Laparoscopie controlatérale transinguinale dans la hernie inguinale unilatérale

Arch PCdiatr 1999 ; 6 : 22-6 0 Elsevier, Paris

MCmoire original

Laparoscopie controlat&ale inguinale unilatbrale

transinguinale

dans la hernie

A. Delarue, G. Galli, J.M. Guys, H. Le Hors, C. Louis, J. Simeoni Departement de chirurgie cedex 05, France

(Re$u le 16 juillet

pediutriyue,

hopita

1997 ; accept6 le 6 juillet

d’enfunts

de la Timone,

264,

rue Saint-Pierre,

13385

Marseille

1998)

Lors de la cure d’une hernie inguinale unilaterale, la verification chirurgicale systtmatique controlaterale se basant sur des arguments statistiques de frequence conduit a des interventions inutiles, mais l’abstention peut laker en place des canaux ptritoneovaginaux (CPV) permeables pouvant gentrer une hernie symptomatique. Une mtthode pour stlectionner les enfants presentant effectivement un CPV permeable a Cte recherchee. Mithodes et patienrs. - Une exploration endoscopique controlattrale transinguinale a ttC realiste cher 125 enfants ages de 1 mois a 15 ans. Apres exposition du sac herniaire optre. une ouvenure punctiforme de celui-ci permettait d’introduire dans la cavite abdominale un trocart mousse de 3 mm de diametre puis un endoscope a 70”. Seuls les enfants presentant un CPV ouvert et ceux chez qui la region ttait mal visualis& pour raisons techniques beneficiaient d’un geste chirurgical controlateral. Rt%ultats. - Seulement 37 enfants sur 125 (30 %) ont ttt opkes du second c&e, avec huit afaux positif>> (CPV fermi) en debut d’experience. Aucune verification chirurgicale controlaterale n’a CtC pratiquee chez 88 des 125 enfants (70 R), et notamment chez 56 ‘% des 62 enfants de moins de 2 ans (dont neuf des 13 prematums). chez lesquels l’exploration chirurgicale aurait ete auparavant systematique. Six CPV permeables ont Ite detect& et operes chez les 63 enfants de plus de 2 ans. 11 n’y a pas eu de complications. Conclusion. - Une attitude de routine ne parait plus justifiee lorsque l’on dispose d’une technique simple et sans danger pour dttecter l’absence ou la presence d’un CPV pentable. L’endoscopie transinguinale est accessible a tout chintrgien habitue a traiter la pathologie du CPV de I’enfant. Devant une region inguinale fermee, on evite un geste chirurgical inutile avec ses risques iatrogenes sur le deferent ou le testicule. En cas de CPV vu ouvert, l’intervention met l’enfant a l’abri du risque de hemie controlaterale ulterieure, estime a 10 Ic environ, qui imposerait une nouvelle hospitalisation avec intervention sous anesthesie getterale. L’exploration videoscopique transinguinale est done recommandee pour permettre une decision rationnelle de chirurgie controlat&ale. bake sur des donntes anatomiques objectives. 0 1999 Elsevier. Paris hernie

inguinale

! laparoscopie

Summary - Contralateral transinguinal laparoscopic assessment in unilateral inguinal hernia. Background. - Indication for surgical exploration of the contralaterai groin during unilateral hernioraphy subject of a worldwide debate. Routine exploration based on the likelihood of a patent processus vaginalis

in children is the (PV) according to a peritoneal sac. likely to

age, gender later induce

or side to some e.xtent leads to unnece.rsap procedures, while routine abstention rna~ leave a synptomutic hernia in about 10% ofcases. Methods and patients. - One hundred and twenty-five children aged jrom I month to I5 years underwent transinguinal laparoscopic assessment of the contralateral groin, using a 3 mm trocar and a 70” telescope gently introduced through the exposed PV. Surgical exploration wus pet$ormed only in those patients who exhibited a patent PV. and in patients where the groin was poorly visualized due to technical problems. Results. - Regardless of age, contralateral surgery w’as not considered in 88 (70%) of the 125 children. Among the 37 patients that were operated upon, eight had a negative exploration due to an erroneous endoscopic evaluation. Surgey was avoided in 35 (56%) of the 62 infants aged less thnri 2 lears. in&ding nine of rhe 13 prernatures who were previous11 routinely operated upon. Conversely in the 63 older patients who were readily spared ,from surgical exploration. the I?ideoscopic e\saluation allowed appropriate selectionfor contralateral surge? in six. Conclusion. -A routine policy, either ofsurgery or observation. is no longer indicated as a quick, safe und cost-effective method is available to detect a patent PV. The transinguinal laparoscopy is safe and couid be easily performed by surgeons already skilled in pediatric hemioraphv. Therefore. the videoscopic trunsinguinal contralateral evaluation is worth being promoted to ensure an alUwopriate surgery tailored to the anatomical features. 0 1999 Elsevier, Paris

infant,

newborn

I infant

I child / hernia,

inguinal

/ peritoneoscopy

Hemie inguinale unilaterale et laroscopie controlaterale

L’attitude des chirurgiens pediatres vis-a-vis de l’exploration chirurgicale controlaterale au tours de la cure d’une hernie inguinale uniladrale n’est pas univoque. La decision repose souvent sur des criteres statistiques plutot que sur des don&es anatomiques. Les canaux peritoneovaginaux controlateraux permeables sont effectivement plus frequents chez l’enfant de moins de 2 ans, lorsque la hernie symptomatique est a gauche, ou en presence de facteurs favorisants, tels que la prematuritt. Dans une s&e de 464 gar$ons [ 11, la hernie Ctait bilaterale chez 46 % des enfants de moins de 1 an, ce taux diminuant a 37 % apres 1 an. Ces don&es servent souvent de base a l’indication d’exploration systtmatique chez le jeune gargon. Chez la fille, l’absence de structure anatomique fragile pouvant &tre lesee lors du controle chirurgical peut inciter a Ctendre les indications jusqu’a l’age de 4 ans. Quoi qu’il en soit, la verification systematique conduit a des interventions qui vont s’averer inutiles dans au moins 25 % des cas. De plus, toute herniorraphie fait courir un risque de l’ordre de 1 a 5 % [2] au canal deferent, aux vaisseaux spermatiques ou au testicule (atrophie ou hypotrophie). A l’oppose, l’abstention de principe laisse en place des canaux peritoneovaginaux permeables pouvant donner lieu a une hernie symptomatique de l’autre cot& Avec ou sans Ctranglement, et m&me si elle est bien tolerte chez la fille, la hernie imposera une seconde intervention, avec hospitalisation et anesthesieg&&ale. La frequence de cette hernie secondaire est evaluee entre 5 et 16 % [3-51. La laparoscopie de la region inguinale controlaterale a travers le canal peritoneovaginal opere, en realisant un bilan anatomique objectif, represente une alternative a ces deux attitudes de principe. Les enfants prtsentant un canal peritoneovaginal ouvert beneficieront de sa fermeture chirurgicale. Un geste inutile sera kite chez ceux dont la region inguinale controlaterale est manifestement fermee. Cette politique a Cte adoptee depuis 1994, et sesresultats retrospectifs confirment son inter& theorique : seulement 37 enfants sur 125 (30 %) ont CtCoperes de l’autre c&e. PATIENTS

ET MitTHODES

Cent vingt-cinq enfants (88 garcons et 37 filles) ages de 1 mois a 1.5 ans (moyenne: 3,2 ans) ont Cte operes, entre janvier 1994 et septembre 1996, pour hernie inguinale unilat&ale, situee 81 fois a droite (65 %) et 44 fois a gauche (35 %). Parmi ces 125 enfants, 62 etaient ages de moins de 2 ans (moyenne : 8,7 mois ; garcons : 87 % ; filles : I3 %) et 63 avaient entre 2 et 15 ans (moyenne : 5,4 ans ; garcons : 54 % ; filles : 46 %). L’anesthesie a Cte realisee avec intubation dans 74 cas (60 %) et sous masque larynge dans 51 cas (40 %). Une anesthesie locoregionale caudale a ete pratiquee chez 65 %

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Figure 1. L’enroulement des bords du sac herniaire amour du trocard assure l’ktanchtite du gaz intra-abdominal,

des enfants. 11 n’etait pas place de sonde urinaire. Aprbs abord inguinal, le cordon inguinal etait isole en bloc. Aucune dissection extensive initiale du sac herniaire n’etait r&alike, pour lui conserver sa solidite grace a ses connections avec les elements du cordon et permettre les manipulations du materiel sans d&hirer le sac. A distance du collet, un petit orifice rep&C par deux pinces Ctait pratique dans le sac, dans lequel Ctait introduit un trocart metallique de 3 mm, saris mandrin, et une optique a 70”. L’insufflation a et& realisee au CO, (insufflateur rCglC a la pression maximale de 4 mm/Hg) dans 38 cas et a l’air (deux a cinq seringues de 60 mL) dans 87 cas. L’CtanchCitC du gaz Ctait assuree en enroulant autour du trocart les bords de l’orifice tenus par les pinces (figure I). L’etancheite ainsi obtenue Ctait suffisante, saris que soit necessaire une bourse au fil, tout en permettant l’evacuation du gaz en cas d’hyperpression abdominale. L’optique Ctait dirigee d’abord en haut vers l’ombilic puis vers la paroi laterale de l’abdomen, pour ne pas la bloquer dans le repli peritoneal des vaisseaux ombilicaux [5]. L’enfant etait place legerement en position de Trendelenbourg. Aucune verification chirurgitale controlaterale n’etait effectuee lorsque la region inguinale etait a l’evidence fermee (figwe 2). Une exploration chirurgicale Ctait pratiquee dans les cas ou un canal peritoneovaginal ouvert Ctait vu a I’endoscopie (figure 3), ou lorsque la visualisation de la region n’etait pas satisfaiSante. Cependant, lorsque l’on visualisait seulement un fin pertuis ou une petite fossette masquee par un repli peritoneal, des manoeuvres externes de traction ou de pression de la paroi en regard de l’orifice inguinal pouvaient mettre en evidence la brievete du cul-de-sac, alors que la sortie de bulles a la pression scrotale laissait suspecter un canal plus profond [6].

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Figure 2. Absence chez un gaqon.

A Delarue

de canal

pkitokovaginal

permCable

h droite

L’intervention Ctait r&alisCe en chirurgie ambulatoire, sauf si le trks jeune Sge ou la prCmaturitC justifiaient une surveillance de 24 heures. RbULTATS 11 n’y a pas eu de complication chirurgicale ou anes,thksique like A l’exploration endoscopique. L’introduction du trocart n’a pas entrain6 de dkhirure du sac. Les diffkents modes d’anesthksie n’ont pas eu d’incidence sur les rksultats de la laparoscopie. Chez les enfants d’sge infkrieur B 2 ans, l’orifice a CtC vu fermC dans 35 cas (56 %) qui n’ont pas &ti opkrts, et notamment chez neuf des 13 pkmaturks. Les 27 autres (44 %) ont CtC explorks chirurgicalement, ce qui a rCvC1k 23 canaux pkitonkovaginaux permkables, tandis que quatre ttaient en fait fermks. Chez les enfants de plus de 2 ans, le canal pkritonkovaginal a Cti vu fermk chez 53 (84 %); dix patients (16 %) ont &C explorCs chirurgicalement, ce qui a rCvClC six canaux pkritonkovaginaux ouverts et quatre ferm&s. Globalement, 37 enfants sur 125 ont &tC op&-Cs (30 %) ; 29 prksentaient un canal pkritonkovaginal permeable (23 %); huit avaient un canal pkritonkovaginal fermC et ont CtC consid&& comme des ccfaux positifs B du contrale endoscopique. Quatre-vingt-huit des 125 enfants (70 %) n’ont pas eu de vkrification chirurgicale controlatkrale. L’un d’eux, un garqon de

et al

Figure 3. Les bulles derrikre le repli pCriton&l signent la prksence d’un canal p&ritonBovaginal droit permeable chez une fille.

4 ans chez qui un fin pertuis d&ectC B gauche avait CtC 1aissC intact, a du gtre op&+ 10 mois plus tard d’une hernie devenue symptomatique. DISCUSSION La cure chirurgicale des hernies inguinales de l’enfant est indiquke en raison du risque d’etranglement, notamment chez le garpon au tours de la 1” annee. Outre des l&ions intestinales, I’Ctranglement peut entrainer des sCquelles testiculaires ischtmiques Cjusqu’B 9,3 % d’une s&ie de 335 nourrissons opCrCs avant I’Lge de 6 mois) [7]. Cette notion a longtemps justifik chez le gar$on le principe de I’intervention controlatkrale systkmatique. Parallklement, toute exploration chirurgicale inguinale. m&me entre des mains entrainkes, g&n&e un risque de l&ion dCf&entielle ou vasculaire iatrogkne. Pour cette rais,on, 80 % des chirurgiens pkdiatres interrogks aux Etats-Unis en 1993 opkraient systkmatiquement les filles jusqu’g l’gge de 4 ans, mais 35 % seulement opkraient de principe les gar$ons de plus de 2 ans [8]. Dans le contexte actuel des contraintes medicolkgales et/au budgktaires, il parait nkessaire de remettre en cause le principe meme d’une indication opbatoire posCe B I’aveugle, inutile au moins une fois sur quatre, m&me chez les enfants de moins de I an 1.31, ainsi que celui d’interventions incompltttes qui

Hernie

inguinale

unilatCrale

obligeront B rkintervenir dans 5 B 10 % des cas [2, 41. Une chirurgie adaptte 2 la situation anatomique doit done &tre privilCgiCe. Pour dCtecter un canal pkitonkovaginal controladral, l’examen clinique n’est pas fiable et la pkritowkographie parait trop invasive. La simple insufflation peropkratoire intrapkritokale de gaz 2 15 mmHg de pression impose l’intubation et la mise en place d’une sonde gastrique et n’objective un canal pkritonkovaginal, par gonflement ou crkpitation, que dans 19 o/Fdes cas [ 11. L’approche directe de la rCgion inguinale controlat&ale par endoscopie devrait done &tre la technique de choix. Elle est t&s controverde, et souvent jugke COGteuse, dangereuse, ou longue 2 rkaliser. Beaucoup d’auteurs ont en effet prkonisk la ccelioscopie par voie ombilicale [ 1, 51. MCme si on pratique une technique
et laroscopie

contmlathle

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rCalid en quelques minutes, et la vision est fiable. II est de toute faGon plus rapide et plus simple que l’abord chirurgical inguinal. Le colit est minime car aucun materiel B usage unique n’est utilist?, a part une houssede cam&a. Auparavant. la vkrification opkratoire Ctait pour nous systkmatique chez le garqon de moins de 2 ans. Ici, une chirurgie >de hernie bilatkale : chez les 13 prkmaturts de notre sCrie, seuls quatre qui prksentaient un canal pCritonCovagina1controlatkal permkable ont et6 opCr&s. Un geste excessif a et6 ainsi CvitC neuf fois chez des enfants pour qui 1’anesthCsieet la chirurgie sont considCr6escomme plus dklicates [lo]. La prCmaturitC ou le t&s jeune %ge n’ont pas &C consid&&, dans cette s&rie, comme une contre-indication B la vidCoscopie elle-meme, et aucun incident n’est survenu. Concernant les 63 enfants de plus de 2 ans, dix ont ttC opCr&, mais six seulement pksentaient un canal p&itonkovaginal permkable (dans quatre cas, il s’agissait en effet de faux positifs de l’kvaluation endoscopique). Aprks 2 ans, si le taux de canaux p&itonCovaginaux fermCs s’Cl&ve 2 90 %, l’abstention sysdmatique aurait quand m&me 1aissCen place six canaux pCriton6ovaginaux ouverts. En fait, lorsque le contrble vidkoscopique montre une rkgion inguinale indiscutablement ferrrke (‘&w-e 21, il est logique de s’abstenir de vkrification controlatkrale. Mais devant un canal pCritonCovagina1vu ouvert, faut-il ou non intervenir? Certains canaux pCritonCovaginaux vont rester asymptomatiques, mais une hernie controlatkrale d’apparition secondaire peut survenir dans 5 B 15 % des cas selon les sCries[3-51. Une 6tude portant sur 904 patients du centre de rCf&ence de chirurgie pkdiatrique d’une rCgion canadienne rapPorte un taux de 5.6 % [4]. Le taux de 14 % de hernies controlat&-ales qui ont dO Etre op&Ces sur une pkriode de 10 ans est en revanche consid&+ comme sousestimC par Jona [3], certaines interventions pouvant avoir eu lieu dans d’autres centres. La hernie secondaire est plus frkquente B droite (15 %) qu’g gauche (5 %) [2]. Compte tenu de ces donnkes, il nous parait licite de fermer ces canaux pkritonkovaginaux permkables en premikre intention, quel que soit l’gge de l’enfant ou le c&Z, dans la mesure oti ils ont 6tC diagnostiquks. Cette stratkgie n’a finalement concern6 que six des 125 enfants de notre s&e (4,s %). Enfin, il peut exister des cas oti la rCgion inguinale n’est pas close de fagon indiscutable. Les constatations endoscopiques, associkes aux manmuvres de traction ou de compression de la paroi et/au du scrotum, peuvent alors orienter la decision opkratoire

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A Delarue

[ 1 l] : celle-ci pourra se baser sur la taille du sac, les habitudes anterieures du chirurgien, les antecedents ou le contexte familial et geographique de l’enfant ou SUI l’existence de causes d’hyperpression intra-abdomi-, nale comme la presence d’une derivation ventriculo-, peritoneale [lo]. 11faut noter que l’abstention dans un cas de canal peritoneovaginal permeable sous forme d’un fin pertuis a fait s’exterioriser, apres 1 an, la seule hernie controlaterale secondaire apparue chez les 88 enfants non-operes de notre serie (1,l c/o), ce qui plaide en faveur d’une attitude pludt interventionniste dans les cas intermediaires. Les chirurgiens d’enfants ont toujours privilegie les interventions en un seul temps et la chirurgie <>. Pourquoi alors laisser en place un canal peritoneovaginal ouvert alors qu’il est possible de le detecter ? Pourquoi realiser un abord chirurgical inguinal inutile, generateur d’une cicatrice et comportant des risques iatrogenes, lorsque l’on peut visualiser l’absence de canal peritoneovaginal ? Gr;ice au controle videoscopique, cet abord a CtC CvitC chez 56 % de nos 62 patients de moins de 2 ans, qui auraient tous CtC operes si l’on se refere aux indications classiques de l’exploration controlaterale. Le risque de sequelle testiculaire n’est alors pris que chez les enfants qui presentent vraiment une malformation anatomique, et le gain esthetique est indiscutable. CONCLUSION On ne peut plus affirmer, en 1998, que <(le moyen le plus rapide, le plus sOr et le plus Cconomique pour detecter une hernie controlaterale est de l’explorer chirurgicalement )j [3]. L’exploration endoscopique transinguinale de l’orifice controlateral est une technique plus simple, pouvant &tre utiliste sans risque par tout chirurgien habitue B la chirurgie du canal peritoneovaginal de l’enfant. La methode fournit des dontrees objectives pour une chirurgie rationnelle, ni

et al

excessive ni incomplete, quels que soient l’age, le sexe, le tote de la hernie ou les antecedents des patients. De toute faGon, avec ou sans controle vidtoscopique, les chirurgiens d’enfants doivent garder a l’esprit qu’une indication erronee d’intervention controlaterale ou d’abstention dans cette pathologie est parfaitement acceptable et ne constitue pas une faute. le consensus &ant loin d’etre Ctabli. RfiFtiRENCES I Holcomb GW, Morgan WM, Brock JW. Laparoscopic evaluation for contralateral patent processus vaginalis. Part II. J Pediurr Surg 1996 ; 3 1 : 1170-3 2 Surana R. Puri P. Is contralateral exploration necessary in infants with unilateral inguinal hernia? J Pediatr Surg 1993 ; 28 : 1026-7 3 Jona JZ. The incidence of contralateral inguinal exploration among preschool children. A retrospective and prospective study. J PediLtfr Surg 1996 ; 3 I : 656-60 4 Given JP, Rubin SZ. Occurrence of contralateral inguinal hernia following unilateral repair in a pediatric hospital. J Pediarr Surg 1989 ; 24 : 963-5 PA, Wolf 5 Grossmann

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