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La lecture critique d’article et l’Evidence-based medicine
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Tribune des internes / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 37 (2009) 287–289
un recueil par ponction d’ovocytes en vue d’une AMP ou d’un don ; le transfert des embryons ; la mise en œuvre de l’accueil des embryons. Le praticien doit être un médecin qualifié en gynécologie–obstétrique, en gynécologie médicale ou en endocrinologie. Il doit en outre pouvoir justifier d’une formation et d’une expérience en médecine de la reproduction jugées suffisantes au regard des critères fixés par le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine (activités réalisées, stages effectués, travaux et publications). C’est en pratique être titulaire du DESC de médecine de la reproduction : la formation théorique comporte environ 150 heures réparties sur deux années (examen écrit et mémoire à soutenir) et la formation pratique obligatoire requiert quatre semestres dans des services agréés pour le DESC dont un dans un service d’endocrinologie et deux dans des centres d’AMP ou de diagnostic anténatal. RÉFÉRENCE [1] Agence de la biomédecine. L’assistance, médicale à la procréation en France en 2008. Dossier de presse 2008. Disponible sur www.agencebiomedecine.fr.
M. Brzakowski Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 8054 Amiens cedex, France Adresse e-mail : [email protected]. 1297-9589/$ see front matter ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2009.02.005
La lecture critique d’article et l’Evidence-based medicine Article reviewing and Evidence-Based Medicine L’analyse de la littérature médicale est un axe majeur de la médecine factuelle. Le but est de trouver dans la littérature les données les plus pertinentes pour répondre à une question posée. La difficulté est la sélection des articles dans une littérature médicale très abondante. Il existe des bases de données bibliographiques (type Pubmed) qui référencient la plupart des articles médicaux : c’est alors au praticien de juger de la qualité d’un article en fonction de ses connaissances sur les critères de validité des résultats publiés. Il existe également des bases de données analytiques (revues issues de la Cochrane librairie) qui sont des revues systématiques de la littérature par des groupes d’experts sur un sujet donné : c’est une aide pour le praticien car la sélection d’articles de bon niveau scientifique est faite. Enfin, les recommandations de bonne pratique clinique sont intéressantes mais la prolifération de ces recommandations de qualité variable doit inciter à la méfiance [1].
Dans le but d’aider le praticien à en évaluer la pertinence, la notion de niveaux de preuve et de degrés de recommandation s’est développée (www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/analiterat.pdf). Notons qu’en l’absence d’étude scientifique, une recommandation est fondée sur un accord professionnel (ou avis d’experts). Mais la médecine fondée sur les faits ne se résume pas à l’analyse de la littérature médicale. Le concept d’Evidence-based medicine (EBM) a été développé dans les années 80 par les médecins de l’université Mc Master (Ontario, Canada) [2]. Une des définitions actuelles de la médecine factuelle est « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves – données scientifiques – actuelles dans la prise en charge personnalisée des patientes » [3]. C’est une démarche qui propose au médecin d’utiliser des données scientifiques validées pour répondre à des problèmes diagnostiques, pronostiques ou thérapeutiques pour un patient donné. Dans cette approche, le médecin devrait pouvoir [4] : définir clairement le problème clinique à résoudre pour le patient ; identifier et évaluer la pertinence des preuves disponibles dans la littérature scientifique ; en déduire une démarche concrète applicable et adaptée au malade concerné en tenant compte des préférences du patient et de l’expérience clinique du médecin. La médecine factuelle a donc pour but d’utiliser les données les plus pertinentes de la littérature en les adaptant à la singularité de chaque patient et à l’expérience du médecin. ANNEXE 1. AGENCE NATIONALE D’ACCRÉDITATION ET D’ÉVALUATION EN SANTÉ/SERVICE RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES/JANVIER 2000 Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature
Degré des recommandations
Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées
A
Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte
Preuve scientifique établie B
Présomption scientifique
Niveau 3 Étude cas-témoins Essais comparatifs avec série historique Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas Études épidémiologiques descriptives
C
Faible niveau de preuve scientifique
Tribune des internes / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 37 (2009) 287–289
RÉFÉRENCES [1] Raffy O. Les dangers de l’evidence-based medicine. Rev Prat 1999;49: 801–2. [2] Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving, BMJ. 1995;310:1122–6. [3] Sackett. et al. EBM: what is it and what isn’t it. BMJ 1996;312:71–2. [4] Ravaud P. EBM : du concept à la pratique. Rev Med Interne 2000;21: 21–3.
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C. Muszynski Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Amiens, 124, rue Camille Desmoulins, 8054 Amiens cedex, France Adresse e-mail : [email protected]. 1297-9589/$ see front matter ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.gyobfe.2009.02.001
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un recueil par ponction d’ovocytes en vue d’une AMP ou d’un don ; le transfert des embryons ; la mise en œuvre de l’accueil des embryons. Le praticien doit être un médecin qualifié en gynécologie–obstétrique, en gynécologie médicale ou en endocrinologie. Il doit en outre pouvoir justifier d’une formation et d’une expérience en médecine de la reproduction jugées suffisantes au regard des critères fixés par le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine (activités réalisées, stages effectués, travaux et publications). C’est en pratique être titulaire du DESC de médecine de la reproduction : la formation théorique comporte environ 150 heures réparties sur deux années (examen écrit et mémoire à soutenir) et la formation pratique obligatoire requiert quatre semestres dans des services agréés pour le DESC dont un dans un service d’endocrinologie et deux dans des centres d’AMP ou de diagnostic anténatal. RÉFÉRENCE [1] Agence de la biomédecine. L’assistance, médicale à la procréation en France en 2008. Dossier de presse 2008. Disponible sur www.agencebiomedecine.fr.
M. Brzakowski Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 8054 Amiens cedex, France Adresse e-mail : [email protected]. 1297-9589/$ see front matter ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2009.02.005
La lecture critique d’article et l’Evidence-based medicine Article reviewing and Evidence-Based Medicine L’analyse de la littérature médicale est un axe majeur de la médecine factuelle. Le but est de trouver dans la littérature les données les plus pertinentes pour répondre à une question posée. La difficulté est la sélection des articles dans une littérature médicale très abondante. Il existe des bases de données bibliographiques (type Pubmed) qui référencient la plupart des articles médicaux : c’est alors au praticien de juger de la qualité d’un article en fonction de ses connaissances sur les critères de validité des résultats publiés. Il existe également des bases de données analytiques (revues issues de la Cochrane librairie) qui sont des revues systématiques de la littérature par des groupes d’experts sur un sujet donné : c’est une aide pour le praticien car la sélection d’articles de bon niveau scientifique est faite. Enfin, les recommandations de bonne pratique clinique sont intéressantes mais la prolifération de ces recommandations de qualité variable doit inciter à la méfiance [1].
Dans le but d’aider le praticien à en évaluer la pertinence, la notion de niveaux de preuve et de degrés de recommandation s’est développée (www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/analiterat.pdf). Notons qu’en l’absence d’étude scientifique, une recommandation est fondée sur un accord professionnel (ou avis d’experts). Mais la médecine fondée sur les faits ne se résume pas à l’analyse de la littérature médicale. Le concept d’Evidence-based medicine (EBM) a été développé dans les années 80 par les médecins de l’université Mc Master (Ontario, Canada) [2]. Une des définitions actuelles de la médecine factuelle est « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves – données scientifiques – actuelles dans la prise en charge personnalisée des patientes » [3]. C’est une démarche qui propose au médecin d’utiliser des données scientifiques validées pour répondre à des problèmes diagnostiques, pronostiques ou thérapeutiques pour un patient donné. Dans cette approche, le médecin devrait pouvoir [4] : définir clairement le problème clinique à résoudre pour le patient ; identifier et évaluer la pertinence des preuves disponibles dans la littérature scientifique ; en déduire une démarche concrète applicable et adaptée au malade concerné en tenant compte des préférences du patient et de l’expérience clinique du médecin. La médecine factuelle a donc pour but d’utiliser les données les plus pertinentes de la littérature en les adaptant à la singularité de chaque patient et à l’expérience du médecin. ANNEXE 1. AGENCE NATIONALE D’ACCRÉDITATION ET D’ÉVALUATION EN SANTÉ/SERVICE RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES/JANVIER 2000 Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature
Degré des recommandations
Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées
A
Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte
Preuve scientifique établie B
Présomption scientifique
Niveau 3 Étude cas-témoins Essais comparatifs avec série historique Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas Études épidémiologiques descriptives
C
Faible niveau de preuve scientifique
Tribune des internes / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 37 (2009) 287–289
RÉFÉRENCES [1] Raffy O. Les dangers de l’evidence-based medicine. Rev Prat 1999;49: 801–2. [2] Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving, BMJ. 1995;310:1122–6. [3] Sackett. et al. EBM: what is it and what isn’t it. BMJ 1996;312:71–2. [4] Ravaud P. EBM : du concept à la pratique. Rev Med Interne 2000;21: 21–3.
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C. Muszynski Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Amiens, 124, rue Camille Desmoulins, 8054 Amiens cedex, France Adresse e-mail : [email protected]. 1297-9589/$ see front matter ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.gyobfe.2009.02.001