- Email: [email protected]
La thrombectomie mécanique : un changement de paradigme dans la désobstruction endovasculaire des occlusions longues, chroniques, de l’artère fémorale superficielle
104
Séances communes avec les sociétés
stenting, la destruction et l’extraction de la plaque devraient de fait réduire la lésion résiduelle, optimiser ainsi le largage du stent, et assurer alors une meilleure expansion de la prothèse. Dans une stratégie « nothing left behind », il est possible d’envisager avec une préparation par athérectomie, non seulement une réduction du risque de dissection occlusive post-angioplastie et donc un moindre recours au stenting « imposé » en bail-out, mais aussi une amélioration de la diffusion des drogues après debulking. Il ne serait pas interdit alors de spéculer sur une amélioration des résultats cliniques du ballon actif sur des lésions complexes et calcifiées. La question qui se pose est de savoir dans quelle mesure ces bénéfices escomptés lors de la préparation du vaisseau par athérectomie, plutôt que par angioplastie au ballon, ne seront-ils pas contrebalancés par une prolifération néo-intimale cicatricielle plus importante en réponse à l’agression induite par l’athérectomie. Mots clés Athérectomie ; Endovasculaire Déclaration de liens d’intérêts tuels liens d’intérêts.
L’auteur n’a pas précisé ses éven-
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.072 SCS 38
La thrombectomie mécanique : un changement de paradigme dans la désobstruction endovasculaire des occlusions longues, chroniques, de l’artère fémorale superficielle J.-M. Pernès Pôle cardiovasculaire interventionnel, hôpital privé d’Antony, 25, rue de la Providence, 92160 Antony, France Adresse e-mail : [email protected] Depuis la publication en 2006 de l’étude randomisée VIENNA (M. Schillinger et al. N Engl J Med 2006;354:1879—88), la technique admise associe recanalisation au guide, intraluminale ou sous-intimale, angioplastie au ballon et stenting en nitinol de toute la longueur de l’occlusion ; la limite reconnue de la méthode est celle du taux de resténose, directement lié à la longueur « prothésée » (perméabilité historique primaire à 1 an pour les lésions de type D autour de 50 %) ; cette « habitude » est actuellement remise en question, sur l’argument que ce concept s’applique indifféremment à la lésion d’athérome originelle et à la thrombose extensive, avec une réflexion vers un traitement plus sélectif de ces deux mécanismes différents. Le principal objectif devient de limiter la longueur de la zone « appareillée », voire même de la réduire à néant ! La thrombectomie mécanique apparaît comme l’un des outils techniques susceptible de diminuer le taux d’implantation d’endoprothèses ; fondamentalement destinée au traitement des occlusions aiguës et subaiguës, son rationnel est de pallier les limites d’efficacité des moyens plus conventionnels d’élimination et/ou d’extraction du thrombus (thrombolyse in situ, thromboaspiration manuelle par succion); la thrombectomie peut être pharmacomécanique, associant au sein d’un même cathéter (système ANGIOJET—Boston SC) l’infusion de drogues fibrinolytiques et, via un générateur, l’injection à très haute vitesse (400 km/h) de jets de sérum salé créant, par effet VENTURI, une dépression permettant l’aspiration du matériel thrombotique fragmenté. La thombectomie peut être exclusivement mécanique, par un procédé rotationnel, tel que le cathéter développé par la société Straub Medical, le ROTAREX. Celui-ci associe athérectomie, fragmentation par activation d’une « tête » rotative (60,000 tpm), macération du thrombus plus ou moins organisé et récupération du résidu vers une poche extérieure, via une hélice tournant selon le principe de la vis d’Archimède, présente dans toute la longueur du cathéter ; 2 modèles sont disponibles, 6F et 8F, respectivement pour des vaisseaux de 3 à 5 mm et de 5 à 8 mm. Ces actions combinées permettent d’extraire le matériel occlusif
thrombotique ou athérothrombotique, même assez ancien, tel que celui situé au sein d’occlusion chronique, sous-tendant ainsi son intérêt dans cette indication avec, potentiellement, la perspective de réduire l’usage d’un stenting additionnel. D. Scheinert (LINC 2016) rapporte les résultats globaux de l’équipe de Leipzig sur l’emploi du Rotarex chez 1200 sujets dont 678 (56 %) avec une occlusion chronique (longueur moyenne de 12 cm) avec un même taux de succès technique immédiat (95 %), l’emploi exclusif du Rotarex dans 21 %, d’une angioplastie complémentaire au ballon dans 35 %, d’un taux de stenting provisionnel de 29 %, et seulement moins de 10 % de stenting étendu ; à un an, le TLR est à 10 %. L’apport de la thrombectomie mécanique pourrait s’avérer indiscutable : — si l’occlusion longue chronique. . . n’est pas trop chronique ! En d’autres termes, pas trop ancienne (< 1 an ??. . ..): l’interrogatoire de l’histoire clinique, la sensation tactile de plus ou moins grande facilité de franchissement par le guide sont des éléments décisifs à intégrer dans l’appréciation de l’ancienneté ; — si elle n’est pas massivement calcifiée ; — si l’on est certain du cheminement intraluminal du guide ; — si l’on confirme par des études factuelles l’efficacité des ballons actifs en complément ; — si l’on s’affranchit du rapport immédiat coût/efficacité (défavorable initialement, possiblement meilleur à long-terme si l’hypothèse « leave nothing behind » se confirmait). Mots clés Thrombectomie mécanique ; Angioplastie fémorale Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.073 SCS 39
« Leave nothing behind » et ballons actifs : le nouveau Mantra de l’angioplasticien M. Midulla ∗ , S. Gehin , R. Né , P.E. Berthod , R. Loffroy Département de radiologie diagnostique et thérapeutique, centre de thérapies mini-invasives interventionnelles et endovasculaires, CHU de Dijon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Midulla) Objectifs La prise en charge de la maladie sténo-obstructive de l’artère fémorale superficielle (AFS) fait objet de débat depuis toujours et les modalités de traitement, notamment endovasculaire, évoluent régulièrement. Le taux de resténose de l’angioplastie (APT) classique au niveau de l’AFS est figé à 50 % et finalement ne s’améliore pas avec la pose de stent nu, surtout pour les lésions longues. Les stents de dernière génération, soit les actifs et ceux à haute force radiale, améliorent les résultats cliniques (absence de réintervention sur la même lésion dans le 75 à 87 % des patients), cependant l’implantation des stents reste coûteuse et problématique en regard du segment F3-poplité et pour les lésions longues à cause des facteurs géométriques conditionnant les taux de resténose, rethrombose et fracture. Cela justifie le développement du nouveau concept thérapeutique reposant sur les techniques sans pose de stent, notamment l’athérectomie directionnelle et l’angioplastie par ballon actif au paclitaxel. L’objectif de l’exposé sera d’analyser en détail le rationnel du nouveau concept thérapeutique et de décrire les techniques impliquées avec les premiers résultats des études déjà menées. Matériel et méthode L’athérectomie par voie endovasculaire réduit l’épaisseur de la plaque et elle est utilisée selon l’approche la plus moderne, dénommée en littérature anglo-saxonne « combined directional atherectomy and antirestenotic therapy (DAART) », en combinaison avec l’APT par ballon actif. Elle sert en effet à préparer l’artère pour réduire le rétrécissement de la lumière (possiblement
Séances communes avec les sociétés
stenting, la destruction et l’extraction de la plaque devraient de fait réduire la lésion résiduelle, optimiser ainsi le largage du stent, et assurer alors une meilleure expansion de la prothèse. Dans une stratégie « nothing left behind », il est possible d’envisager avec une préparation par athérectomie, non seulement une réduction du risque de dissection occlusive post-angioplastie et donc un moindre recours au stenting « imposé » en bail-out, mais aussi une amélioration de la diffusion des drogues après debulking. Il ne serait pas interdit alors de spéculer sur une amélioration des résultats cliniques du ballon actif sur des lésions complexes et calcifiées. La question qui se pose est de savoir dans quelle mesure ces bénéfices escomptés lors de la préparation du vaisseau par athérectomie, plutôt que par angioplastie au ballon, ne seront-ils pas contrebalancés par une prolifération néo-intimale cicatricielle plus importante en réponse à l’agression induite par l’athérectomie. Mots clés Athérectomie ; Endovasculaire Déclaration de liens d’intérêts tuels liens d’intérêts.
L’auteur n’a pas précisé ses éven-
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.072 SCS 38
La thrombectomie mécanique : un changement de paradigme dans la désobstruction endovasculaire des occlusions longues, chroniques, de l’artère fémorale superficielle J.-M. Pernès Pôle cardiovasculaire interventionnel, hôpital privé d’Antony, 25, rue de la Providence, 92160 Antony, France Adresse e-mail : [email protected] Depuis la publication en 2006 de l’étude randomisée VIENNA (M. Schillinger et al. N Engl J Med 2006;354:1879—88), la technique admise associe recanalisation au guide, intraluminale ou sous-intimale, angioplastie au ballon et stenting en nitinol de toute la longueur de l’occlusion ; la limite reconnue de la méthode est celle du taux de resténose, directement lié à la longueur « prothésée » (perméabilité historique primaire à 1 an pour les lésions de type D autour de 50 %) ; cette « habitude » est actuellement remise en question, sur l’argument que ce concept s’applique indifféremment à la lésion d’athérome originelle et à la thrombose extensive, avec une réflexion vers un traitement plus sélectif de ces deux mécanismes différents. Le principal objectif devient de limiter la longueur de la zone « appareillée », voire même de la réduire à néant ! La thrombectomie mécanique apparaît comme l’un des outils techniques susceptible de diminuer le taux d’implantation d’endoprothèses ; fondamentalement destinée au traitement des occlusions aiguës et subaiguës, son rationnel est de pallier les limites d’efficacité des moyens plus conventionnels d’élimination et/ou d’extraction du thrombus (thrombolyse in situ, thromboaspiration manuelle par succion); la thrombectomie peut être pharmacomécanique, associant au sein d’un même cathéter (système ANGIOJET—Boston SC) l’infusion de drogues fibrinolytiques et, via un générateur, l’injection à très haute vitesse (400 km/h) de jets de sérum salé créant, par effet VENTURI, une dépression permettant l’aspiration du matériel thrombotique fragmenté. La thombectomie peut être exclusivement mécanique, par un procédé rotationnel, tel que le cathéter développé par la société Straub Medical, le ROTAREX. Celui-ci associe athérectomie, fragmentation par activation d’une « tête » rotative (60,000 tpm), macération du thrombus plus ou moins organisé et récupération du résidu vers une poche extérieure, via une hélice tournant selon le principe de la vis d’Archimède, présente dans toute la longueur du cathéter ; 2 modèles sont disponibles, 6F et 8F, respectivement pour des vaisseaux de 3 à 5 mm et de 5 à 8 mm. Ces actions combinées permettent d’extraire le matériel occlusif
thrombotique ou athérothrombotique, même assez ancien, tel que celui situé au sein d’occlusion chronique, sous-tendant ainsi son intérêt dans cette indication avec, potentiellement, la perspective de réduire l’usage d’un stenting additionnel. D. Scheinert (LINC 2016) rapporte les résultats globaux de l’équipe de Leipzig sur l’emploi du Rotarex chez 1200 sujets dont 678 (56 %) avec une occlusion chronique (longueur moyenne de 12 cm) avec un même taux de succès technique immédiat (95 %), l’emploi exclusif du Rotarex dans 21 %, d’une angioplastie complémentaire au ballon dans 35 %, d’un taux de stenting provisionnel de 29 %, et seulement moins de 10 % de stenting étendu ; à un an, le TLR est à 10 %. L’apport de la thrombectomie mécanique pourrait s’avérer indiscutable : — si l’occlusion longue chronique. . . n’est pas trop chronique ! En d’autres termes, pas trop ancienne (< 1 an ??. . ..): l’interrogatoire de l’histoire clinique, la sensation tactile de plus ou moins grande facilité de franchissement par le guide sont des éléments décisifs à intégrer dans l’appréciation de l’ancienneté ; — si elle n’est pas massivement calcifiée ; — si l’on est certain du cheminement intraluminal du guide ; — si l’on confirme par des études factuelles l’efficacité des ballons actifs en complément ; — si l’on s’affranchit du rapport immédiat coût/efficacité (défavorable initialement, possiblement meilleur à long-terme si l’hypothèse « leave nothing behind » se confirmait). Mots clés Thrombectomie mécanique ; Angioplastie fémorale Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.073 SCS 39
« Leave nothing behind » et ballons actifs : le nouveau Mantra de l’angioplasticien M. Midulla ∗ , S. Gehin , R. Né , P.E. Berthod , R. Loffroy Département de radiologie diagnostique et thérapeutique, centre de thérapies mini-invasives interventionnelles et endovasculaires, CHU de Dijon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Midulla) Objectifs La prise en charge de la maladie sténo-obstructive de l’artère fémorale superficielle (AFS) fait objet de débat depuis toujours et les modalités de traitement, notamment endovasculaire, évoluent régulièrement. Le taux de resténose de l’angioplastie (APT) classique au niveau de l’AFS est figé à 50 % et finalement ne s’améliore pas avec la pose de stent nu, surtout pour les lésions longues. Les stents de dernière génération, soit les actifs et ceux à haute force radiale, améliorent les résultats cliniques (absence de réintervention sur la même lésion dans le 75 à 87 % des patients), cependant l’implantation des stents reste coûteuse et problématique en regard du segment F3-poplité et pour les lésions longues à cause des facteurs géométriques conditionnant les taux de resténose, rethrombose et fracture. Cela justifie le développement du nouveau concept thérapeutique reposant sur les techniques sans pose de stent, notamment l’athérectomie directionnelle et l’angioplastie par ballon actif au paclitaxel. L’objectif de l’exposé sera d’analyser en détail le rationnel du nouveau concept thérapeutique et de décrire les techniques impliquées avec les premiers résultats des études déjà menées. Matériel et méthode L’athérectomie par voie endovasculaire réduit l’épaisseur de la plaque et elle est utilisée selon l’approche la plus moderne, dénommée en littérature anglo-saxonne « combined directional atherectomy and antirestenotic therapy (DAART) », en combinaison avec l’APT par ballon actif. Elle sert en effet à préparer l’artère pour réduire le rétrécissement de la lumière (possiblement