Langjährige Schilddrüsenunterfunktion und muskuläre Beschwerden: Ist Osteopathie für die betroffenen Frauen von Nutzen?

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Langjährige Schilddrüsenunterfunktion und muskuläre Beschwerden: Ist Osteopathie für die betroffenen Frauen von Nutzen? Maria Sonberg*, Brenda Mullinger**, Dévan Rajendran

Zusammenfassung Hintergrund: Muskuloskelettale Beschwerden und Schmerzen sind häufige Begleiterscheinungen einer Schilddrüsenunterfunktion. Bei einigen Patientinnen bleiben sie trotz pharmakologischer Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion bestehen. Die zugrunde liegenden Vorgänge sind nur ungenügend verstanden. Zielsetzung: Es war zu untersuchen, ob eine osteopathische Behandlung mit Schwerpunkt auf dem oberen Thorax dazu beitragen kann, die muskuloskelettalen Beschwerden von postmenopausalen Frauen mit langjähriger Hypothyreose und einer Schilddrüsensubstitutionstherapie zu lindern. Studiendesign: Einführende, prospektive, von Probandinnen selbstbeurteilte experimentelle Studie. Durchführungsort: Praxis für Osteopathie in Lillestrøm, Norwegen. Methoden: Es wurden postmenopausale Frauen unter Schilddrüsensubstitutionstherapie ausgewählt, deren Diagnose mindestens drei Jahre zuvor gestellt worden war und die unter muskuloskelettalem Schmerz litten. Jede Patientin erhielt bei drei Sitzungen in ungefähr einwöchigem Abstand drei identische osteopathische Behandlungen. Anhand von visuellen Analogskalen bewerteten die Patientinnen vor jeder Sitzung und im Rahmen einer Nacherhebung (nach 4–6 Wochen) die Schmerzintensität und den Grad ihrer Beeinträchtigung im Alltag. Ergebnisse: Die 18 Teilnehmerinnen (im Mittel 57 Jahre alt) litten seit durchschnittlich 17 Jahren unter Schmerzen. Der oft generalisierte Schmerz war schwerpunktmäßig in Schultern und oberen Gliedmaßen sowie Kopf und Nacken lokalisiert. Die Bewertung der „Schmerzintensität“ zwischen Ausgangswerten und Nacherhebung *

ergab eine statistisch signifikante Besserung (p≤0,001, Wilcoxon-Test), ebenso die Bewertung der „Beeinträchtigung“ zwischen dem Zeitpunkt der Erstbefragung und allen späteren Zeitpunkten (p≤0,001). Schlussfolgerungen: Die Studie liefert erste Hinweise darauf, dass eine osteopathische Behandlung zur Linderung muskuloskelettaler Schmerzen bei postmenopausalen Frauen beitragen kann, die wegen Hypothyreose medikamentös behandelt werden. Schlüsselwörter Hypothyreose, Schilddrüse, osteopathische Medizin, Manipulation, osteopathisch, Manuelle Therapie, Schmerz, Schmerzmessung, muskuloskelettales System

Abstract Background: Generalised musculoskeletal aches and pains are common in hypothyroidism and continue in some patients despite pharmacological restoration of thyroid function. The underlying mechanisms are not well understood. Objective: To investigate whether osteopathic treatment focusing on the upper thorax would alleviate musculoskeletal pain in post-menopausal women with a history of hypothyroidism receiving thyroid replacement therapy. Design: A preliminary, prospective, withinsubject uncontrolled experimental study. Setting: An osteopathic practice in Lillestrøm, Norway. Methods: Post-menopausal women on medication for hypothyroidism, diagnosed at least 3 years previously, and suffering from musculoskeletal pain were recruited. Each received three identical osteopathic treatment sessions, approximately 1 week apart. Pain intensity and pain interference with aspects of daily living were as-

sessed by subjects before each session and at follow-up (4–6 weeks later), using visual analogue scales. Results: The 18 subjects (mean age 57 years) had suffered pain for an average of 17 years; pain was often generalised, with the shoulders/upper limb and head/neck being the sites of greatest pain. There were statistically significant improvements in ‘pain intensity’ score from baseline to follow-up (pื0.001; Wilcoxon test) and also in ‘pain interference’ score between baseline and all subsequent time points (pื0.001). Conclusions: This study provides preliminary evidence suggesting that osteopathic treatment may help alleviate musculoskeletal pain in post-menopausal women being pharmacologically treated for hypothyroidism. Keywords Hypothyroidism, thyroid gland, osteopathic medicine, manipulation, osteopathic, manual therapy, pain, pain measurement, musculoskeletal system

Einführung Muskulär bedingte Beschwerden sind eine häufige Begleiterscheinung von Erkrankungen der Schilddrüse [1], und aufgrund wissenschaftlicher Belege ist von einer starken Beziehung zwischen Hypothyreose und neuromuskulären Symptomen und den klinischen Zeichen für Myopathien auszugehen [2, 3]. Duffy und Mitarbeiter [4] fanden in einer prospektiven Kohortenstudie bei 79% von 24 kürzlich mit Hypothyreose diagnostizierten Personen neuromuskuläre Beschwerden,

Maria Sonberg ist Norwegerin und arbeitet derzeit an verschiedenen multidisziplinären Kliniken in London. Sie lehrt zudem an der European School of Osteopathy (ESO) in Maidstone, England. Hier absolvierte sie ihre Ausbildung zur Osteopathin und machte ein PostgraduiertenDiplom in der Tierosteopathie.

** Brenda Mullinger ist an der ESO für die Realisierung der Forschungsvorhaben der Schule zuständig. Sie ist Vorsitzende der ESO’s Research Working Group und repräsentiert sie im National Council for Osteopathic Research. Zuvor arbeitete sie in der Forschung großer pharmazeutischer Unternehmen. Autorin zahlreicher Bücher und Artikel.

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42% berichteten über rasche Ermüdbarkeit, Muskelschmerz, Steifigkeit oder Krämpfe. Die Hypothyreose ist in den USA die zweithäufigste endokrine Störung und betrifft rund 23% der älteren Frauen. Die Behandlung erfolgt in der Regel als Wiederherstellung einer normalen Schilddrüsenfunktion durch pharmakologische Intervention mittels T3 (Trijodthyronin) oder T4 (Tetrajodthyronin = Thyroxin) oder als Kombinationstherapie. Es ist unklar, auf welchem Wege die Schilddrüsenhormone sich auf die Muskulatur auswirken. Die kausalen Bezüge des Hypothyreose-assoziierten muskuloskelettalen Schmerzes wurden bislang nur wenig erforscht. Die herkömmliche Erklärung stützt sich auf die Beobachtung, dass bei Hypothyreosepatienten mit muskuloskelettalem Schmerz der Kreatinkinasespiegel erhöht ist (gelegentlich um das 10-Fache) [3, 6, 7], was bei Hypothyreosepatienten ohne muskuloskelettale Beschwerden hingegen nicht der Fall ist. Dieser Zusammenhang erscheint auf dem Boden neuerer Befunde jedoch als eher unwahrscheinlich [4]. Diese nämlich führen den erhöhten CK-Spiegel ausschließlich auf die vermehrte Permeabilität der Kapillaren zurück. Ein weiterer Erklärungsansatz beruht auf dem bei Hypothyreose beobachteten erhöhten Glykosaminoglykanspiegel. Die Glykosaminoglykane könnten sich in bestimmten Geweben anreichern und Flexibilität und Mikrozirkulation beeinflussen [8–10]. Üblicherweise geht man davon aus, dass sich nach Wiederherstellung der normalen Schilddrüsenfunktion auch die meisten neuromuskulären Symptome zurückbilden [1]. In der von Duffy und Mitarbeitern [4] durchgeführten Kohortenstudie jedoch wies ein Drittel der untersuchten Personen auch ein Jahr nach der Hypothyreosebehandlung Residualsymptome und -zeichen auf. Dieses Ergebnis stimmt mit der klinischen Erfahrung der Erstautorin überein und gab den Anstoß zur hier vorgestellten Studie. Der Nutzen einer osteopathischen Behandlung für solche Patientinnen wäre plausibel, denn osteopathische manipulative Behandlungsweisen haben sich bei verschiedenen Formen von chronischen

ORIGINALIA und systemischen Schmerzen bewährt [11]. Das sanfte Bewegen eines Gewebes kann dessen Erholung von einer Verletzung oder möglichen Pathologie unterstützen, indem es eine optimale Fluktuation der Flüssigkeiten und die Gewebephysiologie erhält [12]. Soweit uns bekannt, existieren wenige oder keine wissenschaftlichen Untersuchungen über die mögliche Wirkung einer osteopathischen Behandlung für Patienten mit Hypothyreose. Mit unserer Studie sollte daher der Frage nachgegangen werden, ob eine osteopathische Behandlung bei Hypothyreosepatientinnen unter Hormonsubstitutionstherapie die muskuloskelettalen Schmerzen lindern und damit die Beeinträchtigung im Alltag verringern kann. Als Zielgruppe wählten wir Frauen mit langjähriger Hypothyreose und Schilddrüsenhormonsubstitution aus. Wir entschieden uns für eine prospektive Anlage der Studie, wobei die Probandinnen selbst die Veränderung des muskuloskelettalen Schmerzes vor und nach der Behandlung bewerteten. Dies war die Bemessungsgrundlage für das Gesamtergebnis. Als Untersuchungsansatz wählten wir eine numerisch kleine, nicht kontrollierte Überprüfung einer osteopathischen Intervention. Trotz seiner Begrenztheit ist dieser methodologische Ansatz geeignet zu beurteilen, ob sich anhand der prospektiv erhobenen Daten die bislang nur „anekdotischen“ Erfolgsberichte untermauern lassen. Zudem zeigt die Studie, dass weitere größere, kontrollierte Untersuchung notwendig sind.

Methoden Versuchspersonen Für die Studie wurden postmenopausale Frauen ausgewählt, bei denen vor mindestens drei Jahren eine Hypothyreose diagnostiziert worden war, die wegen dieser Erkrankung medikamentös versorgt wurden und die unter muskuloskelettalem Schmerz litten. Personen mit vollständiger oder teilweiser Thyroidektomie (einschließlich nicht chirurgischer Ablation der Schilddrüse) waren ausgeschlossen. Für diese Studie war kein Screening des Hormonspie-

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gels möglich. Da Hypothyreosepatienten oft Gewichtsprobleme haben und um den Einfluss von Übergewicht auf den muskuloskelettalen Schmerz möglichst gering zu halten [13, 14], wurden nur Teilnehmerinnen mit einem BMI zwischen 20 und 35 zugelassen. Es wurde eine Anzeige in Thyra platziert, dem monatlich erscheinenden Magazin des Norsk Thyreoideaforbund, um potenzielle Probandinnen zu rekrutieren. Frauen, die die Auswahlkriterien erfüllten, gaben ihre informierte Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie ab. Das Studienprotokoll war vom Ethics Review Process for Research an der European School of Osteopathy gebilligt worden. Das Einverständnis eines Vertreters des Norsk Osteopati Forbund mit der Studiendurchführung in Norwegen lag vor.

Studiendesign Zielsetzung der Studie war es herauszufinden, ob eine osteopathische Behandlungsfolge über drei Sitzungen den muskuloskelettalen Schmerz der Studienteilnehmerinnen lindern kann. Die Daten wurden zu vier Zeitpunkten erhoben: zu Beginn der Behandlung (Ausgangswert), jeweils unmittelbar vor der zweiten und dritten Behandlungssitzung sowie ein viertes Mal zur Nacherhebung per Post bzw. E-Mail innerhalb von 4–6 Wochen nach der abschließenden Behandlungssitzung. Zum ersten Zeitpunkt notierte die Studienausführende die Details der Krankengeschichte der Probandinnen und ihrer Symptome. Die Probandinnen selbst füllten dann einen allgemeinen Fragebogen aus und schraffierten auf einem Diagramm ihre schmerzhaften Körperzonen. Mit einem X markierten sie die schmerzhaftesten Bereiche. Weiterhin wurde vermerkt, ob nächtliche Schmerzen auftraten sowie alles, was die Schmerzen besserte oder verschlimmerte. Zu jedem der erwähnten Zeitpunkte füllten die Probandinnen außerdem einen Ergebnisfragebogen aus.

Ergebnismessung Das Ergebnis wurde gemessen als Veränderung der muskuloskelettalen Schmerzen zwischen dem Zustand vor

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ORIGINALIA der ersten und nach der letzten osteopathischen Behandlung. Die Veränderung wurde in einem einfachen Fragebogen von den Probandinnen angegeben. Der Fragebogen war speziell für diese Studie entworfen und in Großbritannien mit einer Patientin erprobt worden, bevor er von der Studienleiterin (MS) ins Norwegische übersetzt wurde. Die Formulierung der Fragen war dem Brief Pain Inventory [15] angepasst (der seinerseits an den Wisconsin Brief Pain Questionnaire [16] angelehnt ist). Eine Frage zielte auf die Schmerzintensität ab (seit der letzten Behandlung, sofern zutreffend). Sie war untergliedert in: stärkster Schmerz, geringster Schmerz und durchschnittlicher Schmerz. Die Probandinnen bewerteten jeden Unterpunkt auf einer visuellen Analogskala von 1–10 („schmerzfrei“ bis „sehr starke Schmerzen“). Ebenso bewerteten die Probandinnen, wie stark die Schmerzen sie im Alltag beeinträchtigten, und zwar in Bezug auf die sechs Teilbereiche allgemeine Aktivität, Stimmung, Gehfähigkeit, normale Arbeit, Schlaf und Lebensfreude. Die betreffende Skala reichte von 1 = gar nicht beeinträchtigt bis 10 = vollständig beeinträchtigt. Diesen Fragebogen füllten die Probandinnen vor jeder Behandlung und für die

Nacherhebung aus und übergaben ihn der Therapeutin.

Osteopathische Intervention Die osteopathische Intervention umfasste drei Behandlungssitzungen im Verlauf von vier Wochen, möglichst im Abstand von jeweils einer Woche (maximal zwei Wochen). Alle Probandinnen wurden für die Dauer der Studie identisch therapiert. Die Behandlung wurde in allen Fällen und bei allen Gelegenheiten von derselben Therapeutin vorgenommen (MS). Sie bestand aus einer Reihe von Techniken (vgl. Tab. 1), wobei die Probandinnen auf dem Behandlungstisch zunächst die Rückenlage, dann die Seitlage und schließlich die Bauchlage einnahmen [17].

Datenanalyse Die demographischen Daten wurden deskriptiv analysiert. Anhand der Daten aus dem Ergebnisfragebogen wurden für jede Probandin und jeden Zeitpunkt in der Studie zwei Werte berechnet. Der Schmerzintensitäts-Score ergab sich aus dem Durchschnitt der drei Werte für stärksten, geringsten

und durchschnittlichen Schmerz. Der Score für Beeinträchtigung durch Schmerz wurde als Durchschnitt aus den sechs Werten errechnet, die für die Beeinträchtigung im Alltag vergeben worden waren. Abnehmende Werte zeigten die klinische Besserung an. Friedmans ANOVA für wiederholte Messungen, ein nicht parametrischer statistischer Test für Ordinaldaten [18] mit dem α-Niveau von 0,05 diente zur Gruppierung der Daten. Auf diese Weise wurde überprüft, ob es über die vier Zeitpunkte hinweg zu einer signifikanten Veränderung der Werte für die Schmerzintensität oder die Beeinträchtigung durch Schmerz gekommen war. Sofern eine signifikante Variation zu erkennen war, wurde eine Post-hocAnalyse durchgeführt. Dafür wurden die Ausgangswerte mit den Werten zu allen späteren Zeitpunkten verglichen. Hierfür wurde wiederum der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test mit Bonferronis-Korrektur für multiple Tests verwendet (drei Tests: signifikant, wenn p≤0,0167). Die Effektgrößen wurden anhand der Gleichung r=Z/√n errechnet (Z=Z-Score und n= Anzahl der Beobachtungen). Es wurde durchgängig mit Version 12

Tab. 1: Angewandte therapeutische Techniken [17] Technik Weichteiltechniken: longitudinale und quere Petrissage Artikulation

Posteriores funktionelles Lösen Faszientechniken

Chapman-Reflexe

Kranialer Ansatz

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Beschreibung In Rückenlage: anteriore u. posteriore HWS-Muskulatur in Bauchlage: posteriore Muskulatur des oberen Thorax

Beabsichtigte Wirkung Förderung der Muskelentspannung

In Rückenlage: Wiederherstellung der Mobilität • HWS: Seitneigung und Rotation der Segmente von HWS u. BWS • inferiore Artikulation der Rippen mit Schulterflexion als Gegenhalt • Zirkumduktion der Klavikula mit pumpender Protraktion/Retraktion in Bauchlage: Rotation des Thorax in Seitlage: • HWS: Seitneigung und Rotation • inferiore Artikulation der Rippen mit Schulterabduktion als Gegenhalt Diaphragma Förderung des für die Zwerchfellatmung erforderlichen Mechanismus In Rückenlage: passive Dehnung der Trachealfaszie nach kranial/ Förderung der venösen Drainage kaudal und der Lymphdrainage im anterioren Halsbereich In Bauchlage: beidseitig statischer Druck auf Reflexpunkte in Interkostalräumen in Rückenlage: statischer Druck auf Reflexpunkte in der Kostovertebralregion Th2 Patientin in Bauchlage: CV4-Technik Reduktion des sympathischen Antriebs und Förderung parasympathischer Aktivität

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des Programms SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL) gearbeitet.

Ergebnisse Nach einer Einzelfallprüfung zeigte sich, dass keine Abänderung des Fragebogens erforderlich war. Alle weiteren Untersuchungen wurden im Sommer 2005 in Norwegen durchgeführt.

Demographische Daten und Merkmale zu Studienbeginn Von den 22 Personen, die sich auf die Anzeige hin gemeldet hatten, erfüllten 18 Frauen die Einschlusskriterien und wurden rekrutiert. Sie waren zwischen 46 und 67 Jahre alt (mittleres Alter 57,1 Jahre ± 5,9 Jahre SD) und litten im Mittel seit 17,2 Jahren (5–35 Jahre) unter muskuloskelettalem Schmerz. Tab. 2 zeigt die Merkmale der Probandinnen bei der Erstvorstellung (Ausgangswerte). Bei allen Probandinnen war im Mittel vor 10,5 Jahren (3–26 Jahre) eine Hypothyreose diagnostiziert und die Medikation eingeleitet worden: Fünf Frauen erhielten T3 und T4 kombiniert, 13 Frauen nur T4. Dreizehn Frauen (72%) hatten Schilddrüsenprobleme in der Familiengeschichte, fünf Probandinnen nicht. Für die Analyse der graphischen Darstellung der Schmerzbereiche wurde das Körperdiagramm in sechs Zonen unterteilt. Die meisten Probandinnen kennzeichneten mehrere Schmerzorte. Nur zwei Frauen markierten einen einzigen Bereich. Wie aus Tab. 2 ersichtlich, wurde Schultern/obere Gliedmaßen am häufigsten als schmerzhaftester Bereich markiert, gefolgt von Kopf/ Nacken und schließlich den unteren Gliedmaßen. Als schmerzsteigernde Aktivitäten wurden genannt: Heben (8 Personen), Sitzen (7), Stehen (7), Gehen (3). Demgegenüber gaben 14 Frauen an, Bewegung bessere den Schmerz. Auch durch Ruhe, Medikamente und Wärme ließen sich bei zehn, sieben bzw. fünf Frauen die Symptome abschwächen. Alle Probandinnen berichteten, die muskuloskelettalen Schmerzen beeinträchtigten sie im Alltag: Normale Arbeit, die allgemeine

ORIGINALIA Aktivität und das Gehen waren am meisten betroffen, wie die Scores zur schmerzbedingten Beeinträchtigung zeigen (Tab. 2).

Veränderung des muskuloskelettalen Schmerzes nach der Behandlung Alle 18 rekrutierten Probandinnen nahmen bis zum Abschluss an der Studie teil. Mehrheitlich berichteten sie über Verbesserungen im Verlauf der Studie, bezogen auf die Ausgangswerte für ihr Schmerzerleben, wie die Eigenangaben in den Schmerzfragebögen erkennen lassen. In Tab. 3 sind die resultierenden Werte für „Schmerzintensität“ und „schmerzbedingte Beeinträchtigung“ wiedergegeben. Tab. 4 zeigt die Mittelwerte für diese beiden übergreifenden Bewertungsgruppen

sowie für deren Teilwerte. Diese Mittelwerte sinken im Zeitverlauf ziemlich gleichmäßig und fortschreitend und spiegeln die klinische Verbesserung. Bei genauerer Betrachtung der Teilwerte im Schmerzintensitäts-Score ist ein gleichmäßiges Sinken der Mittelwerte für „stärksten Schmerz“ erkennbar, während die Werte für „geringsten Schmerz“ unverändert bleiben.

Schmerzintensitäts-Score Für den Schmerzintensitäts-Score (ebenso wie für die Komponenten „stärkster Schmerz“ und „durchschnittlicher Schmerz“) im Studienverlauf liegt eine statistisch signifikante Differenz vor (p<0,001, Friedmans ANOVATest, vgl. Tab. 4). Im Post-hoc-Test zeigt sich eine signifikante Verbesserung des Schmerzintensitäts-Scores nur zwi-

Tab. 2: Merkmale der Probandinnen vor der osteopathischen Behandlung (Ausgangswerte) N Anteil [%] Gesamtzahl Probandinnen 18 Hypothyreose in der Vorgeschichte [Jahre] <5 1 5,6 5–9 8 44,6 10–14 6 33,3 15–19 1 5,5 ≥20 2 11,1 Dauer des muskuloskelettalen Schmerzes [Jahre] <5 0 0 5–9 5 27,8 10–14 4 22,2 15–19 1 5,6 ≥20 8 44,4 Nächtlicher Schmerz 11 61,1 Schmerzhafteste Körperbereiche Kopf/Hals 12 Schulter/obere Gliedmaßen 14 Oberer/mittlerer Rücken 7 Thorax/Brustraum 3 Unterer Rücken/Becken/Hüfte 10 Untere Gliedmaßen 17 Angaben insgesamt 69 Schmerzbedingte Beeinträchtigung: Score* Normale Arbeit 6 Allgemeine Aktivitäten 5 Gehfähigkeit 4 Lebensfreude 4 Stimmung 2 Schlaf 1 * Auf einer Skala von 1 = nicht beeinträchtigt bis 10 = vollständig beeinträchtigt.

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ORIGINALIA Tab. 3: Schmerzintensitäts-Score und Score für die schmerzbedingte Beeinträchtigung für alle Probandinnen zu allen Zeitpunkten Pat.Nr.

Schmerzintensitäts-Score* Ausg.wert Zeitp. 2 Zeitp. 3 1 4,00 4,00 3,67 2 3,67 2,00 1,33 3 6,33 6,00 4,67 4 4,33 2,00 2,67 5 6,33 3,33 5,00 7 4,33 2,67 2,67 8 3,67 1,00 1,00 11 3,00 2,67 1,67 12 5,00 6,00 6,00 14 1,67 3,00 3,67 15 4,67 4,67 7,67 16 3,33 6,33 2,00 17 5,00 3,67 3,00 18 5,33 6,00 8,00 19 5,00 3,67 1,67 20 7,00 4,67 5,00 21 4,33 3,67 3,67 22 6,33 8,00 2,67 *Abnehmende Punktwerte deutet auf Besserung hin.

Zeitp. 4 3,00 2,00 3,00 2,00 3,00 3,33 3,67 2,00 6,00 1,33 2,00 2,33 2,33 5,67 3,00 3,00 3,67 3,00

Score für schmerzbedingte Beeinträchtigung * Ausg.wert Zeitp. 2 Zeitp. 3 Zeitp. 4 5,00 6,33 4,67 4,17 3,33 1,33 1,33 1,33 7,17 6,17 6,00 5,50 4,33 2,83 2,67 2,00 4,67 2,00 2,00 2,17 5,17 3,17 2,83 3,33 5,00 1,00 1,00 3,00 2,50 1,83 1,17 1,67 5,33 3,67 4,17 4,17 1,50 2,00 1,17 1,17 2,67 2,50 3,50 1,50 5,50 5,83 1,67 1,33 6,33 3,33 2,67 2,33 8,00 5,17 6,67 5,50 3,67 3,17 1,83 1,83 5,50 2,67 5,00 3,50 5,00 3,50 3,17 3,00 6,33 4,83 5,17 4,33

Tab. 4: Mittelwerte (Bereich) der Schmerz-Scores zu allen Zeitpunkten Zeitp. 1 (Ausg.wert) Schmerzintensitäts-Score*

Zeitp. 2

4,5 3,67 (1,67–7,0) (1,0–8,0) Stärkster Schmerz 7,0 (3–10) 6,0 Geringster Schmerz 2,0 (1–5) 2,0 Durchschnittlicher Schmerz 4,5 (1–7) 4,0 Score für schmerzbedingte 5,0 3,17 Beeinträchtigung* (1,5–8,0) (1,0–6,33) Allgemeine Aktivitäten 5,0 (2–8) 3,5 Stimmung 4,0 (1–9) 2,0 Gehfähigkeit 4,5 (2-10) 3,5 Normale Arbeit 6,0 (1–10) 3,5 Schlaf 3,0 (1–10) 2,0 Lebensfreude 4,0 (1–8) 2,0 *Abnehmende Punktwerte deuten auf Besserung hin.

schen Ausgangswerten und Zeitpunkt 4 der Nacherhebung (T=1,5, p<0,001, Wilcoxon-Test mit Bonferroni-Korrektur), jedoch nicht zwischen Ausgangswerten und Zeitpunkt 2 oder 3. Die Effektgrößen für die Veränderung, ausgehend von den Ausgangswerten, betragen 0,23 und 0,59 für die Zeitpunkte 2 und 3 bzw. 4. Ein Post-hoc-Test wurde auch für „stärkster Schmerz“ durchgeführt (da die Mittelwerte für diese Komponente deutliche Veränderungen aufwiesen – s.o.). Er ergab eine signifikante Differenz zwischen Ausgangs-

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Zeitp. 3

Zeitp. 4 (Follow-up)

3,33 (1,0–8,0) 4,5 2,0 3,0 2,75 (1,0–6,67) 2,0 2,0 3,0 3,0 2,5 2,0

3,0 (1,33–5,67) 4,0 2,0 3,0 2,67 (1,17–5,5) 2,5 2,0 3,0 2,5 2,0 2,0

werten und allen folgenden Zeitpunkten (T=6,13, p=0,006; T=5,13, p=0,002; T=1,5, p≤0,001 für die Veränderungen von den Ausgangswerten jeweils zu den Zeitpunkten 2, 3 und 4).

Score für schmerzbedingte Beeinträchtigung Für den Score für schmerzbedingte Beeinträchtigung lag im zeitlichen Studienverlauf eine statistisch signifikante Differenz vor (p≤0,001, Friedmans ANOVA-Test, vgl. Tab. 4). Weitere Tests

Friedmans ANOVA chi2 p 17,25 <0,001 15,72 7,5 17,79 27,95

0,001 0,058 <0,001 <0,001

16,53 17,93 14,25 24,36 11,37 18,68

0,001 <0,001 0,003 <0,001 0,010 <0,001

ergaben statistisch signifikante Reduktionen bei diesem Score zwischen den Ausgangswerten und jedem der drei folgenden Zeitpunkten (T=4,17, p≤0,001; T=4,0, p≤0,001; T=0, p≤0,001). Die Effektgrößen für Veränderungen ab Ausgangswert betrugen 0,53, 0,59 und 0,62.

Diskussion Bei dieser Studie mit 18 Frauen, die seit Langem an muskuloskelettalem Schmerz litten, wurde gemäß den Ei-

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genangaben der Probandinnen nach osteopathischer Behandlung eine Symptomverbesserung erzielt. Jede Probandin hatte bei drei Sitzungen in ungefähr einwöchigem Abstand eine standardisierte osteopathische Behandlung erhalten, bei gleichzeitig regulärer pharmakologischer Behandlung für Hypothyreose. Daten zum Behandlungsergebnis wurden vor jeder Sitzung erhoben sowie 4–6 Wochen später als Nacherhebung. Die in Eigenangabe erteilten Punktwerte, aus denen die Schmerzintensität und der schmerzbedingte Grad der Beeinträchtigung im Alltag hervorging, zeigten eine konsistente Verbesserung von vor der Behandlung (Ausgangswerte) über einen Zwischenstand bis nach der Behandlung. Der Schmerzintensitäts-Score nahm zwischen Ausgangswert und Nacherhebung statistisch signifikant ab (p<0,05). Auch der Score für schmerzbedingte Beeinträchtigung nahm zwischen den Ausgangswerten und allen drei nachfolgenden Zeitpunkten statistisch signifikant ab. Interessanterweise waren alle assoziierten Effektgrößen (r) >0,5 (groß). Das zeigt, dass die Probandinnen aus der osteopathischen Behandlung einen erheblichen klinischen Nutzen ziehen konnten. Aus den Resultaten lässt sich weder ableiten, ob der beobachtete Nutzen erzielt wurde, weil die osteopathische Behandlung direkt auf die Schilddrüse ausgerichtet war, noch ob die bei diesen postmenopausalen Frauen unter Schilddrüsensubstitutionstherapie erzielten Ergebnisse auf andere Personengruppen übertragbar sind. Alle Probandinnen litten seit vielen Jahren (Mittelwert 17 Jahre) unter Schmerzen, die meist bereits vor der Hypothyreosediagnose aufgetreten waren. Ein kausaler Zusammenhang war nicht nachweislich. Außerdem könnte der hier verfolgte multimodale Therapieansatz, wenngleich er auf die muskuloskelettalen Komplikationen bei Schilddrüsendysfunktion ausgerichtet war, für jeden Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Problemen von Gewinn sein. Der Nutzen einer multimodalen manipulativen Herangehensweise könnte sich aus verschiedenen Wirkungen ableiten, deren Zusammenhang mit der manuellen Therapie bekannt ist.

ORIGINALIA Während man in der Vergangenheit annahm, Manipulationstechniken könnten viszerale Funktionen über spezielle spinale Reflexbahnen ändern [20], wurde dies in jüngster Zeit angezweifelt [21]. Die Beweislage für andere Auswirkungen einer Manipulation, darunter Schmerzreduktion [22–25] und Erweiterung des Bewegungsausmaßes [26, 27], erscheint weitaus überzeugender. Auf großes Interesse stößt derzeit auch die Überlegung, die Manipulationstherapie könne supraspinale Bereiche beeinflussen. So wurden Veränderungen in höheren Gehirnzentren gefunden, die zum Teil die autonomen Stressreaktionen modifizieren könnten, die häufig mit langfristigen Erkrankungen und mit Schmerz einhergehen [28–31]. Lederman [32] greift diesen Gedanken auf. Seiner Ansicht nach könnte die manuelle Therapie durch Erregungsabbau die physiologische Überlastung verschiedener Körpersysteme verringern, einschließlich derjenigen, die geschwächt und verletzlich sind. Veränderungen bei der Mikrobiomechanik der Körperflüssigkeiten könnten zu den weiteren Auswirkungen einer osteopathischen Manipulationsbehandlung zählen. Stone [12] zufolge könnten manuelle Techniken Läsionen des Gewebes beeinflussen, indem sie Ödeme beseitigen und die Heilung begünstigen. Lederman [32] wiederum nimmt an, selbst eine kleine lokale Schwellung im umgebenden Gewebe könne zu nachteiligen Veränderungen der Durchblutung in diesem Gebiet führen. Indem schmerzhafte und Beschwerden verursachende Körperregionen mit einer Reihe von manuellen Techniken behandelt werden, könnten durch lokale Veränderungen der Dynamik der Gewebeflüssigkeit in Bereichen mit exzessiver Ansammlung von Glykosaminoglykanen die Flexibilität und das schmerzfreie Bewegungsausmaß zeitweilig verbessert werden. Es bleibt offen, aufgrund welchen spezifischen Vorgangs die Hypothyreosepatientinnen in unserer Studie von der Osteopathie profitierten. Unseres Wissens gibt es keine neuere Publikation zur osteopathischen Behandlung von Frauen mit Hypothyreose. In der Vergangenheit haben osteopathisch arbeitende

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Ärzte die Behandlung der Schilddrüse zwar in Angriff genommen [33–35], ihr Ansatz verband jedoch manipulative Techniken mit anderen Maßnahmen, etwa mit der Gabe von Vitaminen und Schilddrüsenextrakt. Williamson [36] postulierte eine Verbindung von palpierbarer somatischer Dysfunktion in der HWS und einer Dysfunktion der Schilddrüse, aber seine Studie ergab einige verwirrende Befunde.

Kritische Anmerkungen zur Studie In der Studie wurde nicht zwischen verschiedenen Formen von muskuloskelettalen Beschwerden getrennt, und einige Probandinnen wiesen multiple Symptome auf. Den meisten fiel es schwer, nur einen besonders schmerzhaften Körperbereich zu bezeichnen. Selbstverständlich würde in der normalen Praxis die Behandlung individuell auf einen Patienten abgestimmt. Wir entschieden uns jedoch für ein standardisiertes Protokoll, um die Anzahl der Variablen in dieser einführenden Studie zu begrenzen. Wenn Ergebnisse vom behandelnden Therapeuten aufgezeichnet werden, sind Verzerrungen nicht auszuschließen. Sie kommen zustande, weil Patienten – vielleicht unabsichtlich – dem Therapeuten einen Gefallen tun wollen. Es sei jedoch betont, dass die Antworten unserer Probandinnen erhebliche Konsistenz aufwiesen. Die Mittelwerte für die Schmerz-Scores im Studienverlauf sanken progredient, obgleich die Probandinnen ihre zuvor gegebenen Antworten nicht kannten. Dies ist insbesondere in Bezug auf die Daten der Nacherhebung relevant, die per Post oder E-Mail und ohne Kontakt zwischen Probandin und Therapeutin zurückgesandt wurden. Die Grundgesamtheit der Probandinnen war relativ klein (n=18), und es wurde weder eine kontrollierte noch eine Blindstudie durchgeführt. Jede einzelne Probandin fungierte vielmehr als Selbstkontrolle, wobei ihre Daten miteinander verglichen wurden (ohne dass den Frauen die zuvor gegebenen Bewertungen bekannt waren). Für künftige Untersuchungen wäre eine Kontrollgruppe aus postmenopausalen

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Osteopathische Medizin

ORIGINALIA weiter nachgegangen werden muss. Wenn andererseits eine Dysfunktion der Schilddrüse bekannt ist, kann eine osteopathische Behandlung des oberen Thorax von Vorteil sein. Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um zu untermauern, dass unterstützende Maßnahmen für Hypothyreosepatienten mit muskuloskelettalen Symptomen durchaus in den Tätigkeitsbereich von Osteopathen fallen.

Frauen einer vergleichbaren Altersgruppe ohne Hypothyreose wünschenswert, die ebenfalls unter muskuloskelettalen Beschwerden leiden. Zumindest wäre eine längere Beobachtungszeit vor und nach der Intervention zum Erheben von Ausgangsdaten anzustreben. Damit ließe sich ausschließen, dass unsere derzeitigen Befunde lediglich die Regression auf Mittelwerte eines im Zeitverlauf schwankenden Zustands reflektieren [37]. Zusätzlich könnte ein Screening des Hormonspiegels vorgenommen werden, um festzustellen, ob eine osteopathische Behandlung die Funktion von Schilddrüse und HPA (HypothalamusHypophysen-Nebennierenrinden-Achse) beeinflusst. Derartige Messungen lagen jedoch nicht im Rahmen unserer einführenden Untersuchung. Unter osteopathischem Gesichtspunkt könnten unsere Ergebnisse in zweifacher Hinsicht wichtig sein: Wenn bei einer postmenopausalen Frau muskuloskelettale Schmerzen behandelt werden, sollte der Therapeut die Möglichkeit einer nicht diagnostizierten Störung der Schilddrüse in Betracht ziehen, der

Danksagung Wir bedanken uns bei den Projektsupervisoren Christian Fossum D.O. und Steven Bettles B.Sc. (Osteopathie) für ihre Unterstützung. Unser besonderer Dank gilt Dr. Paula Fletcher, Dr. Peter Collins und John Carr. Die Norsk Thyreoida Stiftelse und die Lillestrøm Osteopatiske Klinik haben dieses Projekt ermöglicht: Dafür sagen wir danke. Korrespondenzadresse:

Schlussfolgerung Die Ergebnisse dieser einführenden, prospektiven Untersuchung legen den Schluss nahe, dass eine osteopathische Behandlung dazu beitragen kann, muskuloskelettale Schmerzen zu lindern und dadurch Beeinträchtigungen im Alltag zu mindern, denen postmenopausale Frauen ausgesetzt sind, die pharmakologisch wegen Hypothyreose behandelt werden. Im Hinblick auf die hohe Prävalenz von muskuloskelettalen Beschwerden bei Hypothyreose sind weitere Untersuchungen notwendig.

Maria Sonberg c/o Brenda Mullinger European School of Osteopathy Boxley House, The Street Boxley, Maidstone Kent ME14 3DZ, England Tel: +44 (0)1622 671558 [email protected]

Quelle: International Journal of Osteopathic Medicine 2010;13:11–16 Übersetzung: Gerlinde Supplitt, Hamburg

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11. Jahrg., Heft 4/2010, S. 6–12, Elsevier GmbH – Urban & Fischer, www.elsevier.de/ostmed