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La MPR au cœur de la douleur
Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2009) 10, 167—168
ÉDITORIAL
La MPR au cœur de la douleur Physical medicine, rehabilitation and pain
Spécialité peu connue, souvent délaissée au choix de l’internat, la MPR reste une spécialité d’avenir car placée stratégiquement au carrefour de toutes les disciplines, visant la fonction et la gestion du handicap, tout comme la prise en charge de la douleur [1]. Les parallèles ne s’arrêtent pas là. Les centres anti-douleur et les unités de MPR fonctionnent en pluridisciplinarité (médecins-chirurgiens-psychiatres-kinésithérapeutes-ergothérapeutes-psychologuesassistants sociaux- psychomotriciens. . .). Les choix thérapeutiques, parfois compliqués, s’élaborent conjointement au cours de réunions de synthèses où tous s’expriment. Chaque prise de décision tient compte (ou essaye de tenir compte) du parcours propre du patient, de son histoire, de son environnement familial et professionnel, de son habitation et surtout de ses désirs intimement liés au handicap vécu. . . Quelles similitudes !
Thérapeutique Sur le plan thérapeutique, nous savons l’importance de la prise en charge rééducative pour bon nombre de nos patients douloureux chroniques. Rappelons simplement quelques évidences de pratiques quotidiennes : • le rôle primordial du massage en kinésithérapie qui applique en pratique clinique le gate control de P. Wall et R. Melzak. Les patients ont pour habitude de dire que les bons kinésithérapeutes sont ceux qui massent ! ! En douleur, le malade a toujours raison ! • le rôle majeur des ergothérapeutes dans les techniques de desensitization ou neurostimulation externe (contre-stimulation) ; • la pratique des programmes de restauration fonctionnelle du rachis pour les rachialgiques chroniques en service de médecine physique ; • la gestion des douleurs en postopératoire au quotidien et les techniques rééducatives appliquées (mobilisation-balnéothérapie-schéma corporel) ; • le quotidien en service de rééducation neurologique fait large place à la prise en compte des douleurs neuropathiques : cérébrolésés (traumatiques, tumoraux ou vasculaires) — lésions médullaires — atteintes périphériques dans le cadre de pathologies toxiques ou auto-immunes.
1624-5687/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.douler.2009.06.002
168
Évaluation Sur le plan de l’évaluation, la similitude est également frappante : « Comment rentrer dans le système de pertinence du patient, lorsqu’il est peu ou mal communicant, ou que la fonction est difficilement évaluable ? ». Ainsi les médecins de médecine physique se sont accaparés de multiples outils d’évaluation pour adapter leur prise en charge et confirmer leur diagnostic : • bilans urodynamiques — évaluation isocinétique ; • échelles fonctionnelles : Effel — SF 36 — index de Barthel/ mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF)/FABQ/ Testing. On constate de ce fait de très nombreux outils communs.
Recherche Les rééducateurs ont toujours eu à gérer la pertinence des propositions thérapeutiques dans leur domaine d’activité et les évaluer dans un domaine parfois difficilement étalonnable. Les outils d’évaluation se sont alors imposés (il est plus simple de doser une kaliémie que d’évaluer une spasticité). Comment valider une prise en charge de kinésithérapie de manière strictement objective, sans les dires du patient ? Quelles sont les indications ? Que se passe-t-il au niveau cérébral ? Les techniques modernes d’imagerie ont fait avancer considérablement les choses et ont validé des « ressentis » cliniques : • le schéma corporel dans le cadre des exclusions segmentaires après immobilisation pour fracture par exemple ; • la preuve en IRMf de l’organisation séquentielle et des zones d’impact de la douleur au niveau cérébral grâce aux travaux majeurs de B. Laurent et L. Garcia-Larrea
Éditorial et dans leurs applications pratiques pour l’hypnose de M.E. Faymonville et al. [2] ; • la gestion visuomotrice dans la gestion des douleurs du membre fantôme dans les travaux remarquables de P. Giraux et A. Sirugu [3]. La restauration médicochirurgicale de la fonctionnalité n’est donc plus le parent pauvre de la médecine. La prise en charge des fonctions essentielles des patients : la douleur, la déambulation, l’autonomie a désormais toute sa place dans tous les domaines d’activité médicale (recherche — clinique — évaluation). Cette éthique fonctionnaliste trouve désormais sa justification dans notre travail d’algologue et de rééducateur. Cette dimension plurimodale est une dimension en devenir qui sera la base de la médecine de demain, réunissant autour du patient une équipe pour optimiser son séjour et faciliter sa réinsertion. Elle s’inscrit déjà dans la gestion responsable de notre bien commun : la santé.
Références [1] Pellisier J, Viel E. Douleur et médecine physique et réadaptation. Paris: Masson; 2000. [2] Faymonville ME, Boly M, Laureys S. Functional neuroanatomy of the hypnotic state. J Physiol Paris 2006;99:463—9. [3] Giraux P, Sirigu A. Illusory movements of the paralysed limb restore motor cortex activity. Neuroimage 2003;20:S107—11.
Pierre Volckmann Centre IRIS, 271, rue des Sources, BP 22, 69280 Marcy-l’Étoile, France Adresse e-mail : [email protected] Disponible sur Internet le 28 juillet 2009
ÉDITORIAL
La MPR au cœur de la douleur Physical medicine, rehabilitation and pain
Spécialité peu connue, souvent délaissée au choix de l’internat, la MPR reste une spécialité d’avenir car placée stratégiquement au carrefour de toutes les disciplines, visant la fonction et la gestion du handicap, tout comme la prise en charge de la douleur [1]. Les parallèles ne s’arrêtent pas là. Les centres anti-douleur et les unités de MPR fonctionnent en pluridisciplinarité (médecins-chirurgiens-psychiatres-kinésithérapeutes-ergothérapeutes-psychologuesassistants sociaux- psychomotriciens. . .). Les choix thérapeutiques, parfois compliqués, s’élaborent conjointement au cours de réunions de synthèses où tous s’expriment. Chaque prise de décision tient compte (ou essaye de tenir compte) du parcours propre du patient, de son histoire, de son environnement familial et professionnel, de son habitation et surtout de ses désirs intimement liés au handicap vécu. . . Quelles similitudes !
Thérapeutique Sur le plan thérapeutique, nous savons l’importance de la prise en charge rééducative pour bon nombre de nos patients douloureux chroniques. Rappelons simplement quelques évidences de pratiques quotidiennes : • le rôle primordial du massage en kinésithérapie qui applique en pratique clinique le gate control de P. Wall et R. Melzak. Les patients ont pour habitude de dire que les bons kinésithérapeutes sont ceux qui massent ! ! En douleur, le malade a toujours raison ! • le rôle majeur des ergothérapeutes dans les techniques de desensitization ou neurostimulation externe (contre-stimulation) ; • la pratique des programmes de restauration fonctionnelle du rachis pour les rachialgiques chroniques en service de médecine physique ; • la gestion des douleurs en postopératoire au quotidien et les techniques rééducatives appliquées (mobilisation-balnéothérapie-schéma corporel) ; • le quotidien en service de rééducation neurologique fait large place à la prise en compte des douleurs neuropathiques : cérébrolésés (traumatiques, tumoraux ou vasculaires) — lésions médullaires — atteintes périphériques dans le cadre de pathologies toxiques ou auto-immunes.
1624-5687/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.douler.2009.06.002
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Évaluation Sur le plan de l’évaluation, la similitude est également frappante : « Comment rentrer dans le système de pertinence du patient, lorsqu’il est peu ou mal communicant, ou que la fonction est difficilement évaluable ? ». Ainsi les médecins de médecine physique se sont accaparés de multiples outils d’évaluation pour adapter leur prise en charge et confirmer leur diagnostic : • bilans urodynamiques — évaluation isocinétique ; • échelles fonctionnelles : Effel — SF 36 — index de Barthel/ mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF)/FABQ/ Testing. On constate de ce fait de très nombreux outils communs.
Recherche Les rééducateurs ont toujours eu à gérer la pertinence des propositions thérapeutiques dans leur domaine d’activité et les évaluer dans un domaine parfois difficilement étalonnable. Les outils d’évaluation se sont alors imposés (il est plus simple de doser une kaliémie que d’évaluer une spasticité). Comment valider une prise en charge de kinésithérapie de manière strictement objective, sans les dires du patient ? Quelles sont les indications ? Que se passe-t-il au niveau cérébral ? Les techniques modernes d’imagerie ont fait avancer considérablement les choses et ont validé des « ressentis » cliniques : • le schéma corporel dans le cadre des exclusions segmentaires après immobilisation pour fracture par exemple ; • la preuve en IRMf de l’organisation séquentielle et des zones d’impact de la douleur au niveau cérébral grâce aux travaux majeurs de B. Laurent et L. Garcia-Larrea
Éditorial et dans leurs applications pratiques pour l’hypnose de M.E. Faymonville et al. [2] ; • la gestion visuomotrice dans la gestion des douleurs du membre fantôme dans les travaux remarquables de P. Giraux et A. Sirugu [3]. La restauration médicochirurgicale de la fonctionnalité n’est donc plus le parent pauvre de la médecine. La prise en charge des fonctions essentielles des patients : la douleur, la déambulation, l’autonomie a désormais toute sa place dans tous les domaines d’activité médicale (recherche — clinique — évaluation). Cette éthique fonctionnaliste trouve désormais sa justification dans notre travail d’algologue et de rééducateur. Cette dimension plurimodale est une dimension en devenir qui sera la base de la médecine de demain, réunissant autour du patient une équipe pour optimiser son séjour et faciliter sa réinsertion. Elle s’inscrit déjà dans la gestion responsable de notre bien commun : la santé.
Références [1] Pellisier J, Viel E. Douleur et médecine physique et réadaptation. Paris: Masson; 2000. [2] Faymonville ME, Boly M, Laureys S. Functional neuroanatomy of the hypnotic state. J Physiol Paris 2006;99:463—9. [3] Giraux P, Sirigu A. Illusory movements of the paralysed limb restore motor cortex activity. Neuroimage 2003;20:S107—11.
Pierre Volckmann Centre IRIS, 271, rue des Sources, BP 22, 69280 Marcy-l’Étoile, France Adresse e-mail : [email protected] Disponible sur Internet le 28 juillet 2009