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La dermatomyosite de l’enfant : diagnostic et prise en charge
Rec¸u le : 3 fe´vrier 2007 Accepte´ le : 9 aouˆt 2007 Disponible en ligne 27 de´cembre 2007
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Fait clinique ´ vot1, D. Figarella-Branger2, J. Mancini1, B. Chabrol1,* S. Gissinger-Pre 1 Service de pe´diatrie et neurologie pe´diatrique, CHU de Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France 2 Service d’anatomie pathologique et de neuropathologie, CHU de Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France
La dermatomyosite de l’enfant : diagnostic et prise en charge Juvenile dermatomyositis: Diagnosis and treatment
Summary
Re´sume´
Juvenile dermatomyositis is a rare inflammatory myopathy with characteristic skin manifestations and muscular weakness. Muscle biopsy is important for establishing the diagnosis. Four patients with juvenile dermatomyositis were studied retrospectively. Steroids remain the first line treatment. Corticosteroids resistance is the primary indication for the use of intravenous immunoglobulins or immunosuppressive drugs. Further studies are necessarily aimed at finding biological markers to select and guide new therapeutical approaches for those patients. ß 2007 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La dermatomyosite juve´nile (DMJ) est une myopathie auto-immune rare chez l’enfant et qui touche a` la fois les muscles strie´s et la peau. Elle se manifeste par un de´ficit musculaire et par des signes cutane´s caracte´ristiques. La biopsie musculaire est l’examen de re´fe´rence pour e´tablir le diagnostic. Nous rapportons ici 4 observations d’enfants atteints de dermatomyosite afin de souligner les caracte´ristiques de cette affection. Les corticoı¨des restent le traitement de premie`re intention. Les immunoglobulines et d’autres immunosuppresseurs sont indique´s en cas de corticore´sistance. D’autres e´tudes paraissent ne´cessaires pour mieux comprendre la physiopathologie de la DMJ afin d’ame´liorer la prise en charge de ces patients. ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Dermatomyosite juve´nile, Myopathie
L
a dermatomyosite juve´nile (DMJ) repre´sente la premie`re cause de myopathies inflammatoires idiopathiques chroniques d’origine auto-immune de l’enfant dont la pre´valence se situe entre 2,5 et 4,1 par million d’enfants aˆge´s de moins de 17 ans. Elle touche a` la fois les muscles strie´s et la peau [1]. Son e´tiopathoge´nie reste mal connue. Nous rapportons ici 4 observations re´centes de patients atteints de DMJ permettant de souligner les aspects diagnostiques et la prise en charge de cette affection qui reste difficile dans certains cas.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
50 0929-693X/$ - see front matter ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2007.08.025 Archives de Pe´diatrie 2008;15:50-53
1. Patients 1.1. Observation no 1 Ce garc¸on aˆge´ de 8 ans pre´sentait depuis 1 mois des difficulte´s a` la marche et pour lever les bras. Puis sont apparus un e´rythe`me et un œde`me de la face, un amaigrissement et une asthe´nie. A` l’examen, on retrouvait un de´ficit musculaire proximal ge´ne´ralise´. Les CPK e´taient augmente´es a` 4950 UI/ L (normes : 49–171 UI/L) et le bilan auto-immun e´tait ne´gatif. La biopsie musculaire a mis en e´vidence des le´sions de rhabdomyolyse, des foyers inflammatoires pe´rivasculaires, une absence d’atrophie pe´rifasciculaire, de nombreux microthrombi et une expression diffuse de l’antige`ne HLA classe I et du complexe d’attaque membranaire C5b-9. Un
La dermatomyosite de l’enfant : diagnostic et prise en charge
traitement par corticoı¨des a` 2 mg/kg par jour intraveineux pendant 4 jours puis, per os, a e´te´ de´bute´ pendant un mois permettant une re´gression des signes cliniques et biologiques. Une baisse progressive de la corticothe´rapie est actuellement en cours avec, apre`s 8 mois d’e´volution, une disparition totale des signes cliniques et la normalisation des enzymes musculaires.
1.2. Observation no 2 Cette patiente aˆge´e de 3 ans pre´sentait depuis 4 mois des difficulte´s pour monter les escaliers et lever les bras. Le bilan sanguin montrait une augmentation importante des CPK a` 15 900 UI/L. A` l’examen, on observait un de´ficit musculaire proximal ge´ne´ralise´, une peau tre`s se`che et un ecze´ma. Le bilan auto-immun e´tait ne´gatif. La biopsie musculaire a montre´ des fibres musculaires atrophiques et hypertrophiques, de nombreuses fibres ne´crotiques et en cours de re´ge´ne´ration, des remaniements inflammatoires mononucle´e´s pe´rivasculaires, une absence d’atrophie pe´rifasciculaire, une expression anormale de l’antige`ne HLA de classe I et de l’antige`ne C5b-9 et des microthrombi. Une corticothe´rapie a` 2 mg/kg par jour a alors e´te´ de´bute´e. Au bout de 14 mois, devant la persistance des signes cliniques et biologiques, des cures mensuelles d’immunoglobulines a` 1 g/kg pendant 10 mois puis a` 2 g/kg pendant un an ont e´te´ de´bute´es. La ciclosporine a finalement e´te´ introduite devant l’e´chec des autres the´rapeutiques avec une efficacite´ mode´re´e actuellement.
1.3. Observation no 3 Ce patient aˆge´ de 4 ans avait des difficulte´s pour monter les escaliers et lever les bras depuis un mois. Un de´ficit musculaire proximal, un e´rythe`me pe´riorbitaire en masque de loup, un œde`me facial et un e´rythe`me pe´riungue´al e´taient observe´s. Le bilan biologique montrait une e´le´vation des CPK a` 1636 UI/L et une absence d’autoanticorps. La biopsie musculaire montrait des fibres musculaires ne´crotiques et re´ge´ne´ratives, une discre`te atrophie pe´rifasciculaire, des remaniements inflammatoires mononucle´e´s pe´rivasculaires, des microthrombi et une expression anormale de l’antige`ne HLA de classe I et de l’antige`ne C5b-9. Une corticothe´rapie per os a` 2 mg/kg par jour a alors e´te´ de´bute´e. Le traitement a e´te´ arreˆte´ au bout d’un an devant la disparition des signes cliniques et biologiques. Il n’existe pas de re´cidive depuis.
1.4. Observation no 4 Cette patiente aˆge´e de 10 ans pre´sentait depuis 6 mois un œde`me de la face et des mains. Puis sont apparues des
difficulte´s pour lever les bras et pour monter les escaliers. Un e´rythe`me violace´ du visage en masque de loup, un syndrome de Raynaud, un amaigrissement, une asthe´nie et un essoufflement e´taient observe´s. Le bilan biologique montrait une e´le´vation des CPK a` 6490 UI/L et la pre´sence de FAN et d’anticorps antige`nes nucle´aires solubles PM/Scl. L’EFR mettait en e´vidence un syndrome restrictif pur. La biopsie musculaire a montre´ des fibres ne´crotiques et re´ge´ne´ratives, des infiltrats inflammatoires mononucle´e´s pe´rifasciculaires, une expression diffuse de l’antige`ne HLA classe I et du complexe d’attaque membranaire C5b-9, une absence de re´duction capillaire, des microthrombi dans les capillaires endomysiaux et la pre´sence de structures tubulore´ticulaires dans des cellules endothe´liales des capillaires en microscopie e´lectronique. Une corticothe´rapie a e´te´ de´bute´e a` 2 mg/kg par jour puis progressivement arreˆte´e sur un an. La re´apparition des signes cliniques et biologiques a ne´cessite´ la reprise de la corticothe´rapie permettant une ame´lioration rapide des symptoˆmes.
2. Commentaires L’aˆge moyen d’apparition de la DMJ se situe autour de 7 ans avec une atteinte plus pre´coce pour les filles [2]. Le de´lai moyen entre l’apparition des premiers signes et le diagnostic est de 6,1 mois avec des e´carts allant de 5 semaines a` 2 ans [3]. Dans 64 % des cas, un processus infectieux est retrouve´ dans les 3 mois pre´ce´dant l’apparition des signes cliniques [2]. Une asthe´nie et un amaigrissement sont souvent observe´s. Le de´but de la maladie peut se faire de fac¸on aigue ¨, avec un de´ficit musculaire ge´ne´ralise´ associe´ a` une atteinte de l’e´tat ge´ne´ral pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou de fac¸on chronique avec une faiblesse musculaire pre´dominant au niveau des ceintures et un risque d’amyotrophie et de re´tractions musculotendineuses. Le de´ficit musculaire touche pre´fe´rentiellement les ceintures et les muscles cervicaux de fac¸on bilate´rale et syme´trique. Dans 25 % des cas, on observe une atteinte des muscles distaux. Des myalgies d’intensite´ variable accompagnent fre´quemment le de´ficit moteur. La musculature pharyngienne et œsophagienne peut eˆtre touche´e dans 30 % des cas avec risque de troubles de la de´glutition [4]. L’atteinte des muscles respiratoires peut eˆtre responsable de pneumopathies et d’une hypoventilation dans 4 a` 8 % des cas [4]. Le de´ficit musculaire peut e´voluer jusqu’a` l’amyotrophie, voire a` la myoscle´rose re´tractile et douloureuse limitant la course articulaire de l’enfant. Les signes cutane´s peuvent pre´ce´der l’apparition des signes musculaires, voire eˆtre isole´s. La 51
S. Gissinger-Pre´vot et al.
pre´sence d’un e´rythe`me lilace´ orbitaire en lunettes est quasipathognomonique, comme les papules de Gottron pre´sentes dans 30 a` 70 % des cas, sous forme de plaques e´rythe´mateuses ou violace´es de la face dorsale des articulations interphalangiennes et me´tacarpophalangiennes, plus rarement aux coudes et genoux [5]. Il peut e´galement exister une photosensibilite´ cutane´e, un e´rythe`me pe´riungue´al douloureux a` la palpation, un œde`me facial, un prurit, des te´langiectasies pe´riungue´ales ou un syndrome de Raynaud [5]. Au cours de l’e´volution, peut survenir une calcinose dont l’incidence est estime´e entre 30 et 70 % [6]. Il s’agit de calcifications localise´es au niveau sous-cutane´ et/ou musculo-apone´vrotique et dont le sie`ge de pre´dilection se situe au niveau des coudes, des genoux, des fesses et dans des zones sie`ges de traumatisme. Elles peuvent re´gresser de fac¸on spontane´e, s’ulce´rer avec risque de surinfections secondaires ou eˆtre responsables de douleurs intenses, de se´quelles esthe´tiques ou fonctionnelles majeures. Par ailleurs, une arthrite non e´rosive touchant surtout les petites articulations peut survenir dans un de´lai de 5 mois apre`s l’apparition des signes cutane´s ou musculaires [7]. Les manifestations digestives a` type de dysphagie sont fre´quentes chez l’enfant [5]. Des anomalies e´lectrocardiographiques a` type de troubles de conduction sont souvent retrouve´es [8]. Au niveau pulmonaire, un syndrome restrictif pur est retrouve´ chez 78 % des enfants et une atteinte interstitielle plus fre´quente chez les patients ayant des anticorps anti-J01 est retrouve´e dans 5 a` 46 % [9]. Parmi les manifestations oculaires, on peut retrouver un e´rythe`me lilace´ des paupie`res, une ophtalmople´gie, des te´langiectasies, un ptosis, un che´mosis, une exophtalmie, une e´piscle´rite et une se´cheresse oculaire [10]. Des crises convulsives, des aphasies ou des atteintes bulbaires ont e´te´ rapporte´es dans quelques cas avec un risque de de´ce`s e´leve´ [11]. L’atteinte re´nale reste rare a` type de ne´crose tubulaire aigue ¨ secondaire a` une rhabdomyolyse aigue ¨ ou de glome´rulopathie [12]. Les CPK sont e´leve´es dans 75 a` 85 % des cas avec des valeurs moyennes autour de 2000 U/L 1000. Un taux normal peut s’observer notamment au de´but de la maladie n’e´liminant pas le diagnostic [3]. La surveillance du dosage des CPK est ne´cessaire au cours de l’e´volution permettant d’e´valuer l’efficacite´ du traitement. L’e´lectromyogramme retrouve de fac¸on caracte´ristique une triade associant des potentiels moteurs courts et polyphasiques, une fibrillation et une de´charge re´pe´te´e a` haute fre´quence [1]. En fait, cet examen est rarement demande´ chez l’enfant, la biopsie musculaire restant l’examen de re´fe´rence qui permet de confirmer le diagnostic. Certaines anomalies histologiques retrouve´es 52
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sont communes a` d’autres myosites : fibres musculaires ne´crotiques ou en cours de re´ge´ne´ration et infiltrats inflammatoires a` cellules mononucle´e´s. D’autres sont plus spe´cifiques : atrophie pe´rifasciculaire, micro-infarctus ou vacuoles ische´miques en centrofasciculaire. Des infiltrats inflammatoires pe´rivasculaires compose´s essentiellement de lymphocytes B et CD4+ sont souvent retrouve´s. On peut observer aussi une alte´ration des capillaires et des cellules endothe´liales bien visible en microscopie e´lectronique ou encore des inclusions tubulore´ticulaires au sein des cellules endothe´liales. Il existe par ailleurs des microthrombi au sein des capillaires essentiellement avec de´poˆts intravasculaires d’immuncomplexes IgG/IgM et/ou C3 et surtout du complexe d’attaque membranaire C5b-9 (MAC) ainsi qu’une expression diffuse de l’antige`ne HLA classe I [5]. L’IRM musculaire permet de mettre en e´vidence des hypersignaux multifocaux ou diffus au sein du tissu musculaire, une inflammation sans infiltration graisseuse, des calcifications sous-cutane´es ou des collections liquidiennes [5]. La mise en e´vidence d’autoanticorps est fre´quente mais peu spe´cifique. Certains anticorps sont plus spe´cifiques des myosites mais sont souvent absents chez l’enfant : anticorps anti-J01, anticorps anticytoplasmiques (anti-SRP), anticorps antinucle´aires anti-Mi2. Ces derniers sont retrouve´s chez 10 % des enfants et sont e´vocateurs de bon pronostic du fait d’une corticosensibilite´ associe´e [6]. Les corticoı¨des restent actuellement le traitement de premie`re intention. La posologie initiale varie de 0,5 a` 2 mg/kg par jour en une prise per os par jour pendant au moins un mois jusqu’a` la baisse, voire la normalisation des enzymes musculaires, puis diminution est progressive sur un an minimum. L’utilisation des bolus intraveineux de me´thylprednisolone est fre´quente lors de la pre´sence de signes digestifs ou respiratoires ou d’une absence de re´ponse au traitement per os [13]. Une ame´lioration dans les 3 premiers mois est habituelle. Il peut exister une corticode´pendance avec re´apparition des signes a` la diminution ou a` l’arreˆt des corticoı¨des ne´cessitant une reprise du traitement a` doses plus faibles et une de´croissance moins rapide. Dans 25 % des cas, aucune ame´lioration n’est note´e durant cette pe´riode re´ve´lant une corticore´sistance ne´cessitant la mise en route d’autres traitements comme dans le cas no 2. Les immunoglobulines peuvent eˆtre alors utilise´es a` une posologie mensuelle de 2 g/kg permettant une ame´lioration dans 60–70 % des cas et une baisse rapide de la corticothe´rapie [4]. En cas d’e´chec, d’autres immunosuppresseurs peuvent eˆtre employe´s seuls ou en association avec les corticoı¨des. L’utilisation du me´thotrexate a` une posologie de 0,4–0,6 mg/kg par semaine est le plus souvent propose´e en cas de cortico-
La dermatomyosite de l’enfant : diagnostic et prise en charge
re´sistance ou de formes se´ve`res. La ciclosporine A peut aussi eˆtre utilise´e a` une posologie de 3 a` 5 mg/kg par jour associe´e ou non au me´thotrexate. Le cyclophosphamide ou l’azathioprine peuvent aussi eˆtre employe´s mais leurs effets secondaires majeurs limitent leur utilisation aux cas les plus se´ve`res et pharmacore´sistants. Quelques e´tudes ont montre´ des re´sultats prometteurs avec l’utilisation des anticorps monoclonaux anti-CD20 et des antagonistes TNF-a chez des adultes atteints de formes graves [13]. D’autres mole´cules ont montre´ leur efficacite´ dans les signes cutane´s persistants: antimalariques, mycophe´nolate mofe´til ou tacrolimus. Le traitement de la calcinose reste un proble`me majeur de la prise en charge de la DMJ. De nombreux traitements ont e´te´ e´tudie´s sans qu’aucun n’ait fait la preuve de son efficacite´ [13]. Avec les the´rapeutiques actuelles, le taux de mortalite´ chez l’enfant est infe´rieur a` 3 %. Les facteurs de mauvais pronostic sont un retard de diagnostic et de traitement, une re´sistance a` la corticothe´rapie, la pre´sence d’anticorps anti-JO1, une pneumopathie interstitielle, une atteinte de la musculature larynge´e et une calcinose. Une re´ponse favorable clinique et biologique rapide et la pre´sence d’anticorps anti-Mi2 seraient de bon pronostic.
permettrait d’e´tablir un consensus the´rapeutique et d’ame´liorer la prise en charge de ces patients.
Re´fe´rences 1. 2.
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3. Conclusion La DMJ reste une maladie rare chez l’enfant. Le diagnostic se fait sur la biopsie musculaire et le suivi sur la clinique et le dosage des enzymes musculaires. Le traitement de premie`re intention repose sur les corticoı¨des. Une e´tude multicentrique en simple aveugle est actuellement en cours afin de comparer l’efficacite´ de plusieurs traitements, ce qui
11.
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Fait clinique ´ vot1, D. Figarella-Branger2, J. Mancini1, B. Chabrol1,* S. Gissinger-Pre 1 Service de pe´diatrie et neurologie pe´diatrique, CHU de Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France 2 Service d’anatomie pathologique et de neuropathologie, CHU de Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France
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Juvenile dermatomyositis is a rare inflammatory myopathy with characteristic skin manifestations and muscular weakness. Muscle biopsy is important for establishing the diagnosis. Four patients with juvenile dermatomyositis were studied retrospectively. Steroids remain the first line treatment. Corticosteroids resistance is the primary indication for the use of intravenous immunoglobulins or immunosuppressive drugs. Further studies are necessarily aimed at finding biological markers to select and guide new therapeutical approaches for those patients. ß 2007 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La dermatomyosite juve´nile (DMJ) est une myopathie auto-immune rare chez l’enfant et qui touche a` la fois les muscles strie´s et la peau. Elle se manifeste par un de´ficit musculaire et par des signes cutane´s caracte´ristiques. La biopsie musculaire est l’examen de re´fe´rence pour e´tablir le diagnostic. Nous rapportons ici 4 observations d’enfants atteints de dermatomyosite afin de souligner les caracte´ristiques de cette affection. Les corticoı¨des restent le traitement de premie`re intention. Les immunoglobulines et d’autres immunosuppresseurs sont indique´s en cas de corticore´sistance. D’autres e´tudes paraissent ne´cessaires pour mieux comprendre la physiopathologie de la DMJ afin d’ame´liorer la prise en charge de ces patients. ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Dermatomyosite juve´nile, Myopathie
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a dermatomyosite juve´nile (DMJ) repre´sente la premie`re cause de myopathies inflammatoires idiopathiques chroniques d’origine auto-immune de l’enfant dont la pre´valence se situe entre 2,5 et 4,1 par million d’enfants aˆge´s de moins de 17 ans. Elle touche a` la fois les muscles strie´s et la peau [1]. Son e´tiopathoge´nie reste mal connue. Nous rapportons ici 4 observations re´centes de patients atteints de DMJ permettant de souligner les aspects diagnostiques et la prise en charge de cette affection qui reste difficile dans certains cas.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
50 0929-693X/$ - see front matter ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2007.08.025 Archives de Pe´diatrie 2008;15:50-53
1. Patients 1.1. Observation no 1 Ce garc¸on aˆge´ de 8 ans pre´sentait depuis 1 mois des difficulte´s a` la marche et pour lever les bras. Puis sont apparus un e´rythe`me et un œde`me de la face, un amaigrissement et une asthe´nie. A` l’examen, on retrouvait un de´ficit musculaire proximal ge´ne´ralise´. Les CPK e´taient augmente´es a` 4950 UI/ L (normes : 49–171 UI/L) et le bilan auto-immun e´tait ne´gatif. La biopsie musculaire a mis en e´vidence des le´sions de rhabdomyolyse, des foyers inflammatoires pe´rivasculaires, une absence d’atrophie pe´rifasciculaire, de nombreux microthrombi et une expression diffuse de l’antige`ne HLA classe I et du complexe d’attaque membranaire C5b-9. Un
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traitement par corticoı¨des a` 2 mg/kg par jour intraveineux pendant 4 jours puis, per os, a e´te´ de´bute´ pendant un mois permettant une re´gression des signes cliniques et biologiques. Une baisse progressive de la corticothe´rapie est actuellement en cours avec, apre`s 8 mois d’e´volution, une disparition totale des signes cliniques et la normalisation des enzymes musculaires.
1.2. Observation no 2 Cette patiente aˆge´e de 3 ans pre´sentait depuis 4 mois des difficulte´s pour monter les escaliers et lever les bras. Le bilan sanguin montrait une augmentation importante des CPK a` 15 900 UI/L. A` l’examen, on observait un de´ficit musculaire proximal ge´ne´ralise´, une peau tre`s se`che et un ecze´ma. Le bilan auto-immun e´tait ne´gatif. La biopsie musculaire a montre´ des fibres musculaires atrophiques et hypertrophiques, de nombreuses fibres ne´crotiques et en cours de re´ge´ne´ration, des remaniements inflammatoires mononucle´e´s pe´rivasculaires, une absence d’atrophie pe´rifasciculaire, une expression anormale de l’antige`ne HLA de classe I et de l’antige`ne C5b-9 et des microthrombi. Une corticothe´rapie a` 2 mg/kg par jour a alors e´te´ de´bute´e. Au bout de 14 mois, devant la persistance des signes cliniques et biologiques, des cures mensuelles d’immunoglobulines a` 1 g/kg pendant 10 mois puis a` 2 g/kg pendant un an ont e´te´ de´bute´es. La ciclosporine a finalement e´te´ introduite devant l’e´chec des autres the´rapeutiques avec une efficacite´ mode´re´e actuellement.
1.3. Observation no 3 Ce patient aˆge´ de 4 ans avait des difficulte´s pour monter les escaliers et lever les bras depuis un mois. Un de´ficit musculaire proximal, un e´rythe`me pe´riorbitaire en masque de loup, un œde`me facial et un e´rythe`me pe´riungue´al e´taient observe´s. Le bilan biologique montrait une e´le´vation des CPK a` 1636 UI/L et une absence d’autoanticorps. La biopsie musculaire montrait des fibres musculaires ne´crotiques et re´ge´ne´ratives, une discre`te atrophie pe´rifasciculaire, des remaniements inflammatoires mononucle´e´s pe´rivasculaires, des microthrombi et une expression anormale de l’antige`ne HLA de classe I et de l’antige`ne C5b-9. Une corticothe´rapie per os a` 2 mg/kg par jour a alors e´te´ de´bute´e. Le traitement a e´te´ arreˆte´ au bout d’un an devant la disparition des signes cliniques et biologiques. Il n’existe pas de re´cidive depuis.
1.4. Observation no 4 Cette patiente aˆge´e de 10 ans pre´sentait depuis 6 mois un œde`me de la face et des mains. Puis sont apparues des
difficulte´s pour lever les bras et pour monter les escaliers. Un e´rythe`me violace´ du visage en masque de loup, un syndrome de Raynaud, un amaigrissement, une asthe´nie et un essoufflement e´taient observe´s. Le bilan biologique montrait une e´le´vation des CPK a` 6490 UI/L et la pre´sence de FAN et d’anticorps antige`nes nucle´aires solubles PM/Scl. L’EFR mettait en e´vidence un syndrome restrictif pur. La biopsie musculaire a montre´ des fibres ne´crotiques et re´ge´ne´ratives, des infiltrats inflammatoires mononucle´e´s pe´rifasciculaires, une expression diffuse de l’antige`ne HLA classe I et du complexe d’attaque membranaire C5b-9, une absence de re´duction capillaire, des microthrombi dans les capillaires endomysiaux et la pre´sence de structures tubulore´ticulaires dans des cellules endothe´liales des capillaires en microscopie e´lectronique. Une corticothe´rapie a e´te´ de´bute´e a` 2 mg/kg par jour puis progressivement arreˆte´e sur un an. La re´apparition des signes cliniques et biologiques a ne´cessite´ la reprise de la corticothe´rapie permettant une ame´lioration rapide des symptoˆmes.
2. Commentaires L’aˆge moyen d’apparition de la DMJ se situe autour de 7 ans avec une atteinte plus pre´coce pour les filles [2]. Le de´lai moyen entre l’apparition des premiers signes et le diagnostic est de 6,1 mois avec des e´carts allant de 5 semaines a` 2 ans [3]. Dans 64 % des cas, un processus infectieux est retrouve´ dans les 3 mois pre´ce´dant l’apparition des signes cliniques [2]. Une asthe´nie et un amaigrissement sont souvent observe´s. Le de´but de la maladie peut se faire de fac¸on aigue ¨, avec un de´ficit musculaire ge´ne´ralise´ associe´ a` une atteinte de l’e´tat ge´ne´ral pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou de fac¸on chronique avec une faiblesse musculaire pre´dominant au niveau des ceintures et un risque d’amyotrophie et de re´tractions musculotendineuses. Le de´ficit musculaire touche pre´fe´rentiellement les ceintures et les muscles cervicaux de fac¸on bilate´rale et syme´trique. Dans 25 % des cas, on observe une atteinte des muscles distaux. Des myalgies d’intensite´ variable accompagnent fre´quemment le de´ficit moteur. La musculature pharyngienne et œsophagienne peut eˆtre touche´e dans 30 % des cas avec risque de troubles de la de´glutition [4]. L’atteinte des muscles respiratoires peut eˆtre responsable de pneumopathies et d’une hypoventilation dans 4 a` 8 % des cas [4]. Le de´ficit musculaire peut e´voluer jusqu’a` l’amyotrophie, voire a` la myoscle´rose re´tractile et douloureuse limitant la course articulaire de l’enfant. Les signes cutane´s peuvent pre´ce´der l’apparition des signes musculaires, voire eˆtre isole´s. La 51
S. Gissinger-Pre´vot et al.
pre´sence d’un e´rythe`me lilace´ orbitaire en lunettes est quasipathognomonique, comme les papules de Gottron pre´sentes dans 30 a` 70 % des cas, sous forme de plaques e´rythe´mateuses ou violace´es de la face dorsale des articulations interphalangiennes et me´tacarpophalangiennes, plus rarement aux coudes et genoux [5]. Il peut e´galement exister une photosensibilite´ cutane´e, un e´rythe`me pe´riungue´al douloureux a` la palpation, un œde`me facial, un prurit, des te´langiectasies pe´riungue´ales ou un syndrome de Raynaud [5]. Au cours de l’e´volution, peut survenir une calcinose dont l’incidence est estime´e entre 30 et 70 % [6]. Il s’agit de calcifications localise´es au niveau sous-cutane´ et/ou musculo-apone´vrotique et dont le sie`ge de pre´dilection se situe au niveau des coudes, des genoux, des fesses et dans des zones sie`ges de traumatisme. Elles peuvent re´gresser de fac¸on spontane´e, s’ulce´rer avec risque de surinfections secondaires ou eˆtre responsables de douleurs intenses, de se´quelles esthe´tiques ou fonctionnelles majeures. Par ailleurs, une arthrite non e´rosive touchant surtout les petites articulations peut survenir dans un de´lai de 5 mois apre`s l’apparition des signes cutane´s ou musculaires [7]. Les manifestations digestives a` type de dysphagie sont fre´quentes chez l’enfant [5]. Des anomalies e´lectrocardiographiques a` type de troubles de conduction sont souvent retrouve´es [8]. Au niveau pulmonaire, un syndrome restrictif pur est retrouve´ chez 78 % des enfants et une atteinte interstitielle plus fre´quente chez les patients ayant des anticorps anti-J01 est retrouve´e dans 5 a` 46 % [9]. Parmi les manifestations oculaires, on peut retrouver un e´rythe`me lilace´ des paupie`res, une ophtalmople´gie, des te´langiectasies, un ptosis, un che´mosis, une exophtalmie, une e´piscle´rite et une se´cheresse oculaire [10]. Des crises convulsives, des aphasies ou des atteintes bulbaires ont e´te´ rapporte´es dans quelques cas avec un risque de de´ce`s e´leve´ [11]. L’atteinte re´nale reste rare a` type de ne´crose tubulaire aigue ¨ secondaire a` une rhabdomyolyse aigue ¨ ou de glome´rulopathie [12]. Les CPK sont e´leve´es dans 75 a` 85 % des cas avec des valeurs moyennes autour de 2000 U/L 1000. Un taux normal peut s’observer notamment au de´but de la maladie n’e´liminant pas le diagnostic [3]. La surveillance du dosage des CPK est ne´cessaire au cours de l’e´volution permettant d’e´valuer l’efficacite´ du traitement. L’e´lectromyogramme retrouve de fac¸on caracte´ristique une triade associant des potentiels moteurs courts et polyphasiques, une fibrillation et une de´charge re´pe´te´e a` haute fre´quence [1]. En fait, cet examen est rarement demande´ chez l’enfant, la biopsie musculaire restant l’examen de re´fe´rence qui permet de confirmer le diagnostic. Certaines anomalies histologiques retrouve´es 52
Archives de Pe´diatrie 2008;15:50-53
sont communes a` d’autres myosites : fibres musculaires ne´crotiques ou en cours de re´ge´ne´ration et infiltrats inflammatoires a` cellules mononucle´e´s. D’autres sont plus spe´cifiques : atrophie pe´rifasciculaire, micro-infarctus ou vacuoles ische´miques en centrofasciculaire. Des infiltrats inflammatoires pe´rivasculaires compose´s essentiellement de lymphocytes B et CD4+ sont souvent retrouve´s. On peut observer aussi une alte´ration des capillaires et des cellules endothe´liales bien visible en microscopie e´lectronique ou encore des inclusions tubulore´ticulaires au sein des cellules endothe´liales. Il existe par ailleurs des microthrombi au sein des capillaires essentiellement avec de´poˆts intravasculaires d’immuncomplexes IgG/IgM et/ou C3 et surtout du complexe d’attaque membranaire C5b-9 (MAC) ainsi qu’une expression diffuse de l’antige`ne HLA classe I [5]. L’IRM musculaire permet de mettre en e´vidence des hypersignaux multifocaux ou diffus au sein du tissu musculaire, une inflammation sans infiltration graisseuse, des calcifications sous-cutane´es ou des collections liquidiennes [5]. La mise en e´vidence d’autoanticorps est fre´quente mais peu spe´cifique. Certains anticorps sont plus spe´cifiques des myosites mais sont souvent absents chez l’enfant : anticorps anti-J01, anticorps anticytoplasmiques (anti-SRP), anticorps antinucle´aires anti-Mi2. Ces derniers sont retrouve´s chez 10 % des enfants et sont e´vocateurs de bon pronostic du fait d’une corticosensibilite´ associe´e [6]. Les corticoı¨des restent actuellement le traitement de premie`re intention. La posologie initiale varie de 0,5 a` 2 mg/kg par jour en une prise per os par jour pendant au moins un mois jusqu’a` la baisse, voire la normalisation des enzymes musculaires, puis diminution est progressive sur un an minimum. L’utilisation des bolus intraveineux de me´thylprednisolone est fre´quente lors de la pre´sence de signes digestifs ou respiratoires ou d’une absence de re´ponse au traitement per os [13]. Une ame´lioration dans les 3 premiers mois est habituelle. Il peut exister une corticode´pendance avec re´apparition des signes a` la diminution ou a` l’arreˆt des corticoı¨des ne´cessitant une reprise du traitement a` doses plus faibles et une de´croissance moins rapide. Dans 25 % des cas, aucune ame´lioration n’est note´e durant cette pe´riode re´ve´lant une corticore´sistance ne´cessitant la mise en route d’autres traitements comme dans le cas no 2. Les immunoglobulines peuvent eˆtre alors utilise´es a` une posologie mensuelle de 2 g/kg permettant une ame´lioration dans 60–70 % des cas et une baisse rapide de la corticothe´rapie [4]. En cas d’e´chec, d’autres immunosuppresseurs peuvent eˆtre employe´s seuls ou en association avec les corticoı¨des. L’utilisation du me´thotrexate a` une posologie de 0,4–0,6 mg/kg par semaine est le plus souvent propose´e en cas de cortico-
La dermatomyosite de l’enfant : diagnostic et prise en charge
re´sistance ou de formes se´ve`res. La ciclosporine A peut aussi eˆtre utilise´e a` une posologie de 3 a` 5 mg/kg par jour associe´e ou non au me´thotrexate. Le cyclophosphamide ou l’azathioprine peuvent aussi eˆtre employe´s mais leurs effets secondaires majeurs limitent leur utilisation aux cas les plus se´ve`res et pharmacore´sistants. Quelques e´tudes ont montre´ des re´sultats prometteurs avec l’utilisation des anticorps monoclonaux anti-CD20 et des antagonistes TNF-a chez des adultes atteints de formes graves [13]. D’autres mole´cules ont montre´ leur efficacite´ dans les signes cutane´s persistants: antimalariques, mycophe´nolate mofe´til ou tacrolimus. Le traitement de la calcinose reste un proble`me majeur de la prise en charge de la DMJ. De nombreux traitements ont e´te´ e´tudie´s sans qu’aucun n’ait fait la preuve de son efficacite´ [13]. Avec les the´rapeutiques actuelles, le taux de mortalite´ chez l’enfant est infe´rieur a` 3 %. Les facteurs de mauvais pronostic sont un retard de diagnostic et de traitement, une re´sistance a` la corticothe´rapie, la pre´sence d’anticorps anti-JO1, une pneumopathie interstitielle, une atteinte de la musculature larynge´e et une calcinose. Une re´ponse favorable clinique et biologique rapide et la pre´sence d’anticorps anti-Mi2 seraient de bon pronostic.
permettrait d’e´tablir un consensus the´rapeutique et d’ame´liorer la prise en charge de ces patients.
Re´fe´rences 1. 2.
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3. Conclusion La DMJ reste une maladie rare chez l’enfant. Le diagnostic se fait sur la biopsie musculaire et le suivi sur la clinique et le dosage des enzymes musculaires. Le traitement de premie`re intention repose sur les corticoı¨des. Une e´tude multicentrique en simple aveugle est actuellement en cours afin de comparer l’efficacite´ de plusieurs traitements, ce qui
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