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La maladie d’hyper-IgG4 existe-t-elle ? Le point sur la cohorte nationale de 26 patients
Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
CO005
Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif et grossesse : à propos de 13 grossesses V. Le Guern a , E. Pannier b , E. Foïs a , V. Tsatsaris b , D. Cabrol b , L. Guillevin a a Service de médecine interne, groupe hospitalier Cochin–Saint-Vincent-de-Paul–La-Roche-Guyon, Paris, France b Service de maternité de Port-Royal, groupe hospitalier Cochin–Saint-Vincent-de-Paul–La-Roche-Guyon, Paris, France Introduction.– Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif (SGSp) n’a que peu d’influence sur la grossesse. Le risque de développement d’un lupus néonatal (LN) et/ou d’un bloc auriculoventriculaire (BAV) chez le fœtus en cas de présence d’anticorps anti-Ro/SSA et/ou anti-La/SSB justifie cependant un suivi particulier. Peu d’études chez des patientes atteintes d’un SGSp, suivies conjointement en médecine interne et en gynécologie obstétrique, sont cependant disponibles. Patients et méthodes.– Nous avons analysé 13 grossesses survenues entre 2005 et 2010 chez 12 patientes présentant un SGSp, suivies conjointement en médecine interne et en gynécologie obstétrique à la maternité de Port-Royal. Elles ont bénéficié pendant la grossesse d’un suivi clinique, biologique ainsi que d’une échographie fœtale bimensuelle entre la 16e et la 24e semaines d’aménorrhée (SA). Résultats.– Les 12 patientes incluses avaient un SGSp défini selon les critères américano-européens. L’âge moyen des patientes au moment de la grossesse était de 34 (± 5,6) ans. Le diagnostic de SGSp précédait la grossesse chez 9/12 patientes, avec une durée d’évolution moyenne de la maladie 32 mois (3–156), et a été posé en cours de grossesse chez 3/12 patientes. Des anticorps antiRo/SSA et/ou anti-La/SSB étaient détectés chez 12/12 patientes. Cinq sur 12 patientes avaient des manifestations extraglandulaires : purpura vasculaire (n = 1), arthralgies inflammatoires (n = 2), antécédent de lymphome de MALT (n = 1), atteinte pulmonaire spécifique (n = 2). Une thyroïdite de Hashimoto était documentée chez 3/12 patientes. Dix sur 12 patientes étaient primipares avec un âge moyen de 34 (± 6) ans. Quatre sur 12 patientes avaient un antécédent d’accident obstétrical : fausses couches précoces (FCP) (n = 3), morts fœtales in utero (MFIU) (n = 1), en rapport avec un syndrome des antiphospholipides (SAPL), documenté chez 2 d’entre elles. Deux sur 12 patientes, traitées par hydroxychloroquine, ont poursuivi le traitement pendant la grossesse. Trois sur 12 patientes (4 grossesses) ont été traitées par aspirine et héparine, en raison d’un SAPL diagnostiqué chez 2 d’entre elles, d’un antécédent de 2 MFIU chez la troisième. Onze sur 13 grossesses ont été menées à terme (> 37 SA). Une césarienne a été réalisée au décours de 4/13 (31 %) grossesses en raison d’anomalies du rythme cardiaque fœtal en cours de travail (n = 3), d’un hématome rétroplacentaire à 32 SA (n = 1), d’un utérus cicatriciel (n = 1). Le poids moyen des 13 nouveau-nés était de 3085 g (± 554 g). Aucun cas de LN ou de BAV n’a été détecté. Les 13 nouveau-nés ont bénéficié d’un électrocardiogramme à la naissance, normal. Conclusion.– La grossesse, au cours du SGSp, est de bon pronostic, sous réserve d’identifier les pathologies auto-immunes associées (SAPL, thyroïdite auto-immune), d’adapter la surveillance (clinique, échographique) et le traitement. L’âge de survenue de la première grossesse au cours du SGSp semble cependant plus tardif que dans la population générale. Ces données mériteraient d’être vérifiées par l’étude d’un groupe contrôle. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.351
CO006
Cryoglobuline et syndrome de Gougerot-Sjögren primitif : résultats d’une cohorte de 444 patients A.-L. Fauchais a , C. Martel a , D. Launay b , M. Lambert b , H. Bézanahary a , G. Gondran a , V. Loustaud-Ratti a , K.-H. Ly a , E. Hachulla b , M.-O. Jauberteau c , P.-Y. Hatron b , E. Vidal-Cathala d
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Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France Service de médecine interne, hôpital Claude-Huriez, Lille, France c Ea 3842, service d’immunologie, CHU Dupuytren, Limoges, France d Ea3842, service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France b
Introduction.– Le syndrome de Sjögren primitif (SSp) se caractérise par une hyperactivation B chronique responsable de la positivité des anticorps antinucléaires de spécificité antiSSA et anti-SSB, d’une hypergammaglobulinémie polyclonale et parfois de l’apparition d’une cryoglobulinémie dont l’impact pronostique reste imparfaitement connu. Nous avons voulu étudier l’influence de la cryoglobuline sur la survenue de complications systémiques ainsi que l’évolution à long terme du SSp. Patients et méthodes.– Cohorte bicentrique de 444 patients (âge moyen 54 ± 12 ans, suivi moyen 76,1 ± 51 mois) atteints de SSp selon la classification américano-européenne. Résultats.– Une cryoglobuline a été mise en évidence chez 68 patients (15 %, type II [n = 24], type III [n = 44]), la protéine cryoprécipitante étant isolée lors du diagnostic dans 60 % des cas (n = 41). La cryoglobuline est restée asymptomatique chez 25 patients (type II [n = 6], disparition spontanée du cryocrite [n = 6]). En revanche, la cryoglobuline s’est compliquée chez 43 patients de lésions vascularitiques cutanées (n = 31), neurologiques (n = 26) et rénales (n = 6), l’atteinte étant multi-systémique chez 16 patients. Les atteintes viscérales sont survenues simultanément à l’atteinte cutanée chez 10 patients ; dans les 6 autres cas, il existait un intervalle libre de 37 ± 30 mois entre les lésions cutanées et l’apparition des lésions viscérales. Quatre patients sont décédés d’une vascularite systémique non contrôlée par le traitement immunosuppresseur et les échanges plasmatiques. L’analyse statistique met en évidence un lien entre l’existence d’une cryoglobuline et la survenue du phénomène de Raynaud, de vascularites cutanées, d’atteintes articulaires, neurologiques et de lymphomes (p ≤ 0,05) ainsi qu’à une atteinte multisystémique (3,5 ± 1,7 versus 2,3 ± 1,5 organes atteints ; p ≤ 0,0001). L’utilisation d’une corticothérapie prolongée et d’un traitement immunosuppresseur sont également reliés à l’existence d’une cryoglobulinémie (p ≤ 0,05). Sur le plan immunologique, la cryoglobuline est associée à l’existence d’un facteur rhumatoïde, d’anti-phospholipides et de cytopénie (p ≤ 0,05). Conclusion.– L’existence d’une cryoglobulinémie, associée à la survenue de complications systémiques sévères au cours du SSp, doit être systématiquement recherchée lors du diagnostic et en cas de survenue de lésions cutanées vascularitiques. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.352 CO007
La maladie d’hyper-IgG4 existe-t-elle ? Le point sur la cohorte nationale de 26 patients M. Ebbo a , M. Ruivard b , M. Hamidou c , M. Longy-Boursier d , E. Andres e , J. Haroche f , M. Pavic g , B. Godeau h , J.-J. Boffa i , N. Jourde-Chiche j , J.-R. Harle a , N. Schleinitz a , Médecins participants au registre national non cités dans les auteurs : A.-B. Beucher, L. Chiche, P. Seve, H. Rousset, P.-J. Weiller, B. Granel, J. Serratrice a Service de médecine interne, hôpital de la Conception, Marseille, France b Pôle santé république, service de médecine interne, Clermont-Ferrand, France c Service de médecine interne A, Hôtel-Dieu, Nantes, France d Service de médecine interne, hôpital Saint-André, Bordeaux, France e Service de médecine interne, hôpitaux universitaires, Strasbourg, France f Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France g Service de médecine interne, hôpital d’instruction des armées Desgenettes, Lyon, France
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Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
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Service de médecine interne, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France Service de néphrologie et d’hémodialyse, hôpital Tenon, Paris, France j Service de néphrologie et d’hémodialyse, hôpital de la Conception, Marseille, France i
Introduction.– Le syndrome d’hyper-IgG4 est une entité d’apparition récente, caractérisée par une ou plusieurs atteintes fibro-inflammatoires d’organes documentées histologiquement et une élévation des immunoglobulines G de classe 4 sériques. Les atteintes d’organes les plus fréquemment rapportées sont des pancréatites sclérosantes, des dacryoadénites, des sialadénites, des fibroses rétropéritonéales et des néphrites interstitielles. Cette entité syndromique reste discutée. Patients et méthodes.– Les caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques, histologiques et évolutives de patients inclus via un registre national ont été analysées. Les critères d’inclusion retenus étaient une élévation des IgG4 sériques supérieure à 1,35 g/l retrouvée dans le bilan de manifestations évocatrices. Résultats.– Il s’agit de 26 patients d’âge moyen au diagnostic de 56 ans dont 2/3 de sexe masculin. Cinq patients présentent un terrain atopique. La grande majorité (81 %) présentent des atteintes fibro-inflammatoires caractéristiques : pancréatite sclérosante (57 %), sialadénite (38 %), fibrose rétro-péritonéale (33 %), néphrite interstitielle (33 %), cholangite sclérosante (29 %) et une aortite (14 %). Des poly-adénopathies sont retrouvées chez 13 patients. Les autres atteintes sont une dacryoadénite, une pseudotumeur inflammatoire de l’orbite, une thyroïdite fibreuse, une fibrose médiastinale, une pseudotumeur inflammatoire hépatique et une pseudotumeur inflammatoire méningée. Chez les 5 patients restant l’élévation des IgG4 accompagne une pathologie associée : sclérite postérieure, vascularite cutanée avec syndrome de Gougerot-Sjögren, purpura rhumatoïde et rectocolite hémorragique avec glomérulonéphrite extramembraneuse. Au diagnostic, le taux d’IgG4 sériques médian était à 3,4 g/l [1,6–63,7] (N < 1,35 g/l). Celui-ci est plus élevé chez les patients présentant une néphrite interstitielle. Une hypergammaglobulinémie est retrouvée chez 69 % des patients, un syndrome inflammatoire dans 46 % des cas. Les anticorps antinucléaires sont négatifs, sauf chez 4 patients. Une hypocomplémentémie est retrouvée chez 6 patients. Une documentation histologique a été obtenue chez 23 patients, typique dans 20 cas et atypique dans 3 cas. Vingtet-un patients ont été traités par prednisone pour une durée moyenne de 11 mois. Un autre traitement immunosuppresseur a été associé chez 7 patients. Une réponse clinique, biologique et radiologique était obtenue chez tous les patients traités, en dehors d’une patiente. Discussion.– L’élévation des IgG4 sériques n’est pas spécifique d’une atteinte d’organe comme le montre l’hétérogénéité clinique de notre série. L’atteinte rénale semble être associée aux taux les plus élevés d’IgG4. Dans la majorité des cas, ce marqueur biologique est associé à une histologie « classique » de pseudotumeur inflammatoire, cependant il peut être retrouvé dans d’autres situations pathologiques inflammatoires. Conclusion.– L’« hyper-IgG4 » paraît constituer une entité syndromique plutôt qu’une véritable maladie. Il coexiste au sein de cette entité des tableaux caractéristiques fibro-inflammatoires, rapportés dans la littérature, et d’autres situations pathologiques qui semblent distinctes. La physiopathologie de l’élévation des IgG4 reste à déterminer. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.353 CO008
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Service de médecine interne, hôpital de la Pitié-Sapêtrière, Paris, France b Service de radiologie, hôpital de la Pitié-Sapêtrière, Paris, France c Service d’anatomopathologie, hôpital de la Pitié-Sapêtrière, Paris, France Introduction.– La fibrose rétropéritonéale (FRP) est une pathologie rare dont la prise en charge thérapeutique reste mal codifiée. Patients et méthodes.– Nous rapportons une expérience monocentrique de 31 patients. Résultats.– Il s’agissait de 8 femmes et 23 hommes, d’âge médian au diagnostic 54 ans (24–78). Deux patients étaient asymptomatiques, tandis que 29 présentaient des douleurs : abdominales (n = 11), lombaires (n = 15) ou pelviennes (n = 3). Celles-ci accompagnaient parfois une altération de l’état général (n = 11). Il existait un syndrome inflammatoire dans 18 cas (CRP 15-303). Un diagnostic histologique a été demandé 11 fois (35 %) et n’était spécifique que dans un cas (tumeur myofibroblastique inflammatoire) et montrait un infiltrat inflammatoire que dans 3 cas. Une urétérohydronéphrose survenait dans 16 cas, nécessitant toujours la pose de sondes JJ. Au moment du diagnostic, on notait une prise de contraste après injection au scanner (n = 27) ou en IRM (n = 16) dans 8 cas. Neuf DFG-TEP-scan étaient réalisés au diagnostic, montrant parfois de discrets foyers hypermétaboliques (n = 6). Neuf patients bénéficiaient d’un dosage des IgG4 : un seul présentait un syndrome hyperIgG4 (avec pancréatite auto-immune). D’autres pathologies fibrosantes idiopathiques étaient parfois associées : thyroïdite de Riedel (n = 2), fibrose pulmonaire (n = 1) ou hépatique (n = 1). D’autres diagnostics rares étaient associés comme vascularite ANCA+ (n = 1), infection VIH (n = 1) ou panniculite cytophagique (n = 1). Cinq fois un anévrysme de l’aorte abdominale concomittant était diagnostiqué. Lorsqu’ils étaient prescrits seuls, les AINS (n = 2) ou le tamoxifène (n = 1) s’avéraient inefficaces. Vingt-huit patients recevaient des corticoïdes en première ligne (n = 26) ou en deuxième ligne (n = 2) ; isolés et par voie orale (> 1/2 mg/kg par jour) une réponse au moins partielle était notée 18 fois (64 %). L’efficacité avec bolus intraveineux initial (n = 3) était de 67 % et avec l’association d’emblée au tamoxifène (n = 2) de 50 %. Néanmoins une nouvelle ligne thérapeutique comportant du tamoxifène (n = 5) et des immunosuppresseurs était nécessaire dans 10 cas (rechute n = 5, corticorésistance n = 5) et consistait en cyclophosphamide (n = 2), azathioprine (n = 3), méthotrexate (n = 2). Une réponse au moins partielle était obtenue dans 6 cas. Ni l’existence d’un syndrome inflammatoire biologique (10/18 versus 3/13, p = 0,14), ni l’existence d’une fibrose inflammatoire en morphologie (3/13 versus 10/18, p = 0,14) n’étaient prédictifs d’une bonne réponse thérapeutique à la fin du suivi (médiane 24 mois, 4–240). De nombreuses complications survenaient (au diagnostic ou au cours du suivi) : insuffisance rénale (n = 10, dont aiguë et réversible n = 6), HTA (n = 3), maladie veineuse thromboembolique (n = 4), œdèmes des membres inférieurs réfractaires (n = 3), hématome rétropéritonéal (n = 1). Conclusion.– La FRP peut avoir un retentissement sévère, uronéphrologique ou vasculaire. Dans notre expérience, une corticothérapie doit être tentée, permettant une réponse au moins partielle dans environ 2/3 des cas. Dans de nombreux cas, du fait de rechutes ou d’une corticorésistance, une seconde ligne d’immunosuppresseur est nécessaire. Le tamoxifène paraît moins efficace que ce qui a été rapporté antérieurement. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.354
Fibrose rétropéritonéale « idiopathique » : à propos de 31 cas
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A.-C. Desbois a , B. Hervier a , J. Haroche a , O. Lucidarme b , B. Wechsler a , F. Charlotte c , R. Renard-Penna b , N. Coastedoat-Chalumeau a , D. Le Thi Huong Boutin a , P. Cacoub a , C. Chapelon-Abric a , Z. Amoura a
L’interféron-alpha améliore la survie des patients avec maladie d’Erdheim-Chester : étude de cohorte prospective monocentrique de 48 cas
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Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif et grossesse : à propos de 13 grossesses V. Le Guern a , E. Pannier b , E. Foïs a , V. Tsatsaris b , D. Cabrol b , L. Guillevin a a Service de médecine interne, groupe hospitalier Cochin–Saint-Vincent-de-Paul–La-Roche-Guyon, Paris, France b Service de maternité de Port-Royal, groupe hospitalier Cochin–Saint-Vincent-de-Paul–La-Roche-Guyon, Paris, France Introduction.– Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif (SGSp) n’a que peu d’influence sur la grossesse. Le risque de développement d’un lupus néonatal (LN) et/ou d’un bloc auriculoventriculaire (BAV) chez le fœtus en cas de présence d’anticorps anti-Ro/SSA et/ou anti-La/SSB justifie cependant un suivi particulier. Peu d’études chez des patientes atteintes d’un SGSp, suivies conjointement en médecine interne et en gynécologie obstétrique, sont cependant disponibles. Patients et méthodes.– Nous avons analysé 13 grossesses survenues entre 2005 et 2010 chez 12 patientes présentant un SGSp, suivies conjointement en médecine interne et en gynécologie obstétrique à la maternité de Port-Royal. Elles ont bénéficié pendant la grossesse d’un suivi clinique, biologique ainsi que d’une échographie fœtale bimensuelle entre la 16e et la 24e semaines d’aménorrhée (SA). Résultats.– Les 12 patientes incluses avaient un SGSp défini selon les critères américano-européens. L’âge moyen des patientes au moment de la grossesse était de 34 (± 5,6) ans. Le diagnostic de SGSp précédait la grossesse chez 9/12 patientes, avec une durée d’évolution moyenne de la maladie 32 mois (3–156), et a été posé en cours de grossesse chez 3/12 patientes. Des anticorps antiRo/SSA et/ou anti-La/SSB étaient détectés chez 12/12 patientes. Cinq sur 12 patientes avaient des manifestations extraglandulaires : purpura vasculaire (n = 1), arthralgies inflammatoires (n = 2), antécédent de lymphome de MALT (n = 1), atteinte pulmonaire spécifique (n = 2). Une thyroïdite de Hashimoto était documentée chez 3/12 patientes. Dix sur 12 patientes étaient primipares avec un âge moyen de 34 (± 6) ans. Quatre sur 12 patientes avaient un antécédent d’accident obstétrical : fausses couches précoces (FCP) (n = 3), morts fœtales in utero (MFIU) (n = 1), en rapport avec un syndrome des antiphospholipides (SAPL), documenté chez 2 d’entre elles. Deux sur 12 patientes, traitées par hydroxychloroquine, ont poursuivi le traitement pendant la grossesse. Trois sur 12 patientes (4 grossesses) ont été traitées par aspirine et héparine, en raison d’un SAPL diagnostiqué chez 2 d’entre elles, d’un antécédent de 2 MFIU chez la troisième. Onze sur 13 grossesses ont été menées à terme (> 37 SA). Une césarienne a été réalisée au décours de 4/13 (31 %) grossesses en raison d’anomalies du rythme cardiaque fœtal en cours de travail (n = 3), d’un hématome rétroplacentaire à 32 SA (n = 1), d’un utérus cicatriciel (n = 1). Le poids moyen des 13 nouveau-nés était de 3085 g (± 554 g). Aucun cas de LN ou de BAV n’a été détecté. Les 13 nouveau-nés ont bénéficié d’un électrocardiogramme à la naissance, normal. Conclusion.– La grossesse, au cours du SGSp, est de bon pronostic, sous réserve d’identifier les pathologies auto-immunes associées (SAPL, thyroïdite auto-immune), d’adapter la surveillance (clinique, échographique) et le traitement. L’âge de survenue de la première grossesse au cours du SGSp semble cependant plus tardif que dans la population générale. Ces données mériteraient d’être vérifiées par l’étude d’un groupe contrôle. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.351
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Cryoglobuline et syndrome de Gougerot-Sjögren primitif : résultats d’une cohorte de 444 patients A.-L. Fauchais a , C. Martel a , D. Launay b , M. Lambert b , H. Bézanahary a , G. Gondran a , V. Loustaud-Ratti a , K.-H. Ly a , E. Hachulla b , M.-O. Jauberteau c , P.-Y. Hatron b , E. Vidal-Cathala d
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Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France Service de médecine interne, hôpital Claude-Huriez, Lille, France c Ea 3842, service d’immunologie, CHU Dupuytren, Limoges, France d Ea3842, service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France b
Introduction.– Le syndrome de Sjögren primitif (SSp) se caractérise par une hyperactivation B chronique responsable de la positivité des anticorps antinucléaires de spécificité antiSSA et anti-SSB, d’une hypergammaglobulinémie polyclonale et parfois de l’apparition d’une cryoglobulinémie dont l’impact pronostique reste imparfaitement connu. Nous avons voulu étudier l’influence de la cryoglobuline sur la survenue de complications systémiques ainsi que l’évolution à long terme du SSp. Patients et méthodes.– Cohorte bicentrique de 444 patients (âge moyen 54 ± 12 ans, suivi moyen 76,1 ± 51 mois) atteints de SSp selon la classification américano-européenne. Résultats.– Une cryoglobuline a été mise en évidence chez 68 patients (15 %, type II [n = 24], type III [n = 44]), la protéine cryoprécipitante étant isolée lors du diagnostic dans 60 % des cas (n = 41). La cryoglobuline est restée asymptomatique chez 25 patients (type II [n = 6], disparition spontanée du cryocrite [n = 6]). En revanche, la cryoglobuline s’est compliquée chez 43 patients de lésions vascularitiques cutanées (n = 31), neurologiques (n = 26) et rénales (n = 6), l’atteinte étant multi-systémique chez 16 patients. Les atteintes viscérales sont survenues simultanément à l’atteinte cutanée chez 10 patients ; dans les 6 autres cas, il existait un intervalle libre de 37 ± 30 mois entre les lésions cutanées et l’apparition des lésions viscérales. Quatre patients sont décédés d’une vascularite systémique non contrôlée par le traitement immunosuppresseur et les échanges plasmatiques. L’analyse statistique met en évidence un lien entre l’existence d’une cryoglobuline et la survenue du phénomène de Raynaud, de vascularites cutanées, d’atteintes articulaires, neurologiques et de lymphomes (p ≤ 0,05) ainsi qu’à une atteinte multisystémique (3,5 ± 1,7 versus 2,3 ± 1,5 organes atteints ; p ≤ 0,0001). L’utilisation d’une corticothérapie prolongée et d’un traitement immunosuppresseur sont également reliés à l’existence d’une cryoglobulinémie (p ≤ 0,05). Sur le plan immunologique, la cryoglobuline est associée à l’existence d’un facteur rhumatoïde, d’anti-phospholipides et de cytopénie (p ≤ 0,05). Conclusion.– L’existence d’une cryoglobulinémie, associée à la survenue de complications systémiques sévères au cours du SSp, doit être systématiquement recherchée lors du diagnostic et en cas de survenue de lésions cutanées vascularitiques. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.352 CO007
La maladie d’hyper-IgG4 existe-t-elle ? Le point sur la cohorte nationale de 26 patients M. Ebbo a , M. Ruivard b , M. Hamidou c , M. Longy-Boursier d , E. Andres e , J. Haroche f , M. Pavic g , B. Godeau h , J.-J. Boffa i , N. Jourde-Chiche j , J.-R. Harle a , N. Schleinitz a , Médecins participants au registre national non cités dans les auteurs : A.-B. Beucher, L. Chiche, P. Seve, H. Rousset, P.-J. Weiller, B. Granel, J. Serratrice a Service de médecine interne, hôpital de la Conception, Marseille, France b Pôle santé république, service de médecine interne, Clermont-Ferrand, France c Service de médecine interne A, Hôtel-Dieu, Nantes, France d Service de médecine interne, hôpital Saint-André, Bordeaux, France e Service de médecine interne, hôpitaux universitaires, Strasbourg, France f Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France g Service de médecine interne, hôpital d’instruction des armées Desgenettes, Lyon, France
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Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
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Service de médecine interne, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France Service de néphrologie et d’hémodialyse, hôpital Tenon, Paris, France j Service de néphrologie et d’hémodialyse, hôpital de la Conception, Marseille, France i
Introduction.– Le syndrome d’hyper-IgG4 est une entité d’apparition récente, caractérisée par une ou plusieurs atteintes fibro-inflammatoires d’organes documentées histologiquement et une élévation des immunoglobulines G de classe 4 sériques. Les atteintes d’organes les plus fréquemment rapportées sont des pancréatites sclérosantes, des dacryoadénites, des sialadénites, des fibroses rétropéritonéales et des néphrites interstitielles. Cette entité syndromique reste discutée. Patients et méthodes.– Les caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques, histologiques et évolutives de patients inclus via un registre national ont été analysées. Les critères d’inclusion retenus étaient une élévation des IgG4 sériques supérieure à 1,35 g/l retrouvée dans le bilan de manifestations évocatrices. Résultats.– Il s’agit de 26 patients d’âge moyen au diagnostic de 56 ans dont 2/3 de sexe masculin. Cinq patients présentent un terrain atopique. La grande majorité (81 %) présentent des atteintes fibro-inflammatoires caractéristiques : pancréatite sclérosante (57 %), sialadénite (38 %), fibrose rétro-péritonéale (33 %), néphrite interstitielle (33 %), cholangite sclérosante (29 %) et une aortite (14 %). Des poly-adénopathies sont retrouvées chez 13 patients. Les autres atteintes sont une dacryoadénite, une pseudotumeur inflammatoire de l’orbite, une thyroïdite fibreuse, une fibrose médiastinale, une pseudotumeur inflammatoire hépatique et une pseudotumeur inflammatoire méningée. Chez les 5 patients restant l’élévation des IgG4 accompagne une pathologie associée : sclérite postérieure, vascularite cutanée avec syndrome de Gougerot-Sjögren, purpura rhumatoïde et rectocolite hémorragique avec glomérulonéphrite extramembraneuse. Au diagnostic, le taux d’IgG4 sériques médian était à 3,4 g/l [1,6–63,7] (N < 1,35 g/l). Celui-ci est plus élevé chez les patients présentant une néphrite interstitielle. Une hypergammaglobulinémie est retrouvée chez 69 % des patients, un syndrome inflammatoire dans 46 % des cas. Les anticorps antinucléaires sont négatifs, sauf chez 4 patients. Une hypocomplémentémie est retrouvée chez 6 patients. Une documentation histologique a été obtenue chez 23 patients, typique dans 20 cas et atypique dans 3 cas. Vingtet-un patients ont été traités par prednisone pour une durée moyenne de 11 mois. Un autre traitement immunosuppresseur a été associé chez 7 patients. Une réponse clinique, biologique et radiologique était obtenue chez tous les patients traités, en dehors d’une patiente. Discussion.– L’élévation des IgG4 sériques n’est pas spécifique d’une atteinte d’organe comme le montre l’hétérogénéité clinique de notre série. L’atteinte rénale semble être associée aux taux les plus élevés d’IgG4. Dans la majorité des cas, ce marqueur biologique est associé à une histologie « classique » de pseudotumeur inflammatoire, cependant il peut être retrouvé dans d’autres situations pathologiques inflammatoires. Conclusion.– L’« hyper-IgG4 » paraît constituer une entité syndromique plutôt qu’une véritable maladie. Il coexiste au sein de cette entité des tableaux caractéristiques fibro-inflammatoires, rapportés dans la littérature, et d’autres situations pathologiques qui semblent distinctes. La physiopathologie de l’élévation des IgG4 reste à déterminer. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.353 CO008
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Service de médecine interne, hôpital de la Pitié-Sapêtrière, Paris, France b Service de radiologie, hôpital de la Pitié-Sapêtrière, Paris, France c Service d’anatomopathologie, hôpital de la Pitié-Sapêtrière, Paris, France Introduction.– La fibrose rétropéritonéale (FRP) est une pathologie rare dont la prise en charge thérapeutique reste mal codifiée. Patients et méthodes.– Nous rapportons une expérience monocentrique de 31 patients. Résultats.– Il s’agissait de 8 femmes et 23 hommes, d’âge médian au diagnostic 54 ans (24–78). Deux patients étaient asymptomatiques, tandis que 29 présentaient des douleurs : abdominales (n = 11), lombaires (n = 15) ou pelviennes (n = 3). Celles-ci accompagnaient parfois une altération de l’état général (n = 11). Il existait un syndrome inflammatoire dans 18 cas (CRP 15-303). Un diagnostic histologique a été demandé 11 fois (35 %) et n’était spécifique que dans un cas (tumeur myofibroblastique inflammatoire) et montrait un infiltrat inflammatoire que dans 3 cas. Une urétérohydronéphrose survenait dans 16 cas, nécessitant toujours la pose de sondes JJ. Au moment du diagnostic, on notait une prise de contraste après injection au scanner (n = 27) ou en IRM (n = 16) dans 8 cas. Neuf DFG-TEP-scan étaient réalisés au diagnostic, montrant parfois de discrets foyers hypermétaboliques (n = 6). Neuf patients bénéficiaient d’un dosage des IgG4 : un seul présentait un syndrome hyperIgG4 (avec pancréatite auto-immune). D’autres pathologies fibrosantes idiopathiques étaient parfois associées : thyroïdite de Riedel (n = 2), fibrose pulmonaire (n = 1) ou hépatique (n = 1). D’autres diagnostics rares étaient associés comme vascularite ANCA+ (n = 1), infection VIH (n = 1) ou panniculite cytophagique (n = 1). Cinq fois un anévrysme de l’aorte abdominale concomittant était diagnostiqué. Lorsqu’ils étaient prescrits seuls, les AINS (n = 2) ou le tamoxifène (n = 1) s’avéraient inefficaces. Vingt-huit patients recevaient des corticoïdes en première ligne (n = 26) ou en deuxième ligne (n = 2) ; isolés et par voie orale (> 1/2 mg/kg par jour) une réponse au moins partielle était notée 18 fois (64 %). L’efficacité avec bolus intraveineux initial (n = 3) était de 67 % et avec l’association d’emblée au tamoxifène (n = 2) de 50 %. Néanmoins une nouvelle ligne thérapeutique comportant du tamoxifène (n = 5) et des immunosuppresseurs était nécessaire dans 10 cas (rechute n = 5, corticorésistance n = 5) et consistait en cyclophosphamide (n = 2), azathioprine (n = 3), méthotrexate (n = 2). Une réponse au moins partielle était obtenue dans 6 cas. Ni l’existence d’un syndrome inflammatoire biologique (10/18 versus 3/13, p = 0,14), ni l’existence d’une fibrose inflammatoire en morphologie (3/13 versus 10/18, p = 0,14) n’étaient prédictifs d’une bonne réponse thérapeutique à la fin du suivi (médiane 24 mois, 4–240). De nombreuses complications survenaient (au diagnostic ou au cours du suivi) : insuffisance rénale (n = 10, dont aiguë et réversible n = 6), HTA (n = 3), maladie veineuse thromboembolique (n = 4), œdèmes des membres inférieurs réfractaires (n = 3), hématome rétropéritonéal (n = 1). Conclusion.– La FRP peut avoir un retentissement sévère, uronéphrologique ou vasculaire. Dans notre expérience, une corticothérapie doit être tentée, permettant une réponse au moins partielle dans environ 2/3 des cas. Dans de nombreux cas, du fait de rechutes ou d’une corticorésistance, une seconde ligne d’immunosuppresseur est nécessaire. Le tamoxifène paraît moins efficace que ce qui a été rapporté antérieurement. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.354
Fibrose rétropéritonéale « idiopathique » : à propos de 31 cas
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A.-C. Desbois a , B. Hervier a , J. Haroche a , O. Lucidarme b , B. Wechsler a , F. Charlotte c , R. Renard-Penna b , N. Coastedoat-Chalumeau a , D. Le Thi Huong Boutin a , P. Cacoub a , C. Chapelon-Abric a , Z. Amoura a
L’interféron-alpha améliore la survie des patients avec maladie d’Erdheim-Chester : étude de cohorte prospective monocentrique de 48 cas