La prévention du cancer du sein par mammectomie prophylactique

Chirurgie 1998 ; 123 : 4 I O-4

Mise

0 Elsevier.

au point

La prkvention

du cancer du sein par mammectomie JP Lefranc

I, A Bremond

2, J Dauplat

Paris

prophylactique

*

3

1Service chirurgical

et gynkologique, hapital de la Salpe^trit?re, 47, bd de I’HGpital, 75651 Paris cedex 13, 2 centre Lkon-Be’rard, 28, rue Laennec, 49373 Lyon cedex 08, 3 centre Jeun-Perrin, 58, rue Montalembert, 63OIl Cletmont-Ferrand cedex 01, France

Depuis son introduction darts la pratique chirtugitale, notamment par Leis [l] en 197 1 aux EtatsUnis, la mammectomie prophylactique est rest&e une intervention tres controverde, proposee a des patientes considerees comme a haut risque selon des criteres t&s variables. La mise en evidence desormais possible de mutations interessant les genes BRCAl ou BRCA2 chez des femmes appartenant a des familles de cancers du sein ou du sein et de l’ovaire, pet-met d’evoquer la possibilite d’un depistage ou d’une Cventuelle prevention notamment par mammectomie prophylactique. L’efficacite du depistage reste actuellement inconnue et la prevention medicale et plus particulierement hormonale est en tours d’evaluation. MUTATIONS DE BRCAIIBRCA2 ET CANCERS DU SEIN Le risque de cancer Les formes familiales concernent 5 a 10 % de l’ensemble des cancers du sein. L’evaluation du risque de cancers repose sur des segregations de familles presentant une incidence particulierement ClevCe de cancers du sein seuls ou de cancers du sein et de l’ovaire. Le risque cumulatif a 70 ans de cancer du sein, en cas de mutation de BCRAl, a ete tvalue initialement par Ford et al [2] a 87 %, alors que l’existence d’un antecedent familial du premier degre multiplie ce risque par 2 a 3 par rapport 51une population temoin

*Communication prCsentCe & I’AcadCmie cows de la sCance du 17 juin 1998

nationale

de chirurgie

au

dont le risque cumulatif est de 8 %. En cas de mutation de BRCAI, des chiffres plus faibles, 56 %, ont Cte plus recemment proposes [3]. Le risque de cancer controlateral atteindrait 60 %. La probabilite qu’un cancer du sein soit lie a une mutation de BCRAl varie pour Claus et al de 1 % a 80 ans a 22 % entre 30 et 39 ans et 33 % dans la tranche d’age 20-29 ans [4]. Particularit& des cancers lit% aux mutations ghiques L’age de survenue de ce type de cancer est en moyenne de 15 ans plus precoce que celui de l’ensemble des carcinomes mammaires. Le pronostic plus favorable des cancers du sein consider& comme hereditaires sur l’histoire clinique ou sur l’afftrmation d’une mutation de BRCAI a CtC rapporte par Albano et al [5] puis par Porter et al [6], etude dans laquelle le stade n’etait cependant pas precise. Aucune des etudes publiees ulterieurement [7-91, ne trouve, a ages et stades identiques, de differences pronostiques entre les formes hereditaires, dont le diagnostic serait cependant port6 a un stade moins avance [8], et les formes sporadiques. Le risque de rdcidives locales apres traitement conservateur apparait pour Verhoog et al [9] Cgalement identique. Le risque de forme bilaterale apparait particulierement ClevC. Ainsi le risque tumult CvaluC a 60 % par Ford et al [2], atteint 20 % au terme de 5 ans, soit cinq fois ce qui est observe dans les formes sporadiques. Les Cventuelles caracteristiques anatomopathologiques et biologiques des formes hereditaires sont imparfaitement connues et certaines apparaissent

Mammectomie

contradictoires. Les formes multifocales seraient plus frequentes contrairement aux carcinomes intracanalaires [lo]. Des paramtttres biologiques classiquement defavorables ont Cte releves par differents auteurs [7, 8, 11, 12 ] : frequence Clevee des grades III, des formes non hormono-dependantes et aneupldides, avec des indices de forte proliferation malgre l’absence de sur-expression de c-erb-2. A l’inverse, les cancers medullaires dont le pronostic, dans leur forme pure, est classiquement plus favorable seraient plus frequents [8, 93. MUTATIONS GI?NIQUES ET MAMMECTOMIE PROPHYLACTIQUE: L’ATTITUDE NORD-AM&RICAINE Lynch et al [13, 141 ont recommande les premiers, pour les femmes a haut risque de cancers du sein ou de l’ovaire et supposees porteuses d’une mutation, une surveillance intensive et des changements de mode de vie, particulierement l’obtention de grossesse avant 35 ans et la realisation d’une ovariectomie B partir de cet age. Biesecker et al [15] distinguent les femmes supposees porteuses de mutation de BCRAl et n’ayant pas encore developpe de cancer du sein pour lesquelles sont conseilles l’auto-examen, l’examen medical annuel et la mammographie, et celles chez lesquelles une mutation a CtC affirmee et qui sont informees des possibilites de mammectomie et/au d’ovariectomie prophylactiques mais Cgalement des risques de cancer apres chirurgie. King et al [ 161 soulignent que l’efficacite des mesures preventives envisageables (surveillance, ovariectomie, hormonotherapie par Tamoxif&ne ou mammectomie prophylactique) n’est pas, chez ces femmes a tres haut risque, demontree et suggere que differents parametres soient pris en compte dans la decision de la realisation d’une mammectomie prophylactique : la quantification du risque personnel de cancer, les diffrcultes de surveillance tant clinique que radiologique, la balance entre le risque tres ClevC de cancer, les consequences de la mammectomie prophylactique qui expose a un risque residue1 de cancer, et les risques d’implants prothetiques utilises pour la reconstruction du sein. Pour Vogel [17], l’elimination du risque de cancer, l’exerese de lesions neoplasiques occultes, l’amelioration de la detresse psychologique like a

prophylactique

411

l’angoisse de developper un cancer, justilient la chirurgie prophylactique. Dans la pratique nord-americaine, le role essentiel du praticien reste d’informer, la decision appartenant a la consultante. MUTATIONS GI?NIQUES ET MAMMECTOMIE PROPHYLACTIQUE: POSITIONS DE L’EXPERTISE COLLECTIVE Les ClCments de rbflexion

sont multiples

Le niveau de risque individuel pour la consultante de cancers du sein mais aussi de l’ovaire, en fonction du syndrome atteignant ses parents proches (sein pur ou sein et ovaire), de l’affiation ou non par la biologie d’une mutation genique, de la mise en evidence sur biopsie de lesions d’hyperplasie atypique voire de carcinome lobulaire in situ, de l’age de la consultante et de l’age le plus jeune de survenue du cancer du sein dans sa famille, ses antecedents medicochirurgicaux pouvant mettre en jeu son pronostic vital. Les possibilites Cventuelles de prevention non chirurgicale de cancers mammaires notamment par Tamoxifene en tours d’evaluation [18], par suppression ovarienne [ 193, ou eventuellement progestatifs [ 201. Les possibilites de surveillance et de depistage liees a la compliance des consultantes et aux performances de la clinique et de l’imagerie actuellement ma1 &al&es dans cette population jeune (moins de 50 ans, voire moins de 40 ans), l’effet deletere potentiel des radiations chez les porteuses de mutation genique, CvoquC par den Otter et al [21] mais non dCmontrC [22]. Les progres therapeutiques Cventuels dans le cancer du sein (reduction du risque de metastases, de recidives locoregionales, particulierement apt-es traitement conservateur). Le benefice en termes de reduction des risques de cancer mammaire et de mortalite lice a son Cventuelle apparition, apporte par la pratique d’une mammectomie prophylactique. Le risque moyen de mort par cancer apres mammectomie prophylactique peut &tre &value au maximum ?I 2 %, chiffre t&s inferieur aux risques cumules hors chirurgie prophylactique d’apparition d’un cancer mammaire et de d&&s, estimes en moyenne respectivement a 60 % et 30 %. Le gain en terme d’esperance de vie

412

JP Lefranc

apres mammectomie prophylactique a CtC estime chez une femme de 30 ans par Schrag et al [23] entre 2,9 et 5,3 ans en fonction du niveau de risque. Les consequences et sequelles - malgre la reconstruction immediate - physiques, psychologiques, sexuelles et sociales de la mammectomie realisee a titre prophylactique, par detinition chez des femmes saines mCme si elles sont porteuses d’une mutation genique, Les consequences tthiques et juridiques pour l’ensemble des intervenants et plus particulierement pour le chirurgien. Propositions par I’expertise de prise en charge [24]

collective

Les incertitudes concernant la survenue d’un cancer du sein chez un individu don& malgre un risque tres ClevC, et les possibilites de depistage et peutCtre de reduction importante du risque par des moyens medicaux malgre leurs effets secondaires et Cchecs potentiels, justifient de considerer la pratique de la mammectomie prophylactique avec la plus grande prudence. S’il apparait difficile de transposer en France la pratique nord-americaine, en l’absence de solution ayant fait la preuve d’une totale effkacite sans prejudice, le role des praticiens consult& est d’apporter aux patientes qui le souhaitent l’information la plus complete et la plus accessible possible mais egalement de les conseiller. La mammectomie prophylactique qui reste une mutilation malgre la reconstruction immediate et que la demande de la patiente ne saurait en soi justifier, n ‘est jamais recommandPe par 1‘expertise collective. Deux types de situations doivent Ctre envisages. La consultante est indemne de toute pathologie can&reuse. La prevention medicale et particulierement hormonale (Tamoxifene) ne peut Ctre actuellement envisagee hors essai therapeutique ; Le groupe d’experts est oppose a la pratique de la mammectomie prophylactique si la femme est BgCe de moins de 30 ans ou si la probabilite d’avoir un gene de predisposition est inferieure a 20 %. La chirurgie prophylactique peut cependant 2tre rkalise’e, suns 2tre jamais formellement prdconisie, chez des femmes ayant une mutation genique affir-

et al

mee par la bioiogie. Pour etre reellement prophylactique, cette intervention doit &tre realisee au moins 5 ans avant l’age le plus jeune de survenue de cancer du sein dans la famille. Le depistage par la clinique (deux a trois examens annuels medicali&) et l’imagerie (mammographie annuelle des l’bge de 30 ans, voire plus tot en cas de survenue tres precoce dans la famille) reste done l’option actuellement privilegiee. Tout signe suspect doit conduire a la realisation d’une biopsie. La consultante est atteinte d’un cancer du sein unilateral. L’insuffisance d’informations ne permet pas d’orienter les pratiques vers un traitement conservateur ou mutilant. Les indications de mammectomie totale seront probablement plus frequentes. Si une mutation genique a ete affirmee par la biologie et que le cancer a &te traite par mammectomie totale, une mammectomie controlatCrale prophylactique peut Ctre Cventuellement realisee. L’ovariectomie prophylactique est recommandee si le pronostic du cancer mammaire parait favorable, s’il s’agit d’un syndrome familial sein/ovaire ou d’une mutation particuliere dans un syndrome clinique n’interessant que le sein seul. L’expertise collective a for-mule’ diffkrents critkes indispensables Li respecter si une mammectomie prophylactique est envisagke : - la decision doit etre prise de facon collegiale et pluridisciplinaire ; - aucune pathologie grave associee ne doit reduire l’esperance de vie ; - une information Claire et la plus complete possible sur la chirurgie et ses alternatives, leur effrcacite et leurs effets secondaires doit Ctre foumie a la consultante; - une consultation aupriis d’un psychologue-clinicien integre dans l’equipe pluridisciplinaire doit Ctre systematique, - le delai de reflexion avant la realisation de l’acte optratoire doit Ctre d’au moins 6 mois ; - une mammectomie totale bilaterale sans curage axillaire, avec reconstruction immediate de qualite doit Ctre realisee et non une mammectomie souscutanee. La mammectomie totale conservant I’Ctui cutane apparait particulierement adaptee ; - un suivi psychologique de 1’opCrCe et une Cvaluation du resultat doivent Cue institues ;

Mammectomie prophylactique

- chez l’homme,

il n’est actuellement pas possible, devant une mutation de BRCAZ, de prendre position.

RJWRENCES 1 Leis HP. Selective, elective, prophylactic contralateral mastectomy. Cancer 1971 ; 28 : 956-61 2 Ford D, Easton DF, B&hop DT, Narod SA, Goldgar DE and the Breast Cancer Linkage Consortium. Risks of cancer in BRCAl-mutation carriers. Lancer 1994 ; 343 : 692-5 3 Struewing JF, Hartge P. Wacholder S, Baker SM. Berlin M, MC Adams M et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCAl and BRCAZ among ashkenazi jews. N Engl J Med 336 : 1401-8 4 Claus EB, Schildkraut JM, Thompson WD, Risch NJ. The genetic attribuable risk of breast and ovarian cancer. Cancer 1996 ; 77 : 2318-24 5 Albano WA, Recabaren JA, Lynch HT. Campbell AS, Maillard JA, Organ CH et al. Natural history of hereditary cancer of the breast and colon. Cancer 1982 ; 50 : 360-3 6 Porter DE, Dixon M, Smytb E, Steel CM. Breast cancer survival in BRCAI carriers. &et 1993 : 341 : 184-5 7 Johansson OT, Ranstam J, Borg A, Olsson H. Survival of BRCA 1 breast and ovarian cancer patients: a population-based study from southern Sweden. J Clin Oncoll998 ; 16 : 397-404 8 Marcus JN, Watson P, Page DL, Narod SA, Lenoir GM. Hereditary breast cancer. Pathology, prognosis and BRCAl and BRCAZ gene linkage. Cancer 1996 ; 77 : 697-709 9 Verhoog LC, Brekelmans CTM, Seynaeve C, van den Bosch LCM, Dahmen G, van Gee1 AN et al. Survival and tumour characteristics of breast cancer patients with gerline mutations of BRCAI. Lancet 1998 ; 351 : 316-21 10 Jacquemier J, Eisinger F, Guinebretiere JM, Stoppa-Lyonnet D, Sob01 H. Intraductal component and BRCAl associated breast cancer. Lancet 19% ; 348 : 1098 11 Eisinger F, Stoppa-Lyonnet D, Longy M, Kerangueven F, Noguchi T, Bailly C et al. Germ line mutation at BRCAl affects the histopronostic grade in hereditary breast cancer. Cancer Res 19%;56: l-4 12 Jacquemier J, Eisinger F, Bimbaum D, Sob01 H. Histo-pronos-

413

tic grade in BRCAl associated breast cancer. Lancet 1995 ; 345 : 1503 13 Lynch HT, Albano WA, Lynch JF. Genetic counseling, familial breast cancer and the surgeon’s responsibility. Plust Reconstr Surg 1980 ; 66 : 303-9 14 Lynch HT, Watson P. Genetic counseling and hereditary breast I ovarian cancer. Lmcet 1992 ; 339 : 118 1 15 Bieseker BB, Boehnke M, Calzone K, Markel DS, Garber JE, Collins FS et al. Genetic counseling for families with inherited susceptibility to breast and ovarian cancer. JAMA 1993 ; 269 : 1970-4 16 King MC, Rowe11 S, Love SM. Inherited breast and ovarian cancer. What are the risks? What are the choices? JAMA 1993 ; 269 : 1975-80 17 Vogel VG. Clinical considerations in breast cancer prevention. In: JR Harris, ME Lippman, M Morrow, S Hellman, eds. Diseases of the Breast. Philadelphia, New York: LippincottRaven 1996. p 341-54 18 Ault A, Bradbury J. Experts argue about Tamoxifen prevention trial. Lancet 1998 ; 351 : 1107 19 Henderson BE, Ross RK, Pike MC. Hormonal chemoprevention of cancer in women. Science 1993 ; 259 : 633-8 20 Plu-Bureau G, Le M, Sitruk-War R, Thalabard JC, MauvaisJarvis P. Progestogen use and risk of breast cancer in a cohorte study of premenoposal women with benign breast disease. Br J Cancer 1994 ; 70 : 270-7 21 den Otter WW, Merchant TE, Beijerinck D, Koten JW. Exclusion from mammographic screening of women genetically predisposed to breast cancer will probably eliminate mammographically induced breast cancer. Anticancer Res 1993 ; 13 : 1113-6 22 Sankaranarayanan K, Chakraborty R. Cancer predisposition, radiosensitivity and the risk of radiation-induced cancers. I. Background. Radiat Res 1995 ; 143 : 121-43 23 S&rag D, Kuntz KM, Garber JE, Weeks JC. Decision analysis. Effects of prophylactic mastectomy and oophorectomy on life expectancy among women with BRCAJ or BRCAZ mutations. N Engl J Med 1997 ; 336 : 1465-71 24 Expertise collective Inserm/FNCLCC. Risques hbrkditaires de cancers du sein et de i’ovaire. Quelle prise en charge ? Paris : Inserm; 1998

DISCUSSION M Garbay - II y a unetrentaine d’ankes,j’avaispropok d’appe-

ler mastectomie subtotale I’ablationdela glandeavecconservation du recouvrement cuta& et de la plaque areOto- mammelomlaire (qui contient fotiment les tetninaimns des galactophores). Ces interventions &aient facilit&s par 1’utiIisation des prothkses en gel de silicone pour la reconstruction mammaire. E&s avaient eu le n&rite de montrer qu’il y avait 2 % de cancers microscopiques occultes dam ces glades suspectes. On pourmit done proposer de faire.cette mastectomie subtotale controlatimle dans les cas &oqu& aujourd’hui oti l’on fait d’un c6ti une mastectomie totale pour cancer. Ceci permettrait d’avoir un contile bistologique complet du sein.

En effet, le r61ede la mammectomie prophylactiquedans la ticouvette de l&ions nhoplasiques doit &tre relativid. Les progr&s de l’imagerie permettent actuellement de dkcouvrir des l&ions infracliniquesin situou invasivesqui restaient ind&ec-

tablesil y a mSme10ans.De plus,le Mn6fice thkrapeutiquede la miseen tvidence de cancersintracanalaircs notammentde basgrade,dont le diagnosticavec leshyperplasiesatypiques bknigness’avtre souventdhlicat,chezunefemmedkjjatraitie pour cancerinvasif du seinet doneexposkeg un risque de d&s, n’estpastvident. Au plan technique,l’expertisecollective a retenula mamtnectomie totale conservantl’ktui cutan& retirant donela plaqueakolo-mammelonnaire et la partie distale desgalactophores au motif queleur conservationexposea R6pUW-La mammectomie prophylactique controlatirale,chez me maladed6jjatd6e pourcancermammakparmammectomie un risquede cancersuruneglandek trks hautrisqueet qu’une totale,appadt plusacceptable quechezuneconsultante indemne chirugie prophylactique mutilante malgr6la reconstruction immediate,pour&trerecevable,doit enpremierlieu &trela plus de patbologie n&plasique et peut eventuellement &e envisagh effkace possible. mais elle n’est pas recotrtmmdke par l’expettise wkctive.

JP Lefranc et al

414

Les rcgles juridiques applicables Directeur

D Thouvenin du Centre d’fitudes

du Vivant

Lorsqu’un chirurgien est amen6 a proceder 21une intervention sur le corps d’une personne, ce geste implique une atteinte a l’integrite physique. Dans la mesure oti il s’agit d’un geste delibere, il constitue l’infraction de coups et blessures volontaires. Cependant, il a toujours CtC admis que celle-ci Ctait justifiee par la tinalite du geste: la fonction des medecins &ant de soigner les individus malades, si la guCrison passe par l’ablation d’une partie du corps pour sauvegarder la totalite, l’intervention ne saurait &tre reprochee au mddecin. S’il est possible de reconnaitre qu’une <> (Cass. trim. 9 novembre 1961), encore faut-il que l’operation envisagee ait bien une finalite therapeutique. Or, c’est precisement cette exigence qui souleve un probleme de fond s’agissant de l’ovariectomie ou de la mammectomie prophylactiques: elles sont envisagees & titre preventif pour des femmes qui presentent un risque genetique de developper un cancer (ovaire ou sein). Au moment oti l’intervention est envisagee ces femmes ne sont pas malades. D’ou la question centrale: la finalite therapeutique est envisageable dans le futur puisqu’on anticipe la possibilite pour ces femmes d’etre un jour malades mais peut-on pretendre qu’elle est realisee au jour de l’intervention? L’analyse du caractere therapeutique de la finalite de l’intervention est Ctroitement dependante des conceptions du groupe medical concern& En effet, la qualification de la nature du geste dependra des cridres rnis en place par les medecins specialistes de ce domaine. L’accent sera done mis dans notre communication sur le fait que la qualification juridique du geste - constitutif ou non d’une infraction volontaire - depend etroitement de la qualification medicale qui se construira dans ce domaine nouveau de la medecine oti le choix de la strategic a adopter implique de prendre parti sur l’appreciation d’un risque et non sur celle de la realite d’une maladie install&e.