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La mesure de la hauteur utérine dans les grossesses uniques et le dépistage des retards de croissance intra-utérins
La Revue Sage-femme 2007 ; 6 : 342-348.
Mise à jour La mesure de la hauteur utérine dans les grossesses uniques et le dépistage des retards de croissance intra-utérins A. Fournié, C. Lefebvre-Lacoeuille, V. Cotici, M. Harif, P. Descamps Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 01, France. RÉSUMÉ La mesure de la hauteur utérine (HU) aide à surveiller la bonne croissance fœtale et à dépister les retards de croissance intra-utérins, entre les examens échographiques de 22 SA et de 32 SA, et après l’examen de 32 SA. Les auteurs reprennent les techniques concernant la mesure de la hauteur utérine, les méthodes employées pour établir des courbes de normalité, la performance de cette mesure dans le diagnostic et le dépistage des retards de croissance intra-utérins. La mesure de la HU, l’étude de sa courbe de progression doivent aider à dépister cliniquement la plupart des grossesses compliquées de RCIU, en orientant vers des échographies supplémentaires. Mots-clés : Hauteur utérine • Périmètre ombilical • Retard de croissance intra-utérin. SUMMARY: The fundal height measurements in single pregnancies and the detection of fetal growth retardation. Symphysis fundus measurements are a reliable mean for screening of fetal growth retardation. The techniques of the measurements, the curves of normality, and the efficiency of this method are discussed. A single formula is put forward to identify the patients witch can profit by extra ultrasound examinations and special clinical surveillance. In France, ultrasound examinations are scheduled at 22 and 32 weeks. Between 22 and 32 weeks, and after 32 weeks, symphysis fundus measurements are needed to suspect intra uterine fetal retardation, and, following suspicion, a new ultrasound examination is helpful. Key words: Symphysis fundus height • Abdominal girth • Fetal growth retardation.
INTRODUCTION
C’est au début des années 1970 que Leroy et al. [1] en France et Westin [2] en Suède eurent l’idée de corréler la HU à la croissance fœtale. Westin créait le mot « gravidogram ». Il incluait cette mesure dans un programme de surveillance de la grossesse, et l’amélioration des résultats périnatals obtenus par une série d’actions apparemment simples, créa une dynamique dans les pays nordiques, suscita plusieurs études et rendit populaire cette mesure. La formule classique selon laquelle la HU doit être égale au nombre de mois multiplié par 4, avait été établie pour dater la grossesse. Elle ne permet pas de surveiller correctement la croissance fœtale. Mc Donald [3] avait dès 1906 proposé une formule (âge de la grossesse = nombre de mois lunaires multipliés par 4) plus proche de la vitesse d’accroissement de la HU. Actuellement, alors que, grâce à l’échographie, la datation de la grossesse ne pose plus de problèmes,
la mesure de la HU peut aider à dépister les retards de croissance intra-utérins (RCIU) car un RCIU peut apparaître entre les échographies de 22 et 32 semaines d’aménorrhée (SA), et après celle de 32 SA. Une HU anormale justifie une échographie supplémentaire, qui précisera les biométries fœtales. La mesure de la HU est actuellement préconisée par les instances sanitaires de 17 états européens [4]. TECHNIQUE
Dans un article très complet, Engstrom et Sittler [5] détaillent les différentes techniques de mesure. La technique recommandée par les auteurs peut être rappelée [6]. La patiente est étendue, vessie vide, bras allongés le long du corps. On utilise un ruban centimétrique de couturière dont l’extrémité est maintenue au contact du bord supérieur de la symphyse pubienne. Le ruban est
Correspondance : A. Fournié, E-mail : [email protected] Reçu le 25 septembre 2006 ; avis du comité de lecture le 23 novembre 2006 ; définitivement accepté le 29 janvier 2007 Disponible sur internet le 01 mars 2007 Ce texte est déjà paru sous la référence J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007 ; 36 : 625-630.
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guidé par la main gauche le long de la face antérieure de l’utérus, suivant son grand axe, jusqu’au niveau du fond. La manière d’arrêter la mesure au niveau du fond utérin est importante. On conduit le ruban jusqu’au fond utérin proprement dit, en laissant le ruban au contact de la peau [7, 8] ; le ruban est maintenu par le pouce ou par le bout des doigts (fig. 1), ou avec le bord cubital de la main [9]. La technique détaillée par Westin [2] diffère par le fait que la mesure ne comprend pas totalement la partie la plus haute du fond utérin : la main supérieure est placée verticalement au niveau du fond, le ruban est tenu entre index et majeur. Elle donne une mesure légèrement inférieure (fig. 2), et cela peut expliquer quelques petites différences entre les courbes [5]. L’emploi d’un compas ne paraît pas apporter de bénéfices. Plusieurs points de détail peuvent être rappelés : il faut bien mesurer dans l’axe de l’utérus, qui est en général oblique en haut et à droite, du fait de sa dextrorotation ; aux alentours de 18-20 SA, lorsque le fond arrive au niveau de l’ombilic, il faut mesurer un peu à côté de l’utérus, car sinon le résultat varie avec la forme de l’ombilic, plus ou moins dépressible ; en cas de douleurs à la pression de la symphyse pubienne, on peut positionner le ruban légèrement sur le côté. La position des membres inférieurs varie (allongés, semi-fléchis) mais cela n’introduit pas de différence notable [5]. Lorsque le repérage du fond utérin est difficile, on peut s’aider de la percussion (pour limiter le fond par rapport au côlon), et/ou rechercher une « petite par-
Figure 1
L’extrémité du ruban est maintenue au contact du fond utérin (d’après Engstrom et Sittler). The tape measure technique that includes the top of the fundus in the measurement.
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 36, 2007
Figure 2
Le ruban est maintenu entre index et majeur, le bord cubital de la main repérant le fond (d’après Engstrom et Sittler). The tape measure technique according to Westin.
tie » fœtale. La percussion avait été proposée pour localiser le fond utérin dès 1887 par Spiegelberg [5]. Lorsque l’utérus est très antéversé, par défaut de musculature abdominale, on peut arrêter la mesure au sommet du fond utérin. REPRODUCTIBILITÉ
Un des reproches faits à la mesure de la HU est son caractère opérateur dépendant. Ainsi, les variabilités interobservateur et intraobservateur ont-elles été étudiées, mais les études portent sur des effectifs faibles. Plusieurs auteurs trouvent des variabilités moyennes faibles : 0,53 cm (DS = ± 0,70 cm) pour Belizan et al. [9]. 0,66 cm (DS = ± 1 cm) pour Rogers et Nedham [10]. La variabilité relevée entre des observateurs de qualifications différentes est de l’ordre de 1,5 à 2 cm [11-13]. Dans certains cas particuliers, la différence peut être importante ; il est vrai que la mesure est parfois difficile, car le fond utérin n’est pas toujours simple à identifier notamment chez les obèses [5]. Prennent alors toute leur importance les petites astuces citées plus haut (percussion par exemple…). Une seule technique est à privilégier et à enseigner au sein d’une maternité. Une formation adéquate [14, 15], et un temps d’apprentissage [10] sont nécessaires dans chaque équipe pour réduire la variabilité ; des résultats reproductibles sont nécessaires pour suivre la progression de la HU, car les consultants peuvent changer.
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A. Fournié et collaborateurs
FACTEURS DE VARIATIONS Influence du poids maternel
Plusieurs auteurs notent que l’obésité diminue la performance [13, 15], augmente la variabilité entre les observateurs [12] et peut modifier les normes. Pour Challis et al. [16, 17], et Steingrimsdottir et al. [14], les courbes des maigres (< 10e c) et celles des obèses (> 90e c) sont différentes de 2 cm. Les courbes personnalisées de Gardosi et Francis [18, 19] tiennent compte du poids maternel. Influence de la race
Les courbes les plus hautes sont celles de Azziz et al. [20], établies aux États-Unis, dans une population à majorité noire, et celles de Thomson et al. [21], établies au Cap. Les courbes suédoises [2, 14, 22, 23], galloises [11], argentines [9], éthiopiennes [24], du Botswana [15] et du Mozambique [16] sont très proches et sont les courbes moyennes. Les courbes les plus basses sont celles établies en Tanzanie [25], aux Indes [26], et au Togo [27]. Depares et al. [7] comparent à Leeds les courbes des Nord-Pakistanaises avec celles des Européennes : les courbes sont comparables. Influence de la parité, de la connaissance du terme et de la hauteur de la présentation
L’influence de ces facteurs de variation est faible [9, 14, 16, 17, 28, 29]. VALEURS ET COURBES DE RÉFÉRENCE
Elles ont été établies soit sur une population non sélectionnée, soit sur une population sectionnée. Dans ce dernier cas, les critères de sélection de la population étudiée varient d’une équipe à l’autre. Les critères d’exclusion sont, selon les auteurs : les RCIU et les macrosomes [2, 9, 11, 23, 25, 26, 30, 31], : les prématurés [2, 16, 20, 21, 23, 26, 31], les pathologies maternelles anté-ou/et pergravidiques [2, 9, 14, 16, 23, 27, 32-34], les pathologies fœtales et néonatales [16, 17], les obèses [26, 30], et les maigres [23], voire même les grossesses terminées par une césarienne [23]. Kieler et al. [33] ont établi une courbe en reprenant les critères de sélection de Westin [2], c’est-à-dire en excluant les prématurés, les RCIU, les macrosomes, et les cas compliqués d’une pathologie maternelle, et une autre dans une population non sélectionnée : les deux courbes sont très proches, la courbe comportant
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les critères d’exclusion étant située à 0,2 cm au-dessus de l’autre. La construction des courbes de référence s’effectue selon des méthodes différentes : certains choisissent de manière aléatoire une mesure par femme [9, 14]. D’autres enregistrent les différentes mesures, avec établissement des moyennes [2, 26, 33, 35] ; le mode de calcul de la moyenne est également variable [23, 31]. MÉSURE DE LA HU DANS LE DIAGNOSTIC DES RETARDS DE CROISSANCE
La sensibilité et la spécificité d’une mesure ont été étudiées dès les premières publications. Elles sont alors jugées comme très satisfaisantes [9, 34], puis les publications de Calvert et al. [11], et surtout de Persson et al. [23], de Rosemberg et al. [35], et de Backe et al. [36] tempérèrent l’enthousiasme initial… Les résultats obtenus sont rapportés dans le tableau I. La comparaison de ces résultats appelle plusieurs commentaires. La technique de mesure est plus ou moins bien détaillée, le nombre d’opérateurs et le nombre de mesures varient [9, 37], le mode de datation de la grossesse varie : [2, 9-11, 31, 38, 39], la définition de RCIU varie (10e percentile, 5e et 10e percentiles [19], – 1 DS, – 2DS [31, 34], les populations sont ou non sélectionnées (tout venant, ou grossesses à risques élevés). Certains évaluent la normalité d’une mesure, en comparant le résultat au 10e percentile [9, 27, 31, 32, 39-41], au 5e percentile [17], à 1 DS [33], à 2 DS [23]. Certains demandent plusieurs mesures successives [13, 20, 35], ou étudient la dynamique de la courbe ; beaucoup d’équipes disposent d’une courbe de HU dans leur dossier [13, 42]. On distingue avec Cnattingius et al. [40] quatre types de courbes : la courbe normale, la courbe dont la pente est réduite, c’est-à-dire dont l’accroissement est insuffisant ; la courbe qui stagne et reste stable, et celle qui après avoir stagné reprend sa progression. Une courbe dont la pente est réduite fait suspecter un RCIU symétrique [41]. Une stagnation delacourbe évoque unRCIU asymétrique [2]. Lastagnation peut se faire au-dessus de la ligne du 10e c. La lecture du tableau I montre que la valeur prédictive négative est bonne ; en revanche la valeur prédictive positive est médiocre, ce qui pouvait, avant que l’échographie ne soit généralisée, conduire à des hospitalisations inutiles [35, 43]. Mais tout cela est
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Tableau I
Comparaison des résultats obtenus par les principaux investigateurs sur les résulats de la mesure de la HU dans le diagnostic des RCIU Results of the symphysis-fundus measurements according to the definition of the small for dates newborns
Effectif
Def. RCIU
Def. HU patho
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
Belizan [9] 1978 Quaranta [31] 1981 Wallin [34] 1981
139 138 812
< 10 c < 10e c < – 2 DS
* 1 mes < 10 c * 2-3 mes < 10e c * 1 mes < moy – 3 cm *courbe
86 73 62
90 79 88
79 60 42
93 88 94
Rosenberg [35] 1982 Calvert [11] 1982 Cnattinghius [40] 1984 Rogers [10] 1985
761 381 528 250
< 10e c < 10e c < – 2DS < 10e c
* 2-3 mes < 10e c * 1 mes < 10e c *courbe * 1 mes < moy – 3 cm
62 66 86 73
78 78 79 92
17 29 10 51
96 94 99,5 97
*courbe * 1 mes < – 2 DS * 1 mes < 10e c * 2 mes < 10e c
27 51 28
88 88 97
18 26 40,5
92 96 92
Persson [23] 1986 Stuart [13] 1989 Lindhart [42] 1990
2 919 1 139 804
e
e
< 10 c < 10e c < 10e c
e
*courbe 31 91 30 92 < 10e c * < 10e c à 38 SA 40 82 20 92 < 10e c * < 10e c 71,1 94,8 61,5 96,6 < 10e c * < 10e c Def. RCIU critères de définition des RCIU ; Def. HU patho : critères de définition des limites pathologiques de la HU ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative. Harding [32] 1995 Thomson [21] 1997 Adjahoto [27] 1999
710 676 461
maintenant secondaire, car la HU ne doit plus être considérée comme un test diagnostique, mais comme un test de dépistage ; l’échographie n’est pas citée dans ces articles… PROPOSITIONS POUR L’UTILISATION DE LA MESURE DE LA HU DANS LE DÉPISTAGE DES RETARDS DE CROISSANCE
Après avoir testé les courbes de Leroy et al. [1], dont les valeurs nous paraissaient trop basses, et utilisé les courbes de Westin [2], et celles Belizan et al. [9], Fournié et al. ont proposé la formule : « entre 18 et 32 semaines, la HU doit être égale ou supérieure au nombre de semaines d’aménorrhées révolues moins 4 » [6, 44]. Cette limite est très proche du 10e percentile des courbes de Belizan et al. [9], Calvert et al. [11], Quaranta et al. [31], Steingrimsdottir et al. [14], des – 2 DS de Azziz et al. [20]. Une limite comparable est donnée par Bonnar et Redman [45]. Un seuil défini par le nombre de SA – 3 cm est étudié par Harding et al. [32]. Ce seuil n’améliore pas le dépistage, et conduit à réaliser plus d’échographies. Cette règle sous-entend que la HU s’accroît de 1 cm par semaine jusqu’à 32 SA. Un accroissement du même ordre avait été avancé dès 1906 par Mc Donald [3]. Après 32 SA, la progression se ralentit et la croissance n’est plus que de 1 cm toutes les deux semaines. Et l’attention doit redoubler. Car une stagnation de la HU doit attirer l’attention.
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COMPARAISON ENTRE LA MESURE DE LA HU ET L’ÉCHOGRAPHIE
Harding et al. [32] ont réalisé des mesures échographiques à 24, 28, 34 et 38 SA, parallèlement à la mesure de la HU, dans des grossesses normales. La HU, avec un seuil à nombre de semaines – 3 cm, est moins performante que la mesure de la circonférence abdominale (CA). Pearce et Campbell [39] ont comparé une mesure de la CA à 34-36 SA à la surveillance itérative de la HU, à partir de 20 SA (tableau II). Les taux de détection par les mesures de HU et par la mesure de la CA sont donnés dans le tableau II. On voit que la mesure de la HU fait à peu près aussi bien que la mesure unique de la CA à 34-36 SA. Les auteurs proposent si l’accès à l’échographie est limité de se servir de la
Tableau II
Comparaison de la valeur de la HU au 10e c avec une valeur de la CA au 25e c, pour la détection des RCIU au 10e c [39] Results of the symphyis-fundus measurements and of the abdominal fetal circonference for detections of fetal growth restriction
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
(%)
(%)
(%)
(%)
HU (10° c)
76
79
36
95
CA (25° c)
83
79
39
87
(Prévalence des RCIU = 14,3 %). Pas de différences significative.
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A. Fournié et collaborateurs
Tableau III
Taux de détection de mesures répétées de la HU et d’une mesure de la CA pour le dépistage des enfants de poids de naissance inférieur au 10e c Success rate of SF measurements and of abdominal fetal circonference for identification of fetal growth retardation
RCIU détectés par HU
RCIU non détectés par HU
RCIU détectés par CA
66
17
83
RCIU non détectés par CA
10
7
17
Total
76
24
100
HU comme signe d’appel. Sinon, ils proposent d’associer les deux méthodes, et de renouveler les examens, ce qui permet d’obtenir un taux de faux positifs de seulement 15 %. Pour Jacobsen [46], la combinaison des tests, utilisant la mesure de la HU comme un test de dépistage, avec mesure dans un deuxième temps de la CA, réduit le nombre de positifs à tort, donc le pourcentage d’enfants suspectés. PERFORMANCE DE CE DÉPISTAGE DANS LES RCIU SÉVÈRES
Beaucoup d’auteurs insistent sur l’intérêt de la HU pour dépister les RCIU [47]. Cet intérêt est d’autant plus grand que l’on considère les RCIU sévères. Quaranta et al. [31] notent que si les courbes de HU sont statiques ou montrent une diminution, tous les RCIU de poids inférieur au 3e c sont reconnus, et 80 % des poids compris entre le 10e et le 3e c ; mais 48,5 % des 10e -25e c sont identifiés à tort, par la technique, comme des RCIU. Fournié et al. [44] ont étudié 176 RCIU sévères (< 3e c), nés à l’hôpital de la Grave de 1996 à 1998 (soient 2 % de la population totale des singletons). La HU a été mesurée dans 159 cas, avant le diagnostic de RCIU ou avant l’accouchement quand le diagnostic sera porté seulement à la naissance. La HU est interprétée selon la règle énoncée plus haut. Les résultats sont donnés dans les tableaux III et IV). La HU était anormale dans 85 % des cas, mais la valeur basse n’a servi d’alerte que dans 90 observations. La part de faux négatifs reste importante, puisque la HU était normale dans 15 % des cas. Parmi les explications avancées à une HU faussement rassurante : la surcharge pondérale maternelle et le caractère opérateur dépendant. Pour expliquer les 45 cas (28 %) de HU anormales n’ayant pas orienté vers le diagnostic, on relève le caractère faussement rassurant d’une échographie précédente dans les limites de la normale, à 32 SA, le non-respect du protocole du service (non-
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Tableau IV
Total
Performance de la mesure de la HU (formule proposée) et diagnostic des RCIU au 3e c Success rate of SF measurements for suspicion of fetal growth retardation
RCIU diagnostiqué en anténatal
RCIU non reconnu en anténatal
HU anormale
90 cas, soit 57 %
45 cas soit 28 %
HU normale
5 cas, soit 3 %
19 cas soit 12 %
demande d’une échographie devant une HU faible, et nouvelle convocation de la patiente 15 jours plus tard pour remesurer la HU) ou la mauvaise connaissance des seuils de normalité. ÉTUDE DU PÉRIMÈTRE OMBILICAL
Leroy et al. [1] et Westin [2] et ont été les premiers à établir des courbes de périmètre ombilical (PO). L’accroissement est de 1 cm par semaine. La mesure du PO a été testée par Mathai et al. [26].La mesure de la HU est supérieure en termes de sensibilité et de spécificité, dans une population à bas risque comme dans une population à haut risque. En pratique, les deux mesures se complètent, chacune s’accroissant de 1 cm par semaine jusqu’à 32 SA, plus lentement ensuite. Si les deux mesures stagnent, la probabilité d’une restriction à la croissance est grande. CONCLUSION
Le dépistage des RCIU est un impératif, car les RCIU sont de grands pourvoyeurs de mortalité et de morbidité périnatales. Ce dépistage est possible par une surveillance de la grossesse bien comprise : surveillance de la HU et du PO, associée au dépistage et à la prise en charge précoce des pathologies à l’origine du retard. Une mesure anormale conduit à réaliser
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une échographie supplémentaire et à renforcer la surveillance clinique. La mesure de la HU requiert un apprentissage simple, mais qui doit être rigoureux. Engstrom et Sittler [5] proposent d’utiliser un protocole écrit.
18. 19.
20.
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Mise à jour La mesure de la hauteur utérine dans les grossesses uniques et le dépistage des retards de croissance intra-utérins A. Fournié, C. Lefebvre-Lacoeuille, V. Cotici, M. Harif, P. Descamps Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 01, France. RÉSUMÉ La mesure de la hauteur utérine (HU) aide à surveiller la bonne croissance fœtale et à dépister les retards de croissance intra-utérins, entre les examens échographiques de 22 SA et de 32 SA, et après l’examen de 32 SA. Les auteurs reprennent les techniques concernant la mesure de la hauteur utérine, les méthodes employées pour établir des courbes de normalité, la performance de cette mesure dans le diagnostic et le dépistage des retards de croissance intra-utérins. La mesure de la HU, l’étude de sa courbe de progression doivent aider à dépister cliniquement la plupart des grossesses compliquées de RCIU, en orientant vers des échographies supplémentaires. Mots-clés : Hauteur utérine • Périmètre ombilical • Retard de croissance intra-utérin. SUMMARY: The fundal height measurements in single pregnancies and the detection of fetal growth retardation. Symphysis fundus measurements are a reliable mean for screening of fetal growth retardation. The techniques of the measurements, the curves of normality, and the efficiency of this method are discussed. A single formula is put forward to identify the patients witch can profit by extra ultrasound examinations and special clinical surveillance. In France, ultrasound examinations are scheduled at 22 and 32 weeks. Between 22 and 32 weeks, and after 32 weeks, symphysis fundus measurements are needed to suspect intra uterine fetal retardation, and, following suspicion, a new ultrasound examination is helpful. Key words: Symphysis fundus height • Abdominal girth • Fetal growth retardation.
INTRODUCTION
C’est au début des années 1970 que Leroy et al. [1] en France et Westin [2] en Suède eurent l’idée de corréler la HU à la croissance fœtale. Westin créait le mot « gravidogram ». Il incluait cette mesure dans un programme de surveillance de la grossesse, et l’amélioration des résultats périnatals obtenus par une série d’actions apparemment simples, créa une dynamique dans les pays nordiques, suscita plusieurs études et rendit populaire cette mesure. La formule classique selon laquelle la HU doit être égale au nombre de mois multiplié par 4, avait été établie pour dater la grossesse. Elle ne permet pas de surveiller correctement la croissance fœtale. Mc Donald [3] avait dès 1906 proposé une formule (âge de la grossesse = nombre de mois lunaires multipliés par 4) plus proche de la vitesse d’accroissement de la HU. Actuellement, alors que, grâce à l’échographie, la datation de la grossesse ne pose plus de problèmes,
la mesure de la HU peut aider à dépister les retards de croissance intra-utérins (RCIU) car un RCIU peut apparaître entre les échographies de 22 et 32 semaines d’aménorrhée (SA), et après celle de 32 SA. Une HU anormale justifie une échographie supplémentaire, qui précisera les biométries fœtales. La mesure de la HU est actuellement préconisée par les instances sanitaires de 17 états européens [4]. TECHNIQUE
Dans un article très complet, Engstrom et Sittler [5] détaillent les différentes techniques de mesure. La technique recommandée par les auteurs peut être rappelée [6]. La patiente est étendue, vessie vide, bras allongés le long du corps. On utilise un ruban centimétrique de couturière dont l’extrémité est maintenue au contact du bord supérieur de la symphyse pubienne. Le ruban est
Correspondance : A. Fournié, E-mail : [email protected] Reçu le 25 septembre 2006 ; avis du comité de lecture le 23 novembre 2006 ; définitivement accepté le 29 janvier 2007 Disponible sur internet le 01 mars 2007 Ce texte est déjà paru sous la référence J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007 ; 36 : 625-630.
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Mise à jour • La mesure de la hauteur utérine dans les grossesses uniques et le dépistage des retards de croissance
guidé par la main gauche le long de la face antérieure de l’utérus, suivant son grand axe, jusqu’au niveau du fond. La manière d’arrêter la mesure au niveau du fond utérin est importante. On conduit le ruban jusqu’au fond utérin proprement dit, en laissant le ruban au contact de la peau [7, 8] ; le ruban est maintenu par le pouce ou par le bout des doigts (fig. 1), ou avec le bord cubital de la main [9]. La technique détaillée par Westin [2] diffère par le fait que la mesure ne comprend pas totalement la partie la plus haute du fond utérin : la main supérieure est placée verticalement au niveau du fond, le ruban est tenu entre index et majeur. Elle donne une mesure légèrement inférieure (fig. 2), et cela peut expliquer quelques petites différences entre les courbes [5]. L’emploi d’un compas ne paraît pas apporter de bénéfices. Plusieurs points de détail peuvent être rappelés : il faut bien mesurer dans l’axe de l’utérus, qui est en général oblique en haut et à droite, du fait de sa dextrorotation ; aux alentours de 18-20 SA, lorsque le fond arrive au niveau de l’ombilic, il faut mesurer un peu à côté de l’utérus, car sinon le résultat varie avec la forme de l’ombilic, plus ou moins dépressible ; en cas de douleurs à la pression de la symphyse pubienne, on peut positionner le ruban légèrement sur le côté. La position des membres inférieurs varie (allongés, semi-fléchis) mais cela n’introduit pas de différence notable [5]. Lorsque le repérage du fond utérin est difficile, on peut s’aider de la percussion (pour limiter le fond par rapport au côlon), et/ou rechercher une « petite par-
Figure 1
L’extrémité du ruban est maintenue au contact du fond utérin (d’après Engstrom et Sittler). The tape measure technique that includes the top of the fundus in the measurement.
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 36, 2007
Figure 2
Le ruban est maintenu entre index et majeur, le bord cubital de la main repérant le fond (d’après Engstrom et Sittler). The tape measure technique according to Westin.
tie » fœtale. La percussion avait été proposée pour localiser le fond utérin dès 1887 par Spiegelberg [5]. Lorsque l’utérus est très antéversé, par défaut de musculature abdominale, on peut arrêter la mesure au sommet du fond utérin. REPRODUCTIBILITÉ
Un des reproches faits à la mesure de la HU est son caractère opérateur dépendant. Ainsi, les variabilités interobservateur et intraobservateur ont-elles été étudiées, mais les études portent sur des effectifs faibles. Plusieurs auteurs trouvent des variabilités moyennes faibles : 0,53 cm (DS = ± 0,70 cm) pour Belizan et al. [9]. 0,66 cm (DS = ± 1 cm) pour Rogers et Nedham [10]. La variabilité relevée entre des observateurs de qualifications différentes est de l’ordre de 1,5 à 2 cm [11-13]. Dans certains cas particuliers, la différence peut être importante ; il est vrai que la mesure est parfois difficile, car le fond utérin n’est pas toujours simple à identifier notamment chez les obèses [5]. Prennent alors toute leur importance les petites astuces citées plus haut (percussion par exemple…). Une seule technique est à privilégier et à enseigner au sein d’une maternité. Une formation adéquate [14, 15], et un temps d’apprentissage [10] sont nécessaires dans chaque équipe pour réduire la variabilité ; des résultats reproductibles sont nécessaires pour suivre la progression de la HU, car les consultants peuvent changer.
343
A. Fournié et collaborateurs
FACTEURS DE VARIATIONS Influence du poids maternel
Plusieurs auteurs notent que l’obésité diminue la performance [13, 15], augmente la variabilité entre les observateurs [12] et peut modifier les normes. Pour Challis et al. [16, 17], et Steingrimsdottir et al. [14], les courbes des maigres (< 10e c) et celles des obèses (> 90e c) sont différentes de 2 cm. Les courbes personnalisées de Gardosi et Francis [18, 19] tiennent compte du poids maternel. Influence de la race
Les courbes les plus hautes sont celles de Azziz et al. [20], établies aux États-Unis, dans une population à majorité noire, et celles de Thomson et al. [21], établies au Cap. Les courbes suédoises [2, 14, 22, 23], galloises [11], argentines [9], éthiopiennes [24], du Botswana [15] et du Mozambique [16] sont très proches et sont les courbes moyennes. Les courbes les plus basses sont celles établies en Tanzanie [25], aux Indes [26], et au Togo [27]. Depares et al. [7] comparent à Leeds les courbes des Nord-Pakistanaises avec celles des Européennes : les courbes sont comparables. Influence de la parité, de la connaissance du terme et de la hauteur de la présentation
L’influence de ces facteurs de variation est faible [9, 14, 16, 17, 28, 29]. VALEURS ET COURBES DE RÉFÉRENCE
Elles ont été établies soit sur une population non sélectionnée, soit sur une population sectionnée. Dans ce dernier cas, les critères de sélection de la population étudiée varient d’une équipe à l’autre. Les critères d’exclusion sont, selon les auteurs : les RCIU et les macrosomes [2, 9, 11, 23, 25, 26, 30, 31], : les prématurés [2, 16, 20, 21, 23, 26, 31], les pathologies maternelles anté-ou/et pergravidiques [2, 9, 14, 16, 23, 27, 32-34], les pathologies fœtales et néonatales [16, 17], les obèses [26, 30], et les maigres [23], voire même les grossesses terminées par une césarienne [23]. Kieler et al. [33] ont établi une courbe en reprenant les critères de sélection de Westin [2], c’est-à-dire en excluant les prématurés, les RCIU, les macrosomes, et les cas compliqués d’une pathologie maternelle, et une autre dans une population non sélectionnée : les deux courbes sont très proches, la courbe comportant
344
les critères d’exclusion étant située à 0,2 cm au-dessus de l’autre. La construction des courbes de référence s’effectue selon des méthodes différentes : certains choisissent de manière aléatoire une mesure par femme [9, 14]. D’autres enregistrent les différentes mesures, avec établissement des moyennes [2, 26, 33, 35] ; le mode de calcul de la moyenne est également variable [23, 31]. MÉSURE DE LA HU DANS LE DIAGNOSTIC DES RETARDS DE CROISSANCE
La sensibilité et la spécificité d’une mesure ont été étudiées dès les premières publications. Elles sont alors jugées comme très satisfaisantes [9, 34], puis les publications de Calvert et al. [11], et surtout de Persson et al. [23], de Rosemberg et al. [35], et de Backe et al. [36] tempérèrent l’enthousiasme initial… Les résultats obtenus sont rapportés dans le tableau I. La comparaison de ces résultats appelle plusieurs commentaires. La technique de mesure est plus ou moins bien détaillée, le nombre d’opérateurs et le nombre de mesures varient [9, 37], le mode de datation de la grossesse varie : [2, 9-11, 31, 38, 39], la définition de RCIU varie (10e percentile, 5e et 10e percentiles [19], – 1 DS, – 2DS [31, 34], les populations sont ou non sélectionnées (tout venant, ou grossesses à risques élevés). Certains évaluent la normalité d’une mesure, en comparant le résultat au 10e percentile [9, 27, 31, 32, 39-41], au 5e percentile [17], à 1 DS [33], à 2 DS [23]. Certains demandent plusieurs mesures successives [13, 20, 35], ou étudient la dynamique de la courbe ; beaucoup d’équipes disposent d’une courbe de HU dans leur dossier [13, 42]. On distingue avec Cnattingius et al. [40] quatre types de courbes : la courbe normale, la courbe dont la pente est réduite, c’est-à-dire dont l’accroissement est insuffisant ; la courbe qui stagne et reste stable, et celle qui après avoir stagné reprend sa progression. Une courbe dont la pente est réduite fait suspecter un RCIU symétrique [41]. Une stagnation delacourbe évoque unRCIU asymétrique [2]. Lastagnation peut se faire au-dessus de la ligne du 10e c. La lecture du tableau I montre que la valeur prédictive négative est bonne ; en revanche la valeur prédictive positive est médiocre, ce qui pouvait, avant que l’échographie ne soit généralisée, conduire à des hospitalisations inutiles [35, 43]. Mais tout cela est
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Mise à jour • La mesure de la hauteur utérine dans les grossesses uniques et le dépistage des retards de croissance
Tableau I
Comparaison des résultats obtenus par les principaux investigateurs sur les résulats de la mesure de la HU dans le diagnostic des RCIU Results of the symphysis-fundus measurements according to the definition of the small for dates newborns
Effectif
Def. RCIU
Def. HU patho
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
Belizan [9] 1978 Quaranta [31] 1981 Wallin [34] 1981
139 138 812
< 10 c < 10e c < – 2 DS
* 1 mes < 10 c * 2-3 mes < 10e c * 1 mes < moy – 3 cm *courbe
86 73 62
90 79 88
79 60 42
93 88 94
Rosenberg [35] 1982 Calvert [11] 1982 Cnattinghius [40] 1984 Rogers [10] 1985
761 381 528 250
< 10e c < 10e c < – 2DS < 10e c
* 2-3 mes < 10e c * 1 mes < 10e c *courbe * 1 mes < moy – 3 cm
62 66 86 73
78 78 79 92
17 29 10 51
96 94 99,5 97
*courbe * 1 mes < – 2 DS * 1 mes < 10e c * 2 mes < 10e c
27 51 28
88 88 97
18 26 40,5
92 96 92
Persson [23] 1986 Stuart [13] 1989 Lindhart [42] 1990
2 919 1 139 804
e
e
< 10 c < 10e c < 10e c
e
*courbe 31 91 30 92 < 10e c * < 10e c à 38 SA 40 82 20 92 < 10e c * < 10e c 71,1 94,8 61,5 96,6 < 10e c * < 10e c Def. RCIU critères de définition des RCIU ; Def. HU patho : critères de définition des limites pathologiques de la HU ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative. Harding [32] 1995 Thomson [21] 1997 Adjahoto [27] 1999
710 676 461
maintenant secondaire, car la HU ne doit plus être considérée comme un test diagnostique, mais comme un test de dépistage ; l’échographie n’est pas citée dans ces articles… PROPOSITIONS POUR L’UTILISATION DE LA MESURE DE LA HU DANS LE DÉPISTAGE DES RETARDS DE CROISSANCE
Après avoir testé les courbes de Leroy et al. [1], dont les valeurs nous paraissaient trop basses, et utilisé les courbes de Westin [2], et celles Belizan et al. [9], Fournié et al. ont proposé la formule : « entre 18 et 32 semaines, la HU doit être égale ou supérieure au nombre de semaines d’aménorrhées révolues moins 4 » [6, 44]. Cette limite est très proche du 10e percentile des courbes de Belizan et al. [9], Calvert et al. [11], Quaranta et al. [31], Steingrimsdottir et al. [14], des – 2 DS de Azziz et al. [20]. Une limite comparable est donnée par Bonnar et Redman [45]. Un seuil défini par le nombre de SA – 3 cm est étudié par Harding et al. [32]. Ce seuil n’améliore pas le dépistage, et conduit à réaliser plus d’échographies. Cette règle sous-entend que la HU s’accroît de 1 cm par semaine jusqu’à 32 SA. Un accroissement du même ordre avait été avancé dès 1906 par Mc Donald [3]. Après 32 SA, la progression se ralentit et la croissance n’est plus que de 1 cm toutes les deux semaines. Et l’attention doit redoubler. Car une stagnation de la HU doit attirer l’attention.
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 36, 2007
COMPARAISON ENTRE LA MESURE DE LA HU ET L’ÉCHOGRAPHIE
Harding et al. [32] ont réalisé des mesures échographiques à 24, 28, 34 et 38 SA, parallèlement à la mesure de la HU, dans des grossesses normales. La HU, avec un seuil à nombre de semaines – 3 cm, est moins performante que la mesure de la circonférence abdominale (CA). Pearce et Campbell [39] ont comparé une mesure de la CA à 34-36 SA à la surveillance itérative de la HU, à partir de 20 SA (tableau II). Les taux de détection par les mesures de HU et par la mesure de la CA sont donnés dans le tableau II. On voit que la mesure de la HU fait à peu près aussi bien que la mesure unique de la CA à 34-36 SA. Les auteurs proposent si l’accès à l’échographie est limité de se servir de la
Tableau II
Comparaison de la valeur de la HU au 10e c avec une valeur de la CA au 25e c, pour la détection des RCIU au 10e c [39] Results of the symphyis-fundus measurements and of the abdominal fetal circonference for detections of fetal growth restriction
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
(%)
(%)
(%)
(%)
HU (10° c)
76
79
36
95
CA (25° c)
83
79
39
87
(Prévalence des RCIU = 14,3 %). Pas de différences significative.
345
A. Fournié et collaborateurs
Tableau III
Taux de détection de mesures répétées de la HU et d’une mesure de la CA pour le dépistage des enfants de poids de naissance inférieur au 10e c Success rate of SF measurements and of abdominal fetal circonference for identification of fetal growth retardation
RCIU détectés par HU
RCIU non détectés par HU
RCIU détectés par CA
66
17
83
RCIU non détectés par CA
10
7
17
Total
76
24
100
HU comme signe d’appel. Sinon, ils proposent d’associer les deux méthodes, et de renouveler les examens, ce qui permet d’obtenir un taux de faux positifs de seulement 15 %. Pour Jacobsen [46], la combinaison des tests, utilisant la mesure de la HU comme un test de dépistage, avec mesure dans un deuxième temps de la CA, réduit le nombre de positifs à tort, donc le pourcentage d’enfants suspectés. PERFORMANCE DE CE DÉPISTAGE DANS LES RCIU SÉVÈRES
Beaucoup d’auteurs insistent sur l’intérêt de la HU pour dépister les RCIU [47]. Cet intérêt est d’autant plus grand que l’on considère les RCIU sévères. Quaranta et al. [31] notent que si les courbes de HU sont statiques ou montrent une diminution, tous les RCIU de poids inférieur au 3e c sont reconnus, et 80 % des poids compris entre le 10e et le 3e c ; mais 48,5 % des 10e -25e c sont identifiés à tort, par la technique, comme des RCIU. Fournié et al. [44] ont étudié 176 RCIU sévères (< 3e c), nés à l’hôpital de la Grave de 1996 à 1998 (soient 2 % de la population totale des singletons). La HU a été mesurée dans 159 cas, avant le diagnostic de RCIU ou avant l’accouchement quand le diagnostic sera porté seulement à la naissance. La HU est interprétée selon la règle énoncée plus haut. Les résultats sont donnés dans les tableaux III et IV). La HU était anormale dans 85 % des cas, mais la valeur basse n’a servi d’alerte que dans 90 observations. La part de faux négatifs reste importante, puisque la HU était normale dans 15 % des cas. Parmi les explications avancées à une HU faussement rassurante : la surcharge pondérale maternelle et le caractère opérateur dépendant. Pour expliquer les 45 cas (28 %) de HU anormales n’ayant pas orienté vers le diagnostic, on relève le caractère faussement rassurant d’une échographie précédente dans les limites de la normale, à 32 SA, le non-respect du protocole du service (non-
346
Tableau IV
Total
Performance de la mesure de la HU (formule proposée) et diagnostic des RCIU au 3e c Success rate of SF measurements for suspicion of fetal growth retardation
RCIU diagnostiqué en anténatal
RCIU non reconnu en anténatal
HU anormale
90 cas, soit 57 %
45 cas soit 28 %
HU normale
5 cas, soit 3 %
19 cas soit 12 %
demande d’une échographie devant une HU faible, et nouvelle convocation de la patiente 15 jours plus tard pour remesurer la HU) ou la mauvaise connaissance des seuils de normalité. ÉTUDE DU PÉRIMÈTRE OMBILICAL
Leroy et al. [1] et Westin [2] et ont été les premiers à établir des courbes de périmètre ombilical (PO). L’accroissement est de 1 cm par semaine. La mesure du PO a été testée par Mathai et al. [26].La mesure de la HU est supérieure en termes de sensibilité et de spécificité, dans une population à bas risque comme dans une population à haut risque. En pratique, les deux mesures se complètent, chacune s’accroissant de 1 cm par semaine jusqu’à 32 SA, plus lentement ensuite. Si les deux mesures stagnent, la probabilité d’une restriction à la croissance est grande. CONCLUSION
Le dépistage des RCIU est un impératif, car les RCIU sont de grands pourvoyeurs de mortalité et de morbidité périnatales. Ce dépistage est possible par une surveillance de la grossesse bien comprise : surveillance de la HU et du PO, associée au dépistage et à la prise en charge précoce des pathologies à l’origine du retard. Une mesure anormale conduit à réaliser
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Mise à jour • La mesure de la hauteur utérine dans les grossesses uniques et le dépistage des retards de croissance
une échographie supplémentaire et à renforcer la surveillance clinique. La mesure de la HU requiert un apprentissage simple, mais qui doit être rigoureux. Engstrom et Sittler [5] proposent d’utiliser un protocole écrit.
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