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La pénibilité, nouvelle approche, un compte personnel. Compensation ou prévention, place des services de santé au travail
Rec¸u le : 9 juillet 2014 Accepte´ le : 9 juillet 2014
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Compte rendu de Congre`s
33e Congre`s national sante´ travail Lille 2014. 3–6 juin 2014 – Lille Grand Palais 33rd National Congress of Occupationnal Health – Lille 2014
Keynotes
La pe´nibilite´, nouvelle approche, un compte personnel. Compensation ou pre´vention, place des services de sante´ au travail The hardship, new approach, a personal account. Compensation or prevention, place of health at work services Ge´rard Lasfargues (Directeur ge´ne´ral adjoint scientifique) ANSES, Agence nationale de sante´ et se´curite´ de l’alimentation, de l’environnement et du travail, 27-31, avenue du Ge´ne´ral Leclerc, 94701 Maisons-Alfort cedex Adresse e-mail : [email protected] La pe´nibilite´, objet en France de de´bat social et d’e´valuation scientifique depuis une dizaine d’anne´es, est une notion complexe qui sous-tend des enjeux, approches et des actions diffe´rentes suivant les de´finitions et crite`res retenus pour des objectifs de compensation ou de pre´vention. Dans le contexte de re´forme des retraites, le de´bat s’est essentiellement articule´ autour de la notion de compensation. Dans cette optique, il s’agissait de de´finir et pouvoir e´valuer des conditions de travail pe´nibles ayant un effet sur l’espe´rance de vie sans incapacite´ [9,12]. Trois groupes de facteurs de risque professionnel ont ainsi e´te´ identifie´s : les contraintes physiques, environnementales et de rythme. Le de´bat social, inte´grant l’ide´e de justice sociale, s’est appuye´ sur des connaissances scientifiques concernant notamment les ine´galite´s socioprofessionnelles et leurs effets sur la mortalite´ diffe´rentielle ou sur l’espe´rance de vie [3–5]. D’autres e´tudes et rapport ont pointe´ sur les effets potentiellement pathoge`nes a` long terme, au grand aˆge ou en fin de vie professionnelle, de conditions de travail pe´nibles pre´sentes a` diverses pe´riodes du parcours professionnel ou tout au long de celui-ci [2,7,9,10]. Ce sont bien des contraintes de travail qui s’ave`rent porteuses de risques, et non des me´tiers en soi, les conditions de travail pouvant varier pour un meˆme me´tier selon les entreprises ou le contexte des taˆches [2]. La loi sur la re´forme des retraites de 2010 (loi no 2010-1330 du 09 novembre 2010, comple´te´e par divers de´crets et arreˆte´ en 2011 et 2012), fait re´fe´rence a` des facteurs de risque professionnels susceptibles de laisser des traces durables, identifiables et irre´versibles sur la sante´. Ces facteurs sont lie´s a` des contraintes physiques marque´es, un environnement physique agressif ou a` certains rythmes de travail. Ils font re´fe´rence pour les trois dispositifs mis en
place, de compensation (possibilite´ de de´part en retraite a` 60 ans en fonction d’une incapacite´ lie´e a` ces contraintes), de trac¸abilite´ et suivi individuel des expositions, et enfin de pre´vention (accords ou plans de pre´vention). La re´forme des retraites actuelle e´tablit le principe d’un compte personnel de pre´vention de la pe´nibilite´ (C3P), effectif a` partir de 2015. Dans ce cadre, les salarie´s expose´s a` un ou plusieurs facteurs de pe´nibilite´ pourront cumuler des points pour une formation favorisant une reconversion professionnelle, maintenir une re´mune´ration a` temps partiel en fin de carrie`re ou financer un de´part anticipe´ en retraite de deux ans maximum. Les dix facteurs de pe´nibilite´ retenus sont la manutention manuelle de charges, les postures pe´nibles, le travail re´pe´titif, le travail de nuit, le travail en e´quipes alternantes, les tempe´ratures extreˆmes, le bruit, les vibrations, le risque hyperbare, le risque chimique (agents chimiques dangereux, CMR, poussie`res). A` la diffe´rence de l’approche de´terministe de 2010 liant la compensation a` une incapacite´ en lien avec l’exposition, l’approche probabiliste retenue suppose la de´termination de seuils d’exposition ouvrant droit a` l’acquisition de points. La concertation actuelle relative a` la mise en place du C3P se fait sur la base d’une premie`re e´tape ayant abouti a` proposer des seuils associant syste´matiquement intensite´ et temporalite´ d’exposition pour chacun des dix facteurs d’exposition. Les donne´es de la litte´rature scientifique montrent bien l’impossibilite´ de fournir une base scientifique claire pour la de´finition de ces seuils, du fait de la complexite´ des relations entre exposition et effets sur la sante´ et de la multiplicite´ des parame`tres d’exposition qu’il serait ne´cessaire de prendre en compte pour chaque facteur de pe´nibilite´. Un bon exemple en est le travail de nuit en horaires alternants ou` les effets cardiovasculaires ou cance´roge`nes a` long terme pointe´s dans des e´tudes e´pide´miologiques peuvent de´pendre potentiellement de nombreux parame`tres d’exposition : dure´e cumule´e du travail de nuit, vitesse, sens des rotations, dure´e des pe´riodes de repos, possibilite´ de pauses dans le travail, troubles du sommeil, chronotype individuel, etc. S’y ajoute un effet travailleur sain important qui complexifie encore les relations entre travail et sante´, pour ce facteur mais aussi pour les conditions de travail pe´nible d’une fac¸on ge´ne´rale. L’ide´e qui a pre´valu pour la ne´gociation e´tait donc la de´termination de seuils techniques e´tablis dans un objectif de simplicite´ du dispositif de fac¸on a` ce qu’il puisse eˆtre de´ploye´ de fac¸on cohe´rente. Environ 20 % des salarie´s du prive´ pourraient eˆtre concerne´s par ces facteurs de pe´nibilite´ tels qu’ils sont propose´s actuellement. Les entreprises devront de´terminer les niveaux d’exposition de leurs salarie´s et l’attribution des points, avec un controˆle de´volu aux CARSAT. Il est propose´ de cre´er un re´fe´rentiel interprofessionnel d’appre´ciation de la pe´nibilite´ qui se de´clinerait en modes d’emploi dans chaque branche pour les diffe´rents me´tiers avec une mise a` disposition d’outils adapte´s qui apparaıˆt ne´cessaire, notamment pour les petites et moyennes entreprises. Ces modes d’emploi pourraient e´galement favoriser le de´veloppement de mesures de pre´vention. L’identification des mesures de
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pre´vention individuelles et collectives susceptibles de faire passer l’exposition du salarie´ en dec¸a` des seuils devrait s’appuyer sur les documents e´labore´s par les entreprises en application de la re´glementation pour l’appre´ciation des risques et l’application de mesures de pre´vention (document unique d’e´valuation des risques DUER, plan de pre´vention, mais aussi accords collectifs. . .). Une forte cohe´rence devrait donc eˆtre recherche´e entre ces documents et l’e´valuation de l’exposition individuelle a` la pe´nibilite´, documents dont les finalite´s sont diffe´rentes. Celle du DUER est bien de mettre en œuvre des mesures visant a` supprimer les risques et non a` justifier leur existence. La fiche de pre´vention des expositions est cense´e eˆtre e´tablie en cohe´rence avec l’e´valuation des risques formalise´e dans le DUER. Lorsque cela est le cas, cela a pu permettre a` certaines entreprises de monter en compe´tence sur ce document et de mieux re´pertorier certains risques professionnels qui ne le sont pas toujours ou rarement dans le document unique. Du fait de la de´finition retenue de la pe´nibilite´ faisant re´fe´rence a` des conditions de travail pre´cises, la question s’est pose´e de renforcer les liens entre e´valuation des risques et trac¸abilite´ de l’exposition a` la pe´nibilite´. L’ide´e serait de lier, en le formalisant dans la re´glementation, une approche de la pe´nibilite´ dans les conditions habituelles de travail, par groupes homoge`nes d’exposition et la trac¸abilite´ des expositions de manie`re plus analytique au sein d’un meˆme groupe homoge`ne d’exposition. Cela permettrait de faciliter cette trac¸abilite´ et les mesures de pre´vention mises en œuvre, de valoriser le DUER et mieux prendre en compte des facteurs de risque pratiquement absents des DUER comme le travail poste´ ou de nuit. Ne´anmoins, plusieurs e´cueils sont a` e´viter. Le premier est celui d’une segmentation de l’e´valuation des risques qui prioriserait les facteurs retenus dans le cadre de la pe´nibilite´ aux de´triments d’autres facteurs comme par exemple les facteurs de risque psychosociaux, facteurs pourtant essentiels a` prendre en compte, y compris dans une analyse pertinente de la pe´nibilite´ a` vise´e de pre´vention. Le second est le risque de se concentrer uniquement sur les salarie´s concerne´s par le C3P pour les faire passer sous les seuils, de ne plus conside´rer les salarie´s expose´s sous les seuils et ne pas pre´voir de mesures de pre´vention pour ces niveaux d’exposition. Le troisie`me est le risque de divergences entre les acteurs et organismes en charge notamment du controˆle de ces documents. L’ide´e de lier de fac¸on cohe´rente compensation et pre´vention, e´valuation de la pe´nibilite´ et e´valuation des risques a` des fins de pre´vention est ne´anmoins tre`s souhaitable. Mais, au-dela` de la re´flexion sur l’articulation et la mise en cohe´rence des documents e´labore´s dans ces diffe´rents champs (document unique, accords collectifs ou plans de pre´vention, fiches de pre´vention des expositions), les difficulte´s tiennent aussi aux registres diffe´rents impliquant des logiques d’action et modalite´s d’e´valuation qui ne sont pas les meˆmes, avec la ne´cessite´ d’aborder le champ beaucoup plus large des relations entre sante´ et travail pour pouvoir tenir les objectifs de pre´vention : cre´er dans l’entreprise les conditions pour assurer un travail soutenable tout au long de la vie professionnelle et un maintien dans l’emploi des travailleurs les plus aˆge´s. Instruire la pe´nibilite´ dans une perspective de pre´vention suppose en effet non seulement de s’inte´resser au premier aspect de la pe´nibilite´ (en tant qu’e´preuve laissant des traces sur la sante´ a` long terme) mais aussi d’inte´grer deux autres aspects tout aussi importants pour agir sur les conditions de travail : la pe´nibilite´ ve´cue du travail, en particulier le ve´cu difficile des dernie`res anne´es de vie professionnelle et la pe´nibilite´ lie´e aux difficulte´s, a` la geˆne dans le travail du fait d’atteintes a` la sante´ [13]. Il devient alors ne´cessaire de lier la pre´vention a` la question des conditions de travail d’une fac¸on ge´ne´rale, mais aussi a` l’organisation du travail et a` la question des parcours professionnels et des relations entre travail et sante´ tout au long de la vie professionnelle, comme le sugge`rent bien les re´sultats issus des grandes enqueˆtes sur les conditions de travail. Ils confirment a` la fois la persistance des grandes contraintes physiques, l’augmentation des diffe´rentes formes d’horaires atypiques, l’accentuation des contraintes temporelles et de rythme. En partant des facteurs de pe´nibilite´ tels que les de´finit la loi de 2010, l’enqueˆte SUMER indique que les ouvriers, employe´s de commerce et
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personnels de service sont les plus expose´s a` ces facteurs et a` leur cumul [11]. Les jeunes mais aussi les plus de 55 ans restent nombreux a` eˆtre concerne´s. L’enqueˆte pointe e´galement l’association fre´quente entre pe´nibilite´s et contraintes organisationnelles (exposition a` plusieurs rythmes de travail, obligation de se de´peˆcher, de´lais contraints et absence de marges de manœuvre), un manque de latitude de´cisionnelle et de moyens pour faire correctement son travail. Les salarie´s expose´s ont un plus mauvais e´tat de sante´ perc¸ue, plus d’accidents de travail et arreˆts-maladie, et plus de limitations fonctionnelles pour les salarie´s les plus anciens. La pre´vention de l’exposition aux facteurs de pe´nibilite´ doit donc eˆtre une de´marche globale inte´grant les contraintes organisationnelles associe´es [11]. Les donne´es de l’enqueˆte SIP (sante´ et itine´raire professionnel) montrent que les salarie´s indiquant davantage d’exposition aux contraintes physiques apparaissent e´galement comme les plus expose´s aux facteurs de risques psychosociaux et a` leur cumul. Ils de´clarent plus fre´quemment une sante´ physique et mentale de´grade´e. Il s’agit ici plus souvent de jeunes, d’ouvriers non qualifie´s ou d’employe´s, avec des contrats temporaires [8] ; Les re´sultats issus de cette meˆme enqueˆte confirment que les quinquage´naires, mais aussi les 50–74 ans ayant connu au moins une exposition a` des facteurs de pe´nibilite´ tels que travail de nuit, travail re´pe´titif, travail physiquement exigeant ou encore a` des produits toxiques, ont un risque significativement plus e´leve´ d’eˆtre limite´s depuis au moins six mois a` cause d’un proble`me de sante´ dans leurs activite´s habituelles [7]. Les analyses indiquent e´galement que les personnes sorties de´finitivement de l’emploi avant 60 ans connaissent des trajectoires professionnelles stagnantes peu qualifie´es et sont plus expose´es au cumul de pe´nibilite´s physiques que les autres personnes de 60 ans ou plus. Leur sortie de l’emploi rele`ve plus souvent de choix contraints en lien avec la sphe`re professionnelle et leurs carrie`res sont davantage affecte´es par une sante´ plus de´grade´e [6]. Plus globalement, on constate un e´tat de sante´ plus fre´quemment de´grade´ dans les parcours plus instables ou pre´carisants, caracte´rise´s par un de´classement social, des changements d’emploi fre´quents ou des e´pisodes de choˆmage [1]. Dans ce registre beaucoup plus large de la pre´vention de la pe´nibilite´, les e´quipes pluridisciplinaires des services de sante´ au travail devraient naturellement eˆtre sollicite´es dans un espace de mise en visibilite´ et d’analyse fine des conditions de travail, mais aussi de la complexite´ des situations re´elles de travail et de leur variabilite´, ainsi que de l’aide a` la pertinence des choix et des actions a` conduire en re´fe´rence aux trois aspects de la pe´nibilite´ cite´s plus haut. Volkoff met bien en avant dans ce cadre les diffe´rents enjeux de pe´nibilite´ a` relever pour la pre´vention face a` la persistance des exigences physiques, au recul des horaires diurnes stables, a` l’accentuation et a` la diversification des facteurs de pression temporelle, a` la mobilite´ et situations de changement dans l’entreprise [14]. La persistance de contraintes physiques pe´nibles doit notamment amener a` maintenir une attention forte sur les me´canismes d’usure a` long terme, leurs implications sur la sante´, y compris des plus jeunes, et sur l’efficience au travail, les me´canismes de se´lection lie´s a` ces contraintes, leurs effets protecteurs et leur remise en cause e´ventuelle sous l’effet du vieillissement des populations concerne´es. La vision analytique des professionnels de sante´ au travail est importante pour aider a` comprendre comment les strate´gies de pre´vention individuelles et collectives, en particulier chez les plus anciens, se construisent et quelles organisations du travail permettent de pre´server ces strate´gies. Face a` la proble´matique du travail poste´, de nuit et des horaires atypiques d’une fac¸on plus ge´ne´rale, l’e´valuation pre´cise des impacts sur le sommeil, la sante´ et la qualite´ de vie (professionnelle, familiale, sociale), leur l’e´volution avec l’aˆge et la dure´e d’exposition a` ces contraintes, constitue un enjeu fort pour avancer des solutions de pre´vention pertinentes. Il en est de meˆme pour la question des contraintes temporelles et celles lie´es aux mobilite´s et situations de changement. Il est important ici de comprendre les strate´gies mises en œuvre ainsi que leurs modes d’e´laboration, en particulier avec l’aˆge et l’expe´rience, pour moduler les effets de´le´te`res sur le travail individuel et collectif, la sante´, mais aussi sur la construction elle-meˆme de ces strate´gies. Il en de´coule trois registres d’action potentiellement de´clinables au regard des trois aspects de la pe´nibilite´ : des actions globales d’ame´lioration des
Compte rendu de Congre`s conditions de travail pour re´duire la pe´nibilite´ de fac¸on ge´ne´rale, ne pas user pre´mature´ment les jeunes et pre´server les anciens ; des actions cible´es visant notamment a` la protection des travailleurs les plus aˆge´s ou ayant des atteintes a` la sante´ (ame´nagements des postes ou conditions de travail, re´affectations, cessations d’activite´. . .) ; la valorisation des atouts de l’expe´rience favorisant les strate´gies pre´servatrices de sante´, en particulier pour ame´liorer le ve´cu difficile des dernie`res anne´es de vie professionnelle ou les difficulte´s dans le travail lie´es aux proble`mes de sante´ [13,14]. Au final, les registres de pre´vention apparaissent donc comme multiples et de´passent le cadre de la seule pe´nibilite´ en tant qu’objet de ne´gociations, en mettant en de´bat la question des relations travail–sante´ dans une approche plus globale et dynamique. Re´pondre a` la question du travail soutenable dans une perspective d’allongement de la vie professionnelle revient bien a` inte´grer dans l’e´valuation et l’action collective une extreˆme diversite´ de situations de travail, de vie et de sante´ au fil des parcours professionnels et en fin de vie active. L’effectivite´ de telles de´marches de pre´vention de´pend donc clairement de la volonte´ et de la capacite´ des diffe´rents acteurs de la sante´ au travail, de la pre´vention et de l’entreprise, a` de´passer les enjeux re´glementaires pour engager des actions collectives durables sur des objectifs partage´s, en respectant les pre´rogatives de chacun par rapport aux diffe´rents champs d’intervention possibles. De fait, pour l’ensemble des professionnels de terrain, pouvoir re´fle´chir, comprendre et objectiver les freins et leviers pour le de´veloppement des actions afin de re´pondre aussi aux enjeux de la pluridisciplinarite´, est un e´le´ment important dans cette construction interactive de la pre´vention. Pour les services de sante´ au travail, cela suppose de fournir le temps et les moyens en interne pour accompagner la professionnalisation des diffe´rents intervenants et pour outiller les e´quipes de fac¸on a` leur permettre des diagnostics fins aidant a` l’action dans le champ des pe´nibilite´s et de la sante´ au travail. Mots cle´s Pe´nibilite´ ; Retraite ; Condition de travail ; Exposition professionnelle De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Bahu M, Coutrot T, Herbet J-B, et al. Parcours professionnels et e´tat de sante´. DARES, Premie`res Synthe`ses; 2010 [no 1]. [2] Bahu M, Mermilliod C, Volkoff S. Conditions de travail pe´nibles au cours de la vie professionnelle et e´tat de sante´ apre`s 50 ans. In: L’e´tat de sante´ de la population en France – Suivi des objectifs annexe´s a` la loi de sante´ publique » – Rapport 2011. DREES, coll. E´tudes et statistiques; 2011: 39–55. [3] Cambois E, Laborde C, Robine JM. Espe´rances de vie sans incapacite´ en France : disparite´s sociales, disparite´s re´gionales. In: Rapport final 2008 dans le cadre de l’appel d’offres DreesMiRe « Analyses secondaires des donne´es de l’enqueˆte sante´ 2002–2003 »; 2008. [4] Cambois E, Laborde C, Robine JM. La « double peine » des ouvriers : plus d’anne´es d’incapacite´ au sein d’une vie plus courte. Population et societes 2008;441:1–4. [5] Cambois E, Laborde C, Romieu I, et al. Occupational inequalities in health expectancies in France in the early 2000s: unequal chances of reaching and living retirement in good health. Demogr Res 2011;25:407–36. [6] Collet M, De Riccardis N, Gonzales L. Trajectoires professionnelles et de sante´ et sorties de´finitives de l’emploi avant 60 ans, 45. DREES, Dossiers Solidarite´ et Sante´; 2013. p. 1–35. [7] Coutrot T, Rouxel C. Emploi et sante´ des seniors durablement expose´s a` des pe´nibilite´s physiques au cours de leur carrie`re : l’apport de l’enqueˆte « Sante´ et itine´raire professionnel ». Dares Analyses 2011;20. [8] DARES. Les risques psychosociaux au travail. Un panorama d’apre`s l’enqueˆte Sante´ et itine´raire professionnel 2010. DARES Analyses 2014;31. [9] Lasfargues G. De´parts en retraite et « travaux pe´nibles » : l’usage des connaissances scientifiques sur le travail et ses
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http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2014.07.009
E´tat des connaissances sur les de´pistages en sante´ au travail Screening in occupational health: state of the art J.-F. Gehannoa,*, P. Teissiera, J.-M. Soulatb a Service de me´decine du travail et des maladies professionnelles, EA 4108, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen b Service des Maladies Professionnelles et Environnementales – CHU Hoˆpital Purpan – Toulouse *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Gehanno) L’objectif attribue´ par la loi aux services de sante´ au travail est d’e´viter toute alte´ration de la sante´ des travailleurs du fait de leur travail mais e´galement de contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs. A` cette fin, les services de sante´ au travail conduisent, entre autres, des actions de surveillance syste´matique de la sante´, dans une optique de de´pistage pour des pathologies en lien avec le travail ou pouvant avoir un retentissement sur le travail. Nous laisserons de cote´ la surveillance me´dicale renforce´e, qui fait l’objet de recommandations spe´cifiques. Dans le cadre d’un suivi de sante´ non motive´ par une exposition a` des facteurs de risques professionnels, la question pose´e est celle de l’inte´reˆt d’un examen clinique re´gulier, assorti ou non d’examens para-cliniques. Si la litte´rature est limite´e dans le domaine de la sante´ au travail, elle est abondante dans le champ de la sante´ publique et permet d’affirmer que ce type de suivi syste´matique n’apporte pas de be´ne´fice mesurable en terme de limitation de la mortalite´ ou de la morbidite´, globale, cardiovasculaire ou par cancer [1]. Il n’est de plus pas de´nue´ d’effets secondaires, auxquels il faut ajouter le risque d’exclusion propre a` la sante´ au travail. Il convient toutefois souligner que l’inte´reˆt de ce type de rendez-vous de sante´ re´gulier n’a pas e´te´ e´value´ en terme de maintien de la relation ou de la confiance, entre le patient/salarie´ et le me´decin. L’inte´reˆt d’un de´pistage e´tant lie´ a` la fre´quence de la maladie dans la population qui be´ne´ficie du de´pistage, il peut eˆtre plus important dans certains groupes expose´s a` des nuisances professionnelles. On peut ainsi citer deux exemples ayant fait l’objet de recommandations re´centes de la part de la Socie´te´ franc¸aise de me´decine du travail. Chez les sujets expose´s a` des allerge`nes, il est recommande´ de proce´der au de´pistage de la rhinite professionnelle en particulier pendant l’apprentissage ou les deux premie`res anne´es d’exposition [2] Chez les travailleurs poste´s et/ ou de nuit, il est recommande´ de de´pister une privation chronique de sommeil et des e´pisodes de somnolence ainsi que de mesurer le poids et la tension de fac¸on annuelle [3] Il est inte´ressant de noter que ces de´pistages reposent principalement sur l’interrogatoire, et peuvent donc impliquer l’infirmier de sante´ au travail.
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Keynotes
La pe´nibilite´, nouvelle approche, un compte personnel. Compensation ou pre´vention, place des services de sante´ au travail The hardship, new approach, a personal account. Compensation or prevention, place of health at work services Ge´rard Lasfargues (Directeur ge´ne´ral adjoint scientifique) ANSES, Agence nationale de sante´ et se´curite´ de l’alimentation, de l’environnement et du travail, 27-31, avenue du Ge´ne´ral Leclerc, 94701 Maisons-Alfort cedex Adresse e-mail : [email protected] La pe´nibilite´, objet en France de de´bat social et d’e´valuation scientifique depuis une dizaine d’anne´es, est une notion complexe qui sous-tend des enjeux, approches et des actions diffe´rentes suivant les de´finitions et crite`res retenus pour des objectifs de compensation ou de pre´vention. Dans le contexte de re´forme des retraites, le de´bat s’est essentiellement articule´ autour de la notion de compensation. Dans cette optique, il s’agissait de de´finir et pouvoir e´valuer des conditions de travail pe´nibles ayant un effet sur l’espe´rance de vie sans incapacite´ [9,12]. Trois groupes de facteurs de risque professionnel ont ainsi e´te´ identifie´s : les contraintes physiques, environnementales et de rythme. Le de´bat social, inte´grant l’ide´e de justice sociale, s’est appuye´ sur des connaissances scientifiques concernant notamment les ine´galite´s socioprofessionnelles et leurs effets sur la mortalite´ diffe´rentielle ou sur l’espe´rance de vie [3–5]. D’autres e´tudes et rapport ont pointe´ sur les effets potentiellement pathoge`nes a` long terme, au grand aˆge ou en fin de vie professionnelle, de conditions de travail pe´nibles pre´sentes a` diverses pe´riodes du parcours professionnel ou tout au long de celui-ci [2,7,9,10]. Ce sont bien des contraintes de travail qui s’ave`rent porteuses de risques, et non des me´tiers en soi, les conditions de travail pouvant varier pour un meˆme me´tier selon les entreprises ou le contexte des taˆches [2]. La loi sur la re´forme des retraites de 2010 (loi no 2010-1330 du 09 novembre 2010, comple´te´e par divers de´crets et arreˆte´ en 2011 et 2012), fait re´fe´rence a` des facteurs de risque professionnels susceptibles de laisser des traces durables, identifiables et irre´versibles sur la sante´. Ces facteurs sont lie´s a` des contraintes physiques marque´es, un environnement physique agressif ou a` certains rythmes de travail. Ils font re´fe´rence pour les trois dispositifs mis en
place, de compensation (possibilite´ de de´part en retraite a` 60 ans en fonction d’une incapacite´ lie´e a` ces contraintes), de trac¸abilite´ et suivi individuel des expositions, et enfin de pre´vention (accords ou plans de pre´vention). La re´forme des retraites actuelle e´tablit le principe d’un compte personnel de pre´vention de la pe´nibilite´ (C3P), effectif a` partir de 2015. Dans ce cadre, les salarie´s expose´s a` un ou plusieurs facteurs de pe´nibilite´ pourront cumuler des points pour une formation favorisant une reconversion professionnelle, maintenir une re´mune´ration a` temps partiel en fin de carrie`re ou financer un de´part anticipe´ en retraite de deux ans maximum. Les dix facteurs de pe´nibilite´ retenus sont la manutention manuelle de charges, les postures pe´nibles, le travail re´pe´titif, le travail de nuit, le travail en e´quipes alternantes, les tempe´ratures extreˆmes, le bruit, les vibrations, le risque hyperbare, le risque chimique (agents chimiques dangereux, CMR, poussie`res). A` la diffe´rence de l’approche de´terministe de 2010 liant la compensation a` une incapacite´ en lien avec l’exposition, l’approche probabiliste retenue suppose la de´termination de seuils d’exposition ouvrant droit a` l’acquisition de points. La concertation actuelle relative a` la mise en place du C3P se fait sur la base d’une premie`re e´tape ayant abouti a` proposer des seuils associant syste´matiquement intensite´ et temporalite´ d’exposition pour chacun des dix facteurs d’exposition. Les donne´es de la litte´rature scientifique montrent bien l’impossibilite´ de fournir une base scientifique claire pour la de´finition de ces seuils, du fait de la complexite´ des relations entre exposition et effets sur la sante´ et de la multiplicite´ des parame`tres d’exposition qu’il serait ne´cessaire de prendre en compte pour chaque facteur de pe´nibilite´. Un bon exemple en est le travail de nuit en horaires alternants ou` les effets cardiovasculaires ou cance´roge`nes a` long terme pointe´s dans des e´tudes e´pide´miologiques peuvent de´pendre potentiellement de nombreux parame`tres d’exposition : dure´e cumule´e du travail de nuit, vitesse, sens des rotations, dure´e des pe´riodes de repos, possibilite´ de pauses dans le travail, troubles du sommeil, chronotype individuel, etc. S’y ajoute un effet travailleur sain important qui complexifie encore les relations entre travail et sante´, pour ce facteur mais aussi pour les conditions de travail pe´nible d’une fac¸on ge´ne´rale. L’ide´e qui a pre´valu pour la ne´gociation e´tait donc la de´termination de seuils techniques e´tablis dans un objectif de simplicite´ du dispositif de fac¸on a` ce qu’il puisse eˆtre de´ploye´ de fac¸on cohe´rente. Environ 20 % des salarie´s du prive´ pourraient eˆtre concerne´s par ces facteurs de pe´nibilite´ tels qu’ils sont propose´s actuellement. Les entreprises devront de´terminer les niveaux d’exposition de leurs salarie´s et l’attribution des points, avec un controˆle de´volu aux CARSAT. Il est propose´ de cre´er un re´fe´rentiel interprofessionnel d’appre´ciation de la pe´nibilite´ qui se de´clinerait en modes d’emploi dans chaque branche pour les diffe´rents me´tiers avec une mise a` disposition d’outils adapte´s qui apparaıˆt ne´cessaire, notamment pour les petites et moyennes entreprises. Ces modes d’emploi pourraient e´galement favoriser le de´veloppement de mesures de pre´vention. L’identification des mesures de
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Compte rendu de Congre`s
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pre´vention individuelles et collectives susceptibles de faire passer l’exposition du salarie´ en dec¸a` des seuils devrait s’appuyer sur les documents e´labore´s par les entreprises en application de la re´glementation pour l’appre´ciation des risques et l’application de mesures de pre´vention (document unique d’e´valuation des risques DUER, plan de pre´vention, mais aussi accords collectifs. . .). Une forte cohe´rence devrait donc eˆtre recherche´e entre ces documents et l’e´valuation de l’exposition individuelle a` la pe´nibilite´, documents dont les finalite´s sont diffe´rentes. Celle du DUER est bien de mettre en œuvre des mesures visant a` supprimer les risques et non a` justifier leur existence. La fiche de pre´vention des expositions est cense´e eˆtre e´tablie en cohe´rence avec l’e´valuation des risques formalise´e dans le DUER. Lorsque cela est le cas, cela a pu permettre a` certaines entreprises de monter en compe´tence sur ce document et de mieux re´pertorier certains risques professionnels qui ne le sont pas toujours ou rarement dans le document unique. Du fait de la de´finition retenue de la pe´nibilite´ faisant re´fe´rence a` des conditions de travail pre´cises, la question s’est pose´e de renforcer les liens entre e´valuation des risques et trac¸abilite´ de l’exposition a` la pe´nibilite´. L’ide´e serait de lier, en le formalisant dans la re´glementation, une approche de la pe´nibilite´ dans les conditions habituelles de travail, par groupes homoge`nes d’exposition et la trac¸abilite´ des expositions de manie`re plus analytique au sein d’un meˆme groupe homoge`ne d’exposition. Cela permettrait de faciliter cette trac¸abilite´ et les mesures de pre´vention mises en œuvre, de valoriser le DUER et mieux prendre en compte des facteurs de risque pratiquement absents des DUER comme le travail poste´ ou de nuit. Ne´anmoins, plusieurs e´cueils sont a` e´viter. Le premier est celui d’une segmentation de l’e´valuation des risques qui prioriserait les facteurs retenus dans le cadre de la pe´nibilite´ aux de´triments d’autres facteurs comme par exemple les facteurs de risque psychosociaux, facteurs pourtant essentiels a` prendre en compte, y compris dans une analyse pertinente de la pe´nibilite´ a` vise´e de pre´vention. Le second est le risque de se concentrer uniquement sur les salarie´s concerne´s par le C3P pour les faire passer sous les seuils, de ne plus conside´rer les salarie´s expose´s sous les seuils et ne pas pre´voir de mesures de pre´vention pour ces niveaux d’exposition. Le troisie`me est le risque de divergences entre les acteurs et organismes en charge notamment du controˆle de ces documents. L’ide´e de lier de fac¸on cohe´rente compensation et pre´vention, e´valuation de la pe´nibilite´ et e´valuation des risques a` des fins de pre´vention est ne´anmoins tre`s souhaitable. Mais, au-dela` de la re´flexion sur l’articulation et la mise en cohe´rence des documents e´labore´s dans ces diffe´rents champs (document unique, accords collectifs ou plans de pre´vention, fiches de pre´vention des expositions), les difficulte´s tiennent aussi aux registres diffe´rents impliquant des logiques d’action et modalite´s d’e´valuation qui ne sont pas les meˆmes, avec la ne´cessite´ d’aborder le champ beaucoup plus large des relations entre sante´ et travail pour pouvoir tenir les objectifs de pre´vention : cre´er dans l’entreprise les conditions pour assurer un travail soutenable tout au long de la vie professionnelle et un maintien dans l’emploi des travailleurs les plus aˆge´s. Instruire la pe´nibilite´ dans une perspective de pre´vention suppose en effet non seulement de s’inte´resser au premier aspect de la pe´nibilite´ (en tant qu’e´preuve laissant des traces sur la sante´ a` long terme) mais aussi d’inte´grer deux autres aspects tout aussi importants pour agir sur les conditions de travail : la pe´nibilite´ ve´cue du travail, en particulier le ve´cu difficile des dernie`res anne´es de vie professionnelle et la pe´nibilite´ lie´e aux difficulte´s, a` la geˆne dans le travail du fait d’atteintes a` la sante´ [13]. Il devient alors ne´cessaire de lier la pre´vention a` la question des conditions de travail d’une fac¸on ge´ne´rale, mais aussi a` l’organisation du travail et a` la question des parcours professionnels et des relations entre travail et sante´ tout au long de la vie professionnelle, comme le sugge`rent bien les re´sultats issus des grandes enqueˆtes sur les conditions de travail. Ils confirment a` la fois la persistance des grandes contraintes physiques, l’augmentation des diffe´rentes formes d’horaires atypiques, l’accentuation des contraintes temporelles et de rythme. En partant des facteurs de pe´nibilite´ tels que les de´finit la loi de 2010, l’enqueˆte SUMER indique que les ouvriers, employe´s de commerce et
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personnels de service sont les plus expose´s a` ces facteurs et a` leur cumul [11]. Les jeunes mais aussi les plus de 55 ans restent nombreux a` eˆtre concerne´s. L’enqueˆte pointe e´galement l’association fre´quente entre pe´nibilite´s et contraintes organisationnelles (exposition a` plusieurs rythmes de travail, obligation de se de´peˆcher, de´lais contraints et absence de marges de manœuvre), un manque de latitude de´cisionnelle et de moyens pour faire correctement son travail. Les salarie´s expose´s ont un plus mauvais e´tat de sante´ perc¸ue, plus d’accidents de travail et arreˆts-maladie, et plus de limitations fonctionnelles pour les salarie´s les plus anciens. La pre´vention de l’exposition aux facteurs de pe´nibilite´ doit donc eˆtre une de´marche globale inte´grant les contraintes organisationnelles associe´es [11]. Les donne´es de l’enqueˆte SIP (sante´ et itine´raire professionnel) montrent que les salarie´s indiquant davantage d’exposition aux contraintes physiques apparaissent e´galement comme les plus expose´s aux facteurs de risques psychosociaux et a` leur cumul. Ils de´clarent plus fre´quemment une sante´ physique et mentale de´grade´e. Il s’agit ici plus souvent de jeunes, d’ouvriers non qualifie´s ou d’employe´s, avec des contrats temporaires [8] ; Les re´sultats issus de cette meˆme enqueˆte confirment que les quinquage´naires, mais aussi les 50–74 ans ayant connu au moins une exposition a` des facteurs de pe´nibilite´ tels que travail de nuit, travail re´pe´titif, travail physiquement exigeant ou encore a` des produits toxiques, ont un risque significativement plus e´leve´ d’eˆtre limite´s depuis au moins six mois a` cause d’un proble`me de sante´ dans leurs activite´s habituelles [7]. Les analyses indiquent e´galement que les personnes sorties de´finitivement de l’emploi avant 60 ans connaissent des trajectoires professionnelles stagnantes peu qualifie´es et sont plus expose´es au cumul de pe´nibilite´s physiques que les autres personnes de 60 ans ou plus. Leur sortie de l’emploi rele`ve plus souvent de choix contraints en lien avec la sphe`re professionnelle et leurs carrie`res sont davantage affecte´es par une sante´ plus de´grade´e [6]. Plus globalement, on constate un e´tat de sante´ plus fre´quemment de´grade´ dans les parcours plus instables ou pre´carisants, caracte´rise´s par un de´classement social, des changements d’emploi fre´quents ou des e´pisodes de choˆmage [1]. Dans ce registre beaucoup plus large de la pre´vention de la pe´nibilite´, les e´quipes pluridisciplinaires des services de sante´ au travail devraient naturellement eˆtre sollicite´es dans un espace de mise en visibilite´ et d’analyse fine des conditions de travail, mais aussi de la complexite´ des situations re´elles de travail et de leur variabilite´, ainsi que de l’aide a` la pertinence des choix et des actions a` conduire en re´fe´rence aux trois aspects de la pe´nibilite´ cite´s plus haut. Volkoff met bien en avant dans ce cadre les diffe´rents enjeux de pe´nibilite´ a` relever pour la pre´vention face a` la persistance des exigences physiques, au recul des horaires diurnes stables, a` l’accentuation et a` la diversification des facteurs de pression temporelle, a` la mobilite´ et situations de changement dans l’entreprise [14]. La persistance de contraintes physiques pe´nibles doit notamment amener a` maintenir une attention forte sur les me´canismes d’usure a` long terme, leurs implications sur la sante´, y compris des plus jeunes, et sur l’efficience au travail, les me´canismes de se´lection lie´s a` ces contraintes, leurs effets protecteurs et leur remise en cause e´ventuelle sous l’effet du vieillissement des populations concerne´es. La vision analytique des professionnels de sante´ au travail est importante pour aider a` comprendre comment les strate´gies de pre´vention individuelles et collectives, en particulier chez les plus anciens, se construisent et quelles organisations du travail permettent de pre´server ces strate´gies. Face a` la proble´matique du travail poste´, de nuit et des horaires atypiques d’une fac¸on plus ge´ne´rale, l’e´valuation pre´cise des impacts sur le sommeil, la sante´ et la qualite´ de vie (professionnelle, familiale, sociale), leur l’e´volution avec l’aˆge et la dure´e d’exposition a` ces contraintes, constitue un enjeu fort pour avancer des solutions de pre´vention pertinentes. Il en est de meˆme pour la question des contraintes temporelles et celles lie´es aux mobilite´s et situations de changement. Il est important ici de comprendre les strate´gies mises en œuvre ainsi que leurs modes d’e´laboration, en particulier avec l’aˆge et l’expe´rience, pour moduler les effets de´le´te`res sur le travail individuel et collectif, la sante´, mais aussi sur la construction elle-meˆme de ces strate´gies. Il en de´coule trois registres d’action potentiellement de´clinables au regard des trois aspects de la pe´nibilite´ : des actions globales d’ame´lioration des
Compte rendu de Congre`s conditions de travail pour re´duire la pe´nibilite´ de fac¸on ge´ne´rale, ne pas user pre´mature´ment les jeunes et pre´server les anciens ; des actions cible´es visant notamment a` la protection des travailleurs les plus aˆge´s ou ayant des atteintes a` la sante´ (ame´nagements des postes ou conditions de travail, re´affectations, cessations d’activite´. . .) ; la valorisation des atouts de l’expe´rience favorisant les strate´gies pre´servatrices de sante´, en particulier pour ame´liorer le ve´cu difficile des dernie`res anne´es de vie professionnelle ou les difficulte´s dans le travail lie´es aux proble`mes de sante´ [13,14]. Au final, les registres de pre´vention apparaissent donc comme multiples et de´passent le cadre de la seule pe´nibilite´ en tant qu’objet de ne´gociations, en mettant en de´bat la question des relations travail–sante´ dans une approche plus globale et dynamique. Re´pondre a` la question du travail soutenable dans une perspective d’allongement de la vie professionnelle revient bien a` inte´grer dans l’e´valuation et l’action collective une extreˆme diversite´ de situations de travail, de vie et de sante´ au fil des parcours professionnels et en fin de vie active. L’effectivite´ de telles de´marches de pre´vention de´pend donc clairement de la volonte´ et de la capacite´ des diffe´rents acteurs de la sante´ au travail, de la pre´vention et de l’entreprise, a` de´passer les enjeux re´glementaires pour engager des actions collectives durables sur des objectifs partage´s, en respectant les pre´rogatives de chacun par rapport aux diffe´rents champs d’intervention possibles. De fait, pour l’ensemble des professionnels de terrain, pouvoir re´fle´chir, comprendre et objectiver les freins et leviers pour le de´veloppement des actions afin de re´pondre aussi aux enjeux de la pluridisciplinarite´, est un e´le´ment important dans cette construction interactive de la pre´vention. Pour les services de sante´ au travail, cela suppose de fournir le temps et les moyens en interne pour accompagner la professionnalisation des diffe´rents intervenants et pour outiller les e´quipes de fac¸on a` leur permettre des diagnostics fins aidant a` l’action dans le champ des pe´nibilite´s et de la sante´ au travail. Mots cle´s Pe´nibilite´ ; Retraite ; Condition de travail ; Exposition professionnelle De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Bahu M, Coutrot T, Herbet J-B, et al. Parcours professionnels et e´tat de sante´. DARES, Premie`res Synthe`ses; 2010 [no 1]. [2] Bahu M, Mermilliod C, Volkoff S. Conditions de travail pe´nibles au cours de la vie professionnelle et e´tat de sante´ apre`s 50 ans. In: L’e´tat de sante´ de la population en France – Suivi des objectifs annexe´s a` la loi de sante´ publique » – Rapport 2011. DREES, coll. E´tudes et statistiques; 2011: 39–55. [3] Cambois E, Laborde C, Robine JM. Espe´rances de vie sans incapacite´ en France : disparite´s sociales, disparite´s re´gionales. In: Rapport final 2008 dans le cadre de l’appel d’offres DreesMiRe « Analyses secondaires des donne´es de l’enqueˆte sante´ 2002–2003 »; 2008. [4] Cambois E, Laborde C, Robine JM. La « double peine » des ouvriers : plus d’anne´es d’incapacite´ au sein d’une vie plus courte. Population et societes 2008;441:1–4. [5] Cambois E, Laborde C, Romieu I, et al. Occupational inequalities in health expectancies in France in the early 2000s: unequal chances of reaching and living retirement in good health. Demogr Res 2011;25:407–36. [6] Collet M, De Riccardis N, Gonzales L. Trajectoires professionnelles et de sante´ et sorties de´finitives de l’emploi avant 60 ans, 45. DREES, Dossiers Solidarite´ et Sante´; 2013. p. 1–35. [7] Coutrot T, Rouxel C. Emploi et sante´ des seniors durablement expose´s a` des pe´nibilite´s physiques au cours de leur carrie`re : l’apport de l’enqueˆte « Sante´ et itine´raire professionnel ». Dares Analyses 2011;20. [8] DARES. Les risques psychosociaux au travail. Un panorama d’apre`s l’enqueˆte Sante´ et itine´raire professionnel 2010. DARES Analyses 2014;31. [9] Lasfargues G. De´parts en retraite et « travaux pe´nibles » : l’usage des connaissances scientifiques sur le travail et ses
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http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2014.07.009
E´tat des connaissances sur les de´pistages en sante´ au travail Screening in occupational health: state of the art J.-F. Gehannoa,*, P. Teissiera, J.-M. Soulatb a Service de me´decine du travail et des maladies professionnelles, EA 4108, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen b Service des Maladies Professionnelles et Environnementales – CHU Hoˆpital Purpan – Toulouse *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Gehanno) L’objectif attribue´ par la loi aux services de sante´ au travail est d’e´viter toute alte´ration de la sante´ des travailleurs du fait de leur travail mais e´galement de contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs. A` cette fin, les services de sante´ au travail conduisent, entre autres, des actions de surveillance syste´matique de la sante´, dans une optique de de´pistage pour des pathologies en lien avec le travail ou pouvant avoir un retentissement sur le travail. Nous laisserons de cote´ la surveillance me´dicale renforce´e, qui fait l’objet de recommandations spe´cifiques. Dans le cadre d’un suivi de sante´ non motive´ par une exposition a` des facteurs de risques professionnels, la question pose´e est celle de l’inte´reˆt d’un examen clinique re´gulier, assorti ou non d’examens para-cliniques. Si la litte´rature est limite´e dans le domaine de la sante´ au travail, elle est abondante dans le champ de la sante´ publique et permet d’affirmer que ce type de suivi syste´matique n’apporte pas de be´ne´fice mesurable en terme de limitation de la mortalite´ ou de la morbidite´, globale, cardiovasculaire ou par cancer [1]. Il n’est de plus pas de´nue´ d’effets secondaires, auxquels il faut ajouter le risque d’exclusion propre a` la sante´ au travail. Il convient toutefois souligner que l’inte´reˆt de ce type de rendez-vous de sante´ re´gulier n’a pas e´te´ e´value´ en terme de maintien de la relation ou de la confiance, entre le patient/salarie´ et le me´decin. L’inte´reˆt d’un de´pistage e´tant lie´ a` la fre´quence de la maladie dans la population qui be´ne´ficie du de´pistage, il peut eˆtre plus important dans certains groupes expose´s a` des nuisances professionnelles. On peut ainsi citer deux exemples ayant fait l’objet de recommandations re´centes de la part de la Socie´te´ franc¸aise de me´decine du travail. Chez les sujets expose´s a` des allerge`nes, il est recommande´ de proce´der au de´pistage de la rhinite professionnelle en particulier pendant l’apprentissage ou les deux premie`res anne´es d’exposition [2] Chez les travailleurs poste´s et/ ou de nuit, il est recommande´ de de´pister une privation chronique de sommeil et des e´pisodes de somnolence ainsi que de mesurer le poids et la tension de fac¸on annuelle [3] Il est inte´ressant de noter que ces de´pistages reposent principalement sur l’interrogatoire, et peuvent donc impliquer l’infirmier de sante´ au travail.
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