La segmentation hépatique : trucs et astuces pratiques

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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2013) xxx, xxx—xxx

MISE AU POINT / Digestif

La segmentation hépatique : trucs et astuces pratiques夽 T. Germain a,∗, S. Favelier a, J.-P. Cercueil a,b, A. Denys c, D. Krausé a, B. Guiu a,b,c a

Unité digestif, thoracique et oncologique, département de radiologie diagnostique et interventionnelle, CHU de Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France b Unité Inserm U866, faculté de médecine, 21000 Dijon, France c Département de radiologie interventionnelle, CHU Vaudois, Lausanne, Suisse

MOTS CLÉS Foie ; Lobe ; Veines hépatiques ; Système porte ; Embryologie

Résumé Le système de segmentation du foie décrit par Couinaud est fondé sur l’identification des trois veines hépatiques et du plan de la bifurcation portale. Il est à ce jour le plus utilisé, car mieux adapté à la chirurgie, et plus précis dans la localisation et le suivi des lésions intraparenchymateuses. C’est pourquoi la connaissance de l’anatomie vasculaire portale et veineuse hépatique est primordiale, de même que leurs variantes issues de modifications lors du développement embryologique des veines vitellines et ombilicales. À partir de cela, nous proposons une systématisation facile du foie en six étapes grâce à quelques repères anatomiques supplémentaires simples et rapidement individualisables sur n’importe quel examen d’imagerie en coupes, afin de ne commettre aucune erreur dans la pratique quotidienne. En effet, de nombreuses applications diagnostiques et thérapeutiques en dépendent, que ce soit en radiologie interventionnelle ou en chirurgie, permettant ainsi de planifier à l’avance une biopsie, une embolisation portale, la pose d’un shunt porto-cave par voie trans-jugulaire, une résection tumorale ou une hépatectomie partielle en vue d’une transplantation, et de réduire de ce fait les difficultés et les complications per- et postopératoires. © 2013 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Longtemps le foie a été décrit uniquement en utilisant une anatomie « morphologique » se référant à son aspect extérieur, tel qu’il est visible par laparotomie par exemple. Depuis le début du XXe siècle, une nouvelle approche basée sur une division vasculaire du foie a été développée par plusieurs auteurs, pour être ensuite formalisée

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.11.004. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Germain). 夽

2211-5706/$ — see front matter © 2013 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2013.08.012 JRDIA-368; No. of Pages 14

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2 par Couinaud en 1957 [1]. À ce jour, cette anatomie dite « fonctionnelle » est la plus employée, étant notamment mieux adaptée à la chirurgie et devenue primordiale dans le suivi de lésions intra-parenchymateuses. Pourtant, une enquête réalisée au CHU de Dijon durant une année sur 138 examens, TDM et IRM, relus pour deuxième avis pour des nodules hépatiques, montre l’absence d’indication du segment hépatique dans 27 % des cas. Cette enquête révèle également qu’il existe 39 % d’erreurs topographiques lorsque le segment est donné, et souligne l’absence complète d’information sur l’anatomie vasculaire hépatique dans 100 % des cas. En effet, la segmentation et la localisation des lésions hépatiques s’effectuent le plus souvent en retenant une disposition modale des pédicules vasculaires, sans tenir compte des variations anatomiques à l’origine d’erreurs [2]. Considérant ces résultats et les implications pratiques potentielles en radiologie interventionnelle ou en chirurgie, la connaissance de l’anatomie vasculaire portale et veineuse hépatique ainsi que de ses principales variantes, apparaît indispensable pour une systématisation correcte du foie, permettant le repérage précis d’une lésion ou la préparation d’une intervention. L’objectif de cette revue est donc d’expliquer comment segmenter rapidement le foie lors d’un examen de routine sans faire d’erreur, grâce à des repères anatomiques simples. Après un bref rappel embryologique, nous reviendrons sur l’anatomie des veines hépatiques et du système porte, en rappelant leurs variantes les plus fréquentes. Des repères simples seront donnés pour ne commettre aucune erreur dans la segmentation hépatique, puis nous verrons les principales applications pratiques, diagnostiques et thérapeutiques.

Rappels embryologiques Le système veineux portal se forme durant les deuxième et troisième mois de gestation à partir des deux veines vitellines (ou omphalomésentériques) assurant le drainage sanguin de la vésicule vitelline vers le cœur [3]. Ces deux veines forment un plexus autour du duodénum par trois anastomoses, puis traversent le septum transversum (futur diaphragme). La prolifération des bourgeons hépatiques à ce niveau fragmente ce réseau et crée un labyrinthe vasculaire donnant les sinusoïdes hépatiques. Au-dessus du foie, les veines vitellines deviennent les canaux hépato-cardiaques droit et gauche se jetant dans le sinus veineux. La disparition par la suite de la corne gauche du sinus veineux et du canal hépato-cardiaque homolatéral redistribue l’ensemble de la circulation hépatique vers le canal hépato-cardiaque droit, à l’origine du segment sus-hépatique de la veine cave inférieure. La régression sélective des anastomoses paraduodénales par des lois hémodynamiques favorisant les chemins les plus courts après la rotation du duodénum [4], crée un vaisseau unique : le tronc porte. Plusieurs variantes portales sont le résultat d’une modification d’involution de ces anastomoses [5]. La veine vitelline droite sous-hépatique devient la veine mésentérique supérieure, la gauche disparaît après la dégénérescence de la vésicule vitelline [6]. Les veines ombilicales (ou ombilico-allantoïdiennes), qui transportent le sang oxygéné depuis le placenta, fusionnent avec les sinusoïdes lors du développement hépatique. Par la suite,

T. Germain et al. la veine ombilicale droite et la portion sus-hépatique de la veine ombilicale gauche disparaissent, alors qu’un « shunt extra-hépatique » appelé canal veineux d’Arantius apparaît entre la veine ombilicale gauche et la veine cave inférieure en même temps qu’un accroissement de la circulation embryonnaire. Ce n’est qu’à la naissance que cette communication s’oblitère, la veine ombilicale gauche donnant le ligament rond et le canal d’Arantius donnant le ligament veineux [7]. La morphologie des veines hépatiques et du système porte, ainsi que les trajets de leurs branches sont le résultat de ces étapes successives du développement embryologique, toute modification entraînant des variations anatomiques pouvant avoir des implications diagnostiques ou thérapeutiques.

Anatomie radiologique du foie Anatomie des veines hépatiques et variantes Le plus souvent, il existe trois veines hépatiques (droite, médiane et gauche) qui s’abouchent dans la veine cave inférieure (Fig. 1). La veine hépatique gauche chemine dans la scissure porte gauche. Elle est formée par la réunion des veines de drainage des segments II et III [8], donnant un tronc veineux court et postérieur. Elle adhère au ligament veineux d’Arantius en arrière, puis forme dans 60 à 95 % des cas selon les auteurs [9—11], un tronc commun avec la veine hépatique médiane (Fig. 2) avant de se drainer dans la veine cave inférieure. La veine hépatique médiane ou moyenne se situe dans la scissure porte médiane ou principale, séparant le foie gauche et le foie droit. Elle draine le segment IV, et rec ¸oit parfois des rameaux des segments V ou VIII [8]. La veine hépatique droite est la plus volumineuse. Elle passe dans la scissure porte droite, et draine les veines des segments V, VI, VII et VIII [8]. Elle s’abouche au bord droit de la veine cave inférieure, latéralement et en dessous de la veine hépatique médiane. Des veines hépatiques accessoires (de une à quatre) drainent indépendamment le segment I dans la veine cave rétro-hépatique. Les variantes veineuses hépatiques, très bien vues sur les scanners abdominaux réalisés en routine, sont plus

Figure 1.

Les veines hépatiques (Image 3D).

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Figure 2. Tronc commun des veines hépatiques gauche et médiane (flèche jaune) (VHD : veine hépatique droite, VHM : veine hépatique médiane, VHG : veine hépatique gauche) : a : vue antérieure en Image 3D ; b : coupe axiale de scanner en MIP ; c : schéma.

Figure 3. Présence d’une ou deux veines hépatiques accessoires inférieures droites (VHAID et flèches jaunes) (VHD : veine hépatique droite, VHM : veine hépatique médiane, VHG : veine hépatique gauche) : a : coupe axiale de scanner en MIP (VCI : veine cave inférieure) ; b : schéma.

fréquentes chez les femmes que chez les hommes [12]. La principale variante est la présence d’une veine hépatique accessoire inférieure droite dans 52,5 % des cas [9], drainant directement le segment postéro-inférieur droit dans la partie moyenne de veine cave inférieure rétro-hépatique, voire de deux veines accessoires (12 %) (Fig. 3) ou d’une veine accessoire drainant le lobe caudé (12 %). Viennent ensuite l’absence de tronc commun des veines hépatiques médiane et gauche (Fig. 4), l’absence de veine hépatique droite, le dédoublement des veines hépatiques gauche ou moyenne. Chez 9 % de la population, une branche veineuse du segment VIII se draine dans la veine hépatique médiane, pouvant causer une congestion veineuse, une nécrose et une atrophie du segment si elle est lésée lors d’un geste chirurgical [13,14].

Anatomie du système porte et variantes La veine porte naît de la confluence de la veine mésentérique supérieure et du tronc splénomésaraïque, lui-même formé à partir de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure. Certaines variantes existent, telle qu’une confluence des trois veines d’origine ou des deux veines mésentériques rejointes par la veine splénique ensuite. Le tronc porte ainsi constitué se dirige dans le pédicule hépatique, obliquement en haut, à droite et un peu en avant ; une horizontalisation de la veine porte est la variante la plus fréquente [15]. Dans le hile hépatique, la bifurcation portale modale retrouvée dans 70 à 80 % des cas [16] présente (Fig. 5 et 6) :

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Figure 4. Absence de tronc commun des veines hépatiques médiane et gauche (VHD : veine hépatique droite, VHM : veine hépatique médiane, VHG : veine hépatique gauche) : a : vue supérieure en Image 3D ; b : coupe axiale de scanner ; c : schéma.

Figure 5.

Le système porte en Image 3D : a : vue antérieure ; b : vue supérieure.

• une branche droite de 1 à 3 cm se divisant ensuite en deux branches sectorielles antérieure et postérieure ; • une branche gauche, avec une portion d’abord horizontale puis une portion ombilicale concave en avant en direction du ligament rond pour se terminer par le récessus de Rex [17]. Les variations portales intra-hépatiques sont visibles chez environ 20 % de la population [18—21]. La classification la plus utilisée pour les décrire est celle proposée par Cheng et al. [22] (Fig. 7) :

• type 1 : schéma modal avec une bifurcation en branche portale droite et branche portale gauche (70,9—86,2 %) ; • type 2 : trifurcation avec une veine sectorielle postérieure droite, une veine sectorielle antérieure droite, et une branche portale gauche naissant au même endroit (10,9—15,0 %) (Fig. 8) ; • type 3 ou type Z : la veine sectorielle postérieure droite provient directement de la veine porte et naît en premier à la partie basse du hile hépatique (0,3—7,0 %) (Fig. 9) ; • type 4 : la veine sectorielle antérieure droite provient de la branche portale gauche (0,9—6,4 %) (Fig. 10).

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5 • la branche portale droite est absente, d’où l’absence de foie droit (0,2—0,3 %) ; • la branche portale gauche provient de la veine sectorielle antérieure droite sans segment horizontal (0,2—0,4 %) ; • une ou les deux branches segmentaires du secteur postérieur droit proviennent directement de la veine porte, appelé quadrifurcation (0,3 %) [20] (Fig. 11) ; • dans moins de 1 % des cas, une branche portale peut assurer la vascularisation d’un segment controlatéral, le réseau droit vascularisant le segment IV ou le réseau gauche le segment VIII. Il n’existe par contre aucune anastomose entre ces réseaux portes, à la différence du réseau artériel.

Figure 6. MIP).

Bifurcation portale modale (coupe axiale de scanner en

Les variations anatomiques les plus fréquentes peuvent être expliquées simplement par le glissement de la veine sectorielle antérieure droite vers la gauche, passant du schéma modal (type 1) à la trifurcation par un faible glissement ou au type 4 par un glissement plus important. D’autres sont plus rares telles que : • la branche portale gauche est absente, d’où l’absence de foie gauche (0,3 %) ;

Figure 7.

Les incidences de ces variantes varient d’étude en étude, augmentant avec l’utilisation de moyens d’imagerie plus récents [23]. Par exemple, il y a 35 % de variantes anatomiques portales décrites au scanner dans l’étude de Covey et al. en 2004 [24]. En effet, le scanner, l’IRM ou l’angioIRM sont des techniques non invasives très fiables ayant la même exactitude dans la cartographie vasculaire [25,26]. Les variations de la branche gauche sont plus rares, portant principalement sur le nombre de pédicules segmentaires plus ou moins proches les uns des autres. En dehors des variantes anatomiques, il existe des malformations congénitales, pouvant être pathologiques, telles qu’une agénésie des branches portales [27] ou de la veine porte elle-même, une veine porte préduodénale, une duplication de la veine porte, la veine porte communiquant avec la veine cave ou un anévrysme de la veine porte [28,29].

Schémas des variations portales les plus fréquentes (selon Cheng).

Figure 8. Exemples de trifurcation portale (VSPD : veine sectorielle postérieure droite, VSAD : veine sectorielle antérieure droite, BPG : branche portale gauche) : a : coupe axiale de scanner en MIP ; b : Vue supérieure en Image 3D.

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Figure 9. Exemples de veine postérieure droite provenant directement de la veine porte (Type 3) (VSPD : veine sectorielle postérieure droite, VSAD : veine sectorielle antérieure droite, BPG : branche portale gauche) : a : coupe axiale de scanner en MIP ; b : Coupe axiale d’IRM en MIP.

Figure 10. Exemples de veine antérieure droite provenant de la branche portale gauche (Type 4) (VSPD : veine sectorielle postérieure droite, VSAD : veine sectorielle antérieure droite, BPG : branche portale gauche) : a : coupe axiale d’IRM en MIP ; b : vue supérieure en Image 3D.

Approche systématique de la segmentation Nous utilisons les termes « foie », « lobe », « secteur » et « segment » selon la classification de Couinaud [30] (Tableau 1).

des « trois veines hépatiques » et du « plan de la bifurcation portale » [1]. La première étape consiste à repérer ces structures vasculaires (Fig. 12). On utilise trois coupes axiales d’imagerie, au-dessus, dans le plan et en dessous de la bifurcation portale.

Étape 2 Étape 1 Le système de segmentation le plus couramment utilisé a été décrit par Couinaud. Il est fondé sur l’identification

La seconde étape consiste à déterminer le plan de séparation entre le foie droit et le foie gauche ; il ne faut pas confondre avec les lobes hépatiques droit et gauche séparés

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Figure 11. Quadrifurcation : les branches segmentaires du secteur postérieur droit (flèches jaunes) proviennent directement de la veine porte (VSAD : veine sectorielle antérieure droite, BPG : branche portale gauche) : a : coupe axiale de scanner en MIP ; b : vue supérieure en Image 3D.

par le ligament falciforme (ou la scissure ombilicale) et basés sur une description anatomique de surface. Au-dessus du plan de la bifurcation portale, il correspond au plan passant par « la veine hépatique médiane ». En dessous, il est défini par la « ligne de Cantlie » allant du milieu du lit de « la vésicule biliaire » au bord gauche de « la veine cave inférieure » (Fig. 13). Un piège est la fusion du plan central, où la vésicule biliaire est déviée vers la gauche par la branche portale gauche, s’alignant ainsi avec la scissure ombilicale. Dans ce cas, la ligne de Cantlie ne représente plus la limite entre les foies droit et gauche [31].

Étape 3 La troisième étape est de repérer le segment I qui est très variable, appelé aussi lobe de Spigel. Il est délimité par la bifurcation portale et « le sillon veineux d’Arantius » en avant et en interne, par la ligne de Cantlie en externe, et par la capsule hépatique postérieure et la veine cave inférieure en arrière [32] (Fig. 14).

Tableau 1 Définitions des termes de la segmentation hépatique selon la classification de Couinaud. Terme

Définition

Lobes

Les lobes droit et gauche sont séparés par la scissure ombilicale Les foies droit et gauche sont séparés par le plan de la veine hépatique médiane ou le plan de la vésicule biliaire Parties d’un hemi-foie séparées verticalement par le plan des veines hépatiques droite, médiane et gauche Unités fonctionnelles indépendantes recevant une artère, une veine porte, et drainées par une veine hépatique, séparées horizontalement par le plan de la bifurcation portale

Foies

Secteurs

Segments

Étape 4 La quatrième étape est l’identification du plan passant par « la veine hépatique droite ». Cette veine est visible sur pratiquement toutes les coupes du foie. En dedans de cette ligne, on définit le secteur antérieur (ou paramédian), et en dehors le secteur postérieur (ou postéro-latéral). Par rapport au plan de la bifurcation portale, le segment VIII est la portion supérieure et le segment V la portion inférieure du secteur antérieur droit ; le segment VII est la portion supérieure et le segment VI la portion inférieure du secteur postérieur droit (Fig. 15). Certains auteurs font référence à la scissure transverse pour séparer les segments supérieurs des segments inférieurs [33,34] (Fig. 16).

Étape 5 La cinquième étape est la délimitation du segment IV, situé entre le plan de la veine hépatique médiane à sa droite et l’axe de « la scissure ombilicale » à sa gauche. On peut diviser ce segment en deux sous-segments, IV A supérieur et IV B inférieur, séparés par une ligne transverse passant par la portion ombilicale de la veine porte gauche [35] (Fig. 17).

Étape 6 La sixième et dernière étape est la division du lobe gauche hépatique en segments II et III. Il s’avère que ce plan de séparation est complexe, oblique dans tous les plans, le segment III étant antéro-inférieur et le segment II postérosupérieur. De ce fait, certains auteurs considèrent pour plus de facilité que le lobe gauche se divise en segment II audessus du « plan de la bifurcation portale », et en segment III en dessous [36], leur distinction précise n’ayant aucune incidence pratique en chirurgie (Fig. 18).

Nomenclature En résumé, les segments II, III et IV constituent le foie gauche, et les segments V, VI, VII et VIII le foie droit. Le

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Figure 12. Étape 1 : localiser les veines hépatiques et le plan de la bifurcation portale (coupes scanographiques axiales au-dessus, dans le plan et en dessous de la bifurcation portale).

Figure 13.

Étape 2 : distinguer le foie droit du foie gauche.

segment I est un peu à part car il appartient au foie droit et au foie gauche de par ses pédicules vasculaires multiples, ses anastomoses veineuses, et son drainage direct dans la veine cave inférieure, ce qui explique son hypertrophie dans les

syndromes de Budd-Chiari [37]. Le lobe droit contient les segments IV, V, VI, VII et VIII, et le lobe gauche les segments II et III. En pratique, les termes « lobe carré » et « lobe caudé » sont fréquemment utilisés, mais souvent à

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Figure 14.

Étape 3 : délimiter le segment I.

Figure 15.

Étape 4 : diviser le foie droit en secteurs antérieur et postérieur, puis en segments V, VI, VII et VIII.

tort. La partie inférieure et antérieure du segment IV, ou plus globalement le segment IV B, est le lobe carré. Un secteur dorsal hépatique a été décrit par Couinaud en 1998 [38], s’étendant en avant et sur les côtés de la portion

rétro-hépatique de la veine cave inférieure, et formé de deux segments : le segment droit ou segment IX en arrière de la branche portale droite, et le segment gauche correspondant au segment I ; le lobe caudé est la portion

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Applications pratiques Localisation des lésions

Figure 16. Coupe coronale oblique de scanner montrant la scissure transverse permettant de séparer les segments supérieurs (SUP) des segments inférieurs (INF).

latérale gauche du segment I. Il est important de différencier « foie », « lobe », « secteur » et « segment », afin d’assurer une parfaite compréhension entre les différents interlocuteurs. Une confusion de nomenclature est parfois retrouvée compte tenu de la littérature scientifique anglosaxonne où le foie est divisé en deux « lobes » et non « foies » par la scissure médiane, en quatre « segments » équivalents des « secteurs », et en huit « portions » remplac ¸ant les « segments » [39].

Figure 17.

Étape 5 : délimiter le segment IV.

La localisation des lésions doit être précise, en utilisant le système de classification de Couinaud, afin de faciliter leur identification, que ce soit dans le cadre d’un suivi, en vue d’une biopsie, d’une procédure interventionnelle ou d’une chirurgie d’exérèse. Le problème se pose lorsque la lésion est à la frontière de différents segments, en particulier dans le dôme hépatique, où la précision est mauvaise. En effet, les lésions situées au-dessus et légèrement en arrière de la veine hépatique droite peuvent appartenir au segment VIII et non au segment VII dans 16 % des cas [40]. De même, le segment IV peut déborder sur le segment VIII en haut et en arrière. En cas de doute scanographique, l’utilisation des images en coupes épaisses MIP, les reconstructions 3D (Fig. 19) ou l’IRM sont d’une aide précieuse. En effet, les reconstructions MPR et 3D des vaisseaux peuvent aider à une meilleure localisation segmentaire des lésions hépatiques focales que les simples images axiales, ce qui permet de mieux prédire le type de résection nécessaire en préopératoire [41,42].

Volumétrie hépatique Le volume est obtenu en additionnant l’ensemble des surfaces hépatiques sur les différentes coupes. Un programme informatique de mesures peut réaliser le calcul à partir de quelques surfaces délimitées manuellement. Ses mesures sont très fiables, avec une bonne reproductibilité intra- et inter-observateurs, sous réserve d’avoir les mêmes repères anatomiques [43]. L’intérêt des volumétries

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Figure 18. Étape 6 : diviser le lobe gauche en segments II et III grâce au plan de la bifurcation portale (plus simple que le plan de séparation réel, mais n’ayant en pratique aucune incidence en chirurgie).

Figure 19. Segmentation hépatique en 3D (VHD : veine hépatique droite, VHM : veine hépatique médiane, VHG : veine hépatique gauche) : a : vue antéro-latérale ; b : vue supérieure.

est important pour la planification des hépatectomies en particulier majeures [44]. En effet, il faut laisser un volume suffisant de foie pour assurer la fonction hépatique en postopératoire, avant la régénération. Par exemple, il faut laisser au moins 25 % de foie fonctionnel en cas d’absence d’hépatopathie, alors qu’un minimum de 40 % est nécessaire en cas de cirrhose [45]. Cette volumétrie préopératoire sert à décider du type de chirurgie, de l’intérêt d’une embolisation portale préopératoire [45] ou bien de surseoir à l’intervention lorsque le volume de foie restant est très faible, y compris après embolisation portale. En suivant le même principe, dans le cadre des bilans chez les donneurs vivants pré-transplantation hépatique (ou LDLT pour « Living Donor Liver Transplantation »), le volume du foie restant doit être supérieur à 30—35 % du volume du foie total [46],

afin d’éviter un « small-for-size syndrome » à l’origine de complications infectieuses et d’une augmentation de la mortalité. Un volume insuffisant était responsable de l’exclusion de 57,4 % des donneurs potentiels dans l’étude de Tsang et al. [47]. À titre d’exemple, une hépatectomie droite, comprenant les segments V à VIII, retire environ 65 % du volume hépatique total [48].

Procédures interventionnelles Le rôle du radiologue est essentiel dans l’identification des variantes vasculaires. Le radiologue interventionnel ou le chirurgien doivent en avoir connaissance avant de réaliser leur intervention, qu’elle soit simple ou complexe, afin de décider de la technique la plus appropriée, d’anticiper les

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éventuelles étapes supplémentaires, et ainsi diminuer le risque de complications per- ou post-geste. Comme évoquée précédemment, l’embolisation portale consiste à emboliser les branches portes du foie qui sera réséqué environ 4 semaines avant la chirurgie, dans le but d’augmenter le volume du foie laissé en place, par redistribution du flux sanguin portal [45,49,50]. Les variations anatomiques portales augmentent la complexité de ce geste ; par exemple, en présence d’une trifurcation portale, les deux branches droites devront être occluses séparément après cathétérisme portal. Si la branche portale gauche naît de la sectorielle antérieure, il faudra être très prudent lors de l’embolisation portale pour ne pas emboliser le foie gauche. La reconnaissance de ces variations est donc primordiale [51,52]. De la même fac ¸on, la pose d’un transjugular intrahépatic portosystemic shunt (TIPS) consiste à cathétériser la veine porte à l’aveugle à partir d’une veine hépatique, grâce à certains repères empiriques. Une variante veineuse ou portale peut rendre ce geste très complexe. Certains auteurs préconisent de rechercher d’éventuelles variations par un examen d’imagerie en coupes avant sa réalisation [53,54].

Chirurgie hépatique Avant résection tumorale ou hépatectomie partielle en vue d’une transplantation à partir d’un donneur vivant, la détection de variantes anatomiques réduit le risque de complications per- et postopératoires. Un travail d’équipe entre radiologue et chirurgien est indispensable lors de l’évaluation préopératoire non invasive d’un patient grâce au scanner ou à l’IRM [55,56]. Par exemple, lors d’une hépatectomie droite, le chirurgien doit s’assurer qu’il n’existe pas une variante portale de type 3 avant de sectionner la branche portale droite dans le hile du foie [57], ou une variation de type 4 avant de sectionner le foie suivant le plan d’hépatectomie droite théorique (Fig. 20) qui provoquerait une ligature ou une section de la branche portale gauche ; ces deux cas seraient catastrophiques en postopératoire par disparition de la vascularisation portale dans le foie gauche résiduel. Lors d’une transplantation, une trifurcation nécessitera une double anastomose pour les deux branches du foie droit ou la formation d’un tronc commun pour réaliser une anastomose avec la veine porte du receveur [58]. En ce qui concerne les variantes veineuses, la présence d’une veine accessoire inférieure droite du segment VI, retrouvée dans environ un cas sur deux, permet la résection des segments VII et VIII en laissant en place les segments V et VI dont elle assure le drainage [59]. En cas de transplantation, elle doit être reconnue avant l’intervention pour effectuer une veinoplastie ou une anastomose séparée à la veine cave inférieure et ainsi éviter des complications hémorragiques [56]. De même, lors du bilan d’évaluation des donneurs vivants potentiels en vue d’une transplantation hépatique, il est indispensable de repérer le plan d’hémi hépatectomie (Fig. 21). Ce plan sépare le foie droit du foie gauche, passant par une ligne située à 1 cm à droite de la veine hépatique médiane puis de la ligne de Cantlie sous la bifurcation portale, zone peu vascularisée [55]. Chez la majorité des donneurs, l’angioscanner, plus rapide et moins cher que l’angio-IRM, détecte un large éventail de variations anatomiques vasculaires traversant le plan d’hémi hépatectomie

Figure 20. Coupe axiale d’IRM montrant le plan d’hépatectomie droite théorique, supprimant tout l’apport portal du foie gauche en présence d’une variante portale de type 4 (VSPD : veine sectorielle postérieure droite, VSAD : veine sectorielle antérieure droite, BPG : branche portale gauche).

Figure 21. Exemple de plan d’hémi-hépatectomie (vue antérieure en Image 3D) (VHD : veine hépatique droite, VHM : veine hépatique médiane, VHG : veine hépatique gauche).

[60], nécessitant une modification de la technique chirurgicale, voire l’exclusion de potentiels donneurs dans quelques cas (10 % dans l’étude de Tsang et al. en 2008 [47]).

Conclusion Il est facile, grâce à quelques repères anatomiques simples, de segmenter le foie de fac ¸on certaine sur une imagerie en coupes, scanner ou IRM. Une information exacte est nécessaire tant dans la localisation de lésions que dans l’estimation de volumes hépatiques, afin d’opter pour

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La segmentation hépatique : trucs et astuces pratiques la meilleure prise en charge thérapeutique, radiologique ou chirurgicale. Toute variante anatomique vasculaire veineuse ou portale doit être décrite précisément, permettant au radiologue interventionnel ou au chirurgien de planifier à l’avance son geste et de modifier sa technique si nécessaire, diminuant ainsi nettement les difficultés et les complications per- et postopératoires.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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