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Ultrasons
J Radiol 2006;87:906-8 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006
état de l’art en imagerie
applications cliniques
Ultrasons N Lassau, H Bahurel-Barrera et X Poitevin es communications scientifiques en imagerie ultrasonore ont été de nouveau fortement dédiées à l’échographie de contraste que ce soit pour le foie mais également pour d’autres organes. L’échographie ostéo-articulaire a également fait l’objet de sessions intéressantes. Enfin des thématiques plus spécifiques et techniques axées sur la quantification à partir des raw data en 3 D et sur l’élastographie ont également été abordés.
L
Échographie de contraste L’organe le plus concerné par cette méthode reste toujours le foie (1), suivi par la prostate et plus rarement les ovaires, le pancréas et les reins. Cette année les communications ciblées sur l’échographie de contraste hépatique ont surtout été remarquées par le nombre très important de patients inclus dans chaque étude que ce soit pour des études européennes, américaines ou asiatiques.
Lésions malignes hépatiques Contrairement à certaines idées reçues, toutes les métastases hépatiques se rehausseraient à la phase artérielle, même celles généralement connues pour apparaître hypovasculaires au temps artériel. Un temps « artériel » trop « tardif » peut méconnaître le rehaussement précoce. L’échographie de contraste permet de mettre en évidence de manière fiable ce rehaussement. L’équipe de S Wilson (2) a effectivement démontré sur une étude analysant 50 lésions métastatiques (28 côlon-rectum, 6 neuro-endocrines, 5 cancers du sein, 5 cancers du pancréas et 6 autres) que dans 94 % des cas, ces lésions présentaient une hyper-vascularisation au temps artériel (8-22 secondes, moyenne 13 secondes) avec un rehaussement très précoce : 13-35 secondes (moyenne 22 secondes). Les auteurs ont insisté sur le fait que l’échographie de contraste permettait de suivre en temps réel la cinétique des
(1) Service d’Échographie, Département d’Imagerie, Institut Gustave Roussy, Villejuif. (2) Service de Radiologie A. (3) Service de Radiologie B, Hôpital Cochin, Paris. Correspondance : N Lassau
tumeurs et de déterminer précisément leur temps de rehaussement et de lavage. Concernant la détection de ces lésions hépatiques, plusieurs études ont rapporté l’intérêt d’utiliser l’échographie de contraste, l’une chez 39 patients avec comme agent de contraste le DMP 115 (3), et les deux autres avec le Sonovue. La série la plus importante est française avec 110 patients étudiés avant hépatectomie partielle avec comme gold standard l’histologie (4) et l’autre avec 56 patients avec le scanner multibarrette comme gold standard (5). Selon ces équipes, l’échographie de contraste permettrait d’augmenter de 10 % la sensibilité et de 19 % la spécificité avec une précision diagnostique de 13,7 % par rapport à l’échographie simple, orientant ainsi la nature des lésions (bénignes ou métastatiques) et guidant ainsi la stratégie chirurgicale. Plusieurs études (6-8) très intéressantes ont rapporté l’intérêt d’utiliser l’échographie de contraste afin de détecter et de différencier le stade des hépatocarcinomes développés sur cirrhose. Ces études incluant un nombre très important de nodules confortent également le potentiel de cette technique. Concernant ce type de tumeurs, alors que la majorité montre une hypervascularité à la phase artérielle, avec fréquemment des artères dysmorphiques et un lavage portal, un petit sous- groupe de CHC ne présente pas cette hypervascularité précoce, ou montre un wash out plus tardif que la phase portale habituellement utilisée. Une lésion rehaussée à la phase portale ne doit donc pas être systématiquement considérée comme bénigne, notamment dans un contexte de CHC potentiel (9). L’échographie de contraste permettrait, selon des cinétiques vasculaires précises, de différencier les lésions de CHC d’autres lésions bénignes (10) mais également de préciser le degré de différenciation de ces tumeurs (11). Selon Y Dal (12), le CHC, le cholangiocarcinome et les métastases montrent un lavage rapide avec une hypoéchogénéicité à la phase portale, alors que l’angiome reste rehaussé tardivement. Quand aux nodules de régénération, ils présentent la même cinétique que le parenchyme hépatique. Enfin (13), l’échographie de
contraste a permis de mieux caractériser ces lésions que le scanner, et améliore les performances de l‘échographie seule pour cette caractérisation. Enfin, concernant le suivi des lésions traitées par radiofréquence, l’équipe française du Pr P Grenier confirme que l’échographie de contraste est une technique qui permet effectivement un bon contrôle des lésions nécrosées avec une possibilité de détection de récidive après deux mois (14).
Lésions bénignes hépatiques Plusieurs études ont également de nouveau confirmé l’intérêt du contraste pour différencier selon la cinétique l’hyperplasie nodulaire focale et l’adénome : l’HNF présente un fort remplissage artériel centrifuge, une vascularisation stellaire (plus visible sur l’échographie de contraste que sur le scanner ou IRM), tandis que les adénomes montrent un remplissage centripète sans vascularisation stellaire (15, 16). D Cioni indique même que l’échographie de contraste est parfois capable de diagnostiquer des HNF là ou le scanner ne pouvait pas conclure (17, 18).
Autres localisations Pour la prostate, plusieurs études proposent l’utilisation du contraste afin d’augmenter significativement le taux de détection des tumeurs par rapport à la biopsie systématique (19-21). En ce qui concerne l’intérêt du contraste pour le rein, une étude allemande de 40 patients avec une solide méthodologie a montré que le scanner 64 coupes permettait la caractérisation des masses rénales complexes mais que l’échographie de contraste en complément évaluait de façon plus pertinente l’invasion des veines rénales avec une nette différenciation bénin/malin des lésions rénales (22) L’étude française présentée par le Pr M Claudon (23) confirme l’intérêt de l’échographie de contraste pour les lésions kystiques rénales en montrant une vascularisation des parois et cloisons afin de différencier les tumeurs bénigne des tumeurs malignes. Deux études dans le même état d’esprit ont été présentées
N Lassau et al.
pour d’autres types de tumeurs : l’une sur les lésions pancréatiques (24) et l’autre sur les masses ovariennes (25). Enfin, les diagnostics de rejet aigu chez les greffés rénaux pourraient également bénéficier de l’échographie de contraste (26). Les études réalisées avec des sondes de hautes fréquences sur des séries importantes de plus de 500 cas, confirment l’aspect solide hypo-échogène des lésions malignes de la thyroïde, avec un intérêt pour des cytoponctions à l’aiguille fine pour les nodules de moins de 10 mm de diamètre (500 et 408 nodules biopsie 25 gauge) (27). Concernant la thyroïde l’hyper-vascularisation au Doppler couleur serait un argument en faveur de l’aspect tumoral (28). En ce qui concerne l’étude des ganglions cervicaux, l’utilisation de produit de contraste ne semble pas augmenter la fiabilité diagnostique (29). En conclusion, les indications de l’échographie de contraste avec les agents de deuxième génération comme le Sonovue se sont nettement élargies à d’autres organes (reins, prostate, pancréas, ovaires, ganglions…), permettant la caractérisation d’un nombre croissant de lésions. Ces avancées pourraient changer la prise en charge des patients, en évitant parfois des examens plus invasifs ou irradiants.
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Deux exposés ont porté sur la mesure échographique des nerfs périphériques. De façon non surprenante le diamètre du nerf ulnaire augmente en cas de syndrome compressif au niveau du coude (33) et le diamètre du nerf médian diminue après libération endoscopique du canal (34). Sur le plan interventionnel un nouveau mode d’infiltration semble se développer, les ténotomies échographiques. En effet deux équipes, l’une américaine, la seconde israélienne font part de l’efficacité de ce type d’infiltration dans le traitement des aponévrosites plantaires (35) et des épicondylites latérales (36). Dans les deux cas il s’agit de réaliser une zone de ténotomie hypoéchogène par la répétition de 1520 ponctions à l’aiguille puis d’injecter un corticoïde. L’efficacité de cette infiltration pourra peut-être être appréciée par les Russes qui ont démontré l’intérêt du Doppler énergie dans la réponse au traitement des infiltrations des épicondylites (37). Pour finir, citons la communication remarquée des Français sur l’intérêt des manœuvres dynamiques du poignet dans la détection des lésions du retinaculum de l’extenseur ulnaire du carpe (38).
Conclusion Pour conclure, cette année 2005 a permis par des séries très importantes de patients de conforter l’intérêt de l’échographie de contraste pour la détection et la caractérisation des lésions hépatiques bénignes et malignes. L’indication de cette technique s’étend maintenant à d’autres types de tumeurs solides. La quantification à partir des raw Data et la reconstruction 3D après injection de contraste sont en « Work in progress ».
Références 1.
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Recherche Échographie ostéoarticulaire Dans le domaine de l’échographie ostéoarticulaire, les communications scientifiques ont été variées, confirmant l’intérêt grandissant de ce mode d’imagerie pour l’exploration de la pathologie rhumatismale et l’aide qu’elle apporte dans l’infiltration des tendinopathies. L’échographie semble de plus en plus s’imposer comme le moyen de détection et de suivi précoces des érosions et synovites des polyarthrites rhumatoïdes débutantes (30). L’échographie semble être aussi une alternative intéressante à l’arthrographie lors d’une suspicion d’infection de prothèse de hanche en visualisant les collections périprothétiques et en guidant le prélèvement (31). Une équipe américaine s’est intéressée à la physiopathologie des ressauts tendineux du psoas en visualisant en échographie le piégeage du chef médial du muscle iliaque entre le tendon du psoas et le pubis (32). J Radiol 2006;87
Concernant des communications plus techniques et axées vers la recherche, on peut souligner plusieurs études dont 2 françaises montrant l’importance de l’utilisation des raw data (c’est à dire des données brutes linéaires avant compression) pour la quantification de l’angiogenèse tumorale après injection de Sonovue (39) avec également des reconstructions 3D de la perfusion des tumeurs toute les 600 millisecondes (40, 41). Des travaux de recherche également très remarqués de l’équipe de M Blomey ont démontré un nouvel intérêt des microbulles ultrasonores qui augmenteraient le transfert de gènes dans des modèles murins (42). Enfin pour l’élastographie, la technique semble prometteuse pour la détection de nodules suspects prostatiques (43) avec un intérêt lorsqu’elle est couplé à l’injection de Sonovue (44). Cette technique permettrait également d’augmenter la détection et de classifier les adénopathies cervicales tumorales.
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N Lassau et al.
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applications cliniques
Ultrasons N Lassau, H Bahurel-Barrera et X Poitevin es communications scientifiques en imagerie ultrasonore ont été de nouveau fortement dédiées à l’échographie de contraste que ce soit pour le foie mais également pour d’autres organes. L’échographie ostéo-articulaire a également fait l’objet de sessions intéressantes. Enfin des thématiques plus spécifiques et techniques axées sur la quantification à partir des raw data en 3 D et sur l’élastographie ont également été abordés.
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Échographie de contraste L’organe le plus concerné par cette méthode reste toujours le foie (1), suivi par la prostate et plus rarement les ovaires, le pancréas et les reins. Cette année les communications ciblées sur l’échographie de contraste hépatique ont surtout été remarquées par le nombre très important de patients inclus dans chaque étude que ce soit pour des études européennes, américaines ou asiatiques.
Lésions malignes hépatiques Contrairement à certaines idées reçues, toutes les métastases hépatiques se rehausseraient à la phase artérielle, même celles généralement connues pour apparaître hypovasculaires au temps artériel. Un temps « artériel » trop « tardif » peut méconnaître le rehaussement précoce. L’échographie de contraste permet de mettre en évidence de manière fiable ce rehaussement. L’équipe de S Wilson (2) a effectivement démontré sur une étude analysant 50 lésions métastatiques (28 côlon-rectum, 6 neuro-endocrines, 5 cancers du sein, 5 cancers du pancréas et 6 autres) que dans 94 % des cas, ces lésions présentaient une hyper-vascularisation au temps artériel (8-22 secondes, moyenne 13 secondes) avec un rehaussement très précoce : 13-35 secondes (moyenne 22 secondes). Les auteurs ont insisté sur le fait que l’échographie de contraste permettait de suivre en temps réel la cinétique des
(1) Service d’Échographie, Département d’Imagerie, Institut Gustave Roussy, Villejuif. (2) Service de Radiologie A. (3) Service de Radiologie B, Hôpital Cochin, Paris. Correspondance : N Lassau
tumeurs et de déterminer précisément leur temps de rehaussement et de lavage. Concernant la détection de ces lésions hépatiques, plusieurs études ont rapporté l’intérêt d’utiliser l’échographie de contraste, l’une chez 39 patients avec comme agent de contraste le DMP 115 (3), et les deux autres avec le Sonovue. La série la plus importante est française avec 110 patients étudiés avant hépatectomie partielle avec comme gold standard l’histologie (4) et l’autre avec 56 patients avec le scanner multibarrette comme gold standard (5). Selon ces équipes, l’échographie de contraste permettrait d’augmenter de 10 % la sensibilité et de 19 % la spécificité avec une précision diagnostique de 13,7 % par rapport à l’échographie simple, orientant ainsi la nature des lésions (bénignes ou métastatiques) et guidant ainsi la stratégie chirurgicale. Plusieurs études (6-8) très intéressantes ont rapporté l’intérêt d’utiliser l’échographie de contraste afin de détecter et de différencier le stade des hépatocarcinomes développés sur cirrhose. Ces études incluant un nombre très important de nodules confortent également le potentiel de cette technique. Concernant ce type de tumeurs, alors que la majorité montre une hypervascularité à la phase artérielle, avec fréquemment des artères dysmorphiques et un lavage portal, un petit sous- groupe de CHC ne présente pas cette hypervascularité précoce, ou montre un wash out plus tardif que la phase portale habituellement utilisée. Une lésion rehaussée à la phase portale ne doit donc pas être systématiquement considérée comme bénigne, notamment dans un contexte de CHC potentiel (9). L’échographie de contraste permettrait, selon des cinétiques vasculaires précises, de différencier les lésions de CHC d’autres lésions bénignes (10) mais également de préciser le degré de différenciation de ces tumeurs (11). Selon Y Dal (12), le CHC, le cholangiocarcinome et les métastases montrent un lavage rapide avec une hypoéchogénéicité à la phase portale, alors que l’angiome reste rehaussé tardivement. Quand aux nodules de régénération, ils présentent la même cinétique que le parenchyme hépatique. Enfin (13), l’échographie de
contraste a permis de mieux caractériser ces lésions que le scanner, et améliore les performances de l‘échographie seule pour cette caractérisation. Enfin, concernant le suivi des lésions traitées par radiofréquence, l’équipe française du Pr P Grenier confirme que l’échographie de contraste est une technique qui permet effectivement un bon contrôle des lésions nécrosées avec une possibilité de détection de récidive après deux mois (14).
Lésions bénignes hépatiques Plusieurs études ont également de nouveau confirmé l’intérêt du contraste pour différencier selon la cinétique l’hyperplasie nodulaire focale et l’adénome : l’HNF présente un fort remplissage artériel centrifuge, une vascularisation stellaire (plus visible sur l’échographie de contraste que sur le scanner ou IRM), tandis que les adénomes montrent un remplissage centripète sans vascularisation stellaire (15, 16). D Cioni indique même que l’échographie de contraste est parfois capable de diagnostiquer des HNF là ou le scanner ne pouvait pas conclure (17, 18).
Autres localisations Pour la prostate, plusieurs études proposent l’utilisation du contraste afin d’augmenter significativement le taux de détection des tumeurs par rapport à la biopsie systématique (19-21). En ce qui concerne l’intérêt du contraste pour le rein, une étude allemande de 40 patients avec une solide méthodologie a montré que le scanner 64 coupes permettait la caractérisation des masses rénales complexes mais que l’échographie de contraste en complément évaluait de façon plus pertinente l’invasion des veines rénales avec une nette différenciation bénin/malin des lésions rénales (22) L’étude française présentée par le Pr M Claudon (23) confirme l’intérêt de l’échographie de contraste pour les lésions kystiques rénales en montrant une vascularisation des parois et cloisons afin de différencier les tumeurs bénigne des tumeurs malignes. Deux études dans le même état d’esprit ont été présentées
N Lassau et al.
pour d’autres types de tumeurs : l’une sur les lésions pancréatiques (24) et l’autre sur les masses ovariennes (25). Enfin, les diagnostics de rejet aigu chez les greffés rénaux pourraient également bénéficier de l’échographie de contraste (26). Les études réalisées avec des sondes de hautes fréquences sur des séries importantes de plus de 500 cas, confirment l’aspect solide hypo-échogène des lésions malignes de la thyroïde, avec un intérêt pour des cytoponctions à l’aiguille fine pour les nodules de moins de 10 mm de diamètre (500 et 408 nodules biopsie 25 gauge) (27). Concernant la thyroïde l’hyper-vascularisation au Doppler couleur serait un argument en faveur de l’aspect tumoral (28). En ce qui concerne l’étude des ganglions cervicaux, l’utilisation de produit de contraste ne semble pas augmenter la fiabilité diagnostique (29). En conclusion, les indications de l’échographie de contraste avec les agents de deuxième génération comme le Sonovue se sont nettement élargies à d’autres organes (reins, prostate, pancréas, ovaires, ganglions…), permettant la caractérisation d’un nombre croissant de lésions. Ces avancées pourraient changer la prise en charge des patients, en évitant parfois des examens plus invasifs ou irradiants.
Ultrasons
Deux exposés ont porté sur la mesure échographique des nerfs périphériques. De façon non surprenante le diamètre du nerf ulnaire augmente en cas de syndrome compressif au niveau du coude (33) et le diamètre du nerf médian diminue après libération endoscopique du canal (34). Sur le plan interventionnel un nouveau mode d’infiltration semble se développer, les ténotomies échographiques. En effet deux équipes, l’une américaine, la seconde israélienne font part de l’efficacité de ce type d’infiltration dans le traitement des aponévrosites plantaires (35) et des épicondylites latérales (36). Dans les deux cas il s’agit de réaliser une zone de ténotomie hypoéchogène par la répétition de 1520 ponctions à l’aiguille puis d’injecter un corticoïde. L’efficacité de cette infiltration pourra peut-être être appréciée par les Russes qui ont démontré l’intérêt du Doppler énergie dans la réponse au traitement des infiltrations des épicondylites (37). Pour finir, citons la communication remarquée des Français sur l’intérêt des manœuvres dynamiques du poignet dans la détection des lésions du retinaculum de l’extenseur ulnaire du carpe (38).
Conclusion Pour conclure, cette année 2005 a permis par des séries très importantes de patients de conforter l’intérêt de l’échographie de contraste pour la détection et la caractérisation des lésions hépatiques bénignes et malignes. L’indication de cette technique s’étend maintenant à d’autres types de tumeurs solides. La quantification à partir des raw Data et la reconstruction 3D après injection de contraste sont en « Work in progress ».
Références 1.
2.
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Recherche Échographie ostéoarticulaire Dans le domaine de l’échographie ostéoarticulaire, les communications scientifiques ont été variées, confirmant l’intérêt grandissant de ce mode d’imagerie pour l’exploration de la pathologie rhumatismale et l’aide qu’elle apporte dans l’infiltration des tendinopathies. L’échographie semble de plus en plus s’imposer comme le moyen de détection et de suivi précoces des érosions et synovites des polyarthrites rhumatoïdes débutantes (30). L’échographie semble être aussi une alternative intéressante à l’arthrographie lors d’une suspicion d’infection de prothèse de hanche en visualisant les collections périprothétiques et en guidant le prélèvement (31). Une équipe américaine s’est intéressée à la physiopathologie des ressauts tendineux du psoas en visualisant en échographie le piégeage du chef médial du muscle iliaque entre le tendon du psoas et le pubis (32). J Radiol 2006;87
Concernant des communications plus techniques et axées vers la recherche, on peut souligner plusieurs études dont 2 françaises montrant l’importance de l’utilisation des raw data (c’est à dire des données brutes linéaires avant compression) pour la quantification de l’angiogenèse tumorale après injection de Sonovue (39) avec également des reconstructions 3D de la perfusion des tumeurs toute les 600 millisecondes (40, 41). Des travaux de recherche également très remarqués de l’équipe de M Blomey ont démontré un nouvel intérêt des microbulles ultrasonores qui augmenteraient le transfert de gènes dans des modèles murins (42). Enfin pour l’élastographie, la technique semble prometteuse pour la détection de nodules suspects prostatiques (43) avec un intérêt lorsqu’elle est couplé à l’injection de Sonovue (44). Cette technique permettrait également d’augmenter la détection et de classifier les adénopathies cervicales tumorales.
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