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La laparoscopie par incision unique en gynécologie : état des lieux en 2013
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2013) 42, 445—457
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ÉTAT DES CONNAISSANCES
La laparoscopie par incision unique en gynécologie : état des lieux en 2013 Laparoendoscopic single-site surgery in gynecology: The situation in 2013 B. Rabischong ∗, C. Compan , D. Savary , N. Bourdel , M. Canis , G. Mage , R. Botchorishvili Service de gynécologie-obstétrique et reproduction humaine, CHU de Clermont-Ferrand, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France Rec ¸u le 16 janvier 2013 ; avis du comité de lecture le 26 mars 2013 ; définitivement accepté le 27 mars 2013 Disponible sur Internet le 10 juin 2013
MOTS CLÉS Laparoscopie par incision unique ; Cœlioscopie ; Gynécologie
∗
Résumé Contexte. — La laparoscopie par incision unique (LIU) est une technique chirurgicale récente « mini-invasive » qui suscite un intérêt croissant du fait de ses potentiels bénéfices en termes de douleur et d’esthétique. Cependant, en gynécologie tout comme dans les autres spécialités chirurgicales, les résultats préliminaires semblent controversés. Sa faisabilité ainsi que son intérêt par comparaison à la cœlioscopie conventionnelle (CC), n’ont pas été confirmés par des études multicentriques randomisées. But. — Comparer en chirurgie gynécologique la faisabilité et les données périopératoires (taux de conversion et de complications, douleur postopératoire, durée d’intervention, durées d’hospitalisation, aspect esthétique et coût) entre la laparoscopie par incision unique et la CC. Patients et méthodes. — Pour cela, une revue de la littérature à partir d’une recherche sur PUBMED et Medline a été réalisée. Les cas cliniques et les séries de moins de dix patients ont été exclus. Les données éligibles ont été comparées et analysées. Résultats. — Au total, 46 études dont cinq prospectives randomisées ont été étudiées en gynécologie. Les taux de conversion et complications semblent identiques à ceux de la CC. La courbe d’apprentissage est elle aussi comparable. La technique n’est cependant pas standardisée et des difficultés ergonomiques sont décrites. Les durées opératoires et d’hospitalisations semblent équivalentes. Les données sur la douleur postopératoire montrent des résultats divergents. Les résultats esthétiques sont en faveur de la laparoscopie par incision unique. Enfin, le coût est plus élevé. Conclusion. — À partir des données de la littérature, la laparoscopie par incision unique semble faisable et sure, avec de meilleurs résultats esthétiques. Cependant, le coût est augmenté
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Rabischong).
0368-2315/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.03.018
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B. Rabischong et al. et associé à l’absence de bénéfice prouvé en termes de douleur, durées opératoires et durée d’hospitalisation. Au-delà de l’aspect esthétique, de plus amples études prospectives randomisées sont nécessaires pour mettre en évidence d’éventuels bénéfices. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Single-incision laparoscopic surgery (SILS); Laparoendoscopic single-site surgery (LESS); Laparoscopy; Gynecology
Summary Background. — Single-incision laparoscopic surgery (SILS) is a recent technic of minimally invasive surgery that arouses a growing interest due to its potential benefits in terms of pain and cosmetic. However, in gynecology as well as in other surgical specialties, preliminary results seem to be controversial. Its feasibility and interest by comparison with conventional laparoscopy (CL) have not been confirmed by randomized multicenter studies. Objectives. — Compare in gynecological surgery, feasibility and surgical outcomes (conversion rate and complications, postoperative pain, duration of surgery, length of hospital stay, appearance and cost) between SILS and CL. Patients and methods. — For this, a review of the literature from a PUBMED and Medline databases was conducted. The clinical cases and series with fewer than 10 patients were excluded. Eligible data were compared and analyzed. Results. — A total of 46 studies including five prospective randomized were studied in gynecology. Conversion rates and complications appear identical to those of the CL. The learning curve is also comparable. The technique is not standardized and some ergonomic problems are described. Operating time and duration of hospitalization seems to be comparable. The postoperative pain assessment found conflicting results. The cosmetic results are in favor of the single incision laparoscopy. Finally, the cost is higher. Conclusions. — According to the literature, the single incision laparoscopy seems feasible and safe, with better cosmetic results. But the cost is increased and associated with no benefit in terms of pain, operating time and duration of hospitalization. Beyond cosmetics results, further randomized studies are needed to identify a possible benefit. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations AAGL
BRCA1 CC CL Eva IA ID IF ILD IMC LAVH LESS LIU SF-8 SF-12 SILS TLH
American Association of Gynecologic Laparoscopists (Association des laparoscopistes américains en gynécologie) breast cancer no. 1/cancer du sein no 1 cœlioscopie conventionnelle conventional laparoscopy (laparoscopie conventionnelle) échelle visuelle analogique instruments articulés instruments droits instruments flexibles instruments de longueurs différentes indice de masse corporelle laparoscopic assisted vaginal hysterectomy laparoendoscopic single-site surgery laparoscopie par incision unique short form à 8 items/score de bien-être global short form à 12 items/score de bien-être global single-incision laparoscopic surgery total laparoscopic hysterectomy
Introduction La chirurgie cœlioscopique est une des plus grande avancée chirurgicale du xxe siècle. La LIU est une technique « miniinvasive » récente inspirée de la cœlioscopie. À la différence de celle ci, on pratique une incision unique périombilicale à
travers laquelle sont introduits tous les instruments. Réalisée pour la première fois en 1969 par Wheeless et Thompson [1] pour la ligature tubaire, elle avait été abandonnée depuis, du fait des contraintes ergonomiques qu’elle présentait. Mais celle-ci suscite à nouveau de l’intérêt comme le suggère le nombre croissant de travaux publiés durant ces cinq dernières années. Cette nouvelle voie d’abord est présumée et a été médiatisée comme étant moins invasive que la CC avec à la clé de meilleurs résultats en termes d’esthétique, de douleur et de morbidité postopératoire. Néanmoins au vu de ses contraintes techniques, s’agitil d’une réelle avancée chirurgicale ou simplement d’un concept « marketing » ? L’objectif est ici d’analyser ses indications ainsi que ses bénéfices et ses limites à partir des données de la littérature actuellement disponibles.
Méthode Une recherche bibliographique sur PubMed et Medline a été réalisée entre le 1er janvier 2000 et le 1er décembre 2012. Les mots clefs utilisés étaient : « laparoscopy », « singleincision », « single-port », « single-site », « SILS », « LESS », « laparoendoscopy », et « gynecology ». Les cas cliniques et les publications portant sur moins de dix patients étaient exclus. On dénombre plus de 1000 publications sur la laparoscopie par incision unique, toutes spécialités confondues. Un peu plus de 10 % de ces études sont comparatives, la
La LIU en gynécologie majorité d’entre elles étant rétrospectives. Si l’on répartie les différentes études par spécialités : environ deux tiers concernent la chirurgie digestive, et plus spécifiquement, la cholécystectomie par cœlioscopie monotrocart (dont neuf études prospectives randomisées regroupées dans une métaanalyse [2]). Ensuite vient l’urologie, avec un peu moins d’un tiers des publications ; il s’agit essentiellement de néphrectomies. La gynécologie représente moins de 10 % des études [3]. On dénombre 46 études dont 17 comparatives par rapport à la CC ; huit d’entre elles portent sur l’hystérectomie [4—11] (Tableau 1), et les neuf autres sur des pathologies annexielles [12—20] (Tableau 2). Plus de la moitié ont été réalisées en Corée du Sud, et un quart aux États-Unis. Seulement cinq études sont prospectives randomisées, trois sur les hystérectomies [4,7,8], deux sur les pathologies annexielles [12,13].
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Le système optique En cœlioscopie monotrocart, la maniabilité de la camera est limitée car celle-ci est tenue par l’assistant entre les mains du chirurgien. De ce fait, le câble de lumière et la tête de la camera entrent souvent en conflit avec les mains. De plus, le champ visuel est limité à l’axe des instruments. Afin de minimiser ces contraintes, les industriels ont développé d’autres solutions : l’EndoCAMeleon® de Storz, optique rigide de 10 mm à lentilles cylindriques avec une forobliquité variable de 0◦ à 120◦ , ainsi que l’HD EndoEYE® et l’HD EndoEYE LTF-VH (Olympus, America Inc., Center Valley, Pennsylvania, États-Unis) qui se composent d’une seule pièce (caméra + optique) et existent en deux modèles : optique rigide (5 ou 10 mm) ou extrémité flexible.
Résultats Instrumentation
Indications
L’instrumentation en laparoscopie par incision unique a beaucoup évolué ces dernières années afin de favoriser l’ergonomie peropératoire, la faisabilité et la sécurité de cette nouvelle voie d’abord.
Tout comme la transition de la chirurgie ouverte à la laparoscopie, l’évolution de plusieurs trocarts au « monotrocart » a débuté avec la chirurgie annexielle. Au-delà des indications tubaires, on décrit des kystectomies et annexectomies uniou bilatérales. La taille moyenne des lésions kystiques et ovariennes est de 5 cm, avec un maximum à 25 cm [16]. Pour les pathologies utérines, on rapporte : des hystérectomies totales ou subtotales. Le poids des utérus varie de 160 à 350 g en moyenne. Cependant, dans une étude coréenne portant sur 21 hystérectomies totales d’utérus de poids supérieurs à 500 g, on note une moyenne de 690 g avec un maximum à 1260 g [21]. Des myomectomies sont également décrites avec, en moyenne, 1,6 myomes, généralement sous-séreux et de taille inférieure à 9 cm [22—24]. En chirurgie oncologique, les procédures décrites concernent : la chirurgie des masses annexielles, du cancer de l’endomètre [25—28] ainsi que des hystérectomies et/ou annexectomies prophylactiques dans les mutations BRCA1 [29,30]. Plusieurs équipes rapportent des cas de lymphadénectomies pelviennes et para-aortiques où le nombre de ganglions prélevés serait comparable à celui de la CC [25,28,31]. Seules deux équipes rapportent des cas de chirurgie du prolapsus, il s’agissait d’hystérectomie supracervicale avec annexectomie bilatérale, sacrocolpopexie et colposuspension de Burch et d’une sacrocolpopexie avec sutures sans réalisation de nœuds (à distance d’une hystérectomie totale) [32,33]. En France, seulement trois équipes ont publié ; Marcelli et al. ont étudié la prise en charge des grossesses extra-utérines par salpingectomie en cœlioscopie monotrocart. Les indications allaient de l’échec du Méthotrexate® jusqu’à la rupture tubaire avec hémopéritoine [17]. Les résultats sont satisfaisants en termes de faisabilité et durée d’hospitalisation, mais les durées opératoires sont significativement plus longues. Heinemann et al. ont démontré la faisabilité de la LIU dans différents gestes d’exérèses et de staging en oncologie gynécologique [28]. Enfin, de Poncheville et al. ont évalué la faisabilité de la LIU avec ID dans plusieurs indications gynécologiques. Leurs résultats tendent à relativiser l’investissement dans une instrumentation évoluée [34].
Les ports d’accès Il en existe de deux types : les trocarts d’accès multiports et plusieurs trocarts à travers une incision cutanée (moins utilisés). Les trocarts d’accès multiports (Annexe 1) sont plus volumineux et permettent l’introduction de plusieurs instruments par l’intermédiaire ou non de canules de tailles variables. Ils peuvent être utilisés soit avec des ID de CC, soit avec des instruments courbes ou articulés. À côté de ces systèmes monotrocart, il existe aussi des procédures à incision cutanée unique utilisant plusieurs trocarts. Cette alternative est rendue possible du fait de la petite taille de la tête des trocarts. Chaque trocart est introduit à travers trois incisions du fascia. Les trois trocarts sont placés en triangle, à proximité les uns des autres (AnchorPort® de Surgiquest/Hunt trocars® de Apple Medical Corporation/Dexide Port® de Covidien).
Les instruments D’un point de vue technique, il est admis qu’une triangulation des instruments est nécessaire à une bonne ergonomie pour le chirurgien et son assistant. Hors la position coaxiale des instruments en laparoscopie par incision unique provoque l’affrontement des tiges instrumentales ainsi que des mains du chirurgien et de son assistant, diminuant ainsi la maniabilité des instruments et par conséquence, la précision du geste technique à réaliser. Pour pallier à ces difficultés, sont apparus de nouveaux instruments à extrémité distale flexible ou articulée et d’autres à tiges courbes (Annexe 2).
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Tableau 1 Hystérectomies : données des études comparatives. Hysterectomies: data from comparative studies. Auteurs
Procédure LESS
Jung YW et al. [4]a
TLH, morcellation, sutures vaginales ou laparoscopiques
Chen YJ et al. [8]a
LAVH
Li M et al. [7]a
TLH, suture vaginale, étude
Lee JH et al. [10]
Instrumentation
Wound retractor with glove, Ligasure® , optique rigide 30◦ , 5 mm, ID
Nombre de patients LESS/CL
Complications Durée (%) opératoire LESS/CL (min)
Durée de séjour (j)
Douleur, Eva, LESS/CL
H6
H24
H48
4/3,8 p = 0,5
3,4/2,9 p = 0,13
2,6/2,3 p = 0,09
3,6/5,0 p = 0,01
1,9/2,84 p = 0,043
3,6/2
89/80 p = 0,175
3,4/3 p = 0,075
50/50
NS
NS
NS
TriportTM , ultracision, optique rigide 0◦ , 10 mm, ID et IA
52/56
25/34 p = 0,03
130/11 p < 0,01
5,02/5,17 p = NS
NA
NA
NA
LAVH
Gelport® , optique rigide 30◦ , 5 mm, ID et IA
80/162
3,8/4,3
92,5/90 p = 0,479
3/3 p = 0,554
NA
NA
NA
Yim GW et al. [5]
LAVH, sutures vaginales et laparoscopiques
Wound retractor with glove, Ligasure® , optique rigide 30◦ , 5 mm, ID
52/105
3,8/9
117/100 p = 0,924
3,4/4,3 p = 0,01
3,2/3,6 p = 0,08
2,6/2,9 p = 0,05
2,2/2,3 p = 0,87
Kim TJ et al. [6]
LAVH, sutures vaginales
Wound retractor with glove, EndoGIA® , optique rigide O◦ , 5 mm, IA
43/43
0/0
119/124 p = 0,6
2,8/2,7 p = 0,9
NA
2,5/3,5 p = 0,01
NA
Jung MH et Lee BY [9]
LAVH
Wound retractor with glove
183/275
0/0
p = NS
p = NS
NA
NA
NA
Koyanagi T et Motomura S [11]
LAVH
Pediport, optique rigide 30◦ , 5 mm, ID et IA
10/10
0/0
76/71 p = 0,57
NA
NA
NA
NA
LESS : laparoendoscopic single-site surgery ; CL : conventional laparoscopy ; LAVH : laparoscopic assisted vaginal hysterectomy ; TLH : total laparoscopic hysterectomy ; ID : instruments droits ; IA : instruments articulés ; IF : instruments flexibles ; ILD : instruments de longueurs différentes. Wound retractor with glove : trocart constitué d’une jupe en plastique limitée par deux anneaux rigides ; l’anneau externe est surmonté d’un gant au travers duquel sont introduits les trocarts. a Études prospectives randomisées.
B. Rabischong et al.
30/34
Auteurs
Procédure LESS
Instrumentation
Fagotti A et al. [12]a
Kystectomies et ovariectomies Taille < 9 cm
Single-port olympus winter® , optique flexible 30◦ , 5 mm, ILD
Hoyer-Sorensen C et al. [13]a
Kystectomies
Im KS et al. [14]
Nombre de patients LESS/CL
Complications (%)
Durée opératoire LESS/CL (min)
Durée de séjour (j)
Douleur, Eva, LESS/CL
H6
H24
H48
30/30
3/0
52/56 p = 0,07
1,3/1,4 p = 0,08
NA
NA
NA
Olympus® , EndoEye® , 30◦ , 5 mm, ID
20/20
2/0
42/31 p = 0,03
NA
2,2/1,9 p = 0,62 DE : 2,4/0,6 p = 0,01
3/2,5 p = 0,35 DE : 3,1/1,4 p = 0,03
NA
Kystectomies, ovariectomies, salpingectomies
Wound retractor with glove, optique rigide 0◦ , 5 mm, ID
18/15
0/0
62,8/56 p = 0,07
2,1/2,1
2,9/4,2 p = 0,004 (h4)
NA
NA
Lee YY et al. [15]
Kystectomies et ovariectomies Taille : 2,3—14 cm
Wound retractor with glove, optique rigide 0◦ , 5 mm, IF
17/34
0/0
64/57 p = 0,25
2/2
NA
2,4/2 p = 0,3
1/0,68 p = 0,13
Kim TJ et al. [16]
Kystectomies, salpingectomies, ovariectomies
Wound retractor witn glove, optique rigide 0◦ , 5 mm, IF
94/94
0/0
77,5/68,5 p = 0,803
2/2 p = 0,038
NA
2/3 p = 0,006
NA
Marcelli M et al. [17]
Salpingectomies pour grossesses extra-utérines
SILS® , optique rigide 5 mm, ID
37/40
0/0
50/35 p = 0,001
1,5/2,3 p = 0,02
NA
NA
NA
Roh HJ et al. [18]
Kystectomies avec ou sans extériorisation de la pièce Taille : 10,9—6,3 cm
Wound retractor with glove, optique rigide 0◦ , 5 mm, IF, IA
43/96
0/3,1
75/70
2/2
NA
NA
NA
Fagotti A et al. [19]
Kystectomie et ovariectomies
Olympus® , optique rigide 30◦ , 5 mm, EndoEye® , ILD
30/58
36,6/44,8 p = 0,46 (ruptures de kystes)
38,5/54 p = 0,09
1/2 p = 0,03
NA
NA
NA
Yim GW et al. [20]
Kystectomies, salpingectomies, ovariectomies
Wound retractor with glove, optique rigide 0◦ , 5 mm
110/107
0/0
NS
2,1/2,7 p = 0,001
NS
NS
NS
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LESS : laparoendoscopic single-site surgery ; CL : conventional laparoscopy ; LAVH : laparoscopic assisted vaginal hysterectomy ; TLH : total laparoscopic hysterectomy ; ID : instruments droits ; IA : instruments articulés ; IF : instruments flexibles ; ILD : instruments de longueurs différentes ; DE : douleur aux épaules. Wound retractor with glove : trocart constitué d’une jupe en plastique limitée par deux anneaux rigides ; l’anneau externe est surmonté d’un gant au travers duquel sont introduits les trocarts. a Études prospectives randomisées.
La LIU en gynécologie
Tableau 2 Pathologies annexielles : données des études comparatives. Adnexal pathologies: data from comparative studies.
450 Dans la grande majorité des études, les patientes sont peu sélectionnées : les patientes ayant des antécédents d’abdomen cicatriciel ne sont pas exclues, et les lésions retirées sont parfois volumineuses. L’IMC est en moyenne inférieure à 25 kg/m2 , mais il a été rapporté des cas allant jusqu’a 46 kg/m2 [25].
La faisabilité Les études préliminaires réalisées tendent à démontrer la faisabilité de cette technique. Globalement, toutes chirurgies gynécologiques confondues, le taux de conversion en CC ainsi que le taux de conversion en laparotomie sont autour de 0,5 %, et l’ajout d’un trocart supplémentaire est nécessaire dans environ 2,5 % des cas. Les causes principales d’ajout de trocarts sont la présence d’adhérences ou d’endométriose sévère, mais aussi la réparation de plaies viscérales [4,10,35—37]. Des conversions en laparotomie sont observées lors de la découverte de carcinose ou en présence d’adhérences sévères [10,25,36,38]. Plus spécifiquement, les études comparatives sur les pathologies annexielles [12—14,17,19] retrouvent des taux d’ajout d’un trocart d’environ 3 % et des taux de conversion inférieurs à 0,5 %. Celles portant sur les hystérectomies [4—6,9—11] retrouvent des taux d’ajout d’un trocart qui vont de 0 à 7 %, des taux de conversion en CL de 0 à 6 %, et des taux de conversion en laparotomie allant de 0 à 2,7 % (versus 0 à 3,57 % en CC). L’instrumentation et les techniques chirurgicales très variées utilisées en laparoscopie par incision unique confirment sa faisabilité. Si l’on prend l’exemple de l’hystérectomie, certaines équipes assurent l’hémostase des pédicules avec le système Ligasure® [4,5,35], d’autres par agrafage automatique à l’EndoGIA® [6,37]. L’hystérectomie est subtotale, ou totale [36], avec exérèse de la pièce par voie vaginale, abdominale, ou par morcellation. Enfin, la suture vaginale se fait soit par voie basse, soit par voie cœlioscopique, avec conversion en voie basse dans plus de 50 % des cas du fait des difficultés de suture [5,35]. Dans les études comparatives réalisées par des chirurgiens expérimentés, globalement les durées d’intervention sont comparables entre les deux techniques, mais deux études prospectives randomisées portant l’une sur l’hystérectomie [7] et l’autre sur des pathologies annexielles [13] retrouvent des durées significativement plus longues. Les auteurs rapportent une ergonomie indéniablement de moins bonne qualité en laparoscopie par incision unique. En plus des difficultés « globales » (gène entre les mains des opérateurs, croisement des instruments, limitation des mouvements et du champ visuel), des difficultés propres à certains gestes sont décrites : les sutures, la dissection par traction divergente pour la kystectomie [36], ou encore dans la chirurgie de l’endométriose. L’obésité n’apparaît pas comme une limite. Une étude en gynécologie [28] et plusieurs études de chirurgie digestive [39—41] ont obtenu des résultats satisfaisants avec des patientes dont l’IMC était supérieur à 33 kg/m2 . En ce qui concerne la reproductibilité, en gynécologie, l’équipe de Fader a étudié la courbe d’apprentissage pour
B. Rabischong et al. l’hystérectomie avec annexectomie bilatérale [25]. Dans son étude portant sur 31 patientes, on compare les durées opératoires des dix premiers cas (quartile 1) versus les dix suivants (quartile 2), puis les dix derniers (quartile 3). La différence la plus significative se situe entre le quartile 1 (79,3 minutes en moyenne) et le quartile 2 (55 minutes en moyenne, p = 0,002). La plupart des études s’accordent pour dire que la courbe d’apprentissage semble comparable à celle de la CC, à savoir, 15 à 20 cas pour acquérir une certaine compétence, et 30 à 50 cas pour assurer des procédures spécifiques plus complexes [26,42,43]. Pour Song et al. [37], en ce qui concerne les hystérectomies, les durées opératoires sont comparables à la CC à partir de 25 cas, et une stabilité des durées opératoires (plateau) est obtenue après 75 cas.
Durées opératoires En gynécologie, la plupart des études comparatives rétrospectives ainsi que trois prospectives randomisées [4,8,12], réalisées par des chirurgiens expérimentés ne retrouvent pas de différences significatives entre les deux techniques. Seules deux études prospectives randomisées [7,13] sur cinq trouvent des durées opératoires significativement plus longues. Pour une hystérectomie totale avec exérèse de la pièce par voie vaginale, les durées opératoires sont approximativement de 120 minutes dans les études comparatives rétrospectives [5,6]. Dans une étude prospective randomisée [4], avec hystérectomie totale puis exérèse de la pièce par voie vaginale ou morcellation, les durées sont de 89 minutes en moyenne en LIU, versus 80 minutes en CC (p = 0,175), mais elles sont réalisées par des chirurgiens ayant déjà effectué une trentaine de LIU auparavant. Les autres études non comparatives [27,28,37], retrouvent des résultats similaires, excepté Fader et son équipe, qui obtiennent des durées d’intervention beaucoup plus courtes avec une moyenne à 62 minutes pour la réalisation d’hystérectomies avec annexectomies bilatérales prophylactiques chez des patientes porteuses d’une mutation BRCA1 [25,26], et ce avec les nouvelles instrumentations (SILSTM Port, Gelpoint® , Camera Visera EndoEYE® flexible, IA, et système Ligasure AdvanceTM ). Une étude seulement, prospective, randomisée retrouve un allongement significatif des durées opératoires pour une hystérectomie ; 130 versus 111 minutes en CC (p < 0,01) [7]. En chirurgie annexielle (kystectomie, ovariectomie et salpingo-ovariectomie confondues), la plupart des études réalisées avec, en guise de port d’accès, un « écarteur avec gant » et des ID ou IA, obtiennent des durées autour de 60 minutes [14—16]. Les études utilisant des ports d’accès plus élaborés (SILS® de Covidien [17] ou TriPort® d’Olympus [12,13,42,44]) obtiennent des durées opératoires plus courtes, entre 30 et 50 minutes. Deux d’entre elles, dont une prospectives randomisée, retrouvent des durées opératoires significativement plus longues en laparoscopie par incision unique ; 42 versus 31 minutes (p = 0,03) pour une [13], 50 versus 35 minutes (p = 0,001) pour l’autre [17]. Par comparaison, en chirurgie digestive, une métaanalyse récente de Wang et al. portant sur neuf études prospectives randomisées dans les cholécystectomies,
La LIU en gynécologie trouve des durées opératoires significativement plus longues en cœlioscopie monotrocart (p < 0,006) [2].
Complications D’après les données disponibles en gynécologie, le taux global de complications per- et postopératoires est d’environ 7 %. Dans les études comparatives disponibles, il semble similaire à la CC. Les complications peropératoires rapportées sont : des cas de plaies vésicales et vasculaires [2,3,8], un cas d’hématome rétropéritonéale en regard de la bifurcation aortique lors d’une myomectomie [36] et deux cas de pincement de l’omentum avec le port d’accès X-cone® (Storz) [45]. Si l’on soustrait aux complications les ruptures de kystes ovariens peropératoires, le taux passe de 3,2 à 0,3 %. Dans le cas des kystectomies intrapéritonéales, ce taux est de 7,5 % (LIU) versus 9,8 % (CC) dans les études comparatives [12—20]. Le taux de complications postopératoires ne dépasse pas les 4 %. Elles sont le plus souvent mineures, à l’exception d’un cas d’embolie pulmonaire après une hystérectomie avec annexectomie [25]. On décrit quelques cas de cellulite au niveau de l’incision, une désunion de suture vaginale [25], une fistule vésico-vaginale et quelques cas de saignements, responsables d’anémies et d’hématomes pelviens spontanément résolutifs dans la majorité des cas [36]. Une étude portant sur 211 patientes opérées de pathologies gynécologiques variées par laparoscopie par incision unique s’est intéressée tout particulièrement au risque de hernie ombilical et trouve un taux de 2,4 %, rabaissé à 0,5 % chez les patients sans facteurs de risques associés [46]. Par ailleurs, deux fois moins de complications sont observées lors d’intervention portant sur les annexes (2,25 %) en comparaison aux hystérectomies totales (5 %).
Durée d’hospitalisation La durée d’hospitalisation pour une annexectomie varie de 0 à 2j. Pour une hystérectomie, elle est en moyenne de 3j. Dans les études prospectives randomisées, aucune différence n’est observée [4,7,8,12,13]. Seules cinq études comparatives rétrospectives sur 13 retrouvent une diminution significative des durées de séjour [5,16,17,19,20]. Il s’agit d’un jour en moins ; 1 versus 2j pour une chirurgie annexielle [16,17,19,20], et 3,4j en laparoscopie par incision unique versus 4,3j en CC pour une hystérectomie (p = 0,001) [5]. Les équipes de Fader et Fanfani rapportent des durées d’hospitalisation de 1j en moyenne après hystérectomies [25—27].
451 l’intervention. En revanche, on constate une plus grande consommation totale d’antalgiques dans le groupe monotrocart (11,3 vs 7,7 ; p < 0,001). La deuxième étude n’évalue pas la douleur et retrouve une consommation d’antalgique similaire [7]. La troisième [8] observe une diminution significative des douleurs à 24 heures (Eva à 3,64 vs 5,08 ; p = 0,011) et 48 heures (Eva à 1,94 vs 2,8 ; p = 0,043), ainsi qu’une consommation d’antalgiques moindre (p < 0,001). Deux études rétrospectives portant sur les hystérectomies quant à elles retrouvent une diminution significative de la douleur en postopératoire immédiat (Eva 3,5 vs 4,5 ; p < 0,001) et à 24 heures (Eva 2,6 vs 2,9 ; p = 0,05) pour l’une [4] et à 24 heures (Eva à 2,5 vs 3,5 ; p = 0,01) et 36 heures (Eva à 1,7 vs 2,9 ; p = 0,01) pour l’autre [5]. Les études non comparatives [27,35] retrouvent des Eva aux différents temps inférieures à celle de l’étude prospective de Jung et al. [4]. Pour la chirurgie annexielle, dans l’étude de Fagotti et al., la quantité d’antalgiques utilisée ainsi que l’évaluation de la douleur à deux et quatre heures postopératoire sont significativement moindres : 8 cp de paracétamol 1 g versus 21 cp dans le groupe CC (p = 0,001), Eva à 3,15 vs 4,13 (p = 0,02) à deux heures, et Eva 2,8 vs 4,29 (p = 0,004) à quatre heures [12]. L’autre étude prospective ne retrouve pas de différence significative en dehors de la douleur aux épaules en faveur le la LIU (p = 0,001 à 6 heures et p = 0,03 à 24 heures) [13]. Les quatre autres études rétrospectives rapportent des résultats divergents, Im et al. [14], ne retrouvent pas de différence, Chou et al. [47] et Kim et al. [16] retrouvent une différence significative mais à des temps différents, et Yim et al. [20] retrouvent une plus grande consommation d’antalgiques et pas de différence en termes de douleur. En chirurgie digestive, pour les cholécystectomies, la méta-analyse de Wang et al. met en évidence des résultats eux aussi divergents. Quatre études prospectives randomisées sur les neuf ont mesuré la douleur. Deux d’entre elles ne montrent pas de différences significatives [48,49]. La troisième trouve une douleur nettement plus élevée en laparoscopie par incision unique [39]. La quatrième étude quant à elle trouve une diminution significative des douleurs abdominales dès 12 heures, et des épaules dès six heures après LIU. La prise d’antalgiques serait également moindre [50]. Prasad et al. [51], dans une étude prospective non randomisée réalisée sur 200 patients ayant subit une cholécystectomie ne trouvent pas de différences entre les deux techniques. En revanche, ils mettent en évidence une diminution significative de la douleur entre les 50 premières interventions et les 50 suivantes (l’Eva passe de 2,84 pour les 50 premières à 2,58 pour les suivantes versus 2,78 en CC). Cette diminution de la douleur est corrélée à une diminution des durées opératoires, et donc à l’expérience du chirurgien.
Douleur Au total, dix études comparatives sur 17 [4,5,8,12—14,16,20,21,47], dont quatre prospectives randomisées [4,8,12,13] ont étudié la douleur postopératoire. Dans le cas de l’hystérectomie, parmi les trois études prospectives randomisées, l’une d’entre elle [4] ne retrouve pas de différence significative en termes de douleur de six heures (Eva à 4 vs 3,8) à trois jours (Eva à 2,4 vs 2,2) après
Cicatrice—vécu des patientes L’incision cutanée est généralement verticale, et mesure entre 1,5 et 4 cm. Elle est fermée par une suture [4,9,12,14] ou de la colle biologique [6,36]. Des études italiennes ont évalué la satisfaction des patientes après chirurgie. Dans l’étude de Fagotti et al., le score de satisfaction est
452 significativement meilleur à la sortie d’hospitalisation ainsi qu’à un mois postopératoire (score Eva à 9,27 vs 7,7 p = 0,0001 à la sortie, et 9,43 vs 8,78 p = 0,009 à un mois) [12]. Fanfani et al., quant à eux obtiennent un score Eva de 9/10 à un mois de l’intervention [27]. Plusieurs arguments suggèrent un bénéfice esthétique, tel qu’une cicatrice unique « masquée » par l’ombilic, ou encore, un pourcentage de femmes demandeuses plus important que d’hommes (81 % vs 41 %), car plus sensibles à l’aspect cosmétique [37,52]. En chirurgie digestive, une étude prospective comparative [40] en simple insu a évalué la préférence des patientes pour l’une ou l’autre des techniques par l’intermédiaire de questionnaires et photos (Body Image Cosmetic Questionnaire, Photo Series Questionnaire [comparaison de leurs propres cicatrices avec des photos de l’autre technique] et Modified Hollander Cosmesis Scale). Un nombre significativement plus élevé de patients préfère l’incision unique en termes de résultat esthétique. En revanche, le score de satisfaction évaluant la qualité de vie (SF-8 et SF-12) après CC est comparable à celui de la laparoscopie par incision unique.
Coût À l’heure actuelle la cœlioscopie monotrocart paraît plus chère que la CC du fait du coût des nouvelles instrumentations, pour la plupart à usage unique [24]. Seul trois études portant sur la cholécystectomie ont comparé les coûts opératoires entre les deux techniques. Chang et al. [53] montrent un surcoût de la laparoscopie par incision unique d’environ 30 % par rapport à la CC, et ce avec le monotrocart SILS (2,547 $ versus 1,976 $ : p = 0,0002). Bucher et al. rapportent un surcoût de 400$ avec l’utilisation du TriPort® , d’IA, et de la camera EndoEYE® [54]. Love et al. [55], trouvent un coût comparable mais ils comparent la CC à la technique de plusieurs trocarts de 5 mm à travers la même incision cutanée (2,109 $ vs 2,068 $ : p = 0,74). Certaines équipes rapportent des coûts moindres ou égales à la CC, avec l’utilisation d’ID réutilisables classiques, de trocarts d’accès rudimentaires (écarteur et gant), ou encore, la technique de plusieurs trocarts dans une incision unique [55,56].
Commentaires D’emblée, il faut souligner le contraste saisissant entre l’engouement croissant de la part de plusieurs équipes pour cette technique et l’absence de preuve scientifique disponible de sa supériorité par rapport à la CC. En effet, la majorité des études sont de faible niveau de preuve : 73 % incluent moins de 20 patients, seulement 6 % des études incluent plus de 100 patients [3]. De plus, la plupart sont rétrospectives, non comparatives et proviennent des mêmes centres (Corée du Sud, États-Unis, Italie). Les quelques études prospectives randomisées en gynécologie [4,7,8,12,13] semblent aussi manquer de puissance statistique en raison d’effectifs insuffisants. Par ailleurs, il s’agit d’une technique non standardisée : la variabilité de l’instrumentation et des techniques opératoires utilisées par chaque équipe ainsi que les différents
B. Rabischong et al. niveaux d’expérience rendent délicate l’analyse des résultats en termes de faisabilité, de courbe d’apprentissage, et de bénéfices pour le patient. Aucune comparaison de la technique de fermeture, par exemple, n’est possible, toutes les études ne la précisant pas. Même si les données opératoires des deux techniques semblent comparables en gynécologie, la plupart des études sont réalisées par des chirurgiens expérimentés, aussi bien en CC que monotrocart. L’ergonomie demeure un problème majeur. La limitation des mouvements en LIU rend difficile la réalisation de certains gestes. Seulement deux cas de chirurgie du prolapsus sont décrits, dans un cas, certaines sutures sont réalisées par LIU, d’autres à l’aide de Tackers® [32]. Dans le second cas, il s’agit de sutures « sans nœuds », le fil du surjet étant arrêté par des clips chirurgicaux [33]. Déjà au commencement de la CC, le problème des sutures avait été relevé, et représentait un frein majeur au développement de la technique. Une enquête réalisée au sein de l’AAGL en 2008, montrait que les causes principales de choix de l’hystérectomie par voie vaginale par rapport à l’hystérectomie par CC étaient pour 34 % les difficultés de dissection et pour 32 % les difficultés de suture [57]. Dans les cas d’hystérectomies totales par LIU, la suture cœlioscopique du vagin (lorsqu’elle est tentée) est convertie en suture par voie vaginale dans plus de la moitié des cas [4,5,27,35]. Le taux de complications est difficile à évaluer en raison des faibles effectifs fréquemment observés et de la courte durée de suivi de ces études. Les complications périopératoires semblent identiques à la CC. La hernie ombilicale est la complication la plus redoutée, mais une étude en gynécologie retrouve un risque comparable à la cœlioscopie conventionnelle lorsque l’incision mesure moins de 2 cm [46]. Un des bénéfices attendus concerne la douleur postopératoire. Les études réalisées, qu’elles soient prospectives ou rétrospectives retrouvent des résultats divergents. Si une différence significative est mise en évidence au profit de la laparoscopie par incision unique dans un tiers des études (toutes spécialités confondues), celle-ci est comparable dans presque deux tiers des études, et une étude prospective de la méta-analyse de Wang et al. retrouve une augmentation significative de la douleur en LIU [39]. Cette discordance peut être expliquée par plusieurs facteurs, tels que la différence de taille et le nombre de trocarts utilisés en cœlioscopie conventionnelle dans les différentes études, ou encore, la technique chirurgicale employée. Chou et al. [47], ont montré que la douleur était également liée à la position des trocarts ; un trocart d’accès unique en position transumbilicale produit significativement moins de douleurs qu’un trocart en position transabdominale, indépendamment de l’utilisation d’autres trocarts. En gynécologie, les scores de douleur (Eva) après hystérectomie par incision unique retrouvent toujours des résultats supérieurs à 2 dans les 24 premières heures postopératoires. Or, dans une étude prospective de faisabilité évaluant la sortie à 24 heures après hystérectomie par cœlioscopie [58] : il a été montré que grâce à une anesthésie et une analgésie multimodale balancée, 97 % des patientes ont pu sortir dès j1 postopératoire avec des Eva moyennes inférieures à 2. Au sein d’équipes entraînées en CC, il faudrait donc des études avec des effectifs de patientes très
La LIU en gynécologie important pour montrer des différences en termes de douleur. L’avantage esthétique, quant à lui peut apparaître évident au regard de l’incision unique, d’autant plus que sa taille sera réduite et qu’elle puisse être masquée dans l’ombilic. Dans les différentes spécialités, les scores de satisfaction après laparoscopie par incision unique restent supérieurs à la CC. Néanmoins, il faut noter qu’en CC avec création du pneumopéritoine à l’aiguille de Palmer, on réalise une incision périombilicale de 10 mm (trocart optique) et 3 de 5 mm (trocarts instrumentaux), soit au total, une cicatrice de 25 mm maximum, alors qu’en laparoscopie par incision unique, celle ci mesure de 20 à 40 mm. De plus, l’argument esthétique n’est pas à lui seul suffisant au regard des contraintes ergonomiques que présente la laparoscopie par incision unique. Enfin, certaines équipes mettent en avant un coût comparable à la technique classique avec des ID de CC [56], mais, l’utilisation d’une instrumentation adaptée plus performante augmente le coût d’environ 30 % [53]. Le développement des nouvelles instrumentations a permis d’améliorer l’ergonomie, et de ce fait la facilité et la précision du geste chirurgical. D’après deux études expérimentales, réalisées par Manukyan et al. et Stolzenberg et al. [59,60] les instruments courbes sont significativement plus performants. Ils offrent une meilleure maniabilité, et donc permettent une diminution des durées d’intervention en comparaison aux IA, dont les performances sont comparables aux ID. La recherche et le développement d’une instrumentation adaptée apparaissent donc comme essentiels à la plus large diffusion de cette technique.
Perspectives Si la laparoscopie par incision unique n’a pas encore prouvé sa supériorité par rapport à la CC, elle reste prometteuse, notamment dans le domaine de la gynécologie. Par comparaison à d’autres spécialités, certaines difficultés techniques sont minimisées par l’accès vaginal qui permet à la fois l’exérèse de pièces opératoires volumineuses, mais aussi l’exposition des annexes et de l’utérus par canulation. De plus, la plupart des interventions nécessitent peu de sutures ou d’anastomoses (gestes particulièrement difficiles avec cette technique). Enfin, la patientèle exclusivement féminine est particulièrement sensible au résultat esthétique. Par ailleurs, les limites ergonomiques de la laparoscopie par incision unique ont eu le mérite de faire évoluer sensiblement l’instrumentation avec l’apparition d’IA par exemple ou encore des optiques à forobliquité variable. Et il est clair que ces évolutions sont bénéfiques en premier lieu à la chirurgie endoscopique dans sa globalité.
453 Plus récemment le concept d’une technologie hybride associant la cœlioscopie monotrocart à une assistance robotique s’est développé. Il apparaît d’ores et déjà comme une perspective très attractive. Ces deux techniques semblent en effet complémentaires. Le robot offre au chirurgien une position confortable et ergonomique avec une vision 3D, de même que les bras du robot associés à des instruments courbes croisés permettent une triangulation intuitive (le robot réassignant la main droite du chirurgien à l’instrument de gauche). Le monotrocart quant à lui apporte un bénéfice esthétique comparativement au robot qui nécessite plusieurs incisions de taille supérieure à 5 mm en raison de l’utilisation de trocarts de 8 mm. Deux études réalisées en urologie comparant la laparoscopie par incision unique robotisée à la CC ne retrouvent pas de meilleurs résultats en termes de durée opératoire, Eva et complications [61,62]. En revanche, White et al. [61] mettent en évidence une différence significative en termes de quantité d’antalgiques et de durée d’hospitalisation en faveur de la laparoscopie monotrocart robotisée. Malgré cela, le coût très élevé de cette technologie demeure encore à ce jour un frein à sa diffusion.
Conclusion L’intérêt actuel qu’expriment les patients et les praticiens pour la chirurgie minimale invasive ont encouragé le développement de cette nouvelle technique, au regard des bénéfices potentiels d’une incision unique en termes de diminution de la douleur et esthétique. D’après l’analyse de la littérature en gynécologie, les données opératoires (durée d’intervention, durée d’hospitalisation, taux de complications) paraissent, dans l’immédiat, encourageantes. Au-delà de ces résultats préliminaires, de plus amples études prospectives avec une instrumentation adaptée et standardisée sont donc indispensables pour mettre en évidence de réels bénéfices. Aussi, avant de promouvoir une large diffusion de cette technique, il convient d’attendre le résultat de telles études. En France, l’hystérectomie totale dont la technique par voie cœlioscopique est parfaitement codifiée et comporte des gestes de suture pourrait être opportune à une évaluation précise de la technique de LIU. Parallèlement l’association à une assistance robotique pourrait permettre d’optimiser l’ergonomie et semble très attractive pour le futur de cette nouvelle voie d’abord tout comme pour la plus large diffusion du robot.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt en relation avec cet article.
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Annexe 1. Les différents ports d’accès Various single-port devices
B. Rabischong et al.
La LIU en gynécologie
Annexe 2. Les différents instruments articulés et courbes Different articulated and curved instruments
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ÉTAT DES CONNAISSANCES
La laparoscopie par incision unique en gynécologie : état des lieux en 2013 Laparoendoscopic single-site surgery in gynecology: The situation in 2013 B. Rabischong ∗, C. Compan , D. Savary , N. Bourdel , M. Canis , G. Mage , R. Botchorishvili Service de gynécologie-obstétrique et reproduction humaine, CHU de Clermont-Ferrand, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France Rec ¸u le 16 janvier 2013 ; avis du comité de lecture le 26 mars 2013 ; définitivement accepté le 27 mars 2013 Disponible sur Internet le 10 juin 2013
MOTS CLÉS Laparoscopie par incision unique ; Cœlioscopie ; Gynécologie
∗
Résumé Contexte. — La laparoscopie par incision unique (LIU) est une technique chirurgicale récente « mini-invasive » qui suscite un intérêt croissant du fait de ses potentiels bénéfices en termes de douleur et d’esthétique. Cependant, en gynécologie tout comme dans les autres spécialités chirurgicales, les résultats préliminaires semblent controversés. Sa faisabilité ainsi que son intérêt par comparaison à la cœlioscopie conventionnelle (CC), n’ont pas été confirmés par des études multicentriques randomisées. But. — Comparer en chirurgie gynécologique la faisabilité et les données périopératoires (taux de conversion et de complications, douleur postopératoire, durée d’intervention, durées d’hospitalisation, aspect esthétique et coût) entre la laparoscopie par incision unique et la CC. Patients et méthodes. — Pour cela, une revue de la littérature à partir d’une recherche sur PUBMED et Medline a été réalisée. Les cas cliniques et les séries de moins de dix patients ont été exclus. Les données éligibles ont été comparées et analysées. Résultats. — Au total, 46 études dont cinq prospectives randomisées ont été étudiées en gynécologie. Les taux de conversion et complications semblent identiques à ceux de la CC. La courbe d’apprentissage est elle aussi comparable. La technique n’est cependant pas standardisée et des difficultés ergonomiques sont décrites. Les durées opératoires et d’hospitalisations semblent équivalentes. Les données sur la douleur postopératoire montrent des résultats divergents. Les résultats esthétiques sont en faveur de la laparoscopie par incision unique. Enfin, le coût est plus élevé. Conclusion. — À partir des données de la littérature, la laparoscopie par incision unique semble faisable et sure, avec de meilleurs résultats esthétiques. Cependant, le coût est augmenté
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Rabischong).
0368-2315/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.03.018
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B. Rabischong et al. et associé à l’absence de bénéfice prouvé en termes de douleur, durées opératoires et durée d’hospitalisation. Au-delà de l’aspect esthétique, de plus amples études prospectives randomisées sont nécessaires pour mettre en évidence d’éventuels bénéfices. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Single-incision laparoscopic surgery (SILS); Laparoendoscopic single-site surgery (LESS); Laparoscopy; Gynecology
Summary Background. — Single-incision laparoscopic surgery (SILS) is a recent technic of minimally invasive surgery that arouses a growing interest due to its potential benefits in terms of pain and cosmetic. However, in gynecology as well as in other surgical specialties, preliminary results seem to be controversial. Its feasibility and interest by comparison with conventional laparoscopy (CL) have not been confirmed by randomized multicenter studies. Objectives. — Compare in gynecological surgery, feasibility and surgical outcomes (conversion rate and complications, postoperative pain, duration of surgery, length of hospital stay, appearance and cost) between SILS and CL. Patients and methods. — For this, a review of the literature from a PUBMED and Medline databases was conducted. The clinical cases and series with fewer than 10 patients were excluded. Eligible data were compared and analyzed. Results. — A total of 46 studies including five prospective randomized were studied in gynecology. Conversion rates and complications appear identical to those of the CL. The learning curve is also comparable. The technique is not standardized and some ergonomic problems are described. Operating time and duration of hospitalization seems to be comparable. The postoperative pain assessment found conflicting results. The cosmetic results are in favor of the single incision laparoscopy. Finally, the cost is higher. Conclusions. — According to the literature, the single incision laparoscopy seems feasible and safe, with better cosmetic results. But the cost is increased and associated with no benefit in terms of pain, operating time and duration of hospitalization. Beyond cosmetics results, further randomized studies are needed to identify a possible benefit. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations AAGL
BRCA1 CC CL Eva IA ID IF ILD IMC LAVH LESS LIU SF-8 SF-12 SILS TLH
American Association of Gynecologic Laparoscopists (Association des laparoscopistes américains en gynécologie) breast cancer no. 1/cancer du sein no 1 cœlioscopie conventionnelle conventional laparoscopy (laparoscopie conventionnelle) échelle visuelle analogique instruments articulés instruments droits instruments flexibles instruments de longueurs différentes indice de masse corporelle laparoscopic assisted vaginal hysterectomy laparoendoscopic single-site surgery laparoscopie par incision unique short form à 8 items/score de bien-être global short form à 12 items/score de bien-être global single-incision laparoscopic surgery total laparoscopic hysterectomy
Introduction La chirurgie cœlioscopique est une des plus grande avancée chirurgicale du xxe siècle. La LIU est une technique « miniinvasive » récente inspirée de la cœlioscopie. À la différence de celle ci, on pratique une incision unique périombilicale à
travers laquelle sont introduits tous les instruments. Réalisée pour la première fois en 1969 par Wheeless et Thompson [1] pour la ligature tubaire, elle avait été abandonnée depuis, du fait des contraintes ergonomiques qu’elle présentait. Mais celle-ci suscite à nouveau de l’intérêt comme le suggère le nombre croissant de travaux publiés durant ces cinq dernières années. Cette nouvelle voie d’abord est présumée et a été médiatisée comme étant moins invasive que la CC avec à la clé de meilleurs résultats en termes d’esthétique, de douleur et de morbidité postopératoire. Néanmoins au vu de ses contraintes techniques, s’agitil d’une réelle avancée chirurgicale ou simplement d’un concept « marketing » ? L’objectif est ici d’analyser ses indications ainsi que ses bénéfices et ses limites à partir des données de la littérature actuellement disponibles.
Méthode Une recherche bibliographique sur PubMed et Medline a été réalisée entre le 1er janvier 2000 et le 1er décembre 2012. Les mots clefs utilisés étaient : « laparoscopy », « singleincision », « single-port », « single-site », « SILS », « LESS », « laparoendoscopy », et « gynecology ». Les cas cliniques et les publications portant sur moins de dix patients étaient exclus. On dénombre plus de 1000 publications sur la laparoscopie par incision unique, toutes spécialités confondues. Un peu plus de 10 % de ces études sont comparatives, la
La LIU en gynécologie majorité d’entre elles étant rétrospectives. Si l’on répartie les différentes études par spécialités : environ deux tiers concernent la chirurgie digestive, et plus spécifiquement, la cholécystectomie par cœlioscopie monotrocart (dont neuf études prospectives randomisées regroupées dans une métaanalyse [2]). Ensuite vient l’urologie, avec un peu moins d’un tiers des publications ; il s’agit essentiellement de néphrectomies. La gynécologie représente moins de 10 % des études [3]. On dénombre 46 études dont 17 comparatives par rapport à la CC ; huit d’entre elles portent sur l’hystérectomie [4—11] (Tableau 1), et les neuf autres sur des pathologies annexielles [12—20] (Tableau 2). Plus de la moitié ont été réalisées en Corée du Sud, et un quart aux États-Unis. Seulement cinq études sont prospectives randomisées, trois sur les hystérectomies [4,7,8], deux sur les pathologies annexielles [12,13].
447
Le système optique En cœlioscopie monotrocart, la maniabilité de la camera est limitée car celle-ci est tenue par l’assistant entre les mains du chirurgien. De ce fait, le câble de lumière et la tête de la camera entrent souvent en conflit avec les mains. De plus, le champ visuel est limité à l’axe des instruments. Afin de minimiser ces contraintes, les industriels ont développé d’autres solutions : l’EndoCAMeleon® de Storz, optique rigide de 10 mm à lentilles cylindriques avec une forobliquité variable de 0◦ à 120◦ , ainsi que l’HD EndoEYE® et l’HD EndoEYE LTF-VH (Olympus, America Inc., Center Valley, Pennsylvania, États-Unis) qui se composent d’une seule pièce (caméra + optique) et existent en deux modèles : optique rigide (5 ou 10 mm) ou extrémité flexible.
Résultats Instrumentation
Indications
L’instrumentation en laparoscopie par incision unique a beaucoup évolué ces dernières années afin de favoriser l’ergonomie peropératoire, la faisabilité et la sécurité de cette nouvelle voie d’abord.
Tout comme la transition de la chirurgie ouverte à la laparoscopie, l’évolution de plusieurs trocarts au « monotrocart » a débuté avec la chirurgie annexielle. Au-delà des indications tubaires, on décrit des kystectomies et annexectomies uniou bilatérales. La taille moyenne des lésions kystiques et ovariennes est de 5 cm, avec un maximum à 25 cm [16]. Pour les pathologies utérines, on rapporte : des hystérectomies totales ou subtotales. Le poids des utérus varie de 160 à 350 g en moyenne. Cependant, dans une étude coréenne portant sur 21 hystérectomies totales d’utérus de poids supérieurs à 500 g, on note une moyenne de 690 g avec un maximum à 1260 g [21]. Des myomectomies sont également décrites avec, en moyenne, 1,6 myomes, généralement sous-séreux et de taille inférieure à 9 cm [22—24]. En chirurgie oncologique, les procédures décrites concernent : la chirurgie des masses annexielles, du cancer de l’endomètre [25—28] ainsi que des hystérectomies et/ou annexectomies prophylactiques dans les mutations BRCA1 [29,30]. Plusieurs équipes rapportent des cas de lymphadénectomies pelviennes et para-aortiques où le nombre de ganglions prélevés serait comparable à celui de la CC [25,28,31]. Seules deux équipes rapportent des cas de chirurgie du prolapsus, il s’agissait d’hystérectomie supracervicale avec annexectomie bilatérale, sacrocolpopexie et colposuspension de Burch et d’une sacrocolpopexie avec sutures sans réalisation de nœuds (à distance d’une hystérectomie totale) [32,33]. En France, seulement trois équipes ont publié ; Marcelli et al. ont étudié la prise en charge des grossesses extra-utérines par salpingectomie en cœlioscopie monotrocart. Les indications allaient de l’échec du Méthotrexate® jusqu’à la rupture tubaire avec hémopéritoine [17]. Les résultats sont satisfaisants en termes de faisabilité et durée d’hospitalisation, mais les durées opératoires sont significativement plus longues. Heinemann et al. ont démontré la faisabilité de la LIU dans différents gestes d’exérèses et de staging en oncologie gynécologique [28]. Enfin, de Poncheville et al. ont évalué la faisabilité de la LIU avec ID dans plusieurs indications gynécologiques. Leurs résultats tendent à relativiser l’investissement dans une instrumentation évoluée [34].
Les ports d’accès Il en existe de deux types : les trocarts d’accès multiports et plusieurs trocarts à travers une incision cutanée (moins utilisés). Les trocarts d’accès multiports (Annexe 1) sont plus volumineux et permettent l’introduction de plusieurs instruments par l’intermédiaire ou non de canules de tailles variables. Ils peuvent être utilisés soit avec des ID de CC, soit avec des instruments courbes ou articulés. À côté de ces systèmes monotrocart, il existe aussi des procédures à incision cutanée unique utilisant plusieurs trocarts. Cette alternative est rendue possible du fait de la petite taille de la tête des trocarts. Chaque trocart est introduit à travers trois incisions du fascia. Les trois trocarts sont placés en triangle, à proximité les uns des autres (AnchorPort® de Surgiquest/Hunt trocars® de Apple Medical Corporation/Dexide Port® de Covidien).
Les instruments D’un point de vue technique, il est admis qu’une triangulation des instruments est nécessaire à une bonne ergonomie pour le chirurgien et son assistant. Hors la position coaxiale des instruments en laparoscopie par incision unique provoque l’affrontement des tiges instrumentales ainsi que des mains du chirurgien et de son assistant, diminuant ainsi la maniabilité des instruments et par conséquence, la précision du geste technique à réaliser. Pour pallier à ces difficultés, sont apparus de nouveaux instruments à extrémité distale flexible ou articulée et d’autres à tiges courbes (Annexe 2).
448
Tableau 1 Hystérectomies : données des études comparatives. Hysterectomies: data from comparative studies. Auteurs
Procédure LESS
Jung YW et al. [4]a
TLH, morcellation, sutures vaginales ou laparoscopiques
Chen YJ et al. [8]a
LAVH
Li M et al. [7]a
TLH, suture vaginale, étude
Lee JH et al. [10]
Instrumentation
Wound retractor with glove, Ligasure® , optique rigide 30◦ , 5 mm, ID
Nombre de patients LESS/CL
Complications Durée (%) opératoire LESS/CL (min)
Durée de séjour (j)
Douleur, Eva, LESS/CL
H6
H24
H48
4/3,8 p = 0,5
3,4/2,9 p = 0,13
2,6/2,3 p = 0,09
3,6/5,0 p = 0,01
1,9/2,84 p = 0,043
3,6/2
89/80 p = 0,175
3,4/3 p = 0,075
50/50
NS
NS
NS
TriportTM , ultracision, optique rigide 0◦ , 10 mm, ID et IA
52/56
25/34 p = 0,03
130/11 p < 0,01
5,02/5,17 p = NS
NA
NA
NA
LAVH
Gelport® , optique rigide 30◦ , 5 mm, ID et IA
80/162
3,8/4,3
92,5/90 p = 0,479
3/3 p = 0,554
NA
NA
NA
Yim GW et al. [5]
LAVH, sutures vaginales et laparoscopiques
Wound retractor with glove, Ligasure® , optique rigide 30◦ , 5 mm, ID
52/105
3,8/9
117/100 p = 0,924
3,4/4,3 p = 0,01
3,2/3,6 p = 0,08
2,6/2,9 p = 0,05
2,2/2,3 p = 0,87
Kim TJ et al. [6]
LAVH, sutures vaginales
Wound retractor with glove, EndoGIA® , optique rigide O◦ , 5 mm, IA
43/43
0/0
119/124 p = 0,6
2,8/2,7 p = 0,9
NA
2,5/3,5 p = 0,01
NA
Jung MH et Lee BY [9]
LAVH
Wound retractor with glove
183/275
0/0
p = NS
p = NS
NA
NA
NA
Koyanagi T et Motomura S [11]
LAVH
Pediport, optique rigide 30◦ , 5 mm, ID et IA
10/10
0/0
76/71 p = 0,57
NA
NA
NA
NA
LESS : laparoendoscopic single-site surgery ; CL : conventional laparoscopy ; LAVH : laparoscopic assisted vaginal hysterectomy ; TLH : total laparoscopic hysterectomy ; ID : instruments droits ; IA : instruments articulés ; IF : instruments flexibles ; ILD : instruments de longueurs différentes. Wound retractor with glove : trocart constitué d’une jupe en plastique limitée par deux anneaux rigides ; l’anneau externe est surmonté d’un gant au travers duquel sont introduits les trocarts. a Études prospectives randomisées.
B. Rabischong et al.
30/34
Auteurs
Procédure LESS
Instrumentation
Fagotti A et al. [12]a
Kystectomies et ovariectomies Taille < 9 cm
Single-port olympus winter® , optique flexible 30◦ , 5 mm, ILD
Hoyer-Sorensen C et al. [13]a
Kystectomies
Im KS et al. [14]
Nombre de patients LESS/CL
Complications (%)
Durée opératoire LESS/CL (min)
Durée de séjour (j)
Douleur, Eva, LESS/CL
H6
H24
H48
30/30
3/0
52/56 p = 0,07
1,3/1,4 p = 0,08
NA
NA
NA
Olympus® , EndoEye® , 30◦ , 5 mm, ID
20/20
2/0
42/31 p = 0,03
NA
2,2/1,9 p = 0,62 DE : 2,4/0,6 p = 0,01
3/2,5 p = 0,35 DE : 3,1/1,4 p = 0,03
NA
Kystectomies, ovariectomies, salpingectomies
Wound retractor with glove, optique rigide 0◦ , 5 mm, ID
18/15
0/0
62,8/56 p = 0,07
2,1/2,1
2,9/4,2 p = 0,004 (h4)
NA
NA
Lee YY et al. [15]
Kystectomies et ovariectomies Taille : 2,3—14 cm
Wound retractor with glove, optique rigide 0◦ , 5 mm, IF
17/34
0/0
64/57 p = 0,25
2/2
NA
2,4/2 p = 0,3
1/0,68 p = 0,13
Kim TJ et al. [16]
Kystectomies, salpingectomies, ovariectomies
Wound retractor witn glove, optique rigide 0◦ , 5 mm, IF
94/94
0/0
77,5/68,5 p = 0,803
2/2 p = 0,038
NA
2/3 p = 0,006
NA
Marcelli M et al. [17]
Salpingectomies pour grossesses extra-utérines
SILS® , optique rigide 5 mm, ID
37/40
0/0
50/35 p = 0,001
1,5/2,3 p = 0,02
NA
NA
NA
Roh HJ et al. [18]
Kystectomies avec ou sans extériorisation de la pièce Taille : 10,9—6,3 cm
Wound retractor with glove, optique rigide 0◦ , 5 mm, IF, IA
43/96
0/3,1
75/70
2/2
NA
NA
NA
Fagotti A et al. [19]
Kystectomie et ovariectomies
Olympus® , optique rigide 30◦ , 5 mm, EndoEye® , ILD
30/58
36,6/44,8 p = 0,46 (ruptures de kystes)
38,5/54 p = 0,09
1/2 p = 0,03
NA
NA
NA
Yim GW et al. [20]
Kystectomies, salpingectomies, ovariectomies
Wound retractor with glove, optique rigide 0◦ , 5 mm
110/107
0/0
NS
2,1/2,7 p = 0,001
NS
NS
NS
449
LESS : laparoendoscopic single-site surgery ; CL : conventional laparoscopy ; LAVH : laparoscopic assisted vaginal hysterectomy ; TLH : total laparoscopic hysterectomy ; ID : instruments droits ; IA : instruments articulés ; IF : instruments flexibles ; ILD : instruments de longueurs différentes ; DE : douleur aux épaules. Wound retractor with glove : trocart constitué d’une jupe en plastique limitée par deux anneaux rigides ; l’anneau externe est surmonté d’un gant au travers duquel sont introduits les trocarts. a Études prospectives randomisées.
La LIU en gynécologie
Tableau 2 Pathologies annexielles : données des études comparatives. Adnexal pathologies: data from comparative studies.
450 Dans la grande majorité des études, les patientes sont peu sélectionnées : les patientes ayant des antécédents d’abdomen cicatriciel ne sont pas exclues, et les lésions retirées sont parfois volumineuses. L’IMC est en moyenne inférieure à 25 kg/m2 , mais il a été rapporté des cas allant jusqu’a 46 kg/m2 [25].
La faisabilité Les études préliminaires réalisées tendent à démontrer la faisabilité de cette technique. Globalement, toutes chirurgies gynécologiques confondues, le taux de conversion en CC ainsi que le taux de conversion en laparotomie sont autour de 0,5 %, et l’ajout d’un trocart supplémentaire est nécessaire dans environ 2,5 % des cas. Les causes principales d’ajout de trocarts sont la présence d’adhérences ou d’endométriose sévère, mais aussi la réparation de plaies viscérales [4,10,35—37]. Des conversions en laparotomie sont observées lors de la découverte de carcinose ou en présence d’adhérences sévères [10,25,36,38]. Plus spécifiquement, les études comparatives sur les pathologies annexielles [12—14,17,19] retrouvent des taux d’ajout d’un trocart d’environ 3 % et des taux de conversion inférieurs à 0,5 %. Celles portant sur les hystérectomies [4—6,9—11] retrouvent des taux d’ajout d’un trocart qui vont de 0 à 7 %, des taux de conversion en CL de 0 à 6 %, et des taux de conversion en laparotomie allant de 0 à 2,7 % (versus 0 à 3,57 % en CC). L’instrumentation et les techniques chirurgicales très variées utilisées en laparoscopie par incision unique confirment sa faisabilité. Si l’on prend l’exemple de l’hystérectomie, certaines équipes assurent l’hémostase des pédicules avec le système Ligasure® [4,5,35], d’autres par agrafage automatique à l’EndoGIA® [6,37]. L’hystérectomie est subtotale, ou totale [36], avec exérèse de la pièce par voie vaginale, abdominale, ou par morcellation. Enfin, la suture vaginale se fait soit par voie basse, soit par voie cœlioscopique, avec conversion en voie basse dans plus de 50 % des cas du fait des difficultés de suture [5,35]. Dans les études comparatives réalisées par des chirurgiens expérimentés, globalement les durées d’intervention sont comparables entre les deux techniques, mais deux études prospectives randomisées portant l’une sur l’hystérectomie [7] et l’autre sur des pathologies annexielles [13] retrouvent des durées significativement plus longues. Les auteurs rapportent une ergonomie indéniablement de moins bonne qualité en laparoscopie par incision unique. En plus des difficultés « globales » (gène entre les mains des opérateurs, croisement des instruments, limitation des mouvements et du champ visuel), des difficultés propres à certains gestes sont décrites : les sutures, la dissection par traction divergente pour la kystectomie [36], ou encore dans la chirurgie de l’endométriose. L’obésité n’apparaît pas comme une limite. Une étude en gynécologie [28] et plusieurs études de chirurgie digestive [39—41] ont obtenu des résultats satisfaisants avec des patientes dont l’IMC était supérieur à 33 kg/m2 . En ce qui concerne la reproductibilité, en gynécologie, l’équipe de Fader a étudié la courbe d’apprentissage pour
B. Rabischong et al. l’hystérectomie avec annexectomie bilatérale [25]. Dans son étude portant sur 31 patientes, on compare les durées opératoires des dix premiers cas (quartile 1) versus les dix suivants (quartile 2), puis les dix derniers (quartile 3). La différence la plus significative se situe entre le quartile 1 (79,3 minutes en moyenne) et le quartile 2 (55 minutes en moyenne, p = 0,002). La plupart des études s’accordent pour dire que la courbe d’apprentissage semble comparable à celle de la CC, à savoir, 15 à 20 cas pour acquérir une certaine compétence, et 30 à 50 cas pour assurer des procédures spécifiques plus complexes [26,42,43]. Pour Song et al. [37], en ce qui concerne les hystérectomies, les durées opératoires sont comparables à la CC à partir de 25 cas, et une stabilité des durées opératoires (plateau) est obtenue après 75 cas.
Durées opératoires En gynécologie, la plupart des études comparatives rétrospectives ainsi que trois prospectives randomisées [4,8,12], réalisées par des chirurgiens expérimentés ne retrouvent pas de différences significatives entre les deux techniques. Seules deux études prospectives randomisées [7,13] sur cinq trouvent des durées opératoires significativement plus longues. Pour une hystérectomie totale avec exérèse de la pièce par voie vaginale, les durées opératoires sont approximativement de 120 minutes dans les études comparatives rétrospectives [5,6]. Dans une étude prospective randomisée [4], avec hystérectomie totale puis exérèse de la pièce par voie vaginale ou morcellation, les durées sont de 89 minutes en moyenne en LIU, versus 80 minutes en CC (p = 0,175), mais elles sont réalisées par des chirurgiens ayant déjà effectué une trentaine de LIU auparavant. Les autres études non comparatives [27,28,37], retrouvent des résultats similaires, excepté Fader et son équipe, qui obtiennent des durées d’intervention beaucoup plus courtes avec une moyenne à 62 minutes pour la réalisation d’hystérectomies avec annexectomies bilatérales prophylactiques chez des patientes porteuses d’une mutation BRCA1 [25,26], et ce avec les nouvelles instrumentations (SILSTM Port, Gelpoint® , Camera Visera EndoEYE® flexible, IA, et système Ligasure AdvanceTM ). Une étude seulement, prospective, randomisée retrouve un allongement significatif des durées opératoires pour une hystérectomie ; 130 versus 111 minutes en CC (p < 0,01) [7]. En chirurgie annexielle (kystectomie, ovariectomie et salpingo-ovariectomie confondues), la plupart des études réalisées avec, en guise de port d’accès, un « écarteur avec gant » et des ID ou IA, obtiennent des durées autour de 60 minutes [14—16]. Les études utilisant des ports d’accès plus élaborés (SILS® de Covidien [17] ou TriPort® d’Olympus [12,13,42,44]) obtiennent des durées opératoires plus courtes, entre 30 et 50 minutes. Deux d’entre elles, dont une prospectives randomisée, retrouvent des durées opératoires significativement plus longues en laparoscopie par incision unique ; 42 versus 31 minutes (p = 0,03) pour une [13], 50 versus 35 minutes (p = 0,001) pour l’autre [17]. Par comparaison, en chirurgie digestive, une métaanalyse récente de Wang et al. portant sur neuf études prospectives randomisées dans les cholécystectomies,
La LIU en gynécologie trouve des durées opératoires significativement plus longues en cœlioscopie monotrocart (p < 0,006) [2].
Complications D’après les données disponibles en gynécologie, le taux global de complications per- et postopératoires est d’environ 7 %. Dans les études comparatives disponibles, il semble similaire à la CC. Les complications peropératoires rapportées sont : des cas de plaies vésicales et vasculaires [2,3,8], un cas d’hématome rétropéritonéale en regard de la bifurcation aortique lors d’une myomectomie [36] et deux cas de pincement de l’omentum avec le port d’accès X-cone® (Storz) [45]. Si l’on soustrait aux complications les ruptures de kystes ovariens peropératoires, le taux passe de 3,2 à 0,3 %. Dans le cas des kystectomies intrapéritonéales, ce taux est de 7,5 % (LIU) versus 9,8 % (CC) dans les études comparatives [12—20]. Le taux de complications postopératoires ne dépasse pas les 4 %. Elles sont le plus souvent mineures, à l’exception d’un cas d’embolie pulmonaire après une hystérectomie avec annexectomie [25]. On décrit quelques cas de cellulite au niveau de l’incision, une désunion de suture vaginale [25], une fistule vésico-vaginale et quelques cas de saignements, responsables d’anémies et d’hématomes pelviens spontanément résolutifs dans la majorité des cas [36]. Une étude portant sur 211 patientes opérées de pathologies gynécologiques variées par laparoscopie par incision unique s’est intéressée tout particulièrement au risque de hernie ombilical et trouve un taux de 2,4 %, rabaissé à 0,5 % chez les patients sans facteurs de risques associés [46]. Par ailleurs, deux fois moins de complications sont observées lors d’intervention portant sur les annexes (2,25 %) en comparaison aux hystérectomies totales (5 %).
Durée d’hospitalisation La durée d’hospitalisation pour une annexectomie varie de 0 à 2j. Pour une hystérectomie, elle est en moyenne de 3j. Dans les études prospectives randomisées, aucune différence n’est observée [4,7,8,12,13]. Seules cinq études comparatives rétrospectives sur 13 retrouvent une diminution significative des durées de séjour [5,16,17,19,20]. Il s’agit d’un jour en moins ; 1 versus 2j pour une chirurgie annexielle [16,17,19,20], et 3,4j en laparoscopie par incision unique versus 4,3j en CC pour une hystérectomie (p = 0,001) [5]. Les équipes de Fader et Fanfani rapportent des durées d’hospitalisation de 1j en moyenne après hystérectomies [25—27].
451 l’intervention. En revanche, on constate une plus grande consommation totale d’antalgiques dans le groupe monotrocart (11,3 vs 7,7 ; p < 0,001). La deuxième étude n’évalue pas la douleur et retrouve une consommation d’antalgique similaire [7]. La troisième [8] observe une diminution significative des douleurs à 24 heures (Eva à 3,64 vs 5,08 ; p = 0,011) et 48 heures (Eva à 1,94 vs 2,8 ; p = 0,043), ainsi qu’une consommation d’antalgiques moindre (p < 0,001). Deux études rétrospectives portant sur les hystérectomies quant à elles retrouvent une diminution significative de la douleur en postopératoire immédiat (Eva 3,5 vs 4,5 ; p < 0,001) et à 24 heures (Eva 2,6 vs 2,9 ; p = 0,05) pour l’une [4] et à 24 heures (Eva à 2,5 vs 3,5 ; p = 0,01) et 36 heures (Eva à 1,7 vs 2,9 ; p = 0,01) pour l’autre [5]. Les études non comparatives [27,35] retrouvent des Eva aux différents temps inférieures à celle de l’étude prospective de Jung et al. [4]. Pour la chirurgie annexielle, dans l’étude de Fagotti et al., la quantité d’antalgiques utilisée ainsi que l’évaluation de la douleur à deux et quatre heures postopératoire sont significativement moindres : 8 cp de paracétamol 1 g versus 21 cp dans le groupe CC (p = 0,001), Eva à 3,15 vs 4,13 (p = 0,02) à deux heures, et Eva 2,8 vs 4,29 (p = 0,004) à quatre heures [12]. L’autre étude prospective ne retrouve pas de différence significative en dehors de la douleur aux épaules en faveur le la LIU (p = 0,001 à 6 heures et p = 0,03 à 24 heures) [13]. Les quatre autres études rétrospectives rapportent des résultats divergents, Im et al. [14], ne retrouvent pas de différence, Chou et al. [47] et Kim et al. [16] retrouvent une différence significative mais à des temps différents, et Yim et al. [20] retrouvent une plus grande consommation d’antalgiques et pas de différence en termes de douleur. En chirurgie digestive, pour les cholécystectomies, la méta-analyse de Wang et al. met en évidence des résultats eux aussi divergents. Quatre études prospectives randomisées sur les neuf ont mesuré la douleur. Deux d’entre elles ne montrent pas de différences significatives [48,49]. La troisième trouve une douleur nettement plus élevée en laparoscopie par incision unique [39]. La quatrième étude quant à elle trouve une diminution significative des douleurs abdominales dès 12 heures, et des épaules dès six heures après LIU. La prise d’antalgiques serait également moindre [50]. Prasad et al. [51], dans une étude prospective non randomisée réalisée sur 200 patients ayant subit une cholécystectomie ne trouvent pas de différences entre les deux techniques. En revanche, ils mettent en évidence une diminution significative de la douleur entre les 50 premières interventions et les 50 suivantes (l’Eva passe de 2,84 pour les 50 premières à 2,58 pour les suivantes versus 2,78 en CC). Cette diminution de la douleur est corrélée à une diminution des durées opératoires, et donc à l’expérience du chirurgien.
Douleur Au total, dix études comparatives sur 17 [4,5,8,12—14,16,20,21,47], dont quatre prospectives randomisées [4,8,12,13] ont étudié la douleur postopératoire. Dans le cas de l’hystérectomie, parmi les trois études prospectives randomisées, l’une d’entre elle [4] ne retrouve pas de différence significative en termes de douleur de six heures (Eva à 4 vs 3,8) à trois jours (Eva à 2,4 vs 2,2) après
Cicatrice—vécu des patientes L’incision cutanée est généralement verticale, et mesure entre 1,5 et 4 cm. Elle est fermée par une suture [4,9,12,14] ou de la colle biologique [6,36]. Des études italiennes ont évalué la satisfaction des patientes après chirurgie. Dans l’étude de Fagotti et al., le score de satisfaction est
452 significativement meilleur à la sortie d’hospitalisation ainsi qu’à un mois postopératoire (score Eva à 9,27 vs 7,7 p = 0,0001 à la sortie, et 9,43 vs 8,78 p = 0,009 à un mois) [12]. Fanfani et al., quant à eux obtiennent un score Eva de 9/10 à un mois de l’intervention [27]. Plusieurs arguments suggèrent un bénéfice esthétique, tel qu’une cicatrice unique « masquée » par l’ombilic, ou encore, un pourcentage de femmes demandeuses plus important que d’hommes (81 % vs 41 %), car plus sensibles à l’aspect cosmétique [37,52]. En chirurgie digestive, une étude prospective comparative [40] en simple insu a évalué la préférence des patientes pour l’une ou l’autre des techniques par l’intermédiaire de questionnaires et photos (Body Image Cosmetic Questionnaire, Photo Series Questionnaire [comparaison de leurs propres cicatrices avec des photos de l’autre technique] et Modified Hollander Cosmesis Scale). Un nombre significativement plus élevé de patients préfère l’incision unique en termes de résultat esthétique. En revanche, le score de satisfaction évaluant la qualité de vie (SF-8 et SF-12) après CC est comparable à celui de la laparoscopie par incision unique.
Coût À l’heure actuelle la cœlioscopie monotrocart paraît plus chère que la CC du fait du coût des nouvelles instrumentations, pour la plupart à usage unique [24]. Seul trois études portant sur la cholécystectomie ont comparé les coûts opératoires entre les deux techniques. Chang et al. [53] montrent un surcoût de la laparoscopie par incision unique d’environ 30 % par rapport à la CC, et ce avec le monotrocart SILS (2,547 $ versus 1,976 $ : p = 0,0002). Bucher et al. rapportent un surcoût de 400$ avec l’utilisation du TriPort® , d’IA, et de la camera EndoEYE® [54]. Love et al. [55], trouvent un coût comparable mais ils comparent la CC à la technique de plusieurs trocarts de 5 mm à travers la même incision cutanée (2,109 $ vs 2,068 $ : p = 0,74). Certaines équipes rapportent des coûts moindres ou égales à la CC, avec l’utilisation d’ID réutilisables classiques, de trocarts d’accès rudimentaires (écarteur et gant), ou encore, la technique de plusieurs trocarts dans une incision unique [55,56].
Commentaires D’emblée, il faut souligner le contraste saisissant entre l’engouement croissant de la part de plusieurs équipes pour cette technique et l’absence de preuve scientifique disponible de sa supériorité par rapport à la CC. En effet, la majorité des études sont de faible niveau de preuve : 73 % incluent moins de 20 patients, seulement 6 % des études incluent plus de 100 patients [3]. De plus, la plupart sont rétrospectives, non comparatives et proviennent des mêmes centres (Corée du Sud, États-Unis, Italie). Les quelques études prospectives randomisées en gynécologie [4,7,8,12,13] semblent aussi manquer de puissance statistique en raison d’effectifs insuffisants. Par ailleurs, il s’agit d’une technique non standardisée : la variabilité de l’instrumentation et des techniques opératoires utilisées par chaque équipe ainsi que les différents
B. Rabischong et al. niveaux d’expérience rendent délicate l’analyse des résultats en termes de faisabilité, de courbe d’apprentissage, et de bénéfices pour le patient. Aucune comparaison de la technique de fermeture, par exemple, n’est possible, toutes les études ne la précisant pas. Même si les données opératoires des deux techniques semblent comparables en gynécologie, la plupart des études sont réalisées par des chirurgiens expérimentés, aussi bien en CC que monotrocart. L’ergonomie demeure un problème majeur. La limitation des mouvements en LIU rend difficile la réalisation de certains gestes. Seulement deux cas de chirurgie du prolapsus sont décrits, dans un cas, certaines sutures sont réalisées par LIU, d’autres à l’aide de Tackers® [32]. Dans le second cas, il s’agit de sutures « sans nœuds », le fil du surjet étant arrêté par des clips chirurgicaux [33]. Déjà au commencement de la CC, le problème des sutures avait été relevé, et représentait un frein majeur au développement de la technique. Une enquête réalisée au sein de l’AAGL en 2008, montrait que les causes principales de choix de l’hystérectomie par voie vaginale par rapport à l’hystérectomie par CC étaient pour 34 % les difficultés de dissection et pour 32 % les difficultés de suture [57]. Dans les cas d’hystérectomies totales par LIU, la suture cœlioscopique du vagin (lorsqu’elle est tentée) est convertie en suture par voie vaginale dans plus de la moitié des cas [4,5,27,35]. Le taux de complications est difficile à évaluer en raison des faibles effectifs fréquemment observés et de la courte durée de suivi de ces études. Les complications périopératoires semblent identiques à la CC. La hernie ombilicale est la complication la plus redoutée, mais une étude en gynécologie retrouve un risque comparable à la cœlioscopie conventionnelle lorsque l’incision mesure moins de 2 cm [46]. Un des bénéfices attendus concerne la douleur postopératoire. Les études réalisées, qu’elles soient prospectives ou rétrospectives retrouvent des résultats divergents. Si une différence significative est mise en évidence au profit de la laparoscopie par incision unique dans un tiers des études (toutes spécialités confondues), celle-ci est comparable dans presque deux tiers des études, et une étude prospective de la méta-analyse de Wang et al. retrouve une augmentation significative de la douleur en LIU [39]. Cette discordance peut être expliquée par plusieurs facteurs, tels que la différence de taille et le nombre de trocarts utilisés en cœlioscopie conventionnelle dans les différentes études, ou encore, la technique chirurgicale employée. Chou et al. [47], ont montré que la douleur était également liée à la position des trocarts ; un trocart d’accès unique en position transumbilicale produit significativement moins de douleurs qu’un trocart en position transabdominale, indépendamment de l’utilisation d’autres trocarts. En gynécologie, les scores de douleur (Eva) après hystérectomie par incision unique retrouvent toujours des résultats supérieurs à 2 dans les 24 premières heures postopératoires. Or, dans une étude prospective de faisabilité évaluant la sortie à 24 heures après hystérectomie par cœlioscopie [58] : il a été montré que grâce à une anesthésie et une analgésie multimodale balancée, 97 % des patientes ont pu sortir dès j1 postopératoire avec des Eva moyennes inférieures à 2. Au sein d’équipes entraînées en CC, il faudrait donc des études avec des effectifs de patientes très
La LIU en gynécologie important pour montrer des différences en termes de douleur. L’avantage esthétique, quant à lui peut apparaître évident au regard de l’incision unique, d’autant plus que sa taille sera réduite et qu’elle puisse être masquée dans l’ombilic. Dans les différentes spécialités, les scores de satisfaction après laparoscopie par incision unique restent supérieurs à la CC. Néanmoins, il faut noter qu’en CC avec création du pneumopéritoine à l’aiguille de Palmer, on réalise une incision périombilicale de 10 mm (trocart optique) et 3 de 5 mm (trocarts instrumentaux), soit au total, une cicatrice de 25 mm maximum, alors qu’en laparoscopie par incision unique, celle ci mesure de 20 à 40 mm. De plus, l’argument esthétique n’est pas à lui seul suffisant au regard des contraintes ergonomiques que présente la laparoscopie par incision unique. Enfin, certaines équipes mettent en avant un coût comparable à la technique classique avec des ID de CC [56], mais, l’utilisation d’une instrumentation adaptée plus performante augmente le coût d’environ 30 % [53]. Le développement des nouvelles instrumentations a permis d’améliorer l’ergonomie, et de ce fait la facilité et la précision du geste chirurgical. D’après deux études expérimentales, réalisées par Manukyan et al. et Stolzenberg et al. [59,60] les instruments courbes sont significativement plus performants. Ils offrent une meilleure maniabilité, et donc permettent une diminution des durées d’intervention en comparaison aux IA, dont les performances sont comparables aux ID. La recherche et le développement d’une instrumentation adaptée apparaissent donc comme essentiels à la plus large diffusion de cette technique.
Perspectives Si la laparoscopie par incision unique n’a pas encore prouvé sa supériorité par rapport à la CC, elle reste prometteuse, notamment dans le domaine de la gynécologie. Par comparaison à d’autres spécialités, certaines difficultés techniques sont minimisées par l’accès vaginal qui permet à la fois l’exérèse de pièces opératoires volumineuses, mais aussi l’exposition des annexes et de l’utérus par canulation. De plus, la plupart des interventions nécessitent peu de sutures ou d’anastomoses (gestes particulièrement difficiles avec cette technique). Enfin, la patientèle exclusivement féminine est particulièrement sensible au résultat esthétique. Par ailleurs, les limites ergonomiques de la laparoscopie par incision unique ont eu le mérite de faire évoluer sensiblement l’instrumentation avec l’apparition d’IA par exemple ou encore des optiques à forobliquité variable. Et il est clair que ces évolutions sont bénéfiques en premier lieu à la chirurgie endoscopique dans sa globalité.
453 Plus récemment le concept d’une technologie hybride associant la cœlioscopie monotrocart à une assistance robotique s’est développé. Il apparaît d’ores et déjà comme une perspective très attractive. Ces deux techniques semblent en effet complémentaires. Le robot offre au chirurgien une position confortable et ergonomique avec une vision 3D, de même que les bras du robot associés à des instruments courbes croisés permettent une triangulation intuitive (le robot réassignant la main droite du chirurgien à l’instrument de gauche). Le monotrocart quant à lui apporte un bénéfice esthétique comparativement au robot qui nécessite plusieurs incisions de taille supérieure à 5 mm en raison de l’utilisation de trocarts de 8 mm. Deux études réalisées en urologie comparant la laparoscopie par incision unique robotisée à la CC ne retrouvent pas de meilleurs résultats en termes de durée opératoire, Eva et complications [61,62]. En revanche, White et al. [61] mettent en évidence une différence significative en termes de quantité d’antalgiques et de durée d’hospitalisation en faveur de la laparoscopie monotrocart robotisée. Malgré cela, le coût très élevé de cette technologie demeure encore à ce jour un frein à sa diffusion.
Conclusion L’intérêt actuel qu’expriment les patients et les praticiens pour la chirurgie minimale invasive ont encouragé le développement de cette nouvelle technique, au regard des bénéfices potentiels d’une incision unique en termes de diminution de la douleur et esthétique. D’après l’analyse de la littérature en gynécologie, les données opératoires (durée d’intervention, durée d’hospitalisation, taux de complications) paraissent, dans l’immédiat, encourageantes. Au-delà de ces résultats préliminaires, de plus amples études prospectives avec une instrumentation adaptée et standardisée sont donc indispensables pour mettre en évidence de réels bénéfices. Aussi, avant de promouvoir une large diffusion de cette technique, il convient d’attendre le résultat de telles études. En France, l’hystérectomie totale dont la technique par voie cœlioscopique est parfaitement codifiée et comporte des gestes de suture pourrait être opportune à une évaluation précise de la technique de LIU. Parallèlement l’association à une assistance robotique pourrait permettre d’optimiser l’ergonomie et semble très attractive pour le futur de cette nouvelle voie d’abord tout comme pour la plus large diffusion du robot.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt en relation avec cet article.
454
Annexe 1. Les différents ports d’accès Various single-port devices
B. Rabischong et al.
La LIU en gynécologie
Annexe 2. Les différents instruments articulés et courbes Different articulated and curved instruments
455
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