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L’apport de la cholangiopancréatographie-IRM dans les tumeurs kystiques du pancréas
Ann Chir 2000 ; 125 : 571-7 © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394400002431/FLA
Technologie nouvelle
L’apport de la cholangiopancréatographie-IRM dans les tumeurs kystiques du pancréas B. Dupas1, J. Le Borgne2 1
Service central de radiologie et d’imagerie médicale, Hôtel-Dieu, CHU, Place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France ; 2clinique chirurgicale II, Hôtel-Dieu, CHU, Place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France
RE´SUME´ But de l’étude : L’objectif était d’évaluer l’intérêt de la cholangiopancréatographie-IRM (CPRM) dans le diagnostic des tumeurs kystiques du pancréas et dans l’appréciation de leur résécabilité. Patients et méthode : Des séquences pondérées T2 en coupes épaisses RARE et fines HASTE ont été effectuées sur un imageur 1.5 Tesla chez 42 patients. Des séquences complémentaires en Echo-Planar en imagerie de diffusion ont été effectuées chez 16 patients. La corrélation chirurgicale et histopathologique a été obtenue chez 15 patients. Résultats : La CPRM a détecté toutes les lésions kystiques du pancréas : 15 tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses, dix cystadénomes séreux, deux cystadénomes mucineux bénins, une tumeur pseudopapillaire et solide et 14 lésions kystiques de taille inférieure à 2 cm, découvertes de façon fortuite sans signe clinique. La CPRM a permis de visualiser complètement le canal pancréatique, de montrer des végétations dans la lumière du canal principal ou des branches collatérales, et d’identifier les aspects micro et macrolacunaires, les septas, les communications et les sténoses, sans injection d’agent de contraste. La CPRM n’a pas permis de différencier le contenu séreux ou mucineux d’une lésion kystique, mais elle a permis de classer les différents types de tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses (canal principal, canaux collatéraux et type mixte) et d’argumenter le diagnostic différentiel. Conclusion : La CPRM est une méthode utile, non invasive et essentielle dans l’exploration préopératoire des tumeurs kystiques du pancréas ; c’est une alternative raisonnable à la cholangiopancréatogaphie rétrograde et à
Reçu le 25 janvier 2000 ; accepté le 25 février 2000.
l’échoendoscopie, en donnant les informations nécessaires pour le traitement, qu’il s’agisse d’une décision chirurgicale ou d’un suivi évolutif. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS imagerie par résonance magnétique / tumeur kystique du pancréas / tumeur pancréatique
ABSTRACT Cystic tumors of the pancreas: MR cholangiopancreatography characteristics. Study aim: The purpose was to assess the value of MR cholangiopancreatography (MRCP) to evaluate the diagnosis and surgical resectability of pancreatic cystic tumors. Patients and methods: For MRCP, thick RARE and thin HASTE heavily T2-weighted sequences were performed with a 1.5 Tesla MR unit in 42 patients. Diffusion-weighted echo-planar sequences were performed in 16 patients. Surgical and histopathological correlation was obtained in 15 patients. Results: MRCP detected all cystic lesions of the pancreas: 15 intraductal papillary mucinous tumors, 10 serous cystadenomas, 2 benign mucinous cystadenomas, 1 solid pseudopapillary tumor and 14 small cystic lesions (less than 2 cm) with no clinical signs. MRCP provided complete visualization of the pancreatic duct, showed excrescences within the dilated main or branch pancreatic ducts, identified microlacunar mixed and macrolacunar patterns, as well as septa, communications and stenosis, without contrast agent. MRCP did not characterize serous or mucinous cystic lesions. Specific diagnostic criteria of the various types of intraductal papillary mucinous tumors were noted (main duct, branch duct and combined types) and illustrated with the imaging findings necessary for accurate differential diagnosis.
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B. Dupas, J. Le Borgne
Conclusion: MRCP is a useful noninvasive and essential method in preoperative staging of cystic tumors of the pancreas; it is a reasonable alternative to endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endosonography, as it provides the necessary information for treatment: surgical decision and/or follow-up © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS magnetic resonance imaging / pancreas cystic tumors / pancreas neoplasm
La cholangio-pancréatographie-IRM (CPRM) constitue une application récente de l’IRM dans le domaine biliopancréatique [1, 2]. Elle combine les avantages d’une imagerie canalaire multiplans, rapide, non invasive, non opérateur–dépendante. La CPRM représente une alternative probable, mais non encore validée à d’autres techniques d’imagerie traditionnelles plus invasives telles que la cholangiographie rétrograde (CPRE) et l’échoendoscopie (EE). Parmi les méthodes non invasives, l’échographie abdominale et le scanner sont toujours les examens demandés en première intention, d’autant que les possibilités d’accès aux imageurs performants en IRM restent encore limitées en France. La découverte d’une lésion kystique dans la région pancréatique nécessite une confrontation des données de la clinique et de l’imagerie. L’objectif de cette mise au point était d’évaluer l’apport de la CPRM dans la détection, la localisation et la caractérisation des lésions kystiques du pancréas à la lumière de notre expérience. PRINCIPES TECHNIQUES La CPRM est fondée sur le principe que les liquides statiques (bile, suc pancréatique, collections, kystes) ont un temps de relaxation T2 long : par conséquent ils se caractérisent par un hypersignal très intense sur les séquences fortement pondérées T2, tandis que les structures solides (parenchymes hépatique, pancréatique) et les liquides circulants (vaisseaux) sont en hyposignal marqué. Selon les imageurs, de nombreuses techniques ont été développées mais les progrès les plus spectaculaires sont désormais liés aux hypergradients associés à des antennes en réseau phasé qui permettent d’obtenir des temps d’acquisition d’images très courts (de l’ordre de la seconde) en forte pondération T2 à l’origine d’une image canalaire de
très bonne résolution spatiale, sans artéfact cinétique quelle que soit l’épaisseur de coupe [3]. Les images sont effectuées en apnée (de 1 à 20 s selon les séquences et les imageurs), soit en coupes fines (4 à 6 mm), soit en coupes épaisses (20 à 40 mm). Elles sont obtenues dans les trois plans de l’espace, avec des temps de reconstruction quasi instantanés. Les progrès technologiques permettent maintenant de compléter l’imagerie canalaire de la CPRM par une étude des structures parenchymateuses (foie et pancréas) et des vaisseaux (artères cœliomésentériques et système porte) grâce à des séquences complémentaires appropriées, avec annulation du signal de la graisse et injection de chélates de gadolinium. Les résultats obtenus en terme de résolution spatiale se rapprochent de ceux du scanner hélicoïdal. Aux séquences rapides permettant l’étude des structures canalaires, il convient d’ajouter les séquences de diffusion en Echo Planar destinées en théorie à caractériser le contenu des structures liquidiennes. Enfin, des séquences effectuées après stimulation par la sécrétine (administrée par voie veineuse à la dose de 1 U/kg) avec acquisition dynamique toutes les 30 secondes pendant dix minutes donnent des informations sur la variation du diamètre du canal pancréatique en rapport avec la fonction exocrine du pancréas et permettent également de mieux détecter une sténose [4]. Au total, la CPRM simple avec étude canalaire s’effectue en 15 minutes. Si des séquences complémentaires parenchymateuses dynamiques et vasculaires sont nécessaires, le temps de l’examen n’excédera pas 30 à 40 min. Il faut rappeler que les contre-indications classiques de l’IRM persistent : pacemaker, clips vasculaires intracrâniens, corps étrangers métalliques intraorbitaires, valves cardiaques incompatibles). L’existence de clips abdominaux et d’endoprothèses peuvent être à l’origine d’artéfacts avec aspect de perte de signal au sein d’une structure liquidienne ou parenchymateuse, voire de pseudosténose canalaire. Ces artéfacts sont des pièges auxquels il faut penser chez des patients avec antécédents chirurgicaux. LES CARACTÉRISTIQUES DES LÉSIONS KYSTIQUES DU PANCRÉAS EN CPRM La CPRM est avant tout une imagerie canalaire dont la sémiologie est comparable à celle décrite en CPRE et en EE : anomalies de calibre du canal pancréatique (sténoses, dilatations), défects intracanalaires,
IRM et tumeurs kystiques du pancréas
communications avec le système canalaire, images kystiques, septas et/ou végétations intrakystiques, collections intra et/ou parapancréatiques sont détectés grâce à l’hyperintensité (signal blanc) très marquée de toutes les structures liquidiennes statiques par contraste avec les structures parenchymateuses et vasculaires adjacentes, fortement hypo-intenses (signal noir). Cette imagerie canalaire est obtenue sans injection d’agent de contraste. L’existence d’une lésion kystique dans la région pancréatique va engendrer trois étapes diagnostiques : confirmer l’origine intrapancréatique, éliminer le diagnostic de pseudokyste, caractériser la tumeur kystique. L’existence de critères en faveur d’un processus malin conduit à rechercher une extension locorégionale, complémentaire de la CPRM (extensions extrapancréatique, vasculaire et ganglionnaire) faisant discuter l’indication d’un scanner, d’une EE, d’une CPRE voire de séquences IRM complémentaires. Diagnostic d’une tumeur kystique pancréatique : apport de la CPRM Les tumeurs épithéliales représentent 90 % des tumeurs kystiques du pancréas [5, 6]. Dans notre expérience, de janvier 1996 à octobre 1999, la CPRM a mis en évidence 42 tumeurs kystiques du pancréas sur 630 examens. Parmi ces 42 tumeurs kystiques du pancréas, 36 avaient également été détectées par une autre méthode d’imagerie qu’elle soit invasive ou non invasive : échographie, scanner, cholangiopancréatographie rétrograde, échoendoscopie, opacification peropératoire. Au total, 15 tumeurs ont été opérées et 16 ont fait l’objet d’une exploration complémentaire par imagerie de diffusion en Echo Planar. Cystadénomes séreux (CS) (figures 1 et 2) Les cystadénomes séreux sont les plus fréquentes des tumeurs kystiques du pancréas et sont bénins dans la quasi totalité des cas [7, 8]. La CPRM permettait d’affirmer la localisation intrapancréatique, de mesurer les dimensions exactes des CS (n = 10), de mettre en évidence le caractère coalescent des microkystes et des septas. La calcification centrale était bien visible, hypo-intense au centre d’une lésion hyperintense. Il n’y avait pas de différenciation possible avec une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TICPMP) localisée à un canal collatéral sans atteinte du canal
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Figure 1. Cystadénome séreux. Séquence RARE, frontale. Lésion kystique de la tête du pancréas.
principal. Toutefois l’absence de communication avec le canal principal et la calcification centrale sont des arguments en faveur du CS. D’après Yamashita et al., le calcul du coefficient de diffusion apparent permettrait de dissocier un contenu séreux d’un contenu mucineux [15], mais dans notre expérience, la différence n’était pas significative et l’aspect du cystadénome séreux macrokystique n’était pas non plus différenciable d’un cystadénome mucineux voire d’un pseudokyste. Finalement les arguments de la CPRM sont purement morphologiques et ne caractérisent que les CS typiques avec un aspect multi-micro-lacunaire dans la mesure où le diagnostic de TICPMP a pu être éliminé.
Figure 2. Cystadénome séreux. Séquence HASTE frontale. Calcification centrale, hypo-intense typique.
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a
a Figure 4. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TICPMP). Type canal collatéral : communication avec le canal de Wirsung.
b Figure 3. Cystadénome mucineux. a : séquence HASTE axiale : lésion kystique de la queue avec dilatation d’amont du Wirsung (pancréatite d’amont). b : séquence RARE frontale.
Cystadénomes mucineux (CM) (figure 3) Les CM sont des macrokystes uni ou multiloculaires. Ils peuvent comporter des calcifications périphériques visibles au scanner mais difficilement détectables par CPRM [9, 10]. La distinction entre lésion bénigne et maligne a été faite uniquement par l’examen anatomopathologique, après résection. La CPRM localise le CM aux dépens du pancréas (n = 2) mais ne permet pas de distinguer un CM d’un pseudokyste, d’un CS macrokystique voire d’un adénocarcinome nécrotique. Une pancréatite d’amont, avec dilatation du canal de Wirsung et atrophie du pancréas, est mise en évidence par CPRM. L’aspect IRM détecte l’existence éventuelle d’une coque épaisse, de végétations intrakystiques, de microkystes dans la paroi ou de septa mais ne différencie pas le contenu mucineux d’un contenu
Figure 5. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse de forme mixte avec formation kystique de la tête et dilatation du canal de Wirsung.
séreux [11]. L’existence d’altérations canalaires est plus en faveur d’un pseudokyste dans le contexte d’une pancréatite. Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TICPMP) (figures 4 à 7) Ces tumeurs initialement bénignes ont un potentiel malin. Elles se caractérisent par une prolifération de l’épithélium canalaire sécrétant du mucus à l’origine
IRM et tumeurs kystiques du pancréas
Figure 6. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse de type canal principal : végétation (flèche) sur bord médial du canal de Wirsung céphalo-isthmique. Dysplasie sévère.
Figure 7. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse de type canal principal (vue axiale). Dilatation kystique du canal de Wirsung caudal. Carcinome invasif.
d’une dilatation des canaux pancréatiques. La classification de Sugiyama et Atomi fondée sur la localisation des lésions, définit trois types de TICPMP selon l’atteinte canalaire : de type I, atteinte du canal principal ; de type II, atteinte des canaux collatéraux et de type III, atteinte conjuguée des deux systèmes canalaires [12]. L’atteinte de type II prédomine au niveau du pancréas céphalique. Elle était parfaitement adaptée à la description donnée par la CPRM au cours de notre expérience (n = 15). La CPRM permettait de dénombrer et localiser précisément toutes les dilatations kystiques et les sténoses segmentaires. Quelques auteurs ont comparé les résultats de l’échographie, du scanner, de la CPRE et de la CPRM
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[13, 14] dans l’exploration des TICPMP, mais aucune étude n’a évalué les performances respectives de l’échoendoscopie et de la CPRM. Il est actuellement acquis que la CPRM est moins invasive et plus informative que la CPRE, non seulement pour évaluer la taille et la localisation des lésions mais aussi pour la surveillance après résection pancréatique partielle. Certains auteurs considèrent que l’EE est utile pour déterminer les signes prédictifs de malignité. Les limites du processus tumoral et son caractère invasif sont souvent difficiles à préciser quelle que soit la méthode d’imagerie. La CPRM qui localise mais n’apprécie pas l’extension, ne remplace pas encore le scanner. La CPRM peut montrer des végétations tumorales intracanalaires supérieures ou égales à 2 cm, mais ne caractérise pas l’encombrement canalaire par le matériel mucineux. Les dilatations canalaires sont hyperintenses quel que soit le contenu. Seuls les nodules tumoraux peuvent être silhouettés sous forme de lacunes hypo-intenses au sein d’un canal dilaté. Dans notre expérience, les séquences de diffusion en Echo Planar ne donnaient aucun renseignement sur le contenu mucineux et la CPRM ne mettait pas toujours en évidence la communication de la lésion kystique avec le canal de Wirsung [15]. En revanche, la CPRM détectait plus de lésions kystiques dans le pancréas que l’EE au cours de l’exploration morphologique des TICPMP. L’incidence des TICPMP est probablement sousestimée. Le scanner est encore indispensable pour apprécier l’extension locorégionale bien que les progrès actuels de l’IRM permettent d’obtenir des images parenchymateuses pancréatiques et une étude vasculaire s’approchant des résultats du scanner. Des études comparatives prospectives devraient dans l’avenir estimer le rôle respectif de la CPRM et de l’EE [16]. Les tumeurs pseudopapillaires et solides du pancréas (figure 8) Ce sont des tumeurs rares à potentiel malin (n = 1). La tumeur est bien limitée, solide et associe des zones hémorragiques et nécrotiques bien caractérisées par la CPRM [5]. Les lésions kystiques du pancréas inférieures à 2cm de découverte fortuite (figure 9) La CPRM au cours de l’exploration des voies biliopancréatiques contribue à la découverte fortuite
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On peut actuellement préconiser l’abstention chirurgicale et la surveillance par CPRM ou scanner d’une lésion considérée a priori comme bénigne [5]. CONCLUSION
Figure 8. Tumeur pseudopapilliare et solide du pancréas. Vue frontale. Masse hyperintense, polymicrokystique céphalique, avec retentissement sur le canal de Wirsung.
L’échographie, la tomodensitométrie, la cholangiopancréatographie rétrograde et l’échoendoscopie sont les examens d’imagerie couramment utilisés dans le diagnostic des lésions biliopancréatiques, en particulier des lésions kystiques du pancréas. Au cours de ces dernières années, le développement de l’IRM a permis de visualiser le pancréas et les voies biliaires : la cholangiopancréatographie–IRM apparaît comme une technique non invasive qui pourrait remplacer la cholongiopancréatographie rétrograde et l’échoendoscopie, surtout dans les tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses. Les antécédents et les données cliniques restent essentiels dans la discussion étiologique des lésions kystiques du pancréas [17, 18]. RE´ FE´ RENCES
Figure 9. Lésion kystique de l’isthme pancréatique (vue axiale) de découverte fortuite à l’échographie, suivie pendant trois ans sans évolution.
(n = 14) de ces lésions kystiques de petite taille, souvent uniques, bien limitées, sans symptomatologie clinique. Aucun antécédent pancréatique n’est retrouvé. Ces lésions sont inférieures à 2 cm, ne présentent ni paroi, ni cloisons, ni calcifications, ni défect intraluminal, et ne communiquent pas avec le canal de Wirsung dont le calibre est normal. L’hyperintensité du parenchyme pancréatique normal est présente sur la séquence T1 avec annulation des graisses. Le scanner confirme l’absence de calcifications, de retentissement vasculaire et de rehaussement de paroi. Trois diagnostics sont évoqués : cystadénome séreux, kyste sénile, tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas de type canal collatéral.
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13 Koito K, Namieno T, Ichimura T, et al. Mucin-producing pancreatic tumors : comparison of MR cholangiopancreatography with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 1998 ; 208 : 231-7. 14 Onaya H, Itai Y, Niitsu M, Chiba T, Michista N, Saida Y. Ductectatic mucinous cystic neoplams of the pancreas : evaluation with MR cholangiopancreatography. AJR 1998 ; 171 : 171-7. 15 Yamashita Y, Namimoto T, Mitsuzaki K, et al. Mucin-producing tumor of the pancreas : diagnostic value of diffusion-weighted echo-planar MR imaging. Radiology 1998 ; 208 : 605-9.
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Reçu le 25 janvier 2000 ; accepté le 25 février 2000.
l’échoendoscopie, en donnant les informations nécessaires pour le traitement, qu’il s’agisse d’une décision chirurgicale ou d’un suivi évolutif. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS imagerie par résonance magnétique / tumeur kystique du pancréas / tumeur pancréatique
ABSTRACT Cystic tumors of the pancreas: MR cholangiopancreatography characteristics. Study aim: The purpose was to assess the value of MR cholangiopancreatography (MRCP) to evaluate the diagnosis and surgical resectability of pancreatic cystic tumors. Patients and methods: For MRCP, thick RARE and thin HASTE heavily T2-weighted sequences were performed with a 1.5 Tesla MR unit in 42 patients. Diffusion-weighted echo-planar sequences were performed in 16 patients. Surgical and histopathological correlation was obtained in 15 patients. Results: MRCP detected all cystic lesions of the pancreas: 15 intraductal papillary mucinous tumors, 10 serous cystadenomas, 2 benign mucinous cystadenomas, 1 solid pseudopapillary tumor and 14 small cystic lesions (less than 2 cm) with no clinical signs. MRCP provided complete visualization of the pancreatic duct, showed excrescences within the dilated main or branch pancreatic ducts, identified microlacunar mixed and macrolacunar patterns, as well as septa, communications and stenosis, without contrast agent. MRCP did not characterize serous or mucinous cystic lesions. Specific diagnostic criteria of the various types of intraductal papillary mucinous tumors were noted (main duct, branch duct and combined types) and illustrated with the imaging findings necessary for accurate differential diagnosis.
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Conclusion: MRCP is a useful noninvasive and essential method in preoperative staging of cystic tumors of the pancreas; it is a reasonable alternative to endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endosonography, as it provides the necessary information for treatment: surgical decision and/or follow-up © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS magnetic resonance imaging / pancreas cystic tumors / pancreas neoplasm
La cholangio-pancréatographie-IRM (CPRM) constitue une application récente de l’IRM dans le domaine biliopancréatique [1, 2]. Elle combine les avantages d’une imagerie canalaire multiplans, rapide, non invasive, non opérateur–dépendante. La CPRM représente une alternative probable, mais non encore validée à d’autres techniques d’imagerie traditionnelles plus invasives telles que la cholangiographie rétrograde (CPRE) et l’échoendoscopie (EE). Parmi les méthodes non invasives, l’échographie abdominale et le scanner sont toujours les examens demandés en première intention, d’autant que les possibilités d’accès aux imageurs performants en IRM restent encore limitées en France. La découverte d’une lésion kystique dans la région pancréatique nécessite une confrontation des données de la clinique et de l’imagerie. L’objectif de cette mise au point était d’évaluer l’apport de la CPRM dans la détection, la localisation et la caractérisation des lésions kystiques du pancréas à la lumière de notre expérience. PRINCIPES TECHNIQUES La CPRM est fondée sur le principe que les liquides statiques (bile, suc pancréatique, collections, kystes) ont un temps de relaxation T2 long : par conséquent ils se caractérisent par un hypersignal très intense sur les séquences fortement pondérées T2, tandis que les structures solides (parenchymes hépatique, pancréatique) et les liquides circulants (vaisseaux) sont en hyposignal marqué. Selon les imageurs, de nombreuses techniques ont été développées mais les progrès les plus spectaculaires sont désormais liés aux hypergradients associés à des antennes en réseau phasé qui permettent d’obtenir des temps d’acquisition d’images très courts (de l’ordre de la seconde) en forte pondération T2 à l’origine d’une image canalaire de
très bonne résolution spatiale, sans artéfact cinétique quelle que soit l’épaisseur de coupe [3]. Les images sont effectuées en apnée (de 1 à 20 s selon les séquences et les imageurs), soit en coupes fines (4 à 6 mm), soit en coupes épaisses (20 à 40 mm). Elles sont obtenues dans les trois plans de l’espace, avec des temps de reconstruction quasi instantanés. Les progrès technologiques permettent maintenant de compléter l’imagerie canalaire de la CPRM par une étude des structures parenchymateuses (foie et pancréas) et des vaisseaux (artères cœliomésentériques et système porte) grâce à des séquences complémentaires appropriées, avec annulation du signal de la graisse et injection de chélates de gadolinium. Les résultats obtenus en terme de résolution spatiale se rapprochent de ceux du scanner hélicoïdal. Aux séquences rapides permettant l’étude des structures canalaires, il convient d’ajouter les séquences de diffusion en Echo Planar destinées en théorie à caractériser le contenu des structures liquidiennes. Enfin, des séquences effectuées après stimulation par la sécrétine (administrée par voie veineuse à la dose de 1 U/kg) avec acquisition dynamique toutes les 30 secondes pendant dix minutes donnent des informations sur la variation du diamètre du canal pancréatique en rapport avec la fonction exocrine du pancréas et permettent également de mieux détecter une sténose [4]. Au total, la CPRM simple avec étude canalaire s’effectue en 15 minutes. Si des séquences complémentaires parenchymateuses dynamiques et vasculaires sont nécessaires, le temps de l’examen n’excédera pas 30 à 40 min. Il faut rappeler que les contre-indications classiques de l’IRM persistent : pacemaker, clips vasculaires intracrâniens, corps étrangers métalliques intraorbitaires, valves cardiaques incompatibles). L’existence de clips abdominaux et d’endoprothèses peuvent être à l’origine d’artéfacts avec aspect de perte de signal au sein d’une structure liquidienne ou parenchymateuse, voire de pseudosténose canalaire. Ces artéfacts sont des pièges auxquels il faut penser chez des patients avec antécédents chirurgicaux. LES CARACTÉRISTIQUES DES LÉSIONS KYSTIQUES DU PANCRÉAS EN CPRM La CPRM est avant tout une imagerie canalaire dont la sémiologie est comparable à celle décrite en CPRE et en EE : anomalies de calibre du canal pancréatique (sténoses, dilatations), défects intracanalaires,
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communications avec le système canalaire, images kystiques, septas et/ou végétations intrakystiques, collections intra et/ou parapancréatiques sont détectés grâce à l’hyperintensité (signal blanc) très marquée de toutes les structures liquidiennes statiques par contraste avec les structures parenchymateuses et vasculaires adjacentes, fortement hypo-intenses (signal noir). Cette imagerie canalaire est obtenue sans injection d’agent de contraste. L’existence d’une lésion kystique dans la région pancréatique va engendrer trois étapes diagnostiques : confirmer l’origine intrapancréatique, éliminer le diagnostic de pseudokyste, caractériser la tumeur kystique. L’existence de critères en faveur d’un processus malin conduit à rechercher une extension locorégionale, complémentaire de la CPRM (extensions extrapancréatique, vasculaire et ganglionnaire) faisant discuter l’indication d’un scanner, d’une EE, d’une CPRE voire de séquences IRM complémentaires. Diagnostic d’une tumeur kystique pancréatique : apport de la CPRM Les tumeurs épithéliales représentent 90 % des tumeurs kystiques du pancréas [5, 6]. Dans notre expérience, de janvier 1996 à octobre 1999, la CPRM a mis en évidence 42 tumeurs kystiques du pancréas sur 630 examens. Parmi ces 42 tumeurs kystiques du pancréas, 36 avaient également été détectées par une autre méthode d’imagerie qu’elle soit invasive ou non invasive : échographie, scanner, cholangiopancréatographie rétrograde, échoendoscopie, opacification peropératoire. Au total, 15 tumeurs ont été opérées et 16 ont fait l’objet d’une exploration complémentaire par imagerie de diffusion en Echo Planar. Cystadénomes séreux (CS) (figures 1 et 2) Les cystadénomes séreux sont les plus fréquentes des tumeurs kystiques du pancréas et sont bénins dans la quasi totalité des cas [7, 8]. La CPRM permettait d’affirmer la localisation intrapancréatique, de mesurer les dimensions exactes des CS (n = 10), de mettre en évidence le caractère coalescent des microkystes et des septas. La calcification centrale était bien visible, hypo-intense au centre d’une lésion hyperintense. Il n’y avait pas de différenciation possible avec une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TICPMP) localisée à un canal collatéral sans atteinte du canal
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Figure 1. Cystadénome séreux. Séquence RARE, frontale. Lésion kystique de la tête du pancréas.
principal. Toutefois l’absence de communication avec le canal principal et la calcification centrale sont des arguments en faveur du CS. D’après Yamashita et al., le calcul du coefficient de diffusion apparent permettrait de dissocier un contenu séreux d’un contenu mucineux [15], mais dans notre expérience, la différence n’était pas significative et l’aspect du cystadénome séreux macrokystique n’était pas non plus différenciable d’un cystadénome mucineux voire d’un pseudokyste. Finalement les arguments de la CPRM sont purement morphologiques et ne caractérisent que les CS typiques avec un aspect multi-micro-lacunaire dans la mesure où le diagnostic de TICPMP a pu être éliminé.
Figure 2. Cystadénome séreux. Séquence HASTE frontale. Calcification centrale, hypo-intense typique.
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a
a Figure 4. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TICPMP). Type canal collatéral : communication avec le canal de Wirsung.
b Figure 3. Cystadénome mucineux. a : séquence HASTE axiale : lésion kystique de la queue avec dilatation d’amont du Wirsung (pancréatite d’amont). b : séquence RARE frontale.
Cystadénomes mucineux (CM) (figure 3) Les CM sont des macrokystes uni ou multiloculaires. Ils peuvent comporter des calcifications périphériques visibles au scanner mais difficilement détectables par CPRM [9, 10]. La distinction entre lésion bénigne et maligne a été faite uniquement par l’examen anatomopathologique, après résection. La CPRM localise le CM aux dépens du pancréas (n = 2) mais ne permet pas de distinguer un CM d’un pseudokyste, d’un CS macrokystique voire d’un adénocarcinome nécrotique. Une pancréatite d’amont, avec dilatation du canal de Wirsung et atrophie du pancréas, est mise en évidence par CPRM. L’aspect IRM détecte l’existence éventuelle d’une coque épaisse, de végétations intrakystiques, de microkystes dans la paroi ou de septa mais ne différencie pas le contenu mucineux d’un contenu
Figure 5. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse de forme mixte avec formation kystique de la tête et dilatation du canal de Wirsung.
séreux [11]. L’existence d’altérations canalaires est plus en faveur d’un pseudokyste dans le contexte d’une pancréatite. Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TICPMP) (figures 4 à 7) Ces tumeurs initialement bénignes ont un potentiel malin. Elles se caractérisent par une prolifération de l’épithélium canalaire sécrétant du mucus à l’origine
IRM et tumeurs kystiques du pancréas
Figure 6. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse de type canal principal : végétation (flèche) sur bord médial du canal de Wirsung céphalo-isthmique. Dysplasie sévère.
Figure 7. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse de type canal principal (vue axiale). Dilatation kystique du canal de Wirsung caudal. Carcinome invasif.
d’une dilatation des canaux pancréatiques. La classification de Sugiyama et Atomi fondée sur la localisation des lésions, définit trois types de TICPMP selon l’atteinte canalaire : de type I, atteinte du canal principal ; de type II, atteinte des canaux collatéraux et de type III, atteinte conjuguée des deux systèmes canalaires [12]. L’atteinte de type II prédomine au niveau du pancréas céphalique. Elle était parfaitement adaptée à la description donnée par la CPRM au cours de notre expérience (n = 15). La CPRM permettait de dénombrer et localiser précisément toutes les dilatations kystiques et les sténoses segmentaires. Quelques auteurs ont comparé les résultats de l’échographie, du scanner, de la CPRE et de la CPRM
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[13, 14] dans l’exploration des TICPMP, mais aucune étude n’a évalué les performances respectives de l’échoendoscopie et de la CPRM. Il est actuellement acquis que la CPRM est moins invasive et plus informative que la CPRE, non seulement pour évaluer la taille et la localisation des lésions mais aussi pour la surveillance après résection pancréatique partielle. Certains auteurs considèrent que l’EE est utile pour déterminer les signes prédictifs de malignité. Les limites du processus tumoral et son caractère invasif sont souvent difficiles à préciser quelle que soit la méthode d’imagerie. La CPRM qui localise mais n’apprécie pas l’extension, ne remplace pas encore le scanner. La CPRM peut montrer des végétations tumorales intracanalaires supérieures ou égales à 2 cm, mais ne caractérise pas l’encombrement canalaire par le matériel mucineux. Les dilatations canalaires sont hyperintenses quel que soit le contenu. Seuls les nodules tumoraux peuvent être silhouettés sous forme de lacunes hypo-intenses au sein d’un canal dilaté. Dans notre expérience, les séquences de diffusion en Echo Planar ne donnaient aucun renseignement sur le contenu mucineux et la CPRM ne mettait pas toujours en évidence la communication de la lésion kystique avec le canal de Wirsung [15]. En revanche, la CPRM détectait plus de lésions kystiques dans le pancréas que l’EE au cours de l’exploration morphologique des TICPMP. L’incidence des TICPMP est probablement sousestimée. Le scanner est encore indispensable pour apprécier l’extension locorégionale bien que les progrès actuels de l’IRM permettent d’obtenir des images parenchymateuses pancréatiques et une étude vasculaire s’approchant des résultats du scanner. Des études comparatives prospectives devraient dans l’avenir estimer le rôle respectif de la CPRM et de l’EE [16]. Les tumeurs pseudopapillaires et solides du pancréas (figure 8) Ce sont des tumeurs rares à potentiel malin (n = 1). La tumeur est bien limitée, solide et associe des zones hémorragiques et nécrotiques bien caractérisées par la CPRM [5]. Les lésions kystiques du pancréas inférieures à 2cm de découverte fortuite (figure 9) La CPRM au cours de l’exploration des voies biliopancréatiques contribue à la découverte fortuite
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On peut actuellement préconiser l’abstention chirurgicale et la surveillance par CPRM ou scanner d’une lésion considérée a priori comme bénigne [5]. CONCLUSION
Figure 8. Tumeur pseudopapilliare et solide du pancréas. Vue frontale. Masse hyperintense, polymicrokystique céphalique, avec retentissement sur le canal de Wirsung.
L’échographie, la tomodensitométrie, la cholangiopancréatographie rétrograde et l’échoendoscopie sont les examens d’imagerie couramment utilisés dans le diagnostic des lésions biliopancréatiques, en particulier des lésions kystiques du pancréas. Au cours de ces dernières années, le développement de l’IRM a permis de visualiser le pancréas et les voies biliaires : la cholangiopancréatographie–IRM apparaît comme une technique non invasive qui pourrait remplacer la cholongiopancréatographie rétrograde et l’échoendoscopie, surtout dans les tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses. Les antécédents et les données cliniques restent essentiels dans la discussion étiologique des lésions kystiques du pancréas [17, 18]. RE´ FE´ RENCES
Figure 9. Lésion kystique de l’isthme pancréatique (vue axiale) de découverte fortuite à l’échographie, suivie pendant trois ans sans évolution.
(n = 14) de ces lésions kystiques de petite taille, souvent uniques, bien limitées, sans symptomatologie clinique. Aucun antécédent pancréatique n’est retrouvé. Ces lésions sont inférieures à 2 cm, ne présentent ni paroi, ni cloisons, ni calcifications, ni défect intraluminal, et ne communiquent pas avec le canal de Wirsung dont le calibre est normal. L’hyperintensité du parenchyme pancréatique normal est présente sur la séquence T1 avec annulation des graisses. Le scanner confirme l’absence de calcifications, de retentissement vasculaire et de rehaussement de paroi. Trois diagnostics sont évoqués : cystadénome séreux, kyste sénile, tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas de type canal collatéral.
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