. Quant au délai d’obtention de l’antalgie maximale, il était inférieur ou égal à un mois pour dix patients (37 %), et
n’excédait pas trois mois pour 20 patients (74 %). Il y a toutefois quatre patients (15 %) qui ont dû patienter plus d’un an après l’intervention pour en ressentir tout le bénéfice. En ce qui concerne la pérennité du résultat, 24 patients (89 %) considéraient que l’effet antalgique était stable dans le temps et ne ressentaient pas de recrudescence douloureuse au recul moyen de 77 mois. L’amplitude articulaire dans le plan frontal a augmenté pour 13 patients (48 %) et diminué pour quatre patients (15 %). Dans l’ensemble, l’arc de mobilité en flexion/extension a présenté une augmentation significative, passant de 788 en préopératoire à 998 à la révision ( p = 0,021). S’agissant de la pronosupination, l’arc de mobilité s’est amélioré pour dix patients (37 %) et s’est dégradé pour trois patients (11 %). Il a montré en moyenne une augmentation significative, passant de 1228 à 1308 ( p = 0,040). À la révision, la force de préhension mesurée au dynamomètre Jamar* était en moyenne à 30 kgf du côté opéré versus 35,4 kgf du côté sain. Le score Dash moyen était de 30,4 sur 100 avec des valeurs comprises entre 22 et 60. Au bilan radiologique préopératoire, nous avons relevé une arthrose radio- et médiocarpienne classée stade 3 selon Watson [9] chez neuf patients (33 %). À la révision, 13 patients (48 %) présentaient une extension des surfaces arthrosiques avec un stade de Watson supérieur. Il n’y avait pas de corrélation entre les résultats radiologiques et les résultats fonctionnels. Concernant la satisfaction globale (Fig. 1), il y avait 18 patients très satisfaits (67 %), six patients satisfaits (22 %) et trois patients moyennement satisfaits (11 %). Ces derniers présentaient une arthrose stade 3 selon Watson. Vingt-cinq patients (93 %) conseilleraient la DTP comme traitement du poignet douloureux chronique. Pour les 14 patients en activité, la durée moyenne d’arrêt de travail était de trois mois si on exclut le patient en accident de travail. Cette durée était en adéquation avec le délai d’obtention de l’antalgie maximale observé chez ces patients. Trois patients, qui avaient un métier manuel lourd, ont fait l’objet d’un reclassement. Tous les autres patients actifs ont repris leur profession avec les mêmes contraintes qu’avant la DTP.
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Les deux patients conservant des douleurs importantes après DTP ont fait l’objet d’une réintervention. Il s’agissait pour le premier d’une arthrose consécutive à une luxation transscaphorétrolunaire, dont les douleurs sont réapparues huit ans après la DTP. Il a finalement bénéficié d’une arthrodèse totale du poignet. Le second échec concerne le patient suivi pour un « SLAC-wrist » suite à un accident du travail. Étant resté douloureux malgré la DTP, il a été réalisé chez lui une scaphoïdectomie avec arthrodèse des quatre os internes. 4. Discussion Notre étude comporte quelques limitations dont son caractère rétrospectif. Il manque en effet des données préopératoires permettant d’analyser l’évolution de l’intensité de la douleur, du score Dash et de la force de préhension. La seconde lacune méthodologique tient à la disparité du recul, avec des extrêmes de un et 13 ans. Même si le recul moyen de 77 mois se situe dans les valeurs usuelles retrouvées dans la littérature (Tableau 1), il est difficile de considérer la cohorte comme un groupe homogène si on admet que les résultats de la DTP tendent à se dégrader dans le temps [10–12]. Cependant, l’ensemble des patients inclus a été opéré par un même chirurgien et selon une technique chirurgicale standardisée. Comme Rostlund et al. [13], Foucher et al. [14] et Schweizer et al. [15], nous n’avons pas retenu les dénervations partielles du poignet et les DTP concomitantes à tout autre geste osseux, afin de n’étudier que les résultats de DTP exemptes de tout biais dû au traitement de l’étiologie. Nous avons fait le choix de ne pas procéder à un test préopératoire par injection d’anesthésique local, contrairement aux recommandations de Grechenig et al. [16]. Radu et al. [17] ont démontré qu’un test positif ne garantit pas de bons résultats postopératoires, et selon Foucher et al. [18] « la diffusion du produit anesthésique conduisait à un trop grand optimisme ». À l’inverse, pour Wilhem [10] un test négatif est une contreindication à la DTP, car la douleur serait véhiculée par des afférences nociceptives de l’endosteum, notamment dans les arthroses sévères. Cependant, cela n’a pas été démontré [14]. S’agissant de la douleur, 22 patients sur 27 n’étaient pas ou peu douloureux (EVA 3) tant au repos qu’à l’effort. Nos résultats sont comparables à ceux de Rothe et al. [19] qui ont montré une baisse significative de l’Eva, passant de 6,8 en préopératoire à 2,6 après DTP. Dans notre série, cette amélioration s’est produite en moyenne dans les trois mois et trois semaines après l’intervention, alors que Foucher et al. avaient observé un délai d’obtention de l’antalgie maximale de 16 mois en moyenne [14]. Nous n’avons pas trouvé d’explication physiologique à ce délai. L’effet antalgique est demeuré stable dans le temps pour neuf patients sur dix. Si Buck-Gramcko [20] et Lanz et Lehmann [21] abondent dans ce sens, d’autres auteurs [10,11,22] s’accordent à dire que les effets de la DTP sont transitoires, notamment à cause de la progression naturelle de l’arthrose. Foucher impute ces récidives douloureuses à la repousse nerveuse, qui serait plus rapide chez les sujets jeunes. Contrairement à sa seconde série [14], notre cohorte n’a pas
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démontré de corrélation entre un jeune âge et de mauvais résultats. En l’absence de Jamar* préopératoire, le seul critère objectif permettant d’affirmer une amélioration de la fonction du poignet après une DTP est l’analyse des amplitudes articulaires. Comme dans l’étude de Lanz et Lehmann [21] près d’un patient sur deux a présenté un gain de mobilité, la raideur articulaire pouvant être causée tant par la douleur que par l’ankylose. Cependant, Foucher et al. [18] n’ont pas mis en évidence d’évolution significative et nos résultats contredisent ceux de Rothe et al. [19] qui ont rapporté une dégradation significative de la mobilité en flexion/extension de 8,1 % après DTP. Par ailleurs, comme dans l’étude de Ferreres et al. [11], nous avons noté l’absence de corrélation entre l’amélioration et la dégradation des deux arcs de mobilité pour un patient donné : un même patient pouvait présenter un gain en flexion/extension, tout en voyant sa pronosupination se dégrader et inversement. La force de préhension mesurée au Jamar* était statistiquement inférieure du côté opéré par rapport au côté sain (– 15 % en moyenne). Si on se réfère aux séries de Foucher et al. [14] et Radu et al. [17], il n’y a pas d’évolution significative de la force de préhension après DTP. Rothe et al. [19] ont pour leur part observé un gain moyen de 51 %, le poignet opéré gardait néanmoins un déficit de force de 30 % par rapport au côté opposé. Le score Dash moyen de 30,4 est comparable à celui des autres études [15,17,19,23]. Schweizer et al. [15] avaient observé de meilleurs résultats chez les patients présentant un « SNAC-wrist » et de moins bons résultats dans les séquelles de fracture du radius. Les récents travaux de Radu et al. [17] corroborent ce constat, en précisant que les modifications arthrosiques sont un facteur de mauvais résultat. BuckGramcko et al. [20] ont observé une meilleure réponse à la dénervation dans le « SNAC-wrist » que dans la maladie de Kienböck. Dans notre série, il n’y a pas de lien statistique entre le score Dash et l’étiologie. Sur le plan radiographique, dans un cas sur deux il était noté une majoration de la surface arthrosique contre un cas sur quatre dans la série de Foucher et al. [18] sans que cela péjore nos résultats subjectifs. Par ailleurs, comme l’ont montré toutes les études antérieures, la DTP n’a pas engendré d’arthropathie de Charcot. Wilhelm [10] explique cela par la conservation de la sensibilité profonde du membre. Les complications postopératoires ont été dominées par les névromes, qui comme dans la série de Foucher et al. [18] restent relativement peu fréquents : quatre cas sur 50 contre cinq cas sur 30 dans notre série. Selon ces mêmes auteurs, l’explication tient dans l’avulsion des rameaux nerveux qui se fait par décollement plutôt que par section. Il fait un parallèle avec la rareté des névromes dans les lésions de ring finger en comparaison avec les amputations digitales par section. 5. Conclusion Nous avons dénombré dans la littérature 22 séries de dénervation du poignet (Tableau 3). Elles s’étalent sur un demi-siècle et se distinguent les unes des autres par l’étendue de
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la dénervation (partielle ou totale), la technique chirurgicale [4,5,10,24], l’association ou non d’un geste sur le carpe, le recul moyen, les critères d’évaluation, etc. Il est par conséquent difficile de réaliser des comparaisons et impossible d’envisager la moindre méta-analyse. On peut cependant relever qu’à l’exception de la série d’Ishida [25], qui a rapporté seulement 24 % de patients satisfaits et un taux de réintervention de 65 %, l’ensemble des études affirment que la dénervation partielle ou totale du poignet offre un bénéfice à plus d’un patient sur deux. Si on met ces résultats en balance avec le faible taux de complications observées, il semble clairement indiqué de proposer cette intervention à un patient présentant un poignet douloureux chronique mais conservant une bonne mobilité, et ce quelle que soit l’étiologie. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
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Service de chirurgie orthopédique traumatologique et réparatrice, CHU de Brest, 29200 Brest, France b Laboratoire de traitement de l’information médicale LaTIM, U650 Inserm, 29200 Brest, France Reçu le 4 janvier 2011 ; reçu sous la forme révisée le 14 avril 2012 ; accepté le 1 juillet 2012
Résumé Objectif. – La dénervation totale du poignet (DTP) est une intervention palliative dont les résultats demeurent controversés. Le but de notre étude est d’évaluer les résultats à long terme des DTP. Méthodes. – Il s’agit d’une série mono-opérateur rétrospective continue de 27 poignets chez 27 patients (15 hommes et 12 femmes) ayant bénéficié d’une dénervation totale de poignet isolée entre 1995 et 2007. Les patients ont été revus au recul moyen de 77 mois (12 à 157) avec évaluation de la douleur (Eva), de la fonction (Dash), des amplitudes articulaires, de la force (Jamar*) et de l’évolution radiologique. Résultats. – À la révision, 12 patients étaient totalement indolores (44 % avec une Eva à 0), 11 patients étaient peu douloureux (41 % avec une Eva entre 1 et 3), quatre patients étaient moyennement et très douloureux (15 % avec une Eva supérieure à 3). Le délai moyen d’obtention de l’antalgie maximale était de trois mois et trois semaines. L’effet antalgique était stable dans le temps dans 89 % des cas. Les amplitudes articulaires étaient significativement améliorées : +118 en flexion/extension ; +88 en pronosupination. La force de préhension était en moyenne à 85 % de la valeur relevée au côté sain. Le score Dash était en moyenne de 30,4 (22 à 60). Une extension des surfaces arthrosiques a été observée chez 14 patients (52 %). Six complications notables ont été relevées : une algodytrophie, cinq névromes, dont quatre spontanément résolutifs. Deux patients ont été réopérés. Dix-huit patients étaient très satisfaits (67 %), six patients étaient satisfaits (22 %) et trois patients étaient moyennement satisfaits (11 %). Conclusions. – Avec peu de complications, la DTP est une intervention indiquée dans les poignets douloureux chroniques de toutes étiologies. # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Dénervation ; Poignet ; Arthrose
Abstract Objectives. – Complete wrist denervation is a palliative operation, which yields still controversial outcomes. The aim of our study is to assess the late outcomes of complete wrist denervation. Methods. – In a retrospective continuous review of 27 complete and isolated denervations of the wrist joint performed by the same surgeon in 27 patients (15 men for 12 women) from 1995 to 2007, the pain (VAS), the function (Dash-score), the range of motion, the strength (Jamar) and the radiological changes were assessed at a mean follow-up period of 77 months (12 to 157). Results. – At final follow-up, 12 patients (44%) were completely free of pain and 11 (41%) had little pain, four (15%) had moderate and severe pain. The average time to achieve the complete pain relief was 3 months and 3 weeks. Pain relief was stable over time in 89% of cases. There was a significant improvement in range of motion: 118 flexion/extension; 88 pronosupination. In average, the Jamar grip strength was 85% of the healthy side. The Dash-score was in average 30.4 (22 to 60). The extension of the osteoarthritic surface was observed in 14 patients (52%). Six complications were noted: one complex regional pain syndrome, five neuromas four of which resolved spontaneously. Two patients were reoperated. Eighteen patients were very satisfied (67%), six patients were satisfied (22%) and three patients were moderately satisfied (11%).
* Auteur correspondant. CHRU de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France. Adresse e-mail : [email protected] (E. Simon). 1297-3203/$ – see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.07.005
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Conclusions. – Complete wrist denervation is an intervention with few complications indicated in chronic wrist pain of any aetiology. # 2012 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Denervation; Wrist; Osteoarthritis
1. Introduction La dénervation totale du poignet (DTP) est une intervention palliative dont le but est de réduire les symptômes douloureux tout en préservant la mobilité articulaire. Elle peut être envisagée en première, en seconde intention, ou bien encore en association avec d’autres gestes. La première dénervation de l’articulation radiocarpienne fut réalisée par Wilhelm [1] en janvier 1959 à la clinique chirurgicale de l’université de Würzburg. Elle faisait suite à une étude anatomique de l’innervation du poignet [2]. Depuis lors, cette intervention s’est popularisée et a fait l’objet de nombreuses publications (Tableau 1). Celles-ci sont cependant hétérogènes dans leurs méthodes et divergentes dans leurs conclusions. Nous retrouvons en effet dans la littérature des résultats allant de 23 à 91 % de patients satisfaits selon les séries. Devant cette discordance, il nous a semblé légitime d’évaluer à long terme les résultats des DTP que nous avons réalisées. 2. Matériel et méthodes Vingt-neuf poignets chez 29 patients, dont 13 femmes, âgés en moyenne de 55 ans (de 28 à 79 ans) ont été opérés d’une DTP par un même opérateur (DLN) entre 1995 et 2007. Parmi les 14 patients qui avaient une activité professionnelle, 11 étaient des travailleurs manuels, dont neuf travailleurs
de force. Un seul était suivi dans un contexte d’accident du travail. Le côté dominant était concerné dans trois cas sur quatre. Tous les patients inclus présentaient un poignet douloureux chronique, dont l’étiologie se partageait principalement entre « SNAC-wrist », séquelles de fracture du radius et « SLACwrist » (Fig. 1). Dix patients présentaient un antécédent de chirurgie sur le poignet concerné, dont la moitié correspondait à une ostéosynthèse percutanée du radius selon Kapandji. Afin d’évaluer le bénéfice seul de la DTP, tout geste sur le carpe ou l’articulation radio-ulnaire distale concomitant était un critère d’exclusion. La technique opératoire, identique pour l’ensemble des patients, s’inspirait de la technique princeps de Whilhelm [3] affinée par Foucher et Da Silva [4]. Comme décrit par Dubert et al. [5], seules trois incisions ont été réalisées. En palmaire, par une voie de Henry de 5 cm, le nerf interosseux antérieur a été réséqué ainsi que les branches articulaires issues du nerf cutané latéral de l’avant-bras, de la branche superficielle du nerf radial et du rameau cutané palmaire du nerf médian. En dorsal, par une incision longitudinale de 6 cm centrée sur le quatrième compartiment des extenseurs et se prolongeant jusqu’aux articulations carpométacarpiennes, le nerf interosseux postérieur a été réséqué, ainsi que les branches articulaires issues de la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire et de la branche superficielle du nerf radial. Par ce même abord,
Tableau 1 Tableau repris de l’étude de Schweizer [14] et complété, qui résume les résultats de 22 séries de dénervations totales et partielles du poignet (DTP et DPP). Étude
Inclusions
Geste associé
Recul moyen
Résultats
Réintervention
Wilhelm 1966 Geldmacher 1972 Buck-Gramcko 1974 Lanz 1976 Buck-Gramcko 1977 Helmke 1977 Stegemann 1980 Rostlund 1980 Martini 1983 Ekerot 1983 Dellon 1985 Cozzi 1991 Foucher 1992 Buck-Gramcko 1993 Ishida 1993 Ferreres 1995 Grechenig 1998 Foucher 1998 Weinstein 2002 Schweizer 2006 Rothe 2006 Radu 2010 Notre série
21 DPP 24 DTP, 8 DPP 5 DTP, 26 DPP 45 DPP et DTP 30 DTP, 165 DPP 54 DTP 26 DTP 9 DTP 33 DTP et DPP 48 DTP et DPP 29 DPP 130 DPP 50 DTP 61 DTP et DPP 17 DTP, 12 DPP 22 DTP, 30 DPP 22 DTP 50 DTP 19 DPP 71 DTP 32 DTP 29 DTP, 14 DPP 27 DTP
19 % 75 % 35 % _ _ 28 % 88 % 0% 54 % 0% 0% _ 40 % 77 % 41 % 0% 27 % 0% 0% 0% 0% _ 0%
16 mois _ 28 mois 120 mois 49 mois 37 mois 30 mois 24 mois 24 mois 29 mois 35 mois _ 48 mois 74 mois 51 mois 65 mois 50 mois 60 mois 30 mois 113 mois 76 mois 51 mois 77 mois
80 % de succès 84 % de succès 68 % peu ou pas douloureux 84,4 % d’améliorations 69 % peu ou pas douloureux 83 % de bons résultats 81 % de bons résultats 89 % d’améliorations 84 % de succès 56 % d’améliorations 90 % d’améliorations 90 % de bons résultats 72 % d’améliorations 76 % de patients indolores 24 % de patients satisfaits 86 % de bons résultats 77 % de patients satisfaits 74 % d’amélioration 80 % d’amélioration 67 % d’améliorations 62,5 % de bons résultats 70 % d’améliorations 81 % peu ou pas douloureux
_ 0% _ _ 9 arthrodèses _ _ 0% _ _ 3 arthrodèses _ _ _ _ _ _ _ 2 arthrodèses 12,9 % _ _ 2 arthrodèses
[(Fig._3081)TD$FIG]
2)TD$FIG] 31 (2012) 306–310 E. Simon et al. / Chirurgie de la[(Fig._ main
Fig. 2. Évaluation de la douleur au repos et à l’effort, après dénervation totale du poignet. Fig. 1. Satisfactions de patients inclus dans l’étude en fonction de l’étiologie.
l’insertion proximale des muscles interosseux était ruginée au niveau des deuxième et troisième espaces intermétacarpiens afin de réséquer les branches articulaires issues de la branche profonde du nerf ulnaire. Enfin, par une incision de 1 cm à la face dorsale de la première commissure, le nerf articulaire dorsal du premier espace interosseux issu d’une branche terminale du nerf radial a été réséqué. Hormis un patient décédé et un perdu de vue, l’ensemble des patients inclus a été revu en consultation avec un recul moyen de 77 mois (12 à 157 mois). Pour chaque poignet, nous avons évalué la douleur sur l’Eva [6], la fonction par un questionnaire Dash [7], la mobilité à l’aide d’un goniomètre et la force mesurée au dynamomètre Jamar* [8]. L’évolution radiologique était appréciée sur des clichés de face et de profil faits avant la DTP et à la révision. Le traitement statistique des données a été réalisé à l’aide du test de Mann-Whitney et de la loi de Student, avec un p significatif si inférieur ou égal à 0,05. 3. Résultats Concernant les complications postopératoires, nous avons eu à déplorer quatre hypoesthésies spontanément résolutives. Une hypoesthésie douloureuse dans le territoire du nerf radial a nécessité une neurolyse secondaire, qui a retrouvé un névrome sur une branche superficielle du nerf radial, dont l’enfouissement apporta une réponse satisfaisante. Il n’y a pas eu de sepsis superficiel ou profond. Concernant la douleur au repos (Fig. 2), 12 patients (44 %) se disaient totalement soulagés (EVA à 0), 11 patients (41 %) étaient considérés comme peu douloureux (EVA entre 1 et 3), deux patients (7 %) étaient moyennement douloureux (Eva entre 3 et 6) et deux patients (7 %) conservaient des douleurs importantes (Eva supérieure à 6). Les quatre patients les plus douloureux signalaient des réveils nocturnes de façon intermittente. À l’effort, les résultats étaient quasiment similaires, avec cependant un patient qui voyait ses douleurs passer d’un niveau faible à modéré. Quant au délai d’obtention de l’antalgie maximale, il était inférieur ou égal à un mois pour dix patients (37 %), et
n’excédait pas trois mois pour 20 patients (74 %). Il y a toutefois quatre patients (15 %) qui ont dû patienter plus d’un an après l’intervention pour en ressentir tout le bénéfice. En ce qui concerne la pérennité du résultat, 24 patients (89 %) considéraient que l’effet antalgique était stable dans le temps et ne ressentaient pas de recrudescence douloureuse au recul moyen de 77 mois. L’amplitude articulaire dans le plan frontal a augmenté pour 13 patients (48 %) et diminué pour quatre patients (15 %). Dans l’ensemble, l’arc de mobilité en flexion/extension a présenté une augmentation significative, passant de 788 en préopératoire à 998 à la révision ( p = 0,021). S’agissant de la pronosupination, l’arc de mobilité s’est amélioré pour dix patients (37 %) et s’est dégradé pour trois patients (11 %). Il a montré en moyenne une augmentation significative, passant de 1228 à 1308 ( p = 0,040). À la révision, la force de préhension mesurée au dynamomètre Jamar* était en moyenne à 30 kgf du côté opéré versus 35,4 kgf du côté sain. Le score Dash moyen était de 30,4 sur 100 avec des valeurs comprises entre 22 et 60. Au bilan radiologique préopératoire, nous avons relevé une arthrose radio- et médiocarpienne classée stade 3 selon Watson [9] chez neuf patients (33 %). À la révision, 13 patients (48 %) présentaient une extension des surfaces arthrosiques avec un stade de Watson supérieur. Il n’y avait pas de corrélation entre les résultats radiologiques et les résultats fonctionnels. Concernant la satisfaction globale (Fig. 1), il y avait 18 patients très satisfaits (67 %), six patients satisfaits (22 %) et trois patients moyennement satisfaits (11 %). Ces derniers présentaient une arthrose stade 3 selon Watson. Vingt-cinq patients (93 %) conseilleraient la DTP comme traitement du poignet douloureux chronique. Pour les 14 patients en activité, la durée moyenne d’arrêt de travail était de trois mois si on exclut le patient en accident de travail. Cette durée était en adéquation avec le délai d’obtention de l’antalgie maximale observé chez ces patients. Trois patients, qui avaient un métier manuel lourd, ont fait l’objet d’un reclassement. Tous les autres patients actifs ont repris leur profession avec les mêmes contraintes qu’avant la DTP.
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Les deux patients conservant des douleurs importantes après DTP ont fait l’objet d’une réintervention. Il s’agissait pour le premier d’une arthrose consécutive à une luxation transscaphorétrolunaire, dont les douleurs sont réapparues huit ans après la DTP. Il a finalement bénéficié d’une arthrodèse totale du poignet. Le second échec concerne le patient suivi pour un « SLAC-wrist » suite à un accident du travail. Étant resté douloureux malgré la DTP, il a été réalisé chez lui une scaphoïdectomie avec arthrodèse des quatre os internes. 4. Discussion Notre étude comporte quelques limitations dont son caractère rétrospectif. Il manque en effet des données préopératoires permettant d’analyser l’évolution de l’intensité de la douleur, du score Dash et de la force de préhension. La seconde lacune méthodologique tient à la disparité du recul, avec des extrêmes de un et 13 ans. Même si le recul moyen de 77 mois se situe dans les valeurs usuelles retrouvées dans la littérature (Tableau 1), il est difficile de considérer la cohorte comme un groupe homogène si on admet que les résultats de la DTP tendent à se dégrader dans le temps [10–12]. Cependant, l’ensemble des patients inclus a été opéré par un même chirurgien et selon une technique chirurgicale standardisée. Comme Rostlund et al. [13], Foucher et al. [14] et Schweizer et al. [15], nous n’avons pas retenu les dénervations partielles du poignet et les DTP concomitantes à tout autre geste osseux, afin de n’étudier que les résultats de DTP exemptes de tout biais dû au traitement de l’étiologie. Nous avons fait le choix de ne pas procéder à un test préopératoire par injection d’anesthésique local, contrairement aux recommandations de Grechenig et al. [16]. Radu et al. [17] ont démontré qu’un test positif ne garantit pas de bons résultats postopératoires, et selon Foucher et al. [18] « la diffusion du produit anesthésique conduisait à un trop grand optimisme ». À l’inverse, pour Wilhem [10] un test négatif est une contreindication à la DTP, car la douleur serait véhiculée par des afférences nociceptives de l’endosteum, notamment dans les arthroses sévères. Cependant, cela n’a pas été démontré [14]. S’agissant de la douleur, 22 patients sur 27 n’étaient pas ou peu douloureux (EVA 3) tant au repos qu’à l’effort. Nos résultats sont comparables à ceux de Rothe et al. [19] qui ont montré une baisse significative de l’Eva, passant de 6,8 en préopératoire à 2,6 après DTP. Dans notre série, cette amélioration s’est produite en moyenne dans les trois mois et trois semaines après l’intervention, alors que Foucher et al. avaient observé un délai d’obtention de l’antalgie maximale de 16 mois en moyenne [14]. Nous n’avons pas trouvé d’explication physiologique à ce délai. L’effet antalgique est demeuré stable dans le temps pour neuf patients sur dix. Si Buck-Gramcko [20] et Lanz et Lehmann [21] abondent dans ce sens, d’autres auteurs [10,11,22] s’accordent à dire que les effets de la DTP sont transitoires, notamment à cause de la progression naturelle de l’arthrose. Foucher impute ces récidives douloureuses à la repousse nerveuse, qui serait plus rapide chez les sujets jeunes. Contrairement à sa seconde série [14], notre cohorte n’a pas
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démontré de corrélation entre un jeune âge et de mauvais résultats. En l’absence de Jamar* préopératoire, le seul critère objectif permettant d’affirmer une amélioration de la fonction du poignet après une DTP est l’analyse des amplitudes articulaires. Comme dans l’étude de Lanz et Lehmann [21] près d’un patient sur deux a présenté un gain de mobilité, la raideur articulaire pouvant être causée tant par la douleur que par l’ankylose. Cependant, Foucher et al. [18] n’ont pas mis en évidence d’évolution significative et nos résultats contredisent ceux de Rothe et al. [19] qui ont rapporté une dégradation significative de la mobilité en flexion/extension de 8,1 % après DTP. Par ailleurs, comme dans l’étude de Ferreres et al. [11], nous avons noté l’absence de corrélation entre l’amélioration et la dégradation des deux arcs de mobilité pour un patient donné : un même patient pouvait présenter un gain en flexion/extension, tout en voyant sa pronosupination se dégrader et inversement. La force de préhension mesurée au Jamar* était statistiquement inférieure du côté opéré par rapport au côté sain (– 15 % en moyenne). Si on se réfère aux séries de Foucher et al. [14] et Radu et al. [17], il n’y a pas d’évolution significative de la force de préhension après DTP. Rothe et al. [19] ont pour leur part observé un gain moyen de 51 %, le poignet opéré gardait néanmoins un déficit de force de 30 % par rapport au côté opposé. Le score Dash moyen de 30,4 est comparable à celui des autres études [15,17,19,23]. Schweizer et al. [15] avaient observé de meilleurs résultats chez les patients présentant un « SNAC-wrist » et de moins bons résultats dans les séquelles de fracture du radius. Les récents travaux de Radu et al. [17] corroborent ce constat, en précisant que les modifications arthrosiques sont un facteur de mauvais résultat. BuckGramcko et al. [20] ont observé une meilleure réponse à la dénervation dans le « SNAC-wrist » que dans la maladie de Kienböck. Dans notre série, il n’y a pas de lien statistique entre le score Dash et l’étiologie. Sur le plan radiographique, dans un cas sur deux il était noté une majoration de la surface arthrosique contre un cas sur quatre dans la série de Foucher et al. [18] sans que cela péjore nos résultats subjectifs. Par ailleurs, comme l’ont montré toutes les études antérieures, la DTP n’a pas engendré d’arthropathie de Charcot. Wilhelm [10] explique cela par la conservation de la sensibilité profonde du membre. Les complications postopératoires ont été dominées par les névromes, qui comme dans la série de Foucher et al. [18] restent relativement peu fréquents : quatre cas sur 50 contre cinq cas sur 30 dans notre série. Selon ces mêmes auteurs, l’explication tient dans l’avulsion des rameaux nerveux qui se fait par décollement plutôt que par section. Il fait un parallèle avec la rareté des névromes dans les lésions de ring finger en comparaison avec les amputations digitales par section. 5. Conclusion Nous avons dénombré dans la littérature 22 séries de dénervation du poignet (Tableau 3). Elles s’étalent sur un demi-siècle et se distinguent les unes des autres par l’étendue de
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la dénervation (partielle ou totale), la technique chirurgicale [4,5,10,24], l’association ou non d’un geste sur le carpe, le recul moyen, les critères d’évaluation, etc. Il est par conséquent difficile de réaliser des comparaisons et impossible d’envisager la moindre méta-analyse. On peut cependant relever qu’à l’exception de la série d’Ishida [25], qui a rapporté seulement 24 % de patients satisfaits et un taux de réintervention de 65 %, l’ensemble des études affirment que la dénervation partielle ou totale du poignet offre un bénéfice à plus d’un patient sur deux. Si on met ces résultats en balance avec le faible taux de complications observées, il semble clairement indiqué de proposer cette intervention à un patient présentant un poignet douloureux chronique mais conservant une bonne mobilité, et ce quelle que soit l’étiologie. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
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