L’appendice et les ultrasons

justification devrait être plus souvent discutée et I'échographie devrait être systématiquement envisagée comme alternative car plus performante et non irradiante. Mots clés : Abdomen, douleur - Radiographie

14 h 5 5

Durée : 15 minutes

PLACE DE L'ECHOGRAPHIE C DURAND, C PIOLAT, F NUGUES,S BESSAGUET, C ALVAREZ, P BAUDAIN GRENOBLE - FRANCE Résumé :L'échographie est un examen de routine dans la prise en charge des douleurs abdominales de l'enfant. Elle doit cependant être réalisée en deuxième intention après l'examen clinique. Nous envisagerons quelques situations. Le tableau clinique évoque une souffrance vasculaire, l'échographie est réalisée en urgence par un radiologue expérimenté qui doit affirmer une invagination intestinale, un volvulus, évoquer le diagnostic de torsion d'annexe. La clinique évoque une appendicite, le radiologue doit visualiser l'appendice, préciser son siège, rechercher une complication. Si l'appendice est normal, il devra rechercher une autre étiologie. Si l'appendice n'est pas visualisé et aucune autre cause retrouvée, la clinique orientera vers une autre imagerie, une surveillance clinique ou une exploration chirurgicale. Le tableau clinique est celui d'une douleur récurrente, la littérature montre que l'échographie contribue peu au diagnostic positif mais qu'elle peut révéler des pathologies peu symptomatiques et sa négativité est un argument en faveur de l'absence d'organicité. Une échographie réalisée sans urgence peut être justifiée. Conclusion: L'échographie est un examen très performant dans l'exploration d'une douleur abdominale de l'enfant à condition, d'être ciblée par le clinicien, d'être réalisée par un opérateur expérimenté qui connaît la sémiologie des pathologies à rechercher, les limites physiques de I'échographie et du matériel utilisé. Mots clés : Abdomen, douleur - Echographie

Durée : 10 minutes

15 h 2 0

LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN

Résumé : La douleur abdominale de l'enfant est une cause fréquente de consultation aux urgences pédiatriques. Les éléments qui permettent de poser un diagnostic s'articulent autours de 3 points : l'interrogatoire, l'examen clinique et la radiologie. Pour l'examen clinique, il s'agit avant tout de faire la différence entre un abdomen chirurgical ou non. L'inspection et la palpation de l'abdomen montrant un ventre respirant mal et une défense sont les clés du diagnostic de ventre chirurgical mais non du diagnostic étiologique. La radiologie peut alors aider le chirurgien. Si le diagnostic d'appendicite aiguë porté sur un examen clinique évident ne nécessite aucun examen complémentaire, il est d'autres étiologies où l'examen radiographique peut aider. Dans ce sens, la radio d'abdomen sans préparation peut orienter vers un syndrome occlusif, un syndrome de masse et peut montrer des calcifications (stercolithe, lithiase vésiculaire ou urinaire et tumeur calcifiée). L'échographie peut aider également en précisant le diagnostic : tumeur de petit bassin, abcès appendiculaire, hydrocholécyste ou cholécystite, invagination intestinale aiguë). Il n'y a pratiquement aucune indication au scanner abdominal en cas de douleur abdominale aiguë de l'enfant (sauf en cas de syndrome tumoral). Chez le tout petit, il faut penser à demander une radio pulmonaire pour éliminer une pneumopathie. Le radiologue peut donc aider le chirurgien à condition que les radios demandées soient orientées par un examen clinique attentif. - Mots clés :Abdomen, douleur - Abdomen, chirurgie

Durée : 15 minutes

15 h 3 0

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DISCUSSION GENERALE QUESTIONS

15 h 45 : Pause

15 h 10

Durée : 10 minutes

. "- .. "... P pahe : Le point sur les principales situations ,--

PLACE DU SCANNER D SIRINELLI (l), H ~ R D (l), Y H DUCOU LE POINTE(2) (1) TOURS- FRANCE,(2) PARIS- FRANCE Objectifs : Déterminer la place du scanner dans la stratégie d'exploration des douleurs abdominales de l'enfant. Résumé : Les douleurs abdominales de l'enfant regroupent des étiologies organiques et fonctionnelles très diverses. Le diagnostic repose avant tout sur la clinique ;l'examen d'imagerie de première intention est l'échographie, d'autant plus efficace que l'enfant est petit. Pour des raisons évidentes de radioprotection, le scanner ne doit en aucun cas être systématique et ne concerne pas les douleurs fonctionnelles ; sa place est limitée aux situations où l'échographie est techniquement insuffisante (surcharge pondérale, distension aérique, hyperalgie empêchant toute dépression de la paroi abdominale) ou à des indications particulières de doute diagnostique. Dans le cadre de l'appendicite, le scanner est essentiellement centré sur les complications postopératoires. Dans le cadre des pancréatites et des occlusions il peut, comme chez l'adulte, apporter les éléments d'orientation diagnostique. Le recours au scanner ne doit pas dispenser des règles élémentaires de radioprotection, l'examen se limitant généralement à une seule hélice réalisée après injection intra veineuse de produit de contraste. Mots clés : Abdomen, douleur - Scanographie

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clinico-radiologiques

Modérateur : Florence Moulin

Durée : 15 minutes

16 h 00

L'APPENDICE ET LES ULTRASONS A COUTURE, C BAUD, S FLUNKER,M SAGUINTAAH,C VEYRAC

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Résumé : On connaît toutes les difficultés du diagnostic clinique de l'appendicite pédiatrique : les formes cliniques sont multiples et fréquemment trompeuses, dans 20 à 30 % des cas. Les données radiologiques et le bilan biologique sont de peu de secours. Les auteurs apportent leur expérience ultrasonore à propos d'une étude rétrospective de 1267 cas de douleurs de la fosse iliaque droite et en tirent les conclusions suivantes : Dans les 423 cas d'appendicites aiguës, la sensibilité diagnostique de I'échographie est supérieure à celle de la clinique (94,7 % versus 81 %). La spécificité des ultrasons est de 99 %, la valeur prédictive positive de 98 % et la valeur prédictive négative de 97,4 %. L'échographie apporte une évaluation de plus en plus précise du stade évolutif de l'infection appendiculaire aussi bien dans l'appendicite simple que dans l'appendicite compliquée. La visualisation ultrasonore de l'appendice normal (82,l % soit 693 cas/ 844) permet une certitude diagnostique et améliore le diagnostic différentiel. Orientée par le contexte clinique, l'exploration ultrasonore apporte une séméiologie échographique dorénavant capable de pro-

poser le diagnostic d'une appendicite régressive (24 cas), d'une hyperplasie lymphoïde de l'appendice (27 cas) et d'une colique appendiculaire (14 cas). Conclusion : Quelle que soit l'évaluation clinique, l'exploration ultrasonore s'impose devant toute douleur de la fosse iliaque droite. Mots clés : Appendice

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16h20

Durée : 15 minutes

STRANGULATION INTESTINALE OU OVARIENNE : DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE POUR UNE URGENCE CHIRURGICALE ABSOLUE

Résumé :Devant une douleur abdominale brutale, violente et localisée, le rôle essentiel du clinicien et du radiologue est de reconnaître la strangulation d'un organe intrapéritonéal avant l'apparition de lésions ischémiques irréversibles : c'est une urgence chimrgicaie absolue. La striction vasculaire concerne la plupart du temps l'intestin grêle, plus rarement l'ovaire chez la fille. Devant une occlusion du grêle, le problème majeur est d'identifier une souffrance ischémique, menaçant l'intestin de gangrène rapide. En dehors de la hernie de diagnostic clinique, aucun critère fiable ne permet d'affirmer précocement l'existence d'une strangulation. Chez l'enfant, l'échographie est l'examen de choix, elle peut identifier le mécanisme de l'étranglement etlou son retentissement vasculaire. La découverte d'un boudin d'invagination ou de la spire d'un volvulus (sur bride ou malrotation) révèle le risque vasculaire potentiel. Si l'échographie n'élimine jamais formellement une souffrance ischémique, elle l'affirme devant un épaississement déstratifié avasculaire, d'une ou plusieurs anses, totalement sidérées. Dans une invagination, la quantité de liquide piégé à la tête du boudin, reflète l'intensité de l'ischémie. Chez la fille, la torsion d'annexes se manifeste par une douleur hypogastrique ou iliaque. En période pré pubertaire, elle concerne habituellement une annexe saine. Son aspect ultrasonore est celui d'un volumineux ovaire avec un stroma central très épais et des follicules corticaux périphériques. Lorsque l'annexe est pathologique (kyste ou tumeur), le diagnostic échographique est plus difficile car la lésion est parfois complexe et la spire de torsion inaccessible. " Mots clés : Grêle, ischémie - Ovaires

Durée : 15 minutes

16 h 4 0

DOULEURS D'ORIGINE MEDICALE bb ((

K CHAUMOITRE, P PETIT,M PANUEL MARSEILLE - FRANCE

Objectifs : Le but de cet enseignement est d'envisager les pathologies médicales les plus courantes qui peuvent se présenter sous forme de douleurs abdominales chez l'enfant, pathologies liées au tube digestif ou de cause extradigestive ainsi que les pièges. Résumé : Nous nous limiterons aux douleurs abdominales aiguës non traumatiques. Sans reprendre les différents moyens d'imagerie à notre disposition (objet des exposés précédents) nous insisterons sur l'intérêt majeur de l'échographie dans ce contexte clinique. Nous nous attarderons sur les étiologies fréquentes : adénolymphite mésenténque, purpura rhumatoïde, iléites et colites (inflammatoires ou infectieuses). Nous aborderons ensuite les pathologies extraintestinales : hépatite A, atteinte biliaire (cholécystite, pancréatite), drépanocytose, parasitose, intoxication au plomb et citerons les pièges classiques (thorax et appareil uro-génital). Mots clés : Tube digestif - Rein